Batuk darah

Oleh : M yudhi hardiyansah Pembimbing : Dr. Setyo Raharjo, Sp.PD

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal Masuk RS Jam Masuk RS

: Tn. muin : 50 tahun : Laki-laki : : Rajadesa, Ciamis : 331859 : 9 agustus 2013 : 11.30 WIB

Anamnesis
Keluhan Utama :

Nyeri dada kiri dan sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke IGD RSUD Ciamis dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan setiap kali Os menarik nafas. Nyeri dirasakan terutama di dada kiri bagian bawah. Os menyangkal rasa nyeri menjalar ke lengan kiri atau ke punggung. Nyeri dada kiri seperti ditimpa benda berat juga disangkal.

Os mengeluh nafas dirasakan agak sesak. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan memberat dalam beberapa minggu ini. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas fisik. Os menyangkal sesak disebabkan oleh cuaca dingin, debu, ataupun makanan. Os mengaku berat badannya menurun dalam beberapa bulan terakhir. Os juga mengeluh mual dan tidak nafsu makan. Os menyangkal adanya batuk dan demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Os

mengaku mempunyai riwayat penyakit tuberkulosis paru sebelumnya dan minum obat antituberkulosis selama 6 bulan. Os mengatakan pernah batuk darah. Batuk darah sebanyak setengah gelas dan berwarna merah segar. Os mengatakan pernah disedot cairan paru karena os mengeluh sesak. Os mengaku cairan yang keluar berwarna kemerahan. Riwayat penyakit jantung, asma, penyakit ginjal, darah tinggi dan kencing manis disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala serupa dengan pasien. Riwayat Pengobatan : Os mengaku pernah pengobatan tuberkulosis paru selama 6 bulan. Tetapi os tidak kontrol setelah selesai pengobatan. Riwayat Habituasi : Os perokok aktif. Os merokok selama 20 tahun. Os merokok 1 hari sebanyak 1 bungkus.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

: 110 / 70 mmHg Nadi : 84 x / menit Pernapasan : 22 x / menit Suhu : 36,7 C

Status Generalis
Kepala :

Bentuk kepala : Normocephali, simetris.

Rambut : rambut tidak rontok, hitam, distribusi

merata.
Mata : Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : bulat isokor, reflek cahaya (+/+).

 Telinga :

Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum (-), sekret (-/-). Mulut dan Faring : Bibis sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis.

Leher : Trakhea : Deviasi trakea (-) KGB : Tidak teraba pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak membesar JVP : Tidak meningkat Thorax : Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, jejas (-), retraksi supraklavikular (-), retraksi interkostalis (-) Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), tidak teraba pembesaran KGB supra clavicula, infra

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V LMCS Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal dextra

Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal

dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Pulmo Inspeksi Anterior Bentuk dada normal Retraksi intercostal (-/-) Posterior Bentuk scapula normal

Palpasi

Vocal fremitus kiri meningkat

Vocal fremitus kiri meningkat

Perkusi

Sonor di hemithorax dextra, redup di hemithorax sinistra

Sonor di hemithorax dextra, redup di hemithorax sinistra

Auskultasi

Suara nafas dasar vesikuler hemithorax sinistra menurun

Suara nafas dasar vesikuler hemithorax sinistra menurun

Abdomen : Inspeksi : Rata, simetris, sikatriks (-), benjolan (). Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel. Hepar, lien dan ginjal tidak teraba pembesaran. Perkusi : Timapani di seluruh kuadran abdomen
Superior Akral hangat, Ekstremitas : udem (-), sianosis (-), kekuatan otot 5/5, CRT < 2 Inferior Akral hangat, udem (-), sianosis (-), kekuatan otot 5/5, CRT < 2

Diagnosis Kerja
Efusi Pleura Sinistra e.c Tuberculosis Paru

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (7/6/2013)

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Jumlah Leukosit

Hasil Pemeriksaan 12 g/dL 36,8 % 13.200/ uL

Nilai Normal 14-18 g/dL 40-50 % 5000-10.000 / uL

Jumlah Trombosit 155.000 /uL

150.000-350.000 / uL
10 -34

SGOT

11

 Laboratorium (8/6/2013)

Pemeriksaan LED 1 jam GDS Ureum Kreatinin

Hasil Pemeriksaan 71 mm/jam 77 mg/dL 16,4 mg/dL 0,64 mg/dL

Nilai Normal < 15 70-200 10-50 0,5-1,1

Radiologi

Terapi
IVFD Dextrose 5% 16 gtt/menit Infus Levofloxacin 500 mg 1x1 fl Biocurliv 3x1tablet Pro punksi pleura

Follow Up Pasien
8 Juni 2013
S Nyeri dada kiri saat bernafas, nafas agak sesak TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR : 24 x/menit S : 36,4 C Bentuk dada normal Retraksi intercostal (-/-) Vocal fremitus kiri meningkat Perkusi redup di hemithorax sinistra Suara nafas dasar vesikuler hemithorax sinistra menurun Efusi Pleura Sinistra e.c Tuberculosis Paru IVFD Dextrose 5% 16 gtt/menit Infus Levofloxacin 500 mg 1x1 fl Biocurliv 3x1tablet Asam Mefenamat 250 mg 2x1 tablet Pro punksi pleura

10 Juni 2013
Nyeri dada kiri saat bernafas TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,5C Bentuk dada normal Retraksi intercostal (-/-) Vocal fremitus kiri meningkat Perkusi redup di hemithorax sinistra Suara nafas dasar vesikuler hemithorax sinistra menurun

Efusi Pleura Sinistra e.c Tuberculosis Paru IVFD Dextrose 5% 16 gtt/menit Infus Levofloxacin 500 mg 1x1 fl Biocurliv 3x1tablet Asam Mefenamat 250 mg 2x1 tablet Metil Prednisolon 3x1 Pro punksi pleura

11 Juni 2013
S Nyeri dada kiri saat bernafas TD : 100/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 22 x/menit S : 36,6C Bentuk dada normal Retraksi intercostal (-/-) Vocal fremitus kiri meningkat Perkusi redup di hemithorax sinistra Suara nafas dasar vesikuler hemithorax sinistra menurun Efusi Pleura Sinistra e.c Tuberculosis Paru IVFD Dextrose 5% 16 gtt/menit Infus Levofloxacin 500 Zmg 1x1 fl Biocurliv 3x1tablet Asam Mefenamat 250 mg 2x1 tablet Metil Prednisolon 3x1 OAT kategori II Rencana punksi pleura (12/6/2013)

12 Juni 2013
Nyeri dada kiri saat bernafas TD : 100/60 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,4 C Bentuk dada normal Retraksi intercostal (-/-) Vocal fremitus kiri meningkat Perkusi redup di hemithorax sinistra Suara nafas dasar vesikuler hemithorax sinistra menurun Efusi Pleura Sinistra e.c Tuberculosis Paru IVFD Dextrose 5% 16 gtt/menit Infus Levofloxacin 500 Zmg 1x1 fl Biocurliv 3x1tablet Asam Mefenamat 250 mg 2x1 tablet Metil Prednisolon 3x1 OAT kategori II Punksi pleura, cairan (-)

13 Juni 2013
S Nyeri dada kiri saat bernafas TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit RR : 22 x/menit S : 36 C Bentuk dada normal Retraksi intercostal (-/-) Vocal fremitus kiri meningkat Perkusi redup di hemithorax sinistra Suara nafas dasar vesikuler hemithorax sinistra menurun Suspek Ca Paru IVFD Dextrose 5% 16 gtt/menit Infus Levofloxacin 500 Zmg 1x1 fl Biocurliv 3x1tablet Asam Mefenamat 250 mg 2x1 tablet Metil Prednisolon 3x1 OAT kategori II Saran : Rujuk

Tinjauan Pustaka