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Manual de Cardiogeriatria
a cada dois anos, que visam incorporar o enorme
volume de informações científicas, que tem crescido
de forma exponencial nos últimos anos.
Creio que todos os autores convidados, aos quais
agradecemos a dedicação e vibração com que
abraçaram a idéia, esperam que ela possa contribuir
para a melhora cada vez mais significativa do aten-
dimento oferecido ao idoso cardiopata em nosso país.
Vários autores.
Apoio: Libbs Farmacêutica Ltda.
ISBN 85-7450
CDD-6161
Impresso no Brasil
2002
Autores
O Envelhecimento
e o Sistema
Cardiovascular
Felício Savioli Neto
Hélio M. Magalhães
Alterações vasculares
Com o avançar da idade as grandes artérias tornam-se mais rígidas,
suas paredes mais espessas e suas formas mais alongadas e dilatadas. A
perda progressiva de tecido elástico, o acúmulo de tecido conjuntivo e o
depósito de cálcio são as principais razões para tais alterações2 . Conse-
qüentemente se observa importante redução na distensibilidade parietal
das grandes artérias, em especial a aorta, clinicamente evidenciada pelo
aumento na velocidade de propagação da onda de pulso3 . O enrijecimento
das grandes artérias promove elevação dos níveis de pressão sistólica
(dentro dos limites normais), aumento da impedância aórtica e subse-
qüente aumento na espessura da parede ventricular esquerda 2 . Entre as
idades de 20 e 80 anos observa-se um acréscimo de 25% a 30% nos
níveis de pressão sistólica4 , correspondendo aproximadamente ao
acréscimo de 1 mmHg por ano em homens e mulheres com idades até
70 anos, e 1,2 mmHg nas mulheres com mais de 70 anos 5 . A pressão
diastólica não sofre modificações significativas com o envelhecimento.
Berman et al., estudando os efeitos do envelhecimento sobre o sistema
cardiovascular, observaram um acréscimo de 30% na espessura da
parede ventricular esquerda, na oitava década de vida, e aumento no
diâmetro da aorta ascendente, na ordem de 9% por década 4 .
Alterações cardíacas
O processo natural de envelhecimento está associado ao aumento da
pós-carga acompanhado de discreto aumento na espessura da parede
ventricular esquerda, porém, com índices ecocardiográficos mantendo-se
dentro dos limites da normalidade (< 11 mm) 6 . Estudos necroscópicos e
ecocardiográficos demonstraram que o aumento na espessura do septo
14
O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular
Alterações autonômicas
Os níveis plasmáticos de adrenalina e noradrenalina aumentam com
a idade. A hiperatividade simpática promove dessensibilização progressiva
dos receptores adrenérgicos cardíacos e vasculares, comprometendo os
mecanismos contra-regulatórios. Assim, os idosos apresentam resposta
normal ao estímulo alfa-adrenérgico e atenuada ao estímulo beta-
adrenérgico (Tabela 3).
Durante esforço físico, o aumento da freqüência cardíaca é menos
intenso do que nos jovens. Nos idosos, a resposta cardiovascular diante
do esforço físico é parecida com aquela observada nos jovens sob efeito
de drogas betabloqueadoras.
15
O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular
Tabela 1
Envelhecimento cardiovascular
Tabela 2
Modificações funcionais
Tabela 3
Modificações autonômicas
16
O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular
Referências bibliográficas
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Estatística – IBGE. Anuário Estatístico do Brasil. Grupos Populacionais Específicos.
Rio de Janeiro, 1996, vol. 56, pp.2-612-72.
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11. Pfeifer MA et al. Differential changes of autonomic nervous system function with
age in mam. Am J Med 1983;76:249.
17
18
Capítulo 2
Doença Coronária
Crônica no Idoso
Jairo Lins Borges
Stela Maris Grespan
Introdução
A doença coronária crônica (DCC) constitui um sério problema de
saúde pública1 nos países ocidentais. Sua incidência tem se elevado, à
medida que aumenta o número de idosos (≥ 65 anos), o maior contingente
populacional portador dessa afecção. A angina do peito, sua manifestação
mais expressiva, está presente em cerca de 50% dos casos. Nos últimos
anos, a partir do melhor conhecimento de sua fisiopatologia, tanto o
tratamento farmacológico quanto o intervencionista da DCC evoluíram
consideravelmente. Todo esse avanço tecnológico permitiu ao paciente
idoso experimentar grande benefício em termos de redução de morbimortali-
dade dessa síndrome clínica, que apresenta elevado potencial de gravidade.
A angina estável crônica se caracteriza por dor ou desconforto na
face anterior do tórax, com irradiação para mandíbula, ombros, membros
superiores ou região dorsal, desencadeada ou agravada por esforço físico
ou estresse emocional e aliviada pelo afastamento do agente precipitante
ou pela utilização de nitroglicerina sublingual.
O diagnóstico de angina do peito é fundamentalmente clínico e sua
presença indica, como regra, a existência de lesão aterosclerótica signi-
ficativa (≥ 70%), envolvendo pelo menos um vaso coronário epicárdico
maior. A dor precordial pode, no entanto, apresentar etiologia não rela-
cionada à doença aterosclerótica coronária (DAC), sendo, por vezes, atri-
buída a condições cardiovasculares outras, como: cardiomiopatia hipertró-
fica, valvulopatias e hipertensão arterial sistêmica (HAS) não controlada.
19
Doença Coronária Crônica no Idoso
Tabela 1
Probabilidade de existência de DAC em pacientes sintomáticos, de acordo com a idade
e o sexo (combinação de dados de Diamond e Forrester, com o estudo CASS)
Angina típica Precordialgia Dor torácica de origem
atípica não-cardiovascular
Idade (anos) Homem (%) Mulher Homem (%) Mulher Homem (%) Mulher
30-39 76 26 34 12 4 2
40-49 87 55 51 22 13 3
50-59 93 73 65 31 20 7
60-69 94 86 72 51 27 14
20
Doença Coronária Crônica no Idoso
Tabela 2
Classificação da angina do peito da Sociedade Canadense de Cardiologia (CCS)
Classificação da CCS Perfil clínico Capacidade
funcional
(em METS)
Classe I Atividades habituais não provocam dor. 7
A dor surge apenas aos grandes esforços,
como correr ou carregar peso.
Classe II A dor provoca apenas discreta restrição 5
da capacidade de efetuar atividades
habituais.
Classe III A dor provoca grande limitação da 2
capacidade de efetuar atividades habituais.
Classe IV A dor é extremamente limitante, <2
surgindo em repouso ou impedindo a
execução de atividades básicas, como
alimentar-se, trocar-se ou tomar banho.
MET – Unidade metabólica de consumo de O 2 ; 1 MET = 3,5 ml/kg/min (equivalente a permanecer sentado e
inativo). Ver Anexo II.
21
Doença Coronária Crônica no Idoso
Importância e epidemiologia
Algo em torno de 60% dos casos de infarto agudo do miocárdio
(IM) ocorrem em pessoas com idade ≥ 65 anos, dos quais 30% envolvem
pacientes com idade superior a 75 anos 7,8 . A mortalidade hospitalar por
IM é três vezes maior no idoso. Cerca de 80% das mortes decorrentes
de IM ocorrem em pacientes idosos 9 . A morbidade do IM é também
elevada em idosos, resultando com freqüência em limitação de
capacidade funcional, disfunção ventricular esquerda e IC.
Eventos coronários maiores são duas a três vezes mais freqüentes
em pacientes que apresentam IS, sobretudo quando esse sinal clínico
ocorre em pacientes com IC ou arritmias ventriculares. Desse modo, a
identificação de IS em idosos reveste-se de grande importância clínica e
prognóstica.
A mortalidade da DAC (Figura 1) eleva-se exponencialmente, com o
avançar da idade, tanto no sexo masculino quanto no feminino. Pacientes
Figura 1 – Mortalidade média da DAC, por idade e sexo, nos Estados Unidos em
1993. 1997 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas (Texas), American Heart
Association, 1996.
22
Doença Coronária Crônica no Idoso
Diagnóstico
Embora a angina clássica de esforço seja uma forma comum de mani-
festação da DCC no idoso, ela pode não ser detectada, mesmo em fases
avançadas da doença, devido à elevada prevalência de sedentarismo
nessa faixa etária e à coexistência de doenças incapacitantes, tanto do
ponto de vista funcional quanto do cognitivo. Por essa razão, os quadros
isquêmicos agudos (angina instável, infarto ou morte súbita), são com
freqüência, a primeira forma de manifestação de DAC no idoso.
Em muitos casos, no entanto, a dispnéia de esforço, devido a efeitos
isquêmicos sobre as funções sistólica e/ou diastólica do miocárdio, pode
ser a forma de apresentação da DCC no idoso. Essa condição é conhecida
clinicamente como equivalente anginoso.
Em estudo clínico de avaliação de pacientes idosos com DAC docu-
mentada, a angina do peito foi encontrada isoladamente em 25% a 43%
dos casos; a dispnéia isolada em 8% a 25% dos casos e a combinação
de angina e dispnéia em quase 50% dos pacientes11 .
A IS é também uma forma de manifestação freqüente da doença em
idosos12 , sobretudo em presença de fatores como: HAS, tabagismo, diabe-
tes melito (DM) e entre pacientes que utilizam antiinflamatórios não-
hormonais regularmente. O elo comum entre essas associações parece
ser uma alteração da capacidade de percepção da dor.
A isquemia miocárdica pode manifestar-se na forma de descompen-
sação aguda de IC13 ou como edema agudo de pulmão, sobretudo em
presença de HAS e de alterações eletro ou ecocardiográficas compa-
tíveis com o diagnóstico de HVE.
Arritmias cardíacas, sintomáticas ou não, embora consideradas inespe-
cíficas, podem estar relacionadas à doença isquêmica coronária no idoso,
podendo levar, inclusive, à morte súbita, mesmo antes da identificação
de sua etiologia.
O exame físico freqüentemente é considerado normal. A presença
de bulhas acessórias, sopros e de indícios clínicos de insuficiência cardíca
ou de lesões ateroscleróticas em outros leitos vasculares, pode levar à
suspeita de DAC crônica.
23
Doença Coronária Crônica no Idoso
Estratificação de risco
Pacientes idosos com diagnóstico estabelecido ou sob suspeita de
apresentarem DAC crônica podem ser mantidos em tratamento clínico,
sem que haja necessidade de indicação de estudo angiográfico coronário
invasivo. Os excelentes índices de sensibilidade e especificidade dos
métodos não-invasivos de diagnóstico atualmente disponíveis (Tabela
3) permitem estabelecer com segurança o diagnóstico e prognóstico da
doença, na grande maioria dos casos.
Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico de DAC crônica estável,
o passo seguinte deve ser a definição imediata do prognóstico que pode
ser obtido com facilidade pela realização de exames não-invasivos de
diagnóstico. São indicados normalmente o TE simples e os métodos de
imagem que utilizam técnicas de medicina nuclear ou ecocardiografia,
associadas ao TE simples ou à indução farmacológica de resposta
vasodilatadora coronária ou isquêmica do miocárdio. Embora acrescentem
Tabela 3
Sensibilidade e especificidade dos exames não-invasivos utilizados
no diagnóstico da DAC16,17
Método diagnóstico Sensibilidade Especificidade No de No de
(média) % (média) % estudos pacientes
TE simples 68 77 132 24.074
CPM planar 79 (70-94) 73 (43-97) 6 510
CPM por técnica 88 (73-98) 77 (53-96) 8 628
de SPECT
Ecocardiograma de 76 (40-100) 88 (80-95) 10 1.174
estresse
TE – Teste ergométrico; CPM – Cintilografia de perfusão miocárdica; SPECT – Tomografia
computadorizada por emissão de fóton único.
24
Doença Coronária Crônica no Idoso
Tabela 4
Indicações para realização preferencial de exames não-invasivos que utilizam
método de imagem na avaliação diagnóstica e prognóstica da DCC1
• Bloqueio de ramo esquerdo ao ECG de repouso.
• Síndrome de pré-excitação ao ECG de repouso.
• Ritmo de marca-passo artificial.
• Infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm ao ECG de repouso.
• Paciente incapacitado para deambular na esteira ergométrica.
• DAC estabelecida e passado de revascularização miocárdica.
25
Doença Coronária Crônica no Idoso
Tabela 5
Escore prognóstico de TE da Duke University
Escore de TE = Tempo total de esforço – 5 x infradesnivelamento – 4 x índice
(convertido em METS) do segmento ST ao TE de angina
MET – Unidade metabólica de consumo de O 2 ; 1 MET = 3,5 ml/kg/min.
Índice de angina – 0: ausência de dor ao TE; 1: dor típica ao TE; 2: dor típica que obriga à suspensão do TE;
TE – Teste ergométrico.
Fatores de risco
O impacto dos fatores de risco para DAC aumenta com a idade. O
controle desses fatores parece revestir-se de importância ainda maior
no idoso. Os fatores de risco modificáveis mais importantes são: HAS,
dislipidemia, DM, sedentarismo, obesidade e tabagismo.
A pressão arterial sistólica (PAS) eleva-se progressivamente com o
avançar da idade. Sabe-se hoje que a hipertensão sistólica isolada tem
maior correlação com risco de doenças cardiovasculares que a elevação
da pressão diatólica (PAD). Pacientes com idade > 65 anos, com níveis
de PAS > 180 mmHg, têm aumento de três a quatro vezes no risco de
desenvolver DAC, em comparação com níveis de PAS < 120 mmHg.
26
Doença Coronária Crônica no Idoso
Tabela 6
Mortalidade média anual da DAC1 avaliada pela estratificação não-invasiva de risco
Nível de risco Perfil do parâmetro avaliado
Elevado (mortalidade • Disfunção ventricular esquerda grave em
anual ≥ 3%) repouso (FEVE < 35%).
• Escore de TE da Duke University ≤ -11.
• Disfunção ventricular esquerda grave ao
esforço (FEVE < 35%).
• Defeito extenso de perfusão à CPM (sobretudo
se envolve a parede anterior).
• Múltiplos defeitos de perfusão à CPM, de
extensão moderada.
• Defeito extenso e fixo de perfusão à CPM, com
dilatação do VE ou aumento da captação
pulmonar de tálio.
• Defeito moderado de perfusão à CPM, com
dilatação do VE ou aumento da captação
pulmonar de tálio.
• Alteração localizada da contratilidade
miocárdica ao ecocardiograma de estresse,
envolvendo > 2 segmentos e surgindo com
baixas doses de dobutamina (≤ 10 mg/kg/min)
ou com FC baixa (< 120 bpm).
• Evidência ecocardiográfica de isquemia
miocárdica extensa.
Médio (mortalidade • Disfunção ventricular leve a moderada em
anual > 1% e < 3%) repouso (FEVE entre 35% e 49%).
• Escore de TE da Duke University
entre ≥ -10 e < 5.
• Defeito moderado de perfusão à CPM, sem
disfunção do VE ou hipercaptação
pulmonar de tálio.
• Alteração localizada de contratilidade
miocárdica ao ecocardiograma de estresse,
envolvendo ≤ 2 segmentos.
Baixo (mortalidade • Escore de TE da Duke University ≥ 5.
anual ≤ 1%) • Defeito discreto de perfusão à CPM ou
captação miocárdica normal de tálio.
• Contratilidade normal do VE ao ecocar-
diograma de estresse, ou alterações discretas
de contratilidade, limitadas ao ecocardiograma
de repouso.
FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; CPM – Cintilografia de perfusão miocárdica; TE – Teste
ergométrico; VE – Ventrículo esquerdo; FC – Freqüência cardíaca.
27
Doença Coronária Crônica no Idoso
Tabela 7
Recomendações da ACC/AHA1 para cinecoronariografia*
em portadores de angina estável crônica
Classe I • Paciente com angina limitante (classe III ou IV da CCS), apesar de
estar em uso de medicação plena.
• Paciente considerado de risco elevado (mortalidade anual ≥ 3%)
pela estratificação não-invasiva de risco.
• Paciente com DCC que sobreviveu à parada cardiorrespiratória ou
apresentou arritmia ventricular grave.
• Pacientes com DCC e indícios clínicos de ICC.
• Paciente com características clínicas que indiquem alta
probabilidade de doença isquêmica coronária grave.
Classe IIa • Paciente com disfunção ventricular significativa (FEVE < 45%), em
classe I ou II da CCS, com isquemia demonstrável por exame
não-invasivo, mas considerado de risco baixo ou médio pela
estratificação não-invasiva.
• Paciente que persiste com prognóstico indefinido após
estratificação não-invasiva.
Classe IIb • Paciente em classe I ou II da CCS, com função ventricular
preservada (FEVE > 45%) e com nível de risco baixo ou médio à
estratificação não-invasiva de risco.
Classe III • Paciente em classe I ou II da CCS, que responde ao tratamento
farmacológico e que não apresenta evidência de isquemia aos
exames não-invasivos.
• Paciente que não aceita tratamento intervencionista.
*Ver Anexo I; CCS – Sociedade Canadense de Cardiologia; FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo;
DCC – Doença coronária crônica; ICC – Insuficiência cardíaca congestiva.
Níveis diastólicos > 105 mmHg elevam esse risco em duas a três vezes,
em relação a PAD < 75 mmHg19 .
Os níveis séricos de colesterol começam a cair aos 65 anos na mulher e
aos 50 no homem. Cerca de 20% dos homens e 40% das mulheres idosas
apresentam hipercolesterolemia. A relação colesterol total/HDL-colesterol
constitui importante marcador de risco para DAC no idoso20 . Níveis elevados
de triglicérides, no entanto, parecem apresentar associação independente
com risco de DAC apenas no sexo feminino21 . Grandes estudos clínicos que
utilizaram estatinas na prevenção secundária de eventos cardiovasculares
maiores demonstraram benefícios em idosos com idade até 75 anos 22 .
A prevalência de DM em idosos é da ordem de 12% a 13%. A grande
maioria dos diabéticos, com idade > 70 anos, apresenta DM tipo II ou
não-insulinodependente. O DM dobra o risco de DAC e, quando coexiste
com dislipidemia, eleva esse risco em 15 vezes23 .
28
Doença Coronária Crônica no Idoso
Entre 30% e 50% dos idosos não praticam atividade física regular-
mente. O exercício físico regular eleva o HDL-colesterol, ajuda a con-
trolar a obesidade, a dislipidemia, a glicemia e a HAS. O estudo de
Framingham24 demonstrou que mesmo atividade física moderada pode
ter efeito protetor contra eventos coronários maiores.
O controle da obesidade ajuda a melhorar o perfil metabólico do idoso
e a reduzir os níveis de pressão arterial.
A prevalência do tabagismo em idosos é de cerca de 15% no sexo
masculino e 11,5% no feminino. No estudo CASS, pacientes com idade
> 70 anos, com DAC estabelecida, que continuaram a fumar apresentaram
risco três vezes maior de sofrer um evento coronário grave 42 .
Os novos fatores de risco encontram-se sob intensa investigação no
momento atual; não existem informações suficientes para permitir uma
definição exata de seu papel na DAC do paciente idoso. Níveis elevados
de homocisteína não são incomuns no homem idoso e têm forte correlação
com elevação da prevalência de doença coronária e cerebrovascular25 .
O eventual papel da depressão e do isolamento social, como fator de
risco para DAC, também está sendo investigado em vários estudos
clínicos.
Tratamento clínico
Muitos pacientes idosos portadores de DCC devem ser mantidos
apenas em tratamento clínico, que deve seguir critérios rigorosos, de
acordo com a literatura atual1,26,27.
Os medicamentos utilizados no tratamento farmacológico da DAC
crônica estável podem ser agrupados em duas classes:
• Agentes farmacológicos que reduzem eventos coronários maiores
e têm, portanto, influência direta na redução da morbimortalidade
da doença. São eles: antiagregantes plaquetários; betabloqueadores
após infarto do miocárdio ou na presença de IC; hipolipemiantes;
insulina e antidiabéticos orais; inibidores da enzima de conversão
da angiotensina (ECA).
• Agentes farmacológicos que controlam as manifestações isquêmicas
e anginosas da doença, melhorando a qualidade de vida do paciente,
aumentando sua capacidade funcional e ajudando a evitar a
necessidade de tratamento intervencionista. São eles: betablo-
queadores senso lato; nitratos; antagonistas de canais de cálcio;
29
Doença Coronária Crônica no Idoso
32
Doença Coronária Crônica no Idoso
Tabela 8
Resultado da análise comparativa entre mononitrato de isossorbida
LP e nitratos de liberação rápida
Item aferido Mononitrato de Melhora percentual pela
isossorbida LP p utilização do mononitrato
(odds ratios) de isossorbida LP
Índice de mobilidade 0,83 < 0,001 17%
Efeitos colaterais 0,99 0,85 -
No de ataques anginosos 0,64 < 0,001 36%
No de ataques anginosos 0,65 0,006 35%
entre 8 e 10 horas da manhã
Bem-estar psicológico 0,87 0,036 13%
Aderência ao tratamento 0,50 < 0,001 50%
Angiology 1997;48:855-63.
33
Doença Coronária Crônica no Idoso
34
Doença Coronária Crônica no Idoso
Tratamento intervencionista
Pacientes idosos portadores de DCC costumam apresentar impor-
tantes fatores de comorbidade, envolvimento de múltiplos vasos coronários
e maior comprometimento do VE, o que aumenta o índice de complicações
dos procedimentos intervencionistas. Podem, no entanto obter grande
benefício dessa modalidade de tratamento.
Os principais objetivos do tratamento invasivo são: prevenir eventos
coronários maiores, decorrentes de alterações clínicas definidas como
de alto risco, e melhorar a qualidade de vida e a capacidade funcional de
pacientes que não obtiveram controle sintomatológico satisfatório, através
do tratamento farmacológico.
Tanto as técnicas de intervenção percutânea quanto a cirurgia de
revascularização miocárdica (RM) evoluíram muito nos últimos anos e
têm demonstrado resultados bastante satisfatórios no tratamento da DAC
do idoso no momento atual36-39. Os índices de sucesso alcançados não
parecem diferentes dos obtidos em pacientes mais jovens.
A angioplastia transluminal coronária (ATC) apresenta algumas
vantagens, que podem ser consideradas importantes na DAC do idoso.
São elas: realização rápida e fácil, ausência de necessidade de anestesia
geral ou toracotomia, baixos índices de morbimortalidade e recuperação
imediata, permitindo a rápida retomada da atividade normal. Apresenta
também algumas desvantagens: maior incidência de necessidade de
reintervenção, maior dificuldade de alcançar revascularização completa
e de abordar lesões mais complexas ou difusas. As tabelas 9 e 10 apresen-
tam as principais indicações para ATC na DCC e o nível de evidência da
recomendação.
35
Doença Coronária Crônica no Idoso
Tabela 9
Recomendações e nível de evidência do ACC/AHA40 para ATC* em pacientes com
DCC estável, assintomáticos ou em classe funcional I da CCS
Grau de recomendação Perfil do paciente
e nível de evidência
Classe I Não-diabético, em classe I da CCS ou com isquemia
Nível de evidência: B silenciosa, com lesão em 1 ou 2 coronárias (abordáveis
por ATC e responsáveis por extensa área de isquemia
miocárdica) e com baixo risco de desenvolver
complicações.
Classe IIa Mesmo perfil da classe I, porém o(s) vaso(s)
Nível de evidência: B com lesão aterosclerótica provoca(m) isquemia
miocárdica de extensão média.
Classe IIb Classe I da CCS ou com isquemia silenciosa, com
Nível de evidência: B lesão em ≥ 3 vasos (abordáveis por ATC com alta
probabilidade de sucesso e responsáveis por isquemia
miocárdica moderada ou extensa) e com baixo risco de
desenvolver complicações.
Classe III Classe I da CCS, que não preenchem os requisitos das
Nível de evidência: C classes I, IIa e IIb acima citadas ou com as seguintes
características: lesão coronária responsável por
isquemia miocárdica de pequena extensão; ausência de
isquemia detectável objetivamente; lesões complexas e
de difícil abordagem por ATC; sintomas discretos e
provavelmente não relacionados à DAC; lesão de
tronco de coronária esquerda; lesão obstruindo < 50%
do diâmetro luminal; risco elevado de desenvolver
complicações.
*Ver Anexo I.
Tabela 10
Recomendações e nível de evidência do ACC/AHA40 para ATC*
em pacientes com DCC, em classe funcional II a IV da CCS
Grau de Perfil clínico e nível de evidência
recomendação
Classe I Paciente com uma ou mais lesões significativas (≥ 70%), em um
ou mais vasos coronários passível(is) de abordagem por ATC
com alta probabilidade de sucesso e responsável(is) por
isquemia miocárdica de média ou grande extensão, com baixo
risco de desenvolver complicações. Nível de evidência: B.
Classe IIa Paciente com lesões focais em pontes de veia safena ou com
lesões coronárias múltiplas, considerado de alto risco para
cirurgia de revascularização miocárdica. Nível de evidência: C
Classe IIb Paciente com uma ou mais lesões coronárias, de difícil
abordagem por ATC ou responsável(is) por isquemia miocárdica
de pequena extensão. Paciente com lesão aterosclerótica de 2 ou
3 vasos, com envolvimento importante do terço proximal da
descendente anterior e disfunção do VE ou em tratamento de
diabetes. Nível de evidência: B.
Classe III Paciente sem evidência objetiva de infarto ou isquemia
miocárdica, que não foi submetido a tratamento farmacológico
anteriormente ou com as seguintes características:
Área de miocárdio em risco de pequena extensão.
Lesão(ões) coronária(s) de difícil abordagem por ATC.
Risco elevado de desenvolver complicações.
Lesão(ões) responsável(is) por obstrução < 50% do diâmetro
luminal.
Nível de evidência: C.
Lesão importante de tronco de coronária esquerda.
Nível de evidência: B.
*Ver Anexo I.
37
Doença Coronária Crônica no Idoso
Tabela 11
Recomendações do ACC/AHA41 para cirurgia de RM* em pacientes com DCC estável
Grau de Perfil clínico
recomendação
Classe I Lesão significativa de tronco de coronária esquerda (TCE).
Lesão significativa (≥ 70%), considerada tronco-equivalente,
envolvendo 1/3 proximal de DA e Cx.
Paciente triarterial, sobretudo com FEVE < 50%.
Lesão significativa do 1/3 proximal de DA, em paciente uni ou
biarterial, com FEVE < 50% e/ou isquemia miocárdica de
grande extensão, detectável objetivamente.
Lesão significativa de 1 ou 2 vasos coronários, sem
envolvimento do 1/3 proximal de DA, mas com isquemia
miocárdica de grande extensão, detectável objetivamente e
estratificação não-invasiva classificada como de alto risco.
Angina de difícil controle, apesar de uso pleno do tratamento
farmacológico e risco cirúrgico aceitável. Se a dor for atípica,
deve-se proceder à investigação não-invasiva de isquemia
miocárdica.
Classe IIa Lesão significativa do 1/3 proximal de DA, em paciente uni ou
biarterial, que não preenche os critérios da classe I acima citada.
Lesão significativa de 1 ou 2 vasos coronários, sem
envolvimento do 1/3 proximal da DA, mas com isquemia
miocárdica de moderada extensão, detectável por método
não-invasivo de diagnóstico.
Classe IIb Lesão significativa de 1 ou 2 vasos coronários, sem
envolvimento significativo do 1/3 proximal de DA, que não
preenche os critérios das classes I e IIa acima citadas.
Classe III Lesão significativa de 1 ou 2 vasos, sem envolvimento do 1/3
proximal de DA, em pacientes com sintomas leves,
provavelmente não relacionados à DAC ou que não foram
anteriormente submetidos a uma tentativa de controle por
tratamento farmacológico e apresentam isquemia miocárdica
de pequena extensão ou não-demonstrável por método
não-invasivo de diagnóstico.
Lesões coronárias consideradas limítrofes (50% a 60%), não
envolvendo o tronco da coronária esquerda e sem isquemia
detectável por método não-invasivo de diagnóstico.
Lesões coronárias consideradas não significativas (< 50%).
DA – Coronária descendente anterior; Cx – Coronária circunflexa; * Ver Anexo I.
38
Doença Coronária Crônica no Idoso
Anexo I
Classificação da recomendação e do nível de evidência de procedimentos diagnósticos e
terapêuticos, de acordo com o estipulado pela American Heart Association (AHA) e
pelo American College of Cardiology (ACC)
Classe I – Condição para a qual há evidência favorável e/ou concordância geral de
que o procedimento ou o tratamento é benéfico, útil e efetivo.
Classe II – Condição para a qual as evidências são conflitantes ou as opiniões são
divergentes/controversas acerca da utilidade/eficácia do procedimento ou tratamento.
Classe IIa – O peso da evidência ou da impressão clínica é favorável à utilidade/eficácia.
Classe IIb – A utilidade/eficácia do procedimento/tratamento não parecem
estabelecidos pela evidência/impressão clínica.
Classe III – Condição em que há evidência ou concordância geral de que o
procedimento/tratamento não é útil/efetivo e, em alguns casos, pode ser
prejudicial.
Níveis de evidência:
A – Dados derivados de múltiplos estudos randomizados envolvendo grande
número de pacientes.
B – Dados derivados de poucos estudos randomizados ou que incluíram
pequeno número de pacientes ou ainda análise cuidadosa de estudos não-
randomizados ou registros observacionais.
C – Quando a base primária para a recomendação se baseou em consenso de
especialistas.
39
Anexo II
Consumo de oxigênio/gasto energético em METS para diversas atividades
Tipos de atividade Número Esporte Número Outras atividades Número
Trabalho de METS de METS de METS
Posição Inativo 1 Natação não-competitiva 3 Caminhar até 5 km/h 3,5
sentada Escrevendo 1,5 Ciclismo (até 15 km/h) 4 Caminhar até 7 km/h 4,5
Dirigindo automóvel 1,5 Tênis 7 Caminhar até 9 km/h 7
Dirigindo caminhão 1,8 Futebol, basquete, vôlei 8 Correr 10 km/h 8
Dirigindo caminhão pesado 2,5 (não-competitivos) Levantar pesos até 20 kg 4,5
Natação (120 m em 3 minutos) 9 Levantar pesos até 30 kg 6
40
Posição em pé Inativo 2 Esgrima 10 Levantar pesos até 40 kg 7,5
(fixo ou com pouco Trabalho leve 3 Futebol, futebol de salão, 12 Levantar pesos até 45 kg 8,5
deslocamento) Trabalho moderado 4 basquete, vôlei e squash Ato sexual 5
(competição)
Posição em pé Mover objetivos pesados
(em movimento) (até 30 kg) 5
Doença Coronária Crônica no Idoso
Construção 6
Mover objetos pesados 7
(mais de 50 kg)
Número de METS – Requeridos para a atividade.
Doença Coronária Crônica no Idoso
Anexo III
Protocolos mais usados em teste de esforço
Bruce Gasto Ellestad
energético
V Inc T METS V Inc T
mph % mn mph % mn
1,7 10 3 4 1,7 10 3
2,5 12 3 7 3,0 10 2
3,4 14 3 9 a 10 4,0 10 2
4,2 16 3 12 5,0 10 2
5,0 18 3 15 5,0 15 2
mph – milhas por hora; T – tempo; mn – minutos; METS – Unidade, metabólica de consumo de O 2 .
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43
Capítulo 3
A população idosa é a que mais tem crescido nos últimos anos. Diante
das medidas preventivas e terapêuticas que a medicina moderna tem
disponibilizado para um número cada vez maior de pessoas, esse
crescimento tende a aumentar cada vez mais. A doença aterosclerótica
coronariana (DAC) é bastante prevalente entre os idosos, sendo a maior
causa de morbidade e mortalidade nos indivíduos acima de 65 anos.
Apesar da alta prevalência de doença anatômica (70% por estudos de
necrópsia 1 ), somente 10% a 20% das pessoas acima de 65 anos
apresentam diagnóstico de DAC ativa. A razão dessa discrepância entre
as prevalências anatômica e clínica nos idosos é desconhecida, podendo
ser, pelo menos em parte, devida à falta de dados específicos sobre a
DAC em idosos, à doença diagnosticada erroneamente, à alta prevalência
de doença silenciosa, à pouca atividade física e ao subtratamento dos
fatores de risco nas faixas etárias mais elevadas.
A importância do conhecimento dos fatores de risco que predispõem
à DAC reside no fato de que a possibilidade de intervenção sobre eles
pode trazer benefícios na prevenção primária ou secundária da doença.
Muitos deles são importantes também na gênese da doença aterosclerótica
de outros territórios, particularmente cerebral, desencadeando o acidente
vascular cerebral isquêmico ou os episódios de isquemia cerebral
transitórios, além da isquemia dos membros inferiores. Entretanto, a
Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos
50
Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos
Anexo I
Graus de recomendações e níveis de evidência adotados pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Graus de recomendações Definição
A – Definitivamente recomendada Sempre aceitável e segura
Definitivamente útil
Eficácia e efetividade comprovadas
B – Aceitável Aceitável e segura, clinicamente útil,
mas não confirmado definitivamente
por estudo randomizado amplo ou
por meta-análise
B1 – Evidência muito boa Considerado tratamento de escolha
B2 – Evidência razoável Considerado tratamento opcional
ou alternativo
C – Inaceitável Clinicamente sem utilidade, pode
ser prejudicial
Níveis de evidência Definição
Nível 1 Estudos randomizados amplos
e revisões
Nível 2 Pelo menos um estudo randomizado
ou meta-análises
Nível 3 Estudos de pequenas séries
Nível 4 Recomendações de grupos de
especialistas em diretrizes ou
outras reuniões
53
Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos
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Capítulo 4
Peculiaridades da
Cardiopatia
Isquêmica Aguda
no Idoso
Otavio Rizzi Coelho
Willian Cirillo
Osvaldo Massayoshi Ueti
Fernando Abarca Schelline
61
Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso
Conclusão
Os autores defendem uma mudança de paradigma no tratamento dos
pacientes idosos portadores de cardiopatia isquêmica aguda. É nosso
entendimento que devemos oferecer todos os recursos de diagnósticos e
terapêuticos atualmente disponíveis, no intuito de prolongar e melhorar a
qualidade de vida desses pacientes.
62
Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso
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65
Capítulo 5
Doença Arterial
Periférica em Idosos
Humberto Pierri
Aterosclerose periférica
Os problemas arteriais periféricos aumentam sua freqüência com a
idade e a doença aterosclerótica é a causa mais comum entre idosos.
Tabagismo e diabetes melito são os fatores exacerbantes mais comuns.
Como a circulação arterial periférica pode ser facilmente abordada,
o exame físico torna-se fundamental para orientar o diagnóstico e o
tratamento. Exames laboratoriais ajudam a confirmar o diagnóstico e
quantificar a extensão da doença.
A doença arterial periférica pode ser definida como a redução do
suprimento de sangue arterial para as extremidades.
I – Etiologia e fisiopatologia
A progressão da doença arterial aterosclerótica relaciona-se com a
idade e desenvolve-se paralelamente com a aterosclerose das artérias
coronárias e cerebrais. O processo patológico inicia-se muitos anos antes
do aparecimento dos achados clínicos e seu desenvolvimento é lento e
insidioso.
Os fatores de risco para doença arterial periférica incluem tabagismo,
diabetes melito, hiperlipidemia, hipertensão arterial, policitemia, história
familiar, hiper-homocisteinemia, idade e ooforectomia precoce. Doenças
que elevam os valores do hematócrito podem aumentar a resistência à
corrente sangüínea e à força de cisalhamento exercida contra a parede
dos vasos, resultando em lesão intimal. Essa lesão promove a formação
do ateroma. Diabetes melito mal controlado e hiper-homocisteinemia
Doença Arterial Periférica em Idosos
68
Doença Arterial Periférica em Idosos
70
Doença Arterial Periférica em Idosos
71
Doença Arterial Periférica em Idosos
Fenômeno de Raynaud
Síndrome que se caracteriza por palidez cutânea ou cianose intermi-
tente decorrentes de vasoespasmo periférico.
I – Sinais, sintomas e diagnóstico
A exposição ao frio ocasiona embranquecimento ou cianose de mãos,
pés e, algumas vezes, de nariz e orelhas. Essa palidez é seguida de uma
fase eritematosa quando os pacientes entram em ambientes aquecidos.
Os episódios podem ser assintomáticos ou produzir vários graus de dor,
palidez e sensação de frio. Muitos idosos podem apresentar esse
fenômeno mesmo quando a temperatura não se apresenta muito fria. Os
indivíduos afetados apresentam mãos e pés frios, mesmo em ambientes
com temperaturas elevadas. Se os episódios forem freqüentes e prolon-
gados pode ocorrer esclerodactilia.
Sintomas bilaterais começando após os 40 anos de idade freqüen-
temente estão associados com hipertireoidismo, lúpus induzido por
medicações, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, doença de aglutinação
induzida pelo frio, esclerodermia e síndrome de CREST (Calcinose,
Raynaud, disfunção Esofageana e Telangiectasia).
73
Doença Arterial Periférica em Idosos
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74
Capítulo 6
Hipertensão
Arterial no Idoso
João B. Serro-Azul
Epidemiologia
A pressão arterial sistólica aumenta progressivamente com a idade,
enquanto a diastólica atinge seus maiores níveis entre os 50 e 60 anos de
idade 1 . Estudos epidemiológicos demonstraram que a elevação da pressão
arterial aumenta a morbimortalidade cardiovascular, mesmo na terceira
idade 2,3 . De fato, a ocorrência de doenças cardiovasculares triplica em
hipertensos idosos, quando comparada à observada em normotensos da
mesma idade 3 . Os riscos estão relacionados tanto à hipertensão arterial
sistólica quanto à diastólica, porém, a pressão sistólica, em idades mais
avançadas, passa a ter maior importância na incidência de acidente
vascular cerebral, no desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda
(HVE) e de insuficiência cardíaca.
A hipertensão arterial tem incidência mais elevada com o progredir
da idade, chegando a acometer mais da metade da população geriátrica,
sendo mais expressiva no sexo feminino e na raça negra. Entre suas
modalidades, destaca-se a hipertensão sistólica isolada, encontrada em
7% dos indivíduos entre 60 e 67 anos de idade e que atinge 25% dos
nonagenários 4 . Com efeito, nas últimas décadas o aumento da população
de indivíduos com idade superior a 80 anos e o risco relacionado à
elevação da pressão sistólica denotam a importância dessa forma de
hipertensão.
75
Hipertensão Arterial no Idoso
Aspectos fisiopatológicos
O envelhecimento associa-se a um aumento significativo da carga
imposta pelo sistema vascular ao trabalho cardíaco. Essa sobrecarga é
decorrente do processo degenerativo que ocorre na parede das grandes
artérias (rotura e perda de fibras de elastina, deposição de cálcio e de
colágeno, espessamento da parede vascular e diminuição da elasticidade),
com conseqüente redução da complacência arterial e aumento da
velocidade de propagação das ondas de pressão5 . Desta última resulta o
retorno mais precoce das ondas refletidas da periferia às artérias centrais,
e conseqüentemente, essas ondas refletidas deixam de retornar no período
diastólico do ciclo cardíaco, determinando uma amplificação da pressão
sistólica, responsável pelo desenvolvimento de hipertensão sistólica e
de HVE no indivíduo idoso.
Alterações ateroscleróticas na região dos seios carotídeos podem
reduzir a sensibilidade dos barorreceptores, o que poderia explicar a maior
variabilidade da pressão arterial no idoso e é, provavelmente, uma das
causas da redução dos reflexos posturais que o predispõe à hipotensão
ortostática.
As respostas do sistema alfa-adrenérgico permanecem inalteradas com
a idade 6 ; entretanto, as do sistema beta-adrenérgico, nitidamente declinam,
devido à redução do número e/ou da sensibilidade dos receptores
específicos 7 , e a conseqüente elevação da norepinefrina plasmática. O
aumento da resistência vascular, observada nos gerontes hipertensos, pode
ser relacionado à menor vasodilatação promovida pelos receptores beta-
adrenérgicos, associada à normalidade do sistema constritor alfa. Assim,
a idade relaciona-se a um desvio do equilíbrio do sistema adrenérgico
para o lado do efeito alfa-adrenérgico.
Os idosos hipertensos são mais sensíveis à sobrecarga de sódio e
apresentam atividade plasmática da renina reduzida, o que sugere pouca
influência do sistema renina-angiotensina no aumento da resistência
vascular periférica. Os baixos níveis de renina e sua menor atividade
podem estar relacionados com o declínio da atividade do sistema beta-
adrenérgico que governa sua liberação. Além disso, a hialinização das
arteríolas aferentes renais chega a tornar o aparelho justa-glomerular
menos responsivo aos estímulos para produzir renina. Também é possível
que a liberação de renina esteja suprimida pelo maior acúmulo de sódio.
76
Hipertensão Arterial no Idoso
Peculiaridades clínicas
A aferição da pressão arterial dos idosos deve ser feita com as mesmas
cautelas observadas para os mais jovens. Cumpre enfatizar que costumam
ser necessárias múltiplas avaliações, pois é sabido que a variabilidade da
pressão arterial aumenta com a idade 9 . Deve-se considerar a possibilidade
de presença do chamado “buraco auscultatório”. Evita-se esse erro com
a precaução de insuflar o manguito até níveis de pressão arterial nos
quais há o desaparecimento do pulso à palpação.
A pseudo-hipertensão é um artefato decorrente do endurecimento das
paredes das artérias periféricas e resulta numa falsa estimativa da pressão
arterial à esfigmomanometria. Esse diagnóstico é sugerido em indivíduos
com níveis pressóricos elevados e ausência de lesão em órgãos-alvo;
geralmente são idosos que apresentam artérias dos braços calcificadas, o
que pode ser identificado à palpação e/ou ao exame radiológico. A
pesquisa do sinal de Osler (constatação de artérias palpáveis quando o
esfigmomanômetro encontrar-se insuflado em nível superior ao da pressão
sistólica)10 , pode identificar a pseudo-hipertensão.
A variabilidade da pressão arterial está aumentada entre idosos, o que
depende da redução dos barorreflexos. De modo geral, pode-se dizer que
quanto mais elevada a pressão arterial, principalmente a sistólica, maior
será essa condição. Quanto à variabilidade da freqüência cardíaca, verifica-
se habitualmente que é menor, correspondendo à diminuição da modulação
parassimpática do coração, uma das características do envelhecimento.
O idoso apresenta predisposição à hipotensão ortostática que está
associada a aumento na incidência de quedas (de morbidade expressiva,
dependente de fraturas ósseas e hematomas subdurais), de doença
77
Hipertensão Arterial no Idoso
Considerações terapêuticas
Os benefícios do tratamento da hipertensão arterial em idosos estão
bem definidos. Vários trabalhos têm demonstrado redução na morbidade
e mortalidade cardiovascular associada à redução dos níveis pressóricos,
tanto sistólicos quanto diastólicos 16-23.
78
Hipertensão Arterial no Idoso
Tabela 1
Classificação diagnóstica da hipertensão arterial
Pressão arterial Pressão arterial Classificação
sistólica (mmHg) diastólica (mmHg)
< 85 < 130 Normal
85-89 130-139 Normal limítrofe
90-99 140-159 Hipertensão leve (estágio 1)
100-109 160-179 Hipertensão moderada (estágio 2)
> 110 > 180 Hipertensão grave (estágio 3)
< 90 > 140 Hipertensão sistólica isolada
79
Hipertensão Arterial no Idoso
Principais medicamentos
Diuréticos – São eficazes como monoterapia no tratamento da hiper-
tensão arterial do idoso e têm comprovada eficácia na redução da morbi-
mortalidade cardiovascular. Devido ao seu baixo custo e à comodidade
Tabela 2
Decisão terapêutica baseada nos níveis de pressão arterial e na estratificação do risco
Pressão arterial Grupo A Grupo B Grupo C
Normal limítrofe Modificações no Modificações no Modificações no
estilo de vida estilo de vida estilo de vida*
Hipertensão leve Modificações no Modificações no Terapêutica
(estágio 1) estilo de vida estilo de vida** medicamentosa
(até 12 meses) (até 6 meses)
Hipertensão Terapêutica Terapêutica Terapêutica
moderada e grave medicamentosa medicamentosa medicamentosa
(estágios 2 e 3)
* Terapêutica medicamentosa deve ser instituída na presença de insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou
diabetes melito.
** Pacientes com múltiplos fatores de risco podem ser considerados para a terapêutica medicamentosa inicial.
80
Hipertensão Arterial no Idoso
Tabela 3
The Systolic Hypertension in Europe Trial (SYST-Eur)
• 4.695 pacientes, com idade igual ou acima de 60 anos, com hipertensão sistólica
isolada.
• Estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, com
seguimento médio de 2 anos.
• Nitrendipina (10 mg a 40 mg) como tratamento inicial.
• Associação de enalapril e hidroclorotiazida se não houvesse resposta satisfatória ao
tratamento inicial.
• No grupo que recebeu tratamento ativo houve redução de:
• 42% de acidentes vasculares cerebrais totais;
• 44% de acidentes vasculares cerebrais não-fatais;
• 26% de eventos cardíacos fatais e não-fatais;
• 31% de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.
81
Hipertensão Arterial no Idoso
Tabela 4
The Systolic Hypertension in China Collaborative Group (SYST-China)
• 1.253 pacientes, com idade igual ou acima de 60 anos, com hipertensão sistólica
isolada.
• Estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, placebo-controlado com
seguimento médio de 2 anos.
• Nitrendipina (10 mg a 40 mg) como tratamento inicial.
• Associação de captopril e hidroclorotiazida se não houvesse resposta satisfatória
ao tratamento inicial.
• No grupo que recebeu tratamento ativo houve redução de:
• 38% de acidentes vasculares cerebrais totais;
• 58% na mortalidade por acidente vascular cerebral;
• 39% na mortalidade total;
• 39% na mortalidade cardiovascular.
lisa arteriolar (hidralazina). Não são boas opções como monoterapia ini-
cial, mas podem ser utilizados nos casos de hipertensão refratária ao
tratamento convencional, ou quando há insuficiência cardíaca associada
e não se pode utilizar inibidores da enzima de conversão ou antagonistas
do receptor da angiotensina II (devido a alterações renais, por exemplo).
Podem causar retenção hídrica e taquicardia reflexa.
Simpatolíticos de ação central – Reduzem a atividade simpática
do sistema nervoso central e determinam vasodilatação periférica. São
particularmente indicados nos hipertensos portadores de insuficiência
renal, pois não reduzem a filtração glomerular, e de hipercolesterolemia,
pois reduzem a fração LDL. Costumam ser associados à diuréticos porque
promovem retenção de sódio e água. Seu emprego é restrito devido aos
efeitos colaterais freqüentes, como hipotensão ortostática, depressão,
sonolência e impotência sexual.
Conclusões
O tratamento da hipertensão arterial no idoso, inclusive da sistólica
isolada, está associado a nítidos benefícios em termos de morbimortalidade.
Seu planejamento deve ser fundamentado em apurado diagnóstico,
verificação da presença de outros fatores de risco, avaliação do
comprometimento de órgãos-alvo e presença de comorbidades. Nesse
critério deve prevalecer o estado clínico sobre os achados meramente
tensionais. A redução almejada da pressão arterial deverá ser lenta e
gradual, a fim de evitar quedas tensionais que possam acarretar hipofluxo
em órgãos vitais. Análise conjunta com as condições socioeconômicas
irá determinar a melhor opção terapêutica, objetivando-se, especialmente,
uma boa adesão à prescrição.
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85
Capítulo 7
Hipotensão e
Síncope no Idoso
Marcia Regina Pinho Makdisse
Síncope
É um sintoma caracterizado por perda súbita e transitória da cons-
ciência, associada à perda do tônus postural e recuperação espontânea. A
incidência de síncope aumenta com a idade, atingindo níveis de 6% ao
ano nos idosos, com recorrência de 30% 2 . Em um estudo de prevalência
de sintomas em idosos, a ocorrência de síncope, nas mulheres, aumentou
de 3% entre 65 e 69 anos de idade para 13,6% após os 85 anos e de 0,8%
para 13,4%, respectivamente, entre os homens 3 .
Hipotensão e Síncope no Idoso
Fisiopatologia
Os episódios de síncope resultam basicamente da interrupção
transitória do fluxo sangüíneo cerebral. No idoso, caracteriza-se por ser
multifatorial. Os principais fatores que predispõem à síncope estão
descritos na tabela 1.
O enrijecimento arterial gera aumento da pós-carga e a alteração do
relaxamento ventricular resulta em redução da velocidade de enchimento
diastólico, havendo necessidade de maiores pressões de enchimento
ventricular e maior contribuição da contração atrial para a manutenção
do débito cardíaco. Reduções na pré-carga, provocadas por mudança
postural (ortostatismo), medicamentos, perdas de volume e período pós-
prandial, reduzem a pressão de enchimento ventricular e resultam em
queda do débito cardíaco, podendo levar à síncope. A redução da
sensibilidade reflexa barorreceptora dificulta a resposta vascular ao
episódio de hipotensão, tornando o idoso menos capaz de manter o fluxo
sangüíneo cerebral por meio do aumento da freqüência cardíaca e do
tônus vascular4,5 .
O fluxo sangüíneo cerebral diminui com a idade e o limiar de auto-
regulação cerebral está desviado para níveis mais elevados de pressão
arterial, tornando o idoso mais suscetível à isquemia cerebral durante
episódios de hipotensão arterial6 . Dificuldades em manter o volume
Tabela 1
Principais fatores que predispõem o idoso à síncope
I. Alterações cardiovasculares
1. Enrijecimento arterial
2. Aumento da rigidez e redução da complacência ventricular
3. Redução do enchimento diastólico do VE
4. Aumento da pressão arterial sistólica
II. Alterações do sistema nervoso autonômico
1. Redução da sensibilidade reflexa barorreceptora
2. Aumento dos níveis de catecolaminas
III. Redução do fluxo sangüíneo cerebral
IV. Dificuldade em manter o volume circulante efetivo
V. Maior prevalência de hipertensão sistólica (HSI)
VI. Maior prevalência de fibrilação atrial
VII. Doença aterosclerótica
VIII. Comorbidades
IX. Medicamentos
88
Hipotensão e Síncope no Idoso
Tabela 2
Medicamentos que podem levar à síncope
1. Diuréticos
2. Vasodilatadores
• Antagonistas de cálcio
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina
• Hidralazina
• Prazosina
3. Outros anti-hipertensivos
• Alfa-metildopa
• Clonidina
4. Antianginosos
• Antagonistas de cálcio
• Betabloqueadores
• Nitratos
5. Antiarrítmicos
• Amiodarona • Quinidina
• Disopiramida • Procainamida
• Encainida • Sotalol
• Flecainida
6. Digital
7. Outros medicamentos
• Antidepressivos tricíclicos • Fenotiazinas
• Barbitúricos • Haloperidol
• Cetoconazol • Inibidores da monoaminoxidase
• Cisaprida • Sildenafil
• Eritromicinas • Teofilina
89
Hipotensão e Síncope no Idoso
Classificação
As principais causas de síncope estão descritas na tabela 3.
I – Síncopes cardíacas
Arritmias cardíacas – Tanto as bradiarritmias quanto as taquiarritmias
podem causar síncope. A doença do nó sinusal e a taquicardia ventricular
são as arritmias mais encontradas em idosos com síncope, sendo
responsáveis por 22% dos casos 8 . No Brasil, a doença de Chagas é uma
causa de síncope comum nas regiões endêmicas.
Doença valvar – A estenose aórtica é a doença valvar mais relacionada
à síncope do idoso e ocorre em cerca de 25% dos pacientes com estenose
aórtica sintomática. Ao contrário dos pacientes mais jovens, nos quais o
episódio de síncope ocorre geralmente após esforço físico, os idosos
podem apresentar síncope em repouso e em situações de estimulação
vagal ou perdas de volume. Insuficiência mitral e estenose mitral em
fase avançada podem mais raramente levar à síncope 9 .
Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva – A síncope nos pacientes
com miocardiopatia hipertrófica obstrutiva pode ser conseqüência da
Tabela 3
Causas de síncope
I. Síncopes cardíacas
1. Arritmias cardíacas
2. Doença valvar
3. Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva
4. Doença arterial coronária
5. Mixoma atrial
6. Tromboembolismo pulmonar
7. Aneurisma dissecante da aorta
II. Hipotensão ortostática
III. Síncopes reflexas
1. Vasovagal ou neurocardiogênica
2. Hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC)
3. Situacional
4. Hipotensão pós-prandial
5. Neuralgias
IV. Doenças cerebrovasculares e psiquiátricas
1. Acidentes vasculares cerebrais/ataque isquêmico transitório
2. Síndrome do roubo da subclávia
3. Doenças psiquiátricas
90
Hipotensão e Síncope no Idoso
91
Hipotensão e Síncope no Idoso
Tabela 4
Causas de hipotensão ortostática
I. Primárias: falência autonômica
1. Hipotensão ortostática primária (falência autonômica pura)
2. Atrofia sistêmica múltipla (síndrome de Shy-Drager)
3. Doença de Parkinson
II. Secundárias
1. Hipovolemia
2. Medicações (ver Tabela 2)
3. Cardíacas (ver Tabela 3)
4. Hipertensão sistólica isolada
5. Repouso prolongado no leito
6. Neuropatias periféricas (diabetes, amiloidose, etc.)
7. Doenças do sistema nervoso central (AVC ou tumor do hipotálamo ou
mesencéfalo)
8. Metabólicas (deficiência de vitamina B12)
9. Endocrinológicas (diabetes insipidus, insuficiência adrenal,
hipoaldosteronismo)
10. Doença vascular periférica (grandes veias varicosas)
92
Hipotensão e Síncope no Idoso
Avaliação diagnóstica
I – Avaliação inicial
Inclui história, exame físico e eletrocardiograma. Se bem realizados,
a história e o exame clínico podem levar ao diagnóstico etiológico em
38% a 50% dos casos 23,24.
História clínica – Se possível, os dados devem ser coletados com o
paciente e com a testemunha, pois amnésia retrógrada pode ocorrer em
até um terço dos idosos com síncope 1 . Deve-se interrogar a respeito da
posição em que o paciente se encontrava na hora da síncope, a forma de
cair, a duração do episódio, se foi precedido por sintomas (palpitações,
dispnéia, dor torácica, sudorese, dor na face ou pescoço, etc.), a presença
de fatores precipitantes (movimentos do pescoço, mudança postural, ativi-
dade física, evacuação, micção, deglutição, tosse, pós-prandial, estresse
emocional) e antecedentes de cardiopatia, doença neurológica ou meta-
bólica, medicações em uso e ajustes recentes na medicação e recorrência
da síncope 25 .
Exame físico – Deve ter como objetivo confirmar ou excluir alterações
cardíacas, neurológicas e hipotensão ortostática.
1. Pressão arterial – Recomenda-se medir a pressão após 5 minutos
na posição supina, e 1 a 3 minutos após assumir a posição
ortostática. Redução ≥ 20 mmHg na pressão sistólica inicial ou
redução da pressão sistólica abaixo de 90 mmHg caracterizam a
hipotensão ortostática, independente da presença de sintomas25 .
A resposta pressórica a mudanças posturais pode ser variável,
podendo ser necessárias medidas em ocasiões diferentes para se
estabelecer o diagnóstico, principalmente se a função autonômica
estiver preservada e as medidas forem tomadas à tarde. Ward e
Kenny, avaliando idosos com hipotensão postural sintomática
documentada, observaram reprodutibilidade das medidas de
pressão, em apenas 67,5% dos pacientes. A reprodutibilidade foi
maior no período da manhã e em todos os pacientes que
apresentaram hipotensão postural, a queda dos níveis sistólicos
ocorreu nos primeiros 2 minutos 15 .
Deve-se ainda verificar a pressão arterial nos dois braços. Assimetrias
na intensidade dos pulsos ou nos níveis de pressão > 20 mmHg, são
sugestivos de dissecção da aorta ou síndrome de roubo da subclávia.
94
Hipotensão e Síncope no Idoso
95
Hipotensão e Síncope no Idoso
Tratamento
O tratamento da síncope depende de sua etiologia. No idoso, no
entanto, por seu caráter multifatorial, medidas gerais devem ser instituídas
com o intuito de prevenir a recorrência e reduzir a morbidade relacionada
à síncope.
Medidas gerais
Reavaliação das medicações prescritas – Duspender qualquer
medicação cujo benefício terapêutico não esteja claro; rever a necessidade
de manter nitratos, antiarrítmicos e hipotensores; ajustar doses de medicações
cardiovasculares, especialmente diuréticos e vasodilatadores; evitar uso de
vários hipotensores em um mesmo horário e no período pós-prandial.
Controle das comorbidades – Corrigir anemia, hipovolemia,
diabetes, etc.
Mudanças de hábitos – Evitar: movimentos bruscos do pescoço,
colarinhos apertados, mudanças posturais abruptas, ortostatismo
prolongado, refeições copiosas e ricas em carboidratos. Estimular: ingestão
hídrica e de fibras, evitando-se o esforço da evacuação; uso de meias
elásticas e atividade física regular.
Tratamento específico
Síncopes cardíacas – As taquiarritmias devem ser tratadas com
antiarrítmicos, ablação por cateter (procedimento que tem se mostrado seguro
mesmo em octogenários)32 e/ou desfibrilador implantável. Se não for possível
97
Hipotensão e Síncope no Idoso
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100
Capítulo 8
Insuficiência
Cardíaca nos Idosos
Antonio Carlos Pereira Barretto
101
Insuficiência Cardíaca nos Idosos
Fisiopatologia
O comprometimento cardíaco do geronte é rico em peculiaridades
fisiopatológicas com implicações clínicas. Um aspecto bastante
interessante é o tipo de comprometimento cardíaco, pois o geronte
102
Insuficiência Cardíaca nos Idosos
104
Insuficiência Cardíaca nos Idosos
Diagnóstico
O diagnóstico da IC no idoso nem sempre é fácil, não só pela diferença
na forma de manifestação, como também pela comorbidade, que é um
achado usual. As manifestações clínicas da IC nos idosos freqüentemente
diferem das encontradas entre os mais jovens. O diagnóstico é dificultado
pela influência dos hábitos ou pela presença de condições concomitantes
que podem mimetizar ou mascarar a IC14,15, à medida que causem, por
exemplo, tosse crônica, náusea, vômitos, fadiga, dispnéia, estertores de
base ou edema. Por outro lado, no idoso, a IC pode exteriorizar-se por
manifestações atípicas que incluem distúrbios do sono, do paladar e até
alterações comportamentais.
O sinal clínico mais sensível para o diagnóstico da IC é a ausculta de
estertores crepitantes nas bases pulmonares (sensibilidade de 44%) e o
mais específico, a estase jugular (especificidade de 97%)2 .
Com a difusão da dosagem do BNP, poderemos cada vez mais utilizar
esse método para o diagnóstico diferencial de muitos casos, descartando-se
a IC naqueles com níveis baixos de BNP10,12,13.
Uma vez diagnosticada a IC, torna-se fundamental caracterizar o tipo
e o grau de comprometimento cardíaco. No idoso, muitas cardiopatias,
destacando-se a doença arterial coronária e a estenose aórtica valvar,
podem evoluir de maneira silenciosa, tornando sua identificação
fundamental para uma orientação correta. É defensável, portanto, solicitar,
para todos os idosos portadores de IC, estudo ecocardiográfico bidi-
mensional, para auxílio diagnóstico, etiológico, funcional e prognóstico16 .
Tratamento
O tratamento do idoso não difere substancialmente, quando
comparado ao proposto para pacientes mais jovens. Devemos tomar o
106
Insuficiência Cardíaca nos Idosos
cuidado de não nos deixar guiar pela idade para contra-indicar certas
condutas, por as considerarmos de risco, e deixar de oferecer aos idosos
o benefício que elas poderiam promover.
Os principais objetivos do tratamento são aliviar os sintomas, prevenir
hospitalizações e possivelmente prolongar a sobrevida.
A orientação terapêutica deve inicialmente tentar identificar se é
possível corrigir causas desencadeantes ou agravantes de IC, como por
exemplo hipertensão arterial, insuficiência coronária, valvulopatia,
infecções, embolismo pulmonar, ingestão excessiva de sal, arritmias
cardíacas, anemia e uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINH).
Entre idosos, é freqüente a não adesão ao tratamento ou uma confusão
na tomada dos medicamentos, desencadeando ou agravando o quadro. A
orientação quanto à dieta e à restrição de sódio deve considerar que,
freqüentemente, alterações do paladar levam a um maior consumo de
sal. A prescrição dos medicamentos deve levar em conta a tendência à
menor eliminação e à interação de drogas, pois em geral várias delas são
utilizadas concomitantemente.
Gostaria de apontar, por exemplo, o papel dos AINH entre as causas
de descompensação cardíaca. Em estudo recente, pôde-se observar que
a principal causa de hospitalização entre idosos foi a descompensação
desencadeada pelo uso de AINH. Um dado importante a se considerar,
quando da prescrição desses medicamentos, é o tempo de ação, pois os
AINH de ação prolongada foram os que mais provocaram esses eventos 17 .
Apesar de o tratamento básico do idoso não diferir do prescrito aos
mais jovens, algumas peculiaridades devem ser ressaltadas.
Pelas características próprias dos mais idosos, são muitas as razões
para maior necessidade de internações5,18,19 . Recentemente, demonstrou-se
que pacientes não casados ou sozinhos descompensam mais, fato também
muito freqüente entre os idosos 20 . Isso ressalta a falta de estrutura social,
que freqüentemente transforma o idoso em um problema familiar, o que
leva a família a procurar os hospitais como solução. Em nossa experiência,
o abandono do idoso em casa é fator importante para pior evolução, e,
mais freqüentemente que desejaríamos, temos tido dificuldade para dar
alta para os idosos, pois os familiares não os querem em casa, alegando
não ter condições de tratá-los adequadamente. Referem não ter quem
os faça companhia durante o dia, fato que provoca um círculo vicioso,
pois esses pacientes, em casa, não receberão a medicação adequada e
107
Insuficiência Cardíaca nos Idosos
Tratamento medicamentoso
Pelas evidências até hoje acumuladas, o tratamento medicamentoso
do idoso deve ser feito de maneira semelhante ao realizado para os mais
jovens. Assim, o tratamento da IC, baseado na prescrição de digital,
diuréticos e no bloqueio neuro-hormonal (inibidores da enzima conver-
sora, espironolactona e betabloqueadores), é também acompanhado de
boas respostas, como redução das manifestações clínicas, da necessidade
de hospitalização e pelo aumento da sobrevida, entre os idosos. Nas
formas assintomáticas, previne o aparecimento da doença.
A afirmação de que o tratamento deve ser semelhante, está baseada
nos achados dos vários estudos clínicos. Embora o número de estudos
específicos para a população idosa seja pequeno até hoje, devemos
considerar que, na maioria dos grandes estudos multicêntricos, não houve
exclusão dos idosos de sua casuística, e na análise dos resultados
procurou-se verificar se a idade influenciava a resposta, constatando-se
que os gerontes respondem de maneira semelhante aos mais jovens.
Digital e diuréticos
A utilidade dos digitálicos é óbvia em portadores de IC com fibrilação
atrial, para controle da freqüência cardíaca e redução dos sintomas. Sendo
essa arritmia mais freqüente entre os idosos, um percentual significativo
de pacientes tem indicação precisa para sua prescrição.
108
Insuficiência Cardíaca nos Idosos
Betabloqueadores
Crescem as evidências de que os betabloqueadores modificam a
história natural da IC. Os estudos US-Carvedilol, MERIT-HF, CIBIS-II
e COPERNICUS demonstraram, de maneira indubitável, o valor dessas
drogas no tratamento da IC, tanto na estabilização clínica, reduzindo
hospitalizações, quanto, especialmente, por mudar a malignidade da
doença, reduzindo sua alta mortalidade 33-36. Seu uso, associado aos
inibidores da ECA, reduz a mortalidade em cerca de 35%; esse benefício
é pelo menos o dobro do observado nos estudos que utilizaram apenas
inibidores da ECA.
Apesar da documentação de todos esses benefícios, a prescrição de
betabloqueadores na IC continua um assunto polêmico e os clínicos, em
geral, não os prescrevem.
A idéia de que betabloqueadores são contra-indicados para pacientes
com IC vem do tempo das aulas de fisiologia na Faculdade de Medicina,
uma vez que se trata de droga inotrópica negativa. O receio de prescrevê-
los tem razão de ser, pois, se utilizados de início em doses altas, realmente
agravam a situação clínica dos pacientes. Entretanto, quando são iniciados
em doses baixas (carvedilol 3,125 mg, 2 vezes ao dia; metoprolol, 25
mg/dia), promovem o bloqueio dos efeitos deletérios da hiperatividade
simpática e reduzem a toxicidade dela resultante, bem como os efeitos
deletérios da adrenalina sobre o coração e a periferia, melhorando
substancialmente a evolução dos pacientes.
No entanto, é importante lembrar que os betabloqueadores devem ser
iniciados em doses baixas e aumentados paulatinamente, até se atingir
as doses que se mostraram eficazes nos grandes estudos (25 mg, 2 vezes
ao dia de carvedilol ou 200 mg de metoprolol ao dia).
Embora a idade não tenha sido objeto de um estudo específico, para
avaliar o benefício do tratamento com betabloqueadores, em todos os
estudos realizados, procurou-se verificar se essa resposta era diferente
nos mais idosos. A resposta, embora sem diferença estatisticamente
significativa, parece menos expressiva entre pacientes com idade mais
avançada. No estudo US Carvedilol33 , a redução de mortalidade foi de
70% entre pacientes com idade inferior a 59 anos e de 62% entre os com
mais de 59 anos. No estudo MERIT-HF34 , a redução de mortalidade não
foi significativa entre os mais idosos e foi significativa entre aqueles que
113
Insuficiência Cardíaca nos Idosos
Considerações finais
Embora a terapêutica da IC venha evoluindo, nas formas avançadas
a IC continua sendo uma doença maligna, e preveni-la pode ser a melhor
forma de mudar a história natural dessa doença.
Reduzir a incidência de coronariopatia por meio do controle dos fatores
de risco, principalmente a hipertensão arterial, considerando que a
insuficiência coronária é a principal causa de IC, é medida fundamental
para sua prevenção.
Mesmo nos muito idosos, o controle da hipertensão resulta em menor
número de casos de IC na evolução37,38. No estudo SHEP, o controle da
hipertensão sistólica com diuréticos reduziu em 50% os casos de IC38 .
Outro ponto muito importante é a avaliação da causa da IC (corona-
riopatia e/ou valvulopatia). A idade por si só não deve ser uma contra-
indicação para cirurgia, pois o controle da isquemia ou a redução da
sobrecarga hemodinâmica que a insuficiência coronária ou a valvulopatia
promovem, podem modificar substancialmente a função cardíaca e,
também a qualidade e a quantidade de vida dos idosos. No momento
da indicação, deve-se considerar com cuidado a idade biológica do
paciente, pois poderíamos deixar de oferecer esse benefício para muitos
114
Insuficiência Cardíaca nos Idosos
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Capítulo 9
Valvulopatia no Idoso
Zilda Meneghello
Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) congestiva tem prevalência superior a
5% na população entre 65 e 75 anos e de 10% a 20% na faixa etária
acima de 80 anos. É uma doença multifatorial. Suas causas mais comuns
no idoso são: hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença aterosclerótica
coronária (DAC), e a lesão valvar, que cada vez mais desempenha papel
importante1 .
Embora qualquer tipo de lesão valvar possa estar presente nos idosos,
as mais comuns são a valvulopatia aórtica calcificada e a insuficiência
mitral por prolapso de valva mitral (PVM), devido à doença mixomatosa.
Outras causas como isquemia, falência ou ruptura de músculos papilares,
calcificação do anel mitral, endocardite infecciosa (EI) e dissecção da
aorta ascendente podem estar presentes com menor incidência.
Uma peculiaridade importante na população geriátrica é a presença
freqüente de comorbidades como DAC, HAS, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), doença cerebrovascular (DCV), doença
arterial periférica (DAP), diabetes melito e insuficiência renal2-4. Essas
associações exercem influência no diagnóstico das lesões valvares, nas
decisões terapêuticas, nos procedimentos corretivos das valvulopatias e
no prognóstico dessa população5,6 .
Assim, o estabelecimento da gravidade da doença pode estar dificultado
ou até não ser reconhecido. Por exemplo, a ausculta de uma quarta bulha
(B4), em paciente jovem com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e
estenose aórtica, é um sinal que sugere gravidade hemodinâmica. No idoso,
no entanto, a B4 está freqüentemente presente sem evidência de estenose
aórtica, principalmente em pacientes com HAS de longa duração. Devemos
salientar que em idosos o pulso periférico apresenta amplitude maior, devido
à diminuição da elasticidade da aorta e à transmissão da onda de pulso
119
Valvulopatia no Idoso
Estenose aórtica
A estenose aórtica é a lesão valvar mais freqüente no idoso. A etiologia
degenerativa é a mais comum nessa idade; ocorre por um processo de
120
Valvulopatia no Idoso
Os pacientes devem ser avaliados uma vez por ano e orientados a procurar
o clínico se surgir algum sintoma. O ecocardiograma deve acompanhar
a consulta para avaliação de eventual progressão da doença.
A lesão moderada pode ser acompanhada clinicamente, a cada seis
meses a um ano, devendo o paciente evitar grandes esforços no dia-a-dia.
O ecocardiograma pode ser feito anualmente ou se houver mudança de
sintomatologia ou do quadro clínico. Aconselha-se a troca valvar cirúrgica
em pacientes desse grupo que necessitem cirurgia de revascularização
miocárdica ou outra correção valvar.
Os pacientes assintomáticos apresentam boa sobrevida quando
mantidos em tratamento clínico. A relação risco–benefício não favorece
a indicação cirúrgica nesses casos, porque há sempre o risco inerente
à intervenção e às complicações da prótese e do uso de anticoagulantes.
Quando, mesmo em pacientes assintomáticos, a lesão valvar for grave
justificam-se avaliações mais criteriosas e com menor intervalo de tempo.
Pacientes oligossintomáticos, com área valvar < 0,4 cm2 /m2 de superfície
corporal (< 0,80 cm2 ), hipertrofia septal >15 mm, bloqueios fasciculares
ao eletrocardiograma ou episódios de taquicardia ventricular não
sustentada devem ser considerados para tratamento intervencionista
(Tabela 1). Nos pacientes com lesão grave e sintomas inquestionáveis,
a cirurgia deve ser indicada. Mesmo em octagenários, a expectativa
de vida foi maior com a cirurgia (5,1 anos) que com o tratamento clínico
(1,6 ano) 12 .
Qualquer grau de disfunção ventricular em pacientes assintomáticos
com estenose aórtica justifica a cirurgia. Entretanto, deve-se questionar
se a disfunção ventricular pode ser atribuída a outra etiologia.
Tabela 1
Estenose aórtica – Recomendações para cirurgia
Lesão grave sintomática
Lesão grave assintomática
• Disfunção sistólica do VE
• Alterações eletrocardiográficas graves – Bloqueios fasciculares,
Episódios de taquicardia ventricular não sustentada,
Área valvar < 0,8 cm2 , hipertrofia septal ( > 15 mm)
Lesão moderada/grave assintomática – apenas se for necessária cirurgia para outras
condições cardíacas associadas
123
Valvulopatia no Idoso
Insuficiência mitral
I – Etiologia
A insuficiência mitral discreta, sem indicação cirúrgica, é freqüente.
Pode ser devida à disfunção de músculo papilar ou à calcificação do
anel mitral, principalmente nas mulheres, com prevalência de 18% entre
62 e 70 anos e de 89% após os 91 anos. Nos homens com idade acima
de 62 anos, a prevalência de calcificação é de 47% 4-6. Raramente está
presente refluxo importante na calcificação do anel mitral. Grandes
depósitos de cálcio no anel mitral podem ulcerar e embolizar, afetar o
sistema de condução e provocar bloqueios cardíacos, ou tornar-se sítio
para EI. Nessa idade, os refluxos de maior intensidade são devidos ao
PVM. Nesses casos, é comum a ruptura espontânea de cordas
tendíneas, levando à insuficiência mitral grave e à IC1,9 . Os casos agudos
podem também ocorrer na presença de síndromes coronárias agudas,
decorrentes de insuficiência de músculo papilar ou de ruptura de
cordoalha tendínea.
II – Diagnóstico
As manifestações clínicas da doença estão relacionadas a dispnéia
progressiva, fraqueza, tosse, edema de membros inferiores e, eventual-
mente, palpitações. Em casos agudos, os sintomas se revestem de
apresentação mais dramática, com quadros de IC congestiva aguda, com
intensa dispnéia, sudorese e, eventualmente, estados hipotensivos.
124
Valvulopatia no Idoso
125
Valvulopatia no Idoso
Tabela 2
Insuficiência mitral – Recomendações para cirurgia
Lesão grave sintomática
Lesão moderada/grave assintomática
• Apenas se for necessária cirurgia para outras condições cardíacas associadas
Insuficiência aórtica
A insuficiência aórtica tem incidência bem menor que a da estenose
e normalmente costuma ser discreta ou, às vezes, moderada. Sua etiologia
é devida a HAS, alterações degenerativas da valva aórtica ou alterações
aneurismáticas da aorta ascendente.
Em uma casuística de pacientes idosos com insuficiência aórtica
que foram submetidos a tratamento cirúrgico, a etiologia reumática foi
a causa em 39% dos casos, a doença da aorta em 28%, a alteração
isolada da valva aórtica, incluindo doença reumatóide, em 22% e a EI
em 11% 16 .
I – Diagnóstico
Os achados clínicos característicos na insuficiência aórtica são o sopro
cardíaco e as modificações de pulsos periféricos. O sopro é diastólico,
em decrescendo, aspirativo e é melhor audível no rebordo esternal
esquerdo ou no foco aórtico. Em casos de maior gravidade, tanto a
intensidade como a duração do sopro podem estar reduzidas. A análise
dos pulsos periféricos pode oferecer dificuldades nos idosos e apresentar
alterações de amplitude, devido à perda de elasticidade das grandes
artérias.
O raio X de tórax pode ser importante para a avaliação de vários
dados, entre os quais a dilatação aneurismática da aorta ascendente,
principalmente quando analisada em projeções oblíquas e de perfil.
O ecodopplercardiograma é importante para elucidação diagnóstica,
para avaliação da gravidade da lesão e também para o acompanhamento
126
Valvulopatia no Idoso
Estenose mitral
A estenose mitral é mais rara entre idosos. Apresenta as mesmas
manifestações clínicas encontradas no paciente mais jovem (ICC e AVC
127
Valvulopatia no Idoso
Tabela 3
Insuficiência aórtica – Recomendações para cirurgia
Lesão grave sintomática
Lesão grave assintomática
• Disfunção sistólica VE (FEVE em repouso < 0,50)
• Dilatação acentuada do VE (DSF > 55 mm; DDF > 75 mm)
Lesão moderada/grave
• Dissecção da aorta ascendente
• Dilatação aneurismática da aorta ascendente (> 50 mm)
• Necessidade de cirurgia para outras condições cardíacas associadas
DSF – Diâmetro sistólico final; DDE – diâmetro diastólico final.
A escolha da prótese
Na escolha da prótese para o idoso (Tabela 5), devem-se considerar
dois aspectos importantes: a menor durabilidade das biopróteses e a
possibilidade de sangramentos, pela obrigatoriedade do uso de
129
Valvulopatia no Idoso
Tabela 4
Estenose mitral – Recomendações para cirurgia
Lesão grave sintomática
Lesão moderada/grave assintomática
• Com evolução progressiva da hipertensão arterial pulmonar ou episódios
isquêmicos transitórios
• Na necessidade de cirurgia para outras condições cardíacas associadas
Tabela 5
Recomendações do tipo de prótese valvar cardíaca no idoso
Bioprótese
• Menor expectativa de vida
• < 70 anos e posição mitral
• Decisão do paciente
Prótese mecânica
• Condições ideais para uso de anticoagulante
• Maior expectativa de vida
• Decisão do paciente
Profilaxia da endocardite
Os idosos com doença valvar representam um grupo de pacientes
com risco moderado a elevado para EI. De acordo com a última diretriz
da American Heart Association, pacientes de alto risco para EI são
130
Valvulopatia no Idoso
Tabela 6
Profilaxia recomendada para procedimentos geniturinário e gastrintestinal
Condição Agente Dose Modo
Paciente de Ampicilina Adulto: 2 g IM/IV, 30 minutos
alto risco Criança (não antes do proce-
exceder 2 g): 1 g dimento, 6 horas
depois
Gentamicina Adulto: 1,5 mg/kg IM/IV, dentro dos
(Adulto: não 30 min do início
exceder 120 mg) do procedimento
Criança: 1,5 mg/kg
Alto risco e Vancomicina *Adulto: 1 g **IV, iniciar 1 hora
alérgico a Criança: 20 mg/kg antes e encerrar a
ampicilina/ infusão 30 min
amoxicilina após o procedimento
Gentamicina Adulto: 1,5 mg/kg IM/IV, 30 min antes
Criança: 1,5 mg/kg do procedimento
Paciente com Ampicilina Adulto: 2 g lM/IV, 30 min antes
risco moderado Criança: 50 mg/kg do procedimento
Amoxicilina Adulto: 2 g VO, 1 hora antes
Criança: 50 mg/kg do procedimento
Risco moderado Vancomicina Vide acima* Vide acima**
e alérgico
à penicilina
Fonte: Dajani et al. JAMA 1997;277(22):1794-1801. Adaptado pelo Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia de São Paulo – Setor de Valvulopatias e CCIH.
131
Valvulopatia no Idoso
Tabela 7
Profilaxia para procedimentos dentário oral, esofagiano e em aparelho respiratório
Condição Agente Dose Modo
Clássica Amoxicilina Adulto: 2 g Via oral (VO),
Criança: 50 mg/kg 1 hora antes
do procedimento
Paciente não-apto Ampicilina Adulto: 2 g IM/IV, 30 min
a tomar Criança: 50 mg/kg antes do
medicamento VO procedimento
Paciente alérgico Clindamicina Adulto: 600 mg
à penicilina Criança: 20 mg/kg VO, 1 hora antes
do procedimento
Azitromicina/ Adulto: 500 g
claritromicina Criança: 15 mg/kg
Paciente não-apto Clindamicina Adulto: 600 mg IV, 30 min antes
a med. VO e alér- Criança: 20 mg/kg do procedimento
gico à penicilina
Fonte: Dajani et al. JAMA 1997;277(22):1794-1801. Adaptado pelo Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia de São Paulo – Setor de Valvulopatias e CCIH.
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133
134
Capítulo 10
Disfunção Renal
no Paciente
Cardiogeriátrico
José Luiz Santello
Tabela 1
Fatores que afetam os resultados da avaliação da função renal
1. Redução da perfusão renal (hipotensão, hipertensão renovascular)
2. Desidratação ou redução do volume extracelular
3. Uso de antiinflamatórios não-esteróides
4. Consumo habitual de proteínas e carga protéica aguda (aumentam Clcr)
5. Controle glicêmico em diabéticos
6. Nível da pressão arterial e classe de anti-hipertensivos em uso
Clcr – Clearance de creatinina.
136
Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico
há outras equações que podem ser aplicadas à beira do leito com índice
preditivo adequado3 . Selecionamos duas equações para serem empregadas
na prática diária (Quadro 1) que utilizam apenas as quatro operações
aritméticas e por não necessitarem calculadoras e que são convidativas
para a prática médica diária 5 .
Quadro 1
Modelos lineares para a estimativa da filtração glomerular
Cockcroft-Gault
Clcr = [(140- idade) x Peso x “F”] / 72 x Cr-pl
onde: Cr-pl = creatinina plasmática (mg/dl), F = 1 para homens e 0,85 para mulheres
Toto (AASK study): Clcr (ml/min/1,73 m2 )
Homens: = - 0,30 x (idade - 52) + 105 / Cr-pl + (peso - 86)
Mulheres: = - 0,29 x (idade - 52) + 88 / Cr-pl – 0,77 x (BMI – 30)
Por exemplo: Homem de 80 anos, Cr = 2,0, peso 65 kg = 23 ml/min para 1,73 m2 .
Tabela 2
História natural da nefropatia diabética
Inicial Hipertrofia Aumento do GFR 95% IDDM 30% NIDDM
glomerular (clearance de normotenso hipertenso
creatinina)
1 a 5 anos Espessamento Aumento 95% Excreção Microalbuminúria
da memb. do GFR alb. normal presente
basal glom.
5 a 15 anos + Expansão Aumenta 30% HAS, 70% com
mesangial albumina 30% a 80% alb. albumina
urinária + urina urinária e
HAS 75% com
HAS
Mais de 20 Esclerose Decréscimo 60% 100%
anos = nodular GFR envolvimento envolvimento
nefropatia renal renal
Disfunção Colabamento Clearance 40% com Cl 40% com Cl
renal glomerular < 15 ml/min < 15 ml/min < 15 ml/min
terminal
139
Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico
Tabela 3
Prognóstico de diferentes níveis de proteinúria e efeito do ramipril
em pacientes com proteinúria (REIN)
Proteinúria 24 horas (g)
3,0 a 4,5 4,5 a 7,0 > 7,0
n = 87 n = 48 n = 31
Percentual dos pacientes evoluindo para
insuficiência renal dialítica
Ramipril 22 25 25
Placebo 40 48 70
Declínio na filtração renal por mês
(ml/min/mes por 1,73 m2 )
Ramipril 0,50 0,55 0,54
Placebo 0,70 1,00 1,50
Adaptado de Kidney International 2000;58(5):2093-101.
141
Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico
142
Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico
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144
Capítulo 11
Tratamento das
Arritmias Cardíacas
no Paciente Idoso
André d’Avila
Anísio Pedrosa
Leandro Zimerman
Introdução
Em linhas gerais, o tratamento das arritmias cardíacas no idoso segue
as recomendações sugeridas para adultos jovens. A grande diferença
reside em dois fatos. Em primeiro lugar, a prevalência de algumas formas
de arritmia, tal como a fibrilação atrial, está aumentada em pacientes
acima de 65 anos. Além disso, o uso de drogas antiarrítmicas apresenta
algumas peculiaridades, pois esses pacientes muito freqüentemente, já
utilizam outros fármacos, têm alterações de memória e apresentam
propensão para presença de alterações hepáticas e renais, podendo
requerer ajustes na dose comumente indicada de antiarrítmicos.
Esses fatos são relevantes, pois há um aumento progressivo da
população de idosos. Atualmente, os idosos representam cerca de 12%
da população dos Estados Unidos e Reino Unido; estima-se que essa
porcentagem dobre nos Estados Unidos até 2030. Os idosos, portanto,
representam um importante contingente de pacientes que procuram
atendimento cardiológico e suas características inerentes precisam ser
melhor conhecidas, principalmente porque os efeitos do envelhecimento
sobre o aparelho cardiovascular, muitas vezes interferem nos conceitos
de normalidade atribuídos à população jovem.
145
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
Bradiarritmias
I – Doença do nó sinusal (DNS)
A incidência da DNS aumenta com a idade, em função das
modificações do nó sinoatrial, do tecido perinodal e do controle neu-
rogênico da FC, provocados pelo envelhecimento. Entretanto, em idosos
assintomáticos não portadores de doença cardíaca a bradicardia severa
é incomum.
146
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
Taquiarritmias
I – Taquiarritmias supraventriculares
Extra-sístoles atriais isoladas, em pares e em salvas de até cinco
batimentos são comuns (10% a 30%); são de evolução benigna em idosos
não-portadores de doença cardíaca, ativos e assintomáticos. Não são
consideradas, portanto, de significado clínico.
As taquicardias atriais aumentam a prevalência com a idade,
principalmente aquelas provenientes do átrio direito, da região da crista
terminalis. Por sua vez, episódios de taquicardia relacionados à presença
de vias acessórias da condução atrioventricular (síndrome de WPW)
raramente ocorrem exclusivamente em idosos. Na verdade, cerca de
10% das vias de condução anterógrada tendem a desaparecer no decorrer
da vida. Ao contrário, a prevalência de taquicardia por reentrada nodal
tende a aumentar com a idade. O flutter atrial é outra arritmia cuja
prevalência aumenta com a idade, pois tende a associar-se a doença
cardíaca estrutural cuja incidência também está aumentada na população
idosa.
II – Taquiarritmias ventriculares
A incidência de arritmias ventriculares aumenta com a idade. Estudos
de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial, demonstram que 80%
das pessoas acima dos 60 anos apresentam arritmias ventriculares. A
maioria dos autores considera que as arritmias ventriculares, mesmo de
alta complexidade, não interferem no prognóstico de seus portadores na
148
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
Tratamento farmacológico
De modo geral, o emprego das drogas antiarrítmicas no idoso segue
os mesmos critérios de indicação para pacientes mais jovens. As
principais variáveis consideradas são: presença de sintomas, função
cardíaca e risco de morte súbita. As diferenças na terapêutica do idoso
referem-se, sobretudo, à posologia, porque a farmacodinâmica e a
farmacocinética das drogas estão modificadas. As causas dessas
modificações são:
• alterações do sistema gastrintestinal;
• mudança na massa corporal;
• diminuição da quantidade de proteínas plasmáticas;
• diminuição do fluxo sangüíneo e alterações das funções do fígado e
rins.
Aos antiarrítmicos são atribuídos, atualmente, severos efeitos adversos
arritmogênicos (pró-arritmia), que ameaçam a vida desses pacientes.
Considerando-se que, nos idosos, tais efeitos parecem incidir em maior
escala, deve-se observar a seguintes regras:
1) Documentar através do eletrocardiograma a arritmia, da maneira
mais precisa e minuciosa possível.
2) Determinar a etiologia da arritmia e tentar identificar causas
reversíveis, tais como: isquemia miocárdica, distúrbios hidro-
eletrolíticos, metabólicos, infecções, anemia, embolia pulmonar,
hipertireoidismo e outros.
149
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
Tratamento não-farmacológico
De janeiro de 2000 a março de 2002, 235 pacientes com mais de 65
anos realizaram procedimentos eletrofisiológicos no Instituto do Coração
do Hospital das Clínicas de São Paulo, para ablação ou diagnóstico de
algum distúrbio do ritmo cardíaco a saber: 78 pacientes para o
esclarecimento de sintomas, 35 foram submetidos à ablação por cateter,
de taquicardia ventricular sustentada, 33 por taquicardia por reentrada
nodal, 20 por flutter atrial, 17 por fibrilação atrial paroxística, 18 pacientes
realizaram ablação de via acessória, além de 17 pacientes com taquicardia
atrial e, outros 17 realizaram ablação do nó atrioventricular.
153
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
154
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
155
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
Ablação da junção AV
O controle da resposta ventricular em taquiarritmias atriais refratárias
ao tratamento é de grande importância devido à presença de sintomas e
ao possível desenvolvimento de taquicardiomiopatia. Nos casos em que
não se consegue obter a cura da taquiarritmia atrial e o controle adequado
da freqüência cardíaca, a ablação da junção atrioventricular e implante
de marca-passo é uma alternativa eficaz. Pode haver retorno da condução
pela junção em 5%. Em até 3% dos pacientes ocorre morte súbita após
a ablação. Na ausência de miocardiopatia, a sobrevida de pacientes com
fibrilação atrial submetidos à ablação do nó AV é similar a da população
geral.
Recomendação A N2
Taquiarritmias atriais sintomáticas, com desenvolvimento de taquicar-
diomiopatia ou gerando terapias inapropriadas do CDI, em que os métodos
terapêuticos, farmacológicos ou não, foram incapazes ou não puderam
ser usados para restauração/manutenção do ritmo sinusal ou controle da
freqüência ventricular.
B2 N3
Permitir a otimização do intervalo AV em pacientes com estimulação
cardíaca artificial.
Recomendação C
Controle da freqüência ventricular com drogas bem toleradas pelo
paciente.
Fibrilação atrial
Considerando os riscos potenciais e ainda o curto tempo de acom-
panhamento dos resultados, a ablação da fibrilação atrial (FA) deve ser
reservada aos casos sintomáticos, que se apresentam refratários às drogas
antiarrítmicas. Os pacientes com maior chance de se beneficiar da ablação
são aqueles com coração estruturalmente normal, que apresentam arritmia
supraventricular freqüente ao Holter, sob forma de batimentos repetitivos
ou extra-sístoles isoladas freqüentes, alternando com paroxismos de FA
de curta duração.
156
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
Flutter atrial
O flutter atrial é um circuito macrorreentrante que pode ocorrer em
ambos os átrios. A forma mais comum é a que ocorre no átrio direito e
depende da condução em torno do anel da valva tricúspide. A criação de
uma linha de bloqueio entre o anel da tricúspide e a veia cava inferior
(istmo cavotricuspídeo) elevou o índice de sucesso da ablação para 95%,
com recorrência de 5%.
Recomendação A nível 2
Flutter atrial comum recorrente com sintomas claramente relacionados
à arritmia.
Recomendação B2 nível 4
Flutter atrial assintomático.
157
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
158
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
mas dessas taquicardias são bem toleradas, porém outras podem levar
à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca e morte súbita.
Na dependência das características eletrofisiológicas da via acessória,
a morte súbita pode ocorrer mesmo em pacientes assintomáticos. A
ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de
89% a 97% na dependência da localização da via. A recorrência da
condução pela via acessória, após uma ablação, ocorre em apro-
ximadamente 5% a 12% dos casos, e esses pacientes podem ser
submetidos a nova intervenção, sem aumento do risco. Embora a
mortalidade do procedimento seja de apenas 0,1%, outras complicações
podem ocorrer e estão relacionadas a localizações específicas, tal como
sugerido a seguir:
1) Bloqueio AV total: (0,2% a 0,6%): geralmente ocorre nas vias
antero-septais e médio-septais, podendo raramente ocorrer em
vias póstero-septais.
2) Infarto agudo (0,06%) do miocárdio, por aplicação inadvertida
dentro da circunflexa ou por dissecção de uma artéria coronária.
3) Perfuração cardíaca e tamponamento (0,1%).
4) Acidente vascular encefálico, ou acidentes isquêmicos transi-
tórios (0,1%).
5) Lesão valvar mitral ou aórtica (0,15%).
6) Complicações arteriais e venosas (0,5%) no local da punção.
7) Complicações secundárias à exposição a RX.
Recomendação A nível de evidência 2
Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha apresentado um
episódio de taquiarritmia.
Taquicardia sustentada mediada por via anômala induzida no EEF
durante ablação de outra arritmia.
Recomendação B1 nível de evidência 3
Assintomático com pré-excitação ventricular e profissões de risco
(piloto, motorista profissional de coletivos, etc.)
Assintomático com período refratário anterógrado da via acessória
< 270 ms e período refratário ventricular < 220 ms.
Recomendação B2 N4
Pré-excitação ventricular assintomática.
159
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
Recomendação C N3
Pré-excitação ventricular assintomática de baixo risco quando a
localização da via acessória estiver associada com risco aumentado de
lesão no sistema de condução.
Prevenção primária
A prevenção primária ou profilaxia da parada cardíaca com CDI deve
ser considerada nas seguintes condições:
Recomendação B1
TVNS com IM prévio, disfunção ventricular esquerda (FE ≤ 40%)
com TVS/FV indutível com estimulação ventricular programada.
(nível 2)
Recomendação B2
1) Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com uma ou mais das
seguintes características: síncope prévia, presença de TVNS
sintomática, história de morte súbita na família e espessura do
VE > que 30 mm (nível 3).
2) Síndrome de Brugada assintomática com história familiar de morte
súbita e alterações eletrocardiográficas espontâneas (nível 3).
3) Insuficiência cardíaca com classe funcional da NYHA II-III, de
origem isquêmica, com disfunção ventricular com FEVE ≤ 40%,
TVNS espontânea e indução de TVS/FV no EEF (nível 3).
Prevenção secundária
A prevenção secundária ou profilaxia da recorrência da parada
cardíaca com CDI pode ser considerada nas seguintes condições:
162
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
Recomendação A
1) Parada cardíaca devido à taquicardia ou fibrilação ventricular de
causa não reversível, com FEVE ≤ 35% (nível 2).
2) Taquicardia ventricular sustentada espontânea, de causa não
reversível, com FEVE ≤ 35% (nível 2).
Recomendação B1
1) Parada cardíaca devido à taquicardia ou fibrilação ventricular de
causa não reversível, com FEVE > 35% (nível 2).
2) Taquicardia ventricular sustentada espontânea, de causa não
reversível, com FEVE > 35% se refratária a outras terapêuticas
(nível 2).
3) Síncope de origem indeterminada com indução de taquicardia
ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação
ventricular, clinicamente relevante, quando o tratamento
medicamentoso não é efetivo, tolerado ou preferido (nível 2).
4) Síncope recorrente em portadores de síndrome do QT longo
congênito apesar do uso de betabloqueador (nível 3).
5) Síncope associada à síndrome de Brugada com alterações
eletrocardiográficas espontâneas ou induzidas (nível 4).
Recomendação B2
1) Síncope de origem indeterminada em pacientes com miocar-
diopatia dilatada idiopática, com FEVE ≤ 35% e estimulação
ventricular programada negativa (nível 3).
2) Sintomas graves atribuídos a taquiarritmias ventriculares susten-
tadas em pacientes esperando transplante cardíaco (nível 4).
Recomendação C
1) Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas
transitórias (fase aguda de infarto do miocárdio) reversíveis
(distúrbio hidreletrolítico, drogas) ou curáveis (Wolff-Parkinson-
White, taquicardia ventricular em coração normal) (nível 2).
2) Taquicardia ventricular incessante (nível 4).
3) Expectativa de vida < 1 ano por outras condições clínicas (nível 4).
4) Doença psiquiátrica passível de agravamento pelo implante/
utilização do CDI (nível 4).
163
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
Anexo I
Graus de recomendações e níveis de evidência adotados pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Graus de recomendações Definição
A – Definitivamente recomendada Sempre aceitável e segura
Definitivamente útil
Eficácia e efetividade comprovadas
B – Aceitável Aceitável e segura, clinicamente útil,
mas não confirmado definitivamente
por estudo randomizado amplo ou
por meta-análise
B1 – Evidência muito boa Considerado tratamento de escolha
B2 – Evidência razoável Considerado tratamento opcional
ou alternativo
C – Inaceitável Clinicamente sem utilidade, pode
ser prejudicial
Níveis de evidência Definição
Nível 1 Estudos randomizados amplos
e revisões
Nível 2 Pelo menos um estudo randomizado
ou meta-análises
Nível 3 Estudos de pequenas séries
Nível 4 Recomendações de grupos de
especialistas em diretrizes ou
outras reuniões
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167
Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso
168
Capítulo 12
Fibrilação Atrial
em Idosos
Dalmo Antonio Ribeiro Moreira
Introdução
A fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia supraventricular mais comum
na clínica1,2 e sua incidência aumenta com a idade 2-4. Em um estudo de
Framingham, envolvendo 5.191 indivíduos de ambos os sexos (idade
entre 30 e 62 anos), com seguimento de 22 anos, a incidência global de
FA foi de 2%5 . A presença de cardiopatia estrutural aumenta a incidência
de FA, de três a cinco vezes5 ; a cardiopatia reumática aumenta oito vezes
a chance de aparecimento de FA no homem e 27 vezes na mulher4 . Na
população geral, a hipertrofia ventricular esquerda (HVE), alterações
inespecíficas da repolarização ventricular ao eletrocardiograma, diabetes
melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) são condições que
estão associadas a 70% dos casos de FA, em indivíduos que ainda não
desenvolveram cardiopatia 5 . As variáveis ecocardiográficas que mais se
associam a maior risco de FA são: sobrecarga atrial esquerda, redução da
fração de encurtamento e aumento da espessura da musculatura
ventricular6 .
A FA no idoso pode complicar a evolução clínica de outras doenças
associadas, como a insuficiência cardíaca (IC), além de aumentar a
necessidade de consumo de medicamentos, para seu controle. Essa
arritmia é causa de lesão cerebral silenciosa, particularmente da substância
branca, secundariamente a episódios de microembolia cerebral,
responsáveis pela instalação de quadros demenciais precocemente. A
instalação aguda da FA pode diminuir subitamente a perfusão sangüínea
169
Fibrilação Atrial em Idosos
Apresentação clínica
De acordo com a forma de apresentação, a FA pode manifestar-se
das seguintes maneiras: a) paroxística; b) persistente ou crônica;
c) permanente. A forma paroxística caracteriza-se por episódios
recorrentes, com duração variável (poucos minutos até 24 a 48 horas) e
pode evoluir, num período que varia de 2 a 15 anos, para a forma crônica7.
A forma persistente, a mais comum na clínica, é aquela na qual a
prevenção das recorrências, com fármacos antiarrítmicos, torna-se
necessária. A forma permanente é refratária a várias tentativas de
reversão e o objetivo do tratamento dessa condição é apenas o controle
da resposta ventricular, acompanhado ou não de anticoagulação.
Quanto à origem, podem ser definidas três categorias clínicas para a
FA: a) originada em corações normais; b) secundária a cardiopatias;
c) causada por distúrbios sistêmicos ou específicos (Tabela 1). A impor-
Tabela 1
Causas de fibrilação atrial
Originada em coração normal
Idiopática
Influências autonômicas (vagal e simpática)
Álcool
Anti-histamínicos
Simpaticomiméticos
Chá, cigarro, café
Hipóxia pós-anestesia geral
Processos infecciosos (pneumonia, septicemia)
Secundária à cardiopatia
Cardiopatia reumática
Hipertensão arterial
Insuficiência coronariana
Pós-operatório de cirurgia cardíaca
Miocardiopatias
Miocardites
Secundária a processos específicos
Hipertireoidismo
170
Fibrilação Atrial em Idosos
Sinais e sintomas
Os idosos podem apresentar FA sem qualquer sintoma. Nessa
condição, a arritmia é descoberta em exame de rotina ou quando eles são
submetidos a avaliação para tratamento de outras doenças.
A IC é a forma de apresentação mais comum. A causa desse quadro
é a taquicardiomiopatia secundária a episódios freqüentes de taquicardia,
ao longo tempo de evolução da arritmia. Por outro lado, a freqüência
cardíaca rápida pode encurtar o tempo de diástole ventricular, dificultando
ainda mais o esvaziamento atrial e causando dispnéia aos esforços. Em
outras situações, a sintomatologia dependerá da associação dessa arritmia
com outras cardiopatias até então sem qualquer manifestação clínica,
como ocorre na estenose valvar mitral. A redução do débito cardíaco e
da pressão arterial, provocada pela freqüência elevada ou muito lenta,
associada a aterosclerose cerebral, estenose aórtica ou estenose mitral,
171
Fibrilação Atrial em Idosos
Tratamento
O tratamento da FA deve ser realizado por causa da morbidade
associada e tem, basicamente, três objetivos: a) aliviar os sintomas;
b) prevenir tromboembolismo; c) prevenir IC. As formas de tratamento
preconizadas são: a) reversão ao ritmo sinusal com cardioversão química
ou elétrica; b) prevenção de recorrências; c) controle da resposta
ventricular associada ou não à anticoagulação crônica, caso não se consiga
o restabelecimento do ritmo sinusal. A conduta terapêutica deve ser
individualizada, atendendo às condições particulares de cada caso e a
forma de apresentação da arritmia. É importante ressaltar que a única
modalidade terapêutica definitivamente comprovada por estudos
controlados e estatisticamente adequados é a que se refere a anticoagu-
lação para prevenção de tromboembolismo.
173
Fibrilação Atrial em Idosos
Anticoagulação precedendo a
cardioversão da fibrilação atrial
Uma das complicações mais temidas em pacientes com FA é o
tromboembolismo periférico. Os pacientes de maior risco para o
surgimento de trombos intracavitários são aqueles com: a) história prévia
de AVC ou isquemia cerebral transitória; b) idade acima de 75 anos;
c) HAS; d) IC congestiva; e) DM.
Quando a FA tiver duração maior que 2 dias ou for de duração
desconhecida, está indicada a anticoagulação profilática antes da
cardioversão, química ou elétrica. O período de administração da
medicação é de no mínimo 15 dias com o INR entre 1,5 e 2,0 em
indivíduos acima de 75 anos, ou entre 2,0 e 3,0 naqueles abaixo dessa
faixa etária. Valores superiores aumentam o risco de hemorragia cerebral
em pacientes idosos. Somente após esses requisitos terem sido satisfeitos
é que se deve iniciar o processo de cardioversão. Indivíduos com história
prévia de AVC sem seqüelas ou apenas com seqüelas discretas podem
submeter-se à anticoagulação, visando a cardioversão da arritmia. Nesses
casos, deve-se aguardar a resolução do quadro isquêmico, com diminuição
do déficit motor, ou pelo menos duas semanas após o evento agudo,
quando o paciente apresentar-se estável.
O anticoagulante deve ser mantido por pelo menos 30 dias após a
cardioversão. Essa é a fase em que a recuperação da atividade mecânica
atrial está ocorrendo e, portanto, ainda existe risco de formação de trombo,
principalmente no apêndice atrial esquerdo.
Embora não esteja definitivamente estabelecido, os pacientes sem os
fatores de risco anteriormente mencionados e com FA de duração menor
177
Fibrilação Atrial em Idosos
Prevenção de recorrências
A prevenção de recorrências não é necessária para pacientes em
que a causa da arritmia foi identificada e removida. Isso acontece em
casos de consumo excessivo de álcool ou relacionados a estresse físico
e emocional. A terapêutica antiarrítmica só está indicada em casos de
recorrências freqüentes, um sinal de que ainda estão presentes as
alterações eletrofisiológicas atriais que tendem a cronificar a arritmia.
Para pacientes em que uma causa não puder ser identificada, devem
ser administrados antiarrítmicos, visando a prevenção de recorrências,
após a cardioversão. O período de utilização dos fármacos depende da
freqüência prévia de episódios e da presença de fatores de risco para
recorrências, como, por exemplo, cardiopatias. Os pacientes com maior
risco são aqueles com HAS, estenose mitral e miocardiopatia dilatada
ou hipertrófica, que se acompanhem de grandes aumentos do átrio
esquerdo1 . Não há qualquer estudo que estabeleça a conduta, nos casos
de indivíduos que apresentem FA pela primeira vez e sejam
assintomáticos. Empiricamente, eles podem fazer uso de medicamentos
por um mês apenas, tempo no qual a incidência de recorrência é maior.
Em caso de novas recorrências, o uso da medicação deve ser prolongado,
178
Fibrilação Atrial em Idosos
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183
184
Capítulo 13
Anticoagulação Oral
no Paciente Idoso
Cecília Maria Barroso Quaglio
Introdução
O mundo vive hoje uma revolução demográfica. Nos Estados Unidos,
o número atual de idosos (> 65 anos) é de 30 milhões; estima-se que em
2020 alcance 50 milhões1 . Esse crescimento é também observado na
maioria dos países. Como conseqüência, 30% das pesquisas em saúde
são direcionadas a essa população. Isso se deve ao aumento inevitável
da freqüência de doenças cardiovasculares e pulmonares nessa faixa
etária. O paciente idoso apresenta risco elevado de complicações
tromboembólicas, que resultam em aumento significativo de morbidade
e mortalidade. Os anticoagulantes orais são a base do tratamento
preventivo do tromboembolismo; entretanto, vários estudos demonstraram
que o idoso apresenta maior risco de complicações hemorrágicas pelo
uso desses medicamentos. Desse modo, a decisão pela utilização ou não
de anticoagulantes orais deve ser individualizada; devem ser considerados
também fatores, como: condição socioeconômica, função cognitiva,
probabilidade de adesão ao tratamento e risco de sangramento, em
comparação com os possíveis benefícios da terapia antitrombótica.
Tromboembolismo
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais prevalente entre os idosos.
Estudos epidemiológicos demonstraram que 70% dos pacientes com FA
têm entre 65 e 85 anos de idade 2 (Figura 1).
185
Anticoagulação Oral no Paciente Idoso
Tabela 1
Índice anual de AVC, estratificado por idade e fatores de risco4
Características Índice Índice Redução Redução NNT
dos pacientes evento evento risco risco
anual anual relativo absoluto
placebo varfarina
Idade < 65 anos, sem FR 1,0% 1,0% 0 0 Infinito
Idade < 65 anos, 1 ou + FR 4,9% 1,7% 68% 3,2% 31
Idade 65-75 anos, sem FR 4,3% 1,1% 74% 3,2% 31
Idade 65-75 anos, 1 ou + FR 5,7% 1,7% 70% 4,0% 25
Idade > 75 anos, sem FR 3,5% 1,7% 51% 1,8% 56
Idade > 75 anos, 1 ou + FR 8,1% 1,2% 85% 6,9% 14
FR – fatores de risco (hipertensão arterial, diabetes, AVC ou AIT prévio); NNT – número necessário para tratar.
186
Anticoagulação Oral no Paciente Idoso
Complicações hemorrágicas
A complicação mais freqüente dos anticoagulantes orais é o
sangramento. A incidência de sangramento está diretamente relacionada
à intensidade da anticoagulação. Com a recomendação atual de se manter
índices mais baixos de anticoagulação, reduziu-se muito a incidência desse
evento, que tem elevado potencial de gravidade. Pacientes em uso de
anticoagulantes orais apresentam índices anuais médios de sangramento
maior (necessita hospitalização, transfusão ou resulta em morbidade
significativa, como, por exemplo, sangramento intra-articular ou cerebral),
entre 0,9% e 2,7%; o risco médio anual de sangramento fatal varia de
0,07 a 0,7% 5 .
Condições associadas a aumento do risco de sangramento5 :
• Idade > 65 anos.
• Idade > 75 anos e FA associada.
• Antecedente de sangramento gastrintestinal.
• Fatores de comorbidade:
hipertensão arterial;
doença cerebrovascular;
doença cardíaca grave;
insuficiência renal.
• Maior fragilidade vascular e endotelial.
Por sua vez, os fatores que aumentam o risco de sangramento em
idosos em uso de varfarina são6 :
• História de acidente vascular cerebral.
• História de sangramento gastrintestinal.
• Fatores de comorbidade:
insuficiência renal;
infarto do miocárdio recente;
anemia grave.
187
Anticoagulação Oral no Paciente Idoso
• Fibrilação atrial.
• Intensidade da anticoagulação.
• Duração da anticoagulação (o risco é mais elevado nos primeiros
90 dias de tratamento).
• Indicação da anticoagulação (o risco é maior em pacientes com
tromboembolismo venoso e/ou AVC isquêmico).
• Uso concomitante de alguns medicamentos.
• Idade avançada (?).
A idade avançada constituiria, portanto, fator de risco tanto para
fenômenos tromboembólicos quanto para episódios hemorrágicos.
Para se obter resultados favoráveis pela terapia anticoagulante, três
fatores devem ser analisados. Esses fatores estão intimamente interligados
e, na ausência de algum deles, a indicação do anticoagulante oral deve
ser repensada. São eles:
1) Conhecimento multidisciplinar sobre anticoagulação oral (meca-
nismo de ação, tipos de anticoagulantes, indicações do uso, faixa
terapêutica ideal, dieta, interações medicamentosas, manuseio
perioperatório, etc.).
2) Condições de monitorização efetiva do anticoagulante.
3) Adesão do paciente ao tratamento.
Anticoagulantes orais
Os anticoagulantes orais ou antagonistas da vitamina K mais am-
plamente utilizados são os derivados cumarínicos. Os principais repre-
sentantes dessa classe são a varfarina e a femprocumona. Suas caracte-
rísticas estão apresentadas na tabela 2.
188
Anticoagulação Oral no Paciente Idoso
Tabela 2
Perfil dos principais anticoagulantes disponíveis no Brasil
Perfil do agente Varfarina Femprocumona
Nome comercial Marevan Marcoumar
Meia-vida de eliminação 20 a 60 horas 9 4 a 6 dias 11
Pico de resposta 72 a 96 horas 10 5 a 7 dias 12
Monitorização
O exame laboratorial mais utilizado para mensuração dos efeitos do
anticoagulante oral é o tempo de protrombina (TP). Entretanto, o valor
desse teste pode variar muito devido à utilização de diferentes tipos de
tromboplastinas tissulares pelos diversos laboratórios, o que faz variar
consideravelmente a sensibilidade desse exame na avaliação da resposta
ao anticoagulante. Para solucionar esse problema, a Organização Mundial
de Saúde (OMS) desenvolveu uma tromboplastina de referência
internacional e recomenda que o TP deve ser expresso através do índice
de normalização internacional (INR). A conversão do TP para o INR é
feita através da seguinte fórmula 13 :
INR= (TP paciente )ISI
(TP médio normal)
ISI = medida da responsividade da tromboplastina utilizada na redução
dos fatores dependentes da vitamina K.
INR = tempo de protrombina que deveria ser obtido se a tromboplastina
da OMS, que por definição é igual a 1, fosse utilizada para avaliar o TP.
Desse modo, a monitorização do nível de anticoagulação deve, atual-
mente, ser expressa através do INR.
Controle ambulatorial
Fase inicial6 :
• Iniciar varfarina na dose de 5 mg/dia, durante 3 dias (não se deve
utilizar dose de ataque), e solicitar o INR no quarto dia; se necessário,
fracionar a dose para encontrar o INR adequado; após isso, o
controle deve ser semanal até a obtenção dos níveis adequados da
anticoagulação (faixa ideal).
189
Anticoagulação Oral no Paciente Idoso
Após estabilização6 :
• Controle mensal do INR (pacientes idosos).
Indicações
A eficácia clínica dos anticoagulantes orais está bem estabelecida e
se fundamenta em grandes estudos clínicos randomizados. As principais
indicações clínicas desses agentes são7,14:
• Prevenção primária e secundária do tromboembolismo venoso.
• Prevenção de embolia sistêmica em pacientes com FA, portadores
de próteses valvares biológicas ou metálicas ou com idade > 65 anos.
• Prevenção de infarto agudo do miocárdio em pacientes com doença
arterial periférica.
• Prevenção de AVC, reinfarto ou morte, em pacientes com infarto
agudo do miocárdio.
• Prevenção de infarto do miocárdio em pacientes do sexo masculino,
considerados de alto risco para eventos tromboembólicos.
Índice terapêutico
Os índices de INR recomendados para a manutenção do nível
terapêutico ótimo (ideal) da anticoagulação oral, em função das diversas
indicações desses agentes, estão apresentados na tabela 326,13,14.
Tabela 3
Índice do INR recomendável para as diversas condições clínicas
Indicações INR
Profilaxia da trombose venosa
Tratamento da trombose venosa
Tratamento do tromboembolismo pulmonar
Prevenção de embolia sistêmica
• Próteses valvares biológicas
• IAM (para prevenção de embolia sistêmica)* 2,0 e 3,0
• Doença valvar cardíaca
• Fibrilação atrial
• Próteses metálicas em posição aórtica
(de duplo disco e na ausência de fatores de risco)**
Próteses valvulares metálicas 2,5 a 3,5
* Pacientes com: disfunção grave de ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca congestiva, antecedente de
tromboembolismo prévio, trombo mural e fibrilação atrial.
** Fatores de risco: fibrilação atrial, disfunção grave de ventrículo esquerdo, tromboembolismo prévio e
indicadores de hipercoagulabilidade.
190
Anticoagulação Oral no Paciente Idoso
Interações medicamentosas
É elevado o risco de interações medicamentosas, quando se utilizam
anticoagulantes orais. Muitos medicamentos podem alterar o perfil
farmacodinâmico desses agentes, através da inibição de sua absorção
ou via interferência na síntese dos fatores de coagulação dependentes
da vitamina K (efeito sinérgico). As principais formas de interação
medicamentosa estão descritas na tabela 413,15.
Existem diversos relatos na literatura, sobre interação entre outros
fármacos e anticoagulantes orais; desse modo, é prudente que, ao se
iniciar qualquer medicamento novo, seja feito controle adequado do INR.
Dieta
A vitamina K contida nos alimentos pode alterar o efeito terapêutico
dos anticoagulantes orais. Desse modo, deve ser mantida dieta constante
e ingestão equilibrada de alimentos ricos nessa vitamina. Após a estabi-
lização da dose do anticoagulante oral, o ideal é que a ingestão diária de
vitamina K não ultrapasse níveis em torno de 250 µg16 .
A quantidade de vitamina K dos alimentos pode apresentar flutuações,
por influência de vários fatores, o que foi demonstrado por diversos estudos
clínicos. No Setor de Anticoagulação do Instituto Dante Pazzanese de Car-
diologia de São Paulo são adotadas as seguintes orientações (Tabela 5) 16,17,18.
Tabela 4
Interação entre anticoagulantes e medicamentos utilizados na prática clínica
Potencializam o efeito dos Efeito neutro Antagonizam o efeito dos
anticoagulantes anticoagulantes
Amiodarona Antiácidos Barbitúricos
Paracetamol Atenolol Carbamazepina
Metronidazol Famotidina Colestiramina
Trimetropim-sulfametoxazol Fluoxetina Rifampicina
Cimetidina Metoprolol Clordiazepóxido
Cefalosporinas Ranitidina
Eritromicina Naproxeno
Fluconazol
Eritromicina
Fenitoína
Vitamina E (altas doses)
Fármacos que potencializam o efeito anti-hemostático: aspirina, antiinflamatórios não-hormonais, ticlopidina
e carbenicilina.
191
Anticoagulação Oral no Paciente Idoso
Tabela 5
Influência do perfil dos alimentos no uso de anticoagulantes
Alimentos que raramente devem Fígado (de qualquer animal)
ser ingeridos
Alimentos que devem ser ingeridos com Couve, salsa, espinafre, acelga, agrião,
cuidado (diariamente, em pequena alface, brócolis, cebolinha, couve-flor,
quantidade) escarola, ervilha, grão-de-bico, lentilha,
repolho, soja, chás de folhas verdes
Alimentos que podem ser ingeridos Alimentos não listados acima
livremente
A ingestão ocasional de bebidas alcoólicas não parece interferir no controle da
anticoagulação oral.
Tabela 6
Risco anual de eventos tromboembólicos de acordo com o perfil clínico
Alto risco Médio risco Baixo risco
Câmaras cardíacas EM com FA e/ou FA não-valvar FA isolada e idade
(trombo de fibrina)* TE prévio e/ou AE grande IAM de parede anterior, nos < 60 anos
FA crônica ou primeiros 3 meses Aneurisma
paroxística (valvar) crônico de VE
Terapia Trombos intracavitários
ACO (INR – 2,0 a 3,0) ACO (INR – 2,0 a 3,0) (Nenhuma)
Próteses cardíacas Mecânica Bioprótese, até o Bioprótese, após o 3 o mês
(trombo de fibrina Posição aórtica** 3 o mês de PO
e plaquetas)* Fator de risco** Bioprótese, com fator de risco
Terapia ACO (INR – 2,5 a 3,5) ACO (INR – 2,0 a 3,0) (Nenhuma)
TE venoso Fase aguda até o 3 o mês após 3 o mês,
(trombo de fibrina) Heparina após 3 o mês, com fator de risco sem fator de risco
Terapia ACO (INR – 2,0 a 3,0) (Nenhuma)
EM – estenose mitral; FA – fibrilação atrial; AE – átrio esquerdo – TE – tromboembolismo; ACO –
anticoagulante oral; IAM – infarto agudo do miocárdio; VE – ventrículo esquerdo; PO – pós-operatório;
*Principais componentes do trombo.
**Associar antiagregante plaquetário.
192
Anticoagulação Oral no Paciente Idoso
Manuseio perioperatório
Pacientes em uso de anticoagulantes orais, que necessitem submeter-se
a algum tipo de procedimento cirúrgico, devem seguir as orientações
contidas na tabela 720 .
Tabela 7
Manuseio da suspensão de anticoagulantes antecedendo
procedimentos intervencionistas
Tipo de procedimento Pré-operatório Pós-operatório
Procedimentos Paciente de Suspender ACO até Reiniciar ACO no mesmo
invasivos alto/médio INR < 2,0 dia ou no primeiro PO
Biópsia com baixo risco Administrar heparina* SCManter heparina até 24 a
risco de sangramento 48 horas ou INR = 2,0 a 3,5
Paciente de Reduzir ACO até INR Retornar dose ACO
baixo risco entre 1,7–1,9 no PO imediato
Pequenas cirurgias Manter ACO na faixa terapêutica
(ex.: extração dentária)
Grandes cirurgias Suspender ACO 3 a 5 Reiniciar ACO no 1o ou
dias antes do 2 a dia de PO*
procedimento Retornar com heparina 6 a
ou até INR < 1,5 12 horas após e manter
Biópsia com risco Administrar heparina até 24 a 48 horas ou INR =
aumentado de SC (não administrar 2,0 a 3,5
sangramento nas últimas 12 horas)
Cirurgia de emergência Plasma fresco IV Avaliar sangramento e
Vitamina K IV INR para:
Fatores de coagulação, heparina SC e
se necessário reinício de ACO
ACO = anticoagulante oral; PO = pós-operatório; IV = intravenoso; SC = subcutâneo.
* Dose de heparina SC não-fracionada: 10.000 UI de 12 em 12 horas; dose enoxaparina SC 40 mg/dia.
Conclusão
Os estudos têm demonstrado que a orientação adequada do paciente
e a criação de clínicas de anticoagulação, multidisciplinares e
especializadas apresentam melhores resultados, em termos de controle
193
Anticoagulação Oral no Paciente Idoso
Tabela 8
Manuseio da elevação excessiva do INR pelo uso de anticoagulantes
Situação clínica Conduta
INR acima da faixa terapêutica, Suspender a dose e reavaliar: causas associadas
porém < 5, na ausência de (uso de medicamentos, modificação da dieta, etc):
sangramento ou em presença de reduzir a dose até cessar a causa; sem fatores
sangramento menor* associados: reduzir a dose
INR entre 5 e 9, na ausência de Suspender a dose por 1 ou 2 dias e reavaliar:
sangramento ou em presença de pacientes com baixo risco de sangramento e
sangramento menor* com causa associada: reduzir a dose até cessar
a causa e monitorar o INR com maior freqüência.
Na ausência de fatores associados, reduzir a dose
e monitorar o INR com maior freqüência –
pacientes com alto risco de sangramento,
administrar vitamina K (1,0 mg a 2,5 mg VO)
INR > 9, na ausência de Suspender ACO, monitorar o INR e
sangramento ou em presença de administrar vitamina K (3 mg a 5 mg VO)
sangramento menor*
INR > 9 e com sangramento Suspender ACO
maior** (ou INR > 20) Administrar vitamina K (10 mg, IV lentamente)
Se necessário (urgência), plasma fresco e
concentrado de complexos protrombínicos
Sangramento com risco de vida Suspender ACO
Administrar plasma fresco ou concentrado de
complexos protrombínicos e vitamina K (10 mg,
IV lentamente)
Retorno do ACO após altas doses de vitamina K: introduzir heparina até que o INR
atinja a faixa terapêutica.
* Sangramento menor = sangramento não-fatal; consiste primariamente de epistaxes e equimoses.
** Sangramento maior = necessita intervenções como hospitalização ou transfusão sangüínea; ou ainda
resulta em morbidade significativa, como, por exemplo, sangramento intra-articular ou cerebral.
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196
Capítulo 14
Farmacologia e
Terapêutica
Cardiovascular
no Idoso
Michel Batlouni
Alterações farmacocinéticas
relacionadas à idade
À medida que o paciente envelhece, alterações graduais na
farmacocinética e nos efeitos das drogas induzem à maior variação
198
Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso
Tabela 1
Alterações fisiológicas do envelhecimento que interferem na farmacocinética
Absorção
Redução da produção de ácido gástrico
Aumento do pH gástrico
Redução da motilidade gastrintestinal
Redução do fluxo sangüíneo
Redução da superfície de absorção
Distribuição
Diminuição da massa muscular total
Aumento da proporção de gordura corpórea
Diminuição da proporção de água
Diminuição da albumina plasmática
Aumento da α 1 -glicoproteína ácida
Alteração relativa da perfusão tissular
Metabolismo
Redução da massa hepática
Redução do fluxo sangüíneo hepático
Redução da capacidade metabólica hepática
Excreção
Diminuição do fluxo sangüíneo renal
Diminuição da taxa de filtração glomerular
Diminuição da função tubular renal
199
Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso
Alterações farmacodinâmicas
relacionadas à idade
A função cardiovascular global, na maioria dos indivíduos idosos sadios,
é adequada para satisfazer as necessidades corpóreas de pressão e fluxo
em repouso25-27. A freqüência cardíaca em repouso não se altera com a
idade, porém a pressão arterial sistólica aumenta moderadamente, dentro
dos limites normais para a faixa etária 25,26. Essa alteração de pressão
ocorre no final da sístole e é causada por aumento da rigidez arterial e da
impedância (pós-carga). A espessura parietal ventricular esquerda
aumenta discretamente com a idade, devido ao aumento do tamanho dos
miócitos26 . Essa hipertrofia modesta é processo adaptativo eficaz para
manter o volume cardíaco e a função de bomba normais 25,26. A velocidade
de enchimento ventricular esquerdo no início da diástole declina
acentuadamente (cerca de 50%) entre os 20 e 80 anos 26 . Entretanto, ocorre
aumento compensatório do enchimento diastólico tardio em idosos,
devido sobretudo à maior contribuição da contração atrial esquerda para
manter o enchimento ventricular. Em conseqüência, a função diastólica
global pode permanecer inalterada. Apesar do aumento da pressão arterial
sistólica com a idade, o volume sistólico final e a fração de ejeção do
ventrículo esquerdo, em repouso, não se alteram significativamente 25,27.
O desempenho normal do coração do idoso como bomba (débito
cardíaco) em presença de rigidez arterial aumentada é conseguido por
alguns mecanismos de adaptação: moderada hipertrofia ventricular
esquerda, sístole prolongada, aumento do átrio esquerdo e da contribuição
atrial ao enchimento ventricular25-27.
As alterações farmacodinâmicas cardiovasculares mais consisten-
temente estabelecidas no idoso relacionam-se ao sistema nervoso
autônomo27,28,29. Virtualmente todos os estudos mostraram níveis
plasmáticos basais mais elevados de noradrenalina e adrenalina
circulantes em idosos do que em adultos jovens 25,27,30. O aumento da
freqüência cardíaca pela administração em “bolo” de agonistas beta-
adrenérgicos, como isoproterenol, diminui com a idade 31,32. De outra parte,
a administração de dose igual de propranolol a adultos jovens e idosos,
embora resulte em níveis plasmáticos maiores nestes, provoca menor
redução da freqüência cardíaca durante exercício físico, no idoso33 . Tanto
a dilatação arterial como venosa declinam, também, com o envelhe-
202
Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso
Fármacos cardiovasculares
Embora a idade seja um dos mais importantes fatores a influenciar a
morbidade e a mortalidade, idosos têm sido habitualmente excluídos dos
grandes ensaios clínicos terapêuticos a longo prazo, relacionados à
sobrevida e à qualidade de vida, devido à dificuldade de selecionar
pacientes nessa faixa etária que preencham os critérios rígidos de inclusão.
Assim, o número de pacientes com idade acima de 70 anos nesses ensaios
é relativamente pequeno. Nos últimos anos, porém, idosos vêm sendo
incluídos em grandes ensaios a longo prazo, sobretudo relacionados ao
tratamento da hipertensão, do infarto agudo do miocárdio (fibrinolíticos e
antitrombóticos), da fibrilação atrial (anticoagulantes e antiplaquetários)
e da prevenção secundária da doença aterosclerótica coronária (estatinas).
Entretanto, a prescrição da terapêutica cardiovascular na população
geriátrica é, ainda, em grande parte, baseada em ensaios a curto prazo,
estudos observacionais ou análise de subgrupos de grandes ensaios.
Glicosídeos digitálicos
O coração senescente responde menos aos efeitos inotrópicos dos
glicosídeos digitálicos, sem redução concomitante dos efeitos tóxicos;
ao contrário, idosos são mais suscetíveis à intoxicação digitálica43 .
Como a digoxina é excretada primariamente pelos rins (cerca de 85%
na forma inalterada), o declínio da filtração glomerular no idoso pode
reduzir em até 40% o clearance da droga e aumentar proporcionalmente
a meia-vida plasmática44 . A redução do volume de distribuição, devido à
diminuição da massa muscular corpórea, associa-se à maior concentração
miocárdica para a mesma dose; a menor ligação protéica resulta em maior
proporção de droga livre. As alterações da função renal representam,
porém, o fator mais importante que influencia a farmacocinética da
digoxina no idoso45 .
A intoxicação digitálica é mais freqüente na população geriátrica. Os
seguintes fatores podem estar envolvidos: menor resposta inotrópica
positiva; maior sensibilidade do miocárdio à droga, provavelmente em
conseqüência da depleção miocárdica de potássio e magnésio; com-
204
Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso
Diuréticos
Idosos utilizam comumente diuréticos na terapêutica da hipertensão
arterial e da insuficiência cardíaca e são mais propensos a desenvolver
reações adversas a esses medicamentos 13,15. Importante complicação da
terapêutica diurética em idosos é a depleção de volume, à qual são mais
vulneráveis pelos seguintes fatores: redução da água corpórea total e do
volume plasmático; declínio da capacidade de concentração nos túbulos,
à medida que a massa renal diminui; ingestão de líquidos muitas vezes
insuficiente; perdas adicionais, que podem ocorrer por febre, vômito ou
diarréia. A depleção volumétrica acentua a redução do débito cardíaco,
induzindo a manifestações como astenia, fadiga, apatia, alterações
psíquicas, hiperazotemia e hipotensão ortostática. Quando a contração
do volume plasmático é muito rápida, e sobretudo em pacientes que
permanecem a maior parte do tempo na cama ou na poltrona, a hipotensão
ortostática é mais acentuada e pode acarretar tontura, queda e até mesmo
síncope.
Diuréticos que depletam potássio (tiazídicos e de alça) podem provocar
hipopotassemia no idoso, devido ao fato de a ingestão dietética de potássio
205
Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso
Bloqueadores beta-adrenérgicos
As respostas cardiovasculares, tanto aos agonistas como aos anta-
gonistas beta-adrenérgicos, são atenuadas em idosos; paradoxalmente,
reações adversas aos betabloqueadores são mais freqüentes nessa faixa
etária 4,7,13,47-49. Em geral, para a mesma dose de betabloqueador
administrada, os níveis plasmáticos são mais elevados e a meia-vida de
eliminação prolongada, em idosos 50 . Em conseqüência, as doses desses
medicamentos na população geriátrica devem ser menores e menos
freqüentes do que na população geral.
Os efeitos colaterais gerais dos betabloqueadores – astenia, fadiga,
letargia, depressão, distúrbios do sono, broncoespasmo – e os relacionados
ao aparelho cardiovascular – bradicardia, bloqueio atrioventricular (BAV),
depressão miocárdica e distúrbios da circulação periférica – são mais
206
Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso
Nitratos
Os nitratos têm sido largamente utilizados em pacientes idosos, na
terapêutica aguda e profilática da angina do peito, em todas as suas
formas clínicas, e da insuficiência cardíaca refratária ao tratamento
convencional. As doses empregadas não diferem importantemente das
habituais, porém deve ser lembrado que idosos são mais vulneráveis
aos episódios de tontura, fraqueza e hipotensão ortostática provocados
por esses medicamentos, especialmente após administração
sublingual54,55. É recomendável, pois, utilizar inicialmente doses menores,
aumentando-as gradativamente, conforme a resposta terapêutica e os
efeitos colaterais.
208
Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso
qüente (até 20% dos casos) é tosse seca irritativa, provavelmente devida
ao acúmulo de bradicinina e prostaglandinas.
Em idosos, as doses de inibidores da ECA devem ser menores do que
em adultos jovens e o tratamento iniciado com doses baixas, aumentadas
gradativamente, especialmente se o paciente estiver em uso de diurético.
Os antagonistas dos receptores AT 1 da angiotensina II apresentam
as vantagens dos inibidores da ECA, sem as reações adversas classe-
específicas desses medicamentos, como tosse, angioedema e reações
cutâneas.
Agentes fibrinolíticos
Não obstante a idade seja importante fator de risco de mortalidade
em pacientes com infarto agudo do miocárdio, os primeiros ensaios com
trombolíticos excluíram os idosos devido ao risco de hemorragia.
Entretanto, ensaios posteriores mostraram redução do risco em idosos
tratados com diferentes trombolíticos61 . A análise do subgrupo de
pacientes com 70 anos ou mais no estudo ISIS-2revelou nítido benefício
da estreptoquinase versus placebo. A taxa de mortalidade nessa faixa
etária foi 15,8% e 23,8%, respectivamente (p < 0,001). Resultados
similares foram observados no Intervention Mortality Study com
APSAC e no Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis
(ASSET) com o ativador tissular do plasminogênio recombinante (rt-
PA)62 . No ensaio GUSTO, foram incluídos mais de 4.000 pacientes com
75 anos ou mais 63 . O rt-PA foi ligeiramente mais eficaz que a estre-
ptoquinase nesse grupo. A terapêutica fibrinolítica permanece subutilizada
em pacientes idosos devido à preocupação de que o risco de hemorragia
intracraniana suplante o benefício potencial do tratamento63 . Embora haja
pequeno aumento do risco de complicações hemorrágicas em idosos
submetidos à terapêutica trombolítica (ISIS-2, GUSTO), a mortalidade é
reduzida em cerca de 20%, indicando a utilidade desses agentes na
população geriátrica62-64.
Fármacos hipolipemiantes
O conceito de que, no idoso, o controle dos fatores de risco, em
particular as dislipidemias, não seria fundamental foi modificado nos
últimos anos. Sendo a doença aterosclerótica altamente prevalente após
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Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso
Fármacos antiarrítmicos
O tratamento das arritmias cardíacas em idosos é semelhante, na
maioria dos aspectos, ao de pacientes mais jovens; as diferenças
relacionam-se sobretudo à posologia 4,13. Ao tratar uma arritmia no idoso,
os seguintes cuidados devem ser observados: 1) estabelecer diagnóstico
eletrocardiográfico preciso e repetir o exame com constância suficiente
para acompanhar a evolução da doença e da terapêutica; 2) determinar
a etiologia da arritmia e tentar estabelecer causas subjacentes ou secun-
dárias corrigíveis, como distúrbios eletrolíticos e do metabolismo ácido
básico, hipoxemia, infecções, anemia, embolia pulmonar, hipertireoidismo,
toxicidade medicamentosa; 3) eliminar fármacos de induzir ou acentuar
arritmias cardíacas, como, por exemplo, digitálicos, aminas simpa-
ticomiméticas e antidepressivos tricíclicos, além de fumo e álcool;
4) basear a titulação posológica na resposta clínica, nas alterações
eletrocardiográficas e na monitorização da concentração sangüínea da
droga. Esta última é útil para determinar a observância do tratamento,
210
Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso
211
Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso
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Manual de Cardiogeriatria
Esta primeira edição do Manual de Cardiogeriatria
1ª Edição
tem como objetivo principal discutir, de forma objetiva
e eminentemente prática, a partir da avaliação da
literatura mais atualizada sobre o tema e da grande
experiência dos autores médicos envolvidos, os
principais tópicos relacionados ao diagnóstico e
tratamento das doenças cardiovasculares em idosos.
Pretende-se também que ela sofra revisões periódicas
Manual de Cardiogeriatria
a cada dois anos, que visam incorporar o enorme
volume de informações científicas, que tem crescido
de forma exponencial nos últimos anos.
Creio que todos os autores convidados, aos quais
agradecemos a dedicação e vibração com que
abraçaram a idéia, esperam que ela possa contribuir
para a melhora cada vez mais significativa do aten-
dimento oferecido ao idoso cardiopata em nosso país.