ANAMNESIS

Keluhan utama: Datang dengan keluhan hasil USG ariari (placenta)berada di segmen bawah rahim.

Riwayat Penyakit Sekarang

dengan keluhan hasil USG ari-ari berada di rahim bawah.

Perempuan usia 32 tahun

datang ke RS

Gerakan janin (+)

Selama hamil : pendarahan (-), pusing (-)

pasien rutin kontrol ke dokter kandungan

Riwayat 10 th yll

Op. Caesar anak pertama

dx. Ketuban Pecah Dini dan panggul sempit

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat Alergi Obat : disangkal Riwayat op : operasi caecar anak pertama tahun 2003

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi Obat disangkal : : :

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : Pusing (-), nyeri kepala (-) Sistem respirasi : Sesak (-), batuk (-), pilek (-) Sistem kardiovaskuler : kebiru-biruan (-) Sistem digestivus : mual (-), muntah (-), diare (-) Sistem urogenital : nyeri saat berkemih (-) Sistem muskuloskeletal : Nyeri saat bergerak (), sulit gerak (-) Sistem integumentum : Gatal (-), kemerahan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan Umum Gizi Kesadaran TB/BB Vital Sign
TD N RR Suhu

: Baik : Cukup : Compos mentis : 145cm/63 kg

: 120/80 mmHg : 80x/ menit : 20x/m : 36,00C

Status Lokalis
Kepala

mesocephal
Mata

rambut hitam lurus

CA (-/-)

SI (-/-)

Pupil isokor

Ref. Cahaya (+)

Hidung: dbn

Mulut

: dbn

Mallampati : Tidak didapatkan informasi

Status Lokalis
Leher
PKGB (-/-) Kel thyroid dbn

Thorak
Paru dbn Jantung dbn

Abdomen
TFU 30 cm His (+) Puka tunggal kepala belum masuk panggul DJJ 140-145

Status lokalis

Ekstremitas Tungkai simetris (+) Akral hangat (+/+) Oedem -/- _-/-

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Lekosit
Eritrosit Hemoglobin hematokrit Trombosit Waktu perdarahan Waktu pembekuan Gol. darah Imunoserologi HbSAg

7400
4,42 11,3 33,1 284.000 130 330 B Rh +

4000-12000
4.0-5.1 12.0-15.0 36-47 15000-400000 1 sd 5 2 sd 6

/L
jt/ul g/dL % /L Menit Menit < 41

Negative

< 0.13 (negative)

Diagnosa Kerja

G2P1A0 UK 38-39 minggu dengan Plasenta Previa Totalis

Kesimpulan
Pasien G2P1A0 Uk 38-39 minggu dengan Plasenta Previa Totalis. Berdasarkan status fisik, diklasifikasikan dalam ASA I (pasien tidak dengan penyakit sistemik ). ACC operasi dengan regional anestesi

Penatalaksanaan

Terapi operatif :

SCTP dengan regional anestesi pada pasien ASA I

TINDAKAN ANESTESI PADA PERIOPERASI

Macam

SCTP Jenis AN
Regional Anestesi Teknik AN Spinal Anastesi Bupivacaint 15 mg

Anestesi mulai

: 08:00 WIB

Operasi mulai

: 08:06 WIB

Anestesi selesai : -

WIB

Operasi selesai : 08:40 WIB

Pre operatif
Pasien puasa 6 jam preoperatif. Infus RL 20 tpm Keadaan umum dan vital sign baik (TD=120/80 mmHg, N=86/, RR=20/, S=360C)

Intra operatif
Pasien OKdiposisikan di meja operasi pasang alat monitoringmonitor tensi, pulse, SpO2 diloading cairan koloid 1 flaskristaloid (RL) 2030 tpm/m Posisi dudukanestesiobat lewat spinalBupivacaint 15 mg dengan jarum spinal ukuran 27 pada L3-L4 + O2 2 liter/menit untuk maintanence. + ephedrin 10 mg, ondansetron 8 mg, dan induksin 1 amp pada pre operasi (iv)

Cont... Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi senantiasa dikontrol setiap 5 menit
Menit ke1 Sistole 124 Diastole 90 Pulse 124 Sp O2 98 %

5
10 15 20 25 30 35 40

120
72 98 96 100 95 88 90

77
49 68 65 67 66 56 59

110
80 70 73 82 81 85 82

98 %
98 % 98% 98% 98% 98% 98% 98%

45
50

94
96

64
66

80
85

98%
98%

Selama operasi diberikan cairan : Cairan 1 : koloid 1 flas tetesan cepat Cairan 2 : RL 20-24 tetes Cairan 3 : Drip pospargin 1 amp dan Oksid 1 amp dalam RL 1 Flas 30-50tts + Pospargin dan imeral 1 amp iv. jam 08.00-08.15 + Fentanes 2 mg, Ketorolac 30 mg, (iv) dan invitec 3 perectal (Pada saat berada di RR) jam 08.15-08.30

Lahir bayi laki-laki pada jam 08:10 BB 2850 PB 49cm AS 7-9 dengan jumlah perdarahan 300-500cc

Post operatif
Operasi berakhir pukul 08.40 WIB. Post op pasien kondisi sadar(Recovery Room)oksigenasi melalui Canul O2 2 lt/menitpemberian cairan, dan diobservasi terus dipantau setiap 05 menit dinilai saturasi oksigen, tekanan darah, dan nadi. Observasi dilakukan mulai jam 08.50TFU 2 jari atas pusat, perdarahan masih normal. jam 09.20perdarahan bertambah banyak, pasien mengeluhkan pusing, lemas, ngantuk. Dan dari hasil pemeriksaan didapatkan CA (+/+), akral hangat (+/+).

Observasi TD setiap 5 mnt

Menit ke08:50 08:55 09:00 09:05 Sistole 90 89 85 86 Diastole 61 56 53 53 Pulse 124 110 80 70 Sp O2 98 % 98 % 98 % 98%

09:10
09:15 09:20 09:25 09:30 09:35 09:40

85
86 82 84 82 70 80

54
48 50 51 66 54 44

73
82 81 85 82 80 85

98%
98% 98% 98% 98% 98% 98%

09:45 09:50

86 85

53 54

70 73

98% 98%

09;55
10;00 10;05 10;10 10;15

86
82 84 82 78

48
50 51 66 54

82
81 85 82 80

98%
98% 98% 98% 98%

10;20
10;25 10;30 10;35

80
80 79 72

44
53 54 48

85
70 73 82

98%
98% 98% 98%

10;40 10;45 10;50 10;55 11;00 11;05 11;10 11;15 11;20 11;25 11;30 11;35 11;40 11;45 11;50 11;55 12;00 12;05

68 71 78 73 80 87 86 85 86 98 89 92 88 89 91 93 93 90

45 51 66 54 44 49 53 54 48 50 51 66 54 44 53 54 48 50

81 85 82 80 85 80 70 73 82 81 85 82 80 85 70 73 82 81

98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98%

Cont...
Cairan ke 4 : Koloid (Gelafusin, tetesan cepat) 2 jalur Cairan ke 5 : drip pospargin dan induksin 1 ampul dalam RL Cairan ke 6 : RL 1 flas 120 tts/menit Cairan ke 7 : RL 1 flas Cairan ke 8 : RL 1 flas Cairan ke 9 : RL 1 flas Jam 10:40 diberi suntikan efedrin IV tensi dibawah 80mmhg Jam 11:15 keluhan pusing (-), lemas (-), CA (+/+) Jam 11.30 suntik indexon 1 amp dan di transfusi PRC 1 Kolf.

Instruksi post operasi

Pasien dirawat di RR dengan posisi Head Up 30, O2 2 lpm nasal. Awasi respirasi tiap 15 menit
Bila tekanan darah turun dibawah 90 mmhg, berikan efedrin 510mgIV

Bila muntah, berikan ondansentron 8 mg IV, jika kesakitan berikan ketolorac 30 mg

Untuk 24 pertama : gelatinosal, RL, awasi perdarahan dan kontraksi rahim

Obat-obatan : bedrest 24 jam jika pos op dan boleh makan bertahap

TINJAUAN PUSTAKA PLASENTA PREVIA

ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum).

Plasenta Previa Totalis

Plasenta Previa Parsialis

Plasenta Previa Marginalis Plasenta Letak Rendah

 Macam macam placenta previa

usia kehamilan 20 minggu, segmen bawah uterus akan terbentuk serta mulai melebar dan menipis

bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka.

Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus

Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar, berbeda dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitaman

Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang robek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.

Perdarahannya tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu,

Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai

 Perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri Perdarahan biasanya terjadi pada akhir trimester kedua ke atas Perdarahan pada plasenta previa sifatnya berulang-ulang karena terjadi pergeseran antara plasenta dengan dinding rahim Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa suatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian terjadi berulang. pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman.

PRINSIP DASAR PENATALAKSANAAN

Penanganan PASIF Observasi di kamar bersalin IRD selama 24 jam. Keadaan umum ibu diperbaiki, berikan transfusi sampai Hb lebih dari 10 gr%. Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin Bila perdarahan berhenti, penderita dipindahkan ke ruangan setelah sebelumnya dilakukan USG di IRD. Observasi Hb setiap hari, tensi, nadi, denyut jantung janin, perdarahan setiap 6 jam. Penanganan pasif gagal jika terjadi perdarahan berulang (penanganan aktif). Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan mobilisasi. Waktu pasien pulang, diberi nasehat agar istirahat, tidak melakukan koitus/manipulasi vagina, bila perdarahan lagi segera datang ke rumah sakit, dan periksa ulang (ANC) 1 minggu lagi.

 Penanganan AKTIF segera dan penanganan pasif harus ditinggalkan, jika terdapat salah satu dari keadaan dibawah ini :

Penurunan kondisi ibu Perdarahan akti Umur kehamilan > 36 mingg Taksiran berat janin > 2500 gram Gawat janin pada janin yang viable Kontraksi uterus yang tidak berespon pada pengobatan

MEMILIH CARA PERSALINAN

PERSALINAN PERVAGINA Pemecahan selaput ketuban merupakan cara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan per vaginam. Apabila his tidak adekuat dapat diberikan oksitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesaria

SEKSIO CAESARIA seksio sesaria diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana pembukaannya kurang dari 4 cm atau serviks belum matang, plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa dengan gawat janin

Fisiologi Kehamilan

 Rahim atau uterus

Vagina

Selama kehamilan peningkatan Uterus bertambah vaskularisasi dan hyperemia, sehingga besar pada vagina terdapat tanda Chadwicks dipertahankannya folikel akan menyebabkan meningkatnya hormon progesteron Akan mengalami pembesaran dan menghasilkan air susu diiringi dengan meningkatnya umur kehamilan

Ovarium

Payudara

Sirkulasi Darah Ibu

Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:

Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim.

Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retro-plasenter.

Pengaruh hormon estrogen dan progesteron semakin meningkat.

Volume darah
Semakin meningkat di mana jumlah serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah postpartum terjadi hemokonsentrasi dengan puncak hari ketiga sampai kelima.

pengenceran darah (hemodilusi),

Curah jantung akan bertambah sekitar 30%.

Serum darah (volume darah) bertambah sebesar 25-30%

sel darah bertambah sekitar 20%.

Sel Darah : Sistem Respirasi Sistem pencernaan

Sel darah putih dan merah meningkat disertai dengan hemodilusi dan anemia maka laju endap darah semakin tinggi dan dapat mencapi 4 kali dari angka normal

Bernafas lebih dalam sekitar 20-25% dari biasanya

Terjadi peningkatan asam lambung karena pengaruh estrogen.

Traktus urinarius
TM I dan III ibu hamil sering BAK

Perubahan pada kulit

Metabolisme
Meningkat sehingga asupan penting pada masa kehamilan

Klasifikasi Anestesi
1. Anastesi Lokal 2. Anestesi Umum 3. Anestesi Regional a. Anestesi epidural b. Anestesi spinal

ANESTESI SPINAL
Adalah pemberian obat anastesi ke dalam ruang subracknoid.

Pemberian obat Lokasi pemberian obat pada subarachnoid ( L2-3, l3-l4 atau L4-5) Efek obat cukup cepat Durasi 60 90 menit Volume : 3 ml Secara teknis lebih mudah Blok motoris kuat Efek hemodinamik kuat Jarum spinocan23- 27 G Obat yang digunakan sebagai anastesi : bupivacain, lidodex dan catapres

Indikasi anastesi spinal Bedah ekstremitas bawah Bedah panggul Bedah obstetric-ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah

Kontraindikasi
Relatif
- Infeksi sistemik -Infeksi sekitar tempat suntikan -Kelainan neurologis -Kelainan psikis -Bedah lama -Penyakit jantung -Hipovolemia ringan

Absolut
- Pasien menolak - Infeksi pada tempat suntikan -Hipovolemia berat, syok -Koagoulapati atau mendapat terapi koagulan

-Tekanan intrakranial meningkat

-Fasilitas resusitasi minim -

Persiapan analgesia spinal dan Peralatan analgesia spinal

Informed consent Pemeriksaan laboratorium anjuran

Pemeriksaan fisik Peralatan analgesia spinal

Teknik analgesia spinal

Posisikan bungkuk max Sterilisasi daerah tusukan

Masukan obat

Tusukan jarum spinal ke L3-L4

anastesi lokal pada tempat tusukan (Bupivacain 20 mg)

Bekas tusukan diplester

Komplikasi intraoperatif

Kardiovaskular

Hipotensi Bradikardia henti nafas Penurunan kesadaran paralisis motor jika tidak diobati bisa menyebabkan henti jantung

Komplikasi postoperatif
Gastrointestinal

Nausea Vomitus Nyeri kepala

Sistem saraf pusat

Neurogenik

Nyeri punggung

Farmakologi Obat
Buvanest
Komposisi : Bupivakain Indikasi : anestesi infiltrasi, blok serabut saraf, anestesi epidura dan anestesi intratekal. Dosis : Peripheral nerve block 5 mL to maximal., Epidural block 10-20 mL., Caudal block 15-30 mL

Ephedrin
Indikasi : untuk unresponsive syok karena pergantian cairan Dosis : 10-25 mg/ IV Kontraindikasi : disfungsi hati, hipertensi, galukoma, diabetes, gangguan jantung, gangguan ginjal

Farmakologi Obat
Ketorolac
Indikasi : penatalaksanaan terhadap nyeri akut sedang sampai berat. Dosis :10-30mg tiap 4 sampai 6 jam.

Ondancentron
Indikasi : untuk menangani mual dan muntah pasca bedah Dosis : 4 mg IM sebagai dosis tunggal dan 4 mg IV secara perlahan-lahan Kontraindikasi: jangan diberikan kepada penderita yang hipersensitif atau alergi ondancentron

Farmakologi Obat
Pospergin
Komposisi : Methylergometrin maleat Dosis : penyempurnaan persalinan kala 3 1ml, intra uteri atau perdarahan tetap berlangsung ulangi dengan interval 2-4 jam Kontraindikasi : hamil, kala permulaan persalinan, penyakit vascular, penyakit hati dan ginjal yang parah.

Induxin
Komposisi : oksitosin Dosis : pencegahan alat terapi perdarahan pasca persalinan 5 ui. Sectio caesarea 5 ui perlahan setelah anak lahir Kontraindikasi : kontraksi hipertonik, gangguan vascular berat

Wassalamualaikum wr wb