CHECK LIST SERAH TERIMA PASIEN PRE DAN POST OPERASI

Nama : Syairil Abidin Tgl Lahir : 22-12-1999 ( L) / P No.RM : 586417

TANGGAL : 01/01/2013 Jam : 01.10 RUANGAN : OK IRD DIAGNOSA : Peritonitis Generalisata ec Perforasi appendix TINDAKAN OPERASI : Laparatomi Eksplorasi

PRE OPERASI
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS RUANGAN informasi prosedur operasi (persetujuan tindakan medik) Hasil Pemeriksaan Rontgen Hasil Konsul Bedah Anastesi Laboratorium PA Thorax Foto Lain Penyakit Dalam Anestesi HAL YANG DITERIMA OLEH PETUGAS KAMAR OPERASI YA TIDAK KET

9 10 11 12 13 14

15

Mandi Besar Cuci Rambut Potong Kuku Persiapan khusus : - Urus-urus - Huknah - Tinggi, Jam : - Rendah, Jam : Pemeriksaan Golongan Darah Persiapan Transfusi Puasa mulai jam : 18.00 menggunakan pakaian khusus (baju dan topi) hapus make-up, cat kuku, lepas perhiasan, protesa, gigi palsu, kacamata Vital Sign : a. Cek terakhir jam : 00.30 b. Nadi : 80 x/mnt c. Suhu : 36,7 c d. Tekanan darah : 100/60 mmHg e. Respirasi : 22x/mnt f. Skala nyeri : skala 5 g. Berat badan : 34 Kg program obat-obatan yang perlu diserahterimakan untuk pramedikasi PETUGAS RUANGAN YANG MENYERAHKAN PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENERIMA

Rahma, AMK

POST OPERASI
NO 1 HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS RUANGAN Blangko Laporan Operasi Catatan Anastesi Pemakaian Alat Kitir Tindakan PA Kultur Thorax Foto Lain HAL YANG DITERIMA OLEH PETUGAS KAMAR OPERASI YA TIDAK KET

2 3 4 5

Bahan Pemeriksaan Rontgen

Barang-barang milik pasien Vital Sign : a. Cek terakhir jam : 06.00 b. Nadi : 98 x/i c. Suhu : 36,5 c d. Tekanan darah : 100/70 mmHg e. Respirasi : 20x/mnt f. Skala nyeri : skala 6 g. Berat badan : 34 Kg Program Terapi Post Operasi

PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENYERAHKAN

PETUGAS RUANGAN YANG MENERIMA

Suruga Dunia Amin, AMK TANGGAL : 01/01/2013 JAM : 07.30

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI

Sebelum Induksi Anestesi / Sign In minimal ada perawatn dan dr anestesi Apakah identitas pasien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas, dan ada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan (informed consent) ? Ya apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda? Ya Tidak apakah mesin anastesi dan obat-obatan sudah lengkap? Ya apakah pasien sudah menggunakan pulse oksimetri dan sudah berfungsi baik? Ya apakah pasien memiliki riwayat alergi? Ya Tidak gangguan pernafasan? Ya, dan bantuan sudah tersedia Tidak resiko perdarahan >500ml(7 ml/kg bagi anak-anak) Ya, dan sudah direncanakan pemasangan infuse 2 line tidak Sebelum Insisi / Time Out dengan perawat, dr anestesi dan dr bedah memastikan bahwa semua anggota medis telah mengenalkan diri (nama dan peran) memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis dan area yang akan diinsisi apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya? Ya Tidak kejadian beresiko yang perlu diantisipasi untuk dokter bedah. Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutinyang akan dilakukan? Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan? Apakah sudah antisipasi perdarahan? ya, dengan menyiapkan kebutuhan darah. Untuk dokter anastesi: Apakah ada hal khusus untuk pasien ini? untuk tim perawat: Apakah sudah diperhatikan kesterilannya (ada indicator kesterilannya)? Ya Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yg dikhawatirkan?Tidak apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada? Ya tidak

Nama Tgl. Lahir / umur NO. RM

: Syairil Abidin : 22-12-1999 / 13 THN : 586417

(L)/P

Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi / Sign Out dengan perawat, dokter anestesi, & dokter bedah secara verbal perawat memastikan : Nama tindakan kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum pelabelan specimen (baca label specimen dan nama pasien dengan keras) apakah ada maslah peralatan yang perlu disampaikan ? tidak untuk dokter bedah, dokter anastesi dan perawat : apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan penanganan perawatan pasien?tidak makassar, 01/01/2013 Nama Tanda tangan dr.Aga dr.Asdar Suruga dr.Marcel rahma

Tim Dr.bedah/ operator perawat instrument Dr.anstesi perawat sirkuler perawat anestesi

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PRE OPERATIF

PENGKAJIAN jam : 1. Breathing Spontan Dibantu Resp rate :20 x/mnt Saturasi O2 : 100% 2. Blood Tek.darah 100/60 mmHg Nadi 92x/mnt Suhu 36,7c Canula intravena 3. Brain Composmentis apatis Delirium somnolen Stupor koma status emosi : Cemas tenang Penilaian nyeri Akut Kronis Lokasi Derajat MASALAH Cemas Kurang pengetahuan Gangguan integritas kulit Penurunan kesadaran Risiko gangguan cairan Nyeri Resiko cedera RENCANA TINDAKAN

Nama Tgl. Lahir / Umur NO. RM

: Syairil Abidin : 22-12-1999 / 13 THN : 586417

(L)/P

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Ya Lengkap Pasien mengerti Stabil Lancar Supine Siap Siap Ya Pasien koperatif Pasien gelisah tidak tidak tidak tidak tidak lateral tidak tidak tidak

Laksanakan protap interaksi Perkenalkan diri petugas OK sosial ke pasien Cek kelengkapan dokumen pre Operan pasien dan op kelengkapan Laksanakan orientasi pre op Memberikan orientasi dan informasi lingkungan dan H.E prosedur tindakan proses operasi Observasi vital sign dan keadan Mengobservasi vital sign dan keadaan umum pasien umum pasien Memasang akses intravena Kolaborasi pemasangan cairan intravena Memberikan posisi yang Berikan posisi nyaman nyaman Menyiapkan mesin anastesi Siapkan mesin anastesi Menyiapkan alat dan obat anastesi Kolaborasi pemberian Membantu pemberian pramedikasi pramedikasi dan mengobservasi efeknya Monitor efek pemberian Memonitor efek pemberian premedikasi premedikasi

4. Bladder Pakai dower catheter Julah urine 100 cc Lainnya 5. Bowel BB : 34 Kg TB : 145 cm Puasa Distensi Mual, muntah Sulit menelan 6. Bone Integritas kulit: Utuh Tidak Tulang : Patah tidak

Siapkan alat dan obat sesuai Menyiapkan alat dan obat Ya pembedahan sesuai pembedahan Lakukan sign in Melakukan sign in ya Kolaborasi pemberian antibiotik memberikan antibiotic sesuai Ya, jenis instruksi dokter tidak

tidak tidak dosis

INTRA OPERATIF
PENGKAJIAN Jam masuk OK : 01.30 Jam keluar OK : 04.00 Anastesi mulai jam : 01.30 selesai jam : 01.45 Jenis : General Anatesi (GA) Nama Tindakan operasi : Laparatomy Eksplorasi Mulai jam : 01.45 Selesai jam : 04.30 1. Breathing Spontan Dibantu Resp rate :22 x/mnt Saturasi O2 : 100% 2. Blood Tek.darah 108/71 mmHg Nadi 109x/mnt Suhu 36,5c Canula intravena Stabil tidak 3. Brain Kesadaran : Tersedasi Composmentis apatis Delirium somnolen Stupor koma MASALAH Resiko infeksi Resiko injuri Resiko hipotermi cemas gangguan integritas kulit kebersihan jalan nafas tidak efektif resiko gangguan cairan Nyeri RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
Siap Ya Siap Lengkap tidak tidak tidak tidak Siapkan lingkungan kamar Menyiapkan kamar operasi operasi Pasang alas penghanhat Memasang alas penghangat Siapkan pasien di meja operasi Menyiapkan pasien di meja operasi Observasi vital sign Memasang alat pantau vital sign

Siapkan instrument dan linen asistensi dokter anastesi untuk GA/RA Posisikan pasien, sesuaikan pembedahan Laksanakan standar precaution pembedahan Lakukan penghitungan awal instrument, gaas dan kelengkapannya Observasi pemasangan packing ditenggorokan Observasi pemakaian tourniket

TD : 108/71 N: 109x/i S : afebris RR : 22X/i Menyiapkan instrument dan SPO2:100% linen Ya tidak Mengasistensi anesthetist untuk GA/RA Ya tidak Memposisikan pasien Telentang tengkurap Lithotomi lateral Ya tidak Melakukan standar precaution pembedahan Melakukan penghitungan awal instrument, gaas dan kelengkapannya Mengobservasi pemasangan packing ditenggorokan Mengobservasi pemakaian tourniket Lengkap Ya tidak tidak

jam dikeluarkan: lokasi : L.kanan K.kanan Jam mulai : jam selesai : tekanan :

L.Kiri K.Kiri

status emosi : Cemas Penilaian nyeri Akut Kronis Lokasi Derajat

Monopolar

bipolar

tenang

Pasang diathermy dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan

Memasang diathermy dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan

posisi diathermy : L.kanan L.Kiri P.kanan P.Kiri Lainnya kondisis kulit post pemasangan diathermy: Utuh Tidak Povidine iodine Alcohol Lainnya Ya Tidak intake : Kristaloid Koloid Darah Lainnya Output : Perdarahan Urine Lainnya Normal saline Povidine iodine Lainnya Lengkap Tidak X-ray dilakukan Insiden report Ya Tidak

4. Bladder Pakai dower catheter Julah urine 100 cc Lainnya 5. Bowel BB : 34 Kg TB : 145 cm Puasa Distensi Mual, muntah Sulit menelan 6. Bone Integritas kulit: Utuh Tidak Tulang : Patah tidak

Lakukan skin preparation Lakukan time out Monitor intake, output.

Melakukan skin preparation Melakukan time out Memonitor intake, output

Cuci luka Lakukan penghitungan akhir instrument, gaas, dan kelengkapannya Lakukan sign out

Mencuci luka Melakukan penghitungan akhir instrument, gaas, dan kelengkapannya Melakukan sign out

 Rawat luka Asistensi pengakhiran anestesi Rapikan alat anestesi Cek bahan spesimen

Merawat luka Mengasistensi pengakhiran anestesi Merapikan alat anestesi Mengecek bahan spesimen

Tulle Grass Wound Dress lainnya Ya Tidak

Ya Ada, Tidak

Tidak

PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN JENIS YG PENGHITUNGAN PENAMBAHAN TOTAL DIHITUNG AWAL SELAMA OPERASI gausa kecil 40 gausa besar kacang gausa raytec scalpel blade needle atraumatik beedle ordinary stringe needle 2 2

PENGHITUNGAN KEDUA

PENAMBAHAN

TOTAL

PENGHITUNGAN AKHIR

POST OPERATIF PENGKAJIAN Masuk ruang pemulihan Tgl : 01/01/2013 jam 04.40 keluar Ruang pemulihan Tgl : 01/01/2013 jam 07.30 1. Breathing Spontan Dibantu Resp rate :24 x/mnt Saturasi O2 : 100% 2. Blood Tek.darah 100/70 mmHg Nadi 96x/mnt Suhu 36,0c Canula intravena 3. Brain Composmentis apatis Delirium somnolen Stupor koma status emosi : Cemas tenang Penilaian nyeri Akut Kronis Lokasi Derajat MASALAH RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
Mengkaji skala nyeri

Kaji skala nyeri Nyeri Kebersihan jalan nafas tidak efektif Resiko injuri Observasi vital sign Resiko hipotermy cemas gangguan integritas kulit Beri posisi nyaman

Mengobservasi vital sign

TD : 100/70 mmHg N : 98x/i RR : 20x/mnt S : 36,5 Telentang Lithotomic Tengkurap Lateral Perdarahan Ya Menggigil

Memberi posisi nyaman

Observasi kondisi luka operasi Beri selimut hangat Observasi intake output

Mengobservasi kondisi luka operasi Memberi selimut hangat

Tidak Tidak

Mengobservasi intake output intake : Kristaloid Koloid Darah Lainnya Output : Perdarahan Urine Lainnya Melakukan Kolaborasi pemberian therapy O2 Ya Tidak

Kolaborasi pemberian therapy O2

4. Bladder Pakai dower catheter Julah urine 100 cc Lainnya 5. Bowel BB : 34 Kg TB : 145 cm Puasa Distensi Mual, muntah Sulit menelan 6. Bone Integritas kulit: Utuh Tidak Tulang : Patah tidak

Kolaborasi pemberian analgetik Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik Serah terima dengan petugas Melakukan Serah terima ruangan dengan petugas ruangan

Ya Ya

Tidak Tidak

PETUGAS PRE OPERATIF Nama Perawat Muh. Yunus, SKM Suruga Dunia Amin, AMK Tanda Tangan Instrument

FASE INTRA OPERATIF Circulating Rahma, AMK POST OPERATIF Perawat Anestesi

Bagian Keperawatan Gawat Darurat Program Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar Laporan Kasus 03 Januari 2013 LAPORAN KASUS PADA KLIEN An S DENGAN LAPARATOMI EKSPLORASI DI RUANG OK IRD RSUP DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh: Windryanti Karim, S.Kep 11 3145 201 062 CI LAHAN CI INSTITUSI

( Muh. Yunus, SKM

Suhatman, S.Kep, Ns

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Peminatan Keperawatan Gawat Darurat Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar 2013