Form-LSKD

DESA / KELURAHAN : ..............................................

KECAMATAN
: ..............................................
KABUPATEN
: ..............................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : .
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kelurahan :
Kecamatan .. Kabupaten................., menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
Nama
Alamat
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Nama Suami / Istri

: ...........................................
: ...........
: ...........
: ...............................
: .......................................
: ........................................................................................

Sedang / akan melakukan kegiatan usaha perdagangan / industri sebagai berikut :

1. Nama Toko / Kios / Perusahaan
2. Alamat Tempat Usaha
3. Kedudukan dalam Perusahaan
4. Bentuk Perusahaan
5. Bidang Usaha
6. Kegiatan Usaha
7. Jenis Barang dagangan Utama

:
: ..............
: ......
: ..................
: ..........................
: ..................
: a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
8. Modal Usaha
: Rp.
9. Jumlah tenaga kerja yang dibayar : a. Laki laki
: ... orang
b. Wanita
: ... orang
10. Pendidikan tenaga kerja yng dibayar :
Laki laki
Wanita
a. SD
. orang
. orang
b. SLTP
. orang
. orang
c. SLTA
. orang
. orang
d. SARMUD . orang
. orang
e. SARJANA . orang
. orang
11. Status tempat usaha
: Milik sendiri / Sewa / Kontrak / Pinjam Pakai *)
12. Bagi mereka yang tempat usahanya : a. Nama Pemilik Tempat Usaha ..
Bukan milik sendiri
b. Alamat Pemilik Tempat Usaha ..
c. Perjanjian Sewa/Kontrak Ada/Tidak/Pinjam*)
13. Jangka waktu perjanjian sewa
: . Tahun, dari tanggal : ........s/d..
14. Keterangan lain lain
: Usaha tersebut tidak / perlu menggunakan
keterangan Tempat Usaha / HO.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Camat

Kertahayu,
Kepala Desa / Kelurahan ...