BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Pendahuluan Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rectal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rectal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.3 Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terus meningkat seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan, orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong berisiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bisa menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun. 3 Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti.3 Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah. Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki laki memiliki insidensi terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5. 2

1.2 Tujuan 1. Mengetahui dan mempelajari anatomi dan fisiologi Rektum 2. Mempelajari Etiologi, Epidemiologi dan patofisiologi Karsinoma Rekti 3. Mempelajari gejala klinis, diagnosis serta penatalaksanaan Karsinoma Rekti 4. Mempelajari Komplikasi dan pencegahan Karsinoma Rekti

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Rektum Secara anatomi rektum terbentang dari vertebra sakrum ke-3 sampai garis anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada inscrsi muskulus levator ani ( Lihat gambar 1 ). Panjang rektum berkisar 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa.

Gambar 1. Anatomi Rektum perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari a. mesenterika inferior, arteri ini bereabang 2 kin dan kanan. Arteri hemoroidalis merupakan eabang a. lliaka interna, arteri hemoroidalis inferior eabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis superior bcrasal dari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. Mesenterika inferior
3

dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v. iliaka interna dan sistem vena kava. Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang sclanjutnya mengalir ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis anorektum beijalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke dalam jaringan. 1

2.2 Fisiologi Rektum Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Rektum dan kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses pencernaan, selain hanya menyerap sedikit cairan. Selain itu sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai pelicin untuk keluarnya massa feses. Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian diakibatkan adanya otot sfingter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada rectosimoid junction, kira-kira 20 cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga memberi tambahan penghalang masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara normal hasrat defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh refleks kontraksi dari rektum dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara terus-menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfingter ani interna dan eksterna. 3

2.3 Definisi Ca Rekti Karsinoma Recti merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum yang khusus menyerang bagian Recti yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali. Karsinoma rekti ialah keganasan visera yang sering terjadi yang biasanya berasal dari kelenjar sekretorik lapisan mukosa sebagian besar kanker kolostomy berawal dari polip yang sudah ada sebelumnya ( Lihat Gambar 2&3).

Gambar 2. Ca Rekti

Gambar 3. Ca Rektum

Karsinoma Rektum merupakan tumor ganas yang berupa massa polipoid besar, yang tumbuh ke dalam lumen dan dapat dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai cincin anular. 5

2.4 Epidemiologi Insidens karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kemati-annya. Insidens pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda. Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid. Di negara Barat, perbandingan insidens lelaki dengan perempuan adalah 3 berbanding 1. Kurang dari 50% karsinoma kolon dan rektum ditemukan di rektosigmoid, dan merupakan penyakirorang usia lanjut. Pemeriksaan colok dubur merupakan penentu karsinoma rektum.

2.5 Etiologi Berbagai polip kolon dapat berdegenerasi menjadi maligna sehingga setiap polip kolon harus dicurigai. Radang kronik kolon, seperti kolitis ulserosa atau kolitis amuba kronik, juga berisiko tinggi menjadi maligna. Faktor genetik kadang berperan walaupun jarang. Kekurangan serat dan sayur-mayur hijau serta kelebihan lemak hewani dalam diet merupakan factor risiko karsinoma kolorektal. Sekitar 70-75% karsinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan sigmoid. Keadaan ini sesuai dengan lokasi polip kolitis ulserosa, dan kolitis amuba kronik. Secara makroskopis, terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum. Tipe polipoid atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga koi dan ditemukan terutama di sekum dan kolon asendens. Tipe skirus* mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di kolon desendens, sigmoid, dan rektum. Bentuk ulseratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna. Terjadinya metastase Karsinoma kolon dan rektum mulai berkembang di mukosa dan bertumbuh sambil me-nembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral. Di
6

daerah rectum, penyebaran kearah anal jarang melebihi 2 cm. penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitar misalnya uereter, buli-buli, uterus dan vagina atau prostat, untu penyebaran limfogen terjadi kekelenjar parailiaka, mesenterium, dan para aorta. Penyebaran hematogen terutama ke hati. 4

2.6 Patofisiologi Penyebab karsinom kolon dan rektum merupakan interaksi antara faktor lingkungan dan genetik. Beberapa faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya karsinom kolon dan rektum: 1. Diet tinggi lemak, protein dan kalori 2. Diet rendah buah dan sayur 3. Kelebihan berat badan 4. Merokok 5. Aktivitas fisik yang rendah Berdasar kari perkembangannya terdapat 3 kelompok karsinom kolon dan rektum : 1. Kelompok yang diturunkan (inherited) : 10 % dari seluruh kasus karsinom kolon dan rektum. Termasuk dalam kelompok ini adalah mereka yang dilahirkan sudah dengan mutasi sel-sel germinativum pada salah satu alel dan terjadi mutasi somatik pada alel yang lain. Contohnya adalah : FAP (familial adenomatous poliposis ) dan HNPML (hereditary non-poliposis colorectal cancer) 2. Kelompok sporadik: mencakup sekitar 70 %. 3. Kelompok familial: mencakup 20 %. Pada kelompok ini didapat riwayat keluarga dengan penyakit keganasan namun tidak dapat dikelompokkan ke dalam FAPmaupun HNPML. 7

2.7 Gejala Klinis Adenokarsinom kolon dan rektum mempunyai median doubling time sekitar 130 hari, sehingga dibutuhkan waktu 10-15 tahun untuk mencapai ukuran yang menimbulkan gejala klinis. Gejala dari keganasan kolon dan rektum tergantung pada letak dari keganasan tersebut, stadium dan komplikasi yang terjadi seperti perforasi, obstruksi, dan perdarahan. Gejala klinisnya tidak khas, Dispepsia, kelemahan umum, penrunan berat badan, dan anemia yang merupakan gejala umum. 8

2.8 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium darah meliputi : pemeriksaan darah tinja tersamar (Benzidin I Guaiac test), darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi liver dan CEA (carcino embryonic antigen) b. Foto thoraks: untuk melihat metastase paru. Pemeriksaan CTscan thoraks dilakukan biia ada kecurigaan metastase paru c. Barium in loop: ada filling defect yang irregular atau gambaran apple core d. Kolonoskopi : merupakan pemeriksaan standar dalam menegakkan diagnosis, di samping itu untuk melakukan biopsi atau polipektomi. e. CT scan abdomen : untuk melihat metastase liver atau para aorta untuk staging karsinom rectum f. MRI (magnetic resonance imaging) IERUS {endorectal ultrasonography): untuk staging klinis karsinom rektum. g. Tes Khusus ( Proktosigmoidoskopi, Sistoskopi )

2.9 Diagnosa Dengan "RECTAL TOUCHER" biasanya diketahui Tonus sfingterani keras/lembek. Mukosa kasar,kaku biasanya tidak dapat digeser. Ampula rektum kolaps/kembung terisi feses atau tumor yang dapat teraba ataupun tidak.

Foto sinar X Pemeriksaan radiologis dengan barium enema dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin sebelum dilakukan pemeriksaan lain. Pada pemeriksaan ini akan tampak filling defect biasanya sepanjang 5 6 cm berbentuk anular atau apple core. Dinding usus tampak rigid dan gambaran mukosa rusak. Pemeriksaan antigen karsinoembrionik (CEA) Pemeriksaan CEA dapat dilakukan, meskipun antigen CEA mungkin bukan indikator yang dapat dipercaya dalam mendiagnosa kanker karena tidak semua lesi menyekresi CEA. Tes-tes Khusus Proktosigmoidoskopi: Dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita karsinoma usus besar. Jika tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon di bagian proksimal sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid. Sistoskopi Indikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang mencurigai invasi keganasan ke kandung kencing. Tes darah samar pada feses/kotoran (Fecal Occult Blood Test FOBT):Terkadang kanker atau polip mengeluarkan darah, dan FOBT dapat mendeteksi jumlah darah yang sangat sedikit dalam kotoran. Karena tes ini hanya mendeteksi darah, tes-tes lain dibutuhkan untuk menemukan sumber darah tersebut. Kondisi jinak (seperti hemoroid), juga bisa menyebabkan darah dalam kotoran. Sigmoidoskopi: Dokter akan memeriksa rektum dan bagian bawah kolon dengan tabung cahaya (sigmoidoskop). Jika ditemukan polip (pertumbuhan jinak yang dapat menjadi kanker), maka polip bisa diangkat. Kolonoskopi: Dokter akan memeriksa rektum dan seluruh kolon dengan menggunakan tabung panjang bercahaya (kolonoskop). Jika ditemukan polip (pertumbuhan jinak yang dapat menjadi kanker), maka polip bisa diangkat.

Enema barium kontras ganda (Double-contrast barium enema): Prosedur ini mencakup pengisian kolon dan rektum dengan bahan cair putih (barium) untuk meningkatkan kualitas gambar sinar X. Dengan demikian, ketidaknormalan (seperti polip) dapat terlihat dengan jelas. 6
Pembagian stadium karsinoma kolon dan rektum menurut sistim Dukes modifikasi Astler Coller: Stadium A Stadium Bl Stadium B2 Stadium CI Stadium C2 Stadium D : Tumor terbatas pada lapisan mukosa : Tumor menginvasi sampai lapisan muskularis propia : Tumor menginvasi menembus lapisan muskularis propia : Tumor Bl dan ditemukan anak sebar pada kelenjar getah bening : Tumor B2 dan ditemukan anak sebar pada kelenjar getah bening : Tumor bermetastasis jauh

Pembagian stadium sistem Dukes sudah mulai ditinggalkan, WHO menganjurkan untuk menggunakan klasifikasi TNM

Stadium berdasarkan TNM

pT - Tumor primer pTx : Tumor primer tidak dapat dinilai pTO : Tumor primer tidak ditemukan pTis : Karsinoma insitu, intraepitelial atau ditemukan sebatas lapisan mukosa saja pTl : Tumor menginvasi submukosa pT2 : Tumor menginvasi lapisan muskularis propia pT3 : Tumor menembus muskularis propia hingga lapisan serosa atau jaringan perikolika/perirektal yang tidak berperitoneum pT4 ; Tumor menginvasi organ atau struktur di sekitarnya atau menginvasi sampai peritoneum visceral

pN - Kelenjar getah bening regional pNx : Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai pNO: Tidak ditemukan metastasis pada kelenjar getah bening regional

10

pNl : Ditemukan anak sebar pada 1-3 kelenjar getah bening regional pN2: Ditemukan anak sebar pada 4 atau lebih kelenjar getah bening

pM - Metastasis jauh pMx : Metastasis jauh tidak dapat dinilai pMO: Tidak ditemukan metastasis jauh pMl : Ditemukan metastasis jauh

Pembagian stadium klinik Stadium 0 Satdium IA Stadium IB : Tis : T1 : T2 : T4 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 Semua N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadium IIA : T3 Stadium IB Stadium IIIA : Semua T Stadium IIB : Semua T Stadium IV : SenuaT

2.10 Diagnosa Banding 1. Penyakit divertikular 2. Inflammatory bowel disease 3. Amuboma 4. Tuberkuloma6

11

2.11 Komplikasi Komplikasi karsinoma rektum menurut Schrock (1991) adalah: a) obstruksi usus parsial Obstruksi usus adalah penyumbatan parsial atau lengkap dari usus yang menyebabkan kegagalan dari isi usus untuk melewati usus. b) c) d) Perforasi atau perlobangan Perdarahan Syok

Syok merupakan keadaan gagalnya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat gangguan peredaran darah atau hilangnya cairan tubuh secara berlebihan. 8

2.12 Penatalaksanaan Kuratif a. 12 cm dari anal verge : reseksi anterior b. 6-12 cm dari anal verge c. < 6 cm dari anal verge abdominoperineal resection : low anterior / ultra low anterior resection : ultralow anterior resection/interspincteric resection/

Paliatif a. Kolostomi proksimal tumor b. Pintas ileokolostomi c. Pemasangan sten per endoskopik Kemoterapi Diberikan pada karsinom rektum stadium iii, IV dan stadium II dengan risiko tinggi : a. Derajat keganasan 3-4
12

b. Histopatologi invasi iimfatik atau pembuluh darah. c. Obstruksi usus. d. > 12 kelenjar getah being yang diperiksa positif e. T4, N0M0 f. T3 dengan perforasi terlokalisasi g. Tepi sayatan tidak bebas tumor h. Tepi sayatan terlalu dekat dengan tumor atau sulit ditentukan. Radioterapi Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan baik pada kasus resektabel maupun yang tidak resektabel, dapat berupa radiasi preoperatif maupun post operatif. Keberhasilan menekan angka kekambuhan lokal dan metastase jauh lebih baik bila dikombinasikan dengan kemoterapi

2.13 Prognosis Jumlah kematian akibat operasi sekitar 2 6 %. Persentasi jangka hidup 5 tahun. Sesudah reseksi tergantung dari stadium lesi. Duke A (terbatas pada dinding usus) 80 % Duke B (melalui seluruh dinding) 65 % Duke C (metastase ke kelenjar getah bening) 30 % Duke D (metastase ke tempat yang jauh / penyebaran lokal tidak di reseksi lagi) 5 %.5

2.14 Pencegahan Untuk dapat mencegah timbulnya karsinoma rekti perlu tahu faktor-faktor risiko yang memungkinkan timbulnya karsinoma rekti dan biasanya berkaitan dengan kolon (colorektal). Faktor-faktor risiko munculnya karsinoma kolorektal meliputi faktor heriditer, factor umur, faktor diet contohnya diet tinggi lemak dan rendah lemak, dan faktor lain (Bullard &
13

Rothenberger, 2006). Risiko timbulnya karsinoma kolorektal akan meningkat pada orang-orang yang mempunyai adenoma kolorektal, pada orang-orang yang sudah pernah menderita karsinoma kolorektal pada sisa kolon dan rektumnya, pada orangorang yang ada riwayat poliposis adenomatosa familial (PAF) pada silsilah keluarganya, pada orang-orang yang ada riwayat karsinoma kolorektal pada silsilah keluarganya, dan pada orang-orang dengan kolitis ulserativa khronis.8

14

BAB III RINGKASAN 3.1 Ringkasan

Karsinoma rekti adalah tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rectal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rectal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Karsinoma Recti merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum yang khusus menyerang bagian Recti yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali. Karsinoma rekti ialah keganasan visera yang sering terjadi yang biasanya berasal dari kelenjar sekretorik lapisan mukosa sebagian besar kanker kolostomy berawal dari polip yang sudah ada sebelumnya. Penyebab karsinom kolon dan rektum merupakan interaksi antara faktor lingkungan dan genetik. Beberapa faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya karsinom kolon dan rektum: 1. Diet tinggi lemak, protein dan kalori 2. Diet rendah buah dan sayur 3. Kelebihan berat badan 4. Merokok 5. Aktivitas fisik yang rendah Gejala klinisnya tidak khas, Dispepsia, kelemahan umum, penrunan berat badan, dan anemia yang merupakan gejala umum Untuk dapat mencegah timbulnya karsinoma rekti perlu tahu faktor-faktor risiko yang memungkinkan timbulnya karsinoma rekti dan biasanya berkaitan dengan kolon (colorektal). Faktor-faktor risiko munculnya karsinoma kolorektal meliputi faktor heriditer, factor umur, faktor diet contohnya diet tinggi lemak dan rendah lemak, dan faktor lain

15

3.2 Daftar Pustaka

1. http://www.scribd.com/doc/115427178/82774630-KARSINOMA-REKTI. tanggal 2 Februari 2013

Diakses

2. http://www.scribd.com/doc/91846002/CA-RECTI. Diakses tanggal 31 Januari 2013 3. http://medlinux.blogspot.com/2009/01/karsinoma-rektal.html. Diakses tanggal 31 januari 2013 4. http://prasetya92metro.blogspot.com/2011/11/makalah-individu-sistempencernaan_29.html. Diakses tanggal 3 Februari 2013 5. Sjamsuhidajat, de jong Dkk. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi ke-3. Penerbit EGC 6. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF ilmu Bedah RSUD Dr Soetomo Surabaya. 2010 edisi ke-6. Penerbit Airlangga 7. .mgb.ugm.ac.id/media/download/pidato-pengukuhan.html? Diakses tanggal 2 Februari 2013

16