DISTRAKSI MAKSILA

PENDAHULUAN Distraksi Osteogenesis adalah suatu teknik pembedahan untuk rekonstruksi deformitas pada tulang. Peningkatan jumlah tulang dan jaringan lunak adalah sebagai hasil dari perpindahan secara bertahap akibat fraktur yang dibuat pada saat pembedahan. Karena teknik distraksi ini menghasilkan tulang yang baru, morbiditas dari sisi tulang yang lain harus disingkirkan.1 Dalam hal teknik pembedahan, secara konvensional, tindakan osteotomy pada sepertiga tengah wajah dan graft tulang terkait dengan tingginya tingkat morbiditas dan regresi dari sepertiga tengah wajah. Distraksi pada sepertiga tengah wajah menurunkan morbiditas intra operatif dan tingkat regresi post operatif sepertiga tengah wajah.1 Kedua faktor ini menyebabkan meningkatnya popularitas distraksi pada sepertiga tengah wajah, hal ini terlihat pada hasil survey dari ahli bedah kraniofasial yang melaporkan bahwa distraksi dari sepertiga tengah wajah sebesar 28% dari semua lokasi distraksi yang dilakukan.1 Distraksi osteogenesis adalah hasil dari evolusi teknik untuk fiksasi tulang, traksi skeletal dan osteotomy. Distraksi osteogenesis pertama kali digunakan oleh orthopaedi untuk memperpanjang tulang setelah perencanaan osteotomy. Namun tingkat komplikasi tetap tinggi dan teknik yang belum dapat dipahami, sampai Gavriel Ilizarov, seorang ahli bedah ortopaedi dari Rusia, melakukan studi rinci pada tahun 1952. Bekerja di sebuah klinik pedesaan di Siberia, Ilizarov tidak memiliki peralatan yang diperlukan untuk ahli bedah yang digunakan saat itu. Oleh karena itu, ia melakukan studi dengan menggunakan peralatan dan prosedur sendiri, yang terbukti lebih efektif daripada prosedur kontemporer, sebagaimana dibuktikan dengan menggunakan metode modern.1

Distraksi pada maksila pertama kali dilakukan dengan memperluas jahitan midpalatal pada monyet pada tahun 1965. Aplikasi pada manusia pertama kali dilakukan dalam operasi kraniofasial maksilaris yaitu distraksi pada mandibula pada tahun 1989. Laporan kasus penerapan distraksi maksila diterbitkan pada tahun 1992.1

PATOFISIOLOGI Prinsip distraksi osteogenesis didasarkan pada pembentukan tulang baru yang berkembang ketika daya tekan diaplikasikan. Pembentukan tulang baru ini merupakan hasil dari osifikasi membran.1 Kelangsungan hidup sel-sel tulang (osteosit dan osteoblast) sangat penting dalam distraksi osteogenesis. Viabilitas tulang dapat ditingkatkan dengan membatasi kerusakan korteks dengan membuat luka yang berbeda. Viabilitas tulang juga dapat ditingkatkan dengan menjaga suplai darah ke tulang, yang diperlukan untuk pertumbuhan dengan meninggalkan jaringan lunak yang menutupi secara adekuat. Sel endotel akan merangsang angiogenesis dan memainkan peran yang penting.1 Histogenesis distraksi adalah istilah yang menggambarkan peningkatan bertahap dari volume jaringan lunak dalam menanggapi kekuatan tegangan yang diterapkan pada distraksi pada tulang. Teknik untuk sepertiga wajah tengah secara tradisional memberikan koreksi pada tulang secara cepat tetapi tidak memungkinkan untuk kompensasi pertumbuhan dari jaringan lunak. Sebagai hasilnya adalah jaringan parut, jaringan lunak sering terjadi kontraksi pada saat pre operatif. Hal ini diduga menjadi alasan utama tingginya tingkat relaps dari insufisiensi sepertiga tengah wajah setelah penggunaan teknik tradisional. Sebaliknya teknik distraksi membuat peningkatan secara bertahap dari jumlah jaringan lunak dengan cara mencegah terjadinya kontraksi.1

INDIKASI Indikasi untuk distraksi osteogenesis maksila adalah anomali kraniofasial, facial cleft, severe sleep apnea, microsomia hemifasial, defisiensi tulang alveolar dan trauma yang komplek.1 Anomali kraniofasial merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukannya distraksi maksila. Distraksi dapat meningkatkan estetika kontur dari wajah, mengatasi sleep apnea dan meningkatkan orthognatik. Distraksi dapat diterapkan untuk berbagai anomali dengan defisiensi maksila, sindroma Crouzon dan sindroma Pfeiffer merupakan kasus yang sering dilaporkan. Memajukan maksila yang rendah, seperti pada osteotomy Le Fort I atau memajukan sepertiga tengah wajah secara lengkap seperti pada prosedur Le Fort III dapat dicapai. Distraksi tidak hanya dapat mencapai tujuan estetika dari penataan kembali tetapi juga menyelesaikan masalah apnea dan menghindarkan prosedur trakeostomi.1 Pasien dengan facial cleft sering mengalami hipoplasia maksila. Bahkan setelah dilakukannya operasi penutupan celah dan perawatan orthodontik, defisiensi maksila yang parah tetap ada. Secara tradisional, pada pasien-pasien tersebut dilakukan tindakan osteotomy Le Fort I dengan fiksasi internal. Pendekatan tersebut sering gagal karena terbentuknya jaringan parut di daerah palatal, kurangnya jaringan lunak dan timbulnya jaringan parut. Distraksi eksternal menyebabkan perlambatan ekspansi dari jaringan sekitarnya, sehingga tubuh dapat mengakomodasi posisi yang baru dari maksila. Krimmel dan kawan-kawan menemukan bahwa distraksi eksternal lebih baik daripada teknik tradisional pada pasien facial cleft dengan hipoplasia maksila.2 Sleep apnea pada orang dewasa dengan defisiensi dimensi jalan nafas bagian atas dapat menjadi indikasi untuk dilakukan distraksi.1 Microsomia hemifasial dapat diatasi dengan kombinasi distraksi maksila mandibula. Sato dan kawan-kawan menemukan bahwa distraksi osteogenesis

merupakan metoda yang aman dan efektif untuk mengurangi penggunaan alat orthodontik sekitar 7-14 tahun.3 Defisiensi tulang alveolar adalah indikasi lainnya untuk dilakukan distraksi maksila. Defisiensi tulang alveolar dapat berasal dari berbagai keadaan seperti, avulsi traumatik gigi insisif mandibula atau deformitas kongenital. Ekspansi dari alveolar menciptakan ruang untuk penempatan implant dental. Hal ini dapat meningkatkan estetika untuk penempatan pontik, atau penggantian gigi yang terpasang pada protesa rigid maupun lepasan, dan dapat memperluas alveolus untuk memungkinkan pergerakan gigi pada perawatan orthodontik.1 Distraksi juga dapat menjadi indikasi pada kasus-kasus yang komplek, fraktur sepertiga tengah wajah, terutama ketika terjadi delayed union.1

KONTRAINDIKASI Selama tulang dimana alat distraksi diletakkan adekuat, prosedur ini mempunyai sedikit kontraindikasi. Pada pasien muda harus dipilih secara hati-hati karena rapuhnya tulang dan dikarenakan jumlah tulang yang tersedia untuk penempatan alat tidak adekuat. Pada bayi, telah banyak penelitian menunjukkan hasil yang sukses dengan pemilihan secara cermat dari bayi tersebut, tanpa efek yang tidak diinginkan. Ahli bedah harus mengkonfirmasi sebelum operasi bahwa kekuatan alat dan segmen jangkar adekuat dalam menahan kekuatan mobilisasi.1 Deformitas skeletal akibat dari penyakit sistemik pada tulang bukan suatu kontraindikasi selama tulang yang tersedia cukup untuk proses distraksi.1 Hal terakhir adalah partisipasi dari pasien sama pentingnya dengan prosedur yang akan dilakukan. Pasien yang tidak kooperatif dapat mengakibatkan prosedur distraksi gagal.1

HASIL PEMERIKSAAN Penilaian imaging Pasien yang akan dilakukan distraksi memerlukan penilaian foto seluruh gangguan yang ada untuk menilai kemajuan dari tindakan distraksi. Diperlukan penilaian radiografis meliputi sefalografi, panoramik mandibula dan CT Scan. Tidak semua ahli bedah merekomendasikan scan rekonstruksi 3D.1 Beberapa hubungan penting yang harus dipertimbangakan sebelum distraksi dari sepertiga tengah wajah dilakukan adalah : 1. Mengukur tingkat exorbitism sangat penting terutama pada pasien sindromik. 2. Hubungan yang penting termasuk maxillary plane dan occlusal plane angle. 3. Menilai defisiensi secara anteroposterior pada sepertiga tengah wajah dalam hubungan dengan struktur wajah yang tersisa juga penting.

PERAWATAN Alat yang tersedia untuk distraksi dapat dibagi lagi menjadi alat internal dan eksternal. Alat internal diaplikasikan di bawah jaringan lunak dengan batang kecil untuk distraksi yang menonjol melalui kulit. Alat ini terbaik digunakan pada tulang yang besar dan memerlukan tahap kedua untuk melepaskannya. Distraktor ditempatkan dengan pelat penahan pada setiap sisi osteotomy. Alat eksternal diletakkan diluar kulit dan tulang dipegang dengan pin transcutaneous.1 Alat eksternal dapat diaplikasikan pada tulang yang lebih kecil dan dilepaskan tanpa tahap kedua. Distraktor skull anchorage yang melekat ke gigi disebut sistem distraksi eksternal rigid, dapat memajukan sepertiga tengah wajah ke berbagai arah.1

PROSEDUR INTRAOPERATIF

1. Pasien memerlukan anestesi umum sebelum perangkat distraksi dimasukkan. Lidokain dengan epinefrin 1:100.000 disuntikkan untuk hemostasis. 2. Maksila dapat dicapai dengan berbagai macam metoda. Biasanya dengan metode Caldwell Luc sudah adekuat. 3. Untuk memastikan jumlah mukosa yang adekuat untuk penutupan, perhatian diarahkan pada saat pembuatan insisi lebih superior, setidaknya 1 cm diatas batas gusi. Setelah nervus infraorbitalis diidentifikasi dan skin flap sudah terangkat secara adekuat, osteotomy dapat dilakukan pada posisi yang tepat. 4. Pada pasien dengan retrusi maksila dan exorbitsme yang berat, osteotomy Le Fort III mungkin diperlukan. Pada pasien dengan sleep apnea yang berat, osteotomy Le Fort I digunakan untuk memajukan maksila. Pada pasien dengan fraktur wajah yang komplek, osteotomy tidak diperlukan jika tulang sudah dimobilisasi. 5. Alat distraksi dimasukkan sebelum osteotomy selesai. Alat distraksi dilakukan pengetesan untuk memastikan alat tersebut berfungsi. Gabungan distraksi mandibula-maksila 1. Dalam kasus dimana mandibula dan maksila bersama-sama dilakukan distraksi, harus diperhatikan secara cermat. 2. Apabila ahli bedah melakukan kortikotomy mandibula, osteotomy maksila dapat juga dilakukan. 3. Rahang atas dan rahang bawah disatukan dengan fiksasi intermaksiler atau dengan pemasangan elastik yang ditempatkan selama periode laten. Osteotomy dengan bantuan endoskopi merupakan suatu teknik endoskopi yang dapat menurunkan morbiditas dari distraksi pada sepertiga tengah wajah.1

POSTOPERATIF Periode Immediate

1. Setelah prosedur dilakukan, semua pasien harus diobservasi dan dimonitor sepanjang malam di ruang rawat inap rumah sakit. 2. Pemberian antibiotik post operatif selama 7-10 hari. 3. Nyeri seharusnya sudah tidak ada selama minggu pertama.

Periode Laten 1. Periode laten adalah waktu sebelum dilakukannya fase distraksi. Periode ini bervariasi lamanya tergantung ahli bedahnya, meskipun sebagian besar merekomendasikan sekitar 4-7 hari. 2. Jika periode laten terlalu lama, pada pasien mungkin telah terjadi penyatuan dini dari tulang. Terutama pada anak-anak, dimana rentan terjadi penyatuan dini dari tulang karena tingginya tingkat metabolism tubuh. 3. Periode laten yang singkat dapat menjadi predisposisi terjadinya penyatuan secara fibrous dari dua tulang yang didistraksi, osteogenesis tidak adekuat, dan terjadinya penurunan volume callus. Distraksi yang terlalu dini secara teoritis mengganggu pembentukan kapiler yang baru dengan tidak terjadinya kematangan yang cukup dari kapiler untuk menahan tekanan distraksi. 4. Beberapa studi telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam distraksi antara distraksi immediate dan laten dari 1, 2 atau 3 minggu. Perbedaan mungkin berhubungan dengan suplai darah pada tulang wajah dibandingakan dengan di daerah ekstremitas. Tulang wajah sebagian besar dibentuk oleh osifikasi intramembraneous berbeda dengan osifikasi endochondral pada daerah ekstremitas.

Periode distraksi 1. Periode distraksi bervariasi. Menurut beberapa studi Ilazarov pada tulang panjang, tulang idealnya harus terus-menerus dilakukan distraksi. Pasien

dengan jadwal distraksi yang terbagi-bagi memiliki lebih sedikit cedera jaringan lunak dan terjadinya peningkatan preservasi dari suplai darah dibandingkan dengan yang dilakukan distraksi setiap hari. Distraksi yang disarankan adalah sekitar 1 mm per hari. Periode Konsolidasi 1. Periode konsolidasi adalah periode remodeling tulang. Seharusnya sekitar dua kali lamanya dari periode distraksi. 2. Tahap konsolidasi di wajah berbeda dibandingkan dengan pada tulang panjang dalam hal beban fungsional yang ada pada fase ini, perbedaan dalam hal penyembuhan tulang wajah, dan morfologi komplek dari distraksi. 3. Penurunan stabilitas segmen tulang dapat menyebabkan pembentukan kartilago kemudian terjadi pembentukan tulang yang terlambat atau terjadinya penyatuan secara fibrous. Follow up Setelah semua alat dilepaskan, follow up dilakukan untuk memastikan area distraksi sesuai dengan konteks pertumbuhan normal jaringan sekitarnya. Jika pasien yang dilakukan distraksi dikarenakan gangguan jalan nafas, harus ditindak lanjuti oleh dokter spesialis THT anak sampai permasalahan jalan nafas terselesaikan.1

Gambar . Gambaran lateral post operatif pada pasien dengan sindroma Pfeiffer dan distraktor internal.

KOMPLIKASI Dalam salah satu review, dijelaskan sebanyak 3.278 kasus. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prosedur yang dilakukan oleh dokter bedah yang berpengalaman mengakibatkan terjadinya komplikasi yang lebih sedikit.1 Dilaporkan komplikasi meliputi : 1. Insufisiensi velopharyngeal, Guyette dan kawan-kawan memeriksa perubahan pada cara bicara setelah dilakukan distraksi maksila.4 Meskipun 16,7% pasien mengalami peningkatan hipernasality, 67% mengalami peningkatan artikulasi secara keseluruhan selama satu tahun follow up. Para penulis menyimpulkan bahwa resiko insufisiensi velopharyngeal mirip dengan prosedur osteotomy Le Fort I secara tradisional. Harada memeriksa enam pasien dengan facial cleft dan berefek pada fungsi velopharyngeal. Mereka menemukan tidak

adanya perubahan dari hipernasality pada pasien yang mengalami distraksi kurang dari 15 mm.5 2. Kegagalan alat. 3. Penyatuan dini dari segmen yang dilakukan distraksi. 4. Ketidakpatuhan. 5. Ekstrusi alat. 6. Infeksi dari luka. 7. Maksila yang relaps. 8. Kemungkinan interferensi dari benih gigi. 9. Fraktur dari segmen. 10. Fraktur dari penjangkar. 11. Penyatuan yang tidak diinginkan.

HASIL DAN PROGNOSIS Secara keseluruhan, jika pasien dapat mentoleransi adanya distraktor, maka prognosisnya dan hasil yang baik untuk jangka panjang dapat diharapkan. Namun Krimmel dan kawan-kawan memeriksa sefalometri post distraksi pada pasien dengan usia 12-31 tahun.6 Mereka menemukan distraksi stabil pada satu tahun post operatif, namun pertumbuhan lebih lanjut pada fase remaja menyebabkan penurunan SNA dan avaskular tulang yang nekrotik dengan peningkatan kecekungan wajah. Hasil yang sama juga terlihat oleh Harada pada anak-anak dengan distraksi eksternal pada maksila.5 Dibandingkan dengan osteotomy secara tradisional dan pencakokan tulang, distraksi pada sepertiga tengah wajah telah menurunkan morbiditas intraoperatif dan regresi sepertiga tengah wajah saat post operatif. Metode tradisional telah dikaitkan dengan beberapa komplikasi, termasuk tingkat relaps sebesar 50-60%. Wong dan Padwa melaporkan tidak adanya relaps pada lima pasien setelah dua tahun.7 Sebuah penelitian pada domba dewasa menunjukkan relaps yang minimal pada periode post

operatif selama tiga bulan dan tidak ada pada 6-12 bulan post operatif. Jumlah pertumbuhan wajah di daerah lain pada anak-anak dan remaja dapat menyebabkan sisa kecekungan wajah sebagai suatu struktur saat dewasa. Distraksi adalah suatu prosedur pembedahan yang relative kecil dibandingkan dengan metode tradisional dan dapat menjaga integritas saraf dan suplai vaskular.1 Sebuah penelitian terbaru oleh Lannetti dan kawan-kawan membandingkan osteotomy Le Fort III dengan distraksi.8 Berdasarkan pemeriksaan klinis dan sefalometri, distaksi dianggap sebagai metode pilihan bagi retrusi sepertiga tengah wajah yang parah.

MASA DEPAN DAN KONTROVERSI Pendekatan di masa yang akan datang untuk distraksi maksila mungkin melibatkan alat atau teknik sebagai berikut : alat implant yang terbuat dari bahan bioresorbable, alat internal multivektorial, memajukan sepertiga tengah wajah tanpa osteotomy (dilakukan pada hewan percobaan untuk mencegah morbiditas dan gejala sisa post osteotomy), penempatan dengan minimal invasif dengan menggunakan teknik endoskopi, distraksi yang dibantu dengan menggunakan computer secara ototmatis atau alat yang bergerak (untuk meningkatkan dan mempercepat teknik distraksi) dan batang distraktor yang fleksibel yang memungkinkan untuk adaptasi oklusi yang konkuren.1 Ekspansi yang cepat pada daerah maksila tetap merupakan bidang yang perlu dilaukan penelitian.9 Koudstaal dan teman-teman menemukan bahwa ekspansi yang cepat mengarah ke ujung segmen pada model kadafer. Hal ini terutama terlihat pada alat tooth borne disbanding bone borne. Ekspansi yang cepat dapat menjadi kemajuan lebih lanjut dalam distraksi.