MANEJO DO TRATAMENTO DE PACIENTES COM HIPERTENSO PARTE I

CAUSAS OBJETIVO

Capacitar o farmacutico para implementao do servio de aferio de presso arterial e manejo do paciente com hipertenso, conforme preconiza a Resoluo RDC n 44/09.

CAUSAS INTRODUO

PA

DC
Volemia

RVP

VS, FC, Contratilidade

SNP
Mineralocorticides

Na+

Constritor

Dilatador

Humoral Dilatao PG Cininas Constrio ATII Catecolaminas

Endotlio
NO PGG PGH EDHF ET ATII

Baroceptores

Classificao da Hipertenso Arterial

Classificao
tima Normal Limtrofe

PAS (mmHg)
< 120 < 130 130 139

PAD (mmHg)
< 80 < 85 85 89

Hipertenso
Estgio I (leve) Estgio II (moderado) Estgio III (grave) Sistlica isolada 140 159 160 179 180 140 90 99 100 109 110 < 90

Quando as presses sistlica e diastlica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH) e Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), 2006

Fonte: O que HAS? Sociedade Brasileira de Cardiologia

 Hipertenso baixo - moderado risco. Hipertenso alto risco e/ou diabtico. Hipertenso alto risco com proteinria.

CAUSAS FATORES DE RISCO

Na maioria das vezes no possvel saber com preciso a causa da hipertenso arterial, mas sabe-se que muitos fatores podem ser responsveis.

Pr-DM/DM

Dislipidemia

< 65 < 55

Nefropatia

2-4 mm/Hg

4-9 mm/Hg

Dieta Sdio em excesso

8-14 mm/Hg 2-8 mm/Hg 5-20 mm/Hg (a cada - 10 Kg)

CAUSAS SINTOMAS

A presso alta silenciosa. Normalmente os sintomas s aparecem quando a hipertenso j existe h algum tempo e um pouco antes de complicaes como infartos, acidentes vasculares e problemas nos rins.

CAUSAS FISIOPATOLOGIA

RECEPTORES E SUAS ATIVIDADES

CORAO RIM VASOS VASOS VASOS -1 -1 -1 AT II ET

CAUSAS PORQUE TRATAR?

Epidemiologia - Brasil
Estimativas: 17 milhes de portadores de hipertenso arterial, 35% da populao de 40 anos ou mais, 4% das crianas e adolescentes. No Brasil a Hipertenso responsvel por: 25% das mortes por doena arterial coronariana, pelo menos 40% das mortes por AVE, 50% dos casos de IR terminal, em combinao com o diabetes.
BRASIL. Ministrio da Sade 2006.

MORTALIDADE CARDIOVASCULAR

Risco relativo ajustado de mortalidade cardiovascular por nveis da presso arterial sistlica (PAS) em homens Arch Intern Med 1993; 153: 186-208

ALTERAES IDADE-DEPENDENTES NA PA (EUA)

Alteraes idade-dependentes na presso arterial sistlica e diatlica nos Estados Unidos Hypertension 1995; 25:305-313

COMPONENTES DA ESTRATIFICAO DO RISCO CARDIOVASCULAR EM PACIENTES COM HIPERTENSO

Componentes da sndrome metablica; TGF = Taxa de filtrao glomerular JAMA 2003: 289: 2560 - 2572

Estagiamento da presso arterial

Avaliao do risco cardiovascular

Pistas para HAS secundria

Leses de rgos-alvo

Causas Identificveis de HAS

Apneia do sono Induzida por drogas (licitas e ilcitas) Doena renal crnica Aldosteronismo primrio Doena renovascular Sndrome de Cushing - uso de corticosteroides Feocromocitoma Coarctao da aorta Doena tireoidiana ou paratireoidiana
JNC 7

Indcios de hipertenso secundria

Incio da hipertenso antes dos 30 anos Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefaleia em crises Uso de medicamento e drogas que possam elevar a presso arterial Fcies ou biotipo de doenas que cursam com hipertenso: doena renal, hipertiteoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing Presena de massas ou sopros abdominais Diminuio da amplitude ou retardo do pulso femoral Aumento da creatinina srica Hipopotassemia (< 3,0 mEq/1) Exame de urina anormal (proteinria ou hematria)

MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO

TERMO DE CONSENTIMENTO O Sr.(a) _________________________________________foi devidamente informado sobre a finalidade deste atendimento e quanto ao sigilo dos seus dados, concordando livremente com o registro destas informaes. O paciente tambm foi informado que poder retirar o seu consentimento a qualquer momento, sem que seja aplicada nenhuma penalidade e sem nenhum prejuzo do seu atendimento neste estabelecimento. Assinatura:___________________________________ Nome legvel:______________________________ RG:____________________ ___________(local),___(data) de _____________(ms) de _______(ano).

OUTROS REQUISITOS LEGAIS

Somente so considerados regulares os servios farmacuticos devidamente indicados no licenciamento de cada estabelecimento (art. 61 3 da RDC n44/09);

A autoridade sanitria realizar prvia inspeo para verificao do atendimento aos requisitos mnimos (art. 61 4 da RDC n44/09);

O estabelecimento deve disponibilizar uma lista dos estabelecimentos pblicos de sade mais prximos, contendo o endereo e o telefone.
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A Presso Arterial deve ser aferida com tcnica adequada, utilizando-se aparelhos confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este procedimento.

Art. 71. Para a medio de parmetros fisiolgicos e bioqumico permitidos devero ser utilizados materiais, aparelhos e acessrios que possuam registro, notificao, cadastro ou que sejam legalmente dispensados de tais requisitos junto Anvisa. Pargrafo nico. Devem ser mantidos registros das manutenes e calibraes peridicas dos aparelhos, segundo regulamentao especfica do rgo competente e instrues do fabricante do equipamento. (RDC 44/09) Ao adquirir um aparelho novo, exija que ele contenha a marca de verificao inicial, que pode estar afixada no instrumento ou na embalagem. Conforme determinam as Portarias Inmetro 153/2005 e 96/2008, a verificao peridica dos esfigmomanmetros deve ser realizada anualmente e a verificao eventual deve ser realizada aps reparo ou manuteno ou mediante solicitao do detentor do instrumento. Deve-se preferir locais designados pelo Inmetro ou dependncias dos rgos da Rede Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade RBMLQ (IPEMs Institutos de Pesos e Medidas Estaduais).
www.ipem.sp.gov.br www.inmetro.gov.br

Instituto de Pesos e Medidas (IPEM)

Telefone: 0800-0130522 Dados importantes: 1. Calibrao somente de aparelhos aneroides (no calibrao de digital); 2. Aparelho deve ser acompanhado de carta com dados da empresa, marca e quantidade de aparelhos; 3. facultativo solicitar com certificado ou no (validade de 1 ano); 4. Custo: R$ 9,00 cada aparelho e R$ 7,00 reais cada certificado (emisso de boleto em 10 dias); 5. Recomenda-se ligar para saber qual regional atende a sua cidade; 6. Recomenda-se enviar primeiro para manuteno e depois para calibrao, pois caso o aparelho necessitar de manuteno, ser cobrado o custo da calibrao da mesma forma; 7. As empresas autorizadas esto em uma relao no site; 8. Maiores informaes no site do IPEM (http://www.ipem.sp.gov.br/3emp/instrumento.asp?vpro=esfigmo#)

CAUSAS PACIENTES ESPECIAIS

Idosos
Desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de Korotkoff.

Medidas falsamente aumentadas devido rigidez arterial.

Gestantes

Fonte imagem: http://www.portalmidia.net/wp-content/uploads/16_MHG_1601_mul_gravidez.jpg

Obesos
Bolsa inflvel estreita Bolsa inflvel larga

PA falsamente elevada

PA falsamente baixa

Outras Situaes Especiais

Paciente com fstula (shunt); Pacientes mastectomizadas; Pacientes cateterizados; Ingesto recente de bebida alcoolica, caf, fumo e distenso vesical; Exerccios fsicos antes da medida;

Hipertenso do jaleco branco

Mais frequente nos idosos (Fotherby and Potter, 1993) Medidas domiciliares Monitorizao ambulatorial da PA

Reduo do consumo de bebidas alcolicas

Consumo mximo dirio de lcool / etanol
Homens - 30g por dia Cerveja - (4% lcool) - 30g = 720ml -(uma garrafa ou duas latinhas) Vinho - (12% lcool) - 30g = 240ml - (dois copos) Destilados - (40% lcool) - 30g = 60ml - (duas doses) Mulheres - 15g por dia Metade das quantidades acima
Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas.

Recomendaes para parar de fumar

Marque uma data para o abandono: o ideal que seja dentro de duas

semanas; Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e pea apoio (a presena de outros fumantes em casa dificulta o abandono). Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evitar fumar nesses locais. Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono. Preveja as dificuldades, em especial a sndrome de abstinncia. Abstinncia total essencial: no d a primeira tragada; Alerta: a bebida alcolica est fortemente associada com recadas. preciso ser persistente no seu objetivo. Medicamentos para abandonar o vcio: somente com orientao e acompanhamento mdico.
BRASIL. Ministrio da Sade. Preveno clnica de doenas cerebrovasculares e renais - Cadernos de Ateno Bsica, n. 14 - 2006 cardiovasculares,

Princpios gerais do tratamento medicamentoso

O medicamento deve ser eficaz por via oral. Deve ser bem tolerado. Administrao do menor nmero preferencialmente dose nica diria. possvel de tomadas dirias,

Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas, com aumento gradual/ou associao. Respeitar o perodo mnimo de 4 semanas para se proceder ao aumento da dose e/ou associao de drogas, salvo em situaes especiais. Instruir o paciente sobre a doena, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificao e os objetivos teraputicos. Considerar as condies scio-econmicas.

Escolha do frmaco

HAS sem indicao compulsria Estgio 1 Baixo e mdio risco Monoterapia inicial Estgio 1 Alto risco Combinaes iniciais Busca das metas (avano protocolos)

HAS com indicao Compulsria*

Estgio 2 Combinaes iniciais

MNEMO TCNICA Se PAS > 20 mm/Hg COMBINAO Se PAD > 10 mm/Hg COMBINAO

Classe

Meia dose padro ( potncia%) 16 16 21 21 34 20

Dobro dose padro ( potncia%) 14 16 21 14 34 18

TZ BB IECA ARA II BCC Mdia

Meta anlise Law et al (Combinaes de Frmacos)

Diurticos - Ala
Clula epitelial tubular Sangue Na ATP K K Cl Ala de Henle Luz Tubular Na K Cl K

Mg, Ca

Diurticos Tiazdicos
Clula epitelial tubular Sangue PTH Na ATP K Ca Na Tbulo inicial distal Luz Tubular Na Cl Ca

Diurticos Poup K+
Clula epitelial tubular Tbulo distal final e coletor Sangue Na ATP K + K MPA
Aldosterona

Luz Tubular Na

Cl

Simpatolticos

Betabloqueadores

X
NA
Sensibilidade insulina x BB
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40
Ce lip ro lo Ca l rv ed ilo Di l le va lo l Pi nd ol ol At en ol M ol et op r Pr ol ol op ra no lo l

NA

X X

1
renina

Antagonistas canal de clcio

PH PO BCC PO

PH

PH PO PO

PH

Inibidores da ECA

IECA

Inibidores dos receptores Angiotensina II

SELETIVIDADE AT1 Candesartan, Irbesartan, Telmisartan =Valsartan.

FENMENO DO ESCAPE
AGO ARP + 150% AT I ECA AT II QUIMASE O escape dos IECA e ARAII decorre do efeito compensador sobre a APR teoricamente minimizado pelo alisquireno. O que no destacado na monografia a queda nos nveis de AT 1-7!!! ARP + 200% ARP - 70%

ARAII Recep AT II

Sugestes para leitura

MANEJO DO TRATAMENTO DE PACIENTES COM HIPERTENSO PARTE II

 ACOLHIMENTO
ELABORAO DO PERFIL FARMACOTERAPUTICO

ACOMPANHAMENTO AFERIO PA MEV DETECO DE PRM

Ainda que o farmacutico no seja o responsvel pelo diagnstico de hipertenso arterial e tratamento farmacolgico, seu papel passa por colaborar com o mdico na deteco precoce, controle e seguimento desta patologia crnica. Desta forma, deve-se conhecer todos os aspectos vinculados com o diagnstico e tratamento da hipertenso para cumprir sua funo de forma adequada.

Processo educativo na HAS: uma abordagem interdisciplinar

Conhecer preliminarmente as atitudes, crenas, percepes, pensamentos e prticas do portador de hipertenso da regio em questo; Incentivar e permitir uma participao ativa dos pacientes no tratamento; Levar em considerao as necessidades do paciente em questo e no apenas as indicaes dos profissionais; Estabelecer uma adequada comunicao e interao entre pacientes e profissionais da sade, dando nfase ao dilogo, interao e reflexo; Saber escutar e buscar compreender o portador de hipertenso arterial e tambm ter uma fala que seja acessvel ao paciente; Trabalhar os aspectos cognitivos e psicossociais do paciente atendido; Buscar o envolvimento da famlia no tratamento do portador de hipertenso arterial.
Rev Sade Pblica 2003;37(5):635-42 Pres DS et al

A participao dos farmacuticos no controle da hipertenso arterial sistmica consiste na seleo, gerenciamento do estoque, do armazenamento correto e na dispensao dos medicamentos, mas, principalmente, na promoo da Ateno Farmacutica ao paciente.
Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):435-41. Lyra Jnior DP, Amaral RT, Veiga EV, Crnio EC, Nogueira MS, Pel IR.

RDC n 44/2009 da Anvisa Art 81 ... 3 proibido utilizar a Declarao de Servio Farmacutico com finalidade de propaganda ou publicidade ou para indicar o uso de medicamentos para os quais exigida prescrio mdica ou de outro profissional legalmente habilitado. 4 A Declarao de Servio Farmacutico deve ser emitida em duas vias, sendo que a primeira deve ser entregue ao usurio e a segunda permanecer arquivada no estabelecimento. Art. 82. Os dados e informaes obtidos em decorrncia da prestao de servios farmacuticos devem receber tratamento sigiloso, sendo vedada sua utilizao para finalidade diversa prestao dos referidos servios.

CAUSAS
REQUISITOS - INFRA-ESTRUTURA MNIMA

SALA DE SERVIOS FARMACUTICOS

Deve possuir: Mobilirio compatvel com as atividades e servios a serem oferecidos; Lavatrio contendo gua corrente; Toalha de uso individual e descartvel; Sabonete lquido;

SALA DE SERVIOS FARMACUTICOS

Gel bactericida; Lixeira com pedal e tampa; Piso, parede e teto superfcie lisa e impermevel; Boas condies de higiene;

SALA DE SERVIOS FARMACUTICOS

rea protegida contra insetos, roedores e outros animais; Ventilao e iluminao compatvel com atividade a ser desenvolvida. O ambiente de servio farmacutico no pode dar acesso a sanitrio.

OUTROS REQUISITOS LEGAIS

Somente so considerados regulares os servios farmacuticos devidamente indicados no licenciamento de cada estabelecimento (art. 61 3 da RDC n44/09);

A autoridade sanitria realizar prvia inspeo para verificao do atendimento aos requisitos mnimos (art. 61 4 da RDC n44/09);

O estabelecimento deve disponibilizar uma lista dos estabelecimentos pblicos de sade mais prximos, contendo o endereo e o telefone.
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CAUSAS PROCEDIMENTOS

Direta

Indireta
Tcnica auscultatria ou Oscilomtrica

Cateterizao Arterial Registro Contnuo

Contnua Intermitente Casual

Coluna de Mercrio

Aneroide

Automtico

Preciso Fcil manuteno No perde calibrao

Prticos Fcil transporte

Fcil manuseio

Cuidados - mercrio Difcil transporte

Calibrao com aparelho de mercrio

Preciso e manuteno questionveis

Esfigmomanmetro: os tipos mais usados so os de coluna de mercrio e o ponteiro (aneride), possuindo, ambos, um manguito inflvel que colocado em torno do brao do paciente; Estetoscpio: o instrumento que amplifica os sons e os transmite at os ouvidos do operador; Fita mtrica: para medio da circunferncia do brao do paciente e escolha do manguito adequado.

CAUSAS TCNICA

1. Prepare o material separando o estetoscpio, o esfigmomanmetro, caneta e papel para registro, fita mtrica; 2. Certifique-se de que o estetoscpio e o esfigmomanmetro estejam ntegros e calibrados; 3. Certifique-se de que o manguito esteja desinsuflado antes de ser ajustado ao membro do paciente;

4. Lavar e fazer antissepsia das mos utilizando tcnica apropriada;

5. Posicione o paciente em local calmo e confortvel, com o brao apoiado ao nvel do corao, permitindo 5 minutos de repouso;

6. Esclarea o paciente sobre os procedimentos aos quais ser submetido, a fim de diminuir a ansiedade; certifique-se de que o paciente no est com a bexiga cheia, no praticou exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes da medida, no ingeriu bebidas alcolicas, caf e no fumou nos 30 minutos que antecedem a tomada da presso arterial;

TCNICA
1. Descubra o membro a ser aferido e mea a circunferncia do brao para assegurar-se do tamanho do manguito;
2. Selecione o tamanho ideal da bolsa inflvel a ser utilizada - deve corresponder a 40% da circunferncia braquial, para a largura; e 80% para o comprimento;

3. Mea a distncia entre o acrmio (ombro) e o olecrano (cotovelo) colocando o manguito no ponto mdio; Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente flexionado;

5. Solicitar que o paciente no fale durante a medio;

6. Palpe a artria braquial e centralize a bolsa inflvel ajustando o meio da bolsa sobre a artria, mantendo- a de 2 a 3 cm de distncia da sua margem inferior fossa antecubital, permitindo que tubos e conectores estejam livres e o manmetro em posio visvel, sem deixar folgas. Para identificar o centro da bolsa inflvel basta dobr-la ao meio e colocar esta marcao sobre a artria palpada;

7. Com a mo no dominante, palpe a artria radial e simultaneamente, com a mo dominante, feche a sada de ar (vlvula da pra do esfigmomanmetro), inflando rapidamente a bolsa at 70 mmHg e gradualmente aumente a presso aplicada at que perceba o desaparecimento do pulso, inflando 10 mmHg acima deste nvel;

8. Desinsufle o manguito lentamente, identificando pelo mtodo palpatrio a presso arterial sistlica;

9. Aguarde 1 minuto para inflar novamente o manguito;

10. Posicione corretamente as olivas do estetoscpio no canal auricular, certificando-se da ausculta adequada na campnula (a posio correta das olivas do estetoscpio para frente em relao ao diafragma, pois permite maior adequao ao conduto auricular, diminuindo a interferncia de rudos ambientais externos);

11. Posicione a campnula do estetoscpio sobre a artria braquial, palpada abaixo do manguito na fossa antecubital, sem compresso excessiva, e simultaneamente, com a mo dominante, feche a sada de ar (vlvula da pra do esfigmomanmetro), com a mo no dominante palpe a artria braquial e em seguida, novamente com a mo dominante, insufle o manguito gradualmente at o valor da presso arterial sistlica estimada pelo mtodo palpatrio e continue insuflando rapidamente at ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica;

12. Desinsufle o manguito lentamente, de modo que a presso caia de 2 a 4 mmHg por segundo, identificando pelo mtodo auscultatrio a presso sistlica (mxima) em mmHg, observando no manmetro o ponto correspondente ao primeiro rudo regular audvel - 1 fase dos sons de Korotkoff, que um som fraco seguido de batidas regulares
;

13. Aumentar ligeiramente a velocidade de deflao, com ateno voltada ao completo desaparecimento dos sons e identificar a presso diastlica (mnima) em mmHg, observando no manmetro o ponto correspondente cessao dos rudos (5 fase dos sons de Korotkoff, no adulto);

14. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa at que o manguito desinsufle por completo; 15. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero;

 Fase I: aparecimento do primeiro som. fraco, seguido de batidas regulares. Fase II: sons suaves e longos. Podem sumir Fase III: sons mais crispados Fase IV: sons sofrem ntido abafamento Fase V: desaparecimento dos sons.

Korotkoff 1
Fonte sons: http://vsites.unb.br/fs/enf/nipe/korotkoff.html . Acesso em 02/03/2010.

Korotkoff 2
Fonte Imagem: http://www.uftm.edu.br/ligahiper/aulas/AVIligahiper091125123510.ppt

16. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medies; 17. Informe ao paciente o valor da presso aferida; 18. Retire o aparelho do membro do paciente, deixando- o confortvel;

19. Registre a posio em que o paciente se encontrava no momento da verificao da presso arterial, o tamanho do manguito utilizado, o membro utilizado e os valores da presso arterial (em mmHg); 20. Guarde os aparelhos em local adequado e lave as mos aps terminar qualquer procedimento;

PREENCHIMENTO

 Cada atendimento 2 medidas (braos diferentes); 1 Atendimento ambos os membros superiores utilizar o de maior presso; Posio sentada; Posio ortosttica idosos, diabticos, disautonomias, alcolicos, uso de anti-hipertensivos.

Outras Situaes especiais

Paciente com fstula (shunt); Pacientes mastectomizadas; Pacientes cateterizados; Ingesto recente de bebida alcoolica, caf, fumo e distenso vesical; Exerccios fsicos antes da medida;

Referncias Bibliogrficas
CECIL, Russell Lafayette. Tratado de medicina interna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 2 v. Semiologia Cardiovascular 2005. Prof. Cludio Leinig Pereira da Cunha UFPR. Disponvel em www.hc.ufpr.br/acad/clinica.../Semiologia%20Cardiovascular.ppt. Acesso em 09/03/2010 Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis. Brasil, 15 capitais e Distrito Federal 20022003. Texto elaborado pela Coordenao Geral de Agravos e Doenas No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, a partir das tabelas fornecidas pela CONPREV/INCA/ Ministrio da Sade. Disponvel em www.inca.gov.br/inquerito/docs/hipertensaoarterial.pdf. Acesso em 06/03/10 VEIGA, E.V. Medida de Presso Arterial Oficina de Projetos em Esfigmomanometria. Departamento de Enfermagem Geral e Especializada - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo. Disponvel em: <http:// www.eerp.usp.br/ope/eugenia.ppt>. Acesso em:11/01/2010.

Referncias Bibliogrficas
O que HIPERTENSO ARTERIAL? Sociedade Brasileira de Cardiologia. Disponvel em: http://prevencao.cardiol.br/campanhas/hipertensao/2008/arquivos/O_que_e_Hipertens ao_arterial.ppt Acesso em: 26/02/2010 Tratamento da Hipertenso Arterial: Principais Classes Medicamentosas. VII Curso da Liga de Hipertenso Arterial da Universidade Federal do Tringulo Mineiro. 20 de Maro de 2.009. Prof: Marco Antonio Vieira da Silva . Disponvel em: http://www.uftm.edu.br/ligahiper/aulas/AVIligahiper091125123510.ppt. Acesso em: 26/02/2010 Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/caderno_ab.php . acesso em 25/02/2010. Acesso em 25/02/2010. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Preveno clnica de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/ caderno _ab.php . acesso em 25/02/2010. Acesso em 25/02/2010.

Referncias Bibliogrficas
Aula de Hipertenso Arterial, 2002 - PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS. Disponvel em: http://dtr2004. saude.gov.br/dab/cnhd/publicacoes.php. Acesso em 27/02/2010. Caso Clnico de Hipertenso Arterial, 2002 - PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/cnhd/publicacoes.php. Acesso em 27/02/2010. Manuais de Cardiologia. Hipertenso Arterial Sistmica Fisiopatologia. Dr. Reinaldo Mano . Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Disponvel em http://www.manuaisdecardiologia.med.br/has/ has_Page520.htm . Acesso em 01/03/2010; SONS DE KOROTKOFF - Ncleo Integrado de Pesquisa em Esfigmomanometria Universidade de Braslia NIPE / UnB. Disponvel em: http://vsites.unb.br/fs/enf/nipe/korotkoff.html . Acesso em 02/03/2010. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006. Disponvel em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/VDiretriz-HA.asp. Acesso em 3/03/2010. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2010. Disponvel em: http://www.sbh.org.br/pdf/diretrizes.pdf