Professional Documents
Culture Documents
SUDJATMIKO
Laboratorium Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Anatomi
Usus besar dimulai dari ileo-caecal junction sampai anus.
Terbagi atas
Sekum Kolon asenden Kolon transversum Kolon desenden Sigmoid Rektum Anus
Panjang rata-rata usus besar 135-150 cm Diameter terbesar sekum ( 8,5 cm ) Diameter terkecil sigmoid ( 2,5 cm )
Tanda Kolon
Tenia yang merupakan lapisan otot longitudinal Haustra ( sakulasi ) Apendiks epiploika.
Fisiologi
Fungsi Usus Besar
1. 2. 3. 4. Menyerap air, vitamin, mineral Ekskresi mukus Menyimpan feses Mendorong feses
Rektosigmoidoskopi
Deteksi kelainan 20 25 cm dari anus
Kolonoskopi
Dapat mencapai seluruh kolon
Tujuan
Menilai infiltrasi dan metastase tumor Menilai resektabilitas tumor
Divertikel Kolon
Definisi
Protrusi dinding kolon Berbentuk kantong dengan leher sempit Besarnya beberapa milimeter sampai dua sentimeter
Kantong terdiri dari semua / seluruh lapisan dinding kolon Divertikel palsu ( false diverticle ) Kantong hanya terdiri dari lapisan mukosa dan submukosa
Patogenesis
Sering ditemukan dikolon, terutama sigmoid Divertikel sigmoid disebut divertikel pulsi Penyebab
Tekanan intra luminal yang tinggi Defek dinding kolon pada tempat keluarnya arteri ke appendiks epiploika Tekanan intra lumen tergantung kepadatan feses
Gambaran Klinik
80 % tanpa gejala Keluhan :
Nyeri Obstipasi Diare Gangguan motilitas usus
Gejala jelas bila ada komplikasi Pemeriksaan foto barium dapat membantu diagnosa Pemeriksaan endoskopi untuk diagnosa
Divertikulitis
Radang akut dari divertikel Disebabkan retensi feses Gejala klinik :
Nyeri lokal Serangan akut Konstipasi Diare
Pemeriksaan foto barium dan endoskopi dilakukan setelah proses akut reda
Terapi
1. Tanpa keluhan tidak perlu terapi 2. Fase akut
Puasa Cairan parenteral Pemasangan pipa lambung Antibiotika sistemik Analgetika
3. Fase tenang
Reseksi kolon Reseksi sigmoid metode Hartmann
Terapi
4. Terapi bedah diperlukan bila timbul komplikasi :
Perforasi Perdarahan hebat Fistula Obstruksi
Penyakit Crohn
Penyakit Crohn
(Regional Enteritis)
Penyakit radang granulomatik gastrointestinal Bersifat kronik progresif Terutama orang muda
Etiologi
Belum jelas. Pendapat akhir merupakan kelainan genetik dengan faktor eksternal sebagai antigen Terjadi reaksi inflamasi menyebabkan kerusakan mukosa sampai seluruh tebal dinding usus disertai penebalan mesenterium. Mengenai ileum distal (75%) usus besar dan gastrointestinal yang lain. Staduium lanjut mukosa berbenjol karena jaringan granulasi diselingi mukosa yang normanl (cobble stone appearance) Dinding usus menebal dengan lumen yang menyempit.
Gejala
Diare (90%), jarang disertai darah. Perdarahan vang terjadi bila mengenai usus besar. Nyeri dengan kolik yang berulang (eksaserbasi akut) Malnutrisi, anemia, penurunan berat badan. Kelainan anorektal seperti fisura, fistula dan abses perirektal. Masa abdomen kanan bawah.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Tidak spesifik. Radiologik : Penebalan dinding usus (Entero clysis), striktur , cobble stone. Endoskopi : Aphtae dengan tukak longitudinal.
Indikasi Operasi
Obstruksi Perforasi Fistula
Terapi
Steroid :
Prednison 0,25 0,75 mg/Hari , Prednisolon.
Elementary Diet :
Pada serangan akut.
Surveilan
Kolonoskopi tiap 1 2 tahun Kecurigaan bila timbul displasia epitel Angka kekambuhan tinggi, terutama pada usia muda
Kolitis Ulseratif
Kolitis Ulseratif
Penyakit radang granulomatik terutama usus besar Penyakit genetik dengan manifestasi berbeda Mengenai usia muda 15-30 tahun dan usia tua 60 sampai 80 tahun Mengenai seluruh kolon (pan kolitis), terutama rektum Radang menjalar secara horisontal pada submukosa dan membentuk tukak.
Gejala Klinis
Gejala utama perdarahan (80%) disertai Diare (50%) dapat disertai pus Nyeri, kolik Dapat mengalami perforasi peritonitis
Pemeriksaan Penunjang
Radiologik : Hilangnya haustra (Stiff pipe) Gambaran pseudo polyp Sigmoidoskopi Mukosa rektum granulasi dan mudah berdarah.
Terapi
Sulfasalazin : 2 8 g/hari/p.o. Serangan hebat :
Hydrocortisone 100-300 mg/hari Prednisolon 20-80 mg/hari
Indikasi Bedah
Fase akut atau perforasi Kasus kronis dan resisten terhadap steriod Tindakan bedah yang dilakukan proktokolektomi dengan ileo-anal anastomosis Perlu surveilan karena resiko keganasan bila terjadi displasia epitel
Perianal Lesion
Fistulae Toxic Dilatation Recurrent After Curative Surgery Endoscopy: Aphtha Longitudinal Involvement Continuous Involvement Involvement Of Terminal Ileum Epithelial Cell Granulomas
Common
Common Rare Common
Rare
Rare Rare No
No No Regular No No
Polip
Polip
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel mukosa Terbanyak dikolon dan rektum Berupa bentukan bertangkai maupun tidak bertangkai (sesile) Ada yang berpotensi ganas
Gejala Klinik
Sering tanpa gejala Perdarahan dan anemia Perubahan pola defikasi Komplikasi obstruksi
Diagnosis
Colok dubur Foto barium kontras ganda Endoskopi
Proktoskopi Sigmoidoskopi Kolonoskopi
Polip Juvenilis
Insiden pada anak usia sekitar 5 tahun Ditemukan pada seluruh bagian kolon Biasanya dapat regresi spontan Gejala klinik
Perdarahan spontan Kadang disertai lendir
Makroskopis
Polipoid Skirus Ulseratif
Polip Adenomatosa
Insiden didapatkan pada usia > 20 tahun Insiden meningkat dengan meningkatnya usia Letak 70 % pada sigmoid dan rektum Sifat premaligna Harus dilakukan operasi
Poliposis Kolon
(Familial Poliposis)
Herediter Polip majemuk Tersebar pada seluruh kolon Potensial ganas ( 60 % kasus ) Insiden pria = wanita Diagnosa ditegakkan berdasarkan
Riwayat polip pada keluarga Foto barium Endoskopi
Pencegahan :
Pemeriksaan berkala pada keluarga yang beresiko
Poliposis Kolon
Sindroma Gardner Heriditer Polip majemuk Osteoma mandibula, calvaria Tumor jaringan lunak Potensial maligna
Epidemiologi
Keganasan peringkat ke-3 di USA Di Indonesia (BKKI) Karsinoma kolon peringkat ke-7 Karsinoma rektum peringkat ke-10 Karsinoma kolo rektal peringkat ke-6 Insiden pria sama dengan wanita Insiden cenderung pada usia lebih muda
Mikroskopis
1. Adeno Karsinoma
Diferensiasi baik Diferensiasi sedang Diferensiasi jelek
Etiologi
Belum diketahui pasti Faktor prediposisi
Polip adenomatosa Poliposis Radang kolon kronis
Faktor diet
Kaya lemak
Rendah serat
Faktor genetik
Diet Lemak
Kolesterol Asam Empedu
Sintesa Hepar
Lemak
Distribusi
Terbanyak pada rektum Kecenderungan
Karsinoma rektum Karsinoma kolon asenden
Diagnosis
ANAMNESA
Perubahan pola defikasi Frekuensi Konsistensi tinja Konstipasi Kaliber Berak lendir dan hematokesia Tenesmus Nyeri perut
kolik menetap
Diagnosis
PEMERIKSAAN FISIK
Anemia Massa dirongga abdomen Tanda obstruksi Darah dan lendir pada colok dubur Penurunan berat badan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Test darah tersamar Test kolon albumin Carcino embryonic antigen (CEA)
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang Foto Kolon
Barium enema dan kontras ganda
Ultra Sonogafi
Identifikasi metastase Menilai reseklabilitas
Thoraks Foto
Metastase paru
Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi
Proktoskopi Deteksi kelainan 8-10 cm dari anus
Polip rekti Hemorhoid Karsinoma rektum
Sigmoidoskopi Mencapai 20 25 cm dari anus Diagnostik Kauterisasi Kolonoskopi Dapat mencapai sekum
Karsinoma Rektum
Berak darah dan lendir Tenesmus Sering didiagnosa sebagai hemorhoid Sifat tumor Ulseratif Vegetatif Infiltratif Diagnosa Colok dubur Proktoskopi Sigmodoskopi
Stadium
DUKES (1932) menciptakan stadium patologi berdasar: Kedalaman invasi dinding kolon Adanya metastase kelenjar Stadium menurut DUKES populer karena : Mudah dilakukan Mudah diingat Mudah dimengerti Praktis
Dukes A :
Mukosa dan muskularis mukosa Kelenjar negatip
Dukes B :
Seluruh dinding kolon Kelenjar negatip
Dukes C1 :
Seluruh dinding kolon Kelenjar sekitar kolon positip
Dukes C2 :
Kelenjar pangkal pembuluh darah positip
Dukes D :
Metastase ke organ yang berdekatan Metastase jauh (hepar, paru)
T Stage 0 Tis
N N0
M M0
Dukes
Stage I
Stage II Stage III Stage IV
T1
T2 T3 T4 Any T Any T Any T
N0
N0 N0 N0 N1 N2, N3 Any N
M0
M0 M0 M0 M0 M0 M1
A
B C D
Penyebaran
1. 2. 3. Penyebaran langsung ke organ sekitar tumor Hematogen : sistem porta hepar sistemik paru Limfogen: kelenjar para kolon kelenjar meso kolon kelenjar para aorta Trans peritoneum rongga peritoneum disebut abdominal karsino matosis Intra lumen Jarang terjadi pada mukosa yang utuh
4.
5.
Pembedahan
Kolon Kanan :
Hemikolektomi kanan Ileo - Transverostomi
Kolon Kiri :
Hemikolektomi kiri Kolo Sigmoidostomi
Kolon Transversum :
Kolotransvesectomi Kolo Kolostomi
Kolon Sigmoid :
Reseksi Anterior Kolo Rektostomi
Pembedahan Paliatif
Reseksi tumor dan anastomosis By pass (pintas usus) Kolostomi diversi Tindakan operasi paliatif bertujuan mengatasi keluhan tetapi tidak merubah jalannya penyakit
Pengobatan Penunjang
(Adjuvant)
1. Radiasi Pra bedah Pasca bedah Kombinasi ( sandwich ) Kemoterapi Obat tunggal : 5 fluorouracil Obat kombinasi : 5 fluorouracil Levamizol Calcium leucovorin Irinotecan Kombinasi : Kemo - Radiasi
2.
3.
Prognosa
Tergantung pada
1. 2. 3. 4. Stadium penyakit Diferensiasi patologi Komplikasi yang ditimbulkan Penyakit sekunder yang menyertai
A
B C1 C2 D
97-100%
80% 60% 35% <5%
Deteksi Dini
Dilakukan dengan skrining pada golongan resiko tinggi 1. Penderita dengan familial adenomatous polip - skrining dimulai pada usia pubertas 2. Penderita dengan hereditary non poliposis colorectal cancer (HNPCC) - skrining dimulai pada usia 21 tahun 3. Penderita dengan penyakit infeksi usus (ulcerative colitis) - skrining 7-8 tahun setelah diagnosa 4. Ada riwayat keluarga yang menderita kanker atau kondisi pre maligna yang lain - skrining dimulai pada usia 30 tahun
Follow Up
Kekambuhan sering pada 2 tahun pertama Perlu follow up
1. 2. 3. 4. 5. Ba inloop tiap 3 bulan Kolonoskopi tiap tahun Thoraks foto Darah lengkap dan fungsi hati tiap 6 bulan CEA -> 2 tahun pertama tiap 2 bulan dan 2 tahun berikut tiap 4 bulan CEA kekambuhan imaging kondisi lain
Hemoroid
Hemoroid
Pelebaran vena pleksus hemoroidalis
Hemoroid Interna Pelebaran pleksus v. hemoroidalis superior Diliputi mukosa Posisi kanan depan, kanan belakang dan kiri lateral (jam 3 7 11) Drenase ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta
Hemoroid Eksterna Pelebaran pleksus vena hemoroidalis inferior Dibawah garis muko kutan Diliputi epitel anus Drenase kevena sistemik selanjutnya ke vena cava
Etiologi
Simptomatik Tekanan perut meningkat vena melebar,berkelokkelok menonjol Faktor Penyebab : Mengejan Konstipasi Kehamilan Obesitas
Gejala
Perdarahan saat defikasi Darah merah segar, tidak bercampur feses Anemia Prolap saat defikasi Iritasi perianal pruritus ani Nyeri timbul bila terjadi : Trombus Edema Radang
Pemeriksaan
Hemoroid Interna Tampak saat prolap Anus diregang dan penderita mengejan Anoskop dilakukan bila tidak prolap
Untuk menetukan letak Ukuran Derajad
Derajat Hemoroid
Derajat I :
Perdarahan per anus Prolap () Mikroskopis pelebaran pleksus
Derajat II
Derajat III :
Prolap Perlu reduksi manual
Derajat IV :
Prolap dan tidak dapat direduksi
Diagnosa Banding
1. Perdarahan - karsinoma kolo rektal - divertikel - polip - kolitis ulserosa 2. Benjolan yang keluar - prolap rektum 3. Tumor anorektal - kondiloma - fissura anus
Komplikasi
1. 2. 3. 4. Perdarahan Prolap yang tidak dapat direduksi Tombosis infark mukosa Septik emboli abses hepar
Terapi
Terapi
1. Konservatif
Derajat I dan II Diet tinggi serat Supositoria dan salep anus
Efek anestetik Astringen Reposisi Kompres lokal Rendam duduk cairan hangat
Bila prolap
Terapi
2. Skleroterapi - Fenol oli 5% - Submukosa untuk menimbulkan radang steril - Komplikasi :
- infeksi - prostatitis - hipersensitivitas - Dikombinasikan dengan nasehat diet kaya serat
Terapi
3. LIGASI GELANG KARET - Tehnik Barron - Iskaemia nekrosis fibrosis - Interval 2 4 minggu - Nyeri - Sering perdarahan pada hari ke 7 - 10
Terapi
4. Hemoroidektomi Indikasi :
Derajat III dan IV Perdarahan berulang dan anemia Derajat IV dengan trombosis Terapi biasa gagal
Terapi
5. Bedah Beku
- Memakai gas CO2 atau N2O - Nekrosis mukosa sulit dikontrol - Penyembuhan lambat 6. Lain-lain Dilatasi (LORD) Infra red koagulasi (IRC) Diatermi
Hemoroid Eksterna
Manifes bila terjadi trombosis Klinis
Nyeri Kulit tegang Benjolan kebiruan Terjadi pada tekanan perut yang tiba-tiba meningkat
Terapi
Analgetika Rendam air hangat Eksisi trombus
Fisura Anus
Fisura Anus
Luka epitel pada anal kanal Fisura biasanya tunggal pada posterior mid-line Edema papila pada anal kanal hipertropik papil Edema pada fisura kulit sentinel tag Trias fisura anus
Ulkus Hipertropik papil Sentinel tag
Faktor Penyebab
Sering tak jelas Iritasi akibat diare Penggunaan laksan yang kronik Cedera partus Iatrogenik
Fisura anus
Anamnesa Konstipasi karena takut b.a.b Feses keras Nyeri defikasi Darah segar Riwayat remisi dan eksaserbasi
Pemeriksaan
Sentinel tag Eversi anus Anoskop Spasme sfingter
Diagnosa Banding
Tuberkulosa Sifilis Proktitis AIDS ( Acquired Immun Deficiency Syndrome )
Terapi
1. Konservatif - diet kaya serat - obat pelunak feses - rendam air hangat - topikal anestetik 2. Bedah - bila konservatif gagal - dilatasi sfingter - lateral internal sfingterotomi
Abses Anorectal
Abses Anorektal
Merupakan radang peri rektum akibat infeksi kuman usus Infeksi berasal dari kripta rektum Abses diberi nama menurut letaknya Pelvio-rektal Iskio-rektal Intersfingter Perianal ( paling sering)
Klinis
Abses superficial (peri anal) Nyeri Bengkak Hiperemi Indurasi fluktuasi Abses dalam Nyeri perut bawah Perlu pemeriksaan colok dubur dan vagina Sistemik Demam Lekositosis Toksik
Komplikasi
Meluas keruang lain Kearah pelvis
Kearah ischio rektal
Perforasi :
Kearah anorektal Peri anal
Terapi
Insisi dan drenase yang adekuat Rendam duduk air hangat Luka dirawat terbuka Fistel yang terbentuk perlu tindakan bedah
Fistel Perianal
Fistel Perianal
Diakibatkan drenase abses anorektum Umumnya berasal dari satu muara dikripta anorektum Klasifikasi PARK:
Intersfingter Transfingter Suprasfingter Ekstrasfingter
Fistel Perianal
Bentuk : Tunggal Majemuk Letak terhadap garis tranversal anus Di depan Di belakang Penyebab tersering kuman pyogen Jarang : Tuberkulosa Radang granulomatous
Hukum Goodsall
Fistel dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurus Fistel dengan lubang kripta disebelah posterior berbentuk bengkok kedepan dan membentuk lubang perforasi satu atau lebih
Salmon Goodsal
Gambaran Klinis
Riwayat :
Abses yang kambuh Mengeluarkan pus dan feses
Bimanual palpasi teraba sebagai tali Sonde dapat menunjukkan arah asal fistel Fistel kronik dapat mengalami degenerasi maligna
Pemeriksaan
Proktoskopi
Menentukan penyakit rektum
Karsinoma Proktitis tuberkulosa Amuba Penyakit Crohn
Fistulografi
Perlu untuk deteksi fistel yang kompleks
Diagnosa Banding
1. Hidradenitis supurativa Fistel yang multiple Tidak meluas pada struktur yang lebih dalam Sinus pilonidalis Pada daerah sakrokoksigeal Fistel proktitis
2.
3.
Terapi
1. FISTULOTOMI
Lubang kripta dicari Dinding fistel dibuka dan dibersihkan Rawat terbuka Luka sembuh per sekundam intentionem
2.
OPERASI 2 TAHAP
Untuk menghindari terpotongnya sfingter
Perawatan Luka
Cegah bridging jaringan luka (mencegah kekambuhan)
Prognosa
Tejadi kekambuhan bila :
Lubang kripta (internal opening) tidak ditemukan Ada cabang fistel yang tidak terdeteksi Operasi tidak bersih Perawatan pasca bedah Salah diagnosa
Prolaps Rectum
(Procidentia)
PROLAPS REKTUM
(PROCIDENTIA)
Seluruh bagian rektum turun melalui anus Penyebab :
Kelemahan otot dasar panggul Tekanan abdomen yang meningkat
Gejala Klinik
Terjadi prolap pada saat tekanan abdomen meningkat Sfingter ani dilatasi dan lemah Inkonentia alvi Mukosa rektum lecet, mudah berdarah, mengeluarkan sekret mukous Perlu tindakan manual untuk reposisi
Komplikasi
1. Mukosa rektum Rapuh Edema Ulserasi
Dinding rektum Gangren Perforasi
2.
Terapi
Terapi 1. Medika Mentosa
Obat-obat pelunak feses
2.
PEMBEDAHAN
Menyempitkan lubang anus Reseksi rektum Memasang penyangga dan fiksasi rektum