LAPORAN KASUS SEORANG PEREMPUAN USIA 43 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID (F.20.

0)

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran UMS

Oleh :

Ndarumas Vany K.N Suryani

J500080011 J500070008

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UMS/ SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Status Perkawinan Masuk Rumah Sakit : Ny. A : 43 Tahun : Perempuan : Islam : Jawa : tidak tamat Kuliah ( berhenti saat semester 3) : Ibu rumah tangga : Sukoharjo : Janda : 24 Agustus 2013

Tanggal Pemeriksaan : 24 Agustus 2013

B. Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis), keluarga (alloanamnesis) melalui telepon dan rekam medik: Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sembodro RSJD Surakarta pada tanggal 24 Agustus 2013. Alloanamnesis dilakukan terhadap Bapak pasien pekerjaan pensiunan Guru Pasien ngeluyur sambil telanjang. B. Riwayat Penyakit Sekarang a. Alloanamnesis: Didapatkan dari bapak kandung pasien, 69 tahun, pekerjaan Pensiunan Guru. Menurut pengakuan Bapak pasien dibawa ke RSJ dengan keluhan ngeluyur sambil telanjang dan suka ngomong sendiri sejak 1 hari SMRS. Pasien juga sering mondar-mandir dan tampak kebingungan. A. Keluhan Utama:

Awal bulan Agustus 2013, pasien juga pernah telanjang berjalan-jalan sendiri, namun belum dibawa keluarganya kerumah sakit dengan alasan pasien masih mau mendengarkan keluarganya jika diberitahu. Selama sakit pasien dapat makan sendiri, tidur seperti biasa, berpakaian sendiri dan mandi sendiri. Pasien mulai mengalami gangguan perilaku sejak tahun 1996. Selama 17 tahun ini kumat-kumatan. Kumat bila tidak minum obat teratur. Pasien sudah menjalani 10 kali opname di RSJD Surakarta Awalnya pasien sakit dikarenakan memiliki hubungan keluarga yang tidak harmonis dengan suaminya. sejak awal pernikahan pada tahun 1993,suaminya mulai sering marah-marah, kasar dan galak. Sedangkan pasien memiliki sifat keras kepala dan susah diatur. Sehingga sering mengakibatkan pertengkaran dalam rumah tangga pasien. Pasien mulai berubah menjadi suka ngelantur. Akhirnya, pada pertengahan tahun 1996, suami pasien menceraikannya karena ketidakcocokan dan perubahan tingkah laku yang dialami pasien. 1 bulan setelah bercerai, pasien mulai suka ngeluyur berkeliling desa Pada tahun 2000 dibawa ke RSJD surakarta dan menjalani rawat inap selama 1 bulan. Setelah keluar dari RS, pasien sudah tidak dapat bekerja lagi. Sebelum sakit pasien sempat berjualan sebagai pedagang mie ayam. Sekarang pasien tidak bisa melakukan hal-hal seperti memasak, menyapu dengan benar. Hal-hal tersebut dapat dilakukan pasien jika keluarganya menuntun mengajarinya. Pasien juga mudah sekali tersinggung kalau diingatkan Bulan April Tahun 2012, pasien sempat ingin bunuh diri dengan menabrakkan diri ke mobil dan mencoba menusuk pisau di perutnya tapi berhasil dicegah. Sejak awal sakit, pasien jarang kontrol dan jarang minum obat teratur. Bila disuruh minum obat, pasien sering menolak. Pasien mau minum obat kalau dipaksa oleh orangtuanya. Bila dalam beberapa hari mau minum obat teratur, pasien jarang ngluyur. Tapi bila dalam beberapa bulan tidak minum obat, pasien tampak kebingungan dan mulai sering ngluyur. Keluarga tidak bisa mengontrol dengan baik dalam hal konsumsi obat karena kesibukan masing-masing

b. Autoanamnesis: Ketika ditanyakan langsung pasien menjawab dengan suara cukup dan artikulasi jelas. Ia menjawab bernama Ny.A, usianya 43 tahun. Wajah pasien tampak lebih tua dari usianya, seluruh rambut beruban dan perawatan diri cukup. Ketika ditanya sekarang berada dimana, pasien menjawab sedang di RSJ. Pasien menyatakan bahwa dirinya sering dirawat di RSJD Surakarta. tapi tidak ingat tepatnya kapan. Ketika ditanya mengenai mengapa ia dibawa ke RSJD Surakarta saat ini, pasien menjawab karena jalan-jalan sambil telanjang, pasien telanjang karena merasa gerah. Sebelumnya dia berkali-kali mondar mandir ke kamar mandi untuk kencing. Karena merasa capek, dia lalu mebuka seluruh pakaiannya. Pasien juga suka jalan-jalan dengan alasan biar sehat dan pikiran lebih tenang. pasien mengeluh bahwa dirinya merasa penat di rumah karena jarang diperhatikan oleh keluarganya karena kesibukan masing-masing. Ibunya sering memarahinya karena tidak mau solat. Pasien beralasan kalau solat itu berat untuk dilakukannya tapi ibunya tidak percaya alasannya itu. Ibunya juga sering menyuruhnya untuk melakukan perkerjaan rumah tapi pasien menolaknya. Saat ditanya apa yang dirasakan pasien sekarang pasien menjawab biasa saja, apakah pasien merasa perlu dirawat di RSJ, pasien menjawab tidak karena tidak merasa gila. Pasien mengaku tidak tamat kuliah di jurusan bahasa Indonesia dan memutuskan untuk berhenti saat semester 3 ketika berumur 23 tahun karena pasien tidak kerasan,tidak punya teman, dan semuanya selalu dikerjakan sendirian. 1 tahun kemudian, pasien dijodohkan oleh orangtuanya dan menikah tanpa paksaan orang lain. Selama 3 tahun menikah, pasien sering dimarahi oleh suaminya. Suaminya juga sering memukul dan menjambaknya. Pasien masih ingat, pada tahun 1996 suaminya menceraikannya karena ketidakcocokan. Pasien mengaku memiliki tiga orang anak, dan ketiga anaknya adalah putri, yang pertama sedang kuliah di UGM jurusan Elektro, yang kedua SMA kelas 2

dan anak yang terakhir masih kelas 3 Smp. Anak yang terakhir bukan berasal dari suaminya melainkan berhubungan badan dengan orang banyak akibat kebiasaan pasien yang suka ngluyur. Pasien membayangkan kalau pria yang menggaulinya adalah suaminya. Pasien masih ingat jumlah keseluruhan pria tersebut ada 14 orang. Dia melakukan hubungan terlarang itu diwaktu yang berbeda-beda. Pertama kali dilakukannya pada tahun 1998. Sejak tahun 1996, Pasien selalu mendengar suara seperti mengancam dan dikejar-kejar orang banyak. Terkadang pasien merasa takut dan sebel lalu menenangkan diri dengan jalan-jalan. Suara sering terdengar ketika sendiri dirumah. Tahun 2012, Pasien juga pernah mendengar suara yang menyuruhnya untuk bunuh diri dan pasien melakukannya dengan mengiris tangan dengan pisau. 3 bulan lalu, pasien juga mendengar suara yang menyuruhnya untuk merokok dan langsung dilakukannya. Setelah itu, pasien tidak pernah lagi mengulanginya. Akhir-akhir ini tepatnya tidak tahu kapan pasien bercerita sering mencium baubau bunga kamboja padahal tidak ada bunga atau pohon kamboja didekat pasien. Saat ditanya apakah pasien pernah melihat bayangan yang hanya bisa dilihat dirinya pasien menjawab tidak. pasien sering menaruh curiga terhadap keluarganya karena selalu menyuruh-nyuruhnya. pasien juga sering curiga kepada tetangganya karena pasien merasa kalau tetangganya itu seperti ada hubungan batin dengan keluarganya. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien pernah mondok 10x di RSJD Surakarta. Pasien sakit semenjak tahun 1996 dan pasien sudah sakit selama 17 tahun sampai dengan sekarang, -Mondok pertama pada tahun 2000 dengan keluhan marah-marah tanpa sebab yang jelas

-Mondok tanggal 13 April 2012 12 Maret 2012 : dikeluhkan keluarga melakukan percobaan bunuh diri. -mondok tanggal 7 April 2011 - 4 Mei 2011: dikeluhkan keluarga karena ngluyur sambil telanjang dan sulit minum obat -mondok tanggal 7 januari 2011 4 februari 2011 : dikeluhkan keluarga sering ngluyur, tidur di sembarang tempat, sulit diarahkan dan sering senyum sendiri -Pasien jarang kontrol dan tidak patuh minum obat. - Riwayat gangguan Medis Riwayat cedera kepala Riwayat Kejang Riwayat alergi Riwayat Opname 2. Riwayat Medis Umum: Riwayat Penyalahgunaan zat Riwayat alkohol Riwayat merokok : disangkal : disangkal : diakui, pernah 1 kali 3 bulan lalu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, ditolong oleh dukun, dan kehamilan cukup bulan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung pasien. 2. Masa anak awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ibu dan ayah kandung pasien dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya. 3. Masa anak pertengahan (3 tahun 11 tahun) Selama bersekolah di SD tersebut, nilai pasien tidak terlalu menonjol dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam, kurang suka bergaul dan keras kepala.

4. Masa anak akhir (Pubertas sampai remaja) Pasien menempuh pendidikan sampai mahasiswi semester 3 jurusan Bahasa Indonesi dan tidak meneruskan pendidikan karena alasan tidak punya teman. 5. Riwayat masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai penjual mie ayam sebelum sakit kurang lebih setahun. b. Riwayat Perkawinan Pasien menikah 1x dengan suami bernama Tn.W sejak 20 tahun yang lalu. Pasien mempunyai 2 orang anak dari perkawinannya, yang pertama 20 tahun. dan yang terakhir berusia 17 tahun. Pasien bercerai 17 tahun yang lalu setelah 3 tahun menikah. c. Agama Pasien beragama Islam namun jarang melakukan sholat. Pasien tidak taat beragama. d. Aktivitas sosial Pasien jarang bergaul dengan tetangga-tetangga di sekitar rumahnya. e. Riwayat Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenis. Pertama kali menstruasi umur 14 tahun. f. Riwayat Kemiliteran dan Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. g. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama orangtua dan anak terakhirnya. h. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-1 dari 5 bersaudara. Tidak terdapat riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.

i. Pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar menunjukkan pasien ----- : tinggal serumah dengan pasien sebelum pasien dirawat di RSJD : meninggal jiwa. E. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan tanggal 24 Agustus 2013, di bangsal Sembodro) 1. Gambaran Umum a. Penampilan: seorang wanita, 43 tahun, tampak lebih tua dari umur, seluruh rambut beruban, perawatan diri cukup. b. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hipoaktif c. Sikap terhadap pemeriksa: non-kooperatif. Saat ditanya kontak mata kurang adekuat. 2. Kesadaran: a. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6 ; : berpisah Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan

b. Kualitatif 3. Pembicaraan: a. Kuantitatif b. Kualitatif 4. Mood dan afek: a. Mood b. Afek c. Keserasian d. Keserasian 5. Pikiran: a. Bentuk pikiran b. Isi Pikiran c. Arus pikiran 6. Persepsi:

: berubah

: bicara cukup : pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan

spontan, volume suara cukup, intonasi dan artikulasi jelas. : disforik : tumpul : tidak serasi : tidak dapat dirabarasakan : non realistik : Waham kejar (+), waham curiga (+) : koheren

a. Halusinasi auditorik b. Halusinasi olfatorik c. Halusinasi taktil d. Halusinansi visual e. Ilusi f. Depersonalisasi g. Derealisasi 7. Kesadaran dan kognisi: a. Orientasi :

(+)

pasien

selalu

mendengar

suara

seperti

mengancam dan dikejar banyak orang : (+) pasien sering mencium bau kembang kamboja : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan padahal tidak ada kembang dan pohonnya.

1) Orang disekitarnya. 2) Tempat Sakit Jiwa. 3) Waktu pagi hari.

: baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat dan orang : baik, pasien dapat menyebut dia sekarang berada di Rumah : baik, pasien menyebutkan bahwa waktu pemeriksaan adalah

4) Suasana : baik, pasien dapat menyebut suasana diruangan sepi. b. Daya Ingat: 1) Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benar. 2) Recent past memory : baik, pasien dapat menceritakan kejadian sebelum dibawa ke RSJD Surakarta dan kapan tepatnya dibawa. 3) Recent memory saat makan siang 4) Immadiate retention and recall memory: baik, pasien mampu menyebutkan 6 angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien berturut-turut. c. Daya Konsentrasi dan perhatian: Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat. d. Kemampuan visuospasial: Pasien dapat menggambar dengan tepat saat disuruh menggambarkan jam menunjukkan pukul 09.00 WIB. e. Pikiran abstrak: Baik, saat ditanya apa arti peribahasa air susu dibalas air tuba, pasien dapat menjawab dengan tepat. f. Intelegensia dan kemampuan informasi: Tidak terganggu, saat ditanya siapa nama presiden dan wakil presiden Indonesia saat ini pasien dapat menjawab dengan tepat g. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik, pasien dapat mandi, berpakaian dan makan sendiri. : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan

10

8. Pengendalian Impuls Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

9. Daya Nilai dan Tilikan: a. Daya nilai sosial: Baik b. Uji Daya Nilai: Baik, ditanya apa yang dilakukan bila menemukan dompet berisi uang yang didalamnya, pasien mengatakan akan mengembalikan kepada pemiliknya. c. Penilaian Realita: Terganggu d. Tilikan Diri: Derajat I 10. Taraf Dapat Dipercaya: Secara keseluruhan informasi diatas dapat dipercaya. J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status Internus: a. Kesan Umum ikterik (-). b. Tanda Vital : Tensi: 120/70 mmHg, Nadi: 80x/ menit. Suhu: 36,4, Respirasi: 20x/ menit. c. e. f. Kepala Thorak Abdomen : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal d. Leher : compos mentis, gizi cukup konjungtiva anemis (-), sclera

g. Ekstremitas : dalam batas normal

11

2. Status Neurologis: - Fungsi Kesadaran - Fungsi luhur - fungsi kognitif - fungsi sensorik - Fungsi motorik Kekuatan 5 5 5 5 N N : GCS E4V5M6 : baik : dalam batas normal : N : Tonus N N R. fisiologis + + + + R. patologis N N N

- Nn. Cranialis: N III: , N VII: K. Ikhtisar penemuan Bermakna:

, N XII: dalam batas normal

Seorang perempuan umur 43 tahun, pendidikan tidak tamat SMA dengan keluhan ngeluyur sambil telanjang. Riwayat kehidupan pribadi, pasien dikenal sebagai anak yang pendiam dan kurang suka bergaul. Pasien tinggal serumah dengan . Hasil pemeriksaaan status mentalis didapatkan: seorang perempuan, tampak lebih tua dari umur, seluruh rambut warna putih, perawatan diri cukup. Awalnya pasien sakit dikarenakan memiliki hubungan keluarga yang tidak harmonis dengan suaminya. sejak awal pernikahan pada tahun 1993,suaminya mulai sering marah-marah, kasar dan galak. Sedangkan pasien memiliki sifat keras kepala dan susah diatur. Sehingga sering mengakibatkan pertengkaran dalam rumah tangga pasien. Pasien mulai berubah menjadi suka ngelantur. Akhirnya, pada pertengahan tahun 1996, suami pasien menceraikannya karena ketidakcocokan dan perubahan tingkah laku yang dialami pasien Sejak tahun 1996, Pasien selalu mendengar suara seperti mengancam dan dikejar-kejar orang banyak. Terkadang pasien merasa takut dan sebel lalu menenangkan diri dengan jalan-jalan. Suara sering terdengar ketika sendiri dirumah.

12

pasien sering menaruh curiga terhadap keluarganya karena selalu menyuruhnyuruhnya. pasien juga sering curiga kepada tetangganya karena pasien merasa kalau tetangganya itu seperti ada hubungan batin dengan keluarganya. Kesadaran kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, volume, intonasi dan artikulasi jelas. Mood disforik, afek tumpul, keserasian: tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran didapatkan waham kejar (+), waham curiga (+). Didapatkan halusinasi auditorik (+)dan halusinasi olfaktorik. Kesadaran baik dan kognitif baik, pengendalian impuls baik, daya nilai sosial baik dan uji daya nilai baik, penilaian realita terganggu. Tilikan derajat I. L. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan ( distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis. Dan pada pemeriksaan status neurologis dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis ganggua mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Dari wawancara tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak cemas dan kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume dan intonasi dan dan artikulasi jelas. Didapatkan mood disforik, afek tumpul, dan keserasian afek dan mood

13

tidak serasi. Halusianasi auditorik (+),halusinasi olfaktorik(+). Bentuk pikir: non realistik; isi pikir: waham kejar (+),waham curiga (+); arus pikir: koheren. Berdasarkan data-data yang telah tersebut diatas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis Gangguan Skizofrenia Paranoid : (F.20.0) Hal ini dikarenakan pada pasien mengalami gangguan jiwa lebih dari 1 bulan, dan ini kali kesepuluh pasien telah mondok, walaupun tidak rutin kontrol dan minum obat. Aksis II Aksis III Pada aksis IV keluarga, perceraian. Pada aksis V kehidupannya M. Diagnosis Multiaksial Aksis I : Gangguan Skizofrenia Paranoid (F.20.0) Aksis II : Ciri kepribadian skizoid Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah keluarga,perceraian Aksis V : Skala GAF 50-41 Diagnosis banding: Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi (F31.7) Gangguan Skizotipal (F 21) : skala GAF saat ini 50-41 karena hendaya berat dalam : ciri kepribadian skizoid : tidak ada diagnosis. : dapat diidentifikasi adanya stressor keluarga yaitu masalah

N. Daftar Masalah: 1. Organobiologi: tidak ditemukan 2. Psikologis: a. Gangguan perilaku

14

b. Gangguan pikiran (bentuk, arus dan isi pikir) c. Gangguan persepsi (halusinasi) d. Hilangnya fungsi peran sosial e. Daya nilai realita yang terganggu f. Tilikan diri buruk 3. Sosial: kurang suka bergaul. O. Prognosis Quo ad vitam : bonam. Quo ad sanam : dubia ad bonam. Quo ad fungsionam: : dubia ad bonam. P. Rencana Pengobatan Lengkap: 1. Psikofarmaka; - Risperidone 2 x 2 mg - Chlorpromazine 2 x 100 mg 2. Nonpsikofarmaka: Edukasi suportif terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: - Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan. - Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. - Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. - Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan. Edukasi terhadap keluarga: - Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien, agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien. - Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan menbawa pasien kontrol secara teratur dan memperhatikan pasien agar

15

minum obat secara teratur dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

Q. TIME TABLE
Pasien merasa sakit sejak tahun 1996. Tahun 2000, pasien pernah dirawat ke RSJD untuk yang pertama kalinya dikarenakan marah-marah tanpa penyebab yang jelas

MRS RSJD Surakarta (tahun 2000)

Sepulang dari RSJD pasien sembuh, tidak kontrol dan tidak minum obat ,sudah tidak dapat melakukan aktivitas dan pekerjaan sehari-hari dengan baik seperti sebelum sakit

Riwayat opname 10 kali di RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama.

. Mei 2013 pasien MRS di RSJD karena 1 hari SMRS,pasien ngluyur sambil telanjang.

16