HEMORAGIAS DE LA PRIMERA MITAD

DEL EMBARAZO

TATIANA SALCEDO
CARLOS MAURO VANEGAS
JESUS ANDRES RAMIREZ
DOCENTE ASESORA:
ELIA DEL CARMEN ROSALES
 OBJETIVO:
 Diagnosticar y controlar oportunamente las
complicaciones hemorrágicas asociadas con el
embarazo a través de la disposición oportuna del
diagnóstico y tratamiento adecuado y de las
referencias pertinentes a instituciones de mayor
complejidad, cuando se requiera, para salvar la
vida de la madre y su hijo.
POBLACION OBJETO

Mujeres afiliadas a los regímenes

contributivo y subsidiado que
presenten cualquier complicación
hemorrágica durante su embarazo o
parto.
COMPLICACIONES
HEMORRAGICAS ASOCIADAS AL
EMBARAZO
Hemorragias que se presentan durante el
embarazo (en nuestro caso la primera
mitad) que generan grandes
consecuencias para la salud de la
madre y el RN.

EMBARAZO
• ABORTO ECTOPICO
PLACENTA
PREVIA
 EPIDEMIOLOGIA

La OMS reporta que:

 En al mundo se presentan 166.000 muertes maternas al año debidas a
hemorragias Obstétricas de la primera mitad del embarazo.
 Representa el 25% del total de muertes maternas.
 El 75% de las muertes maternas se dan antes de la 16 semana de
gestación.
 El 25% de las muertes maternas antes de la 12 semana de gestación.
 Las mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la
probabilidad de un segundo es de un 19%. Si han tenido dos abortos
previos aumenta en un 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta
probabilidad asciende al 47%.
 Por cada muerte materna por hemorragia de la primera

mitad el embarazo, hay 15 mujeres con secuelas.

OMS. 2004.
 ABORT
O
Terminación espontánea o
provocada de una gestación antes
de la vigésima semana contando
desde EL PRIMER DÍA DE LA
ULTIMA MENSTRUACIÓN y/o el
peso fetal < 500 g y no es capaz de
sobrevivir fuera del vientre materno.
OMS.
 FACTORES FETALES
 Aprox. 60% embriones expulsados presentan
anomalías congénitas.

 Alteraciones cromosómicas Frecuentes

3/5 (Trisomías, Triploidia, Monosomía)
Incidencia comienzo embarazo.
 Anomalías Ovulares (Afectan Corion, Embrión y Cordón
Umbilical.
 Recomienda: Examen Citogenético Progenitores,
Consejería Genética.
 FACTORES MATERNOS
INFECCIONES:

 Pielonefritis, Procesos respiratorios altos, Paludismo, Fiebre

tifoidea.
 HIPERTERMIA Actividad Uterina ( aborto).
 Virales Aborto, Malformaciones congénitas.
 Protozoarios: Toxoplasmosis y Paludismo.
 Sífilis: Parto Prematuro.
 Listeriosis.

ENDOCRINOS:

 Insuficiencia Cuerpo Luteo.

 Hipo e Hipertiroidismo: Eutiroidea Fecundación y
expulsión
 Diabetes avanzada
 INMUNOLOGICOS

 Anticuerpos antifosfolípidos Infarto decidua, Circulación placentaria

 Incompatibilidad ABO con presencia Hemolisinas

TRAUMATISMOS:

ANOMALÍAS UTERINAS:

 Útero doble o septado

 Incompetencia cervical congénita o adquirida
 Sinequias uterinas

CIRUGÍAS:

 Extirpación ovarios, Cuerpo Lúteo antes 12a Semana embarazo

CLASIFICACION DEL ABORTO
INDUCIDO
 ESPONTANEO
HEMORRAGIA:
 Inicio forma Irregular, escasa, color Café o rojizo brillante.
 Posteriormente aumenta cantidad, Dolor Hipogástrico.
 Cólico.
 50% Embarazadas sangran 1er Trimestre.
TIPOS ETIOLOGIA SIGNOS Y PARACLINI TTO CUIDADOS
SINTOMAS COS ENFERMERIA
AMENAZA Cólico, Ecografía Reposo absoluto Generar
DE FACTORES Hemorragia transvaginal. cama, sedación condiciones
FETALES escasa por según ansiedad reposo, Admón.
ABORTO
varios días, usuario, Analg. sedantes, Educar
FACTORES Útero⇧tmñ, Anti espasmo, y orientar a flia y
MATERNOS: OICervix Hospi. ARO, usuarios
entreabierto (0-2 Abstención Coito, condiciones
INFECCIONES cm). Admón. Sedante reposo hogar,
ENDOCRINOS
uterinos persiste Tranquilizar
espasmos, usuario
INMUNOLOGICOS
-PNF
TRAUMATISMOS
⇧Contracciones, Hemograma Hosp. Inmediata, Control Signos
ABORTO ANOMALIAS intensidad dolor , Legrado Uterino + vitales, Toma
EN UTERINAS y hemorragia; Hemoclasific Ecografia. Laboratorio y
E.P.B. OIC > 3 , Ecografía, Citotec. valoración,
CURSO CIRUGIAS
cm, membranas Curetaje Cuello Abierto, Preparación y
integras Muestra Dinamica uterina, participación
FACTORES Lab. metrorragia no Procedimiento
EXTERNOS Concluye: ⇧Act. alarmante , Qx, Vigilancia
Uterina, vaciamiento signos
Dilatación cuello, Oxitocina (15-30 descompensación
Dolor UI en 500ml L.R.). -PNF.
Rompimiento Mem.
TIPOS ETIOLOGIA SIGNOS Y PARACLINICOS TTO CUIDADOS
SINTOMAS ENFERMERI
A
ABORTO Perdida LA, Hemograma, Admón.. Tranquilizar
INCOMPLETO Sangrado Hemoclasificado, gamaglobuli usuario,
(Expulsion profuso, TP y TPT, Ecografía na Inmune Preparación y
FACTORES
parcial Coagulos Transvaginal Rh (Anti D), participación
FETALES
producto s
vagina, E.B. OIC Legrado Procedimiento
concepción)
>3cm, palpacion Qx, Vigilar
FACTORES tejidos P.C., signos vitales,
MATERNOS: Utero reducido Educ. ejercicios
tmñ, recuperación
INFECCIONES
tonicidad
vaginal,
ENDOCRINOS
Planificación
INMUNOLOGICOS
familiar.
TRAUMATISMOS

ABORTO ANOMALIAS Desaparece Ecografía Observación Educ. ejercicios

COMPLETO dolor y sangrado transvaginal . recuperación
UTERINAS
(Expulsión total activo, tonicidad
embrión o del CIRUGIAS
disminución AU. vaginal,
feto y de las
mem. Ovulares).
Planificación
familiar.
FACTORES
EXTERNOS
ABORTO Historia 3 o mas Dx: Biopsia HCL detallada orientada
HABITUAL abortos Endome., Estudio Antecedentes Abortos, Uso y
espontán cromosómico, Perfil abusos drogas toxicas, Cx
consecutivos sin hormonal, y Estudio Previas e Infecciones.
 TIPOS ETIOLOGIA SIGNOS Y TTO CUIDADOS
SINTOMAS PARACLINICOS ENFERMERIA
ABORTO FACTORES Útero no⇧ Tmñ, Hemograma, Legrado Prevención: Control
RETENIDO FETALES SyS Emb. ⇩ Hemoclasificado Dilatación Prenatal, Educación
o hasta , TP y TPT, Q. cuello en el tema; Examen
Desaparecer, Sanguínea, uterino físico, Vigilar Signos
FRUSTRO FACTORES con
Ecografía sin Ecografía vitales, Signos
MATERNOS actividad Citotec infección (CID),
: Cardiaca, oral o Preparación y
Distorsión saco vaginal y participación
INFECCIONES
Oxitocina
gestacional, ⇩L. Procedimiento Qx,
ENDOCRINOS IV.
Amniótico. Vigilancia signos
INMUNOLOGICOS descompensación,
Educ. ejercicios
TRAUMATISMOS
recuperación
ANOMALIAS tonicidad vagina
-PNF
UTERINAS

CIRUGIAS

FACTORES
EXTERNOS
 ABORTO SEPTICO
 Aborto completo o
incompleto acompañado
de Infección.
 Es un proceso
ascendente.
 Fiebre, Flujo
Sanguinolento y dolor
hipogástrico.
Desencadena en
purulento
 Antecedente de maniobra
abortiva.
BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 174
CAUSAS DE ABORTO
SEPTICO
 Presencia de cervicovaginitis
 Retención de restos del producto de la
concepción, que se sobreinfectan
 Mala técnica aséptica - instrumentación.
 Utilización de elementos contaminados o
sustancias tóxicas para interrumpir la gestación.
 Trauma durante el procedimiento operatorio, con
perforación del útero y/o de otras estructuras

Guía de atención de complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005

Pág. 288
 ETIOLOGIA
 Polibacteriana – Mixta
2. Bacterias anaerobias,
como peptococos,
• FLORA VAGINAL peptoestreptococos,
bacteriodes sp. Y
• CONTAMINACION clostridium sp.
DURANTE EL 3. Cocos grampositivos
PROCEDIMIENTO como estafilococos y
REALIZADO estreptococos y bacilos
gramnegativos como E.
Coli, proteus sp. y
klebsiella sp.
Guía de atención de complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005
Pág. 288
 ANATOMIA PATOLOGICA
LACERACIONES – ULCERACIONES – NECROSIS EN
VAGINA Y CUELLO CUELLO (SUST. TÓXICAS)

UTERO Y MATERIAL EXTRAIDO NECROTICO Y DE MAL OLOR

CONTENIDO ENDOMETRITIS; EDEMA; TROMBOSIS; ABSCESOS.

EDEMA DIFUSO; NECROSIS, DEPOSITO DE FIBRINA

ANEXOS Y HEMORRAGIA (TROMPAS)

ESTRUCTURAS PELVICAS CELULITIS PELVICA (TROMBOFLEBITIS);

DE SOPORTE ABSCESOS

TROMBOFLEBITIS Y FLEBOTROMBOSIS
VENAS PELVICAS (TVP = EMBOLISMO PULMONAR)

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 175

 MEDIOS
DIAGNOSTICOS
 Valoración Clínica : Anamnesis y EF
 Cuadro Hemático.
 TP – TPT – Dímero D.
 Antibiograma
 Ecografía Transvaginal.
 Muestras para estudio de Patología.
 Rx Tórax, Abdomen.
 DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO (Newirth)

GRADO I GRADO II GRADO III

Localizada en cavidad Extensión a otras Diseminación más allá

uterina Estructuras pélvicas de estructuras
como anexos pélvicas a/c: Septicemia,
Pelviperitonitis,
Choque Séptico o
1. Hospitalización inmediata IRA.
2. Vaciamiento uterino
Antibióticos: UCI
3. Antibióticos:
Hospitalización inmediata
PNC 5 millones c/4hV+
Del foco séptico.
Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/día
PNC 1. Tratamiento individualizado
IM.
IV (5 millones c/4h) 2. Antibióticos+Clindamicina
4. De acuerdo al
48 h. Gentamicina. 300 – 600 mg IV c/6h
Antibiograma (bactericidas).
Primeras 48 – 72 h. VO 7d.
3. Unasyn 1.5 – 3g IV c/6h
4. Laparotomía exploratoria.
BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 176 5. Histerectomía
 INDICACIONES:
 Infección por
Clostridium welchii.
 Absceso pélvico o
pelviperitonitis .
 Perforación uterina
accidental.
 Choque Séptico
Irreversible.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 177

 CUIDADOS DE
ENFERMERIA
 Realizar una anamnesis y examen físico preciso
(maniobra abortiva)
 Monitoreo de S.V – Curva Térmica.
 Toma de laboratorios: CH, TP, TPT, Dímero D,
Cultivos.
 Administración de Medicamentos (Inductores,
Antibióticos, Sedantes, Analgésicos).
 Realizar examen físico de Tórax, Abdomen y
Genitales.
 Valorar Conciencia, perfusión de piel y mucosas.
Llenado Capilar. Eliminación Urinaria. “Síndrome de
Mondor”.
 Valorar PVC.
 Esperar mínimo 6 meses para quedar embarazada.
 Perforación Uterina
 Hemorragia e Infección
 Secuelas de Infección (Inf.
Pélvica Crónica, adherencias
peritoneales, embarazo
ectópico, esterilidad).
 Complejo de Culpa y
Depresión.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 175

EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO
FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION

CUADRO-CLINICO

PARACLINICOS

TRATAMIENTO

CUIDADOS
DE ENFERMERIA
 FISIOPATOLOGI
A
Lesión de la trompa. Alteración en el transporte
del embrión.

FACT ORE S DE RIESGO

- Cx Tubárica.
- Esterilización.
ALTO RIESGO
- Embarazo ectópico previo.
- Uso DIU.
- Patología tubárica.
- ITS.
RIESGO MODERADO - Múltiples compañeros sexuales.
LIGERO AUMENTO DEL -Cx pélvica o abdominal previa.
RIESGO -Edad temprana de la primera relación sexual.
 CLASIFICACIO
N
UTERINO TUBARIC OVARICO ABDOMINA
O L
Angular. Intersticial 1. Integralidad trompa. Feto muere
. 2. Saco gestacional en En edad
Cervical. Istmico. ovario. temprana.
3.Ligamento
Sacular. Ampollar. uteroovarico
presente.
Ostial.

Intraligamentario
 CUADRO CLINICO
E. T. No roto. E. T. Roto. E. T. Roto
organizado.
1. Dolor pélvico o HEMORRAGIA:
abdominal. 2. Dolor intenso en el
2. Amenorrea. Hipogastrio o en
3. Hemorragia primer fosa iliaca.
trimestre de la 3. Cuadro de abdomen
gestación. agudo.
4. Masa pélvica. 4. Palidez
mucocutanea.
5. Hipotensión.
6. Taquicardia.
7. Shock hipovolemico.
Especuloscopia
y palpación
bimanual:
Dolor al mover cuello, al realizar
presión en el lado del E.E.
 PARACLINICOS
1. β-HCG. El diagnóstico depende de la
2. Ecografía localización, el tiempo de
Transvaginal.. evolución y los
factores asociados.
3. Culdocentesis.

Dx Diferencial:

1. Amenaza de Aborto.
2. Salpingitis.
3. Apendicitis.
4. Quiste ovárico.
 TRATAMIENTO

- Factores de riesgo.
ATENCION PREHOSPITALARIA. - Sangrado 1mer trimestre
embarazo.
- No admón. analgésicos.

Ptes, inestabilidad hemodinámica:

TTO INICIAL - Acceso venoso.
- CH, Hemoclasificacion, Prueba
cruzada.
- Reanimación Hemodinámica.
- Vigilar Diuresis.

TTO ITERDISCIPLINARIO Qx. Radicales o Parciales.

 INDICACIONES:
-Persistencia del dolor mas de 24 horas.
-Embarazo heterotrótico.
PROCEDIMIENTO:
Cx Conservativa
-Ectópico ampular: salpingostomia.
-Ectópico ístmico: Resección segmentaria.
-Ectópico abortándose por la fimbria: Expresión de la Fimbria.
Cx Radical (salpingectomia)
-Hemorragia incontrolable.
-Lesión extensa de la trompa.
-Embarazo Ectópico recurrente en la misma trompa.
-Paridad satisfecha (Esterilización).
Laparotomia:
-Inestabilidad Hemodinámica.
-Inexperiencia en Cx Laparoscopía.
-Laparoscopia muy difícil.
SEGUIMIENTO:
- Determinación semanal de HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/ml.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
1.Proporcionar seguridad y animo en lo momentos de tensión de
la paciente.
2.Proporcionar información clara y objetiva de la situación y las
intervenciones.
3.Crear ambiente que facilite confianza, seguridad y el miedo.
4.Explicar la patología de manera clara con lenguaje sencillo.
5. Brindar apoyo y esperanza a la paciente.
6. Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva de su
enfermedad.
7. Valorar: S V, Dolor.
8. Tomar laboratorios: Htc, Hb, tipificación de grupo y Rh,
prueba cruzada.
9. Si hay hemorragia: Reposición de líquidos, signos de
shock.
10. Preparar para Cx (según indicación). Rasurado
Abdominal, sonda vesical y ayuno min 8 h.
11. Preparar a la paciente para ecografía y prueba de
 FACTORES DE
RIESGO
 Antecedente de Placenta Previa
 Antecedente de Cesárea
 Edad avanzada
 Multiparidad
 Aborto inducido
 DEFINICION DE PLACENTA
PREVIA
 Es la implantación
de la placenta en el
segmento uterino
inferior.
 Cercanía de la
placenta al OCI.
 Es una urgencia y
requiere atención de
alta complejidad
 Uno de c/200 Emb.

1. BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 183

2. Guía de Manejo de Urgencias. Tomo II. Ministerio de Protección Social. 2005 Pág. 222 - 223
CUADRO CLINICO DE PP

 Sangrado genital de aparición súbita,

rutilante e indoloro. (Tres I)
 Se presenta 30% antes 30 sem.; 30% entre 30
– 35 sem.; 30% antes de T. parto; y 10%
aparece durante el parto.
 Presentación distócica (habitualmente de
tronco) debe hacer pensar en PP.
 No hay contracciones ni hipertonía uterina.
CLASIFICACIO
N
 MEDIOS
DIAGNOSTICOS

 Ecografía Transvaginal (98%

Efectividad).
 Especuloscopia.
 No tacto Vaginal.

1. Amenaza de Aborto.
Dx Diferencial:
2. Aborto.
3. Abrupcio placentario.
4. Embarazo ectópico.
 PLACENTA PREVIA
Hospitalizar
Evaluación Materna y
Descartar SI NO Fetal Especuloscopia
Existe Dolor?
Evitar tacto vaginal
Abruptio
Ecografía

SI NO
< 37 Semanas Edad Gestacional? Es P. Previa?

Indiv.
Hemorragia Profusa? Tto
> 37 Semanas
NO
NO
SI Previa Total o
Madurez NO
Pulmonar? > 30 %? Esperar
Parto
CESAREA
ESTEROIDES

SI

Esperar parto con

vigilancia
COMPLICACIONE
S
Prematurez.
Restricción del Crecimiento
Uterino.
Acretismo Placentario.
Abrupcio placentario.
 Para evitar las
complicaciones se debe:
a. Desembarazar a toda gestación > 36 s o
hay madurez fetal.
b. Reposo en cama hasta el parto.
c. Inducción de maduración pulmonar –
corticoides 26 – 34 s.
d. Útero inhibición.
e. Seguimiento Uterino (RCIU).
f. Amniocentesis para perfil de maduración
pulmonar a partir de las 34 s. (semanal).
 CUIDADOS DE
ENFERMERIA
 Manejo Conservador:
- Reposo en Cama.
- Administrar Esteroides, vigilar
complicaciones.
- No relaciones sexuales.

 Manejo de Emergencia:
- Pruebas Cruzadas, Reserva de Sangre.
- Vigilar signos de Código Rojo.
 Ante H.O > 1000 ml / S. de shock H.
Hora 0
Alerta banco de sangre,
100 % Active Código Rojo transporte, laboratorio y
mensajero

Diagnostique y trate la causa Estabilice y decida

1 Trimestre: Aborto, E. Ectop.,
De 1-20 Y mola.
m. 2 y 3 Trimestre: Placenta P.,
abrupcio, ruptura uterina.
60 % Trauma, Tejido, Trombina.
- O2 Máscara o Ventury
- Canalice dos venas
- Tome muestras paraclínicos Mejoría
- Inicie 2 L Cristaloides
- Clasifique el choque
- UGRE, Tº Corporal y evacue Continúe Vigilancia activa
Vejiga.

Asuma Ud. es 2 o 3 nivel: No Mejora; Cx Inmediata Remita

-UGRE según pruebas cruzadas. Transporte adecuado, Personal

Mejoría
- Ya recuperada Cristaloides 300 ml /h capacitado, LIV + medicamentos
Continúe Vigilancia - Actividades de Hemostasia: masaje uterino,
No Mejoría o no tiene
activa uterotónicos, compresión externa de la aorta. condiciones necesarias.
De 20-60 m. -- Monitorice conciencia, perfusión, S.V y
Eliminación urinaria.
15 % -Considere Vasopresores e inotrópicos. Asuma Ud. es 3 nivel:
- Considere Cx o terminación del embarazo.

- Vigile CID, TP, TPT, plaquetas, fibrinógeno, dímero D.

- Corrija la CID antes de la Cx.
> 60 min. -Vigile y corrija estado acido – básico.
- Continúe o Inicie UGRE de acuerdo a pruebas cruzadas.
- Conserve volumen circulatorio: 300 ml / h
10 %
- Mantenga actividades de hemostasia / Cx / UCI
- Vigilar Diuresis.
Muerte
 CLASIFICACION DEL CHOQUE

Cristaloides
a
infundir
Grado en la
Pérdida del primera
Sanguínea Sensorio Perfusión Pulso PAS choque hora
Compen
500 - 1000 ml sad
(10-15%) Normal Normal 60 -90 > 90 o

Normal
1000 - 1500 ml Agitad 3000 – 4500
(16 - 25%) a Palidez, frialdad 91-100 80 -90 Leve ml
1500 - 2000 ml Palidez,frialdad, Modera 4500 - 6000
(26 - 35%) Agitada sudoración 101-120 70 -79 do ml

Lo anterior+
> 2000 ml (> Letárgica- llenado
35%) Incon. C.>3s > 120 < 70 Severo > 6000 ml

Dirección Seccional de Salud de Antioquia