TINJAUAN PUSTAKA Etiologi Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya,

sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17. Epidemiologi Karsinoma mamae pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma servik uterus. Di Amerika Serikat karsinoma mamae merupakan 28% kanker pada wanita kulit putih, dan 25% pada wanita kulit hitam. Kurva insiden-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 44-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. Karsinoma mamae merupakan neoplasma spesifik pada wanita dan merupakan sebab utama kematian akibat kanker dalam wanita pada berusia 40-44 tahun. Karsinoma mamae suatu penyakit yang lazim terjadi. Saat ini sekitar 1 dari setiap 14 wanita (7 persen) akan menderita karsinoma mamae. Lima puluh persen wanita ini akan meninggal karena penyakit ini. Walaupun belakangan ini wanita melaporkan massa mencurigakan lebih dini ke dokternya, namun angka mortalitas tetap tinggi dan berhubungan langsung dengan stadium penyakit saat diagnosis. Faktor Resiko Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara. Beberapa faktor resiko tersebut adalah: 1. Usia Seperti pada banyak jenis kanker, insidensi menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia.

2. Keluarga Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. 3. Hormonal Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal pada kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. 4. Riwayat Menstruasi Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 11 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil. Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Demikian pula dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara. 5. Riwayat pemakaian kontrasepsi Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung pada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama. 6. Obesitas Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai factor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. 7. Pemakaian alkohol Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 8. Bahan kimia Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat pada pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 2

9. Penyinaran Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 10. Faktor resiko lainnya Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. Patofisiologi Anatomi Payudara Payudara terletak pada fasia pektoris yang meliputi dinding anterior dada. Pada anak-anak dan pria payudara rudimenter. Pada wanita setelah pubertas Payudara membesar dan dianggap berbentuk sferis. Pada wanita dewasa muda payudara terletak di atas costa II sampai VI dan rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya meluas sampai sekitar bawah m.pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang keluar ke arah aksila membentuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Lobulus merupakan unit sekresi mammae. Tiap lobulus terdiri atas sejumlah asinus, atau kelenjar yang berada di dalam jaringan ikat longgar dan berhubungan dengan duktus intralobularis. Tiap asinus tersusun atas dua tipe sel yaitu epitel dan mioepitel. Sel epitel merupakan sel sekresi. Meskipun sintesis air susu ibu hanya berlangsung selama masa akhir kehamilan dan post-partum, sel tersebut mensekresi terus menerus berbagai jenis glikogen protein yang dimasukkan ke dalam lumen kelenjar. Sel epitel dikelilingi oleh sel mioepitel yang mengandung protein kontraktil yang mempunyai fungsi mekanik. Duktus intralobularis berhubungan dengan duktus ekstralobularis. Duktus ekstralobularis dalam satu daerah yang sama saling berhubungan membentuk duktus subsegmental, yang saling berhubungan membentuk duktus segmental. Ini akan bermuara ke duktus laktiferus dan sinus laktiferus yang berhubungan dengan permukaan papila mammae melalui orifisium yang terpisah. Terdapat 15-20 duktus laktiferus, masingmasing mengalirkan satu segmen mammae. Duktus dilapisi oleh sel epitel yang 3

dikelilingi oleh sel mioepitel. Stroma jaringan ikatnya lebih padat dibandingkan dengan lobulusnya dan duktus dikelilingi oleh jaringan elastik yang membentu fungsi drainase duktus. Penyediaan darah ke payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Segmen dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam aksila, maka suatu cabang utama bisa dikenali dan dikorbankan. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medius yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. Aliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula aliran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura, dan ke payudara kontralateral. Fisiologi Payudara Sepanjang hidupnya, pada mammae wanita terjadi perubahan fisiologis dan patalogis yang bervariasi. Hal ini terutama berhubungan dengan variasi kadar hormon yang terjadi sebelum, selama dan setelah reproduksi. Hormon-hormon yang mempengaruhi perkembangan payudara adalah estrogen, progesteron, LH, FSH (Folikel Stimulating Hormon) dan Prolaktin. Estrogen dan progesteron diproduksi oleh ovarium, LH dan FSH disekresi oleh sel basofil yang terletak dalam glandula hypophysis anterior sedangkan prolaktin disekresi oleh sel asidofil hypophysis. 4

Beberapa hari setelah lahir sebagian besar bayi baik laki-laki ataupun perempuan menunjukkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai mensekresi sedikit kolostrum dan menghilang sesudah kira-kira satu minggu kemudian. Kemudian kelenjar payudara kembali infantil, tidak aktif. Dengan permulaan pubertas antara 10-15 tahun, areola membesar dan lebih mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai cakram. Pertumbuhan kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga berbentuk sferis. Hal ini terjadi di bawah pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Terutama yang tumbuh ialah jaringan lemak dan jaringan ikat di antara 15-20 lobus payudara. Biasanya bentuk payudara sudah sempurna setelah menstruasi dimulai. Pada fase menstruasi, mammae sangat sensitif terhadap perubahan kadar estrogen dan progesteron. Stroma lobularis menjadi sangat edema karena mengalami proses mitosis selama fase sekresi estrogen dan progesteron, sehingga sekitar hari ke-8 fase menstruasi payudara jadi lebih besar. Pada hari ke-22 sampai ke-24 dari siklus menstruasi, dimana kadar estrogen dan progesteron mencapai puncaknya, terjadi pembesaran payudara yang maksimal. Selama masa kehamilan, terjadi proliferasi dan pembesaran lobulus sebagai persiapan sintesis dan aktivitas sekresi untuk laktasi. Pada trimester ketiga jumlah asinus pada setiap lobulus dan ukuran lobulus menjadi sangat meningkat. Sel epitel laktalbumin berdiferensiasi serta mensintesis dan mensekresi air susu (kasein, dan membran globula lemak air susu yang merupakan derivat sel permukaan luminal mammae) merupakan petanda yang bermanfaat untuk menentukan status diferensiasi sel mammae. Estrogen, progesteron, dan prolaktin bersama dengan hormon lain sangat penting pada perkembangan mammae selama masa kehamilan meskipun begitu setelah persalinan kadar estrogen dan progesteron akan menurun dan prolaktin meningkat untuk memicu laktasi. Apabila pemberian air susu dihentikan, akan terjadi involusi stuktur lobularis secara cepat, dan struktur mammae kembali ke struktur sebelum kehamilan. Pada masa menopause, efek estrogen dan progestrogen fungsi ovarium berhenti dan dimulai involusi progresif. Regresi ke epitel atrofi atau hipoplastik jelas di dalam duktus dan lobulus serta stroma diganti dengan jaringan fibrosa periduktus padat. Timbul dilatasi jalinan duktus laktiferus dalam lobulus terisolasi. Asinus lobulus kehabisan epitel toraksnya serta bisa membesar dan membentuk makrokista. Pada pemeriksaan, payudara senilis atau pasca menopause sering asimetris dengan ketidakteraturan komponen lobulus dan pembentukan kista dalam ukuran bervariasi. Karena kandungan lemak dan 5

fibrostoma periduktus penyokong terdepresi, maka payudara tua menjadi suatu struktur pendulosa, homogen dengan kehilangan bentuk dan konfigurasi.

Patofisiologi Transformasi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Fase inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Fase promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen). Klasifikasi Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Non-invasif karsinoma
o o

Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ Invasif duktal karsinoma

2. Invasif karsinoma
o

Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma 6

Medulare karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma Lainnya

Invasif lobular karsinoma

3. Paget's Disease Manifestasi Klinis Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya. Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara disekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah dibawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit disekitarnya. Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok dikulit payudara. Kadang kulit di atas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk (peau d orange). Gejala lainnya yang mungkin ditemukan; 1. 2. 3. 4. 5. Benjolan atau massa di ketiak Perubahan ukuran atau bentuk payudara Keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah) Perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwarna coklat tua disekeliling puting susu) Payudara tampak kemerahan 7

6. 7. 8. 9.

Kulit disekitar puting susu bersisik Puting susu tertarik kedalam atau terasa gatal Nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara. Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

Pemeriksaan Fisik a. Massa tumor: ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, terfiksir atau tidak terfiksir kekulit atau dinding dada b. Perubahan kulit: kemerahan, oedem, peau dorange, dimpling, nodul satelit, ulserasi c. Perubahan putting susu: tertarik, kemerahan, erosi, krusta, perubahan warna, cairan(discharge) hemoragis atau tidak d. Status kelenjar getah bening KGB axilla: jumlah, lokasi, ukuran, terfiksasi satu dengan yang lain atau sekitar, suspek jinak atau ganas KGB intraklavikula KGB supraklavikula e. Kelainan-kelainan berhubungan dengan metastasis Sakit tekan dan sakit ketuk tulang-tulang Kelainan paru-paru Kelainan berhubungan dengan system saraf sentral. Diagnosis Dasar diagnosis kanker mammae 1. Dasar diagnosis klinis Tumor pada mammae yang tumbuh progesif dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau metastasis 2. Dasar diagnosis patologi Tumor dengan tanda-tanda keganasan. Pemeriksaan Penunjang Klinis Pemeriksaan radiologis 1. Mammografi / USG mammae 8

2. X-foto thoraks 3. Kalau perlu: Tulang-tulang Bone scan USG abdomen CT scan Pemeriksan laboratorium 1. Rutin: darah lengkap, urin 2. Gula darah: puasa dan 2 jam pp 3. Enzym: alkali fosfatase, LDH 4. Hormon reseptor: ER, PR 5. Kalau perlu: aktivitas estrogen / vaginal smear Pemeriksaan sitologis 1. FNA dari tumor 2. Cairan kista 3. Cairan pleura 4. Sekret puting susu(2). Staging (Penentuan Stadium Kanker)

Pada sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut: Klasifikasi cTNM klinis T TX T0 Tis : kanker primer : tumor primer tidak dapat dinilai (misal telah direseksi) : tidak ada bukti lesi primer : karsinoma in situ. Mencakup karsinoma duktal atau karsinoma lobular, penyakit

paget papilla mammae tanpa nodul (penyakit Paget dengan nodul diklasifilasikan menurut ukuran nodul) T1 Tmic T1a : diameter tumor terbesar 2 cm : infiltrasi mikro 0,1 cm : diameter terbesar > 0,1 cm, tapi 0,5 cm 9

T1b T1c T2 T3 T4

: diameter terbesar > 0,5 cm, tapi 1 cm : diameter terbesar > 1 cm, tapi 2 cm : diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi 5 sm : diemeter tumor terbesar > 5 cm : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding thoraks atau kulit

(dinding thoraks termasuk tulang iga, m.intercostales dan m.serratus anterior, tak termasuk m.pektoralis) T4a T4b T4c T4d (1) (2) : menyebar ke dinding thoraks : udem kulit mammae ( termasuk peau deorange) atau ulserasi, atau nodul satelit : terdapat 4a dan 4b sekaligus : karsinoma mammae inflamatorik Lesi mikroinvasif multipel, diklasifikasikan berdasarkan massa terbesar, tidak Terhadap karsinoma mammae inflamatorik (T4d), jika biopsi kulit negatif

di mammae ipsilateral

Catatan : atas dasar tiral massa lesi multipel tersebut. dan tak ada tumor primer yang dapat diukur, klasifikasi patologi adalah pTx. N NX N0 N1 N2 : kelenjar limfe regional : kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya) : tak ada metastasis kelenjar limfe regional : di fosa ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobile : kelenjar limfe metastatik fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi

dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar N2a lain N2b N3 : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral N3a : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan

10

N3b N3c M MX M0 M1

: bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan : metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral : metastasis jauh : metastasis jauh tidak dapat dinilai : tidak ada metastasis jauh : ada metastasis jauh

metastasis kelenjar limfe aksilar

Stadium klinis kanker payudara Stadium 0 I IIA T Tis T1 T0 T1 IIB IIIA T2 T2 T3 T0 T1 T2 IIIB IV Penatalaksanaan Tujuan terapi adalah : kuratif : menyembuhkan penderita paliatif : meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup terminal : supaya penderita meninggal dengan tenang dan damai Sebelum merencanakan terapi kaesinoma mammae, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus diperhatikan dulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk T3 T4 Setiap T Setiap T N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1,N2 Setiap N N3 Setiap N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

11

tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Untuk mendapat diagnosis histologik, biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mammae. Biopsi bisa dilakukan secara insisi, eksisi, ataupun dengan sediaan beku. Pada kanker payudara stadium I dan II pengobatannya adalah dengan radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi dengan atau tanpa radiasi dan kemoterapi adjuvan. Jika KGB axilla mengandung metastase maka diberikan terapi radiasi dan kemoterapi adjuvan. Stadium IIIa adalah dengan simple mastektomi dengan radiasi dan kemoterapi adjuvan. Stadium IIIb dan IV, sifat pengobatannya adalah palliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dari pasien dan memperbaiki kulalitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan kemoterapi. Stadium IV pengobatan bersifat sistemik dengan hormonal dan kemoterapi. Menurut Peraboi 2003, modalitas terapi pada karsinoma mammae meliputi : Operasi untuk terapi : BCT, simple mastektomi, radikal mastektomi/modifikasi Radiasi primer, adjuvan, paliatif Kemoterapi kombinasi CMF, CAF, Taxa-Doxorubicin, Capecetabin Hormonal Ablative (bilateral ovarektomi), Aditive (tamoxifen), Optional (GnRH)

Operasi Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian stadium III disebut kanker payudara operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah : (1) Mastektomi radikal, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok direseksi. (2) Mastektomi radikal modifikasi, lingkup reseksinya sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. (3) Mastektomi total, hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. 12

(4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar, secara umum disebut dengan operasi konservasi mammae (BCT). Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah. (5) Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel, metodenya sama dengan di atas. Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negatif maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar. Mastektomi radikal, mastektomi madifikasi, dan mastektomi total dilakukan untuk terapi, sedangkan mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe alsila maupun plus biopsi kelenjar limfe sentinel termasuk operasi biopsi. Radioterapi Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan, yaitu radioterapi murni kuratif, radioterapi adjuvan, dan radioterapi paliatif. Radioterapi murni kuratif terhadap kanker payudara hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-37 %. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi. Radioterapi adjuvan menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan waktu radioterapi pra operasi dan pasca operasi. Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae nonoperabel menjadi yang operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional) pasca operasi konservasi mammae dan radioterapi adjuvan pasca mastektomi. Dewasa ini indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah : diameter tumor primer 5 cm, fasia pektoral terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif . Radioterapi paliatif terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu kadang kala digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat fungsi ovarium. Kemoterapi Kemoterapi dibagi menjadi kemoterapi pra-operasi, kemoterapi adjuvan pasca operasi, kemoterapi terhadap kanker payudara stadium lanjut atau rekuran dan metastatik. 13

Kemoterapi pra-operasi, terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intraarterial, mungkin dapat membuat sebagian kanker mammae lanjut lokal nonoperabel menjadi operabel. Kemoterapi adjuvan pasca operasi, diindikasikan untuk operasi yang relatif luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diameter terbesar tumor 1 cm. Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangkan hanya diberikan terapi hormonal. Kemoterapi terhadap kanker payudara stadium lanjut atau rekuren dan metastatik sebagian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin . Hormonal Dewasa ini dilakukan pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor untuk menentukan efek terapi hormonal. Pasien dengan hasil pemeriksaan positif tergolong kanker mamae tipe bergantung hormon, hasil terapi hormonal baik, pasien dengan hasil tes negatif tergolong kanker mamae tipe tak bergantung hormon, efek terapi hormonal agak kurang. Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita pramenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan. Yang sekarang digunakan adalah : (1) obat antiestrogen, seperti tamoksifen, (2) inhibitor aromatase, seperti aminoglutetimid tetapi saat ini obat ini sudah tidak dipakai karena efek sampingnya yang berbahaya, yang sekarang digunakan adalah golongan steroid anastrozol, letrozol, dan golongan steroid eksemestan, (3) obat sejenis LH-RH (luteining hormon-realising hormon), seperti goserelin, (4) obat sejenis profesteron, seperti medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megesterol asetat (MA). Yang terbaru adalah terapi biologis, menggunakan herseptin dengan overekspresi terhadap gen cerbB-2 (HER-2). Herseptin adalah antibodi monoklonal hasil teknologi transgenik yang berefek antiprotein HER-2 secara langsung dan menghasilkan efek sitotoksik yang dimediasi sel dan bergantung antibodi, sehingga berefek antitumor . Penyaringan Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk dilakukan penyaringan. Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker payudara: 1.SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini 14

2.Mammografi Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang abnormal pada payudara. 3.USG payudara Digunakan untuk membedakan kista (kantong berisi cairan) dengan benjolan padat 4. Termografi Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara. Pencegahan Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini kanker payudara lebih mudah diobati dan masih bisa disembuhkan jika masih pada stadium dini. SADARI, pemeriksaan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini. Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoksifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara.Tamoksifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi. Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker) .

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Bedah, RSUD Dr. Sutomo, FKU Unair, 1994 2. Standar Pelayanan Medis, RSU Dr Sarjito,penerbit Medika FKU UGM,Jogjakarta 3. Sjamsuhidayat, R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, EGC, Jakarta, 2005 4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995 5. Snells R.S, Anatomi Klinik, bagian I, edisi 3, EGC, Jakarta, 1997 6. Sarwono, P.Ilmu Penyakit Kandungan, edisi ke-2, cetakan ke-3, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 1999Underwood.J.C.E. Patologi: Umum dan Sistemik, Edisi II, Volume 2, EGC, Jakarta, 2000

16

UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II STATUS PASIEN 1. Identitas Pasien a. Nama/Kelamin/Umur b. MR c. Pekerjaan/pendidikan d. Alamat e. Tanggal pemeriksaan : Ny. M/wanita/49 tahun : V000437 : Pedagang / tamat SMP : Olo Ladang 4 no 22 : 22 Februari 2013

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga a. Status Perkawinan b. Jumlah Anak : Janda : 4 orang

c. Status Ekonomi Keluarga : Cukup, penghasilan pasien Rp. 1.000.000,-/bulan. Penghasilan anak dan menantu Rp. 3.000.000,d. KB e. Kondisi Rumah : Tidak ada : Tinggal dirumah anak nya, rumah permanen, perkarangan cukup luas Ventilasi cukup, penerangan cukup, sinar matahari cukup masuk ke dalam rumah. Listrik ada Sumber air : PDAM Jamban ada 1 buah di dalam rumah, Sampah di buang ke TPA Kesan : higiene dan sanitasi cukup 3. Kondisi Lingkungan Keluarga Jumlah penghuni rumah 4 orang; pasien, 1 anak pasien, 1 menantu pasien dan 1 cucu pasien Tinggal di daerah kota yang padat penduduk.

17

4. Aspek Psikologis di keluarga Hubungan dengan keluarga baik Suami Pasien meninggal dunia 1 tahun yang lalu

5. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat operasi seblumnya tidak ada, Riwayat operasi kandungan tidak ada Kakak perempuan pasien juga menderita keluhan yang sama dan telah di operasi 1 tahun yang lalu. 6. Keluhan Utama Payudara kiri membesar dan mengeluarkan nanah sejak 1 bulan yang lalu. 7. Riwayat Penyakit Sekarang Payudara kiri membesar dan mengeluarkan nanah sejak 1 bulan yang lalu. Bengkak dirasakan sebesar bola voley, dapat digerakkan, terasa nyeri namun masih dapat di tahan pasien. Nyeri tidak dipengaruhi menstruasi. Nanah keluar bercampur darah dan berbau. Awalnya pasien telah merasakan bengkak sebesar jengkol pada payudara kiri dan payudara kanan sejak 6 tahun yang lalu, namun pasien tidak mau membawanya berobat karena mengira akan menghilang seperti biasanya. Masa ini lalu mulai membesar sejak 3 bulan yang lalu dengan ukuran sekarang sebesar bola volley pada payudara kiri dan sebesar tinju orang dewasa pada payudara sebelah kanan. Lalu pasien menggunakan obat kampong yang telah direbus dan saat masih panas, daunnya ditempelkan pada kedua payudara, dan akhirnya payudara kiri pasien meletus dan mengeluarkan cairan. Pasien tidak memperhatikan apakah tubuhnya bertambah kurus atau tidak. Benjolan di tempat lain, seperti ketiak, leher atau lipat paha tidak ada. Demam tidak ada. Nyeri pada tulang tidak ada. Sesak nafas dan batuk-batuk tidak ada. Rasa penuh pada ulu hati tidak ada. 18

Sering sakit kepala progresif disertai mual muntah tidak ada. Pasien sering memasak menggunakan penyedap dan memakan mi instan, Pasien menikah pada usia 27 tahun dan memiliki anak pertamanya usia 29 tahun. Pasien menyusui anak- anaknya hingga usia anak 1- 2 tahun. Menstruasi pertama pasien usia 12 tahun, haid teratur 1 x 30 hari selama 8 hari, hingga saat ini pasien masih menstruasi. Riwayat KB disangkal. Riwayat penyinaran dada tidak ada Riwayat operasi sebelumnya tidak ada

8. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Nadi Nafas TD Suhu BB TB Status Internus Kepala Mata Leher Kulit Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung 19 : : : simetris kiri = kanan : fremitus kiri = kanan : sonor : Normocephal, rambut tidak mudah dicabut : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak terdapat pembesaran KGB, : Turgor kulit normal : Baik : CMC : 78x/ menit : 19x/menit : 120/80 mmHg : 36,7 0C : 64 kg : 160 cm BMI: 25 (gizi lebih)

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Inspeksi Palpasi Perkusi

: iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Kanan : LSD Atas : RIC II

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Perut tidak tampak membuncit : Darm contur (-), darm steifung (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (- ),Hati dan lien tidak teraba : Timpani : BU (+) N

KGB : tidak terdapat pembesaran pada leher, axila, supraclavicula dan inguinal Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/Status Lokalis 1. Mammae sinistra Masa (+), jumlah 1 buah, di sentral, berukuran 20 cm x 20 cm x 15 cm , konsistensi padat, permukaan tidak rata, bentuk tidak khas, batas tegas, tidak terfiksir. Nipple discharge (-), retraksi papil mammae (-), peau d orange (-), edema (-), kemerahan (+),erosi (-), ulkus (+) di superior berukuran 10 cm x 10 sm x 4 cm dengan tepi rata, dinding tidak menggaung, dasar jaringan bawah kulit, isi pus dan jaringan nekrotik, jaringan sekitar merah dan perabaan panas, mengeluarkan cairan purulen bercampur darah dan bau. Satellite nodul (-), krusta (-) 2. Mammae dextra Masa (+), jumlah 1 buah, di sentral, berukuran 10 cm x 10 cm x 5 cm , konsistensi padat, permukaan tidak rata, bentuk tidak khas, batas tegas, tidak terfiksir. Nipple discharge (-), retraksi papil mammae (-), peau d orange (-), edema (-), kemerahan (+), ulkus (-), erosi (-), Satellite nodul (-), krusta (-) 9. Laboratorium Anjuran : Darah Rutin, Ureum creatinin, SGOT dan SGPT 20

10. Pemeriksaan Anjuran 11. Diagnosis Kerja 12. Diagnosis Banding 13. Manajemen a. Preventif : -

: Histopatologi, Ro. Thoraks : Susp. Carcinoma mammae T4N0M0 (std IIIB) : Tumor Piloides

Melakukan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yaitu dengan meraba kedua payudara dan ketiak lalu membandingkan antara keduanya apakah terdapat perbedaan atau masa diantara keduanya setiap bulan pada hari ke 8-10 menstruasi.

Kontrol ke dokter bila mencurigai adanya kelainan atau bagi orang yang memiliki faktor resiko tinggi terutama usia diatas 35 tahun Memakan banyak Sayuran dan buah sebagai antioksidan alami, Kurangi makan makanan yang mengandung pengawet dan penyedap, Menjaga berat badan sesuai dengan tinggi badan pasien (48- 58 kg) dengan cara olahraga teratur selama 15 menit 3 kali dalam seminggu, menjaga pola gizi seimbang,dan mengurangi konsumsi makanan berlemak seperti goring-gorengan dan santan.

Istirahat yang cukup (6-8 jam / hari) Menggunakan kontrasepsi IUD Menikah dan mempunyai anak pada usia muda (20 30 tahun) Menjelaskan kepada anak-anak pasien bahwa mereka memiliki factor resiko untuk mengalami keluhan yang sama atau tumor lainya, sehingga juga perlu memperhatikan makanan, berat badan, dan kebiasaan lainya.

Mengikuti prosedur pemeriksaan dan penatalaksanaan dengan baik, sesuai perintah dokter sehingga dapat mencegah dan mendeteksi perluasan ke organ lain

Mengajarkan pasien untuk membersihkan luka pada payudaranya menggunakan betadin 3 kali sehari, terutama setelah mandi. Selain itu luka juga di tutup dengan kasa steril, dan dilapisi dengan plastic agar cairan yang keluar, tidak merembes ke pakaian pasien.

b. Promotif : 21

Menjelaskan pada pasien bahwa penyakit ini adalah tumor, dimana tumor ini dapat berupa tumor ganas dan jinak, dan menurut pemeriksaan fisik kemungkinan pasien memiliki tumor ganas. Namun untuk memastikanya diperlukan pemeriksaan lanjutan, sehingga pasien harus dirujuk ke Rumah sakit.

Menjelaskan bahwa penangananya nantinya tergantung dari stadium tumor, dapat berupa tindakan operasi, kemoterapi maupun penyinaran. Mengajarkan pasien agar jangan menggunakan obat-obatan kampung pada tumornya, karena nantinya akan memperberat kondisinya. Menjelaskan pada pasien tentang komplikasi yang mungkin muncul yaitu penyebaran tumor ke bagian tubuh lain seperti tulang, otak, hati, usus dan lain-lain, sehingga apabila kedepannya pasien merasakan keluhan lain diharapkan untuk melaporkanya kepada dokter yang menanganinya nanti.

Mejelaskan kepada pasien bahwa kemungkinan pasien memiliki faktor resiko terhadap adanya tumor lain dalam tubuhnya seperti di kandungan pasien, oleh karena itu diharapkan pasien melakukan skrining teratur.

c. Kuratif -

Rujuk Poli Bedah RSUP DR. M. Djamil

d. Rehabilitatif : Menganjurkan pada pasien agar kontrol teratur sesuai anjuran dari dokter yang memeriksa pasien nantinya. 14. Prognosis Quo ad sanam Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia et malam : dubia et malam : malam

22

23