Trombolisis

Tromblisis y Terapias de Reperfusin
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Consenso Colombiano de

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La Red Nacional de Tromblisis est conformada por la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, la Asociacin Colombiana de Medicina de Emergencias, la Asociacin Colombiana de Medicina Interna, la Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, la Asociacin Colombiana de Neurologa, la Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax y la Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria.
Con el apoyo de
Ministerio de la Proteccin Social Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres www.redtrombolisis.org CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSIN Red Nacional de Tromblisis
Participantes del Consenso

Coordinacin general Gilberto Amed Castillo Barrios, MD. Especialista en Medicina Interna. Clnica Comfandi Tequendama - UCI Fundacin Valle del Lili. Coordinador Comit de Antitrombosis. Asociacin Colombiana de Medicina de Emergencias. Cali. Contacto: gcastillo@redtrombolisis.org
Participantes
Sergio Alvrez Vallejo, MD. Radilogo intervencionista Jefe Departamento de Radiologa y Terapia asistida por Imagen Hospital Pablo Tobn Uribe Staff de Intervencionismo corporal Instituto CardioNeuroVascular CORBIC. Medelln Hernn Bayona, MD. Neurlogo. Fundacin Santa F de Bogot Bogot Jorge Ignacio Celis Meja, MD. Neurlogo Servicio de Neurologa Clnica Cardiovascular Santamaria y Clnica del Rosario - Sede el Tesoro Miembro del Comit Enfermedad Cerebro Vascular ACN Profesor Universidad Pontificia Bolivariana Medelln Juan Gabriel Cendales, MD. Especialista en Medicina Interna UCI Fundacin Santa F de Bogot Bogot Juliana Coral Casas, MD. Neurloga clnica y vascular Hospital Universitario San Ignacio Miembro del Comit Enfermedad Cerebro Vascular ACN Neurloga Clnica Bogot Luis Alberto Cruz Vsquez, MD. Radilogo Intervencionista Hospital San Vicente de Pal Universidad de Antioquia Medelln Juan Jos Daztagle, MD, MSC(c) Internista epidemilogo UCI Hospital El Tunal Bogot

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Carmelo Dueas Castell, MD. Intensivista neumlogo. Jefe UCI Hospital Bocagrande Profesor Universidad de Cartagena Cartagena Carlos Garca Del Ro, MD. Cardilogo Intensivista Ecocardiografista Profesor Universidad de Cartagena Jefe Cardiologa Hospital Bocagrande Cartagena Marco A. Gonzlez, MD. Especialista en Medicina Interna y Cuidados Intensivos Jefe UCI Clnica Medelln Jefe Especializacin Medicina Crtica y Cuidado Intensivo Universidad Pontificia Bolivariana Medelln Marcela Granados, MD, FCCM Internista intensivista Directora Unidad de Cuidado Intensivo Fundacin Valle del Lili Directora Especializacin en Cuidado Intensivo Universidad del Valle Cali Jorge Alberto Guzmn Tatis, MD. Radilogo Intervencionista Hospital San Vicente de Pal Clnica Len XIII Medelln
Daniel Isaza Restrepo, MD. Cardilogo Intensivista Director Departamento de Cardiologa Fundacin Cardio Infantil Jefe Unidad de Cuidado Coronario Fundacin Cardio Infantil Bogot Natalia Londoo, MD. Internista Neumloga Hospital Santa Clara Clinica del Country Miembro Comit Ejecutivo ACMI Bogot Fernando Manzur Jattin, MD. Cardilogo Ecocardiografista Universidad Complutense de Madrid Profesor y Miembro Consejo Superior Universidad de Cartagena Presidente Sociedad Colombiana de Cardiologa Fernn Mendoza Beltrn, MD. Internista Universidad de Cartagena Cardilogo Universidad del Bosque Medicina Intensiva y Cuidado Crtico Universidad de la Sabana Cardilogo Fundacin Abood Shaio Bogot Mario Muoz Collazos, MD. Jefe Servicio de Neurologa Clinica Marly Miembro del Comit Enfermedad Cerebro Vascular ACN Bogot
Nelson Murillo, MD. Especialista en Medicina Interna Fundacin Valle del Lili Cali Norberto Navarrete, MD. Especialista en Medicina de Urgencias Fundacin Cardio Infantil Bogot Gustavo Ospina Tascn, MD. Internista Intensivista Fundacin Valle del Lili Cali Martn De la Ossa, MD. Especialista en Medicina Interna Hospital Bocagrande Cartagena Alexander Paz V., MD. Mdico Internista Coordinador Centro Regulador de Urgencias Fiscal Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Bogot Mayla Andrea Perdomo, MD. Especialista en Medicina de Urgencias Urgenciloga Hospital Pablo Tobn Uribe Medelln Presidente Asociacin Colombiana Medicina de Emergencias
Germn Prez, MD. Especialista en Neurologa Clnica Profesor Universidad Nacional de Colombia Bogot Presidente Asociacin Colombiana de Neurologa Gabriel Germn Ribn, MD. Especialista en Medicina Interna Fundacin Oftalmolgica de Santantander Clinica Carlos Ardila Lulle Profesor Universidad Autnoma de Bucaramanaga Bucaramanga Jairo H. Roa, MD, FACP Jefe Departamento de Medicina Interna Fundacin Santa F de Bogot Profesor Universidad de los Andes Coordinador Comit de Enfermedad Tromboemblica Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax Presidente Asociacin Colombiana de Medicina Interna Bogot Juan Carlos Salamanca, MD. Internista Hospital de la Polica Bogot

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Juan Manuel Senior Snchez, MD. Cardilogo Intensivista Universidad Pontificia Bolivariana Jefe Clnica Falla Cardiaca y Trasplante Universidad de Antioquia y Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln
Alvaro Van Bommel Ganem, MD. Mdico Cirujano Universidad del Norte Mdico de Atencin Prehospitalaria Asistencia Mdica Inmediata AMI Cartagena
Asociaciones cientficas
La Red Nacional de Tromblisis est conformada por:
Asociacin Colombiana de Medicina de Emergencias
Asociacin Colombiana de Medicina Interna
Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria
Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax
www.redtrombolisis.org
Contenido
Introduccin................................................................................................... 9 Metodologa del consenso.............................................................................. 9 Trombolticos disponibles en Colombia....................................................... 10 Identificacin temprana de los pacientes que pueden beneficiarse de las terapias trombolticas................................................................................... 12 Tromblisis en infarto agudo del miocardio con elevacin del ST. ............... 14 Tromblisis en ataque cerebrovascular isqumico agudo............................ 20 Tromblisis en tromboembolismo pulmonar............................................... 26 Otras indicaciones de tratamiento tromboltico.......................................... 28 Manejo de las complicaciones...................................................................... 30 Educacin y entrenamiento.......................................................................... 31 Referencias................................................................................................... 32

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Introduccin
Diferentes enfermedades, en las que interviene la obstruccin aguda de una arteria como fenmeno fisiopatolgico principal, pueden beneficiarse del tratamiento tromboltico. ste consiste en la administracin, por va endovenosa (o en ocasiones intra-arterial), de medicamentos capaces de destruir cogulos de fibrina y permitir que se restaure el flujo sanguneo a travs del vaso sanguneo. La tromblisis constituye la nica opcin para muchos pacientes en vista de que en muchas ciudades y poblaciones pequeas, es imposible la realizacin inmediata de un procedimiento intervencionista para eliminar el trombo que ocluye un vaso sanguneo. Sin embargo, la tromblisis farmacolgica an es una alternativa teraputica subutilizada en nuestro pas y afecta de manera negativa el pronstico de los pacientes, en especial de aquellos con infarto del miocardio con elevacin del ST y con infarto cerebral. Ante esta preocupante realidad, se unieron siete asociaciones mdicas para crear la Red Nacional de Tromblisis para mejorar el pronstico de los pacientes que pueden beneficiarse de una terapia tromboltica en cualquier lugar del pas. Hacen parte de esta Red, la Asociacin Colombiana de Medicina de Emergencias, la Sociedad Colombiana de Cardiologa, la Asociacin Colombiana de Medicina Interna, la Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, la Asociacin Colombiana de Neurologa, la Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria y la Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax.
Metodologa del consenso

La Red Nacional de Tromblisis organiz el Consenso Colombiano de Tromblisis y Terapias de Reperfusin con la participacin de un grupo multidisciplinario de especialistas que se encargaron de revisar la literatura mdica mundial, analizar la realidad colombiana, y con base en ello, realizar sugerencias y recomendaciones que sirvieran de orientacin para el empleo de los medicamentos trombolticos en Colombia. El grupo final de asistentes estuvo conformado por mdicos internistas, cardilogos, intensivistas, neurlogos, radilogos intervencionistas, urgencilogos y mdicos de atencin pre-hospitalaria de diferentes ciudades del pas. Se logr la participacin de la oficina de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social para definir las estrategias que permitan que las recomendaciones y sugerencias expresadas puedan darse a conocer y se implementen en todo el territorio nacional.
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Se adopt el sistema de clasificacin de recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn (AHA) y del Colegio Americano de Cardiologa (ACC):
Recomendaciones
Clase I: terapias o procedimientos diagnsticos o teraputicos que deben realizarse o administrarse. Clase IIa: procedimientos o tratamientos que probablemente deberan realizarse puesto que los beneficios son mayores que los riesgos. Clase IIb: terapia o procedimiento cuyo beneficio no es tan contundente por lo que se deja como una alternativa que pudiera llegar a ser til. Clase III: terapias que no han demostrado utilidad y que incluso pueden llegar a ser peligrosas para los pacientes.
Niveles de evidencia
A: un tratamiento ha sido evaluado por lo menos en dos estudios clnicos aleatorizados. B: slo existe un estudio clnico aleatorizado, un meta-anlisis o varios estudios no aleatorizados. C: se refiere a la opinin de expertos basada en estudios pequeos o en la experiencia clnica. Tanto el documento original como el documento resumido pueden descargarse sin ningn costo de la pgina web www.redtrombolisis.org.
Trombolticos disponibles en Colombia

Hasta el momento, en Colombia se cuenta con tres medicamentos trombolticos: Estreptoquinasa (STK): es un polipptido de 414 aminocidos con un peso molecular entre 45 y 50 kD, derivado del Streptococcus beta-hemoltico del grupo C. Acta como activador indirecto del sistema fibrinoltico. Es el tromboltico ms utilizado en el mundo y el ms antiguo de los disponibles en el comercio; sin embargo es necesario asegurarse de que la preparacin comercial empleada tenga entre 90% y 110% de la actividad fibrinoltica declarada, pues se han encontrado grandes diferencias al comparar varias preparaciones comerciales
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en cuanto a actividad, pureza y composicin. Su vida media es de 20 minutos y se elimina por va renal. La STK se consigue en polvo liofilizado con concentraciones de 750.000 y 1500.000 U. Se prepara al adicionar 5 mL de solucin salina fisiolgica al frasco al vaco. Alteplasa (t-PA): tambin se conoce como activador tisular del plasmingeno y es una glicoprotena de 527 aminocidos que acta sobre el plasmingeno tisular humano convirtindolo directamente en plasmina. Cuando se administra por va endovenosa, permanece relativamente inactiva en el sistema circulatorio, hasta que encuentra fibrina y all activa el plasmingeno tisular para formar la plasmina que se encarga de la disolucin del cogulo. Su vida media en el plasma es de cinco minutos, lo que significa que a los 20 minutos de ser administrada menos de 10% del valor inicial est presente en el plasma. Su metabolismo ocurre a nivel del hgado. Viene en frascos de 50 mg en polvo junto con la solucin para diluirlo (50 mL); al reconstituir la dilucin queda de 1 mg por cada mL. La caja trae dos frascos de 50 mg. Tenecteplasa (TNK): es un activador del plasmingeno fibrino-especfico recombinante que es derivado de t-PA nativo por modificaciones en tres sitios de la estructura de la protena. Tiene una especificidad ms alta a la fibrina y mayor resistencia a la inactivacin frente a su inhibidor endgeno (PAI-1) en comparacin con el t-PA nativo. Es depurado de la circulacin por unin a los receptores especficos en el hgado, seguido por catabolismo a pequeos pptidos. El rgano principal en el cual se distribuye TNK es el hgado, lo cual arroja como resultado un perodo de vida media dominante de 24 5,5 minutos, que es cinco veces ms larga que la del t-PA nativo. Debido a que la eliminacin de TNK ocurre a travs del hgado, no se espera que la disfuncin renal afecte la farmacocintica. Su presentacin es en ampollas de 50 mg (10.000 UDS). La dosis requerida es dependiente del peso, y debe administrarse como una nica aplicacin intravenosa de 5 a 10 segundos. La STK corresponde a los trombolticos de primera generacin, los cuales no dependen de la presencia de fibrina para actuar y generar plasmina libre circulante, por lo cual producen un estado de lisis sistmica. El t-PA y la TNK son trombolticos fibrino-especficos; es decir, dependen de la presencia de fibrina para poder actuar. En la tabla 1 se resumen las principales caractersticas de los trombolticos disponibles en Colombia.
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Tabla 1. Medicamentos trombolticos disponibles en Colombia
Identificacin temprana de los pacientes que pueden beneficiarse de las terapias trombolticas
La identificacin rpida en el ambiente pre-hospitalario y en los servicios de urgencias de aquellos pacientes que se pueden beneficiar de tromblisis farmacolgica, permitir una administracin ms temprana del medicamento y una disminucin en la mortalidad. Por tal razn, es importante que el personal de salud incluyendo radio-operadores y mdicos de atencin pre-hospitalaria y de los servicios de emergencias, estn entrenados en el reconocimiento temprano de los pacientes que cursan con un infarto agudo del miocardio con elevacin del ST y con un ataque cerebro-vascular (Clase I, nivel de evidencia C).
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Infarto agudo de miocardio con elevacin del ST

Ante la sospecha clnica de un sndrome coronario agudo, se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones, idealmente en los primeros diez minutos de entrar en contacto con el paciente (Clase IIa, nivel de evidencia B). Si ste muestra una elevacin mayor o igual a 0,1 mV al menos en dos derivaciones de la misma pared del corazn o un bloqueo completo de rama izquierdo nuevo, se trata de un infarto agudo del miocardio con elevacin del ST y se inicia de inmediato un tratamiento de reperfusin. Si el paciente lleva menos de tres horas con los sntomas y no hay disponibilidad inmediata de trasladarle a un laboratorio de hemodinamia para realizarle un cateterismo cardiaco en los prximos 60 minutos, la tromblisis es el tratamiento de eleccin (Clase I, nivel de evidencia B). El paciente debe ser evaluado rpidamente para efectuar la tromblisis en la institucin ms prxima que se encuentre preparada para realizar esta terapia, aunque en ciertas condiciones especiales podra llegar a practicarse tromblisis pre-hospitalaria.
Ataque cerebrovascular isqumico agudo

Los dos aspectos ms importantes de la evaluacin de los pacientes en el ambiente pre-hospitalario y en urgencias, son la identificacin de la hora exacta del inicio de los sntomas y el empleo de una escala de evaluacin clnica. El reconocimiento del cuadro clnico que sugiere ataque cerebrovascular agudo, es importantsimo puesto que el tiempo del cual se dispone para poder realizar la fibrinlisis endovenosa, es slo de tres horas (Clase I, nivel de evidencia A). Se recomienda que a nivel pre-hospitalario se aplique la Escala de Cincinnati (Clase I, nivel de evidencia B), la cual tiene sensibilidad de 86% a 97% para el diagnstico de ataque cerebrovascular. En los servicios de urgencias se recomienda realizar la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) la cual es ms compleja pero contribuye a identificar con rapidez a los candidatos a terapia tromboltica (Clase I, nivel de evidencia B). Una vez se hace el diagnstico de ataque cerebrovascular y se confirma que el paciente tiene menos de tres horas del inicio de los sntomas, es prioritario remitirle a un centro especializado donde pueda hacrsele una escanografa cerebral simple y le valore un neurlogo. Si se piensa en la posibilidad de realizar tromblisis, no se debe administrar cido acetilsaliclico ni heparinas de ningn tipo.
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Tromblisis en infarto agudo del miocardio con elevacin del ST

Los pacientes que cursan con un infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST, se benefician de una terapia de reperfusin lo ms pronto posible (Clase I, nivel de evidencia A). Aquellos con menos de doce horas desde el inicio de los sntomas, cuyo electrocardiograma muestra elevacin mayor o igual a 0,1 mV al menos en dos derivaciones de la misma pared del corazn o con bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo, son candidatos a tromblisis (Clase I, nivel de evidencia A). Los pacientes con infarto del miocardio sin elevacin del ST, no deben recibir tromblisis (Clase III, nivel de evidencia A). Cada institucin definir si su tratamiento de eleccin es angioplastia o tromblisis, de acuerdo con la disponibilidad tecnolgica, los tiempos de traslado y la facilidad para la realizacin del procedimiento. La tromblisis se prefiere cuando: El paciente consulta inicialmente a un hospital donde no se realiza angioplastia y no hay posibilidad de traslado a un centro de referencia para su intervencin dentro de los primeros noventa minutos del contacto mdico inicial (Clase I, nivel de evidencia B). El paciente lleva tres horas o menos con los sntomas y no hay disponibilidad de realizar angioplastia en los sesenta minutos siguientes (la diferencia entre el tiempo puerta-baln y el tiempo puerta-aguja es mayor de una hora) (Clase I, nivel de evidencia B). No hay disponibilidad de tratamiento invasivo debido a falta del laboratorio de hemodinamia con experiencia (la experiencia est determinada por un hemodinamista que realice ms de 75 angioplastias por ao; todo el grupo debe realizar ms de 200 angioplastias por ao y al menos 36 angioplastias primarias). Si se decide realizar tromblisis en la institucin, la meta es iniciar este tratamiento en los 30 minutos siguientes a la llegada del paciente al servicio de urgencias (tiempo puertaaguja menor a 30 minutos) (Clase I, nivel de evidencia A). No se administra tratamiento tromboltico en pacientes asintomticos con ms de 24 horas del inicio de los sntomas (Clase III, nivel de evidencia A).
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Se recomienda que todos los mdicos de urgencias estn entrenados en la administracin temprana de tromblisis en infarto agudo del miocardio con elevacin del ST (Clase IIa, nivel de evidencia C).
Contraindicaciones absolutas
1. Sangrado activo (diferente de menstruacin). 2. Sospecha de diseccin artica. 3. Sangrado intra-cerebral previo 4. Ataque cerebrovascular isqumico en los ltimos tres meses. 5. Neoplasia intra-craneal conocida. 6. Lesin vascular cerebral conocida. 7. Trauma facial o trauma craneal severo en los ltimos tres meses.
Contraindicaciones relativas
1. Hipertensin arterial severa mal controlada (mayor a 180/110). 2. Historia de ataque cerebrovascular isqumico mayor a tres meses, demencia u otra patologa intra-craneal conocida. 3. Reanimacin cardiopulmonar traumtica o mayor de diez minutos. 4. Ciruga mayor en las ltimas tres semanas. 5. Hemorragias internas en las ltimas cuatro semanas. 6. Punciones vasculares no compresibles. 7. Embarazo. 8. lcera pptica activa. 9. Uso de anticoagulantes 10. Para estreptoquinasa: uso previo de estreptoquinasa entre cinco das y seis meses antes. Antes de preparar el medicamento fibrinoltico, se debe estar seguro de que el paciente cumple con las indicaciones y no presenta ninguna contraindicacin absoluta. En el servicio de urgencias es til aplicar la lista de chequeo recomendada por el Colegio Americano de Cardiologa (ACC) y la Asociacin Americana del Corazn (AHA) para corroborar la ausencia de contraindicaciones para el tratamiento tromboltico (Tabla 2).
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Tabla 2. Lista de chequeo recomendada por el Colegio Americano de Cardiologa (ACC) y la Asociacin Americana del Corazn (AHA) para corroborar la ausencia de contraindicaciones para el tratamiento tromboltico
Para optimizar la relacin costo-beneficio al emplear medicamentos trombolticos, se recomienda administrar un fibrinoespecfico (alteplasa, tenecteplasa) en pacientes de alto riesgo (Clase I, nivel de evidencia B) como: Infarto agudo del miocardio con elevacin del ST en la pared anterior. Durante las primeras cuatro a seis horas de inicio de los sntomas. Bajo riesgo de sangrado (relacionado con edad, peso, gnero, etc.). Utilizacin previa de estreptoquinasa.
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Estreptoquinasa
1. Reconstituir la ampolla de 1500.000 U con 5 mL de SSN. 2. Diluir la ampolla en 100 o 250 mL de SSN, lactato de Ringer o DAD al 5%. 3. Canalizar una vena y administrar 250 a 500 mL de SSN. 4. Iniciar la infusin de SK para pasar en 30 a 60 minutos. 5. Tomar la presin arterial cada cinco minutos; en caso de hipotensin es posible administrar bolos de 250 a 500 mL de SSN, elevar las piernas del paciente y disminuir la velocidad de infusin. Si despus de esas estrategias el paciente persiste hipotenso, se suspende temporalmente la infusin. 6. Vigilar arritmias de reperfusin.
Alteplasa
1. Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyente (agua estril). 2. Iniciar la infusin del medicamento en tres fases: a) Bolo de 15 mg. b) Infusin de 50 mg (50 mL) en 30 minutos (0,75 mg/kg en menores de 65 kg). c) Infusin de 35 mg (35 mL) en 60 minutos (0,5 mg/kg en menores de 65 kg). El tiempo total de la administracin es de 90 minutos y la dosis mxima es 100 mg.
Tenecteplasa
1. Calcular el volumen de administracin de acuerdo con la tabla 3. Tabla 3.
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2. Reconstituir la mezcla agregando el volumen completo de agua estril para inyeccin de la jeringa pre-llenada al frasco que contiene el polvo para la inyeccin. 3. Una vez diluido el medicamento y sin retirar la jeringa, llenarla nuevamente extrayendo todo el contenido del frasco y luego retirarla del mismo. 4. Administrar el volumen calculado en el paso 1 por va intravenosa de 5 a 10 segundos. No administrar en una va que contenga soluciones de dextrosa. La dosis mxima es de 10.000 UDS (50 mg).
Precauciones y efectos adversos

- Sangrado: el riesgo de desarrollar sangrado mayor que requiera transfusin de hemoderivados puede ser hasta de 13%. El riesgo de hemorragia intra-cerebral es de 0,5% a 0,9%. Con la tromblisis son muy frecuentes la hematuria, el sangrado por los sitios de venopuncin y los sangrados menores. - Arritmias: hasta 5% de los pacientes pueden presentar arritmias ventriculares. Se han descrito varias arritmias de reperfusin que por lo general no requieren tratamiento antiarrtmico posterior. - Otros efectos adversos que ocurren con frecuencia son: hipotensin, nuseas y vmito, los cuales generalmente son transitorios. Tambin pueden presentarse alergias, reacciones urticariales y choque anafilctico. No se recomienda la administracin profilctica de esteroides.
Criterios de reperfusin
Desaparicin del dolor. Resolucin de la elevacin del segmento ST. Pico temprano de biomarcadores cardiacos. Arritmias de reperfusin (extrasistolia, ritmo intra-ventricular acelerado). Estos criterios se evalan luego de 90 minutos de terminada la tromblisis. Si no hubo criterios de reperfusin o hay inestabilidad hemodinmica, se remite al paciente a una institucin donde se pueda realizar una angioplastia de rescate.
Anticoagulacin posterior a la tromblisis

Todos los pacientes que se someten a terapia tromboltica se benefician de recibir anticoagulacin, independientemente si el tromboltico utilizado fue fibrino18

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especfico o no. La duracin de la anticoagulacin es, como mnimo, de 48 horas (Clase I, nivel de evidencia C), y preferiblemente durante toda la hospitalizacin o hasta ocho das (Clase I, nivel de evidencia A). Los esquemas de anticoagulacin que se sugieren son: Heparina no fraccionada: bolo inicial de 60 U/kg (mximo 4.000 U), seguido de infusin endovenosa de 12 U/kg/hora (mximo 1.000 U/hora) para mantener el PTT entre 50 y 70 segundos aproximadamente (Clase I, nivel de evidencia C). Debe realizarse recuento plaquetario todos los das para detectar trombocitopenia inducida por heparina (Clase I, nivel de evidencia C), sobre todo si la terapia anticoagulante dura ms de 48 horas. Enoxaparina: en pacientes menores de 75 aos se recomienda un bolo inicial de 30 mg endovenosos, seguido, luego de 15 minutos, de una dosis subcutnea de 1 mg/kg cada 12 horas; en mayores de 75 aos no se administra bolo y cada dosis subcutnea es de 0,75 mg/kg cada 12 horas. Independientemente de la edad, si la depuracin de creatinina estimada es menor a 30 mL/min, la dosis es de 1 mg/kg subcutneos cada 24 horas (Clase I, nivel de evidencia A). Fondaparinux: se emplea si la creatinina srica es menor de 3 mg/dL. La dosis inicial es de 2,5 mg endovenosos, seguidos de una dosis subcutnea de 2,5 mg una vez al da (Clase I, nivel de evidencia B).
Antiagregacin plaquetaria posterior a la tromblisis

cido acetilsaliclico: la dosis inicial es de 200 a 300 mg por va oral en la fase aguda. Se contina con 100 mg al da por va oral (Clase I, nivel de evidencia A). Si durante la evolucin del infarto el paciente ha sido sometido a implante de stent, se administra una dosis de 162 a 325 mg diarios, al menos por un mes despus de un stent convencional, tres meses despus de uno medicado con sirolimus (Cypher), y seis meses despus de uno medicado con paclitaxel (Taxus). Luego de este tiempo se contina con cido acetilsaliclico indefinidamente a una dosis de 75 a 162 mg (Clase I, nivel de evidencia B). Clopidogrel: todo paciente con infarto agudo del miocardio con elevacin del ST, debe ingerir clopidogrel ms cido acetilsaliclico independientemente de si recibi o no tromblisis farmacolgica (Clase I, nivel de evidencia A). Los pacientes menores de 75 aos se benefician de la administracin inicial de un bolo de 300 mg por va oral (Clase IIa, nivel de evidencia C), mientras que en
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los mayores de 75 aos no hay evidencia de la efectividad del bolo de 300 mg. El tratamiento con clopidogrel se contina al menos durante 14 das (Clase I, nivel de evidencia B). Los pacientes que tomen clopidogrel y que requieran ciruga de revascularizacin miocrdica, deben suspender el medicamento por lo menos entre cinco y siete das antes del procedimiento, a menos que la urgencia justifique los riesgos (Clase I, nivel de evidencia B). Los pacientes con hipersensibilidad al cido acetilsaliclico o intolerancia gastrointestinal, se benefician del tratamiento con clopidogrel (Clase IIa, nivel de evidencia C). Si durante la evolucin del infarto el paciente ha sido sometido a implante de stent convencional, se debe administrar clopidogrel en dosis de 75 mg diarios al menos por un mes, e idealmente por 12 meses (a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado); despus de un stent medicado debe administrarse mnimo doce meses (a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado) (Clase I, nivel de evidencia B). Antagonistas de los receptores de glicoprotena IIb/IIIa: no se recomienda la adicin de estos medicamentos en quienes reciben tromblisis. Se requieren ms estudios para aclarar el papel de estos medicamentos como coadyuvantes en el tratamiento del infarto agudo del miocardio con elevacin del ST que han recibido tratamiento fibrinoltico.
Tromblisis pre-hospitalaria
En algunos pases se hace tratamiento fibrinoltico pre-hospitalario, lo cual permite acortar el momento del inicio de la tromblisis en una hora en promedio. Sin embargo, la tromblisis pre-hospitalaria requiere la presencia de un mdico entrenado en la ambulancia, un sistema de emergencias mdicas bien estructurado y la participacin de un equipo multidisciplinario de apoyo, por lo cual el Consenso no recomienda su realizacin de manera rutinaria (Clase III, nivel de evidencia B). La tromblisis pre-hospitalaria podra efectuarse en casos especficos cuando el tiempo de traslado hacia una institucin es mayor de 60 minutos, si se cuenta con un sistema de emergencias mdicas bien estructurado, si hay un mdico adecuadamente entrenado en la ambulancia y se tiene la disponibilidad de un tromboltico fibrino-especfico de accin rpida (Clase IIb, nivel de evidencia C).
Tromblisis en ataque cerebrovascular isqumico agudo

El ataque cerebrovascular se define como un dficit neurolgico sbito debido a isquemia o hemorragia del sistema nervioso central. El ataque cerebrovascular
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isqumico establecido, se denomina infarto cerebral y representa el 70% de los ataques cerebrovasculares en Colombia (RELACV). Los agentes trombolticos mejor estudiados en el tratamiento del infarto cerebral agudo son: estreptoquinasa, urokinasa, prourokinasa y activador recombinante del plasmingeno tisular, aunque hay otras molculas en investigacin que buscan mejorar la capacidad tromboltica y la afinidad y selectividad por el sustrato. Luego de varios ensayos preliminares con estreptoquinasa, interrumpidos de manera prematura debido al aumento de la mortalidad por la alta tasa de hemorragias cerebrales, la FDA (Food and Drugs Administration), con base en el estudio NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) aprob en junio de 1996, la administracin intravenosa de t-PA para el tratamiento del ataque cerebrovascular isqumico agudo. En este estudio entre 31% y 50% de los pacientes tratados con t-PA, tuvieron una recuperacin completa o casi completa a 90 das, mientras que en el grupo placebo slo pudo recuperarse entre 20% y 38% de los pacientes. Esta diferencia se mantuvo incluso hasta el ao. El mayor riesgo del tratamiento fue la hemorragia cerebral, la cual ocurri en 6,4% de los pacientes tratados con t-PA y en 0,6% de pacientes tratados con placebo; sin embargo la tasa de muerte fue similar a tres meses (17% vs. 20%) y al ao (24% vs. 28%). Del meta-anlisis de los ensayos aleatorizados con t-PA endovenoso, se desprenden algunas conclusiones importantes: aumenta tres veces el riesgo de hemorragia cerebral pero no incrementa el riesgo de muerte, y eleva la probabilidad de los pacientes tratados de quedar en una situacin funcional de independencia a tres meses. La tromblisis intra-arterial y otros procedimientos invasivos destinados a la reperfusin de la circulacin cerebral, son complejos, costosos y, en gran medida, inaccesibles para la mayora de vctimas de ataque cerebrovascular en Colombia. La gran ventaja de la tromblisis intra-arterial es su ventana teraputica ms amplia (hasta seis horas); sin embargo, su empleo se limita a centros muy especializados en casos de infartos de la arteria cerebral media.
Valoracin inicial
La mayora de los expertos concuerdan en que una historia breve con nfasis en la hora de inicio del dficit y el uso de una escala de evaluacin clnica, son elementos imprescindibles para considerar tromblisis en infarto cerebral agudo.
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La escala NIHSS goza del respaldo acadmico y la popularidad suficientes para ser recomendada; la puede usar personal mdico no-neurlogo y personal paramdico. Asegura una evaluacin sistemtica de los componentes principales del examen neurolgico, ayuda a estimar el grado de compromiso, facilita la comunicacin entre el personal involucrado en el caso, sugiere la probable localizacin del vaso ocluido y contribuye al pronstico temprano y a elegir a un paciente individual para estrategias avanzadas de tratamiento. Los mdicos de urgencias deben entrenarse en el uso de esta escala. La escanografa cerebral simple ha sido el mtodo de imagen diagnstica ms empleado en ataque cerebrovascular. Debe realizarse en los primeros 25 minutos despus de la llegada del paciente, y la debe interpretar, en los 20 minutos siguientes, personal debidamente entrenado. La escanografa permite excluir hemorragia intra-craneal y otras causas de dficit funcional focal como un tumor cerebral. La identificacin de signos tempranos de isquemia es motivo de controversia; mientras los estudios iniciales hacen nfasis en la identificacin de signos sutiles de isquemia (borramiento de la cinta insular, prdida de la diferenciacin corticosubcortical, borramiento de los ganglios basales), la tendencia ms reciente es considerar como signos escanogrficos de riesgo de transformacin hemorrgica aquellos que generan hipodensidad con efecto de masa (un tercio o ms del territorio de la arteria cerebral media).
Aplicacin de la Escala NIHSS

La escala permite una cuantificacin numrica de la severidad del dficit neurolgico (Tabla 4). Tabla 4. Escala NIHSS
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Indicaciones de tromblisis en ataque cerebrovascular

Son candidatos a recibir tromblisis todos los pacientes con infarto cerebral agudo con tres horas o menos de evolucin, con tomografa cerebral negativa para hemorragia, sin evidencia de edema cerebral ni signos tempranos de infarto (Clase I, nivel de evidencia A). La tromblisis en ataque cerebrovascular se hace nicamente en centros de referencia que cuenten con neurlogo o con especialistas bien entrenados en el manejo del ataque cerebrovascular y con posibilidad de manejo en una unidad de cuidados intensivos o cuidados neurolgicos (Clase I, nivel de evidencia C).
Contraindicaciones de tromblisis
Hemorragia intra-craneal en la tomografa. Ms de tres horas desde el inicio de los sntomas o desconocimiento de la hora de inicio del dficit. Sntomas mnimos o en mejora (puntaje de la Escala NIHSS menor a 4). Infarto extenso segn criterios clnicos (NIHSS mayor a 20) o de neuroimagen. Crisis convulsivas al inicio del ataque cerebrovascular salvo que pueda demostrarse su origen isqumico. Sospecha de hemorragia subaracnoidea aun con escanografa negativa. Tratamiento con heparina en las 48 horas previas, Ataque cerebrovascular de cualquier tipo en los tres meses previos. Recuento de plaquetas por debajo de 100.000/mm3. Glucemia por debajo de 50 mg/dL o por encima de 400 mg/dL. Presin arterial sistlica mayor a 185 mm Hg o presin arterial diastlica mayor a 110 mm Hg. Ditesis hemorrgica conocida. Tratamiento con anticoagulantes orales (INR mayor a 1,7). Historia de hemorragia intra-craneal. Historia de trauma craneoenceflico o procedimiento neuroquirrgico en los ltimos tres meses. Retinopata potencialmente hemorrgica (por ejemplo retinopata diabtica). Antecedentes de parto diez das antes.
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Puncin en un vaso sanguneo no compresible en los diez das previos. Endocarditis bacteriana. Pericarditis. Pancreatitis aguda. Enfermedad ulcerativa gastrointestinal u otras fuentes de sangrado gastrointestinal documentadas en los tres meses previos. Enfermedad heptica avanzada. Ciruga mayor o politraumatismo en los tres meses previos. Embarazo y lactancia.
Administracin de la tromblisis y precauciones del procedimiento

1. Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyente (agua estril). 2. La dosis total es de 0,9 mg/kg (dosis mxima de 90 mg). La dosis total se administra en dos fases: a) Bolo del 10% de la dosis total; se administra endovenoso en un minuto y luego se lava con 10 mL de SSN. b) Infusin del 90% restante en 60 minutos por bomba de infusin. 3. Realizar examen neurolgico frecuente. 4. Lleva un control estricto de la presin arterial durante las primeras 24 horas: Cada quince minutos las primeras dos horas, cada 30 minutos las seis horas siguientes, y cada 60 minutos durante las 16 horas restantes. Si la presin arterial sistlica es mayor a 180 mm Hg o la presin arterial diastlica es mayor a 105 mm Hg, se administran 10 mg de labetalol endovenoso en uno a dos minutos; la dosis puede repetirse o doblarse cada 10 a 20 minutos hasta una dosis total de 150 mg. Si con este medicamento no se logra controlar adecuadamente la presin arterial o los valores son muy elevados (mayores a 230/140), se recomienda iniciar nitroprusiato de sodio en infusin de 0,5 a 10 mcg/kg/min. Se contraindica el uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en las 24 horas siguientes a la tromblisis (Clase III, nivel de evidencia A). Se solicita un cuadro hemtico con recuento plaquetario, pruebas de coagulacin y determinacin de fibringeno. Se recomienda realizar una tomografa cerebral simple de control entre 24 a 36 horas despus del tratamiento tromboltico.
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Tromblisis en tromboembolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar es una causa importante de morbimortalidad, en especial entre los pacientes hospitalizados. Uno de los principales inconvenientes que se observan en el abordaje de esta entidad, es la dificultad para precisar el diagnstico, lo cual hace que muchos pacientes fallezcan antes de poder realizarlo y ste finalmente termine hacindose con la autopsia. Se calcula que slo en Estados Unidos, ocurren entre 50.000 y 200.000 muertes anuales por tromboembolismo pulmonar y se presenta una incidencia anual que vara entre 1.22 y 1.83 casos por cada 1.000 personas. Los primeros estudios que emplearon trombolticos en los pacientes con tromboembolismo pulmonar, se hicieron hace ms de treinta aos. Varios han demostrado que el empleo de medicamentos fibrinolticos produce una lisis ms rpida de los cogulos, logra un aumento en la perfusin pulmonar y causa una disminucin de la resistencia vascular pulmonar y de la presin sistlica pulmonar mucho ms rpido y de manera ms evidente que cuando se emplea slo anticoagulacin. Sin embargo, estos hallazgos no han tenido ningn impacto sobre los desenlaces clnicos. Por tal razn, la terapia tromboltica no se emplea de rutina para los pacientes con tromboembolismo pulmonar (Clase III, nivel de evidencia A). En el subgrupo de pacientes que se presentan con tromboembolismo pulmonar masivo (aquellos que cursan con inestabilidad hemodinmica o choque), los trombolticos muestran una disminucin en la mortalidad. Una revisin que incluye los datos de cinco estudios que reclutaron pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo, demostr que la tromblisis redujo el riesgo de muerte y embolia recurrente en 55%. Esta revisin incluye el estudio de Jerjes-Snchez y colaboradores publicado en 1995, el cual se suspendi de forma prematura cuando se completaron ocho pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo y se encontr que los cuatro que haban recibido tromblisis con estreptoquinasa haban sobrevivido, mientras que los cuatro pacientes que haban sido recibido slo heparina fallecieron. Por consiguiente, en pacientes con tromboembolismo pulmonar diagnosticado e inestabilidad hemodinmica (tromboembolismo pulmonar masivo), se recomienda realizar tratamiento tromboltico (Clase I, nivel de evidencia B). A diferencia de los pacientes con infarto del miocardio o infarto cerebral, en los pacientes con tromboembolismo pulmonar la tromblisis ha demostrado ser efectiva hasta 7 a 14 das despus de ocurrido el evento. En el estudio MAPPET 3 se incluyeron 256 pacientes con tromboembolismo pulmonar submasivo (evidencia de hipertensin pulmonar o disfuncin ventricular
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derecha, pero sin hipotensin arterial ni choque). Los pacientes se aleatorizaron en este ensayo doble ciego para recibir heparina ms 100 mg de t-PA o heparina ms placebo durante dos horas. No hubo diferencias en mortalidad, embolismo pulmonar recurrente, ni sangrado mayor, pero s se observ una tendencia a mayor deterioro clnico y mayor necesidad de vasoactivos en quienes no recibieron terapia tromboltica. Los dos esquemas ms empleados para fibrinlisis en tromboembolismo pulmonar son: - Estreptoquinasa: bolo endovenoso de 250.000 U para pasar en 30 minutos, seguido de una infusin de 100.000 U/hora por 24 horas. - Alteplasa: 100 mg endovenosos en dos horas. Otras recomendaciones: Si se sospecha tromboembolismo pulmonar masivo, se inicia inmediatamente heparina no fraccionada con un bolo endovenoso de 80 U/kg seguido de una infusin de 18 U/kg/hora si no es candidato a tromblisis. La administracin de 500 a 1.000 mL de cristaloides como solucin salina normal, debe preceder a la utilizacin de los vasopresores. No se recomienda la administracin de terapia tromboltica si no se tiene el diagnstico de tromboembolismo pulmonar confirmado (Clase III, nivel de evidencia C). La dopamina y la dobutamina son los agentes inotrpicos de eleccin en el paciente con embolia pulmonar que cursa con choque, pues mejoran el gasto cardiaco y disminuyen la resistencia vascular pulmonar. El empleo de norepinefrina puede ser necesario para corregir la hipotensin y poder continuar con el soporte inotrpico. Si se confirma el diagnstico de tromboembolismo pulmonar masivo, se revisan las contraindicaciones para la terapia fibrinoltica. Las contraindicaciones para administrar tromblisis en tromboembolismo pulmonar son las mismas del infarto del miocardio. Si el paciente es candidato a tromblisis, se suspende inmediatamente la anticoagulacin con heparina no fraccionada. Despus de finalizar la administracin del tromboltico se mide el PTT; si es inferior a 80 segundos puede reiniciarse la anticoagulacin con heparina no
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fraccionada, pero si el PTT es ms prolongado de dicho valor, es prudente esperar cuatro horas para realizar una nueva medicin. Una vez el PTT est por debajo de 80 segundos, se reinicia la infusin de heparina no fraccionada. No hay suficiente evidencia que sustente el empleo de trombolticos directamente en la circulacin pulmonar; algunos reportes de casos no demuestran que esta tcnica sea superior a la tromblisis endovenosa.
Otras indicaciones de tratamiento tromboltico

Trombosis venosa profunda
La anticoagulacin con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular seguida de la administracin de warfarina, ha sido el tratamiento de eleccin en trombosis venosas profundas. Sin embargo, en casos de trombosis venosa profunda extensa o trombosis iliofemoral, la tromblisis ha demostrado un alto potencial para eliminar la obstruccin venosa, preservar la funcin valvular, mantener la permeabilidad venosa y prevenir el sndrome post-flebtico. La tromblisis con t-PA en trombosis venosa profunda extensa, se lleva a cabo mediante una infusin de 0,5 a 1 mg/hora mediante un catter que libera el fibrinoltico dentro del trombo. La infusin simultnea de heparina no fraccionada es de 200 a 400 U/hora. Tambin se han reportado resultados exitosos con TNK (0,25mg/hora) y con reteplasa. Durante la infusin del tromboltico se deben realizar mediciones de fibringeno srico cada seis horas; si se presenta sangrado activo o el fibringeno desciende a menos de 100 mg/dL, se debe suspender la infusin del fibrinoltico. No existe un tiempo de duracin definido para el tratamiento tromboltico. Los pacientes se estudian con venografa cada 8 a 16 horas; cuando se evidencia una destruccin mayor de 95% del cogulo, se considera que la tromblisis ha sido exitosa y se suspende la infusin. Tambin se suspende la infusin cuando no hay evidencia de ninguna lisis del trombo. Otros protocolos de manejo emplean una combinacin de tromblisis intratrombo combinada con trombectoma percutnea (Clase IIa, nivel de evidencia B). La tromblisis no se recomienda de rutina en todos los casos de trombosis venosa profunda (Clase III, nivel de evidencia B); la posibilidad del tratamiento tromboltico se considera de manera individual sobre todo en casos de pacientes jvenes con bajo riesgo de sangrado con trombosis venosa profunda extensa, trombosis venosa profunda iliofemoral, isquemia venosa asociada (flegmasia cerlea dolens)
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o aumento de la extensin de la trombosis despus de la terapia convencional (Clase IIa, nivel de evidencia B). Las contraindicaciones para la tromblisis en trombosis venosa profunda son las mismas de los pacientes con infarto del miocardio.
Trombosis arterial
Puede producir isquemia aguda de una extremidad y afectar su movilidad y viabilidad. Si se determina que la extremidad es viable, la terapia tromboltica se considera como manejo inicial de los pacientes con oclusin aguda arterial en miembros inferiores o en injertos arteriales ocluidos (Clase IIa, nivel de evidencia B). La administracin de t-PA tambin se realiza mediante un catter dirigido que se posiciona para ocluir el vaso de forma proximal; la dosis es de 0,25 a 1 mg/hora, aunque puede pasarse un bolo de 3 a 5 mg en los primeros 15 minutos. La cantidad mxima recomendada es 40 mg. La tromblisis en trombosis venosa profunda y trombosis arteriales perifricas debe hacerse slo en centros especializados y por personal adecuadamente entrenado en estas terapias.
Trombosis de prtesis valvulares cardiacas

En este tipo de pacientes el manejo quirrgico (trombectoma o reemplazo de la prtesis) es la primera opcin de tratamiento; sin embargo, la ciruga se asocia con elevada morbimortalidad (15% a 38% en promedio) en especial en casos de inestabilidad hemodinmica. En los ltimos aos, se propuso a la terapia fibrinoltica como una alternativa al manejo quirrgico en prtesis tricspides donde se considera como primera eleccin. Para el manejo de trombosis de vlvula protsica, se usan varios protocolos de tromblisis. Se recomienda STK a una dosis de carga de 250.000 U en 30 minutos seguida de una infusin de 100.000 U/hora, por un mximo de 72 horas. La duracin de la terapia tromboltica depende de la evolucin clnica y de los hallazgos ecocardiogrficos. En resumen, el recambio valvular de urgencia es el tratamiento de eleccin de la trombosis obstructiva en pacientes crticos que no tienen comorbilidades severas (Clase I, nivel de evidencia C). La terapia fibrinolitica se considera en los siguientes casos: Trombosis de prtesis valvular izquierda, con clase funcional I o II, con cogulo pequeo (menor a 0,8 cm2) (Clase IIb, nivel de evidencia B).
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Pacientes crticos que tienen alto riesgo quirrgico debido a las comorbilidades o una funcin cardiaca gravemente afectada, en quienes se documenta un cogulo (Clase IIb, nivel de evidencia B). Situaciones en las que la ciruga no est disponible de forma inmediata y no se pueda trasladar al paciente (Clase IIb, nivel de evidencia C). Trombosis de los recambios de las vlvulas tricspide o pulmonar, debido a una tasa de xitos ms alta y a la baja incidencia de embolismo.
Manejo de las complicaciones

Hemorragia intra-cerebral
Es la complicacin ms grave del tratamiento tromboltico y puede ocurrir hasta en 1,2% de los pacientes. Por cada 1.000 pacientes tratados, hay un exceso de 3,9 hemorragias, en comparacin con los pacientes que no reciben tromblisis. El riesgo de sangrado intra-cerebral es mayor en los pacientes que reciben tromblisis por ataque cerebrovascular isqumico agudo; la violacin del protocolo de tromblisis se asocia con mayores tasas de complicaciones hemorrgicas. Es importante detectar una hemorragia intra-craneal pronto para iniciar el tratamiento con rapidez. Se sospecha cuando el paciente muestra deterioro neurolgico sbito o compromiso del estado de conciencia, cefalea de aparicin nueva, nuseas y vmito, o hipertensin arterial despus de la tromblisis. Ante la sospecha clnica se hace tomografa cerebral simple, hemoclasificacin, reserva de glbulos rojos, plaquetas y crioprecipitado, pruebas de coagulacin, recuento plaquetario y medicin de fibringeno. De confirmar el diagnstico de hemorragia intra-cerebral, es preciso interconsultar al servicio de neurociruga, revertir el efecto del tromboltico y garantizar una adecuada funcin plaquetaria. Se ordena transfundir 10 U de crioprecipitado y de 6 a 8 U de plaquetas; si el paciente recibe heparina, se administra protamina para revertir su efecto.
Otras hemorragias
Los sangrados mayores son aquellos que amenazan la vida del paciente o que requieren transfusin de glbulos rojos y ocurren hasta en 10,5% de los pacientes que reciben trombolticos. En pacientes con inestabilidad hemodinmica severa despus de la tromblisis, se debe descartar un taponamiento pericrdico. Con relativa frecuencia puede haber hematuria macroscpica y sangrado digestivo. Con mayor frecuencia se observan equimosis, hematomas y sangrados menores por los sitios de venopuncin.
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Hipotensin
Casi siempre responde a la administracin de cristaloides, a la disminucin de la velocidad de la infusin y a la elevacin de las extremidades inferiores. En casos severos refractarios, puede ser necesario administrar dopamina transitoriamente y suspender la infusin del tromboltico.
Alergias
Son ms comunes con la administracin de estreptoquinasa. No se reportan casos de reacciones anafilcticas con t-PA o TNK. No se recomienda administrar esteroides o antihistamnicos antes de la administracin del tromboltico.
Educacin y entrenamiento
Mejorar el pronstico de los pacientes que sufren infarto del miocardio o infarto cerebral, es una tarea que debe comprometer a todos los actores del sistema: Ministerio de la Proteccin Social, entes territoriales, aseguradoras de salud, asociaciones cientficas y acadmicas, y, de manera especial, al sustrato ms importante y afectado que es la comunidad. La Red Nacional de Tromblisis tiene como objetivos capacitar, entrenar y desarrollar destrezas y habilidades en el personal de salud que labora en el sector pre-hospitalario y en los servicios de urgencias de todo el pas, para generar una rpida identificacin de los pacientes con sospecha de infarto agudo del miocardio o infarto cerebral, pero tambin es necesario capacitar a la comunidad en general para que conozca los signos y sntomas de estas patologas y no retrase su asistencia a un servicio de urgencias. Tanto en infarto del miocardio con elevacin del ST como en ataque cerebrovascular isqumico, los mejores resultados con el tratamiento tromboltico se logran cuanto ms temprano se administren estos medicamentos. Est demostrado que la mayor parte de la demora en la atencin de estos pacientes, est dada por el retraso en la asistencia a una institucin de salud. Por eso es imperativo que los pacientes en riesgo, conozcan los signos y sntomas de estas patologas para que no demoren su asistencia a los servicios de urgencias (Clase I, nivel de evidencia B). El personal mdico de las ambulancias y de los servicios de urgencias, debe estar bien entrenado en:
Infarto del miocardio:

Reconocer los signos y sntomas de un infarto del miocardio. Iniciar el manejo bsico para esta patologa (MONA). Realizar e interpretar adecuadamente el electrocardiograma de 12 derivaciones.
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Conocer las indicaciones y contraindicaciones de la tromblisis en infarto agudo del miocardio con elevacin del ST. Realizar tromblisis farmacolgica lo ms pronto posible con el medicamento que tenga disponible. Vigilar y detectar temprano alguna de las complicaciones del tratamiento tromboltico.
Infarto cerebral:
Reconocer los signos y sntomas de un ataque cerebrovascular. Identificar la hora del inicio de los sntomas. Aplicar la escala de NIHSS para estimar la severidad y la indicacin de tromblisis. Si el paciente est dentro de la ventana teraputica, remitirle de inmediato a un centro especializado donde le realicen la tomografa cerebral pronto y le valore un neurlogo. El tratamiento tromboltico en infarto cerebral, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, trombosis arterial y trombosis de prtesis valvulares cardiacas debe realizarse en centros especializados y por personal mdico adecuadamente entrenado en estas terapias. No se recomienda la administracin de tromblisis en estas patologas a cargo de mdicos generales (Clase III, nivel de evidencia C).
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Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria

Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax

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Metodologa del consenso

Trombolticos disponibles en Colombia

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Tabla 1. Medicamentos trombolticos disponibles en Colombia

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Infarto agudo de miocardio con elevacin del ST

Ataque cerebrovascular isqumico agudo

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