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- - Protocolo canadiense de diagnóstico y tratamiento para SFC/ME - -Artículo original publicado en “ JOURNAL OF CHRONIC FATIGUE SYNDROME” - Volumen 11 -Número 1 - 2003

GUÍA PARA EL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA

EDITORIAL

La guía canadiense para ME/CFS se ha confeccionado para profesionales de lasalud, incl médicos de cabecera, especialistas, fisioterapeutas, terapeutasocupacionales, psicólogos y trabajadores sociales que trabajan con pacientes conanormales estados de fatiga. Esta guía es ahora la tercera que se publica,precedida por la británica (1) y la australiana (2). Esta guía clínica no se debeconfundir con la guía para la investigación de ME/CFS (3-6).El método de desarrollo de la guía canadiense difiere de la británica y laaustraliana, principalmente en la forma de seleccionar el comité que la desarrolló,y también en el nivel de evidencia aceptado como indicador si los hallazgos deinvestigación eran considerados relevantes. Las guías británicas y australianasfueron desarrolladas por un comité elegido dentro del país para el que se hacía (elcomité australiano también incluía un representante de los consumidores). Elcomité de la guía australiana llamó a “subcomités” de partes interesadas, y recibióa nada menos que 82. Después publicaron un proyecto de la guía y pidieron máscomentarios y críticas antes de publicarla guía final.Tanto la guía británica, como la australiana han recibido considerables críticas,tanto de los profesionales de la salud, como del público. Se han sugerido guíasalternativas para dirigirse a estas críticas. Dichas críticas incluían quejas depredisposiciones en las recomendaciones hacia un resultado psiquiátrico y el fallode comprender las limitaciones de los pacientes para realizar programas deejercicio y muchos otros.La guía canadiense se desarrolló de manera distinta, porque fue hecha por uncomité después de input de eminencias mundiales, invitados en la investigación yel manejo clínico de los pacientes con ME/CFS. La guía canadiense tambiénaceptó un nivel de evidencia más bajo para los puntos de discusión y lasrecomendaciones.Las 3 guías están abiertas a críticas al método y la interpretación, aunque al final,cada uno intenta dar lo que es una guía general para una Buena práctica.La guía canadiense representa una guía basa en la evidencia clínica, desarrolladacon las mejores evidencias de investigaciones disponibles y por un panel deexpertos mundiales.Cuando se utiliza estas guías, el profesional de la salud también tiene que ejercitar su propio juicio clínico para evaluar la evidencia que tiene delante, y tener encuenta las preferencias del paciente individual.Las guías para CFS no han se dirigido hacia el asunto de definir la lista decondiciones que pueden resultar en fatiga. Por esto hemos elegido dar una simplerevisión de las condiciones que pueden tener como resultado la fatiga y tienen queser diferenciado antes de diagnosticar CFS.

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FATIGA ANORMAL (ASTENIA)

Fatiga se puede definir como sensación omnipresente de cansancio o falta deenergía que no está exclusivamente relacionado al esfuerzo. Se debería

diferenciar de fatiga o debilidad muscular. En la mayoría de los casos, la fatigahabitualmente es transitoria, sin embargo, si es prolongada o incapacitante,entonces suele indicar que puede existir un significante problema. Ahora estágeneralmente aceptado que la fatiga es un síntoma muy habitual e muchasdiferentes condiciones.Parece haber varios problemas clínicos importantes asociados con el diagnósticode desordenes de fatiga anormal:

(1)

el principal problema diagnóstico esdeterminar la causa de la fatiga;

(2)

al medico no debería confundirle el hecho deque la fatiga (o la mialgia o los otros síntomas que ocurren con más frecuencia conla fatiga) sea una entidad propia, pero que es un síntoma común de unaenfermedad subyacente; y

(3)

determinar a que nivel la fatiga es clínicamentesignificante, basado sobre la determinación de su severidad, naturaleza y duración.La fatiga anormal es un síntoma habitual que, según los médicos, tiene ratios entre10-25% de nuevos casos

(7-12)

y por este motivo presenta un significante retodiagnóstico al que se enfrentan muchos médicos generales. Los datos disponiblescon las actuales bases biológicas, para la iniciación de la fatiga en sus múltiplesformas, no ha sido establecida y tiene que ser investigado con la mente abierta ycon rigor científico, y desprovisto de las restricciones de la gran cantidad deparadigmas actualmente aceptados. Las causas pueden ser singular o comorbosa,lo que incrementa la complejidad para los médicos. Donde el saber la base exactadel desarrollo de una enfermedad o un síntoma no es un pre-requisito para eldesarrollo de regímenes de tratamiento, a última hora los tratamientos deberíanrevolve alrededor de un muy profundo conocimiento de la etiopatogénesis de laenfermedad.Los diferentes grupos clínicos que han investigado los estados anormales defatiga, frecuentemente han hecho interpretaciones de sus datos basado sobre susrestringidos paradigmas clínicos, que no necesariamente quedaron supported unavez que todos los datos científicos disponibles fueron valorados. Estos paradigmasy biases se ven comúnmente en la literatura, para muchas enfermedades, hastaque la etiopatogénesis quede establecida. En esta época de medicina basada enla evidencia, se requiere una profunda valoración del paciente para evitar eldiagnóstico y régimen de tratamiento inapropiados.Como primer diagnosticador, el médico de cabecera debe ser conciente del rangode enfermedades que hay que valorar antes de poder hacer un diagnóstico.Muchos problemas habituales, pero normales de comportamiento, pueden inducir fatiga; estos incluyen un exceso de actividad física o mental, trabajo en turnos,falta de sueño, excesos o insuficiencias en la dieta, obesidad, y también uso/abusode drogas prescritas y recreacionales. Mientras que estos son fácilmenteidentificables con la toma del historial, y habitualmente limitados en duración,muchas de las otras causas de fatiga anormal requieren investigación adicional. Lamayoría de las causas asociadas a la vida normal no duran más de 6 meses. Latabla 1 muestra una lista relativamente comprensiva de este tipo de condiciones,para las que se requiere una combinación de historial, examen clínico einvestigación en laboratorio para conseguir el diagnóstico. Algunas de lasinfecciones víricas, bacterianas y zoonóticas mostrarán una distribución geográficay no serán aplicables a todos los lectores de este documento. Las habilidadesclínicas y diagnósticas del médico son muy importantes para la valoración de estascomplejas series de desordenes.

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TABLA 1. Revisión de las potenciales causas de fatiga anormal

Infecciones agudas o virales

•

Viral

•

Bacterial

•

Parásitos

•

Zoonótica-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Desordenes de ánimo-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Perturbaciones de sueño, inclusive la apnea del sueño-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Malignidad de cualquier origen-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desordenes/condiciones cardiovasculares

•

Agranulocitosis

•

Anemia

•

Fallo cardiaco

•

Enfermedad cardiaca congénita

•

Cor pulmonale

•

Endocarditis

•

Endocarditis bacteriana subaguda

•

Leucemia

•

Estenosis mitral

•

Miocarditis

•

Talasemia mayor o menor

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desordenes/condiciones metabólicos

•

Avitaminosis

•

Diabetes mellitus

•

Perturbaciones de electrolitos

•

Hiperparatiroidismo

•

Hipotiroidismo

•

Hipertiroidismo

•

Síndrome de Eutiroide

•

Menopausia

•

Desordenes metabólicos • Fenilketonuria• Síndrome de Fanconi • Fibrosis quística

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desordenes/condiciones endocrinos

•

Acromegalía

•

Enfermedad de Addison

•

Hipopituitarismo

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Enfermedades del tejido conectivo

•

Artritis reumatoide

•

Lupus

•

Esclerodermia

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Reacciones alérgicas crónicas-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Envenenamiento por metales pesados

(p.ej. plomo, mercurio, arsénico)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Otros

•

Síndrome de fatiga crónica/ME

•

Síndrome de Cushing

•

Síndrome mielodisplástico

•

Síndrome de edificio enfermo

•

Síndrome post-polio

•

Arteritis temporal

•

Colitis ulcerosa

•

Síndromes de malabsorpción

•

Enfermedad de Hodgkin

•

Accidente cerebrovascular

•

Lesiones en la cabeza

•

Esclerosis múltiple

•

Miastenia gravis

•

Mielofibrosis

•

Osteomalacia y rickets

•

Enfermedad de Parkinson

•

Poliquitaemia (rubra) vera

•

Polimialgia reumática

•

Polineuritis

•

Fiebre reumática

•

Cirrosis/Uremia

La guía en esta edición se dirige específicamente al síndrome de fatiga crónicaque tiene un juego específico de criterios diagnósticos que no se tratan en esteartículo.

CANALOPATÍA

Ha sido sugerido durante mucho tiempo que muchos de los síntomas que se venen pacientes con ME/CFS y con síndromes de fatiga similares, pueden ser asociados con canalopatías. El artículo de Nijs et al. valora la asociación entreelectrolitos y las células inmunes, el ratio de RNase L, recuento de las célulassanguíneas y el ratio de sedimentación de eritrocitos en 27 pacientes con ME/CFSy 20 controles sanos concordantes en edad y sexo. Mientras que no se han

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encontrado cambios consistentes entre los grupos, sí se encontraron asociacionesen subgrupos de pacientes con interesantes asociaciones entre las células NK (n.t.