Los Efectos De La Salud Sobre El Crecimiento Econmico De Mexico

INTRODUCCION La economa en los ltimos 20 aos se ha aplicado en forma intensa al estudio de los sistemas y servicios de salud. De tal forma que en los aos 80 empezaron a publicarse los primeros textos sobre economa de la salud, seguidos de la aparicin de revistas internacionales sobre la aplicacin, al campo de la salud, de la economa, sus teoras y mtodos. El inters de esta disciplina en la salud se deriva de la definicin propia de la economa como el uso correcto y efectivo de los recursos disponibles en un sistema, o una sociedad. Esto se debe a que en los sistemas de salud en diferentes pases del mundo se ha dado en los ltimos 20 aos, un proceso de incremento en los costos derivados de la atencin a la salud sin que se perciba una relacin directa con beneficios en el nivel de salud, por ejemplo en la esperanza de vida al nacer. Esto ha dado pie a multitud de estudios macroeconmicos que abordan la relacin del sector salud dentro de la economa de los pases y las relaciones con temas como la pobreza, la participacin de la mujer, etctera. Otra rea de aplicacin ha sido la discusin de diferentes modelos de financiamiento de los sistemas de salud para responder a los retos de la atencin. Esta discusin ha generado distintas iniciativas de reforma de los sistemas de salud, y ha llevado, a la bsqueda de mecanismos de mercado en los sistemas de salud, que los hagan ms eficientes. Finalmente, a un nivel ms micro en el campo de la salud, la evaluacin econmica ha encontrado un campo frtil, dada la necesidad de apoyar la toma de decisiones en los sistemas de salud que caracterizados por tener necesidades infinitas y recursos escasos. Como respuesta se desarrollaron estrategias metodolgicas que han progresado a partir de la valoracin del costo-beneficio de las intervenciones, no fcilmente aceptada en el rea de la salud por sus implicaciones ticas; la evaluacin del costo-efectividad, que se orienta a analizar alternativas sobre un mismo problema; hasta el costo-utilidad que ha abierto una gama de posibilidades para la evaluacin de polticas alternativas en el sistema de salud sobre diferentes intervenciones 1. Consideraciones conceptuales 1.1 Los determinantes de la salud. Incluye los aspectos que intervienen positiva o negativamente en la conformacin de un nivel de salud en cada individuo o grupo social. Parte de la premisa de que la salud es resultado de la interaccin del hombre y su entorno e incorpora el estudio de las condiciones materiales y los estilos de vida que inciden sobre la salud a nivel individual, grupal o social. Asume que la concepcin de la salud cambia con el tiempo y de una sociedad a otra. Actualmente en este campo de la investigacin se trabaja en la comprensin e integracin de los modelos causales en donde se articulan los determinantes y se pondera su importancia. La investigacin tiende a discriminar los factores segn su nivel de accin, as como la factibilidad y susceptibilidad de intervencin, modificando la poltica social y los intereses de los diversos sectores, para asignar prioridades poblacionales, las cuales no son necesariamente universales, sino que son sealadas y adaptadas, en funcin del momento y del grupo social de que se trate9 . El conocimiento de los determinantes de la salud condiciona el acceso de la informacin clave por los individuos, as como la intervencin colectiva, al funcionar como sector social o privado. Un ejemplo de ello se presenta en la divulgacin de la informacin ecologista y su impacto en la accin ciudadana. 1.2 Valor econmico de la salud. En este apartado se analiza la salud como un bien cuya produccin implica el uso de recursos de muy diversa ndole, monetarios y no monetarios, que tienen un costo. Requiere por lo tanto de la aplicacin de gastoinversin a nivel privado y social con la particularidad de que el gasto debe ser suficiente para generar niveles deseables de salud. Ello obedece a que la salud trasciende en sus consecuencias al individuo e influye sobre terceros, pues afecta tanto el nivel de bienestar como el monto de capital humano de una sociedad. La investigacin actualmente cubre la preocupacin de identificar cules son los valores y creencias que

determinan el monto de inversin gasto en salud por los grupos poblacionales. La revaloracin econmica de la salud conlleva la modificacin de los estilos y condiciones de vida en la poblacin. Una expresin inmediata es la constitucin de servicios con nuevas modalidades de financiamiento y de participacin e iniciativa por los sectores privado y social. La informacin generada dentro de este mbito se aplica para cambiar la mentalidad de los trabajadores de los servicios y la poblacin y crear la conciencia de que la salud y sus servicios representan una inversin social importante para conservar e incrementar el capital humano del pas. 1.3 Demanda de servicios de salud. Dentro de este mbito se analizan los aspectos relacionados con el acceso y uso de satisfactores relacionados con la salud y con los servicios de salud. Se involucran en su vertiente de demanda en salud, los estudios demogrficos, culturales, educacionales, de bienestar, la distribucin del ingreso, los perfiles epidemiolgicos y la presencia de sectores competitivos. En este campo, se busca identificar los aspectos que puedan asegurar la utilizacin de los servicios de salud particularmente de los programas prioritarios para el nivel poblacional. La articulacin de la cobertura poblacional segn instituciones del sector y la utilizacin de los servicios ser resultado de la adecuacin de la oferta con las necesidades en salud y su cristalizacin como demanda. Aqu mismo, se analizan bajo la perspectiva econmica, las caractersticas del mercado de los servicios de salud, que difieren de los mercados de otros bienes y servicios y por lo tanto se denominan imperfectos. La aplicacin de este conocimiento se dirige a identificar los factores que permiten alentar y desalentar el consumo de productos, para modificar las barreras y obstculos de utilizacin de los bienes y servicios, desde el lado de los usuarios o consumidores, particularizando los mecanismos hacia los grupos de poblacin particulares, a travs de programas informativos del llamado mercadeo social, que ya se ha desarrollado para ciertos productos, pero an puede ser expandido su uso. 1.4 Oferta de servicios de salud. Corresponde al estudio de la produccin de servicios de salud por tipo de programa de salud, institucin de salud, funciones de produccin e insumos requeridos para satisfacer la demanda en salud. En este campo se cubre tambin la oferta de satisfactores que inciden directamente en la salud y la de servicios de salud. Su aplicacin incluye el anlisis econmico de la respuesta social organizada para proveer de servicios de salud a una comunidad. Asimismo, se estudia la dinmica de factores estructurales dentro de la prestacin de servicios, tales como la productividad, el patrn de equipamiento y los esquemas de organizacin y financiamiento. Se caracterizan los servicios de salud, en funcin del monto, tipo y combinacin de recursos para el proceso de produccin de los procedimientos de cada alternativa. Se incluye tambin el anlisis de las economas de escala, costos de produccin y los aspectos relacionados con la tecnologa. 1.5 Sistema de Salud El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas econmicos. Este hecho se expresa en el creciente porcentaje del gasto pblico y privado en salud en relacin al Producto Interior Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en salud es superior al ritmo de crecimiento del PIB. Por un lado, el gasto en salud se puede considerar como una inversin en capital humano, en la medida que contribuye al crecimiento econmico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen dudas legtimas sobre la sostenibilidad de ese crecimiento a largo plazo. Todos los gobiernos, todos los pases, estn en un proceso de reformulacin de los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia, calidad, cobertura y equidad. 2. Los efectos de la salud sobre el crecimiento econmico: hallazgos microeconmicos y macroeconmicos Estudios recientes han sealado que las mejoras en la salud de los trabajadores estn asociadas con las mejoras en la productividad, pero particularmente en aquellos casos donde los ingresos son bajos.Hay muchas razones por las cuales la relacin entre productividad y salud en pases en desarrollo son de especial inters. El ingreso laboral es un insumo fundamental para el bienestar individual y de la familia, pues se ha convertido en un recurso ltimo para aliviar la pobreza. Esta relacin no es nueva; tal hiptesis, comnmente llamada como de salarios de eficiencia y considera que entre los trabajadores pobremente nutridos, aquellos

que consumen ms caloras pueden ser ms productivos, y que, incluso a muy bajos niveles de ingestin, las mejoras en la nutricin podran ser asociadas con incrementos relativamente altos en la productividad. Por su parte, el Banco Mundial es claro al sealar que la salud es un elemento que impacta el bienestar de las poblaciones y, a su vez, de los individuos. Preston desarroll un modelo que pretende explicar cmo el mejoramiento en el nivel de salud, reflejado en la esperanza de vida, est relacionado con el ingreso per cpita. Dicho estudio hace su comparacin a un nivel agregado, es decir, analiza el impacto y/o la relacin existente entre las mejoras en el nivel de salud de una poblacin y el nivel de ingresos per cpita de dicha poblacin. Por otro lado, existe una serie de estudios que pretenden estimar dicho impacto, pero de manera contraria a la de Preston, es decir, considerando a los sujetos en forma individual. El estudio que aqu se presenta pretende mostrar las dos caras de la moneda pues, por un lado, intenta mostrar de forma agregada a nivel macroeconmicoel impacto de la salud sobre el crecimiento econmico de los pases y, por el otro, determinar de manera ms individualizada en un nivel microeconmico el impacto de la salud sobre la productividad laboral de los individuos. Relacionado con estos dos puntos, algo de lo cual vale la pena hacer mencin, es que la salud juega un papel muy importante en la disminucin de la pobreza, pues un individuo ms sano es tambin ms productivo, y un individuo ms productivo ve reflejado este hecho en salarios mayores; a su vez, un individuo ms sano puede competir en igualdad de condiciones con otros. As, lo que hace la salud es poner a los individuos situaciones de igualdad de oportunidades, lo que mejora su ingreso, pero tambin el crecimiento de la economa .Indicadores de salud Tpicamente se han empleado medidas antropomtricas como indicadores del riesgo de morbilidad y mortalidad en los nios. Por otro lado, estudios recientes han indicado la importancia de algunos otros indicadores, como son la estatura del adulto y, a su vez, el ndice de masa corporal (IMC), sobre la probabilidad de padecer algn tipo de enfermedad o morir. Cabe decir que el indicador de salud mayormente empleado en la literatura de este campo para explicar la evolucin del estado de salud de una poblacin es la tasa de mortalidad; sin embargo dicho indicador no ha sido suficientemente bueno como para resumir el estado de salud de tal poblacin, pues no todos los que enferman fallecen. Por lo tanto, se puede decir que la tasa de mortalidad es un indicador de salud dbil, pues no considera, o bien deja de lado, a los integrantes de la poblacin que sufren una merma en su estado de salud y no tienen un desenlace fatal. Lo anterior dio como resultado que se buscaran nuevos y mejores indicadores de lo que pasa con la salud de los individuos de una poblacin a lo largo del tiempo. Primeramente, y buscando sustituir la tasa de mortalidad, se emple la expectativa de vida de la poblacin como referente del estado de salud, la cual ya incluye dentro de sus consideraciones la probabilidad de enfermarse y/o morir a determinada edad; para ello se construyen las tablas de morbi-mortalidad, que sirven de base para la estimacin de dicha expectativa. Sin embargo, an dicho indicador sigue presentando debilidades en su intento de resumir el estado de salud de una poblacin, pues la merma en la salud de los individuos sin que se desencadenen consecuencias fatales, es homognea a lo largo del tiempo, es decir, vale lo mismo enfermarse y/o morir de nio que hacerlo en la vejez. Un segundo intento dio origen a una iniciativa conjunta de la Universidad de Harvard, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial (BM);sta consiste en establecer una nueva medida de resumen sobre las consecuencias derivadas del estado de salud de una poblacin especfica, la cual se conoce bajo el nombre de carga global de la enfermedad (CGE). Tal iniciativa ha sido dirigida por Murray y Lpez, y se asienta en intentos previos que datan de la dcada de los sesenta. El indicador que se propone para la estimacin de la CGE es el de los aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD, o bien DALYs, por sus siglas en ingls; en Mxico se ha adoptado el nombre de AVISA o aos de vida saludable potencialmente perdidos). Los AVISA conforman un indicador conjunto que incorpora, por un lado, la prdida de aos potenciales de vida en los individuos por una muerte prematura y, por otro, la prdida de salud o una mala calidad de vidadiscapacidad debida a las secuelas de las enfermedades, aun y cuando stas no sean fatales y porque los individuos tienen que vivir con ellas. Los AVISA pueden ser usados de manera directa como un indicador de salud; as, una poblacin con una mayor tasa de prdida de AVISA es una poblacin menos saludable que aquella con un menor nmero de aos de vida saludable potencialmente perdidos. Pero tambin, de manera indirecta, los AVISA permiten construir o estimar la expectativa de vida saludable (EVISA o HALE, por sus siglas en ingls), la cual, a diferencia de la expectativa de vida comn y al ser derivada de los AVISA, permite estimar cul sera la expectativa de vida de una poblacin en un grupo de edad y sexo especfico, descontando los aos de vida

que se perderan debido a la muerte prematura de algunos de los individuos que conforman dicha poblacin; asimismo, permiten determinar la prdida en aos de vida saludable debida a la discapacidad que pueden llegar a provocar las enfermedades o a las secuelas que stas pueden dejar en sujetos vivos. Por otro lado, se ha encontrado en la literatura que las medidas antropomtricas como la estatura y el peso, o los indicadores compuestos como el IMC, reflejan el estado de salud y nutricional de los individuos dentro de una poblacin, pues existe una fuerte asociacin entre aquellos y el riesgo de enfermarse o morir. El impacto de la salud sobre el crecimiento de los pases. En lo referente al crecimiento econmico, el Banco Mundial, en su informe de 1993,es claro al sealar que la salud es un elemento que impacta el bienestar al indicar que la salud contribuye al crecimiento econmico en cuatro formas: a) reduce las prdidas de produccin por enfermedad de los trabajadores; b) permite utilizar recursos naturales que, debido a las enfermedades, eran total o prcticamente inaccesibles; c) aumenta la matrcula escolar de los nios y les permite aprender mejor, y d) libera, para diferentes usos, recursos que de otro modo sera necesario destinar al tratamiento de las enfermedades. Por otro lado, algunos otros estudios han determinado que la salud es una causa as como una consecuencia del crecimiento econmico de los pases. En este sentido, el estudio de Gertler y Van der Gaag, en una muestra de 34 pases, determin que un incremento en el 10% de los ingresos de la poblacin se poda asociar con un ao extra en la esperanza de vida. Mientras que de manera inversa, Mayer y colaboradores determinan que un incremento permanente de un ao en la esperanza de vida logra un aumento permanente de 0.08; en la tasa de crecimiento en el caso particular de Mxico el crecimiento en el ingreso nacional sera de 2%. En este ltimo estudio, se hace uso de las regresiones bsicas de Barro mediante el mtodo de Islam,13 las cuales ponen a prueba el modelo de Solow decrecimiento econmico aumentado por capital humano. Aplicadas en Latinoamrica, especialmente en Brasil, Colombia y Mxico, las regresiones sealan quela salud juega un papel ms prominente que la educacin sobre el crecimiento econmico. Los resultados se presentan en el cuadro I, y muestran contribuciones de entre 0.01 y 0.37% en la tasa de crecimiento anual permanente del producto interno bruto (PIB).Por otro lado, en un nivel microeconmico, los estudios hechos en pases de Latinoamrica, han encontrado que las diferencias en la elasticidad de los salarios respecto a la salud, es decir el impacto que la salud logra tener sobre la productividad laboral estimada a travs de los salarios que se perciben, se refiere a diferencias en los indicadores de salud empleados y en las variables con las cuales fueron instrumentados. En el cuadro II se puede observar que la elasticidad de los salarios respecto ala salud se encuentra dentro de un rango que va de 0.09 a 0.8%; en general, los resultados resultaron significativos excepto para las mujeres mexicanas en el estudio de Parker. Cinco metas de las reformas en el sector de la salud Las reformas en el sector de la salud tratan de corregir problemas de la atencin mdica en todo el sistema que dificultan la prestacin de servicios prioritarios. Hay cinco metas que subyacen a las reformas: * Eficiencia. Las mejoras en el rea de salud se deben realizar al menor costo posible. * Calidad. La poblacin debe tener a su disposicin servicios clnicos seguros y adecuados; instalaciones apropiadas; personales idneas y equipamiento, insumos y medicamentos esenciales. * Igualdad. Los recursos de salud deben distribuirse imparcialmente, de manera que a nadie se le niegue el acceso a servicios esenciales. * Respuesta a las necesidades de los clientes. El sistema debe cumplir con las expectativas de la gente y proteger sus derechos a la dignidad, privacidad, autonoma de decisin y eleccin del proveedor de servicios de salud. * Sustentabilidad. El sistema de salud puede alcanzar sus metas mediante el uso de recursos disponibles. 3. A pesar de los esfuerzos realizados por las autoridades me parece que jams se ataca directamente el problema de raz no podemos aspirar a construir una pas en el que todos cuenten con la oportunidad de tener un alto nivel de vida, si nuestra poblacin no posee la educacin que le permita, dentro de un entorno de competitividad, planear su destino y actuar en consecuencia; tampoco ser posible si la poblacin no cuenta con servicios adecuados de salud que le permitan mantenerse sano, recuperarse en caso de enfermedad y

desarrollar una buena calidad de energa humana que le de acceso a una buena remuneracin y por ende a los dems satisfactores. En materia de salud, aspecto esencial para el mejoramiento de la calidad de vida y el desarrollo de cualquier pas, la situacin actual est marcada por los rezagos acumulados en cobertura y calidad, y la desigualdad en los niveles de salud y distribucin de recursos entre grupos sociales y regiones. As, llegamos a un punto clave para generar un cambio necesario en el sector salud que como nunca antes tendr que enfrentar un entorno por dems difcil y caracterizado por: * Transiciones demogrficas: manifiesto por el envejecimiento de la poblacin y elevado ritmo de crecimiento en las ciudades. * Apertura social: caracterizado por una mayor participacin de la mujer en el mercado de trabajo y en la poltica, facilidad en las comunicaciones, incremento en la participacin poltica de grupos sociales organizados y la de medios de comunicacin. * Condicin econmica: donde partiendo de un alto grado de economa informal, subempleo y pobreza tenemos que enfrentar el cambio hacia un mundo globalizado, mayor competencia, alta movilidad de capital financiero, uso de alta tecnologa y mano de obra calificada. * Transicin epidemiolgica rezagada: donde persisten las enfermedades infectocontagiosas, las muertes prematuras evitables y la cada vez mayor frecuencia de las enfermedades crnico degenerativas caractersticas de la industrializacin y la vida urbana; a las cuales el sector salud debe responder con suficiente sensibilidad para cambiar todo aquello que ya no funciona y mantener todas aquellas practicas socialmente exitosas. Aunado a lo anterior, debemos agregar que ms del 50% de la poblacin del pas es reconocida como pobre por nuestras autoridades y avalada por investigadores universitarios expertos; esto es, personas cuyos ingresos diarios son menores a $70 pesos en la zona urbana y a $50 pesos en la rural; y la grave situacin econmica de las instituciones pblicas del sector salud que a obligado a reconocer a sus autoridades que de no autorizarse ms recursos pblicos para la salud no ser posible alcanzar los resultados comprometidos en el programa del sector salud para el sexenio y el futuro prximo de algunas de las instituciones de seguridad social ser dudoso. La historia nos ha enseado que la pobreza y los rezagos acumulados en materia de salud son ingredientes de un cctel con resultados no deseables, pues como sealaba Wilson hace muchos aos para la realidad de su pas, " hombres y mujeres enferman porque son pobres, se vuelven ms pobres porque estn enfermos y ms enfermos porque son ms pobres , estableciendo a la pobreza como el principal problema de salud pblica. 4. Conclusiones Los hallazgos presentados sobre la produccin, reproduccin y utilizacin del conocimiento son evidencia de la operacionalizacin de la economa de la salud como una disciplina que ha estado trabajando ampliamente en el anlisis y posibles soluciones en materia de produccin, distribucin y consumo de servicios de salud, tal como se defini en la seccin de introduccin de este artculo. Sin embargo, en todos los pases latinoamericanos, y de la mayor parte del mundo, existe an la preocupacin general de que no se estn utilizando los recursos con la mxima equidad, eficacia y eficiencia. Gran parte de los recursos asignados a la salud no se aprovechan a causa de deficientes mtodos de evaluacin y gestin, adems del empleo de tecnologas o recursos humanos poco apropiados. Es posible intensificar la eficiencia en la utilizacin de los recursos de varias formas. S el acceso a los servicios de salud fuera ms equitativo, en general mejorara la eficiencia en relacin con los costos, los mecanismos de asignacin financiera y las alternativas de financiamiento. A pesar de los avances de la disciplina en cuestin, existen retos importantes por lo que es necesario continuar desarrollando ms cada campo de aplicacin, de manera que la economa de la salud se constituya en una herramienta de anlisis pertinente y de mayor aporte y relevancia en el diseo, implementacin, evaluacin y monitoreo de los procesos de reforma del sector. En este sentido, en relacin a los avances, de manera resumida podemos

decir, en primer lugar, que los campos de aplicacin de la economa de la salud ms desarrollados son los relativos a evaluacin microeconmica y polticas de financiamiento. Se entiende que estos dos campos de investigacin han tenido un peso relativo muy importante en la toma de decisiones para dirigir la prestacin y el financiamiento de los servicios de salud en todos los programas de reforma. Existe un crculo vicioso entre pobreza, enfermedad y subdesarrollo, debido a que los escasos niveles de salud conducen a una mortalidad precoz, perdida de jornadas de trabajo e invalidez y a un gran costo de la asistencia sanitaria curativa. En el esquema desarrollado por Horwitz se observa que la baja produccin de bienes y servicios conduce a ingresos familiares insuficientes y a un bajo nivel de vida, afectando as a elementos esenciales como la nutricin, vivienda, educacin, vestido y transporte entre otros que desembocarn en el incremento de las enfermedades con la subsecuente perdida en la calidad y cantidad de la energa humana afectando negativamente el nuevo nivel de produccin, generando el circulo vicioso antes mencionado, finalmente por la escasez de recursos econmicos son pocas las intervenciones sociales destinadas a la medicina preventiva y salud pblica pues los recursos se destinan mayoritariamente a los aspectos curativos y de rehabilitacin en la atencin mdica que enfrenta una demanda creciente por el aumento de la pobreza, agravndose el problema del circulo vicioso . Ante esta desfavorable situacin debemos cuestionarnos seriamente sobre el aprovechamiento de los recursos sanitarios disponibles al mismo tiempo que se buscan alternativas inteligentes para obtener ms recursos econmicos para el sector, pues probablemente nadie o muy pocos podrn dudar de la gran cantidad de trabajadores de la salud capacitados y entrenados para atender los problemas de salud ms frecuentes, la infraestructura sanitaria de diversa complejidad aprovechable distribuida a lo largo y ancho del territorio nacional, los mtodos y procedimientos de organizacin y funcionamiento, el equipo mdico y de transporte, los medicamentos y materiales de curacin, etc. Si los recursos estn ah, que debemos hacer para mejorar los niveles de desempeo actual y el impacto en la salud que todos deseamos? como podemos avanzar en la coordinacin de esfuerzos entre instituciones de salud y niveles de gobierno? como debemos de distribuir los recursos para maximizar su impacto social entre regiones y usos alternativos? cuales son las verdaderas reas de oportunidad para la coordinacin con los otros sectores de la economa que impactan en la salud? en que niveles deberamos marcar los estndares de actuacin de los tomadores de decisiones? como deberamos fomentar las conductas hacia la prevencin de riesgos y el autocuidado de la salud entre la poblacin? como unir los esfuerzos de las universidades y centros de investigacin para aprovechar su experiencia acumulada y nuevos conocimientos para resolver problemas aejos y atacar los nuevos retos? como trasmitir nimo para eliminar la indiferencia y la falta de compromiso de los trabajadores de la salud que han perdido el rumbo o se han olvidado de la razn de ser de las instituciones en las que laboran? Estas son solo algunas de las interrogantes que surgen al reflexionar sobre lo que queremos alcanzar en los prximos aos, comparndola con la situacin en la que nos encontramos y reconocer el largo trecho que nos falta por recorrer, y como el entorno en esta ocasin no es un aliado que facilitar el trayecto, sino un elemento que desafa a nuestra capacidad de imaginacin, creatividad y compromiso en esta materia que junto con la educacin son las principales asignaturas pendientes con millones de mexicanos que siguen esperando un cambio que les ofrezca la capacidad de aprovechar oportunidades para su desarrollo.