DE QUERVAIN DISEASE (sinistra)

Oleh : Dr. Vina Listy Pramita

Pembimbing : Dr. Aji

2013

BAB I
KASUS STATUS PENDERITA I. ANAMNESA A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin No CM B. C. : Tn.I : 50 tahun : laki-laki : 053682

Keluhan Utama Nyeri pergelangan tangan kiri Riwayat Penyakit Sekarang Sejak + 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri memberat pada pergelangan tangan sebelah kiri. Nyeri dirasakan terus menerus dan makin lama nyerinya semakin memberat dan disertai jari-jari yang terasa kaku dan tebal. Nyeri sering muncul terutama saat pasien sedang tidur, hal tersebut membuat pasien terbangun dari tidur dan menjadi sulit untuk tidur kembali. pasien tetap dapat melakukan aktivitas harian seperti biasa dan tetap dapat menggenggam ataupun menggunakan tangan kirinya, tetapi pasien harus menahan rasa nyeri yang dirasakan. Selama sakit pasien tidak mengkonsumsi obat untuk mengurangi nyerinya. Pasien tidak demam sebelumnya, tidak pernah ada riwayat jatuh. Sejak + 3 bulan SMRS pasien sudah mulai merasakan nyeri ringan pada pergelangan tangan kiri, namun dirasakan semakin hari nyeri semakin bertambah. Nyeri muncul tiba-tiba, paling sering saat pasien sedang tidur, kadang juga muncul saat pasien mandi. Pasien tidak memeriksakan diri ke dokter dan tidak meminum obat penghilang rasa nyeri, tetapi pasien memutuskan untuk mengurut tangannya. 2 kali tangan pasien diurut, tetapi nyeri tidak berangsung berkurang, justru dirasakan semakin nyeri.

Sebelumnya pasien tidak demam dan tidak pernah ada riwayat jatuh. BAB dan BAK tidak ada keluhan. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Jatuh Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/makanan Riwayat Asma E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi Riwayat Asma F. Riwayat Merokok Riwayat minum alkohol Riwayat Olahraga II. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum baik, Compos Mentis B. Nadi Respirasi Suhu Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg : 80 x/ menit : 20 x/menit : 36,5 0C per aksiler : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : tidak rutin : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Mata Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm) Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Thoraks : Bunyi jantung I-II reg, murmur (-), gallop(-) Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-. Whezing -/Abdomen : supel, nyeri tekan (-), bising usus (-) Ekstremitas Oedem Akral dingin -

C. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Sensorik Kekuatan : Tonus : 5 5 N N 5 5 N N : compos mentis, GCS E4V5M6

Fungsi Motorik dan Reflek :

Hasil tes : Finklestein (+) III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan IV. ASSESMENT De quervain disease (sinistra) V. PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : Prednox ( metilprednisolon) 2x4mg Analtram ( paracetamol 375mg + tramadol 32,5mg) Lansoprazole 1x30mg Osteokom (glukosamin 500mg) 3x1

Non medikamentosa : Fisioterapi a. Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah kontraktur b. Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan mencegah atropi otot-otot c. ROM exercise aktif dan pasif

TUJUAN 1. melakukan ADL 2. 3. 4. Meminimalkan impairment, disability dan handicap Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari Edukasi perihal home exercise Perbaikan keadaan umum seingga dapat kembali

VI.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : bonam : bonam : bonam

TINJAUAN PUSTAKA
SINDROMA DE QUERVAIN DEFINISI Sindroma de Quervain adalah inflamasi yang terjadi tenosynovium yang membungkus tendo musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis yang sama-sama berjalan masuk dalam satu tenosynovium yang sama. Sindroma ini ditandai dengan rasa nyeri pada daerah ibu jari dekat pergelangan tangan. Jika masalah ini tidak diatasi, rasa nyeri akan menyebar hingga lengan bawah atau turun hingga ke tangan dan ibu jari. EPIDEMIOLOGI Kajian epidemiologi menyebutkan sindroma de Quervain sering terjadi pada dewasa usia pertengahan 30-50 tahun. Pada perempuan terjadi 8-10 kali lebih banyak dibandingkan laki-laki. Terutama pada wanita-wanita yang sering mencuci sehingga sindroma ini juga dikenal dengan nama Washerwomens Sprain. PATOLOGI

Dalam perjalanannya sampai ke ibu jari, musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis, yang berfungsi melakukan gerakan deviasi radial, berjalan berdekatan menyeberangi pergelangan tangan. Seperti semua 7

tendon yang menyeberangi pergelangan tangan sisi dorsal, kedua tendon ini berjalan di dalam terowongan yang disebut kompartemen. Kompartemen dilapisi dengan substansi tipis yang disebut tenosynovium, yang berfungsi dalam mempermudah melakukan gerkan dan mencegah terjadinya friksi selama tendon berjalan di dalamnya.

Proses inflamasi pada tenosynovium disebut dengan tenosynovitis. Sindroma de Quervain adalah inflamasi pada tenosynovium yang membungkus tendo musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis. ETIOLOGI Sampai saat ini penyebab terjadinya sindroma de Quervain masih belum diketahui. Beberapa ahli berpendapat, walaupun tenosynovitis dikenal sebagai kondisi peradangan, yang terjadi pada de Quervain sebenarnya adalah proses degeneratif pada tenosynovium yang disebabkan oleh penggunaan berlebihan dan gerakan repetitif dari ibu jari pada orang-orang yang melakukan pekerjaan yang memerlukan aktivitas aktivitas dengan genggaman kuat dan berulang, seperti tukang cuci, tukang kayu, dan musisi. Hal ini sesuai dengan evaluasi histologi khusus yang menunjukkan tidak adanya tanda-tanda peradangan melainkan tampak adanya proses degenerasi myxoid yang konsisten dengan proses degenerasi yang kronik. Akan tetapi sampai saat ini belum ada penelitian ilmiah yang dapat membuktikan spekulasi tersebut, sehingga sampai saat ini penyebab sindroma de Quervain masih tetap idiopatik.

GEJALA KLINIS Tanda dan gejala utama pada sindroma de Quervain adalah rasa nyeri dan pembengkakan pada pangkal ibu jari. Nyeri dapat timbul tiba-tiba atau diawali dengan rasa kelelahan yang makin lama makin meningkat menjadi nyeri. Apabila kondisi ini dibiarkan tanpa diobati, nyeri dapat menjalar lebih jauh sampai ke ibu jari, bagian belakang lengan bawah atau keduanya. Gejala-gejala yang terdapat pada sindroma de Quervain antara lain adalah: 1. Nyeri pada pangkal ibu jari 2. Bengkak pada pangkal ibu jari yaitu sekitar 1-2 cm dari processus styloideus tulang radius 3. Kesulitan menggerakkan ibu jari dan pergelangan tangan pada saat melakukan aktivitas seperti mencubit atau menggenggam 4. Rasa baal atau kebas pada bagian dorsal ibu jari dan jari telunjuk, disebabkan oleh penebalan tendon yang mengiritasi saraf PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan penebalan pada perabaan kompartemen di atas processus syloideus tulang radius. Pada umumnya kompartemen yang membungkus tendo musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis ini sangat menebal sehingga dapat tampak penonjolan massa fusiformis ke permukaan kulit.

Tes Finkelstein Tes Finkelstein digunakan untuk menegakkan diagnosis sindroma de Quervain pada orang-orang dengan nyeri pergelangan tangan. Tes ini dilakukan dengan menekuk ibu jari dan tangan pasien dalam posisi deviasi ulnar. Tes finkelstein positif apabila nyeri tajam terasa pada regio styloid tulang radius.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding yang harus disingkirkan untuk menegakkan diagnosis sindroma de Quervain, antara lain: 1. Osteoarthritis (OA) Sendi Carpo-Metacarpal Pertama (Carpo-Metacarpal Joint I / CMCJ I) 2. Sindroma Intersection 3. Sindroma Wartenberg

10

Osteoarthritis CMCJ I Pada umumnya nyeri yang terjadi pada OA CMCJ I berlokasi pada sisi volar pergelangan tangan. Pada pemeriksaan tes finkelstein, OA CMCJ I dapat positif, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan lainnya yaitu Tes Grind. Tes ini dilakukan dengan mendorong ibu jari dengan kuat ke arah sendi CMC sambil melakukan gerakan sedikit memutar sehingga tampak seperti gerakan menggiling. Tes ini negatif pada sindroma de Quervain dan positif pada OA CMCJ I. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto roentgen untuk menyingkirkan diagnosis OA CMCJ I. Pada OA akan tampak tanda-tanda khas berupa penyempitan spatium kartilago, peningkatan densitas tulang subchondral, dan adanya osteofit. Sedangkan pada sindroma de Quervain pembengkakan disebabkan oleh pembengkakan tenosynovium sehingga tidak akan tampak apa-apa pada pemeriksaan roentgen. Sindroma Intersection Sindroma intersection adalah peradangan tenosynovium dari tendontendon ekstensor yang terdapat pada pergelangan tangan yaitu musculus extensor carpi radialis longus dan musculus extensor carpi radialis brevis. Kondisi ini juga dapat melibatkan musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis. Sindroma ini pada umumnya terjadi pada aktivitas yang memerlukan gerakan repetitif fleksi maupun ekstensi pergelangan tangan, contohnya pada olahraga-olahraga yang menggunakan raket, dayung, atau pengangkat beban. Karakteristik sindroma ini adalah nyeri dan pembengkakan pada bagian distal dorsoradial lengan bawah. Hal ini merupakan penyulit dalam membedakan sindroma ini dengan sindroma de Quervain karena sama-sama menunjukkan nyeri pada pergelangan tangan. Akan tetapi nyeri pada kedua penyakit ini dimulai dari tempat yang berbeda. Nyeri pada sindroma Intersection dirasakan pada titik percabangan (intersection) yaitu kira-kira 3 inchi dari lengan bawah. Sedangan pada sindroma de Quervain nyeri dirasakan sepanjang pergelangan tangan, dekat dengan ibu jari. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan yang teliti untuk menentukan letak nyeri pada pasien. 11

Sindroma Wartenberg Sindroma ini disebabkan oleh kompresi pada cabang superfisial nervus radialis yang mempersarafi bagian dorsal ibu jari dan sebagian jari telunjuk. Hal ini dapat disebabkan oleh tekanan kronis pada saraf, aktivitas yang melakukan gerakan repetitif, maupun trauma. Pasien dengan sindroma Wartenberg mengeluhkan rasa nyeri pada bagian distal radial lengan bawah diikuti dengan paresthesi pada bagian dorsal radial tangan. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan Tinels Sign. Yaitu dengan mengetuk ringan di atas nervus radialis, dan pasien akan merasakan sensasi yang serupa dengan sengatan listrik ringan. TERAPI Pengobatan Konservatif Pada pasien dengan sindroma de Quervain semua aktivitas yang dapat menyebabkan timbulnya gejala harus diubah atau dihentikan. Gerakan tangan yang berulang, seperti menggenggam erat atau menekuk-nekukkan pergelangan tangan hars dihindari. Posisi pergelangan tangan sebisa mungkin dalam garis netral, atau dengan kata lain sejajar dengan garis lurus lengan, tanpa ditekuk ke arah depan maupun belakang. Dapat dilakukan pemasangan bidai khusus lengan bawah dan ibu jari yang disebut dengan bidai thumb-spica. Bidai ini menjaga pergelangan tangan dan

12

sendi ibu jari agar tidak bergerak. Bidai ini berguna untuk mengistirahatkan tendo musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis. Obat anti-inflamasi juga dapat diberikan untuk mengurangi pembengkakan tenosynovium dan mengurangi gejala. Obat anti-inflamasi yang dapat digunakan antara lain ibuprofen dan aspirin. Apabila pengobatan sederhana gagal mengurangi gejala, maka dapat diberikan injeksi cortisone untuk mengiritasi kompartemen. Cortisone dapat mengurangi bengkak pada tenosynovium dan untuk sementara dapat mengurangi gejala. Pengobatan Operatif Pada pengobatan konservatif yang berhasil, kesembuhan dapat dicapai dalam 4-6 minggu. Akan tetapi apabila pengobatan konservatif gagal dilakukan, maka tindakan yang mungkin dilakukan adalah pembedahan. Operasi ditujukan untuk memberikan ruang yang lebih luas untuk tendon-tendon agar tidak lagi bergesekan satu sama lain di dalam kompartemen. Untuk mencapai hal ini dilakukan operasi pembebasan atap kompartemen. Pembedahan jenis ini dapat dilakukan dengan anestesi umum maupun dengan anestesi regional. Anestesi regional memblokade saraf-saraf pada bagian tubuh tertentu. Obat anestesi seperti novocaine dapat menimbulkan efek anestesi selama beberapa jam. Pada operasi untuk sindroma de Quervain, jenis anestesi regional yan diberikan adalah axillary block, yang memblokade saraf pada lengan, atau wrist block, yang hanya memblokade saraf pada tangan. Setelah dilakukan tindakan anestesi, operasi dilanjutkan dengan melakukan tindakan a dan antiseptik pada lapangan operasi. Tindakan pertama pada pembedahan adalah membuat insisi pada sisi ibu jari pergelangan tangan. Operator kemudian memisah-misahkan jaringan hingga didapatkan tendon beserta terowongannya. Insisi dilakukan untuk memisahkan atap dari terowongan. Hal ini mengakibatkan terowongan terbuka dan memberikan ruang yang

13

lebih untuk tendon. Bekas insisi pada akhirnya akan sembuh oleh jaringan parut dan menghasilkan terowongan yang lebih luas dibandingkan dengan sebelumnya.

Rehabilitasi diperlukan setelah dilakukan operasi. Penyembuhan total dapat dicapai dalam beberapa bulan. Rasa nyeri dan gejala lain berkurang segera setelah operasi. Tetapi rasa kaku pada daerah insisi dapat menetap sampai beberapa bulan. Rehabilitasi dapat dilakukan dalam bentuk fisioterapi. Tujuan utama dari fisioterapi adalah untuk mengurangi atau menghilangkan penyebab iritasi tendon ibu jari. Latihan dimulai dengan latihan gerakan tangan secara aktif sesuai batas gerakan tangan. Fisioterapis juga menggunakan massage jaringan lunak, dan penguluran otot tangan. Selain itu fisioterapis juga menggunakan serangkaian gentle stretches mendorong tendon ibu jari meluncur dengan mudah ke dalam terowongan. Bila ada kemajuan, latihan ditingkatkan untuk membantu memperkuat dan menstabilkan otot dan sendi tangan dan ibu jari. Pengaplikasian paraffin-bath atau hot pack membantu mengurangi nyeri yang terjadi, karena dengan efek termal yang terjadi membantu meningkatkan proses vaskularisasi darah pada sendi. Kombinasi dengan ultrasound terkadang memberikan efek yang bermakna bagi pasien.

14

15