ECD | nay ent DETING: FLUORES GRATE eee = hme: rosin Sa z < sence tee seller =RETINO- FLUORESCEINO- emp (RAPA CARLOS ARGENTO Docente autorizado de Oftalmologia, Universidad de Buenos Aires OSCAR B. DONATO Docente adscripto de Oftalmologia, Universidad de Buenos Aires . Jefe del Servicio de Retinopatias, Instituto Oftalmolégico Pedro Lagleyze EDUARDO P. MAYORGA ARGANARAZ Docente adscripto de Oftalmologfa, Universidad de Buenos Aires EDITORIAL MEDICA, C panamericana ) JUNIN 831 - BUENOS AIRES BOGOTA-CARACAS-MADRID-MEXICO-SANTIAGO DE CHILE-SAO PAULOLaboratorio fotogratico: DANIEL ABRITAS ULISES TILLOUX, Dibujos: JUAN PABLO CORAZA ISBN 950-06-0033-1 IMPRESO EN LA ARGENTINA Queda hecho el depdsito que dispone la ley 11.723 Todos los derechos reservados. Este libro 0 cualquiera de sus partes 10 podrén ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningsn medio, ya sean mecénicos o electrénicos, fotocopiadoras, grabaciones © cualquier otro sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A © 1983, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Junin 831 - 1" piso - Buenos Airesindice Prologo ... Prefacio .. Introduccién 1 Historia, principios y técnica . 2 ‘Angiograma normal .. 20 36 3 Hipofluorescencia ... 54 4 Hiperfluorescencia. Preinyeccion. Posinyecci6n: sin filtracién ... 5 Hiperfluorescencia con filtracién sin vasos anémalos visibles ..... 95 6 Hiperfluorescencia con filtracién con vasos anémalos visibles Y . Ejercicios Apéndice Bibliografia Indice analitico ...Prélogo Es para mi, un motivo de placer prolo- gar este libro. Explicaré el motivo. Los doctores Carlos J. Argento, Eduardo Mayorga Argafiaraz y Oscar B. Donato, residentes de la primera residencia oftal- molégica de Buenos Aires, que creé pri- mero en el Instituto Lagleyze y que conti- nué luego en el Hospital Italiano, cuando fuera director de esos servicios oftalmol6- gicos, sintetizan en este libro sus expe- riencias y los conocimientos adquiridos sobre un método tan util para el diagnds- tico oftalmolégico como la angiofluores- ceinografia. Mi satisfacci6n reside en ver en la obra de ellos el fruto de lo que quise inculcar- les: nociones basicas pero profundas, co- nocimiento de la normalidad y de sus variaciones, disciplina generalmente ol- vidada, evaluacion del método que se describe, la retinofluoresceinografia, pa- ra conocer sus posibilidades y esencial- mente sus limites; estudio completo del enfermo, deduccién terapéutica para ayudarlo con amor. Tomemos como ejemplo dos de estas cualidades, la evolucién de los alcances y limites del método; los autores lo em- plean como un examen més, comple- mentario, e indican su profunda relacion con la biomicroscopia del fondo de ojo, que estudia las capas oculares y esencial- mente la relacion vitreorretinal. Una anécdota al respecto. En una de las repe- tidas visitas del maestro Busacca a la Ar- gentina le mostraron una retinofluores- ceinografia y le preguntaron el diagnésti- co, alo que él contest6: primero traiganal enfermo para que yo lo examine, luego, si lo creo necesario, les solicitaré que me muestren la retinofluoresceinografia. En segundo lugar, soy testigo del empe- flo con que el Dr. Carlos J. Argento ha trabajado durante los ocho anos que per- manecié a mi lado, a través de los cuales desarrollé condiciones docentes fuera de lo comtin, que se ven confirmadas en la manera clara, precisa y sumaria en que expone sus conocimientos en este li- bro. A los tres les deseo el mayor de los éxitos. Dr. Roserto SAMPAOLES! Profesor titular de Oitalmologia Facultad de Medicina Universidad Nacional de Buenos AiresPrefacio La angiografia fluoresceinica es uno de los estudios complementarios més utili- zados. Su ensefianza y aprendizaje siempre han sido dificiles, sobre todo cuando se ha querido caracterizar a las diferentes enfermedades del fondo de ojo por medio de cuadros angiograficos tipicos. ‘Algo que debe quedar bien claro desde un principio es que la fluoresceina tiene una cantidad limitada de comportamien- tos en el fondo de ojo. Estas formas estan dadas segtin que ocupe un lugar intravas- cular, intersticial o Ilene determinados espacios. También dependen de que la fluoresceina pueda ser visualizada 0 esté oculta por estructuras normales o patolé- gicas. Para realizar un aprendizaje racional de la interpretacion angiografica deberan conocerse estas formas de comporta- miento de la fluorescefna y la correlacién entre la anatomia patolégica y la imagen angiografica. Dichas formas se presentarén luego en diferentes combinaciones para caracteri- zar las distintas enfermedades del fondo de ojo. El primer contacto que tuvimos con la interpretaci6n racional de la angio- grafia fluorescefnica fue en 1978, cuando conocimos el libro de Schatz, Burton, Yannuzzi y Rabb, “Interpretation of fun- dus fluorescein angiography”. Sin lugar a dudas, éste es el libro mas completo de los que tenemos conocimiento, publica- do hasta la fecha sobre angiograffa fluo- resceinica El hecho de haber dictado en los dlti- mos dos arios una serie de cursos sobre angiografia fluorescefnica nos obligé a rever la bibliografia y a modificar la clasi- ficacién y la forma de encarar la interpre- tacién de las angiograffas en relacién con el andlisis de la hiperfluorescencia. Presentamos en este libro una nueva manera de llegar al diagndstico angiogra- fico de la hiperfluorescencia con filtra- cién. Aquélla se basa en el andlisis de las caracteristicas que definen a las alteracio- nes que presentan filtraci6n (cap. 5). En las angiografias presentadas en los diferentes capitulos del libro se describen no sélo las alteraciones correspondientes a cada capitulo sino también patologias referentes a otros capitulos. Recomendamos al lector repasar estas alteraciones luego de haber leido el capi- tulo donde se describen.Introducci6n La retinofluoresceinografia es un méto- do complementario. Esta es la frase introductoria mas ade- cuada y que con mas profundidad debe ser comprendida para valorizar adecua- damente este examen; es decir, no debe- mos perder o alterar el orden semioldgico basico jerarquizando los exémenes com- plementarios o desjerarquizando los exa- menes primarios. La historia clfnica es un elemento fun- damental para lograr un examen racional del paciente, comenzando por el interro- gatorio (desde el motivo de consulta hasta los antecedentes hereditarios) y siguien- do por el examen fisico basico (determi- nacion de la agudeza visual con correc- ci6n, la presion ocular, la oftalmoscopia indirecta y directa y, eventualmente, la biomicroscopia). De acuerdo con los hallazgos del exa- men bésico se plantearan los examenes complementarios: Campo visua! estatico y cinético y, ac- tualmente, el computado, test de colores, test del stress macular, Grating test, elec- trorretinograma, electrooculograma y los potenciales occipitales evocados. Se realizaran ademas retinografia, reti- nofluoresceinografia, ecograffa y test de captacion de P32. En otras palabras, para llegar, cuando se pueda, al diagnéstico habra que reco- rrer un camino escalonado y paulatino; alterar el orden de los examenes muchas veces lleva a una deformaci6n que atenta contra la eficacia del acto médico. Es decir, para valorar adecuadamente una enfermedad del fondo de ojo no bas- tara con realizar una retinofluoresceino- grafia; seré necesario tener los datos dela historia clinica basica y los exémenes complementarios adecuados. Los métodos complementarios en ge- neral aportan dos tipos de datos: a) Los que ratifican los datos obtenidos por métodos anteriores. b) Los especificos, que s6lo pueden ser obtenidos por un método determinado. Desde este punto de vista, la retino- fluoresceinograffa nos aporta informa- cién especifica para valorar los siguientes elementos: a) Extensién del dao del epitelio pig- mentario. b) Ubicacién del punto a partir del cual se acumula fluido (punto de filtracién). c) Comprensién hemodindmica de una patologia circulatoria. d) Deteccién y clasificaci6n de tejidos y vasos anormales. a) Extension del daito del epitelio pigmentario Como veremos en capitulos posterio- tes, el epitelio pigmentario constituye una barrera para la visualizacién de la fluorescencia coroidea. El aumento de la visualizacin de di- cha fluorescencia nos da la pauta de la alteraci6n. Muchas veces, y sobre todo cuando dicha alteraci6n esté localizada en un lu- gary tiene un tamafio suficiente, los mé- todos primarios (la oftalmoscopia directa y la biomicroscopia) nos permiten detec- tarla, y la angiograffa slo confirma lo anterior. Pero cuando las lesiones son nu- merosas y pequefas la retinofluorescei- nograffa nos aporta un dato especifico en este sentido (fig. 1).12 Retinofluoresceinogratia Fig. 1. Retinograffa. a) No se observan alteraciones significativas. Sin embargo, en el tiempo arteriovenoso precoz (b) y en los arteriovenosos medio y tardfo (c y d, respectivamente) se vVisualizan numerosos puntos fluorescentes que corresponden a pequefios drussen disemina- dos que producen alteraciones en el epitelio pigmentario y permiten la visualizaci6n de la fluorescencia coroidea.b) Ubicaci6n del punto a partir del cual se acumula el fluido: (punto de fil- tracién) Clasicamente ésta es una de las situa- ciones en las cuales la angiograffa del fondo de ojo aporta datos especificos y de gran utilidad para el tratamiento del pa- ciente. Por ejemplo, en la coroideopatia central serosa, en la cual si bien el des- prendimiento del neuroepitelio se puede objetivizar por otros métodos, la visuali- zaci6n del punto a partir del cual el fluido se acumula, se detecta precisamente con angiografia (fig. 2). ©) Comprension hemodinamica de una patologia circulatoria El estudio de la corriente circulatoria constituye el hecho fundamental que per- mite analizar las caracterfsticas hemodi- ndmicas de una determinada patologfa de la microcirculaci6n (figura 3, esque- ma) Introduccion 13 d) Deteccién y clasificacién de vasos y tejidos anormales La deteccién de vasos invisibles por otros métodos y el estudio de la circula- cién de tejidos de neoformacién son dos informaciones utilisimas y especificas que aporta la fluoresceina (fig. 4). Fue precisamente con este fin que la fluoresceina se us6 clinicamente por pri- mera vez. Maumenee estudio las caracte- risticas circulatorias de un tumor de la coroides visualizando su vascularizacién (angiofluoresceinoscopia). Certificé que se trataba de un angioma y no de un melanoma, y esto le permitié tratarlo con diatermia y resolver el desprendimiento del neuroepitelio, lo cual trajo aparejada una mejorfa de la agudeza visual. Estas informaciones especificas que nos brinda la fluoresceina permitieron realizar mejores diagnésticos, segui- mientos e indicaciones terapéuticas, y son las razones por las cuales este método hoy est tan difundido.14 RetinofluoresceinogratiaIntroduccion 15 Fig.3. Tiempo arteriovenoso. Se observa una hipofluorescencia por falta de lleno capilaren el sector inferior (flechas). Lleno retrégrado de la rama superior de la vena temporal inferior (a), que esta obstruida en el cruce arteriove- noso (b). En la fase venosa tardfa, derivacin de la circulacién por colaterales hacia el terri- torio de la vena temporal superior (0). Todos estos hechos nos permiten comprender he- modindmicamente este caso, = Fig. 2. Retinografia. a) Se observa el desprendimiento del neuroepitelio que llega hasta la arcada inferior, pero no se puede detectar el punto a partir del cual se acumula el fiquido. ¢) Tiempo arteriovenoso; se observa el punto de filtracién. El fluido se acumula en el espacio subepitelio pigmentario y subretiniano. En la parte superior, se observa el desprendimiento del epitelio pigmentario (flechas pequerias) y en la parte inferior de menor intensidad, el despren- dimiento del neuroepitelio (fechas grandes) (fig. 2f).16 Retinofluoresceinografia Fig. 4. a) Retinograffa basica. Se observa en la region macular una zona grisécea. b) Tiempo arteriovenoso precoz. Se detecta hiperfluorescencia de limites netos, borde irregular, intensi- dad alta que aumenta en extensién e intensidad en tiempos tardios. Estas caracteristicas angiograficas son, como veremos mas adelante, patrimonio de la membrana neovascular coroidea. En este cuadro clinico la angiograffa ha sido de gran utilidad para su deteccion y tratamiento.Laminas1 Historia, principios y técnica HISTORIADELA RETINOFLUORESCEINOGRAFIA Los introductores de la angiografia fluorescefnica fueron dos estudiantes de medicina, Harold Novotny y David Alvis. Antes, en 1954, Maumenee fue el prime- ro en realizar una retinofluoresceinosco- pia, ratificando como dijimos anterior- mente el diagndstico de angioma y tratan- dolo con diatermia transescleral. A partir del trabajo de Maumenee, otros autores estudiaron la circulacién con fluorescefna. Milton Flocks (1958) trat6 de estudiar los tiempos circulatorios de la retina con fluoresceina y vislumbr6 las posibilidades futuras que podria tener este método. En 1959, Flocks y Chao publicaron sus hallazgos. Usaron inyecciones de fluo- rescefna y filmaron el fondo de ojo’ en gatos; a pesar de no haber sido hecho en humanos, fue la primera vez que se docu- ment6 cinematogréficamente el paso de la fluorescefna en los vasos. En esta misma época, H. Novotny y D. Alvis, que eran estudiantes de medicina en la Universidad de Indiana, estaban tra- bajando con John Hickmann, y éste les propuso estudiar la saturacion de hemo- globina en las arteriolas retinianas por medio de un método fotogréfico. Ellos estudiaron qué filtros deberian usar con el fin de obtener la longitud de onda més adecuada para excitar la fluo- resceina y cual filtro era mas apropiado para s6lo registrar fotograficamente la longitud de onda que proviene del colo- rante. Después de haber obtenido estos da- tos, realizaron la primera retinofluores- ceinograffa y Alvis fue el paciente. Remi- tieron los hallazgos de este estudio al American Journal of Ophthalmology, y el articulo fue rechazado por no considerar- lo original. Posteriormente fue presenta- do en un Congreso de Investigacion en abril de 1960. En julio de 1961 fue publicado en la revista Circulation. Esta fue la culmina- cién de una serie de experiencias, y el método presentado por Novotny y Alvis difiere poco del que usamos actual- mente. Antes de Maumenee, Flocks, Novotny y Alvis, hubo otros que contribuyeron de distinta manera al descubrimiento de la retinofluoresceinografia La fluorescefna fue sintetizada por Von Bayer en 1871. Ehrlich fue el primero en experimentar inyectando fluorescefna en conejos y constaté su presencia en la cé- mara anterior. Burke visualiz6 por primera vez con luz blanca la fluorescefna en el ojo, des- pués de haberla administrado por via oral. Kikai en 1930 inyecté por via endove- nosa el colorante en animales y lo visuali- 26 con filtros apropiados en la retina y la coroides. En 1939, Sorsby us6 un colorante, el kiton fast green, para tefiir los bordes de los desgarros. En 1940, Harold Gifford propuso el uso de la fluorescefna endove- nosa como ayuda para el estudio de la circulacion del humor acuoso en pacien- tes con queratocono y glaucoma. En 1961, Noble David, Yoshio Saito y Albert Heyman estudiaron los tiempos codo-retina. Después de los trabajos de Norton, Maumenee y Gass, fundamentalmente, se interpreta en forma racional el angio- grama y se le da la importancia clinica que tiene en la actualidad. Numerosos autores siguieron a éstos: Shinichi Shikano, Koichi Shimizu, Ema- nuel Rosen, Achim Wessing, Pierre Ama- ric, etcétera.En la Repdblica Argentina, los intro- ductores de este método semiol6gico fue- ron los doctores Arturo Alessandrini y Carlos Nicoli, en 1963. PRINCIPIOS DEL METODO Para poder interpretar correctamente las angiografias fluoresceinicas es impor- tante conocer antes algunas de las carac- teristicas de la fluoresceina y de su com- portamiento dentro del ojo. Dicho com- portamiento varia, como veremos més adelante, segtin que se encuentre en el Arbol vascular retiniano o en el coroideo. La fluoresceina es una sustancia lumi- niscente. Se denomina sustancia luminis- cente a toda sustancia que, cuando es estimulada por una determinada longitud de onda, emite radiaciones en una longi- tud de onda diferente a la que la estimula. Para comprender mejor esto puede verse la figura 1-1a en la que se observan cuatro frascos que contienen agua, fluo- resceina, rojo de Bengala y azul de meti- leno. Cuando estas sustancias son ilumi- nadas con luz blanca, cada una de ellas emite una longitud de onda correspon diente a su propio color, Cuando se las ilumina con luz azul, (fig. 1-15) los fras- Cos que contienen agua, rosa de Bengala y azul de metileno reflejan una luz azula- da, mientras que el frasco que contiene la fluoresceina emite una luz verde amari- Fig. 1-1 a. Historia, principios y técnica 21 llenta, campletamente diferente a la lon- gitud de onda que la estimulé. Toda sustancia luminiscente emite en. una longitud de onda que le es propia. La fluorescefna tiene su pico maximo de emisi6n en los 520 a 530 nanometros. Para obtener el maximo de emisién debe ser estimulada por una longitud de onda también determinada. En el caso de la fluorescefna esta longi- tud de onda tiene su pico maximo en los 465 a 490 nandmetros, La banda de exci- taci6n y la banda de emisién se encuen- tran representados en figura 1-2. Estos principios son importantes para entender la finalidad de los filtros en el retindgrafo. Sobre la base de lo visto hasta aqui, podemos ahora explicar los fundamentos método retinofluoresceinografico, Para ello nos referiremos a la figura 1-3. Existe siempre una fuente que emite un haz de luz blanca a. Este haz de luz blan- ca atraviesa un filtro llamado filtro emisor b, el que s6lo deja pasar al ojo la longitud de onda correspondiente a 465 a 490 nanémetros, que es la que estimula mejor ala fluoresceina. Ese haz de luz azulada c llega al fondo de ojo donde, en parte, es reflejado por las estructuras que no con- tienen fluoresceina y, en parte, estimulaa la fluorescefna contenida en otros luga- res, Estas estructuras emiten en la longi tud de onda que es caracteristica a la Fig. 1-1.22 Retinofluoresceinografia _— xcitocén - Emisén Cy co 40 20 oe 300 600 700 Fig. 1-2. Bandas de excitacién y emision de la fluorescefna, fluorescefna, produciendo un haz amari- Ilo verdoso. De esta manera, hacia la cémara regre- san un haz compuesto por la longitud de onda correspondiente a la fluoresceina d y otro que corresponde a la luz azulada reflejada e. Antes de impresionar la placa fotografica, atraviesan un filtro denomi- nado barrera f. Este solo deja pasar la longitud de onda correspondiente a la de la fluorescefna (520 a 530 nanémetros), deteniendo cualquier otra longitud de onda. Por lo tanto, sélo impresionan la placa fotografica, tejidos, vasos y espacios que contengan fluorescefna. Como podra deducirse de la explica- ci6n anterior, si se toman fotos del fondo de ojo sin que en éste exista fluoresceina, las placas saldran negras. Esto se debe a que, hacia la camara, sdlo volverd el haz de luz azulada que se detendrd a nivel del filtro barrera. Asi, ninguna luz impresio- nard la placa fotografica. Esto debe recor- darse para comprender, mas adelante, los fenémenos de autofluorescencia. Cémo circula la fluorescefna y los tiempos de aparicion de ésta en las dife- rentes capas del ojo serdn exhaustiva- mente analizados en el capitulo sobre an- giografia normal. Queremos mencionar aquf, sin embar- go, el comportamiento de la fluoresceina en cuanto a su capacidad para atravesar determinadas barreras, que es fundamen- tal conocer y recordar para realizar la correcta interpretacién de las angiogra- fias. La fluoresceina circula en el plasma principalmente unida a protefnas. Mien- tras circula en las arteriolas y vénulas, tanto coroideas como retinianas, perma- nece dentro de ellas sin atravesar sus pa- redes. Cuando llega a los capilares su comportamiento varfa segtin que se en- cuentre en el lecho coroideo o en el lecho retiniano. En los capilares coroideos di- funde facilmente al instersticio pasando a través de los poros que caracterizan a este tipo de capilar. En los capilares retinia- nos, los cuales no presentan poros, la fluoresceina queda dentro de aquéllos. Esta condicién se cumple cuando los capilares estén sanos. Cuando existe una alteracién, como veremos en los capitu- b i at ielos sobre angiograffa patolégica, la fluo- resceina difunde a través de ellos. La fluorescefna que sale de los capila- res coroideos difunde por el instersticio, atraviesa la membrana de Bruch a la que tifie, pero no atraviesa el epitelio pigmen- tario. Esta condicion se cumple en el epi- telio pigmentario sano, pero no cuando éste presenta determinadas alteraciones, como veremos més adelante. Por los capilares del nervio 6ptico no difunde la fluorescefna. La tincién tardia del nervio 6ptico se produce a partir de la fluoresceina de la coriocapilaris que ro- dea a aquél. En los capilares esclerales, asi como en los del resto del organismo, la fluorescei- na difunde al espacio instersticial, razon por la cual la piel toma un color amari- Mento. Finalmente se elimina por la orina, también modificando su color. Es conveniente advertir al paciente de estos dos tiltimos factores, asi como reco- mendar que nose realicen exémenes bio- quimicos de orina en las siguientes 48 horas, ya que algunos examenes pueden verse alterados por la fluorescein. En el cuadro 1-1 se detallan algunas otras caracterfsticas bioquimicas de la fluorescefna que pueden ser de interés parael lector. En el cuadro 1-2 se encuen- tra resumido el comportamiento de la fluoresceina a nivel de las diferentes ca- pas del ojo INSTRUMENTAL Y TECNICA Instrumental La realizaci6n de la angiograffa requie- re el uso de aparatos de buena calidad para obtener resultados satisfactorios. Pasaremos a describir un retindgrafo en general, para después referirnos a las ca- racteristicas particulares de cada una de las marcas que se usan en nuestro pais. Describiremos los elementos del reti- négrafo segtin el orden que sigue la luz emitida por el flash. Historia, principios y técnica 23 Cuadro 1-1, Caracteristicas de la fluores- ceina Peso molecular: 376,27 Composicién: Cao Hi2 0s Na Color: verde amarillento (en solucién) Pico de absorcién: 465 a 490 nanémetros Pico de emisi6n: 520 a 530 nanémetros Fluorescefna maxima a pH 7,4 Circula unida a protefnas en un 80 % No forma uniones firmes con los tejidos Cuadro 1-2. Comportamiento de la fluores- ceina en el organismo Difunde Coriocapilaris No difunde Capilares retinianos Membrana Bruch Grandes vasos: coroideos retinianos Epitelio pigmentario Esclera Flash (figs. 1-4 y 1-5). Debe ser de in- tensidad adecuada para poder impresio- nar la placa fotografica a pesar de la dis- minucién que se produce en la luz al atravesar los filtros. La fuente de poder debe permitir tomar fotograffas por lo menos cada segundo; este tiempo es en general suficiente para el uso clinico diario. Luz de iluminacién (figs. 1-4 y 1-5). Es la luz que permite la visualizacién del fondo de ojo durante el examen. Debe ser regulable para poder enfocar correcta- mente en cada caso antes de realizar la fluoresceinografia. Filtro de excitacion y filtro barrera (figs. 1-4 y 1-5). El filtro excitador debe trans- mitir luz azul entre 465 y 490 nm. El filtro barrera entre 525 y 530 nm. No deberia existir superposici6n entre los dos filtros para eliminar la seudofluorescencia pre- inyecci6n (cap. 4). Otra caracteristica importante de los filtros es que tengan buena transmisién de la luz, de manera que la intensidad de la24 Fig. WT. A. 2 ao 4, ae Retinofluoresceinografia 1-4, Partes del retinégrafo Topcon TRC- Control del campo variable (20, 30, 45). Control para conexién de ametropias. Filtro barrera. Filtro de excitacion. Control de interposicién de filtros (erde) 6. Lugar de colocacién del punto de fija- cci6n interna. . Regulacién del enfoque. . Contacto del “Auto winder" o motor. Conexi6n de la cdmara Polaroid. 10. Botén que coloca en 0 el segundero. a 8. % 0, 1, Ranura para la insercién de plancha plas- tica (notacién de datos del paciente).13. Mentonera. 14. Ranura para colocacién de planchas plasticas mientras no se usa. 16. Conexién del sincronizador. 17 y 18. Laémpara principal flash. 19. Control de fijacién del movimiento parte Optica. 20. Botén disparador del flash. 21 23, 24. 25. 26. 27, 28. Historia, principios y técnica 25 y 22. Control del movimiento y eleva- cién. . Control del “timer”. Tomnillo para fijacién de la base. . Conexién con la fuente de poder. . Tornillo regulacién de la mentonera » Punto de fijacién. . Banda para fij mn de la cabeza.26 — Retinofluoresceinografia potencia del flash pueda impresionar la pelicula y ésta ser revelada normalmente. Los filtros mas difundidos son el Baird, Atomic, y el Spectrotech. Ademis del fil- tro excitador, el retinégrafo tiene un filtro aneritro que se usa para sacar las retino- grafias en blanco y negro. El més comin esel Wratten N° 56 0 el N?58 Ade Kodak. Los retindgrafos presentan ademés la posibilidad de corregir la ametropfa del paciente por medio de lentes correctores incorporados (figs. 1-4 y 1-5). La camara reflex habitualmente tiene incorporado un motor que permite pasar la pelfcula con rapidez y evitar asi, los movimientos que podrian producirse al hacerlo manualmente. Muchos retinégrafos tienen incorpora- do un cronémetro de aguja o digital que se fotograffa simultaneamente con cada una de las placas. Esto permite conocer el tiempo transcurrido desde la inyeccién, lo cual reviste mucha importancia cuan- do hay alteraciones de los tiempos circu- latorios. En nuestro medio los aparatos que se utilizan son el Topcon, Zeiss, Nikon y Kowa en orden decreciente de fre- cuencia. El retindgrafo Topcon con tilt (modelo. TRC-FET) es una camara de buena cali- dad con la cual se pueden obtener exce- lentes fotografias; es de construcci6n me- nos s6lida que el Zeiss de Alemania Occi- dental, pero el precio es significativa- mente menor. Nosotros tuvimos que cambiarle los fil- tros originales por Spectrotech, con los cuales logramos resultados muy superio- res (fig. 1-6) Una de las cémaras (AM-FL) tiene el filtro barrera incorporado, de manera que no es necesario interponer otro filtro para tomar las placas (fig. 1-5). El dispositivo x 2 es de utilidad cuando, se quiere tomar alguna retinografia o al- gtin sector de la angiografia magnificado. El otro modelo de Topcon que utiliza- moses el TRC-WT que presenta la ventaja de tener el campo variable de 45°, 30° y 20° (fig. 1-5). El manejo es muy sencillo. Una modificacién introducida por la firma en este modelo reside en que al interponer los filtros, automaticamente se 1-5. Representacién esquematica de un retindgrafo. 1. Luz de flash. 2. Luz de ilumina- cién. 3. Filtro de excitacién. 4. Punto de fijacién interna. 5. Lentes correctoras de ametro- pias. 6. Observador. 7. Filtro barrera (incorporado a la camara). 8. Pelicula. (Modificado de Schatz, Burton, Yannuzzi y Rabb.)hipervolta la luz de observacién para po- der seguir visualizando el fondo de ojo. Esta luz muchas veces es demasiado fuer- te y el paciente no puede tolerarla, por lo cual es necesario eliminar este mecanis- mo por medio de una perilla que esta situada detras de la fuente de poder. El retindgrafo Zeiss de Alemania Occi- dental es el que nos brinda la 6pticamejor y la construccién ms sdlida. Probable- mente es con el que se obtiene mejor calidad fotogréfica, pero su precio es muy superior al de los otros modelos. EI Nikon presenta cierta dificultad en el enfoque de 45° y los filtros que trae de fabrica no son satisfactoriamente com- plementarios. No tenemos experiencia personal con otros tipos de retindégrafos, entre los cua- les el Clinitex permite obtener retinogra- ffas hasta 90° utilizando el contacto cor- neal. En el cuadro 1-4 se resumen las carac- terfsticas mas importantes de los retin6- grafos. Técnica Analizaremos sucesivamente: A. Preparacién del paciente: (explica- cién del procedimiento) B. Toma de retinogratfa: Ubicacion del paciente Centrado del ojo Regulaci6n del ocular Enfoque Toma de la retinograffa en color Toma de la retinografia en blan- co y negro y de la fotograffa de control PE ees C. Toma de la retinofluoresceinogra- fla D. Discusién sobre la forma de admi- nistracin de la tluoresceina endo- venosa F. Resumen Historia, principios y técnica 27 Fig. 1-6. Filtros de excitacién y barrera del retindgrafo Topcon TRC-WT. Se han cambia- do los originales por los Spectrotech. A. PREPARACION DEL PACIENTE Si se puede, preferimos que el paciente llegue a la consulta con la pupila dilatada (tropicaimida 1 % x 3 y fenilefrina 10 % x1). En la dilatacién hay que tomar la precaucién de que el enfermo no se colo- que més de una gota, 0 a lo sumo dos, de fenilefrina porque puede alterarse el epi- telio corneano y esto dificulta la observa- cién del fondo de ojo. Es conveniente que el enfermo esté en ayunas desde 4 horas antes; por esta ra- z6n adoptamos el horario matutino para realizar el examen, para que el paciente no esté en ayunas muchas horas desde su comida principal Para evitar largas esperas y no cambiar. muchas veces las c4maras, cuando se tie- ne un solo retindgrafo se citaa los pacien- tes en grupos de a 4 por turno cada hora. Al igual que cualquier examen, antes de realizarlo es de fundamental impor- tancia explicarle al paciente cémo ser el procedimiento y las molestias que éste le podra ocasionar. En el caso de la angiografia se enfatiza- rd sobre la necesidad de la cooperacion del paciente para que el estudio salga bien; evitar los movimientos, mantener la frente y el ment6n apoyados durante todo. el examen e indicarle que debe, cuando pueda, fijar la luz rojaGuadro 1-3. Caracteristicas de los retindgrafos mds comunes Topeon TRCW. Canon Canon, TRE-WI Topcon Topcon CR CF Kowa. = Kowa. «= Kowa ~— Kowa Kowa Topcon TRCW3/ TRC TRC-FE Topcon Cimara 45mmA 6OZA RCD C3 RCWEN RCWF3 RCXv © TRCJE © TRCWT3. NW-2 9 TRGFET —TRC-SS Sostenido Sostenido Montado Mesa Mesa. ~=«~Porla’ == por la. = Mesa. == Mesa_«= Mesa Mesa. Mesa. Mesa Mesa. Mesa 60° 220 45°30" 457307 45° 30° 45° 30° Angulo 45° variable 30° 30° 20° 20° 20° 30° 20° 45° 30° 30° Fijacion st No No No sf sf st Opcional st Opcional si No ~ — 2.08x iiyz> ae 21680 enteritis atiaix) 17x a a a a a a Magnificacién 1.8X 5.0X 532K 46X 4.6x 46X34 TX 16x 234K 2.56x Lineas Lineas divididas Lineas LUineas Foco divididas yretfculo Reticulo Reticulo divididas-Retfculo.Reticulo ReticuloReticulo. divididas-_Reticulo__Retfculo 35 mm. 35 mm. Polaroid Polaroid File 35mm 35mm 35mm 35mm 35mm 35. mm_— (moto -35.mm —(motor- © 35mm = 35mm 35. mm Polaroid Polaroid Polaroid Polaroid Polaroid Polaroid zada).~—~Polaroid ~—zada).«~—Polaroid Polaroid Polaroid eyesSoujaosasonyounayREG. No St st Opcional _Opcional_ Opcional St No si No St st (estéreo) Incorpo Incorpo. Incorpo ado. Incorpo rado Incorpo: Incorpo- ado Incorpo: Incorpo: Filtros Infrarrojo rado'Opcional Opcional Infrarrojo Opcional rado No ado Infrarrojo ado rado Cuadros cada 1 Veada = leada 1 1 cada 102 Por segundo 10 se- 1.5 segun- 1.5 segun- ta3 WOse- 1a3 cada 9 sundos dos dos 1 sundos segundos 1 1 watt por 500W 300W 100W 100W 300W 3c0W 300W + 10W 300 300 300-300 W segundo Motor drive autowinder Si st Opcional Opcional Opcional Opcional Opcional No st si si st Mecanismo : de angulacifn == No Si No No Opcional Opcional —S|_ No Nolst No st No Papila paquena si Soe = st == = a si 8 a eojuogy A soidiouud “eu01siH 430 Retinofluoresceinografia B. TOMA DE LA RETINOGRAFIA Como veremos mas adelante (cap. 3), la retinograffa es de suma importancia para la interpretacién de la retinofluo- resceinografia. Un estudio no sera completo si no in- cluye una retinografia en color ya que aunque tomemos la retinograffa en blan- coy negro, ésta no reemplaza totalmente a la retinografia en color. Generalmente, y sobre todo cuando se dispone como es habitual de un solo reti- négrafo, se toman primero todas las reti- nograffas en color de cada grupo y luego las retinofluoresceinografias. Es conveniente anotar los resultados del estudio en una hoja encabezada por la fecha. Se colocan los nombres de los pacientes, el nimero de ficha (si la tiene), el médico de cabecera y el diagndstico presuntivo. Junto al nombre se colocaré un ntimero que seré el de identificacion del paciente, tanto en la retinograffa co- mo en la retinofluoresceinografia. Este ntimero esta impreso en placas plasticas Co) = Fig. 1-7. Placas que se incorporan al retin6- grafo para identificar al paciente. La superior confeccionada por el Sr. Tilloux (retindgrafo Topcon TRC-FET), la del medio realizada con cartulina posee un ntimero autoadhesivo y la inferior provista con el retindgrafo de fébrica. que, al ser introducidas en el retindgrafo, se fotograffan con cada enfermo (fig. 1-7). Antes de tomar la retinograffa se deben realizar Jos siguientes pasos: 1. Ubicacién del paciente . Centrado del ojo Regulacién del ocular Enfoque Toma de la retinografia en color Toma de la retinografia en blanco y negro oven 1. Ubicacién del paciente EI paciente debe estar sentado cémo- damente y el ojo correctamente centra- do. Para ello es fundamental contar con un banco de altura regulable que permita adecuar el asiento a cada paciente; es decir, éste podra mediante pequenios mo- vimientos de su cabeza ajustarse a la altu- rade la mentonera, pero la posicién final deberd ser cémoda para poder realizar el examen con un enfermo relajado. 2. Centrado del ojo Como sabemos, el ojo debe estar a la altura de la marca del vastago de la men- tonera. Para llegar a esta posicién convie- ne bajarla mentonera, asf la frente apoya- da tracciona de la piel y del musculo frontal ayudando a mantener los ojos bien abiertos (fig. 1-8). Si se realiza el movimiento inverso, la piel de la frente queda arrugada y no se pueden abrir bien los ojos. Luego de haber realizado el centrado se procede a la fijacién de la nuca del enfermo con la banda transversal. Este detalle es muy importante, pues si la nuca no esté fija el paciente puede desplazarla causando una pérdida de foco. 3. Regulacién del ocular ‘Antes de proceder a enfocar es funda- mental regular el ocular. Esto se realiza rotandolo en sentido horario hacia el lado positivo para relajar la acomodacién, yHistoria, principios y técnica 31 Fig. 1-8. a) Posicion correcta de la paciente antes de centrar el ojo. El canto externo debe estar ubicado por encima de la marca que presenta el vastago vertical de la mentonera. b) Al descender el ment6n para centrar el ojo se estiran la piel y el misculo frontal, detalle que contribuye a mantener los ojos bien abiertos. Por diltimo se fija la cabeza con la banda autoadhesiva. luego en sentido contrario hasta obtener una visién clara de la retcula doble, en forma de cruz, que esta en su interior. Una vez realizada esta maniobra, cuando observemos el fondo de ojo en foco, también estara enfocada al mismo tiempo la reticula del ocular. Si esto no sucede sera porque el médico estaré aco- modando y deberé realizar una segunda correcci6n en el ocular hasta ver en foco la reticula y la imagen del fondo. 4. Enfoque Se hace fijar al paciente con la luz de fijacién y se ilumina con el retinégrafo la pupila hasta obtener sobre la cérnea ima- genes nitidas de la luz de iluminacion. (Este preenfoque se realiza mirando d rectamente la imagen sobre la cérmea y no a través del retindgrafo.) Se mira luego por el ocular hasta obte- ner una buena imagen sin reflejos, en forma de media luna periférica, mediante movimientos horizontales y verticales. 5. Toma de la retinografia en color Luego de haber realizado el enfoque se toma la retinografia en color. Si se utiliza el retinégrafo Topcon TRC- FET se coloca la perilla superior en 4 y el disco lateral en ‘4. Si en cambio se usa el TRC-WT, la perilla lateral se ubica en fldor/color, es decir no existe ningtin filtro interpuesto. La potencia del flash se colo- caen 75 cuando se usa pelicula CT 18 de Agfa, y en 50 cuando se usa Ecthacrome 64. Si se emplea el retindgrafo de Angulo variable es muy conveniente tomar algu- nas placas magnificadas de las zonas més importantes.32 Retinofluoresceinografia 6. Toma de la retinografia en blanco y negro y de la fotografia de control Luego de tomar todas las retinografias en color se hace pasar a los pacientes en el mismo orden y se colocan los nimeros correspondientes en el retindgrafo. A ca- da paciente se le toma primero la retino- graffa basica (una retinograffa en blanco y negro), iluminando con luz aneritra, co- locando la intensidad del flash en 25 con el modelo TRC-FET y en 36 con el TRC- WT, sin interposicién de otros filtros. Esta fotografia no es imprescindible y se pue- de reemplazar por la retinograffa en color. El siguiente paso consiste en tomar la fotograffa de control con los filtros colo- cados (de excitacién y barrera), el flash en 150 con el modelo Topcon TRC-FET y en 200 con el TRC-WT. La fotografia de control es de suma im- portancia pues permite registrar cual- quier zona fluorescente aun cuando toda- via no se haya inyectado fluorescefna (fluorescencia preinyeccién). Esta puede deberse a la autofluorescencia o a la seu- dofluorescencia (véase cap. 4). Si bien se podria obviar la toma de esta fotografia en todos los casos, y sdlo regis- trarla cuando el que esta realizando el estudio observa antes de la inyeccién de fluoresceina la aparicin de hiperfluores- cencia, es mejor, a fin de estandarizar el método tomarla como rutina. Cuando sélo se va a estudiar un ojo, esta placa se puede tomar haciendo algu- nos disparos antes de que Ilegue Ia fluo- resceina al ojo. C. TOMA DE LA RETINOFLUORESCEINOGRAFIA Los elementos con que debemos con- tar para la realizacién de una inyeccién endovenosa son: a) Un apoyabrazo de altura regulable b) Unatiraelastica para la compresion del brazo, preferentemente de extremos autoadhesivos ©) Una jeringa y una aguja Buterfly que permite mantener una via endoveno- sa para cualquier emergencia ulterior Después de canalizar la vena, el opera- dor le da la sefial al auxiliar que realiz6 la venopuntura para que comience a inyec- tar. Esta sefial debe ser emitida, en lo posible, en clave para que el paciente no se altere al advertir que ha comenzado la inyeccién. Nosotros preferimos decir “tiempo 0”, poner en marcha el reloj y simulténeamente el auxiliar comenzar la inyecci6n. La inyeccién deberd efectuarse répida- mente, en 4 0 5 segundos (aproximada- mente 1 cm? por segundo). La solucién que inyectamos es fluoresceina s6dica al 10 %, 5 cm? por ojo, o al 25 %, 2cm? po. ojo. No hemos observado diferenciaen la calidad de los negativos obtenidos cor las dos concentraciones, pero la solucion al 25 % produce menos reacciones v" les (nduseas y vomitos) Para comenzar a tomar los primeros tiempos se pueden adoptar dos método: a) Al acecho, se espera ver la fluores- ceina para tomar la primera foto. b) Se comienza a disparar poco antes de los 8 0 10 segundos para lograr docu- mentar los tiempos precoces. Este méto- does el mejor para lograr un buen tiempo coroideo Después de realizar el primer disparo se efectiia otro para tomar el tiempo arte- rial; a continuacion, se registra el resto de los tiempos aproximadamente cada se- gundo (6-7 fotos). Se toman luego dos o tres fotos mas en el tiempo venoso. Si se realiza el estudio en los dos ojos con una inyeccién, luego de registrar la primera secuencia se pasa al otro ojoa los 180 segundos, y se efectiia el resto de la inyeccién. Es comin en esta situacién que el paciente no pueda ver la luz de fijacién, por lo menos en los primeros momentos, debido al deslumbramiento de las tomas anteriores. Habra que orde- narle que mire directamente dentro del aparato,Una vez efectuadas y anotadas todas las angiografias de ese turno se procedera a tomar las fotografias tardias a los 30 minutos y se realizard la inyecci6n en el otro ojo cuando el caso lo requiera. Cuando se toma la fotografia tardia se anotard lo observado en este tiempo an- giografico. D. DiscusiGn sopre LA FORMA DE ADMINISTRACION DE LA FLUORESCEINA. Vamos a enunciar algunos principios basicos a tener en cuenta al realizar nues- tro examen. a) Sélo se pueden registrar los tiempos recoces (corvideos y arteriovenosos) de un ojo. b) La fotografia tardia debe ser realiza- da a los 30 minutos por lo menos, mo- mento en el cual la fluoresceina ha deja- Jos espacios vasculares del ojo. c) No se pueden registrar los tiempos precoces en una zona donde existié ya exudacién de fluoresceina. Para esquematizar nuestra forma de ac- tuar consideraremos si el paciente pre- senta patologia exudativa y si son impor- tantes o no para el diagnéstico los tiem- pos circulatorios precoces. La palabra exudativa hace referencia en forma indefinida a una patologia cuyas caracteristicas hacen que pueda preverse, exude 0 filtre fluoresceina y se manifiesta en el fondo de ojo por hemorragias, exu- dados, tejidos neoformados o acumulal- ci6n de fluidos. Estas situaciones pueden ser detectadas previamente, la mayoria de las veces al realizar la oftalmoscopia o la retinograffa en color. Con respecto a si son importantes 0 no los tiempos precoces, diremos que siem- pre que se investigue una patologfa rela- cionada con la circulacién coroidea o la circulacidn arterial estos tiempos serén importantes. Por ejemplo, membrana neovascular coroidea, hemangioma de coroides, macroaneurisma arterial, etcé- tera. Historia, principios y técnica 33 Vamos a analizar dos situaciones: a) Dos ojos con patologia no exudati- va o un ojo sin patologfa exudativa y un ojo con patologfa exudativa. b) Dos ojos con patologia exudativa. En cada caso, si son importantes, regis- trar tiempos precoces en ambos ojos. a.1) (Dos ojos con patologia no exu- dativa o un ojo con patologia exudativa, en los cuales son importantes los tiempos precoces.) Se deben realizar dos inyecciones dis- tintas, registrando siempre primero el ojo que presenta la patologfa exudativa. La secuencia sera entonces: 12. Inyeccién de 5 cm? de fluoresceina al 10 % en un ojo. 22. A los 30 minutos, después, la foto- grafia tardia de ambos ojos 3°. Inmediatamente después, con otra inyecci6n de 5 cm®, se fotografia el otro ojo. a.2) (Dos ojos con patologia no exu- dativa o un ojo con patologfa exudativa, en los cuales no son importantes los tiem- pos precoces en ambos ojos.) Se puede realizar el examen utilizando una jeringa con 10 cm’ de fluorescefna. Se inyectan primero 5 cm’, se registran los tiempos precoces en un ojo (coroideo arterial y venoso) y luego de 180 segun- dos, se toman los tiempos circulatorios en el otro ojo inyectando el resto de los 5 cm* que quedan en la jeringa. Por lo general con esta segunda inyeccién se produce una recirculaci6n enmascarada parcial- mente por la fluoresceina que persiste en los vasos. Este procedimiento es el que con mas frecuencia utilizamos en nuestra practica diaria. b) Dos ojos con patologfa exudativa. En este caso, si son importantes los tiem- pos precoces en ambos ojos, es necesario realizar el estudio en dos dias diferentes ya que la fluorescefna exudada con la34 Retinofluoresceinografia primera inyecci6n no permitird tomar los tiempos precoces del segundo ojo. Si no son importantes los tiempos pre- coces en los dos ojos se puede proceder como en la forma a.2. Analizaremos lo dicho anteriormente con algunos ejemplos: OD: Maculopatia senil cicatrizal Ol: Maculopatia en estado disciforme exudativo. (a.2) (Ojo con patologia exu- dativa. No son importantes los tiempos precoces en ambos ojos.) Sin conocer el estado funcional de este paciente, resulta obvio que debemos co- menzar el estudio por el ojo izquierdo buscando alteraciones angiograficas que sirvan para realizar una mejor interpreta- cién del cuadro; con otros 5 crv de la misma inyeccién se deben tomar los tiempos del ojo derecho, y a los 30 minu- tos registrar la fotograffa tarda de ambos ojos (caso a.2). Retinopatfa diabética proliferante en am- bos ojos (b) (Patologfa exudativa en ambos ojos y ne- cesidad de reconocer tiempos precoces.) Se debe realizar el estudio en dos dias distintos si se desea saber el origen de la neovascularizaci6n. F. ReSuMEN, Como resumen diremos que en la mayoria de los casos se procede a realizar el estudio con una sola inyeccién de 10 cm’, fracciondndola en 5 cm para cada ojo con un intervalo de 180 segundos. De esta manera se registran los tiempos precoces de un ojo, parcialmente los del otro y el tardfo de ambos ojos a los 30 minutos. Esta secuencia es en general su- ficiente en el 90 % de los casos. Con respecto a la toma de fotografias estereoscépicas diremos que si bien se debe usar el separador de Allen, el des- plazamiento lateral del retindgrafo es su- perior en cuanto a los resultados que se obtienen. Se realiza de la siguiente mane- ra. Enfocando el fondo de ojo en uno de los extremos horizontales de la pupila se toma una retinografia, luego se desplaza el retindgrafo lateralmente y se enfoca el otro extremo horizontal de la pupila to- mando otra fotograffa. De esta manera obtenemos las dos fotograffas que, con una lente de +12, se ven estereoscépica- mente. Complicaciones y efectos colaterales de la administracién de la fluoresceina sédica endovenosa La fluoresceina sddica es una droga muy poco t6xica y en general tiene muy pocos efectos colaterales. Sin embargo, aunque es poco frecuente (hay sdlo algu- nos casos aislados publicados), hay que estar preparado para el tratamiento del shock anafiléctico que es realmente la Gnica emergencia médica de importancia que se nos puede presentar al realizar este estudio. tras complicaciones mucho mis fre- cuentes pero de mucha menor importan- cia son: a) Extravasacién local de fluoresceina: hay que detener la inyeccién y prescribir frfo local. b) Nauseas y vémitos: en general son pasajeros. Si se conoce el antecedente de este accidente ser4 conveniente prescri- bir 25 a 50 mg de Phenergan por boca 1 hora antes del estudio, o realizar la angio- graffa con fluoresceina sédica al 25 %. ©) Lipotimia: en general se produce por reflejo vagal y pasa rdpidamente. Es importante tener en el recinto donde se realiza la fluoresceina una camilla para poder acostar al paciente, si es posible en posicion de Trendelenburg. Con respecto al shock anafildctico de- bemos estar preparados para realizar el tratamiento de urgencia. Este consiste en la administracion de:‘Adrenalina subcutanea: 1 mg con la misma jeringa, Decadron endove- noso: 1 ampolla Aminofilina intravenosa Oxigeno Es decir que en el recinto donde se realiza la retinofluoresceinograffa hay que tener estos elementos a mano para Historia, principios y técnica 35 poder utilizarlos inmediatamente ante el menor signo de reaccién anafilactica. Si bien no se han descripto los efectos colaterales de la realizacin de la angio- grafia durante el embarazo, es mejor no efectuar este examen durante este perfo- do especialmente en el primer trimestre, previendo alguna complicacin.2 Angiograma normal BASES ANATOMICAS En este capitulo nos referiremos a los elementos anatémicos e histolégicos y a algunas nociones fisiolégicas que seran indispensables para explicar imagenes angiogrdficas. Utilizaremos esquemas para correla- cionar la histologia con los cuadros an- giograficos en cada uno de sus tiempos. SISTEMATIZACION DE LA IRRIGACION OCULAR EI globo ocular y el nervio 6ptico son irrigados a través de la arteria oftélmica que, por lo general da origen a dos ramas, un tronco coman para la arteria central de la retina (ACR) y para la arteria ciliar me- dial (ACM) (44 % de los casos), y a otra rama la arteria ciliar lateral (ACL) (fig. 2-1, cuadro 2-1). Enel 12 % de los casos la ACR se origina en un tronco comincon la ACL. La ACLy la ACM en algunos casos pueden ser dobles. Laarteria central de la retina entra en el nervio 6ptico; en su trayecto intraneural da ramas centrifugas para la irrigacién de aquél. En la papila dptica se divide en una rama superior y otra inferior que luego darn origen a ramas temporales y nasa- les. Debido a esta bifurcacin es que los primeros sectores en irrigarse son los su- periores y los inferiores. Este fendmeno lo entenderemos mejor observando la figura 2-2. La fluoresceina, que inicialmente ocu- pa en las arterias la porci6n central, en su mayor parte se dirige al sector superior y s6lo una pequefia parte al sector tem- poral. En los casos en los cuales la arteria central se divide primero en temporal y nasal, que son pocos, estas dreas serdn irrigadas primero. Las arterias dependientes de la ACR formaran dos plexos capilares, uno su- perficial ubicado en la capa de las fibras y otro profundo en la capa nuclear interna (fig. 2-3). ANATOMIA DE LA RETINA Hemos realizado un esquema histol6- gico en el que representamos la retina, la coroides y la esclera. Sus proporciones han sido variadas con el objeto de mos- trar mejor aquellos elementos que guar- den una relacién con la angiograffa. (figs. 2-3 y 2-4). Retina cerebral Se extiende desde la limitante interna hasta la capa nuclear interna; ésta es la parte de la retina que contiene los vasos, como hemos visto, en dos plexos, uno superficial y otro profundo. La visualiza- cidn o no de estos capilares nos servird como primer punto de referencia para ubicar en profundidad una hemorragia, un exudado 0 un tejido neoformado. Los capilares de la retina son de tipo continuo, no tienen fenestraciones en su pared y presentan membrana basal y en- dotelio continuo. El endotelio es de 0,2 a 0,3 um de espesor. Todos estos elementos hacen que, en estado normal, /as paredes capilares sean impermeables al pasaje de la fluorescef- na, hecho éste de gran importancia, ya que en un gran ndmero de afecciones las paredes vasculares se alteran, volviéndo-Angiograma normal ig. 2-1. Esquema de la irriga- cién papilar. NO, nervio 6pti- co; AO, arteria oftalmica; TC, tronco comin; ACL, arteria ciliar lateral; ACR, arteria central de la retina; ACM, ar- teria ciliar medial; ACCP, ar- terias ciliares cortas posterio- res; ACLP, arteria ciliar larga posterior; CL, capilares lami- nares; CPR, capilares prepa- pilares racemosos; CER, capi- lares epipapilares radiados; R, retina; C, coroides; E, es- clera; LC, lamina cribosa; D, duramadre; A, aracnoides; ES, espacio subaracnoideo y P, piamadre. Para simplificar el esquema, no se han dibuja- do las venas. Cuadro 2-1. Sistematizacién de Ia irrigacién ocular Irigan Retina: vasos retinianos Arteria central de la retina [a capilares epipapila- res radiados Tronco comin Coroides sector nasal Arteria ciliar —_/ Arterias ciliares | Posterior medial { posteriores 4 Papila: capilares laminares y cara racemosos Arteria ciliar (Coroides: sector nasal eer posteriorlar- {anterior ‘oftélmica ga (1.02) — |Segmento anterior posteriores { _% posteriores cortas Arteria ciliar lateral y racemosos Arteria ciliar posterior lar- ga (1.0 2) %/ anterior Segmento anterior Arterias ee sector temporal Papila: capilares laminares Coroides: sector temporal38 Retinofluoresceinografia JZ. Fig. 2-2. La fluorescefna (en negro) inicial- mente ocupa la zona central de los vasos retinianos, Cuando estos vasos se bifurcan, la fluoresceina se adosa a las paredes, de las cuales emergen las ramas que irrigan los sec- tores superior e inferior de la retina (zona punteada). Los sectores nasal y temporal, in- cluyendo el area macular, se irrigarén poste- riormente (segdn K. Shimizu). Entre flechas ‘vaso arterial. se permeables y provocando edema reti- niano. Retina neuroepitelial Es avascular y va desde la plexiforme externa hasta el epitelio pigmentario. Capa plexiforme externa Es uno de los sitios donde pueden acu- mularse fluidos, y éstos lo hacen en espa- ios quisticos, formando, como veremos més adelante, el edema cistoideo de la retina. También suelen acumularse en la ple- xiforme externa exudados profundos lipi- dicos y hemorragias. Cuando los fluidos se acumulan en las capas mds internas, lo hacen en el tejido intersticial, formando el edema no cistoideo de la retina. Epitelio pigmentario Juega un papel importante en la angio- grafia porque: a) Lacantidad de pigmento que posee dificulta o impide la visualizacion de es- tructuras fluorescentes que estan detras de él. b) Normalmente no permite el pasaje de la fluorescefna desde la coriocapilar a la retina. c) Esta unido firmemente a la membra- na de Bruch y en forma débil a las restan- tes capas de la retina. d) En estados patolégicos, sufre fend- menos de atrofia e hiperplasia que provo- can cambios en las imagenes angiogr: cas, aumentando o disminuyendo Ia vi- sualizacion de las estructuras que se en- cuentran por detras de él En la region macular, especialmente en la fovea (fig. 2-5) la retina varia conside- rablemente en su estructura histoldgica. Presenta una depresion central, la fovéo- la, en la cual las fibras de la capa plexifor- me externa ya no corren en forma parale- laa la superficie de la retina, sino que se inclinan y se disponen en forma meridio- nal. Esta disposicién nos permitira luego explicar la forma particular que adquiere el edema cistoideo en esta zona de la retina. Ademés, en esta capa plexiforme hay pigmento xantdfilo, el epitelio pig- mentario tiene células mas grandes y con més contenido en melanina y lipofucsina. Coroides Esté irrigada por las arterias ciliares pos- teriores que, como hemos visto, son dos, la lateral y la medial (fig. 2-1). Estas da- ran origen a las arterias ciliares posterio- res cortas y a las arterias ciliares posterio- res largas, que pueden ser una 0 dos. La arteria ciliar lateral (fig. 2-6) irrigaré dos terceras partes de la coroides: a) por medio de las arterias ciliares posteriores cortas, desde la papila hasta el ecuador y b) por la arteria ciliar posterior larga, la region més periférica.ee SS ee = WV ree LT LT Tretorn pots VL LLY peton ne OV OV OF OF OV exerserene "S| Epitelio pigmentorio Membrane de Bruch (C Coroides Esclero La arteria ciliar medial irriga una terce- ta parte de la coroides y, al igual que la arteria ciliar lateral, da origen a arterias ciliares posteriores cortas para el sector posterior de la coroides, desde la papila hasta el ecuador, y ala arteria ciliar poste- rior larga que irriga desde el ecuador has- ta la periferia. Grandes vasos coroideos (fig. 2-7) Son impermeables al paso de la fluo- resceina. Coriocapilar Est4 formada por Idbulos de formas geométricas que tienen de 3 a 6 lados y miden entre 500 y 1000 um de diémetro. En el centro de cada uno de estos I6bu- los se abre una arteriola precapilar. Di- chos Idbulos estan rodeados de una vénu- 2.3 y 2-4. Esquema de retina, coroides y esclera. la poscapilar algo mas gruesa que drena en las venas vorticosas. Entre el capilar central y el periférico hay capilares radia- dos que los unen. Estos lobulos estan dispuestos en forma de mosaicos, con circulacién indepen- diente, que se llenan en tiempos diferen- tes; esto se evidencia en el angiograma fluorescefnico. Los capilares de esta membrana tienen un didmetro en el drea macular que varia entre 18 y 50 pum; su didmetro mas co- mtn es de 20 um. El endotelio tiene de 0,06 a0,1 wm de grosor y presenta fenes- traciones de 600 a 800 rg que le otorgan una gran permeabilidad a la fluoresceina; en contraposici6n, los capilares retinia- nos son impermeables. Las venas vorticosas drenan toda la corticoides y su ntimero varia entre 5 y 8. Cope se fibre £E Célvios gongionares Plexitorme inner Y Nucear interne Plexiforme extern VO W ov ov (] coesricsore FA epitlio pamentoro SS San Wy cs WE AZ ae eo OV OV Ov OV OV y ov OW RES PSEOPS Membrane de Bruch ——— Ele Fig. 2-5. Esquema histolégico del 4rea macular.40 Retinofluoresceinografta Fig. 2-6. Esquema de la irrigacién del sector posterior de la coroides. Area punteada, zona irrigada por las arterias ciliares posteriores cortas, ramas de la arteria ciliar lateral. Area circulada, area macular. ACLP(T), zona que corresponde a la arteria ciliar larga posterior temporal y ACCP(M), area que corresponde a lasarterias ciliares cortas posteriores mediales (segan Hayreh). Membrana de Bruch Normalmente es permeable a la fluo- resceina y est firmemente unida al epite- lio pigmentario. Esta unidn es la que pro- voca que los desprendimientos del epite- lio pigmentario tengan limites netos y for- ma de cipula, a diferencia de los des- prendimientos de! neuroepitelio que tie- nen limites difusos y son més aplanados. Esclera Se caracteriza por tefirse con la fluo- resceina, fenémeno que, como veremos mas adelante, se hace evidente en los tiempos tardios del angiograma. ANGIOGRAMA NORMAL Un exhaustivo conocimiento del an- giograma fluorescefnico normal y sus va- riaciones nos proveerd de los elementos para comenzar el estudio del angiograma patolégico. La fluoresceina que se ha inyectado en una de las venas del codo llega al cora- z6n, recorre la circulacién menor y luego a través de la aorta, las carétidas y la arteria oftalmica, llega al globo ocular. Inicialmente, en el angiograma la fluo- resceina aparece en los vasos de la coroi- des, alos que llega por las arterias ciliares Fig. 2-7. Esquema tridimensional de la coroides. a, arteriola coroidea; b, venas coroideas; c, Idbulo coriocapilar, d, arteriola precapilar y e, vénula poscapilar (segan Hayreh).posteriores. Desde la inyeccién hasta la aparicion de la fluoresceina transcurren de 10 a 12 segundos en los jévenes y hasta 15 0 16 en los adultos. Posterior- mente la fluorescencia aparece en las ar- terias, venas y, por ultimo, pasa al espa- cio intercelular de la coroides y la es- clera. De acuerdo con el lugar que va ocu- pando la fluoresceina, dividiremos el an- giograma en los siguientes tiempos: co- roideo, arterial, arteriovenoso y tardfo (cuadro 2-2, fig. 2-8). Tiempo coroideo Comienza con Ia aparicién de la fluo- rescencia en la coroides, entre 12 y 16 segundos después de la inyeccién. Se presenta bruscamente en reas fluores- centes, difusas, de forma irregular y de textura granular, que alternan con otras Angiograma normal 41 Cuadro 2-2. { Coroideo Tiempos | Arterial precoz angiogrdficos } Arteriovenoso {rio Tardio ce zonas similares en su forma pero no fluo- rescentes atin (patching coroideo) (fig. 2- 9a y b, zona rodeada por flechas). Estas areas fluorescentes y no fluores- centes traducen la diferencia en el tiempo. de arribo de la fluoresceina a los |6bulos o segmentaciones vasculares de la corioca- pilar irrigadas por cada arteria ciliar corta posterior. Esta aparicin sdbita de la fluo- rescencia coroidea se denomina “flash coroideo”’. Inicialmente se hacen visibles las ima- | rid av OF wv Oe ors Fig. 2. Curso de la fluorescefna durante el angiograma {) Tiempo coroideo. Se han Ilenado con fluoresceina la mayor parte de los grandes vasos de la coroides y los correspondientes de la coriocapilar. b) Tiempo arteriovenoso. Se ha completado el Ileno de los vasos coroideos y también el de los vasos de la retina. ©) Tiempo arteriovenoso tardio. Los capilares de la coroides han permitido el pasaje de fluorescefna, la cual tifie la membrana de Bruch y el tejido intersticial coroideo. “a j"neinporatinu! tus vasus ne cotinener#huuresceina! la methbrana'dé truich, 1 téyido intersticial coroideo y la esclera estan tenidas con fluoresceina.42 Retinofluoresceinografia genes de los grandes vasos coroideos. (figs. 2-9a y 2-116, flecha) que se llenan primero (esto es mas evidente en los ojos con menos pigmento) (fig. 2-11), luego la fluorescencia se evidencia en forma de placas de textura granular por la entrada de la fluoresceina a la coriocapilar (fig. 2-9by Oo. Si existe alguna arteria ciliorretiniana, ésta comenzaré a fluorescer en este tiem- po del angiograma (fig. 2-9a, flecha larga). La fluorescencia coroidea comienza en las zonas nasal y temporal y continda en las 4reas superiores e inferiores, fenome- no éste que estarfa provocado porque las arterias ciliares posteriores inicialmente son dos: una temporal y otra nasal (fig. 2-1 y 2-15, Curva de fluorescencia normal). > Fi . 2-9, Angiograma normal a) Tiempo coroideo. Aparecen areas irregulares fluorescentes en el sector temporal, que corresponden al lleno de los grandes vasos coroideos (fechas). En este caso, hay una arteria Ciliorretiniana que al depender de la circulaci6n coroidea ya se ha llenado (flecha larga). ) Tiempo arterial. Se han llenado las arterias retinianas. La fluorescencia coroidea aumen- tay presenta ahora una imagen granular que corresponde al Ileno de la coriocapilar (flechas); quedan zonas oscuras de formas geograficas (flechas dobles), que corresponden a Iabulos coroideos a los cuales atin no ha llegado la fluoresceina, ©) Tiempo arteriovenoso precoz. La fluorescencia arterial es mayor que la venosa. Aument6 la fluorescencia coroidea, aunque todavia existen algunas dreas oscuras. La fluoresceina comienza a aparecer en las venas en forma de lineas blancas adosadas a sus paredes (lamina- cién venosa) (flecha). d) Tiempo arteriovenoso precoz. Ha aumentado la fluoresceina en las venas y comienza a disminuir la fluorescencia coroidea. Debajo de la papila persiste un drea oscura ala cual la fluoresceina no ha llegado (flecha) @) Tiempo arteriovenoso medio (tiempo capilar de Shimizu). La fluorescencia venosa y arterial se han equilibrado. El lleno coroideo es ahora uniforme. 7) Tiempo arteriovenoso tardio. La fluorescencia en las venas es mayor que en las arterias La fluorescencia coroidea ha disminuido La macula ha permanecido oscura durante todos los tiempos del angiograma,Angiograma normal 4344 Retinofluoresceinografia Fig, 2-10. Angiograma normal a) Tiempo arteriovenoso precoz. La fluorescencia coroidea es bastante uniforme aunque persisten algunas éreas mas oscuras. Las arterias estdin completamente llenas con fluoresceina; en las venas sdlo hay una linea blanca fluorescente que se adosa a sus paredes. b) El mismo tiempo con mayor aumento. Nos permite observar con mayor facilidad cémo las pequefas vénulas, totalmente fluorescentes, al drenar en venas de mayor calibre provocan la aparici6n del flujo laminar (flecha). © Tiempo arteriovenoso precoz (dos segundos después). La fluorescencia coroidea aumen- t6y se hizo homogénea. La fluoresceina en las venas aument6, las laminas fluorescentes se han ensanchado y lo seguirdn haciendo hasta llenar por completo la luz venosa d) El mismo tiempo con mayor aumento. En la vena temporal inferior, se observa por la confluencia de dos ramas venosas con flujo laminar, la aparicién de un flujo trilaminar (flecha). ) Tiempo arteriovenoso tardio. La fluorescencia en la coroides y en lasarterias ha disminui- do y en las venas ha aumentado. f) Tiempo tardio. Esta angiograffa fue tomada 30 minutos después de la inyeccién de fluoresceina. Los vasos aparecen oscuros porque en este tiempo no contienen fluoresceina. Hay una suave fluorescencia de fondo sobre la cual se ven los vasos como imagenes negativas; esta fluorescencia se debe a la fluoresceina que ha quedado en el tejido intersticial coroideo y ha tefido la esclera. La papila se ha hecho mas fluorescente; normalmente se tine de esta forma en el tiempo tardio. La macula ha permanecido oscura durante todos los tiempos angiograficos.Angiograma normal 4546 Retinofluoresceinogratia mpo arterial Entre 1 y 3 segundos més tarde de la aparicién de la fluorescencia coroidea comienza a llegar la fluorescefna a la ar- teria central de la retina (fig. 2-9b y 2- 10a) En laarteria central de la retina, inicial- mente, la fluoresceina circula como una Corriente axil. La mayor parte de las veces esta arteria se bifurca en una rama supe- rior y otra inferior. Alli la corriente se vuelve central y anterior, para adosarse a las paredes arteriales al llegar a la primera bifurcacion (fig. 2-2). Esto explica: 1) la aparicién de una corriente laminar arte- rial en el inicio de este tiempo angiografi- coy 2) que se irrigen primero los sectores superiores e inferiores de la retina y luego los nasales y temporales. Las arterias maculares se Ilenan tardfa- mente, excepto en aquellos pacientes que tienen una arteria ciliorretiniana. La fluorescencia coroidea aumenta en intensidad y en extension (fig. 2-9¢). Las arterias ciliorretinianas se vuelven muy fluorescentes. Tiempo arteriovenoso Este tiempo dura entre 4 y 7 segundos. Lo dividiremos, de acuerdo con la inten- sidad de la fluorescencia en arterias y venas, en: precoz, medio y tardfo. a) Tiempo arteriovenoso precoz En este tiempo “las arterias son mas fluorescentes que las venas’”. Se comien- za a llenar la red capilar (fig. 2-9c y d). Inicialmente, la fluorescencia en las venas se presenta como lineas que se adosan a la pared venosa. Esto se conoce con el nombre de flujo laminar, y esta ocasionado porque: 1) las vénulas posca- pilares drenan en la porci6n periférica de la luz venosa y 2) contribuye también el hecho de que haya mayor velocidad de la sangre que ocupa el sector central de las venas. Cuando dos vénulas con corriente to- davia laminar desembocan en una vena mayor, ésta suele presentar tres 0 cuatro laminas fluorescentes, dos adosadas a sus paredes y una o dos centrales (fig. 2-10b, cy d flechas). b) Tiempo arteriovenoso medio La fluorescencia arterial y venosa se han equilibrado. Las laminas fluorescen- tes se han ensanchado y ocupan toda la luz de las venas (fig. 2-9e). Por lo general, el lleno coroideo es completo. Este es el tiempo en el cual se logra una mejor visualizacién de los capilares (tiempo capilar de Shimizu) (fig. 2-12) El tiempo arteriovenoso medio transcu- rre entre los 20 y 25 segundos después de la inyeccion intravenosa de fluoresceina. ¢) Tiempo arteriovenoso tardio La fluorescencia venosa es mayor que la arterial. La imagen de los capilares se vuelve més difusa. A los 30 segundos, la fluoresceina comienza a disminuir en los vasos coroideos y retinianos. La fluores- ceina que no ha pasado atin a los tejidos vuelve a circular (tiempo recirculatorio) y aparece en el angiograma, dentro de los vasos, con intensidad decreciente (figs. 2-9f, 2-10e y 2-110). La fluorescencia co- roidea también disminuye. Tiempo tardio (fig. 2-10fy 11) Se caracteriza por la desaparicién de la fluoresceina de los vasos. En la mayoria de los pacientes esto ocurre a los 10 mi- nutos, pero siempre que sea posible se la debe analizar a través de una fotografia tomada a los 30 minutos de la inyeccién intravenosa de fluoresceina. La fluorescencia coroidea ha disminui- do mucho ya que sélo queda fluoresceina en el tejido intersticial. Como hemos vis- to, los vasos de la coriocapilar permiten el pasaje de la fluoresceina al medio. Esta difundiré a través del tejido intersticial coroideo a la membrana de Bruch y, ha- cia atras, a la esclera.Angiograma normal 47 Fig. 2-11. Angiograma normal a) Fotografia basica. Fondo de ojo midpico con escaso pigmento que permite una buena visualizacién de los grandes vasos coroideos. b) Tiempo arteriovenoso precoz. Los grandes vasos coroideos se ven con nitidez.(flecha) Las arterias son mas fluorescentes que las venas. (0) Tiempo arteriovenoso tardio. La fluorescencia en los vasos coroideos ha disminuido. Su imagen se ha vuelto mas borrosa. Las venas son ahora bien fluorescentes y las arterias han disminuido su intensidad. d) Tiempo tardio. Se observa fluorescencia de poca intensidad en todo el fondo, que corresponde a la fluoresceina presente en el tejido intersticial de la coroides y en la esclera. La papila aparece aqui fluorescente. El érea macular permanece oscura durante todos los tiempos del angiogramaRetinofluoresceinografia 48 ofou aA as ojuaw sid aagod hey coe Ig “yeronsiaqur uw 9¢-01 895 02-91 e|AUE UDIDUIL eJouaDseL0NY ON —_UaDsBIONY ON —_UaDSBIONY| ON —_UBDsBHONIY ON OPyfO} aDsaI0N] ope, ue + ejouansauonyj oN +t + ++ osouanolany pepisuawuy = gio paw B05 /+ 444 epuaosaiony oN seuiaue € seuaA -ezijensia JoloWy ie +44 osouanonany sore] ajuansaionjy ——_aqa>sa.onyy zovaxd 25 61-21 4+ epuansaiony) oN seule ofny de> uadaiedy +++ $+ osousnouony sopeiper sot Hy: -njdedide sane, yep seu 28 2s €-1 89s gi-11 -Idea eajdwoaas efouaasaiony ON 9] P)ous0s910n}), 24 eousDs—L0N| jeuouy sosow99es eure) saxejid 29 £0101995 UD eves soypued 85 | B95-SL-OL eioueDsa10n|4 —eauaasaiony ON, -neuiol|9 eueuy ua _ua2sel0n|4 ‘oaplo105 epoua> 825 s1-01 saionjjopnas eiava9so10ny) ON Uuo}ooeduraid upizeing upjouede deg ene seua, saseyde5 sevauy saptoi0) odious ap ocition, Jeuuou eweisoisuy “g-% O4pend,A esta verdadera impregnacién de los tejidos que ocurre durante el tiempo tar- dio la llamaremos tincién. En los ojos que contienen poco pig- mento, esta fluorescencia se vuelve mas evidente en el angiograma, apareciendo los vasos retinianos y coroideos como imagenes negativas sobre la esclera fluo- rescente (fig. 2-11 d). La macula En el angiograma normal la macula permanece oscura durante todos los tiempos (figs. 2-9 y 2-10). Ello se debe a que: a) en la regién macular las células del epitelio pigmentario son més altas, més pigmentadas y contienen mayor can- tidad de melanina y lipofucsina; b) hay pigmento xantofilo en la capa plexiforme de la retina, especialmente en la fovea, y c) la retina foveal no tiene capilares, es avascular (figs. 2-5 y 2-12). Para estudiar los capilares perimacula- res es conveniente utilizar los negativos, ya que suelen brindarnos mayor cantidad de detalles. ANGIOGRAMA PAPILAR Preinyeccién Lapapila 6pticaes un tejido que, por su color blanquecino, refleja intensamente la luz; porto tanto, puede presentar fend- menos de seudofluorescencia (véase cap. 4), que se hardn evidentes con una foto- graffa bajo luz azul, previa a la inyeccién de fluoresceina (fig. 2-13). Recordemos que una perfecta combi- nacién de los filtros puede eliminar la seudofluorescencia. Tiempo coroideo Inicialmente aparece una ligera fluo- rescencia difusa, profunda, en los secto- Tes que corresponden a las areas donde fluoresce la coroides (fig. 2-14b). Esta fluorescencia se debe al Ileno de los capi- Angiograma normal 49 Fig. 2-12, Area macular. Retinofluoresceino- graffa en tiempo arteriovenoso medio que muestra la red capilar perimacular y la zona macular central avascular. lares situados en la lamina cribosa y por detras de ella, que dependen de los vasos peripapilares coroideos, ramas de las ar- terias ciliares posteriores cortas. Fig, 2-13. Fotografia tomada previamente a lainyeccién de fluoresceina. La papila apare- ce blanca por un fendmeno de seudofluores- cencia, ya que para tomar esta foto se han utilizado filtros que no son perfectamente complementarios. Por norma, la fotografia to- mada antes de la inyeccién de fluoresceina deberfa ser negra por no tener el fondo de ojo elementos fluorescentes.30 _ Retinofluoresceinogratia Normalmente fluorescen primero los sectores nasal y temporal de la coroides y la papila, y luego los superiores e inferio- res (fig. 2-146), adquiriendo una fluores- cencia difusa. Si existe una arteria cilio- rretiniana, la fluorescencia comenzara en el sector temporal. Esta arteria puede irri- gar hasta un tercio de la papila (fig. 2-9ay 5). Luego de 1 segundo, la fluorescencia aumenta y adquiere un aspecto capilar. Esto se debe al Ileno del plexo prelaminar (Hayre), o capilares prepapilares racemo- sos (Shimizu), compuestos por capilares sinuosos que ocupan toda el érea papilar, incluso la excavacién fisiolégica, pero sin extenderse fuera de la papila (fig. 2- 140. Tiempo arterial Aumenta la fluorescencia debido a la presencia de mayor cantidad de fluores- cefna en los plexos antes mencionados. Tiempo arteriovenoso En el tiempo arteriovenoso precoz la fluorescencia aumenta, pero lo hace a expensas del lleno de un plexo capilar superficial (fig. 2-15d). Este plexo esta compuesto por capilares rectilineos que salen de la papila en forma radiada, ex- tendiéndose hasta un didmetro papilar; son los denominados capilares epipapila- res radiados (fig. 2-15d). Estos capilares son de naturaleza veno- sa y actdan como canales de desagiie de la region peripapilar. Fluorescen de acuerdo con el orden de Ilegada de la fluoresceina a las arteriolas retinianas; en la mayorfa de los casos, inicialmente las superiores e inferiores y luego, las nasales y temporales. En la fase venosa decrece la fluorescen- cia papilar debido a que disminuye la cantidad de fluoresceina en los capilares papilares y simultaneamente aparece una fluorescencia en forma anular (figs. 2-15e y 2-15) Tiempo tardio La papila se ha hecho fluorescente y contrasta con el resto del fondo de ojo que ahora es oscuro (figs. 2-10fy 2-15f). Esta fluorescencia, que comenzo siendo anular, es de intensidad decreciente ha- cia el centro debido a la fluorescefna que filtra desde los bordes de la coriocapilar que rodea a la papila (véase Curva de fluorescencia normal, fig. 2-16). Fig 2-14. Angiograma papilar a) Fotografia basica, b) Tiempo arterial. La papila dptica ha empezado a fluorescer, en su mayor parte en forma difusa y profunda. Esta fluorescencia se debe al lleno de los capilares laminares y retrolamina- res. En el sector temporal la fluorescencia es algo mayor y presenta una imagen capilar por el lleno de los capilares racemnosos. (Véanse esquemas.) ©) Tiempo arteriovenoso precoz. La fluorescencia capilar ha aumentado y es uniforme, Presenta ahora una imagen capilar en toda su superficie. Sesuma ala fluorescencia profunda la que corresponde a los capilares racemiosos que ocupan totalmente la papila (alimentados por los vasos coroideos de la zona peripapilar).Angiograma normal 51Angiograma normal 53 lntensidod —— Flvorescencio coroides 2 — Fluorescencia papilor 8 8 @ Fluccescencia retiniono Tiempo + — + 1 “ Preinyeccién Coroides Arterial ‘Arteriovensso Tordio Fig. 2-16. Intensidad de curvas de la fluorescencia. = Fig. 2-15. Angiograma papilar d) Tiempo arteriovenoso medio. La fluorescencia papilar ha aumentado por el Ileno de! plexo capilar superficial (capilares epipapilares radiados}, que se ve como lineas fluorescentes que salen de la papila en forma radiada (dependen de los vasos retinianos). @) Tiempo arteriovenoso tardio. La parte central de la papila es ahora oscura porque los capilares han disminuido su contenido en fluoresceina. Ha aparecido una fluorescencia anular caracteristica de este tiempo angiografico. f) Tiempo tardio. La fluorescencia anular se ha extendido y toma ahora la papila.3 Hipofluorescencia Resumiendo lo expresado en capitulos anteriores, podemos definir el angiogra- ma normal como una serie de fotograffas impresionadas secuencialmente por una longitud de onda determinada prove- niente de la fluorescefna ubicada en las estructuras del fondo de ojo. En estas fotograffas alternan dreas blan- cas (imagen de estructuras con fluorescef- na), dreas totalmente oscuras (ausencia total de fluoresceina) y areas grises, don- de la cantidad de fluoresceina es mayor que en las areas negras pero menor que en las blancas. Si analizamos criticamente lo dicho hasta ahora, een que esto no es total- mente cierto. Para ello debemos tener presente que lo que en la placa fotogréfi- a aparece como un mapa en un solo plano, se obtiene de la superposicién de varias estructuras que contienen mayor o menor cantidad de fluorescefna y que, a su vez, dejan pasar en mayor 0 menor proporcién la fluorescencia de las estruc- turas que se encuentran por debajo. Para entender este concepto debemos remitir- nos a la figura 3-1. Tomaremos el 4rea macular para expli- car lo dicho hasta ahora. Encontramos 3 reas: Area 1: negra. Te6ricamente, y segtin lo dicho, no deberia existir en ella fluo- rescefna; sin embargo, vemos que en la coriocapilaris sf la hay, pero no llega a impresionar la placa fotografica pues la altura del epitelio pigmentario, su canti- dad de pigmento y los pigmentos retinia- nos lo impiden. Area 2: blanca. En este caso la placa fotogréfica se impresiona por la suma de la fluorescencia de los vasos retinianos més la de la coriocapilaris, pues la pig- mentaci6n del epitelio pigmentario, ya no tan intensa, deja pasar la fluorescencia coroidea. Area 3: gris. En este caso la placa se impresiona por la fluorescencia prove- niente de los vasos retinianos, ya que la que procede de los coroideos no impre- siona la fotografia debido a las mismas razones que en el area 1. De lo antedicho deducimos que la manifestacion de un angiograma normal en nuestras fotogra- fias estard condicionada por la suma de la fluorescencia proveniente de las tres ca- pas del ojo, retina, coroides y esclera, y la que las barreras normales (pigmentos) dejen llegar a la placa fotografica. Las enfermedades del fondo de ojo pro- ducen modificaciones en sus estructuras, que disminuye o aumentan la fluorescen- cia de determinadas dreas, produciendo las dos alteraciones posibles del angio- grama: hipofluorescencia e hiperfluores- cencia respectivamente. Hipofluorescencia Definimos hipofluorescencia en un momento de la secuencia angiogratica, como un drea o dreas con menor intensi- dad de blanco (fluorescencia) que lo que e/ tiempo o el sitio permiten esperar, en comparacién con el angiograma normal. De la definicién anterior se concluye que es fundamental el andlisis de cada uno de los tiempos angiograficos, ya que la manifestacién de la hipofluorescencia puede estar dada solamente por el au- mento del tiempo en que una zona deter- minada alcanza la intensidad de blanco que le es normal. Dijimos anteriormente que las diferentes intensidades de blanco (fluorescencia) de un angiograma normal dependen: 1) de la presencia o ausenciaHipofluorescencia 55 Fig. 3-1. de fluoresceina en los vasos y tejidos de las diferentes capas del ojo y 2) de la fluorescencia que, proveniente de estas capas, dejan llegar las barreras normales hasta la placa fotogratica Asf, la alteracién de uno de estos dos factores determina los diferentes tipos de hipofluorescencia que pueden dividirse en dos grandes grupos: 1. Hipofluorescencia por falta de lle- no. Se denomina asia la hipofluorescen- cia producida por una alteracion en la perfusion de una zona determinada, lo que podré manifestarse por una ausencia del colorante en dicha zona o por un retardo en el tiempo de aparicién de su fluorescencia. 2. Hipofluorescencia por bloqueo (efecto pantalla). Se denomina asi a las reas hipofluorescentes producidas por la presencia de un pigmento, sustancia o tejido anémalo en una capa del ojo. Estos elementos impiden que la fluorescencia de las capas que se encuentran por detras de ellos, llegue hasta la placa fotografica. La diferenciaci6n entre la hipofluores- cencia por falta de lleno y la hipofluores- cencia por bloqueo es muy dificil, y a veces imposible, sin la presencia de la retinografia en color, la que permitird cer- tificar 0 no la presencia de un elemento que podria actuar como pantalla. Sino se constatara la existencia de dicho elemen- to, se podré pensar que nos hallamos ante una hipofluorescencia por falta de Ileno.56 Retinofluoresceinografia La hipofluorescencia por falta de leno puede producirse a nivel de los tres terri- torios que tienen manifestacién angiogré- fica: el coroideo, el retiniano y el de la papila. De igual forma, en la hipofluores- cencia por bloqueo, el elemento blo- queante puede estar ubicado en diferen- tes niveles, y de acuerdo con qué territo- rio vascular enmascare, se lo podra ubi- car topograficamente en profundidad. A continuacién daremos una serie de ejemplos de hipofluorescencia que nos permitiran aclarar y ampliar lo que hemos adelantado hasta aqui. Fig. 3-2. Descripcién En a puede verse una gran area hipofluorescente con su parte central aGn més oscura. En la misma foto, a la izquierda del area central, hay una media luna hipofluorescente menos densa que las anteriores (flechas). En b, a la derecha, se ve la misma imagen redonda hipofluorescente de la foto anterior; a /a izquierda se presentan dreas de bordes difusos, también hipofluorescentes, que no permiten ver los detalles de la papila y los grandes vasos. Diagnéstico angiografico Hipofluorescencia por bloqueo. Fundamento Observando la retinografia (lamina A) se puede ver que las zonas de hipofluorescencia estan determinadas por la presencia de hemorragias. E! andlisis de las caracter(sticas de esta hipofluorescencia permite ubicar precisamente en qué plano se encuentran las hemorragias. Notese que la hemorragia central, si bien bloquea la fluorescencia coroidea, permite ver la fina trama capilar retiniana, por lo que puede localizarse por debajo de ésta, posiblemente por debajo del epitelio pigmentario, por el color oscuro con que se ve en la retinografia (fig. 3-2a y 3-20). Las hemorragias que producen la hipofluorescencia papilar, evidentemente deben estar en la cavidad vitrea, ya que tapan en forma parcial la papila y los grandes vasos (fig. 3-26). También, debido a que aparecen fuera de foco, deben estar en un plano anterior al que se encuentra en foco, que es la retina. Diagnéstico clinico Hemorragia vitrea Hemorragia subepitelio pigmentario.Hipofluorescencia 5758 Retinofluoresceinografia Fig. 3-3. Descripci6n A partir del tiempo arterial se delimita un rea hipofluorescente (fig. 3-3a). Esta impide ver la fluorescencia coroidea, pero si se observa con cuidado, se advierte que los grandes vasos retinianos se ven como a través de una neblina. En el tiempo arteriovenoso tardfo (0), el 4rea previamente hipofluorescente comienza a fluorescer y se vuelve hiperfluorescente, permaneciendo de esta manera también en el tiempo tardio (d). Diagnéstico angiografico Hipofluorescencia por bloqueo. Hiperfluorescencia con filtracién (edema no cistoideo). Fundamento El material bloqueante (exudacién retiniana) visible en la retinograffa (e y lamina B), es el responsable de la hipofluorescencia en los primeros tiempos angiogréficos. Laalteracién de las paredes de los vasos por la inflamacién produce el pasaje de fluorescefna al tejido retiniano provocando la hiperfluorescencia tardfa (edema no cistoideo) (véase cap. 6). Comentario Notese que la hiperfluorescencia observada en este caso es muy similar a la tincién de la esclera, descripta en el capitulo 6. La diferencian de la tincion escleral dos elementos: a) la observacién de la retinograffa y b) el hecho de que la hipofluorescencia cubre parcialmente los grandes vasos retinianos. Diagnéstico clinico Coriorretinitis.59 Hipofluorescencia60 —_ Retinofluoresceinogratia Fig. 3-4. Descripcién A partir del tiempo arterial (a), se visualizan tres reas hipofluorescentes (flechas). Estas reas persisten sin llenarse aun en el tiempo arteriovenoso tardio (by ¢). Los grandes vasos retinianos transcurren sin interrupcién sobre dichas dreas. Durante el tiempo arterial pue- de verse la fluorescencia de los grandes vasos Coroideos (a). Rodeando la papila aparece un rea de hiperfluorescencia que se insinta en el tiempo arterial, crece en intensidad y dis- minuye en el tiempo tardio (by . Diagnéstico angiografico Hipofluorescencia por bloqueo. Hiperfluorescencia sin filtracién (efecto ventana). Fundamento: Las éreas hipofluorescentes se corresponden exactamente con las tres manchas rojas (hemo- rragias) visibles en la retinograffa (lamina C). La “curva de fluorescencia coroidea” del 4rea peripapilar certifica que se trata de una ausencia del epitelio pigmentaria (véase cap. 4). Diagnéstico clinico Disversion de papila. Atrofia del epitelio pigmentario peripapilar. Hemorragias peripapilares.Hipofluorescencia 61 Fig. 3-5. Descripcién Por dentro y por fuera de las arcadas vasculares se observan miiltiples y pequefias areas hipofluorescentes (a y b). También existen varios puntos hiperfluorescentes bien visibles (b). En la fotograffa tardia (c) persisten areas de hiperfluorescencia, una de ellas especialmente llamativa pues ocupa un lugar previamente hipofluorescente (flechas). Diagnéstico angiografico Hipofluorescencia por bloqueo. Hipofluorescencia por falta de lleno. Hiperfluorescencia con filtraci6n.62 Retinofluoresceinografia Fundamento Observando la retinograffa (lamina D) se advierte claramente que las zonas hipofluores- centes corresponden a hemorragias y a exudados algodonosos, que bloquean la fluorescencia retiniana y coroidea (d ). ;Dénde estan, entonces, las Areas de hipofluorescencia por falta de leno? Pues son exactamente las que corresponden a las areas de exudados blandos, ya que éstas son zonas de necrosis isquémica de la capa de fibras, donde se ha destruido el plexo capilar. Estamos aquf ante un ejemplo de hipofluorescencia mixto (b, flechas).. Los puntos hiperfluorescentes corresponden a microaneurismas que producen en la angio- gratia tardia zonas de edema cistoideo. La hiperfluorescencia tardfa del exudado algodonoso inferior corresponde a la fitracién de los vasos que rodean la zona (c, flechas). Diagnéstico clinico Retinopatia‘diabética.Hipofluorescencia 63 Fig. 3-6. Descripcion En el tiempo arterial se observa una ligera fluorescencia papilar (a) Enel tiempo arteriovenoso la papilaes fran- camente hipofluorescente (b). 1a fotografia tardia muestra una marcada rfluorescencia papilar (6) Diagnéstico angiogréfico ofluorescencia papilar por falta de lleno Hiperfluorescencia con filtracién (véase cap. 5). Fundamento La intensidad de la fluorescencia papilar es uno de los parmetros angiograficos mas dificiles de evaluar, ya que varia mucho de un paciente a otro. Sin embargo, la papila del tiempo arteriovenoso es francamente hipofluorescente, debido a una disminucién de la perfusi6n de la papila. Esto se comprueba observando Ia retinografia (lamina E), donde no sélo se constata que no existe material bloqueante, sino que la papila muestra una marcada palidez que hace presuponer el cuadro angiogréfico La hiperfluorescencia tardfa se debe a dos factores (c): a) a la tinci6n del tejido papilar por la fluorescefna y b) al hecho de que la papila atréfica (blanca) refleja més longitud de onda azul que el resto del fondo, y en su regreso hacia la cémara fotogréfica excita la fluorescefna que se encuentra en el vitreo, por delante de la papila. Diagnéstico clinico Atrofia de papila.64 —_ Retinofluoresceinografia Fig. 3-7. Descripcin En el tiempo arterial (a), si bien por el mo- mento es normal, se observa una mayor fluo- rescencia en el sector temporal de la papila. En el tiempo arteriovenoso tardio (b) se com- prueba una hipofluorescencia papilar, asf co- mo una hiperfluorescencia de los bordes na- sal y temporal. En el tiempo tardio (c) la papila se tife uniformemente. Diagnéstico angiografico Hipofluorescencia por falta de Ileno. Hiperfluorescencia con filtraci6n. Hiperfluorescencia sin filtracién. Fundamento En la retinografia (lamina F) vemos que no existe material bloqueante sobre la papila, en consecuencia su hipofluorescencia se debe a un defecto en el lleno. Los sectores nasal y temporal muestran una intensidad aumentada y bordes ligeramente difusos por lo que puede pensarse en un ligero edema localizado (véase cap. 5). La pequeria muesca blanca por fuera de! borde papilar (b, flechas) corresponde a un efecto ventana (véase cap. 4). Diagnéstico clinico Neuritis Optica isquémica o seudopapilitis vascular.Hipofluorescencia 65 ZZ Ah ZF Fig. 3-8. Descripcién En el tiempo arteriovenoso medio (a y 6), el tinico que se presenta, se observa un area redonda, hipofluorescente, surcada por vasos hiperfluorescentes. También presenta algunos puntos hiperfluorescentes. Diagnéstico angiografico Hipofluorescencia por bloqueo Fundamento La presencia de un material bloqueante (pigmento), evidente en la retinografia, (lamina G) es la que permite el diagndstico (0) Los puntos blancos (hiperfluorescentes) en el drea hipofluorescente se producen porque alli la falta o la disminucién localizada de pigmento permite ver la fluorescencia coroidea normal que esté por debajo (véase cap. 4). Diagnéstico clinico Nevus del epitelio pigmentario.Fig, 3- En b existen dos areas bien delimitadas, la superior claramente hipofluorescente con respecto aa inferior. A su vez, en el drea superior, es posible, distinguir zonas mas oscuras que el fondo en general (flechas). La parte superior muestra en el tiempo tardio una marcada hiperfluorescencia con estructura en panal de abeja (d ) Enel tiempo arteriovenoso tardio (b) se observa en la parte superior una hiperfluorescencia a nivel de los grandes vasos que les otorga un aspecto desflecado. Descripcién Diagnéstico angiografico Hipofluorescencia por falta de lleno. Hipofluorescencia por bloqueo. Hiperfluorescencia con filtracién (edema cistoideo) (véase cap. 6) Fundamento En la retinograffa (lamina H) vemos que no existe ningin elemento que ocupe totalmente el drea hipofluorescente, en consecuencia, esta gran zona corresponde a un area de hipofluo- rescencia por falta de lleno. Sin embargo, dentro de la gran 4rea superior, existen algunas zonas mas oscuras aun que elHipofluorescencia 67 resto. Correlacionando estas areas con la de la retinografia, veremos que corresponden a hemorragias que producen hipofluorescencia por bloqueo (b, flechas). La gran isquemia en el territorio es responsable de la alteracién de los grandes vasos, cuyas gruesas paredes también filtran fluoresceina (c). La zona hiperfluorescente en el tiempo tardio (d) presenta la estructura en panal de abeja, tipica del edema cistoideo. Debido a la gran cantidad de edema en algunas zonas, la gran intensidad hace que se pierda el dibujo caracteristico (véase cap. 5) Diagnéstico clinico Trombosis venosa isquémica. Fig. 3-10, Descripcién En la zona temporal superior se observa una serie de pequefias areas hipofluorescentes, visibles a partir del tiempo arteriovenoso precoz (a). Durante el tiempo arteriovenoso (b yc) estas dreas se rodean de un pequerio halo hiperfluorescente. En el tiempo tardio (d) el halo hiperfluorescente ha disminuido de intensidad.68 —_Retinofluoresceinografia La hiperfluorescencia en el 4rea macular comienza en el tiempo arterial (a) y aumenta y se extiende en los restantes tiempos. Diagndstico angiogrstico Hipofluorescencia por falta de lleno. Hiperfluorescencia sin filtracién (efecto ventana) (véase cap. 4). Hiperfluorescencia con filtracién (edema cistoideo) (tincién escleral).. Fundamento Cada pequefia 4rea hipofluorescente corresponde a zonas donde ha sido destruida la coriocapilaris. (Hiperfluorescencia por falta de lleno, lémina I.) El pequeno halo hiperfluorescente se debe a que en esa zona s6lo el epitelio pigmentario ha sido destruido por lo que se ve un pequeno anillo de hiperfluorescencia producido por la coriocapilaris integra (fig. 3-10 b). En el tiempo arteriovenoso tardio esas dreas comienzan a tefir [a esclera en el centro del impacto (cap. 5). El érea macular presenta en la retinografia tardia una hiperfluorescencia con bordes irregula- res, limite difuso, aparici6n tardfa, intensidad media y contenido irregular en panal de abeja Estas caracter(sticas corresponden al edema cistoideo (cap. 5). Fig. 3-11. Descripci6n En esta angiograffa se destacan tres tipos de alteraciones angiogréficas: 1) Areas geogréficas hipofluorescentes delimitadas, en general, por vasos de mediano calibre en el drea temporal superior de la macula (b, flechas). 2) Areas mas pequefias y mas oscuras diseminadas en el fondo. 3) Puntos hiperfluorescentes en estrecha relacién con los vasos. (Este tipo de lesién se estudiaré en detalle més adelante.) Diagnéstico angiogréfico Las dreas geogréficas corresponden a zonas de hipofluorescencia por falta de leno, ya que no es posible ver en la retinograffa (lamina }) material que pueda actuar como elemento bloqueante. Aun antes de observar a retinograffa, es posible deducir este tipo de alteracion, yaHipofluorescencia 69 que la delimitacién del érea por vasos medianos y grandes es bastante caracteristica de las zonas de hipofluorescencia por falta de leno. Las dreas mds pequefias y oscuras corresponden a zonas de hipofluorescencia por bloqueo, ya que en la retinograffa se comprueba que son pequefias hemorragias y exudados los responsables de estas zonas hipofluorescentes, Los puntos hiperfluorescentes corresponden a microaneurismas y dilataciones vasculares, en general sin filtracion (véase cap. 4). Diagnéstico clinico Retinopatia diabética (forma isquémica preproliferativa). Fig. 3-12. Descripcién En el tiempo arteriovenoso precoz (a) se observa un Area hipofluorescente en la zona temporal superior a la papila que persiste en el tiempo arteriovenoso tardio (b). En ambos tiempos se ven, en esta drea hipo- fluorescente, imagenes lineales fluores- centes. En el tiempo tardio (c) el area precedente- mente hipofluorescente se hace hiperfluores- cente Diagnéstico angiogratico Hipofluorescencia por falta de lleno. Hiperfluorescencia sin filtracion. Hiperfluorescencia con filtracién (tinci6n).70 _ Retinofluoresceinogratia Fundamento En la retinograffa (lamina Kk) no se observa un elemento bloqueante que corresponda a la totalidad del area hipofluorescente (si bien existe algo de pigmento entre los vasos coroideos). En dicha drea pueden verse los vasos coroideos, visibles durante todo el angiograma (imagenes lineales hiperfluorescentes), lo que indica una atrofia del lecho coriocapilar y capilar retiniano. La hiperfluorescencia tardfa en esta area corresponde a tin iperfluorescencia macular, presente desde tiempo temprano, que conserva su El drea de i6n escleral (véase cap. 6). limite neto y constante a través de los diferentes tiempos y con una intensidad que sigue a la “curva coroidea”, corresponde a hiperfluorescencia sin filtracién (véase cap. 4). Resumiendo lo dicho hasta ahora, cuando nos encontramos con una angio- grafia fluoresceinica, el primer paso sera determinar si es normal (véase cap. 2) 0 no lo es. Si no es normal buscaremos las areas hipofluorescentes. Una vez identifica- das, haremos una correlacién con la reti- nograffa para determinar si se trata de: a) hipofluorescencia por bloqueo, ésta se diagnostica al comprobar en la retinogra- fia en color material bloqueante (hemo- rragias, exudados, fibras de mielina, pig- mento, etc.) o b) hipofluorescencia por falta de Ileno, ésta se diagnostica cuando Cuadro 3. Normal REG — {Hipofluorescencia Uvéase retinografia) Bloqueo Falta de lleno no se ve en la retinografia material que justifique la hipofluorescencia. Recordemos también que las Areas hi- pofluorescentes por falta de lleno retinia- no se caracterizan en general por ser zo- nas hipofluorescentes, limitadas por va- sos de mediano calibre (cuadro 3-1).4 Hiperfluorescencia Preinyeccién. Posinyeccin: sin filtracion ANGIOGRAMA PATOLOGICO POR HIPERFLUORESCENCIA Se dice que existe hiperfluorescencia en una zona del angiograma cuando el tiempo de aparicion, la localizacién o la cantidad de fluorescencia son mayores de lo normal. La hiperfluorescencia puede presentar- se cuando todavia no se ha realizado la inyeccion de fluoresceina (hipertluores- cencia preinyeccién) o posteriormente a ella (hiperfluorescencia posinyeccién) (véase cuadro 4-1). La hiperfluorescencia preinyeccién se produce en dos situaciones: a) seudofluo- rescencia y b) autofluorescencia. 1, Hiperfluorescencia preinyeccién a) Seudofluorescencia Es una fluorescencia falsa causada por los filtros que no son perfectamente com- plementarios. Cuadro 4-1. Puede ocurrir que el filtro azul deje pasar radiaciones que no sean azules 0 que el filtro amarillo deje pasar radiacio- nes que no sean amarillas; éstas impresio- nan la placa fotogrdfica en la misma for- ma que los elementos fluorescentes (fig. 2-13 y 4-1) Este fenémeno se ve favorecido cuan- do en el fondo de ojo hay superficies blancas extensas que reflejan intensa- mente la luz (Ia gran reflexion de luz hace evidente pequenias fallas de los filtros que con menos luz serfan inapreciables). Esto ocurre en aquellos ojos que pre- sentan una extensa drea de atrofia corio- rretiniana; ésta expone la esclera blanca, que tiene una superficie muy reflectante. b) Autofluorescencia Es la propiedad que tienen algunos teji- dos de emitir una luz fluorescente (amari- Ilo verdosa) al ser estimulados con luz azul que no contiene fluorescefna (figs. 4-2 y 4-3). Esto ocurre en los drussen de papila, los cuales muchas veces presentan una imagen oftalmoscé6pica similar a la del edema de papila. En estos casos es impor- tante la realizacion de la fotografia de control 0 basica, previamente a la inyec- cién para poner de manifiesto la autofluo- rescencia. Si no contamos con la fotograffa con- trol o basica, existe una pauta para dife- renciar la hiperfluorescencia preinyec- cién de la posinyecci6n. Si la hiperfluo- rescencia no aparece en los tiempos pre- coces no puede deberse a autofluores- Preinyecci6n | Hiperfluorescencia Posinyeccién a filtrac ‘Seudofluorescencia Autofluorescencia Efecto ventana Vasos anémalos no permeables jn | Con filtracién72 Retinofluoresceinografia Fira emisor (azul) Luz blenca Ploce fotogrética Filtro barrete (emerillo) 4-1 Seudofluorescencia Obsérvese cémo en este caso el filtro azul deja pasar slo las radiaciones azules. La luz que llegé al fondo de ojo y se refleja, pasa por el filtro amarillo que noes lo suficientemente perfecto {complementario) para impedir el pasaje de algunas radiaciones no amarillas, que impresio- nan la placa fotografica como si fueran elementos fluorescentes. Fig. 4-2. Autofluorescencia En este esquema vemos que en un sector del fondo de ojo hay un tejido que emite radiaciones amarillas verdosas que pasan libremente a través del filtro amarillo impresionando la placa fotogratica. Recordemos que esto se pondrd en evidencia solamente realizando una fotografia control previamente a la inyeccion de fluoresceina (véase fig. 4-3). 4-3. Descripcién a) En la fotografia con luz aneritra se ve una papila con bordes difusos. b) En la fotografia control previa a la inyeccién de fluoresceina, pero con los filtros colocados, aparecen varias éreas hiperfluorescentes redondeadas que ocupan gran parte de la papila y cubren una porcién importante de su borde (flechas). c, dy e) Tiempos arteriovenosos. Los puntos hiperfluorescentes dejan de verse porque la papila adquiere su fluorescencia normal. f) Tiempo tardio. Papila fluorescente con bordes irregulares, sin filtracién de fluoresceina a la retina adyacente ni al vitreo. Diagnéstico angiogratico Hiperfluorescencia preinyeccién. Autofluorescencia. Fundamento Se trata de una papila de bordes borrosos que presenta puntos hiperfluorescentes (autofluo- rescencia) en la fotografia de control. No hay filtracién de colorante en el tiempo tardio, lo cual permite efectuar diagnéstico diferencial con el edema de papila verdadero. Diagnéstico clinico Drussen de papila.Hiperfluorescencia 7374 — Retinofluoresceinografia cencia, ya que ésta existe en todos los tiempos angiograficos. La otra causa de la autofluorescencia es el hamartoma astrocitico de la retina. 2. Hiperfluorescencia posinyeccién La hiperfluorescencia posinyecci6n puede dividirse en: a) Hiperfluorescencia con filtraci6n b) Hiperfluorescencia sin filtraci6n Esta determinaci6n se realiza mediante la fotografia tardia (fotograffa tomada con los filtros colocados a los 30 minutos de haber inyectado la fluoresceina). Cuando en la fotografia tarda la hiper- fluorescencia no ha aumentado en exten- sién ni en intensidad, se dice que hay hiperfluorescencia sin filtracion (efecto ventana y vasos anémalos no permeables a la fluorescefna). Por el contrario, cuando en la fotogra- ffa tardfa hay un aumento de la hiperfluo- rescencia en extensiOn y/o en intensidad, se dice que hay filtracion. HIPERFLUORESCENCIA SIN FILTRACION Y SIN VASOS ANOMALOS Defecto del epitelio pigment efecto ventana Consiste en la visualizaci6n de la fluo- rescencia coroidea a través de una zona de alteracién del epitelio pigmentario; como condicién debe estar integra la co- riocapilar. La fluoresceina llega al fondo de ojo normalmente primero a los vasos de la coroides y de la coriocapilar. Esto se ma- nifiesta en el angiograma por una fluores- cencia difusa, debido a que el epitelio pigmentario actta como una pantalla im- pidiendo parcialmente su visualizacién. Cuando el epitelio pigmentario se alte- ray pierde en parte su integridad, se des- pigmenta; deja de actuar entonces la pan- talla y se puede ver directamente la fluo- rescencia coroidea (fig. 4-4). SEMIOLOGIA Tiempo coroideo Aparecen una o més areas de una hi- perfluorescencia de mediana intensidad que se corresponden exactamente con las zonas de alteracién del epitelio pigmen- tario. Tiempo arterial La fluorescencia en estas areas aumen- ta y se hace més uniforme. Tiempo arteriovenoso medio La fluorescencia alcanza su pico maxi- mo de intensidad en esta etapa. Estas reas no cambian de forma ni de tamafio. Tiempo arteriovenoso tardio La fluorescencia ha disminuido nota- blemente dentro de los vasos coroideos, por lo tanto decrece la hiperfluorescencia que corresponde al efecto ventana Tiempo tardio La hiperfluorescencia practicamente ha desaparecido. En ciertos casos persis- ten dreas hiperfluorescentes, pero éstas se deben a que la fluoresceina que ha filtra- do a través de los capilares de la corioca- pilar impregné, tifié la esclera, la mem- brana de Bruch y el tejido intersticial de la coroides. No estarfamos entonces en pre- sencia de un efecto ventana sino de una tinci6n de estos tejidos. Este es un fend- meno que ocurre normalmente, pero que no se ve porque la pared o pantalla que forma el epitelio pigmentario no lo permi- te. Esto es particularmente evidente cuan- do las éreas alteradas del epitelio son ex- tensas. El efecto ventana se caracteriza por serHiperfluorescencia 75 Fig. 4-4. Defecto del epitelio pigmentario. En el esquema de la retina, la zona central del epitelio pigmentario esta alterada presentando menor cantidad de pigmento. Esto provocaré una mejor visualizacién de la fluorescencia de la coriocapilar durante el angiograma. una hiperfluorescencia de aparicién pre- coz, en el tiempo coroideo, que dismi- nuye 0 desaparece en el tiempo tardio siguiendo la curva de la fluorescencia co- roidea (fig. 2-16). Por esto debemos recordar una vez més que es imprescindible contar con la fotografia tardia para diferenciar la hiper- fluorescencia “sin filtracién” de la hiper- fluorescencia “con filtracién’’. En esta til- tima la intensidad o la extensién de la fluorescencia aumenta.76 _—_ Retinofluoresceinogratta Fig. 4-5. Defecto del epitelio pigmentario Descripcién a) Fotografia con luz aneritra. Se observan pequefias zonas de color mas claro (flechas). b) Tiempo arterial. Se ve el dibujo de los vasos coroideos grandes (flecha larga) y algunas zonas con fluorescencia homogénea que corresponden al Ileno de la coriocapilar. Las zonas paramaculares inferiores (flecha corta) se han hecho algo ms fluorescentes que el resto de la coroides. ©) Tiempo arteriovenoso. Las zonas hiperfluorescentes han aumentado en intensidad dife- renciindose netamente del resto. Hay también algunos puntos oscuros hipofluorescentes. d) Tiempo tardio. Las zonas hiperfluorescentes han desaparecido. Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia sin filtraciér Hipofluorescencia por bloqueo. Defecto del epitelio pigmentario.Hiperfluorescencia. 77 Fundamento Se trata de una hiperfluorescencia de aparici6n precoz que desaparece en el tiempo tardio, por lo que se interpreta como un defecto localizado del epitelio pigmentario con coriocapilar integra. Diagnostico clinico Paciente con alteracién localizada del epitelio pigmentario. Fig. 4-6. Defecto del epitelio pigmentario Descripcién a) Tiempo arteriovenoso precoz. Alrededor del 4rea macular se observan placas hiperfluo- rescentes de limites netos, borde irregular y contenido heterogéneo (flechas). ) Tiempo arteriovenoso medio, Ha aumentado la fluorescencia de las placas. ©) Tiempo arteriovenoso tardfo. La fluorescencia coroidea ha disminuido, pero las placas todavia persisten hiperfluorescentes. a ‘d) Tiempo tardio. Las placas han disminuido su fluorescencia hasta casi desaparecer.78 — Retinofluoresceinografia Diagnéstico angiografico Hiperfluorescencia sin filtracin. Defecto del epitelio pigmentario 0 efecto ventana. Fundamento Estamos en presencia de una hiperfluorescencia de aparicién precoz, que sigue la curva de la fluorescencia coroidea y disminuye en la fotografia tardfa. A causa del defecto del epitelio pigmentario se ve con mayor intensidad la fluorescencia escleral, por lo tanto no desaparece totalmente en la fotografia tardia Diagnéstico clinico Paciente del sexo masculino, de 34 afios que un afio antes del estudio habfa presentado una coroiditis central serosa que curd espontaneamente. Fig. 4-7. Descripcién a) Fotograffa con luz aneritra. En el rea macular se observa un gran nmero de puntos blancos grisdceos. b) Tiempo arteriovenoso precoz. Los puntos se han vuelto precozmente hiperfluorescentes, con una intensidad similar a Ja fluorescencia coroidea. ¢) Tiempo arteriovenoso medio. La fluorescencia coroidea ha aumentado y paralelamente también la hiperfluorescencia de los puntos (drussen) (efecto ventana). d) Tiempo tardio. La fluorescencia ha desaparecido de los vasos, pero muchos de los drussen permanecen hiperfluorescentes. En el sector inferior aparece un disco hiperfluorescente (ffecha) de aparicién tardia, de bordes regulares, limite neto e intensidad alta, que se interpreta como un desprendimiento localizado del epitelio pigmentario (véase fig. 5-5).Hiperfluorescencia 79 Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia sin filtraci6n. Efecto ventana i Hiperfluorescencia con filtracion. Sin vasos anémalos: Desprendimiento del epitelio pig- mentario (flecha). Fundamento Estamos en presencia de un defecto del epitelio pigmentario porque hiperfluoresce precoz- mente y disminuye en fotograffa tardia. La zona hiperfluorescente inferior, por fuera de fa arcada, muestra las siguientes caracteristicas: tiempo de aparicién arteriovenoso, intensidad alta, limite neto y contenido homogéneo. Estos elementos caracterizan la descripcién angio- grifica del desprendimiento del epitelio pigmentario. Diagnéstico clinico Numerosos drussen que ocupan el 4rea macular de ambos ojos en un paciente de 67 afios80 —_RetinofluoresceinogratiaHiperfluorescencia 81 Fig. 4-8. Descripcién a) Fotografia con luz aneritra. Se ve un foramen macular. 'b) Tiempo arteriovenoso precoz. Hay una fluorescencia coroidea irregular, y aparece en el rea macular una zona central hiperfluorescente. (Recordemos que en el angiograma normal la macula debe permanecer oscura durante todos los tiempos.) ©) Tiempo arteriovenoso precoz. La fluorescencia macular y coroidea han aumentado. d) Tiempo arteriovenoso medio. Siguen aumentando la fluorescencia coroidea y macular. ) Tiempo arteriovenoso tardio. La fluorescencia coroidea y la hiperfluorescencia macular han disminuido. f) Tiempo tardfo. La hiperfluorescencia macular ha desaparecido. Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia sin filtracion. Efecto ventana Fundamento Estamos en presencia de un paciente que presenta un foramen macular. En los casos de “foramen macular verdadero” se produce una alteracién del epitelio pigmentario suficiente para que se vea la fluorescencia coroidea a través de él En los casos de “seudoforamen macular’ es infrecuente que se altere el epitelio pigmentario y ademas persiste parcialmente el filtro de la xantofila retiniana; y no presentan entonces manifestacién angiografica. Diagnéstico clinico Foramen macular. Fig. 4-9. Foramen macular. En este esquema histolégico se observa cémo en los casos de foramen macular verdadero se atrofia y se despigmenta el epitelio pigmentario correspondien- tea esa Area. Esta alteracién del epitelio pigmentario serd responsable de la hiperfluorescencia que habitualmente presentan estas lesiones (flechas), debido a la ausencia de los dos filtros normales en la retina, el epitelio pigmentario y la xantéfila retiniana.82 Retinofluoresceinogratia 4-10. Descripcién a) Fotografia con luz aneritra. En el polo posterior de Ao, y predominantemente en el drea macular, aparecen numerosos puntos blanquecinos bilaterales y simétricos. ) Tiempo arterial. Todos estos puntos se han hecho precozmente hiperfluorescentes ©) Tiempo arteriovenoso precoz. Ha aumentado la fluorescencia coroidea y paralelamente también los puntos hiperfluorescentes. Hay asimismo puntos hipofluorescentes que corres- ponden a los puntos formados recientemente. d) Tiempo tardio. Los puntos hiperfluorescentes, asi como la fluorescencia coroidea, han disminuido hasta casi desaparecer. Diagnéstico angiogratico Hiperfluorescencia sin filtracién: Defecto del epitelio pigmentario. Fundamento Hiperiluorescencia que sigue la curva de la fluorescencia coroidea y desaparece en la fotograffa tardia.Hiperfluorescencia 83 Diagnéstico clinico Fundus flavimaculatus con maculopatia. _Paciente de 35 afios que desde los 16 afios comenz6 a perder vision en ambos ojos. Agudeza visual en ambos ojos: 0,06; campo visual presenta escotoma central. Fig. 4-11. Descripcién a) Fotograffa con luz aneritra. Alrededor del rea macular se observan grandes zonas de atrofia del epitelio pigmentario que alternan con pequefios ctimulos pigmentarios. 'b y ©) Fase arteriovenosa. Toda esta zona de forma ovalada se ha hecho rapidamente hiperfluorescente. Hay también puntos hipofluorescentes provocados por bloqueo a causa de la hipertrofia del epitelio pigmentario. La fovéola persiste normal. d) Fotografia tardia. La hiperfluorescencia ha disminuido hasta casi desaparecer.84 Retinofluoresceinografia Diagnéstico angiogrstico Hiperfluorescencia sin filtraci6n: defecto del epitelio pigmentario. Bull eye: sindrome angiografico comtn a numerosas patologias, por ejemplo, disfuncién de conos, enfermedad de Stargardt, maculopatfa por cloroquina, etcétera. Hipofluorescencia por bloqueo por pigmento. Fundamento Podemos afirmar que se trata de un defecto del epitelio pigmentario porque la hiperfluores- cencia aparece precozmente y desaparece en la fotografia tardia. Diagnéstico clinico Distrofia de conos. Paciente de 25 afios con disminucion de la agudeza visual, alteracién de la visién de los colores. Con antecedentes familiares.Hiperfluorescencia 85 Fig. 4-12. Descripcion a) Tiempo arterial. En el cuadrante tempo- ral superior aparece un drea en la que que alternan zonas irregulares hiperfluorescentes ‘con otras, también irregulares, hipofluores- centes. 6) Tiempo arteriovenoso. Las placas hiper- fluorescentes se han hecho mas homogéneas siguiendo el curso de la fluorescencia coroi- dea. Quedan zonas hipofluorescentes. ©) Tiempo tardio. Persisten, aunque con mucha menor intensidad, las areas hiperfluo- rescentes. Diagndstico angiogratico Hiperfluorescencia sin filtraci6n: Efecto ventana. Defecto del epitelio pigmentario. Hipofluorescencia por bloqueo. Fundamento Defecto del epitelio pigmentario que se caracteriza por presentar una hiperfluorescencia de aparicién precoz, que disminuye hasta desaparecer en la fase tardia. Con las zonas de atrofia del epitelio pigmentario alternan otras de hipertrofia, responsables dela hipofluorescencia por bloqueo. Persisten reas discretamente blanquecinas en la fotogra- fia tardia, porque a través de las lesiones del epitelio pigmentario se ven con mayor facilidad la fluorescencia escleral y coroidea. Diagnéstico clinico Area de cicatriz coriorretiniana traumatica.86 Retinofluoresceinografia HIPERFLUORESCENCIA SIN FILTRACION CON VASOS ANOMALOS VISIBLES Bajo este titulo agruparemos una serie de lesiones hiperfluorescentes que pre- sentan anomalias vasculares sin fenéme- nos de filtraci6n. Dichas lesiones estan agrupadas en el cuadro 4-2. a) Dilatacién y tortuosidad vasculares Son cambios patolégicos frecuentes que se presentan asociados con un gran ndmero de afecciones y, en especial, con enfermedades vasculares oclusivas reti- nianas como las trombosis venosas y la retinopatia diabética. Debido a la obstruccién se produce una dilatacién de los vasos y una dismi- nucién de la velocidad circulatoria. Los vasos se vuelven més tortuosos, tardan mAs tiempo en Ilenarse y también en dre- nary la velocidad circulatoria disminuye. Esto es muy evidente en los casos de obs- truccién de una rama venosa, pero tam- bién aparece en otras afecciones como el sindrome de retraccién de la membrana Cuadro 4-2." limitante interna de la retina, la enferme- dad de Von Hippel, etcétera (véase cua- dro 4-2). En el angiograma fluorescefnico seran evidentes el retardo y el alargamiento de los tiempos circulatorios que afectaran a un sector 0 a todo el fondo de ojo, de acuerdo con la extensién de la afeccién. b) Anastomosis Las anastomosis constituyen otra forma de hiperfluorescencia sin filtraci6n con vasos anémalos visibles. Son conexiones vasculares que se caracterizan por permi- tir que la sangre altere su recorrido habi- tual. De acuerdo con el cuadro 4-2 la dividiremos en: Shunts arteriovenosos Colaterales Lleno retrégrado Shunts arteriovenosos Son comunicaciones arteriovenosas congénitas 0 adquiridas en las cuales la sangre pasa directamente de las arterias a las venas sin atravesar la red capilar. a) Dilataci6n y tortuosidad vascular Shunts arteriovenosos b) Anastomosis | Colaterales Lleno retrégrado ) Microaneurismas d) Angioma cavernoso de la retina Enfermedades oclusivas Hiperviscosidad sanguinea Sindrome de retracci6n de la limitante interna Enfermedad de Von Hippel Drussen de papila Enfermedad de Leber Idiopaticas Enfermedad de Von Hippel Aneurisma racemoso 0 enfermedad de Wyburn-Mason Venovenosos Arterioarteriales Arteriovenosos * Modificado de Schatz-Burton-Yannuzzi-RabbUsualmente el flujo sanguineo es rapido pero puede ser lento si el vaso que lo alimenta tiene un flujo reducido. El aneurisma racemoso o enfermedad de Wyburn Mason es una afeccién con- génita en la que hay una gran dilatacion y tortuosidad de los vasos de la retina (fig. 4-13). Estos shunts arteriovenosos son esta- cionarios, no presentan fendmenos de fil- tracién de fluoresceina y, por lo tanto, no requieren tratamiento alguno (cuadro 6-3). Hay shunts que son secundarios a otras afecciones, como los que aparecen en la enfermedad de Von Hippel-Lindau- Lagleyze o angiomatosis de la retina y en la enfermedad de Coats o retinitis exuda- tiva externa (fig. 4-14 y 6-3). Por lo gene- ral estas afecciones son evolutivas, pre- sentando eventualmente fendmenos de filtracion, y requieren ser tratadas. Colaterales Son capilares dilatados que establecen conexiones entre un rea retiniana con una obstruccién vascular y una zona adyacente. En otras ocasiones, pueden comunicar distintos sectores de un mis- mo vaso. “Cuando se ocluye un vaso en la red capilar adyacente al 4rea ocluida aumen- tan el flujo sanguineo y la presidn. Esto induce a que algunos de los capilares normales se dilaten y terminen transfor- mandose en vasos de mayor calibre, sean éstos venosos 0 arteriales. En un principio su recorrido es sinuoso pero con el tiempo se vuelven mas rectos y pueden finalmente ser iguales a los va- sos que reemplazan. Si el vaso obstruido se recanaliza, por lo general desaparecen los colaterales. Los colaterales estan siempre ubicados en el espesor de la retina y no tienden a salir de ella. Sus paredes no permiten la filtracién de la fluoreceina excepto en los primeros estadios de su desarrollo. Véase diagnéstico diferencial con neovasos (cuadro 6-3). Hiperfluorescencia 87 Los colaterales pueden ser: venovenosos arterioarteriales arteriovenosos Venovenosos Los colaterales venovenosos consti- tuyen la forma que con mayor frecuencia aparece oftalmoscépicamente. Se desa- rrollan en los casos de obstrucciones ve- nosas, después de varias semanas, y son mucho més frecuentes en la red capilar profunda de la retina que en la red capilar superficial. En los casos de obstruccién de la vena central de la retina, los colaterales pue- den unir el sistema vascular de la retina con el sistema ciliar, a nivel de la papila. En las obstrucciones venosas los cola- terales pueden preservar funcionalmente el drea de la retina que drenan (fig. 4-15) Arterioarteriales Son poco frecuentes y aparecen como consecuencia de obstrucciones arteriales de rama. No se desarrollan en los casos de embolia de la arteria central de la reti- na. Los colaterales, en este caso, no pue- den preservar el estado funcional de la retina. Arteriovenosos Aparecen en pacientes con hemoglobi- nopatias (anemia drepanocitica) y sobre todo en los casos de retinopatia diabética con zonas de cierre capilar. Se ven uno o més canales vasculares que atravesando zonas de cierre capilar unen una arteria y una vena. Los colaterales constituyen un intento del organismo para restablecer las condi- ciones hemodindmicas normales de la re- tina. Deben ser perfectamente diferencia: dos en especial de los neovasos para evi- tar su destruccién con la fotocoagula- cidn. (Véase cuadro 6-3.)88 Retinofluoresceinografia Fig. 4-13. Descripcin a) Fotografia con luz aneritra. Hay una gran dilataci6n y tortuosidad de algunos vasos retinianos. b) Tiempo arteriovenoso precoz. Rapidamente, a través de estos enormes shunts, la sangre ha pasado de las arterias a las venas, alterando su recorrido normal. 6) Tiempo arteriovenoso tardio. Los grandes vasos estén Ilenos atin con fluoresceina, debido a que tienen un flujo sangufneo lento. No hay fenémenos exudativos. Diagnéstico angiogratico Hiperfluorescencia sin filtracion con vasos anémalos visibles. Diagnéstico clinico Aneurisma racemoso (sindrome de Wyburn Mason).Leno retrogrado Cuando se produce la obstruccién de un vaso, ya sea venoso 0 arterial, puede ocurrir que el sector obstruido se Ilene en forma retrégrada a partir de los vasos que se encuentran posteriores a la obstruc- ci6n (véase Introduccién fig. 3), ©) Microaneurismas Son dilataciones de la pared capilar que tienen una forma sacular (fig. 4-16 y 4-17). Estas dilataciones se producen con mayor frecuencia en el sector venoso de los capilares. Constituyen una lesion co- mtn a varias afecciones que provocan fendémenos de anoxia en la retina. Aparecen en la retinopatia diabética, en las obstrucciones venosas, en las ma- croglobulinemias y en otras enfermeda- des oclusivas retinianas. Su tamajio varfa entre 10 y 50 pm; debido a ello un gran némero no es Vis ble oftalmoscépicamente, por estar por debajo del poder resolutivo del oftalmos- copio. La angiograffa suele mostrar mayor cantidad de microaneurismas que los que se ven oftalmoscépicamente. Hiperfluorescencia 89 Comportamiento angiogrdtico de los microaneurismas En el tiempo coroideo y arterial no se llenan. En el tiempo arteriovenoso precoz co- mienzan a aparecer algunos puntos hi- perfluorescentes (fig. 4-17b). En el tiem- po medio, los puntos hiperfluorescentes han aumentado en numero e intensidad Son pequefias dreas hiperfluorescentes redondeadas, de borde regular y Ifmite neto que se ubican en el trayecto de los capilares. En el tiempo arteriovenoso tar- dio la fluorescencia comienza a decrecer excepto en aquellas zonas que presentan fenémenos de filtracin (fig. 4-17¢ y d). En el tiempo tardio los microaneurismas han desaparecido. En ciertos casos los microaneurismas se trombosan, no se lle- nan con fluoresceina y no puede verse en el angiograma. Ante una hiperfluorescencia posinyec- ci6n, diferenciaremos si ésta es con filtra- cién o sin ella por la angiografia tardia. Si estamos en presencia de una hiper- fluorescencia sin filtracion, determinare- mos la existencia de vasos anormales ola ausencia de ellos (defecto del epitelio pigmentario), siguiendo el orden que nos presenta el cuadro de diagnéstico angio- grafico. Cuadro 4-3. Normal Bloqueo Hipofluorescencia } (véase retinograffa) Falta de leno Preinyeccién [ 7 | | | | Hiperfluorescencia 1 { Autofluorescencia Seudofluorescencia Efecto ventana Sin fitracion Dilataci6n y (véase tardia) tortuosidad Anastomosis | Vasos anomalos, i Microaneurisma ‘Angioma cavernoso (de retina90 Retinofluoresceinografia Fig. 4-14. Descripcion a) Fotograffa con luz aneritra. Aparecen algunos vasos flexuosos y dilatados que se dirigen hacia el sector temporal inferior. Hay en esa zona exudados puntiformes. ) Tiempo arterial. Laarteria flexuosa y dilatada comienzaa llenar una masa redondeada de aspecto tumoral. ‘) Tiempo arteriovenoso. El tumor se ha vuelto muy hiperfluorescente. Los capilares peritumorales estan muy dilatados (telangiectasicos). d) Tiempo tardfo. La hiperfluorescencia tumoral ha aumentado en intensidad y en exten- sién debido a la gran filtracién que presenta Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia con filtracién con vasos anémalos visibles.Hiperfluorescencia aT Fundamento Se trata de una masa tumoral ubicada en la retina que, por la velocidad de su llenado y porla intensidad de su hiperfluorescencia, inferimos que es un tumor vascular, es decir, un angioma retiniano. Diagnéstico clinico Angioma retiniano. Enfermedad de Von Hippel Lindau-Lagleyze Fig. 4-15. Descripcién Se ven tres grupos de vasos flexuosos que se Ilenan en el tiempo arteriovenoso (b, flechas), unen dos ramas venosas y aparecen fluorescentes en el tiempo tardio (d’) sin presentar fenémenos de filtracién.92 Retinofluoresceinografia Diagnéstico angiografico Hiperfluorescencia sin filtracién con vasos anormales visibles: Colaterales venosos (caj res dilatados que comunican una zona de anoxia con una regi6n adyacente). Fundamento Los colaterales, a diferencia de los neovasos, no presentan fendmenos de filtracion, salvo en los perfodos iniciales de su desarrollo (véase diagnéstico diferencial, cuadro 6-3). Los neovasos siempre permiten la filtracién de fluoresceina Diagnéstico clinico ‘Trombosis de larga evolucién en un paciente de 62 afios, de sexo masculino, hipertenso, que desarroll6 una circulacién compensatoria Fig, 4-16. Microaneurisma en retinopatfa diabética a) Microaneurisma en un estadio precoz. }) Microaneurisma en un asa capilar (loop) con una zona de exudacién en su sector superior (punteado). ©) El microaneurisma se ha agrandado y aumenté el exudado que lo rodea. d) Maltiples microaneurismas en una retinopatia diabética. Preparacién por inyeccién y digestion, PAS (N. Ashton); a menor magnificacién.Hiperfluorescencia 93 Fig. 4-17. Descripcin a) Fotograffa con luz aneritra. Se observan algunos puntos blanguecinos y otros més oscuros en el rea macular. b) Tiempo arteriovenoso medio. Han aparecido puntos hiperfluorescentes redondeados, algunos de los cuales pueden reconocerse en el trayecto de los capilares. ©) Tiempo arteriovenoso medio (mis tardio). Alrededor de algunos de los microaneurismas ha aparecido un halo hiperfluorescente (flecha larga). Esta hiperfluorescencia se debe a la fluoresceina que filtra a través de las paredes alteradas de los microaneurismas. Hay otros puntos hiperfluorescentes que han aumentado en intensidad pero que no presentan fenme- nos de filtracién: “microaneurismas sin filtraciOn” (flecha corta). d) Se observa el mismo fenémeno que en c) pero a mayor aumento. Diagnéstico angiogratico Hiperfluorescencia con vasos anémalos sin filtraci6n: microaneurismas sin filtracién, Hiperfluorescencia con vasos anémalos con filtracién: microaneurismas con filtracién. Hiperfluorescencia sin vasos anémalos con filtracién: edema retiniano no cistoideo:94 — Retinofluoresceinografia Fundamento Efectuamos el diagnéstico de microaneurismas por encontrarnos en presencia de pequefios puntos ubicados en el trayecto de los capilares, que hiperfluorescen en el tiempo arterioveno- So; algunos presentan fendmenos de filtracion y otros no. Diagnostico clinico Retinopatia diabética. Fig. 4-18. Descripcin a) Fotograffa con luz aneritra. En el sector temporal superior del ojo derecho se ve una serie de puntos rojizos agrupados en un pequefio sector de la retina, similares a microaneurismas. 'b) Tiempo arteriovenoso tardio. Todos estos puntos se han vuelto hiperfluorescentes répi- damente, sus bordes son netos y no presentan fenémenos de filtracién. Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia sin filtracién con vasos anémalos visibles. Fundamento Estamos en presencia de un grupo de microaneurismas localizados en un sector de la retina, sin fenémenos de filtracién. Diagndstico clinico Angioma cavernoso de la retina, en un paciente del sexo masculino, de 24 afos, con agudeza visual asintomatica5 Hiperfluorescencia con filtracién sin vasos anémalos visibles INTRODUCCION La hiperfluorescencia con filtracién sin vasos anémalos visibles es un cuadro an- giografico que se produce cuando en la fotograffa tardia existe filtracion y no hay vasos anémalos o anormalidades vascu- lares visibles por los métodos semiolégi- cos convencionales. Fp. este grupo se incluye: ma cistoideo Edema no cistoideo Desprendimiento del epitelio pigmen- tario Desprendimiento del neuroepitelio Membrana neovascular coroidea (MNC) Tincién de esclera Edema con difusién al vitreo Constituyen el grupo que ofrece mayo- res dificultades diagnésticas, y para anali- zarlo hemos establecido pautas semiol6- gicas (Carlos Argento y Eduardo Mayor- ga, Carlos Argento, Tesis del doctorado 1981). Estas pautas son 1. Tiempo de aparicién de la hiper- fluorescencia 2. Contenido 3. Limite 4. Borde 5. Importancia de la retinografia para realizar el diagnéstico Tiempo de aparicién de la hiperfluorescencia El tiempo de aparicién de la hiperfluo- rescencia es de suma importancia pues nos indica con cual de las redes vascula- res del ojo esta relacionada la hiperfluo- rescencia. La dificultad que se presenta en definir el tiempo de aparicion de una hiperfluo- rescencia radica en que muchas veces ésta aparece precozmente pero sélo ad- quiere las caracteristicas tipicas en un tiempo més tardfo. Para uniformar criterios hemos defini- do el tiempo de aparicion de una hiper- fluorescencia como el momento en el cual esta adquiere las % partes de la su- perficie que presentara en la fotografia tardia (figs. 5-1 y 5-4 f). Contenido EI contenido de la hiperfluorescencia se refiere a su textura en la fotografia tardia. Puede ser homogénea, cuando la in- tensidad de la flurorescefna es igual o muy parecida en las distintas partes (fig. 5-4f)o heterogénea, cuando existen dife- rencias significativas de intensidad entre distintos sectores (fig. 5-1f). Intensidad Este pardmetro se relaciona con la mayor o menor concentracién de fluores- ceina que aparece en la fotograffa tardia. Hemos dividido la intensidad en alta, mediana y baja (fig. 5-2). Decimos que la intensidad es alta cuando es igual a la de los vasos retinia- nos (arteria 0 vena) en el tiempo arterio- venoso medio; media cuando es igual a la fluorescencia de fondo que existe en una zona promedio por fuera de las arcadas, y baja cuando es menor que esta tltima (fig. 5-2f)96 RetinofluoresceinografiaHiperfluorescencia 97 Fig. 5-1. En la fotografia basica (a) se observa en la zona macular e inferomacular un aspecto reticular (limites de los quistes) y un loop venoso adquirido. En el tiempo arteriovenoso tardio (6) aparecen puntos hiperfluorescentes que aumentan de extensine intensidad en tiempos tardios. En este tiempo, la hiperfluorescencia abarca ¥% de la superficie que ocuparé en tiempos tardios (tiempo de aparici6n de la hiperfluorescencia). En un tiempo arteriovenoso més tardio (dy ese observa un aumento de la hiperfluorescencia; en la fotografia tardfa (f) existe un incremento en la extensi6n de la hiperfluorescencia (lesi6n con filtraci6n). Dicha hiperfluores- cencia tiene las siguientes caracteristicas: intensidad, alta; borde, irregular; contenido, hetero- géneo (panal de abejas), y limite, difuso. Diagnéstico angiogrético Edema cistoideo macular y extramacular. Fundamento Como se veré posteriormente el contenido heterogéneo en panal de abejas es una caracteris- tica constante en el edema cistoideo retiniano, las demés caracterfsticas coinciden con este diagnéstico »g0stico clinico = Trombosis venosa, antigua, con edema macular en un paciente hipertenso de 63 afios. Fig. 5-2. La intensidad de la hiperfluorescen- cia en la fotografia tardia se valora comparan- dola con distintos sectores del angiograma en el tiempo arteriovenoso. La intensidad seré alta cuando iguale a la que tienen los grandes vasos retinianos (a); media, cuando sea parecida a la fluorescen- cia de un sector promedio por fuera de las arcadas (b), y baja cuando sea menor (c). EI punto hiperfluorescente parapapilar tie- ne intensidad alta a b c98 _ Retinofluoresceinografia Fig. 5-3. Andlisis del limite y el borde. a) Se observa lesion hiperfluorescente de limite neto y borde regular. b) Limite neto y borde irregular. c) Limite difuso y borde irregular, y d) limite difuso y borde regular (flechas). Limite El estudio del Ifmite se refiere a la apa- riencia de la zona que separa la porci6n hiperfluorescente de la normofluorescen- te. Puede ser neto, cuando existe una separaci6n francamente evidente entre las dos zonas (fig. 5-3a y b) o difusa, cuando esta separacién es dificil de defi- nir (fig. 5-4). Borde Esta relacionado con la uniformidad del perimetro de la lesin hiperfluores- cente. Puede ser regular, cuando su for- ma se parece a la de una circunferencia (fig. 5-3a) 0 irregular, cuando no se-le asemeja (fig. 5-3¢). Para definir una caracteristica del Ifmi- te o del borde de una lesién, ésta debeestar presente en ¥% partes del perimetro. Es decir que una determinada hiper- fluorescencia tendra el limite difuso cuando esta caracterfstica esté presente en por lo menos las ¥% partes del perime- tro (fig. 5-3). Importancia de la retinografia para realizar el diagnéstico Enalgunos casos, la retinograffa aporta datos de importancia para llegar al diag- nostico. Las caracteristicas tipicas en la retino- grafia son: Edema cistoideo: visualizacién de los Iimites de los quistes (en pocos casos). Desprendimiento del epitelio pigmen- tario: érea sobrellevada, de aspecto s6li- do, en general mds oscuro, y bien delimi- tada: Desprendimiento de! neuroepitelio: 4rea sobrellevada, de aspecto liquido y no bien delimitada. Membrana coroidea neovascular: zo- na gris sucia, hemorragia subepitelio pig- mentario, exudados duros, alteracion del epitelio pigmentario (migracion y prolife raci6n) con desprendimiento del neuroe- pitelio y del epitelio pigmentario o sin él. Esclera visible: placa blanca o blanca grisdcea sobre la cual se ven, en ocasio- nes, los vasos coroideos grandes. Fre- cuentes alteraciones pigmentarias rodean la lesion. Analizaremos cada una de las lesiones que producen hiperfluorescencia con fil- tracién sin vasos anémalos visibles. Hiperfluorescencia 99 Para describir semiolégicamente los hallazgos angiograficos (Carlos Argento 1981, Tesis de doctorado), se analizaron 790 angiografias tomadas por el autor en- tre octubre de 1978 y mayo de 1981. Dicho andlisis consistié en examinar los negativos con un retroproyector, a fin de evaluar los detalles y describir las ca- racteristicas semiolégicas. Al archivar los negativos se colocaron en cada caso las caracteristicas angiogra- ficas y una calificacién del 1 al 10 segin la calidad del negativo. Para determinar dicha calidad se tuvie- ron en cuenta los tiempos angiograficos tomados, los detalles observados y el va- lor didéctico de cada caso. Merced a la tabulacion y al archivo descriptos fue posible reexaminar todos los casos y extraer aquellos que presenta- ban hiperfluorescencia en la fotografia tardia: 585 pacientes. De estos 585, slo tomamos para realizar el estudio aquellos que habiamos evaluado clinicamente con examen oftalmolégico completo: 151 pacientes, distribuidos de la siguien- te manera: 40 casos: edema cistoideo. 50 casos: edema no cistoideo. 16 casos: desprendimiento del epitelio pigmentario. 13 casos: desprendimiento del neuroe- pitelio. 19 casos: membrana coroidea neovas- cular. 14 casos: tincién escleral. El edema con difusi6n al vitreo no se evalué estadisticamente.100 —_RetinofluoresceinografiaHiperfluorescencia 101 Fig. 5-4. a) Fotografia basica que presenta hemorragias en la zona macular. b, cy d) Tiempo arteriovenoso con hipofluorescencia que corresponde a las hemorragias (hipofluorescencia por bloqueo), y aparicién de puntos hiperfluorescentes (en la zona inferior de la macula, dilataciones capilares). e) En la zona macular se observan muy bien las dilataciones capilares y los puntos fluores- centes. #) En la fotograffa tardia hay aumento de la extensién de la fluorescencia (filtraci6n) que tiene las siguientes caracterfsticas: borde irregular, limite difuso, intensidad media y contenido homogéneo. Diagndstico angiogratico Hiperfluorescencia con filtracin. Anormalidades vasculares visibles (microaneurismas). Edema macular no cistoideo (véase defi Diagnéstico clinico Paciente de 47 afios con diabetes insulinodependiente. Biomicroscopi: sor de la retina. = ion més adelante). aumento de espe- EDEMA RETINIANO CISTOIDEO, El edema retiniano cistoideo es la acu- mulacién de fluido a nivel de la capa plexiforme externa de la retina y, con menos frecuencia, a nivel de la plexifor- me interna. Su origen es la alteracion de la permea- bilidad del plexo capilar de la retina (fig, 5-5) fundamentalmente del profundo, producida por alteraciones vasculares, inflamatorias 0, lo que es més comin, por un mecanismo mixto. Caracteristicas angiograticas Etiolégicamente, el edema cistoideo puede deberse a cualquier causa que al- tere la permeabilidad capilar: diabetes, trombosis, afaquia, membrana prerreti- niana, membrana neovascular coroidea, adrenalina, idiopatica, hipertensin, te- langiectasias retinianas, macroaneuris- ma, inflamaci6n, retinosis pigmentaria, tumores retinianos, retinopatia por radia- cin, etcétera Tiempo de aparicion de Ia hiperfluorescencia La hiperfluorescencia del edema cistoi: deo aparece en forma de pequefios pun- tos que indican la extravasacién de la fluoresceina a partir de la red capilar en el tiempo arteriovenoso (fig. 5-6b), pero queda constituida completamente en un tiempo mis tardio (fig. 5-6 d) y el “pat- tern’ definitivo lo adquiere en la fotogra- fia tardia. En la mayorfa de los casos el tiempo de aparici6n es el arteriovenoso medio (fig. 5-9d ). A veces la hiperfluorescencia apa- rece en el tiempo arteriovenoso tardio debido a que existen grandes quistes que tardan en llenarse con fluoresceina (fig. 5-8d ). Contenido El contenido del edema cistoideo es heterogéneo a causa de la presencia de quistes que contienen fluoresceina junto con otros que carecen de ella o la tienen en menor cantidad. Esto da un aspecto en panal de abejas (fig. 5-8c y d). Cuando la localizacién es macular, el dibujo adquiere forma de cruz de Malta o pétalos de flor por la disposicin de las fibras de Henle (fig. 5-6d). En algunos pacientes, el contenido es homogéneo y multifocal, es decir, hay dos 0 tres zonas de hiperfluorescencia de contenido homogéneo debido a la pre- sencia de grandes quistes (fig. 5-7d ).Retinofluoresceinografia 102 {oyprey osouarouayy) 1'AN {zo30id osouanouaLy) 4’ AW dejnoewenxe S Jeinou| osnyiqg —eIpeW. oaURZOIME}Y — penoew AW sareqria Zor S aeinau]osniiq eyy oauaBOIIBH + aenoew | WIA sjeqeiq Z6e 9 spinous} Riy oauBo1}a}} — aeinew | WIA saweqrid z6€ § aeinfeu| — osnyig ey oaup80u019}} — aeindeW LW einbeyy Ole 9 zeinBa1u]osnjiq — euelpayy oaugBoIIB} — winsew | WA sIsoquOlL 6/7 S zejnBau] osnjiq) — eueipay oaupBo1aIe}] — aensew AV sisoquol, pzP S aejnfau] —osnyiq, oausoa} — weinsew | WAV. saqRid +Zr S se|nBau] osnyiq —eueIpay oaugZOa}}} — sejnoewresg LAW s|soquios, €bZ 4 tejnBouu]osnjiq) —eueIpaw oaupSoia}a4y — + weinoewexg = WAV sisoquiol, Z€7 ’ aejnBauu)— osnyic) eleg caupgorsaH — sejnoewienxg LW slsoquol] $17 ’ ieinouu) osnjiq —eueIpaW oaUDZOI019}1 apjnoewe ly LAW sisoquolt SIZ Gi uejnfau| osnyiq eue|payy oaug8o11a}} — aeinoew, saeqeiqd 061 a 4ejnBou] osnyiq —eueIpaw oaupfolse}} + se |ndeWW einbeyy 871 seynsewenxa s sein Baus, vuelpay oaugfoiiey | — ‘Avinoew saeqeia zzz b svjn8au, eleg oaugfoieH = + yeinew WAV s|soquios, 091 S aejn Baus] vleg oauagorj}H aeinew WIA ‘oarsurjal —Z£Z 9 aejnBeus) osnyig —eIpaW_OBUDZOIIBY — spinsewenxg = WAY SL 9 spinBay —osnyi ely oaupfoiae}} — aeinew | WIN. 991 b spinous] osnyig ey cao | + aeinew LAV. £91 s spina] osnyiq vieq oaufoie}} — + ainew = WA Vid aejnoewesxa sajaqeip t seinBay —osnyiq eleg oaupfoimey — + peinoew WA yeinbeyy s JeinBaui]__osnyic. ey _oaupZoi91a4 — + seinoew AW pinbeyw Ss Seong) apiog. = ayiuyy]—pepisuauy §—opruajuoy = eyes ugioezyfex07-—_upjairede ey80j0nJ OAR -a)9e 182 -Oundy ep odusat | ~e8au 2PoN 2p aN solo OF ua oapioysio ewapy *|-¢ o4pend103 Hiperfluorescencia (o1p1e osouanouany) Lv {zo2eud osouanoUany) AY (o1pous osovanousuy) WAVY Jpynoseaoau 9 aug — aeinsew | WAY euesquiaW —€Z S ‘ejnfous) osnyiq. oaupfoiay — Jejnoewenxg LAW euljeuaspy 905 9 seinfaus|—osnyiq. 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La intensidad de la fluorescenciaen el _ Cuando es neto se debe a la presencia edema cistoideo es, en general, media; de quistes grandes (fig. 5-7d). en algunos casos puede ser alta sobre todo en afaquia y diabetes (fig. 5-6d). Borde Limite El borde es irregular, sobre todo en los de localizaci6n extramacular; en los de Habitualmente el limite es difuso. Hay _localizacién macular a veces es regular. Cuadro 5-2. Resumen del andlisis de las caracteristicas angiograficas més comunes del edema macular cistoideo comprobado clinicamente en 40 ojos (cuadro 5-1) Contenido heterogéneo 38 de 40 ojos Limite difuso 38 de 40 ojos Borde irregular 37 de 40 ojos Intensidad media alta 34 de 39 ojos Inutlidad 0 utilidad dudosa de la retinografia 33 de 38 ojos Tiempo de aparicion AV medio 26 de 35 ojos De estos 40 ojos que presentaban edema cistoideo comprobado clinicamente: 16 presentaban 6 de las caracteristicas angiogréficas tipicas 17 presentaban 5 de las caracteristicas angiograficas tipicas 6 presentaban 4 de las caracteristicas angiograficas tipicas | presentaban 3 de las caracteristicas angiograficas tipicas, Es decir, 39 de los 40 casos presentaban por lo menos 4 caracteristicas anglograficas de las nombradas como més frecuentes Fig. 5-5. Esquema de la produccién del edema cistoideo. a) Tiempo coroideo. b) Se observan los plexos superficiales y profundos con fluoresceina. c) Comienza la filtracién hacia la plexiforme externa, fundamentalmente. d) Tiempo tardio: estan Ilenos los espacios quis- ticos.Hiperfluorescencia 105 Fig. 5-6. En el tiempo arteriovenoso precoz (a) hay laminaci6n venosa, aparecen numerosas imagenes puntiformes y alargadas (capilares dilatados con extravasacién de fluorescefna) que aumentan en extensi6n e intensidad para constituirse, en el tiempo arteriovenoso medio (b), en una hiperfluorescencia que, aunque no tiene el cuadro tipico que se observa en la fotografia tardfa, nos indica el tiempo de aparicién. En la fotograffa tardia (d ) se observa el contenido heterogéneo de la hiperfluorescencia con la imagen en cruz de Malta a causa de la ubicacién del fluido entre las fibras de Henle; el limite es difuso, el borde irregular y la intensidad alta Diagnéstico angiogrético Edema cistoideo macular Fundamento Las caracteristicas semioldgicas de esta hiperfluorescencia encuadran en este diagndstico (imagen en cruz de Malta, limite difuso, borde irregular e intensidad alta). Diagnéstico clinico Paciente de 72 afios, con afaquia complicada. Sindrome de Irvine Gass.Fig. 5-7. En un tiempo arteriovenoso muy precoz (a) se observan 4reas hipofluorescentes y algunos puntos hiperfluorescentes; en tiempos arteriovenosos medios (b y ¢) las zonas hipo- fluorescentes comienzan a hiperfiuorescer en los bordes. En la fotografia tardfa (d ), las zonas hipofluorescentes se hacen hiperfluorescentes, y en la zona macular aparecen 5 zonas (flechas) de limite neto, borde regular, intensidad media y contenido homogéneo. Diagndstico angiogrético De las zonas hiperfluorescentes por fuera de las arcadas: tincién (véase mas adelante). De las zonas hiperfluorescentes en zona macular (grandes quistes): edema c1stoideo. De los puntos fluorescentes: microaneurismas. Fundamento Las zonas hipofluorescentes en el tiempo arteriovenoso precoz corresponden a hipofluores- cencia por falta de lleno (que se debe constatar por medio de la retinogratfa, en la cual no debe existir ningun elemento bloqueante); tardiamente, estas zonas se tifien debido a que se observa fa escletaval descubierto, Las zonas hiperfluorescentes en el érea macular corresponden a espacios quisticos muy grandes que solo se llenan en un tiempo tardfo (comprobado biomi- croscépicamente)Hiperfluorescencia 107 Diagnéstico clinico _Paciente 52 afios. Diabético. Retinopatia diabética fotocoagulada con edema macular cistoideo. Fig. 5-8. *) Tiempo arteriovenoso medio. Aparicién de hiperfluorescencia en la zona perimacular, que aumenta en extensién e intensidad en los tiempos tardios. 'b) Tiempo arteriovenoso tardfo (macula x 2). Se observa una hiperfluorescencia tenue en la zona foveolar. Cy d) Tiempo tardfo. Se aprecia hiperfluorescencia en la zona macular que tiene las siguientes caracteristicas. En la zona inferotemporal, intensidad media, contenido heterogé- neo (“'pattern”” en panal de abejas), borde irregular y limite difuso. En el centro, se esboza la imagen en cruz de Malta. En la zona superonasal la intensidad es baja y el contenido homogéneo (flechas).108 —_Retinofluoresceinogratta Diagnéstico angiogratfico Edema cistoideo. Edema no cistoideo. Fundamento La zona inferotemporal tiene las caracter(sticas angiograficas del edema cistoideo. En la zona superonasal no se observa un ‘“pattern’” en panal de abejas y la intensidad es menor (edema no cistoideo) Diagnéstico clinico Paciente de 62 afios con diabetes. Retinopatia diabética con edema no cistaideo y cistoideo. Comprobado biomicroscépicamente. SSS Fig. 5-9. ay ) Tiempo arteriovenoso precoz. Se observan capilares dilatados (zona superotemporal) y una colateral venovenosa (flecha) que comienza a llenarse. ¢) Tiempo arteriovenoso medio. La colateral esté completamente llena y son bien evidentes los capilares dilatados y algunos puntos fluorescentes. (dy 6) Al final del tiempo arteriovenoso empieza a verse difusi6n del colorante. f) Fotografia tardia. Se observa una hiperfluorescencia en la zona paramacular temporal y enla zona extramacular. La primera (flechas pequefias) presenta limite difuso, borde irregular, intensidad alta en el centro y media en la periferia, tiempo de aparicién arteriovenoso medio y contenido heterogéneo (en panal de abejas); la zona extramacular tiene limite difuso, borde irregular, intensidad baja (flechas grandes) y tiempo de aparicién arteriovenoso medio. Diagnéstico angiografico Hiperfluorescencia con vasos anémalos visibles sin filtracién colaterales. Microaneurismas con filtracién y sin ella. Edema no cistoideo, edema cistoideo extramacular. Fundamento: El vaso venovenoso ubicado en la zona temporal y superior de la macula, es una colateral que no filtra colorante. La hiperfluorescencia de la fotografia tardia tiene las caracteristicas semiol6gicas del edema cistoideo y no cistoideo. Diagnéstico clinico Paciente de 54 afios hipertensa. Trombosis antigua con edema macular.Hiperfluorescencia 109Retinofluoresceinografia 110 1e} OsoUaAOIAY) ud osouaro}, LAV dA (orpaw osouanoiiany) WAY s efeg a senoewenyg sisoquioy. —¢ze ‘ Pipa a se|ndeweixg sisoquiol, — 90€ emus. euas e| 9 eleg —_oaugdowory & senoewreirg way ap swsoquon, zz s sejnau eueipaw —_o@up#owoy| & Sspn2eueng cAV rey ’ eteg es seynoewenrg VAN ap swoquia — Fz 9 eleg - Way sisoquiony —Zez a leg = sisoquioly — 1Z s efeg Si ospuey sIsoquioll O81 s sein euepay —_joaugHoWoH, . 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En sentido general, se tratarfa de una “tincién”’, impregnacién de colorante en un tejido, mas que de una filtracion, acu- mulacién de colorante en un espacio. Puede provenir de vasos pequenos o grandes y, en general, acompafa periféri- camente a las zonas de edema retiniano cistoideo (fig. 5-10). Las etiologias del edema no cistoideo pueden ser las mismas que las del edema cistoideo. Caracteristicas angiograficas Tiempo de aparicion de la hipertluorescencia El tiempo de aparici6n de la hiperfluo- rescencia, por provenir el edema no cis- toideo de los capilares, es por lo general el arteriovenoso medio, aunque a veces se ve en el tiempo tardfo (fig. 5-117). Contenido Es homogéneo, aunque muchas veces existen varios ‘‘focos’’ de edema (homo- géneo multifocal). Intensidad En la mayorfa de los casos es baja; menos frecuentemente es media (media baja) (fig. 5-117). Limite y borde Son difusos e irregulares debido a la anarquiaen la distribuci6n de los sectores del fondo, conalteracién de la permeabi- lidad capilar (fig. 5-12c). Utilidad de la retinogratia La retinograffa es de muy poca utilidad en el edema retiniano no cistoideo. No existe ninguna imagen que asegure su presencia, aunque la concomitancia de otros signos en el fondo de ojo hacen presumir su existencia (hemorragias, exu- dados, etcétera), En la mayorfa de los casos, el edema no cistoideo se combina con el edema cistoi- deo, ya que muchas veces la misma cau- sa produce los dos tipos de edema. Cuando las dos clases de edema estan presentes en un mismo enfermo, con fre- cuencia se intrincan las caracteristicas y es muy dificil decidir, en una zona inter- media, si el contenido es homogéneo o heterogéneo (caracterfstica fundamental que diferencia uno de otro) (fig. 6-13d) Cuadro 5-4. Resumen del andlisis de las caracterfsticas angiogréficas del edema macular no cistoideo en 50 ojos 50 ojos 100 % Limite dituso. 49 ojos 98% Borde irregular 48 ojos 96% Intensidad baja/media 48 ojos 96% Contenido homogéneo AI ojos 82% Tiempo de aparicion AN medio sobre 40 ojos 32 ojos 64 % De estos 50 ojos que presentaban edema no cistoideo comprobado clinicamente: 6 caracteristicas tpicas 5 caracteristicas tfpicas 4 caracteristicas tipicas 3 caracteristicas tpicas 26 presentaban 18 presentaban 5 presentaban 1 presentaban Es decir, 44 de los 50 (88%) ojos presentaban 5 0 més caracterfsticas tipicas de edema no cistoideo.Hiperfluorescencia 113 Fig. 5-10. Edema no cistoideo. a) Tiempo coroideo. 6) Tiempo arteriovenoso precoz. Los plexos superficial y profundo de la retina estan llenos. c) Comienza la extravasacian de Colorante, fundamentalmente del plexo superficial. d) Tiempo tardfo. Acumulacién de colo- rante entre las fibras y en los espacios perivasculares.114 Retinofluoresceinografia Fig. 5-11. a) Fotografia basica. Se observan hemorragias superficiales y profundas. by o) Tiempo arterial y arteriovenoso precoz. Hipofluorescencia que corresponde a las hemorragias. dy @) Tiempo arteriovenoso medio. Macula x 2. Comienza a observarse extravasaci6n de fluorescefna, f) Tiempo tardfo. Hiperfluorescencia de intensidad media, limite difuso, borde irregular, tiempo de aparicidn tardio y contenido heterogéneo. Diagnéstico angiogréfico Hipofluorescencia por bloqueo. Hiperfluorescencia con filtracién. Edema no cistoideo Fundamento La zona hipofluorescente corresponde a las hemorragias (hipofluorescencia por bloqueo). La zona hiperfluorescente, que ha aumentado de extensién en el tiempo tardfo, tiene las caracteristicas de edema no cistoideo, salvo el contenido heterogéneo que est dado, en este aso, por las hemorragias dentro de la zona hiperfluorescente. Diagnéstico clinico Paciente de 35 afios. Trombosis de rama reciente.Hiperfluorescencia116 Retinofluoresceinografia Fig. 5-12. a) Tiempo arteriovenoso precoz. Zonas hie pofluorescentes y algunos puntos fluores- centes. b) Tiempo arteriovenoso medio. Extrava- saci6n de fluoresceina, sobre todo el sector inferior. ©) Foto tardia. En la zona inferonasal de la macula (flechas) se observa hiperfluorescen- cia de limite difuso, borde irregular, conteni- do homogéneo, tiempo de aparicidn arterio- venoso e intensidad baja. En la zona superior ala mdcula (flechas pequefias) se aprecia hi- perfluorescencia con iguales caracteristicas pero con contenido heterogéneo (en panal de abejas). Diagnéstico angiogratico Hipofluorescencia por bloqueo (hemorragias). Microaneurismas con filtracién. Edema reti- niano cistoideo (parte superior de la macula), edema no cistoideo (parte inferior de la macula) Fundamento Las zonas hipofluorescentes se deben interpretar con la retinografia, que no esta entre los, tiempos angiograficos aqui presentados. La hiperiiuorescencia ha aumentado en el tiempo tardio (filtraci6n) y tiene las caracteristicas semiolégicas del edema no cistoideo y cistoideo. Persisten algunos puntos fluorescentes (microaneurismas) con difusién de colorante. Diagnéstico clinico Paciente de 67 afios. Diabetes. Angiorretinopatia diabética exudativa.Hiperfluorescencia. 117 Fig. 5-13. =) Tiempo arterial. Zona hipofluorescente inframacular hiperfluorescencia en el sector inferior y temporal de la mécula en forma de puntos y dilataciones saculares; comunicaciones Venovenosas en el rafe medio (flechas) en el tiempo arteriovenoso tardio.. b) La zona hiperfluorescente se homogeniza y aumenta de extensién en el tiempo tardio. d) Eneste tiempo se observa una zona hiperfluorescente (flechas pequefias) de limite difuso, borde irregular, intensidad media, tiempo de aparicién arteriovenoso tardio y contenido heterogéneo (panal de abejas). En el sector temporal a esta zona (flechas grandes), zona hiperfluorescente con iguales caracter(sticas pero de intensidad baja y contenido homogéneo. A hora 6 de la fotograffa tardia se ve una zona hiperfluorescente de contenido homogéneo, limite neto, borde irregular e intensidad alta. Diagnéstico angiogratico Hipofluorescencia mixta por bloqueo y por falta de lleno, telangiectasias capilares, hiper- fluorescencia con filtracién: edema retiniano cistoideo, no cistoideo y tincién escleral.118 Retinofluoresceinografia Fundamento La zona inferior hipofluorescente se interpreta por medio de la retinografia. Esta permitio constatar una zona hiperpigmentada periférica (hipofluorescencia por bloqueo) y una zona central en la cual no existe ningén elemento bloqueante (hipofluorescencia por falta de leno). En el tiempo arteriovenoso medio se observan anormalidades capilares que tienen la configu- racion de telangiectasias. En el tiempo tardio las dos zonas hiperfluorescentes superiores tienen las caracteristicas de! edema retiniano (cistoideo y no cistoideo) y la inferior las de tincion de esclera. El borde y el limite estan determinados por la forma y la disposici6n del pigmento sobre la esclera. Diagnéstico clinico Paciente de 54 anos. Trombosis venosa fotocoagulada. Edema cistoideo y no cistoideo. Comprobado biomicroscépicamente. DESPRENDIMIENTO DEL EPITELIO PIGMENTARIO El desprendimiento del epitelio pig- mentario es la separacién de éste de la membrana de Bruch, con acumulaci6n de fluido entre ambos. La existencia de una firme uni6n entre la membrana de Bruch y el epitelio pig- mentario hace que en este plano el des- prendimiento no sea facil. Estas caracteristicas anatémicas y el hecho de que el desprendimiento se pro- duzca entre dos superficies esféricas, de- terminan la configuracién de aquél. La fuerte unién entre la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario explica el anclaje que existe en el borde, lo cual produce una pendiente més abrupta y un limite mas neto que en el desprendimien- to del neuroepitelio (fig. 5-14). La distribucién entre dos superficies céncavas de esta cantidad de liquido de- termina que su borde tienda a ser circular y, por lo tanto, regular, como ocurre tam- bién en el desprendimiento del neuroepi- telio. Caracteristicas semiolégicas La etiologfa del desprendimiento del epitelio pigmentario puede ser multiple: maculopatia senil, coroideopatia serosa central, enfermedad de Harada, idiopati- co, neovascularizacién subretiniana, tu- mores coroideos, hipertensién, etcétera Tiempo de aparicién de la hiperfluorescencia En el desprendimiento del epitelio pig- mentario, muchas veces la fluorescencia comienza en forma despareja. Conside- ramos que aquélla ha aparecido cuando las % partes de la superficie que se obser- va en la fotograffa tardfa estén fluores- centes. En la mayorfa de los casos, la aparicién de la fluorescencia se produce en el tiem- po arteriovenoso precoz o medio (figs. 5-15 y 5-16). Contenido Tipicamente el contenido es homogé- neo (fig. 5-17). Cuando existe heterogeneidad, se de- be a la presencia de alteraciones (rarefac- cidn o hiperplasia del epitelio pigmenta- rio), drussen o hemorragias (fig. 5-15 y 5-16). Intensidad La intensidad de la hiperfluorescencia esalta en la mayorfa de los casos (concen- tracién importante de colorante debajo del epitelio pigmentario) (fig. 5-16).Limite y borde El limite, por las razones anatémicas expuestas, es neto, y el borde es regular (fig. 5-17). Los casos en los cuales el limite es difu- so irregular, por lo general se deben a la presencia de drussen (patologia que mu- chas veces coexiste con el desprendi- miento del epitelio pigmentario), a coroi- ditis serosa central (por el desprendimien- to del neuroepitelio supraadyacente) (fig. 5-20) 0 a desprendimientos del epitelio pigmentario confluentes (enfermedad de Harada) (fig. 5-17). Hiperfluorescencia 119 Utilidad de la retinografia Habitualmente la retinograffa es de- mostrativa. Se observa una formacién de aspecto s6lido, de limite regular y de color mas oscuro que el resto del fondo. El desprendimiento del epitelio pig- mentario es un cuadro que en general angiograficamente se presenta con un gran polimorfismo pues, con frecuencia, se encuentra asociado con otras patolo- gfas: alteraciones del epitelio pigmenta- Tio, desprendimiento del neuroepitelio, membrana neovascular coroidea, etc. Fig. 5-14, a) Tiempo coroideo. Estan llenos algunos vasos coroideos grandes y sectores de la coriocapi- laris; atin no ha comenzado a filtrar la fluoresceina al espacio subepitelio pigmentario. b) Tiempo arteriovenoso. Se comienza a llenar el espacio subepitelio pigmentario; la fluoresceina en la coroides ocupa el espacio extravascular. Tiempo arteriovenoso tardio. El espacio subepitelio pigmentario ha aumentado su fluores- cencia, que se completa en el tiempo tardfo (d ). Obsérvese el limite abrupto entre el epitelio pigmentario normal y el desprendido.120 Retinofluoresceinogratta Fig. 5-15. * Fotogratfa basica. En el polo posterior se observan numefosst manchas blancas de bordes irregulares; en la macula hay una zona sobreelevac circular de bordes dificiles de definir. 1S Tiempo arteriovenoso. Hipofluorescencia en la zona perimacular, y algunos puntos fluorescentes en el lado temporal de la macula. eo Fiempo arteriovenoso medio: numerosos puntos fluorescens lazona perimacular. En el gee mbeular aparece una zona hiperfluorescente en el lado temporal. 4) Fotografia tardfa, Persisten manchas hiperfluorescentet €” la zona perimacular. En la 10 reir ta hiperfluorescencia ha aumentado en intensidad y "ene las siguientes caracte- raya rarde regular, limite neto, intensidad alta y contenido homogéneo. Diagndstico angiogratico Hipotluorescencia por defecto del lleno de la coroides (isiol6gico); defectos del epitelio pigmentario, desprendimiento del epitelio pigmentario. Fundamento En la retinografia, la zona sobreelevada tiene bordes dificiles de definir, probablemente por la presencia de drussen. Las zonas hipofluorescentes 2” la region perimacular, completan su {leno en tiempos més tardios (falta de lleno fisiolgico). Corresponden a Areas de falta de lleno, ya que en la retinografia no se observan elementos que puedan actuar como pantalla, Los vruntos fluorescentes pequerios flechas) que aparecen on ‘poca cantidad en el tiempo arteriove- oso precoz y en mayor cantidad en el arteriovenoso Medio, desaparecen en la fotografia Tea (defecto del epitelio pigmentario, efecto ventana). La hiperfluorescencia en la fotografia tardfa tiene las caracterfsticas angiograficas del desprendimiento del epitelio pigmentario. En tafe caso el tiempo de aparicién ha sido més tardfo que ‘el habitual (aparicion de %4 de la superficie fluorescente en el tiempo arteriovenoso tardfo). El limite del lado nasal es difuso en 3/4 de su perimetro, pero el resto es neto. Las manchas blancas perimaculares son hiperfluorescentes (tincién de drussen) Diagnéstico clinico Paciente de 66 afios. Drussen en zona perimacular. Desprendimiento del epitelio pigmenta~ rio en zona macular.Hiperfluorescencia 124122 Retinofluoresceinografia Fig. 5-16. ’2) Tiempo arteriovenoso. Se observa hiperfluorescencia en la zona paramacular nasal y un punto fluorescente inferomacular (fecha). b) Tiempo tardio. Hiperfluorescencia de borde regular, limite neto, intensidad alta, y contenido heterogéneo. Diagnéstico angiografico Desprendimientos del epitelio pigmentario. Fundamento La zona hiperfluorescente paramacular nasal tiene las caracteristicas angiograficas del desprendimiento del epitelio pigmentario (el contenido heterogéneo se produce en este caso por alteraciones concomitantes del epitelio pigmentario); el diagnéstico de desprendimiento de epitelio pigmentario inferior se efectuo retrospectivamente ©) Retinografia basica del mismo paciente tres meses después. Se observan dos zonas circulares (paramacular nasal e inferior a la macula). d) Tiempo arteriovenoso precoz. Las dos zonas son hiperfluorescentes, mucho més la inferior. ¢) Tiempo tardio. Las dos zonas han aumentado la hiperfluorescencia y han adquirido las caracteristicas angiograficas del desprendimiento del epitelio pigmentario. Comentario En esta paciente de 54 afios se detect6 desprendimiento del epitelio pigmentario paramacu- lar (ay b). A los tres meses not6 una disminucién de la agudeza visual. Se realiz6 una nueva angiografia, en la cual se comprobé el aumento de tamaio del desprendimiento superior y la evolucion del inferior (a, b y 0 Debido ala disminucién de la agudeza visual, se realiz6 tratamiento con laser de argén, lo cual produjo un retroceso de ambos desprendimientos (f. Las zonas hiperfluorescentes que persisten en la fotografia tardia se deben a efecto ventana.Hiperfluorescencia 123Retinofluoresceinografia 124 (opie oscussouony) Ly fosasd reuanotiyy EAN {bpput ezoustousuy WAN 9 ny OPN IY OMUROWOH 1a. semen WWW 1195 ss (souawo + sejnBay seul) ON BY —_oBupBOURIPH in semen “WAY ete Gouaw © + ejpfoy —Spu) NY onupHowoH sejmoeweieg = WAW se 9 sno OWN ‘ooupowoy} weynoeweseg = WA 16 ‘ seinBoy ON cougfowio, = ejnoewereg = LAV zl P9pI01 09 sejnoseaoau + sejn80q oN oaupfowory wemsewerey = LY eUBIqUIaW :|1Uas ez (souau 0 € inBoy SPU) ON cougSowoHy Jeynoeurereg 09 t sau oN oaugB0 19104} 2e\n2e 7 oz 5 oy oN ‘ooUpOWOH noeUseye 81 S 9803) oN ‘ou90W0F} ont vo! ‘ sen oN ey. oaupiouaioH seynoew on € seynBoy cosmid eIpaW —aauplowoyy —_|RD.ON —_seIADeUIEXdng ea s aeinfiog omy oousBowoH nn opie fob € osnjia coupSowol} NON eInDeweIg = AY —_enuaD 99 epee £ oN coupfowo}] yup eacg —ejnoeWeRg ——oypueL pepouuajug ue 5 oN ‘oaupBOWOH ina = aejnewerg = NW U9 za seapguarzese —apog eyuy)—pepss ‘opjiawoy eye —_ugi2ez/1e207_upiouede riojony—onmeou 2PwN uotuy -ouroy 2p advan), 2PaN oeuawifid o1jayde ap owarupuardseq *s-¢ o4penHiperfluorescencia 125 Fig. 5-17. a) Retinograffa basica. Se observan varias zonas redondeadas confluentes. b) Fotograffa tardfa. Hiperfluorescencia de contenido homogéneo, limite neto, borde irregu- lar e intensidad alta. Diagnéstico angiogratico Desprendimientos miiltiples y confluentes del epitelio pigmentario. Fundamento Las caracterfsticas angiograficas coinciden con las del desprendimiento del epitelio pigmen- tario, excepto el borde que es irregular. Esto se debe a que los desprendimientos son confluen- tes (€l tiempo de aparicién no se puede determinar solamente con estas dos fotos). Diagnéstico clinico Paciente de 17 aos con enfermedad de Harada. Cuadro 5-6. Resumen del andlisis de las caracteristicas angiogrdficas del desprendimiento del epitelio pigmentario en 16 ojos (cuadro 5-5) Intensidad alta 14 ojos Borde regular 13 ojos Contenido homogéneo 13 ojos Limite neto 10 ojos Aparicign en tiempo arteriovenoso precoz medio 10 oj05 Retinografia ctl 10 ojos De estos 16 ojos que presentaban desprendimiento del epitelio pigmentario: 3 ojos presentaban 6 caracteristicas angiograficas tipicas 5 ojos presentaban 5 caracteristicas angiogréficas tipicas 3 ojos presentaban 4 caracteristicas angiograficas tipicas, 5 ojos presentaban 3 caracteristicas angiograficas tipicas Esdecir, 11 de los 16 (68,75 %) ojos presentaban 4 0 mas caracteristicas tipicas y el 100 % de los ojos tenfan 3 omas caracteristicas tipicas,126 Retinofluoresceinogratia DESPRENDIMIENTO DEL NEUROEPITELIO Es la separaci6n de las 9 capas internas de la retina del epitelio pigmentario con acumulacién de fluido en ese espacio. Entre estas dos capas hay una adheren- cia débil, lo cual determina que no exista un punto de anclaje y que el limite sea més difuso que en el epitelio pigmentario (fig. 5-18). Caracteristicas semiolégicas Las caracterfsticas semiol6gicas son las siguientes: Tiempo de aparicién de la hiperfluorescencia El tiempo de aparicién de la hiperfluo- rescencia es el tardio en la mayorfa de los casos. En algunos casos puede ser arterio- venoso tardio. En general, en la coroideopatfa serosa central existe cierta confusién con res- pecto a esto, pues el punto de filtracion aparece en el tiempo arteriovenoso, pero el espacio subretiniano s6lo se llena tar- diamente (fig. 5-19). Contenido El contenido es homogéneo. En algu- nos casos es-heterogéneo, debido a la presencia de un punto de filtracién (co- roideopatia serosa central) 0 de una membrana vascular coroidea. En la coroideopatia serosa central, la heterogeneidad se produce a causa de la mayor intensidad de la fluorescencia a nivel del punto de filtracién (fig. 5-19). Dicha heterogeneidad va disminuyendo a medida que se registran fotograffas mds tardfas. Intensidad La intensidad de la hiperfluorescencia es baja (fig. 5-20). Limite y borde EI limite es difuso y el borde regular debido a las razones anatémicas expues- tas (fig. 5-19). Utilidad de la retinografia En el desprendimiento del neuroepite- lio la retinograffa puede mostrar el area de sobreelevamiento, cuando éste es de importancia, pero en general no propor- ciona mucha utilidad (fig. 5/21, 6). En el cuadro 5-8, 11 ojos (84,62 %) presentaban por lo menos 4 caracteristi- cas tipicas. Los 2 casos que tuvieron s6lo 3 caracte- risticas tipicas se debieron a desprendi- mientos secundarios a una membrana neovascular y a una coroiditis serosa cen- tral. En el paciente cuya etiologfa fue una membrana neovascular coroidea, es facil comprender, por las caracterfsticas de es- ta patologia, la intensidad alta y el conte- nido heterogéneo. En algunos casos de coroideopatia se- rosa central, el cuadro también puede ser atipico en cuanto al tiempo de aparicion © al contenido (cuando el desprendi- miento se produce a partir de un punto de filtracin).Hiperfluorescencia 127 Fig. 5-18, 2) Tiempo coroideo. No se ha comenzado a llener atin el espacio subretiniano. elu arsctecna Comarca Ilenarse el espacio subretiano a partir de un punto de iltracion. ©) Tiempo arteriovenoso tardio. El espacio subretiniano esta casi completamente lleno. d) Tiempo tardio. La fluoresceina se distribuye homogéneamente en dicho espacio y la fluorescencia adquiere las caracteristicas tipicas. (Dicha secuencia ocurre siempre que haya un punto de iltracién a nivel del epitelio pigmentario. Si existe un desprendimiento del epitelio pigmentario o una membrana subretiniana, las caracteristicas angiogréficas de dichos cuadros se superpondran al desprendimiento de! neuroepitelio.)128 Retinofluoresceinograffa Cuadro 5-7. Desprendimiento del neuroepitelio Nede Tiempo de Localiza-_Retino- Inten- Nede negativo Ftiologia aparicién con. grafla. ~— Contenido sidad Limite Borde caracteristicas 513. GCS. Tardio AV Macular Poco util _Homog. Baja_Difuso_ Reg. 5 66 © CCS, Tardfo. = Macular ‘Util,«=—‘Heterog. © Baja_—ifuso_ Reg. 4 653 MN. Tardio Macular — Homog. Alta —Difuso._Reg. 5 707 MIC. Tardio = Homog. —Baja_—Difuso_ Reg. 6 708 = M.NC. Tardio AV Macular = Heterog. Alta —Difuso Reg. 3 470 ccs, Tard Parama — Homog. Baja Difuso_Irreg. 5 cular 725 Idiopatia Tardio —-Parapapilar Poco til Homog. Baja_—Difuso_ reg, 5 437 C.Serosa Tardio —Parapapilar Util Heterog. Baja_—Difuso._ Reg. 4 650 CCS. TadioAV Parama- — — Heterog, Baja Difuso_ reg 3 cular 361 Wdopatla Tarlo © Params — Homog. Mela Difuso Reg. 5 cular 102 Idiopatia Tardfo Macular. «= ~ = Homog. Media Difso._ Reg. 5 81 CCS. Tardio. Macular Util Homog. Baja ifuso._ Reg. 5 136 CGS, Tardio © Macular «Util, «= Homog. © Baja_——ifuso. Reg. 4 COS Covad carta os MLN. Membrara neovascular corde Cuadro 5-8. Resumen del andlisis de las caracteristicas angiogrdficas del desprendimiento del neuroepitelio Las caracteristicas angiogréficas mas comunes en 13 ojos fueron: Limite difuso 12 ojos 92,31 % Borde regular 10 ojos 76,92 % Tiempo de aparicién tardic 10 ojos 76,92 % Contenido homogéneo 9 ojos 69,23 % Intensidad baja 9 ojos 69,23 % Retinografia inatil 9 ojos 69,23 %Hiperfluorescencia. 129 Fig. 5-19. '2) Tiempo arteriovenoso precoz. Se observa la aparicién de un punto fluorescente muy pequefio superomacular. 5) Tiempo arteriovenoso precoz. Ha aumentado la intensidad de! punto fluorescente. 0) Tiempo artriovenoso tardio. Ademas del aumento de la intensidad del punto fluorescente hay difusion del colorante al espacio subretiniano. d_) Tiempo tardio. Hay aumento de la extensi6n de la fluorescencia (flechas) que adquiere las siguientes caracteristicas: borde regular, limite difuso, contenido homogéneo e intensidad baja. Diagnéstico angiogréfico Punto de difusi6n del colorante, desprendimiento del neuroepitelio, Fundamento Las caracteristicas de la fluorescencia en la fotografia tardia son las del desprendimiento det neuroepitelio (dicho desprendimiento esté sefialado con las fechas). La fluorescencia de intensidad alta superior est dada por la concentracién alta de fluores- ceina en este lugar a causa de la proximidad del punto de filtracién.130 Retinofluoresceinografia Diagnéstico clinico Paciente de 36 afios. Desprendimiento del neuroepitelio. Coroideopatia serosa central comprobado biomicroscépicamente Fig. 5-20. =) Tiempo arteriovenoso medio. Se observan zonas hiperfluorescentes en el lado temporal de la macula. b) En el mismo tiempo, se individualiza un punto hiperfluorescente sobre las arcadas que aumenta de intensidad y extensién en tiempos més tardios (c). En la fotografia tardia (d ) se ‘observan dos zonas hiperfluorescentes (flechas), la superior de limite difuso, borde regular, intensidad alta y contenido homogéneo, y la inferior de limite difuso, borde regular, contenido homogéneo e intensidad baja. Diagnéstico angiogréfico Efecto ventana. Desprendimiento del neuroepitelio y del epitelio pigmentario.Hiperfluorescencia 131 Fundamento La zona hiperfluorescente temporal a la macula disminuye la fluorescencia en la fotografia tardia (lesi6n sin filtracién, efecto ventana). La zona hiperfluorescente superior a la macula tiene las caracterfsticas angiograficas del desprendimiento del epitelio pigmentario, excepto el borde, que en este caso es difuso debido a que esti superpuesto al desprendimiento del neuroepitelio (obsérvese la excentricidad de este punto de filtracion, que podrfa haber pasado inadvertido si no se hubiera identificado y centrado correctamente el retindgrafo). La otra zona hiperfluorescente tiene las caracterfsticas del desprendimiento de! neuroepite~ lio (nétese la aparicién tardia de la hiperfluorescencia). Diagnéstico clinico Paciente de 22 afios. Desprendimiento del epitelio pigmentario. Desprendimiento del neuroepitelio, coroideopatia serosa central. MEMBRANA COROIDEA NEOVASCULAR En este cuadro de suma importancia, la fluoresceina ha desempefiado un papel fundamental en su reconocimiento e in- terpretacién. Debajo de la retina o del epitelio pig- mentario aparecen neovasos que provie- nen de la coroides y que pueden exudar (exudacion serosa o hemorragica) (fig. 5- 21). La organizacién de la sangre da origen a cicatrices. Caracteristicas semiologicas Esta patologia se puede producir por un sinn&mero de causas que se pueden agru- par en degenerativas e inflamatorias: de- generaciOn macular exudativa, histoplas- mosis, estrias angioideas, ruptura coroi- dea, nevus coroideo, posfotocoagula- cidn, idiopatica, etcétera. Tiempo de aparicion de Ja hiperfluorescencia La membrana neovascular comienza a fluorescer en el tiempo coroideo debido a que su origen es justamente ése. En algu- nas angiografias no es posible evidenciar la fluorescencia, porque no esta registra- do en ese tiempo (fig. 5-22) 0 porque existen alteraciones concomitantes (exu- dados 0 hemorragias) que acttian produ- ciendo bloqueo en las primeras secuen- cias del angiograma. En la mayorfa de los angiogramas, el tiempo de aparicién fue el arterial (apari- cién de las 4 partes de la superficie de la fluorescencia que se registré luego en el tiempo tardio). Antes de analizar el resto de las carac- teristicas, nos referiremos a un hecho de gran importancia y que no esta tratado en la mayorfa de los libros de texto. La membrana neovascular es una pato- logfa que se asocia frecuentemente con otras: desprendimiento del epitelio pig- mentario, desprendimiento del neuroepi- telio, edema retiniano, etcétera. Por este motivo se produce un cuadro fluorescei- nico intrincado, es decir, se superponen las patologias antedichas y es imposible hacer el diagnéstico en el tiempo tardio. En consecuencia, para realizar el diag- néstico de membrana neovascular hay que analizar las caracteristicas semiologi- Cas en el tiempo arteriovenoso medio. Es decir, siempre que se diagnostique filtracién, aumento de intensidad o ex- tensién de la hiperfluorescencia en la fo- tograffa tardia, debemos examinar el tiempo arteriovenoso para identificar, si las hubiere, caracteristicas angiograficas de membrana neovascular que todavia no estén ocultas por las otras patologias que la acompafian.132 Retinofluoresceinogratia Contenido El contenido de la hiperfluorescencia se debe examinar, como ya lo hemos ma- nifestado, en el tiempo arteriovenoso medio. Eneste tiempo, muchas veces se obser- va el “pattern” vascular (fig. 5-24), el cual tiene, por supuesto, un contenido heterogéneo debido a que alternan areas vasculares con dreas no vasculares. Limite y borde El limite de la hiperfluorescencia es ne- to en el tiempo arteriovenoso (silueta de los vasos) y el borde es irregular (distribu- cién de los vasos sobre la superficie del epitelio pigmentario o la membrana de Bruch) (figs. 5-23 y 5-24). Intensidad La intensidad de la hiperfluorescencia es, en la mayoria de los casos, alta (visua- lizacion de la fluoresceina intravascular en los vasos neoformados) (figs. 5-23, 5- 24 y 5-25) Utilidad de la retinografia La retinografia es en general muy dtl para realizar el diagndstico (presencia de exudados duros, pigmento, hemorragias, membrana grisdécea, etcétera) (fig. 5- 24a). 2) Tiempo coroideo: se ha llenado el vaso neoformado a partir de la coroides. 5) Tiempo arteriovenoso precoz: se comienza a llenar el espacio subepitelio pigmentario. 0) Tiempo arteriovenoso tardfo: se ha llenado el espacio subepitelio pigmentario completa- mente. d) Tiempo tardio: hay retencién de colorante en el espacio subepitelio pigmentario; tincién de la esclera.Hiperfluorescencia 133 ‘a) Tiempo arterial. Hiperfluorescencia en zona macular. by ©) Tiempo arteriovenoso. Ha aumentado la fluorescencia y hay difusién perilesional d) Tiempo tardio. Ha aumentado la fluorescencia en extensi6n (filtracion) que tiene las siguientes caracteristicas semiolégicas: borde irregular, limite difuso, intensidad media y contenido homogéneo. Diagnéstico angiografico Membrana coroidea neovascular, edema no cistoideo. Fundamento En la fotograffa tardia, las caracteristicas semiolégicas de la hiperfluorescencia son las de edema no cistoideo, pero si examinamos el tiempo arteriovenoso, comprobamos que corres- ponden a las de membrana neovascular. Diagnéstico clinico Paciente de 62 afios con moniliasis sistémica, edema no cistoideo macular biomicroscépico y membrana gris4cea subretiniana.134 Retinofluoresceinografia Fig. 5-23. 2) Tiempo arteriovenoso. En la zona macular se observa hiperfluorescencia con “pattern’” vascular. En el Area paramacular temporal, pequefia zona hipofluorescente surcada por lineas hiperfluorescentes y rodeada por un ribete también hiperfluorescente. by d. En el tiempo arteriovenoso aumenté la hiperfluorescencia en la zona macular. d) Fotografia tardia. Los dos sectores se han vuelto hiperfluorescentes Diagnéstico angiogratico Hipofluorescencia por falta de lleno y por bloqueo. Membrana coroidea neovascular. Desprendimiento del epitelio pigr.entario, Desprendimiento del neuroepitelio. Tincién Fundamento La zona paramacular hipofluorescente no tuvo contrapartida en la retinografia (no existia ninggin elemento bloqueante). Ademds, las lineas hiperfluorescentes correspondieron a vasos coroideos grandes (no tienen filtracién) lo que indica también que no existe ningtn elemento bloqueante por delante (hipofluorescencia por falta de Ileno). La otra zona hipofluorescente inframacular corresponde a la mancha oscura (hemorragia, hipofluorescencia por bloqueo).Hiperfluorescencia 135 En la fotografia tardfa hay aumento de extensién e intensidad de la fluorescencia filtraci6n). La zona temporal tiene las siguientes caracteristicas: intensidad alta, limite neto, contenido homogéneo, lleno centripeto: tinci6n de esclera, y la otra: contenido homogéneo, intensidad alta, borde regular: desprendimiento del epitelio pigmentario. El limite difuso indica desprendimiento del neuroepitelio supraadyacente. El “pattern” vascular y las caracteristicas semiol6gicas en el tiempo arteriovenoso determi- nan el diagnéstico de membrana neovascular coroidea. Diagnéstico clinico Paciente de 72 afios. Maculopatfa disciforme exudativa (desprendimiento del epitelio pigmentario, con hemorragia inframaculan), esclera al descubierto, temporal a la macula. Fig. 5-24. '2) Fotografia de control. En la regién temporal de la mAcula se ve una membrana grisécea (flechas). ') Tiempo coroideo (Ileno incompleto de Ia coroides, ciliorretiniano fluorescente [flechal). Se observa un punto fluorescente paramacular temporal, (flecha grande) y una zona curvilinea fluorescente superior a éste ) Tiempo arterial. Aumento del punto fluorescente. d) Tiempo arteriovenoso precoz. Aparecen otras zonas hiperfluorescentes.136 Retinofluoresceinogratia Fig, 5-24 (cont. @) Tiempo arteriovenoso tardio. Aumenta la fluorescencia paramacular, que tiene las siguientes caracteristicas: borde regular, limite neto, contenido homogéneo e intensidad alta. f) Tiempo tardfo. Ha aumentado fuertemente la fluorescencia Diagnéstico angiogratico Membrana neovascular coroidea. Desprendimiento del epitelio pigmentario. Fundamento En la fotograffa tardfa, las caracterfsticas semiol6gicas son las del desprendimiento de epitelio pigmentario, pero la forma y el tiempo de aparicién de la hiperfluorescencia determi- nan el diagnéstico de membrana neovascular coroidea (véase Tiempo A/V). Diagnéstico clinico Paciente de 32 afios que fue fotocoagulado con laser de argén por coroideopatia serosa central y desarrollé una membrana coroidea neovascular, posterior al tratamiento. Cuadro 5-9. Resumen del andlisis de las caracteristicas angiogréticas de la membrana co- roidea Limite neto 18 casos 94,74 % Intensidad alta 18 casos 94,74 % Utilidad retinografica 18 casos 94,74 % Borde irregular 17 casos 89,47 % Aparici6n de tiempo arterial sobre 14 casos 13 casos 85,71 % Contenido heterogéneo 15 casos 78,95 % De estos 19 ojos con membrana neovascular: 8 presentaban 6 caracteristicas tipicas 8 presentaban 5 caracteristicas tipicas 3 presentaban 4 caracteristicas tipicas Es decir, el 100 % presentaba 4 0 mds caracteristicas tif137 Hiperfluorescencia zoraid S seine) ON BY —OaURBOIDI}Y + + + senoey ——AbY ON ssc 9 WinBauj ON eIY = OaUpBONDIDH! + + + seinmoew feu €€S 9 JeinBou] = OWN oaugoiaaH + + + aeinaew ua 6ST (eapioi03 spynoseaoau eu 9 senfau) = ON ey OaupBOINI + + + geinoew —jeuauy -eiquiaw) 4ase1 Ze 9 aeinfauj) oN IY OURO + + aejnoey Jeo eonedoip) €£z $ sejnfauj OWN iY oaugBoWoHp + + aeinoew Rua adoiw $15 ¢ seinBou| OWN Opaw —oaupBowopp- + + aejnseyy jeu adoiw 6EP 9 aeinouj} = OWN PY auaBOIMAH + + aeinoeweuauy was $57 ¢ aeinfou] = ON BY. —saupROIMEHY + + aejngew 6ES S aejnfau} oN ey oaug8oiaja}yH + + + aejnew +l9 5 OPN —-eYY —OaugZoIDIBH + + + aeinsew —jeuouly 802 9 seinsou] = OWN RY, oaug8oiajay + + + aejnsewereg = eo zonaid ry seinBou] sng = By ——OauRBOIMIH + + + sejidedereg dey ON oor 9 Jein8ou] ON IY OaUaBoII}} + + aeinzeW (d) |eHOUY ee v sejnSau] = ORNL oaug8oi1e}H | — + aeynoewered 0s 9 Jinn] ON RLY dense + + 4einoew (d) 802 § winBoy OWN YY URBOIIHH + + aejnaew (d) LOL S ARjnBou] = CON oauasowoH + + + apjnoeweed — 09} €59 S JeinBou] ON ey — Osu] + + + —_seINDeUIEIEY Le seonsys apiog ayy] pepisuay) —opluajuoy— eyes up}DeZ1]e007 -_up|DUBde ey8ojony ony -2}28129 -ounay ap odutas, -e80u 2p =N 2p =N Je/NIseAoAU PapjOIOD PUBIqWAYY *O1-§ OApeND138 — Retinofluoresceinogratia TINCION Es un cuadro muy importante por la frecuencia con que se presenta. Todo tejido que tenga colageno se pue- de tefiir (staining) con fluorescefna. En el fondo de ojo, fundamentalmente se tifien la esclera 0 cicatrices. En realidad, la esclera se tifte en los tiempos tardfos y la visibilidad de esa es- clera tefida es anormal; esto ocurre siem- pre que existe esclera al descubierto (fig. 5-25). Es decir, se pone de manifiesto un fen6- meno normal, que es muy importante co- nocerlo para no cometer errores de inter- pretacién. La esclera se puede visualizar en el fondo de ojo en diversas situaciones (fo- cos de coroiditis, crecientes midpicas, et- cétera) La aparicién de la hiperfluorescencia Fig. 5-25. @) Tiempo coroideo. b) Tiempo arteriovenoso. en los capilares de la esclera Hay fluorescetna en los capilares retinianos en la coriocapilaris y ‘) Tiempo venoso tardio. Comienza la difusién del colorante a la esclera a partir de la coriocapilaris y de los capilares propios. d)Tiempota La esclera esta tenida. Este fendmeno ocurre siempre, pero s6lo cuando el epitelio pigmentario est ausente se lo puede visualizar. ocurre en el tiempo arteriovenoso tardfo o enel tardio (fig. 5-26). La fluorescefna progresa en forma cen- tripeta de la periferia al centro de la lesion (fig. 5-27). Algunas veces no se puede objetivar este fendémeno debido a que desde la ultima fotograffa en el tiempo arteriovenoso hasta la toma de la fotogra- fia tardfa, se produce un lapso en el cual no se toma ninguna fotograffa.El contenido es en general homogé- neo; cuando esto no sucede se debe a la presencia de proliferaciones pigmenta- rias (fig. 5-27). El limite y el borde reproducen el peri- metro de la lesién. E! limite en general es neto (transmisién abrupta entre la esclera al descubierto y el fondo normal). La for- Cuadro 5-11. Tincién Hiperfluorescencia 139 ma del borde varia de acuerdo con la de la lesi6n La intensidad de la fluorescenciaes alta (visualizacion de la fluoresceina que tiie la esclera). La retinografia es fundamental ya que demuestra la zona que se tifie y permite interpretar bien el cuadro (fig. 5-27). Nede T.de regativo Etiologta aparicién Localizaci6n Retinografia Contenido Intensidad Limite Borde 534 Miopia a Paramacular + Homog. Alta. —Nelo.—_—Reg. 482 —Paciente %k Paramacular + Heterog. Alta. —sNeto.——Reg. fotocoagulado 575 Toxoplasmosis T. Macular + Heterog. Alta. ~—-«sNeto.——Reg. 640 ANT Paramacular + Heterog. Media Difuso._ Ire 141 AVI Yuxtapapilar + Homog. Alta” Neto. reg, 352 AVI Infrapapilar + Homog. Alta =—Nefo._— reg, 634 AT — Parapapilar) + Homog. Alta. Neto. reg, 174 cu + Heterog, Media_-Neto. Reg. 241 Coroiditis 1 Macular + Heterog, Alta’—=sNeto. Reg. 531 Coroiditis rt Macular Es Heterog Alta. (Neto reg 321 —‘Paciente ANT Arcadas + Heterog, Alta. «Neto. reg. fotocoagulado 216 Coroidltis iT Macular + Homog. Alta Neto Reg, 312 Coroiditis I Macular + Homog. Alla Neto. reg. 612 Coroiditis T Macular i Hetero, Alta. «Neto. Reg. Tao ANT: aneiovenos alo Cuadro 5-12. Resumen del andlisis de las caracteristicas angiograficas de 14 casos de esclera al descubierto Retinografia atil Tiempo de aparicién o AV 0 T. Intensidad alta Limite neto % 14 100 4 100. 1B 92,85 3 92,85 El borde y el contenido no muestran propiedades tipicas. ( sea, el 92,85% presenta 4 caracteristcas tipicas de tincién.de esclera,140 Retinofluoresceinogratia 5-26. "2) Tiempo arteriovenoso precoz. Zona de hipofluorescencia infrapapilar, en cuyo interior hay lineas fluorescentes. b) Tiempo arteriovenoso tardio. La zona hipofluorescente comienza a ser hiperfluorescente en los bordes (lleno centripeto). ©) Dicha hiperfluorescencia aumenta. @) En la fotografia tardfa ocupa toda la placa que era hipofluorescente en los tiempos precoces, adoptando las siguientes caracteristicas semiol6gicas: borde regular, limite neto intensidad alta. Diagnéstico angiografico Hipofluorescencia por falta de lleno. Tinci6n Fundamento La zona hipofluorescente se debe a ausencia de coriocapilaris (se ven los grandes vasos coroideos). E lleno centripeto y las caracter{sticas semiol6gicas son las de latincin de esclera.Hiperfluorescencia 141 Diagnéstico clinico Paciente de 52 afios. Biomicroscopia: ausencia de linea de perfil posterior correspondiente al epitelio pigmentario, la cual est4 reemplazada por la linea correspondiente a la esclera. Esclera al descubierto. Hallazgo casual, Fig. 5-27. ') Retinograffa basica. Se observa un fragmento en la porcién central de la macula, rodeado de una zona blanca (esclera al descubierto) b) Tiempo arterial. Lleno de los grandes vasos coroideos, la zona central es hipofluores- cente. 6) Tiempo tardfo. La zona central sigue siendo hipofluorescente. La regin pericentral es fluorescente. En un tiempo mas tardio (60 minutos después de haber realizado la inyecci6n) (d, la zona que rodea la pigmentacién central es intensamente fluorescente. Diagnéstico angiogréfico Hipofluorescencia por bloqueo. Hipofluorescencia por falta de lleno. Tincidn de esclera.142 Retinotluoresceinografia Fundamento El pigmento central es la sustancia bloqueante (hipofluorescencia por bloqueo), la zona periférica hipofluorescente en la cual se ven lineas fluorescentes (grandes vasos coroideos) se comporta asi en el tiempo arteriovenoso debido a la ausencia de coriocapilaris (hipofluores- cencia por falta de leno), En el tiempo tardio la hiperfluorescencia se debe a tinci6n-escleral. Diagnéstico clinico Paciente de 41 afios. Biomicroscopia: ausencia de la linea de perfil posterior; en la zona paracentral se halla sustituida por la linea correspondiente a la coriocapilaris y en la zona pericentral por la correspondiente a la esclera. Enel centro se aprecia aumento de espesor de la linea de perfil posterior. Cicatriz coriorreti- niana. Antecedentes de toxoplasmosis. EDEMA CON DIFUSION AL VITREO Este tipo de difusin se produce cuan- do la fluorescefna invade el vitreo. La aparicién de la hiperfluorescencia esen general precoz (tiempo arterioveno- $0 precoz). Una de las caracterfsticas fundamenta- les de este tipo de patologia es que la fluorescencia esta situada por delante del resto de las estructuras del fondo de ojo, grandes vasos y papila. Cuadro 5-13. Filtracién sin vasos anémalos Esta fluorescencia tiene contenido ho- mogéneo (distribucién de la fluoresceina en la cavidad vitrea de intensidad alta). Entre las patologfas que pueden produ- cir este tipo de fluorescencia se encuen- tran edema de papila, enfermedades pro- liferantes, vascularitis, coroiditis, etcé- tera (fig. 5-28) Elresumen de las caracteristicas semio- logicas de la hiperfluorescencia con fil- traci6n sin vasos anémalos se expone en el cuadro 5-13. Tiempo de Difusion Limite Borde Retinografia aparicién Contenido Intensidad —vitrea Diagnéstico Difuso Regular Poco itil Tardio. —-—-Homogéneo Muy baja NO Despr. neuroepitelio Difuso Irregular Indl ‘AV Medio Homogéneo Media 0 baja NO Edema no cistoideo multifocal Difuso. regular Poco til AV Medio Heterogéneo Mediaoalts NO Edema cistoideo Neto Regular et Variable lomogeneo Alta NO Despre pigmen- atio Neto Irregular Muy tit’ Coroideo__‘Heterogéneo Alta NO Neovase. subreti- Neto Variable Muy til AWTardio._Centripeto Alta NO Tincién Difuso Iegular — Inctil ‘AN Precoz Homogéneo Alta si Edema con difusion al vireoHiperfluorescencia 143 Fig. 5-28. a) Tiempo arteriovenoso precoz. Se observa dilatacién de los capilares papilares, més ostensible en un tiempo arteriovenoso més tardio. (b). En el tiempo arteriovenoso tardfo (co), la fluorescefna ha comenzado a difundir, y en la fotografia tardia (d ) hay difusidn de fluoresceina al vitreo y por delante de los grandes vasos retinianos. La hiperfluorescencia presenta las siguientes caracteristicas: intensidad alta, Ifmite difuso y contenido homogéneo. Diagndstico angiogrético Dilatacién de capilares papilares con filtraci6n al vitreo (edema con difusién al vitreo). Fundamento La hiperfluorescencia ocupa la cavidad vitrea y obstaculiza la visualizacién de los grandes vasos retinianos (fltracién al vitreo) Diagnéstico clinico Paciente de 30 afios. Tumor de fosa posterior. Edema de papila.144 _Retinofluoresceinografia Recordemos la primera pregunta que debemos responder es si hay filtracién o no la hay. Si la hubiera, recurriremos al tiempo arteriovenoso para identificar ca- racteristicas de membrana neovascular coroidea, y luego analizaremos las carac- teristicas semioldgicas en el tiempo tar- dio: limite, borde, contenido e inten- sidad. Para terminar diremos que aunque to- das las caracteristicas semiolégicas tipi- cas no estan siempre presentes en un cua- dro, fa mayora de las veces pueden evi- denciarse 4 0 més. Pero, como siempre Cuadro 5-14 Normal Bloqueo Hipofluorescencia (vease Retinografia) Falta de leno ocurre en medicina, habré algunos casos en los cuales las caracteristicas semiolé- gicas no responderdn a la generalidad, y el cuadro ser equivoco. Es muy importante tener en cuenta en estos casos que la angiografia es s6lo un estudio complementario, y que los pa- cientes deberan ser examinados con to- a los recursos semiolégicos disponi- es. Enel cuadro 5-14 se resume lo tratado hasta aqui. Autofluorescencia RFG. Preinyeccién Seudofluorest Hiperfluorescencia Sin fitracion (Véase tardfa) Posinyeccién Con filtracién cencia Efecto ventana Dilataci6n y tortuosidad Anastomosis Microaneurisma ‘Angioma cavernoso de retina \Vasos anomalos Desprendimiento del neuroepitelio Edema cistoideo Edema no cistoideo Edema con difusién vitrea Desprendimiento epitelio pigmentado Neovascularizacién subretiniana Tincién J sin vasos | anémalos6 Hiperfluorescencia con filtraci6n con vasos anoémalos visibles En este capitulo nos referiremos a lesio- nes que tienen como caracteristica la pre- sencia de vasos anémalos visibles oftal- moscépicamente. Recordemos que la diferencia entre una lesién sin filtracién y una lesion con filtraci6n se establece a través de la foto- graffa tardfa, en la cual las lesiones con filtracién aumentan en tamafo y/o inten- sidad. MICROANEURISMAS Ya nos hemos referido extensamente a estas alteraciones de la pared capilaren el capitulo 4. Como vimos, estas lesiones presentan fenémenos de hiperfluorescen- cia y pueden tener filtracién de fluores- ceina o no tenerla. Comportamiento angiografico de los microaneurismas Tiempo coroideo y arterial No se Ilenan. Cuadro 6-1. Microaneurismas Telangiectasias Macroaneurismas arteriales Neovasos Vasos tumorales Hiperfluorescencia con filtracion con vasos anémalos Tiempo arteriovenoso precoz Comienzan a aparecer algunos puntos. hiperfluorescentes en el trayecto de los capilares. Tiempo arteriovenoso medio Los puntos hiperfluorescentes aumen- tan en tamario y en intensidad. Son re- dondeados, de borde regular y limite neto. Tiempo arteriovenoso tardio La fluorescencia comienza a decrecer. Algunos de los microaneurismas presen- tan fenomenos de filtracién a causa del mayor dario endotelial de su pared. Esto se manifiesta en el angiograma como un halo de hiperfluorescencia difusa, de baja intensidad, que rodea a los microa- neurismas, también de bordes difusos. Tiempo tardio Las reas hiperfluorescentes que ro- dean a los microaneurismas desapare- cen, Ejemplos de este tipo de lesi6n se presentan en las figuras 4-17. TELANGIECTASIAS Las telangiectasias son dilataciones vasculares retinianas que afectan tanto sectores venosos como arteriales. Pueden producirse en capilares, arteriolas o vé- nulas, a diferencia de los microaneuris- mas que s6lo aparecen en capilares y casi siempre en los venosos. Son generalmente miiltiples, de formas redondeadas 0 fusiformes (fig. 6-2). Pue- den tener exudados en su vecindad y, al igual que los microaneurismas, suelen presentar fendmenos de filtracién. Las clasificaremos como se indica en el cuadro 6-2. En el angiograma fluoresceinico las te- langiectasias se comportan como los mi-146 Retinofluoresceinografia Cuadro 6-2. Enfermedad de Coats Congénitas Enfermedad de Leber |(Primarias) Telangiectasia macular | 9 paramacular Telangiectasias {Obstrucciones venosas |Adquiridas Retinopatia diabética (Secundarias) _ {Maculopatia por Sickle Cells Maculopatfa por radiaciones Otras causas ee Fig. 6-1. Descripcion a) Tiempo arteriovenoso precoz. En la zona correspondiente a la arcada temporal inferior aparece un gran ntimero de dilataciones en los capilares y vasos de pequefio calibre hiperfluo- rescentes, que corresponden a microaneurismas. Hay también pequefias zonas hipofluores- centes rodeadas por vasos retinianos (flecha). b) Tiempo arteriovenoso medio. Los microaneu- rismas han comenzadbo a filtrar fluorescefna representan ahora zonas de hiperfluorescencia a su alrededor. Las areas hipofluorescentes son ahora mas evidentes (flecha). c) Ei mismo tiempo a mayor aumento, Diagndstico angiografico Hiperfluorescencia con vasos anormales: Sin filtracién: microaneurismas que no filtran Con filtracién: microaneurismas que filtran Hipofluorescencia por falta de leno Hipofluorescencia por bloqueo Para diferenciar ambas hipofluorescencias (cap. 3), deberiamos comparar la retinograffa en color y la angiogratia, ‘Aunque en este caso no tenemos la retinograffa en color, podemos deducir que el area rodeada por flechas en (c) corresponde a una hipofluorescencia por cierre capilar. Recorde- mos que las 4reas de cierre capilar retiniano se caracterizan por tener limites netos, determina- dos por vasos de mediano calibre dilatados. Diagnéstico clinico Trombosis venosa de la rama temporal inferior, en un paciente de 55 afios con hipertensi6n arterial.Hiperfluorescencia 147148 Retinofluoresceinogratfa Fig. 6-2. Telangiectasias. Notese que esta afectada toda la pared vascular, a diferencia de los microaneurismas, que presentan una difataci6n sacular en una pequefia drea de su pared. croaneurismas, pero se diferencian de ellos por su forma. La telangiectasia congénita o primaria es una lesi6n histolégicamente tinica que se manifiesta abarcando diferentes exten- siones y a distintas edades. Constituye tres cuadros clfnicos que son: a) Enfermedad de Coats o retinitis exudativa externa (fig. 6-3) ‘Aparece en la primera década de la vida. Es unilateral en la mayor parte de los casos y afecta a varones sin antecedentes familiares. Se extiende a uno o més cua- drantes de la retina, presenta un gran ni- mero de telangiectasias, dilataciones aneurismaticas, shunts y dreas de cierre capilar. Las telangiectasias son mds evidentes en las zonas periféricas de la retina. Hay intensos fenémenos exudativos que sue- len llevar al desprendimiento de retina. Es habitual la presencia de grandes cimulos de lipidos de color blanco amarillento, que tienden a acumularse con preferen- cia en el area macular originando una leucocoria, que en la mayor parte de los casos es el motivo de la consulta. La en- fermedad sin tratamiento puede progre- sar hasta la ptisis bulbi. b) Enfermedad de Leber o aneurismas miliares miltiples (fig. 6-4) Es de menos gravedad que la anterior. Aparece en la segunda o tercera década de la vida. Es unilateral y afecta a varones sin antecedentes familiares. Abarca una pequefia 4rea de la rétina de varios did- metros papilares o a un grupo de vasos. Predominan las alteraciones vascula- res; los exudados son més escasos y com- prometen la agudeza visual s6lo cuando afectan la macula. ©) Telangiectasia macular © paramacular Es la forma ms leve de telangiectasia congénita. Esta afecci6n se pone de ma- nifiesto entre la segunda y la quinta déca- da de la vida, determinando una disminu- cidn de la agudeza visual por la aparicion de edema y también de exudados macu- lares. En la angiografia fluorescefnica se pue- de identificar un pequeno grupo de telan- giectasias maculares 0 paramaculares con fenédmenos exudativos. Las telangiectasia adquiridas (cuadro 6-2) secundarias a fenémenos de anoxia pueden ocupar sectores definidos limita- dos como en el angioma retiniano (fig. 4-14) o en a retinitis proliferante por ane- mia falciforme (fig. 6-7), 0 presentarse mas dispersas en el fondo de ojo, como en la trombosis de vena central y en la retinopatia diabética.Hiperfluorescencia 149 Fig. 6-3. Descripcion 4) Fotograffa con luz aneritra. Sobre el sector temporal superior se ve un gran ntimero de exudados puntiformes y una masa que ocupa toda el area macular. Los exudados parecen subretinianos. 3) Tiempo arteriovenoso precoz. Los capilares presentan alteraciones en su pared, dilata- ci6n, telangiectasias y un gran aumento de su permeabilidad que provoca filtracion de fluoresceina. Hay algunos microaneurismas. ©) Tiempo arteriovenoso medio. La exudacién se ha vuelto mas homogénea. Han comen- zado a tenirse los exudados, en especial el central. d) Tiempo arteriovenoso tardio. Se ha tenido intensamente el exudado central. Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia por vasos anémalos visibles con filtracién, telangiectasias y capilares dilatados. Hiperfluorescencia por tincién de los exudados.150 Retinofluoresceinogratia Fundamento Estamos en presencia de una gran cantidad de exudados subretinianos a los que en la angiograffa se les agregan alteraciones capila comoitelangiectasias, aumento de la permea- bilidad capilar, etcétera. Esto ocurre en un nifio de 6 afios sin otro tipo de afecciones, en un cuadrante de! Ol, El OD es normal. Diagnéstico clinico De lo expresado inferimos que estamos en presencia de una enfermedad de Coats. NOTA: Debe recordarse que en la periferia de los ojos con esta afeccién las telangiectasia son més grandes y evidentes. MACROANEURISMA ARTERIAL Como su nombre lo indica, es un aneu- risma de gran tamario que se ubica en el trayecto de una arteriola. Esta afeccién es propia de pacientes que tienen una edad promedio de 60 afios, con angioesclerosis, hipertension arterial y pueden ser diabéticos. Oftalmoscépicamente, aparece como un disco rojo rodeado de un halo blan- quecino que, a veces, se continda con la pared arteriolar (fig. 6-5). Pueden ser ani- cos o multiples. Suelen estar ubicados en las arcadas vasculares superiores, prefe- rentemente en las temporales. ‘Aveces son pulsatiles y, con el tiempo, su pared puede hacerse blanquecina y engrosarse hasta ocluirse. Es caracterfstico que la alteracion de su pared provoque fenémenos de filtracién que originardn hemorragias, exudados y edema que, con frecuencia, afectan el rea macular causando una disminucién brusca de la agudeza visual que lleva al paciente a la consulta. Comportamiento angiografico de los macroaneurismas Tiempo coroideo En el macroaneurisma arterial, las he- morragias, el edema y los exudados pro- vocan bloqueo de la fluorescencia co- roidea. Tiempo arterial Se Ilena y se visualiza como un disco hiperfluorescente. Si a su alrededor hay hemorragias, aparece rodeado de dreas hipofluorescentes por bloqueo. Tiempo arteriovenoso Comienzan los fenémenos de filtra- ci6n, tanto de sus paredes como de los capilares de su alrededor, provocando por lo general edema no cistoideo y, en varias ocasiones, edema cistoideorreti- niano (véase cap. 5) Tiempo tardio Aumentan los fenomenos de filtracion.Hiperfluorescencia 151 Fig. 6-4. a) Fotografia con luz aneritra. Se ve un pequefio sector de la retina en el cual hay microaneurismas, dilataciones vasculares y exudados. B) Tiempo arterioso precoz. Las telangiec- tasias (flecha corta) y los microaneurismas (flecha larga) aparecen hiperfluorescentes. ©) Tiempo arteriovenoso medio. Las telan- giectasias y los microaneurismas son mas evi dentes debido a su mayor contenido de fluo- resceina. Diagnéstico angiogratico Hiperfluorescencia sin filtracién con vasos anémalos visibles. Fundamento Nifio de 15 afios con agudeza visual 10/10, que presenta una lesion localizada en la retina de un solo ojo, compuesta por microaneurismas, telangiectasias y exudados. Si bien desde el punto de vista angiografico la lesion no presenta filtracién, es posible asegurar que ésta existe por la presencia de exudados en el area. Diagnéstico clinico Todos estos elementos nos inducen a hacer el diagnéstico de enfermedad de Leber (microa- neurismas miliares).152 Retinofluoresceinografia Fig. 6-5. Descripcion a) Tiempo arteriovenoso precoz. En el trayecto de la arteria temporal superior aparece una imagen hiperfluorescente redondeada de bordes netos (flecha). Coexisten dilataciones capilares, microaneurismas y Areas de hipofluorescencia por bloqueo (hemorragias y exudados). 'b) Tiempo arteriovenoso. Se observa mejor el macroaneurisma arterial rodeado de una zona de hipofluorescencia por bloqueo debido a la hemorragia que lo rodea (flecha) ©) Tiempo arteriovenoso tardio. Algunos vasos que rodean el macroaneurisma se han vuelto hiperfluorescentes (fecha) y delimitan mejor la zona de hipofluorescencia por bloqueo. d) Tiempo tardio. La imagen del macroaneurisma ha desaparecido (las arterias no contie- nen fluoresceina) pero han quedado zonas difusas de hiperfluorescencia que corresponden a un edema retiniano cistoideo y no cistoideo de la retinaHiperfluorescencia 153 Diagnéstico angiogratico Hiperfluorescencia con filtracién con vasos anémalos. Sin vasos anémalos: edema no cistoideo retiniano. Hipofluorescencia por bloqueo. Fundamento Estamos en presencia de una dilataci6n localizada de una arteria retiniana con fenémenos de filtraci6n. Diagnéstico clinico Mujer de 52 afios hipertensa y diabética con macroaneurisma arterial. Cuadro 6-3. Diagnéstico diferencial de neovascularizacién, colaterales y shunts (Origen - Etiologia Apariencia Angiograifa Histologfa offalmescopica Neovascufari- Adquiridos ‘Vasos 0 penachos vascu- Vas0s tortuosos que file Pared delgada en y zacién Se desarrollan por hipo- lares en la retina 0 so- tran fluoresceina selle- sobre la retina y en el xia a partir de vasos bre ella con tejido co- nan precozmente silo. vireo existentes nective que puede ser hacen a partir de una Pueden ser subre invisible areriola nianos Tejido conectivo se tine tardiamente Lecho vascularadyacen- te anormal Golaterales —Adquiridos Canales intrarretinianos Canales tortuosos que Pared de vasos nor Se desarrollan luego de tortuosos que unen un —unen un vaso obstrui- males ocupan las obstruccién de vena, vaso obstruido con do con otro que no lo caras retinianas arteriao lecho capilar. otro cercano al, arte- _estd profundes Utilizando capilaresreti- rial, venoso 0 arterio~ Raramente filtran hnianas preexistentes _venoso en zonade blo-. Ubicacién adyacente al queo capilar lecho vascular anormal ‘Shunts ‘Congénitos Canales vasculares mas Leno rapido Vaso giande de pa- (aneurisma cirsoideo) “grandes que los nor- No hay red capilar in- red delgada puede males terpuesta protruir dela super- Dificil diferenciar arte- No hay fltracién ficie retiniana Fias y venas. Adquiridos ‘Grandes canales en mal- La malformacién vascu- Canales vasculares formaciones angioma- lar presenta filtacion Grosor variable tosas Canales pequefios en la enfermedad de Ta- kayasu Modificado de P. Henkind y G. Wise154 Retinofluoresceinografia NEOVASCULARIZACION (Dependiente de los vasos de la arteria central de la retina) Los neovasos crecen a partir de vasos ya existentes en la retina o en sus adya- cencias, en dreas en las cuales los vasos normales estan alterados (cuadro 3). La formacién de neovasos es un fend- meno comtin a varias enfermedades, que ocurre como reaccién a una baja concen- tracion de oxigeno y el consiguiente au- mento de los productos que se liberan en los tejidos andxicos como el Acido lac- tico. Si la circulaci6n esta totalmente com- prometida, como en los casos de embolia de la arteria central de la retina, las célu- las retinianas mueren y no producen el estimulo necesario para que se desarro- llen neovasos. Caracteristicas oftalmoscépicas Los vasos neoformados se caracterizan por presentar paredes delgadas. Son irre- gulares y de trayectos inusuales. Pueden tener microaneurismas en sus paredes. Se desarrollan a partir de los vasos de la papila o de la retina. Inicialmente lo ha- cen en la superficie de la retina, pero pueden ser traccionados hacia el vitreo cuando la hialoides se desprende. Aunque poco frecuentes, pueden ser subretinianos. Usualmente aparecen en la superficie retiniana o invadiendo el vitreo en forma de penachos, redes 0 frondas vasculares, Fig, 6-6. Descripcion => a) Fotograffa con luz aneritra. Se ven dos redes de vasos tortuosos de ubicacién anémalaen el sector nasal superior e inferior (flechas). b) Tiempo arterial. Se ha comenzado a llenar la red vascular superior que tiene comunica- cién con una arteriola retiniana. ©) Tiempo arteriovenoso medio. Ambas redes vasculares se han Ilenado de colorante; éste filtro facilmente a través de las paredes vasculares volviendo borrosas las imagenes vasculares. ) Tiempo arteriovenoso tardio. En el sector temporal hay numerosas lesiones que acom- panan este cuadro: microaneurismas, zonas hipofluorescentes por bloqueo (hemorragia, exudados) y otra por cierre capilar (flechas cortas). En el sector nasal inferior hay una zona redondeada hiperfluorescente de alta intensidad que es la imagen caracteristica de una neovascularizaci6n en su periodo inicial (flecha larga). 6) Fotografia tardia. La fluoresceina ha filtrado en gran cantidad provocando una hiperfluo- rescencia muy intensa que oculta los neovasos. Los vasos distales a esta neovascularizaci6n presentan sus paredes tefidas con fluorescefna (flecha corta). Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia con vasos anémalos con filtracién (neovascularizacién) Hipofluorescencia por bloqueo y por cierre capilar. Fundamento Efectuamos el diagndstico de neovascularizacién por la presencia de vasos tortuosos. Algunos salen de la retina y presentan intensos fendmenos de filtracion (véase cuadro 6-3). ‘Acompafian a estas neovascularizaciones, gran cantidad de lesiones correspondientes a la retinopatfa diabética que presenta el paciente. Diagnéstico clinico Retinopatia diabética proliferante.Hiperfluorescencia 155156 Retinofluoresceinografia Fig, 6-7. Descripcién a) Tiempo arteriovenoso precoz. Se observa en el sector temporal del ojo derecho una serie de vasos tortuosos que comienzan a llenarse con fluoresceina. 'b) Tiempo arteriovenoso medio. Los neovasos se han llenado y se ven algo difusos a causa de la hiperfluorescencia que los rodea, provocada por la fluorescefna que filtré a través de sus paredes (flechas cortas). Hay areas oscuras que corresponden a zonas de cierre capilar. (Zona rodeada por flechas largas). ©) Toma obtenida segundos después. Se han perdido totalmente las imagenes vasculares que han quedado tapadas por la fluoresceina exudada. d) Tiempo tardio. La zona hiperfluorescente se ha vuelto mas difusa y se ve por delante de ella una hiperfluorescencia semejante a la niebla, que obstaculiza la visualizacién de los elementos del fondo. @) Obsérvense los tipicos hematies falciformes en forma de medialuna. Estos hematies malformados se hemolizan fécilmente provocando anemia; ademés, producen obstruccién capilar por enlentecimiento de la corriente sanguinea con la consiguiente anoxia retiniana que estimula la formacién de neovasos. Diagnéstico angiogrético Hiperfluorescencia con filtraci6n con vasos anémalos visibles: neovascularizacion. Hipofluorescencia por cierre capilar. Fundamento Estamos en presencia de un érea retiniana que contiene vasos de ubicacién y trayecto anormales, con intensos fendmenos de filtracion. Hay ademas zonas de hipofluorescencia por bloqueo. Diagnéstico clinico Paciente de 34 afios, sexo femenino, raza negra, que padece de una “anemia falciforme’’, enfermedad ésta que usualmente provoca la aparici6n de una retinopatfa proliferante, como ocurre en este caso.158 Retinofluoresceinogratia acompafiadas de una estructura fibrosa de color blanquecino.. Caracteristicas angiograficas Se llenan rapidamente en los tiempos arteriovenosos precoz y medio. A veces puede identificarse el vaso aferente. La imagen de los vasos pronto comien- zaadesaparecer debido a la intensa filtra- cién de la fluoresceina que los tapa, pro- vocando la aparicién de una hiperfluo- rescencia de alta intensidad, borde irre- gular y limite difuso. Es comtn que pre- senten microaneurismas en su trayecto. Tiempo tardio Cuando la neovascularizacién ocurre en [a retina, queda una hiperfluorescen- cia difusa que corresponde al edema reti- niano. Si la proliferaci6n estd en el vitreo, en esta fase nos encontramos con una hiper- fluorescencia de alta intensidad secunda- ria a la difusiOn vitrea (fig. 6-6¢) Evolucién natural Si no se realiza tratamiento, los neova- sos pueden evolucionar asf: a) Debido a la fragilidad de su pared provocan hemorragias repetidas en el cuerpo vitreo, con el consiguiente dete- rioro de la visién. b) Disminuyen el ntimero de vasos, aumentando el tejido-fibroso. En ocasio- nes, éste se retrae ejerciendo una traccion sobre la retina que produce un desprendi- miento de ésta. ©) En algunos casos involucionan es- ponténeamente. Las neovascularizacionesaparecen en: Diabetes Oclusién venosa Fibroplasia retrolental Retinopatfa por radiacién Enfermedad por Sickle Cells. Leucemia Discrasias sanguineas Enfermedades vasculares oclusivas Enfermedad de Eales Uveitis Pars planitis Sarcoidosis Enfermedad de Behcet VASOS TUMORALES Al referirnos a los tumores debemos recordar especialmente que la angiogra- fia fluoresceinica es un “examen comple- mentario”’ que por sf solo no es suficiente para afirmar si un tumor, por ejemplo, es un melanoma o un angioma; pero aporta- 14 datos sobre los cambios anatémicos y fisiolégicos que el tumor ha provocado. Con estos datos, unidos al resto del exa- men, estaremos en condiciones de reali- zar un diagndstico correcto. De acuerdo con sus caracteristicas his- toldgicas distinguimos dos tipos de tumo- res: 1) aquellos en los cuales la célula tumoral es la célula endotelial que se re- produce formando vasos que son sustrato del tumor, como es el hemangioma (fig. 6-15), y 2) tumores cuyas células no pro- ducen vasos y en los cuales la irrigacion depende exclusivamente de los vasos preexistentes, como ocurre en el melano- ma de coroides. En este Ultimo caso, a medida que el tumor crece, adquiere una proporcién menor de vasos. En conse- cuencia, la irrigacion sera insuficiente y provocara fenémenos de necrosis y he- morragias. Estas diferencias histolégicas, como veremos, se traduciran en diferen- cias angiograficas. Enel angiograma fluoresceinico los tu- mores pueden aparecer hiperfluorescen- tes, hipofluorescentes, no ser visibles 0, lo que es mas habitual, combinando estas formas de presentacién. Hiperfluorescencia (figs. 6-8 y 6-13 a 6-14) Se presenta por: a) Cmulos de colorantes en el espacio extravascular y tinci6n de las células deFig. 6-8. Tumor coroideo hiperfluorescente. ‘Tumor coroideo que a causa de su crecimien- to ha provocado despigmentacién, atrofia del epitelio pigmentario y desprendimiento exu- dativo del neuroepitelio. Este tumor provoca- 14 hiperfluorescencia por: a) la alteracién del epitelio pigmentario que permite una mejor visualizacién de la fluorescencia coroidea y tumoral en los estadios precoces del angio- grama y b) la tincion del tejido tumoral y la exudaci6n subretiniana en el tiempo tardio. (Modificado de }. D. M. Gass.) pared alterada (necréticas), del tejido co- lageno y de los exudados. b) De pigmentacion y atrofia del epite- lio pigmentario que permitiran una mayor visualizaci6n de la fluorescencia coroidea y tumoral. c) Mayor ntimero de vasos que sern mas visibles cuanto més cerca se hallen de la superficie tumoral d) Los tumores suelen estar acompafia~ dos de desprendimiento del neuroepite- lio, desprendimiento del epitelio pigmen- tario y edema cistoideo retiniano, lesio- nes éstas que, como hemos visto, son hiperfluorescentes. La primera y la Gltima de estas formas de hiperfluorescencia aumentaran en in- tensidad y tamano durante el transcurso del angiograma y persistirdn en el tiempo tardio. La hiperfluorescencia que corresponde a los vasos apareceré precozmente, au- mentard en el tiempo arteriovenoso, para disminuir 0 desaparecer en el tiempo tardio. Hipofluorescencia Un tumor puede aparecer hipofluores- cente si tiene pocos vasos y se ubica en las capas internas de la coroides, bloquean- Hiperfluorescencia 159 oS So SS Oo (ces waite ge [=e [= Pe eat ss a Se eS 6-9. Tumor coroideo hipofluorescente. La zona punteada representa un tumor que ‘ocupa casi todo el espesor de la coroides, disminuyendo la fluorescencia coroidea nor- mal. Aparece por lo tanto hipofluorescente en los primeros estadios del angiograma. (Modi- ficado de J. D. M. Gass.) do en parte su fluorescencia normal (fig. 6-9). Esta hipofluorescencia sera mas evi- dente si el epitelio pigmentario es normal. En los tiempos precoces del angiogra- ma, las hemorragias y los pigmentos co- mo la melanina y la lipofucsina también determinan a veces areas de hipofluores- cencia que, en los tiempos tardfos, pue- den ser envueltas por la fluoresceina ex- travascular y hacerse hiperfluorescentes. No visibles Son tumores pequefios ubicados en las capas externas de la coroides que no han alterado ni la coroides ni el epitelio pig- mentario (fig. 6-10). En la mayorfa de los tumores hay gran- des vasos que se hacen mas visibles cuan- to mAs alterado esté el epitelio pigmenta- rio y la coriocapilar. En algunos casos, esto permite ver durante el angiograma el fendémeno de la doble circulacién, la del tumor (que depende de los vasos coroi- deos) y la de la retina, al mismo tiempo (fig. 6-10). Si el tumor crece endofiticamente, atraviesa la membrana de Bruch y ad- quiere un aspecto de hongo. Este sector del tumor se vera hipofluorescente (figs. 6-11 y 6-14) debido a:160 _ Retinofluoresceinogratia SS SS S S S S Ss oS S Z 6-10. Tumor coroideo no visible. Peque- fio tumor que ocupa las capas mas externas de la coroides. No altera la fluorescencia coroi- dea normal ni ha provocado atin cambios en el epitelio pigmentario ni en la retina. Este tumorno serd visible en la angiografia. (Modi- ficado de J. D. M. Gass.) a) En los estadios precoces no tiene coriocapilar sobre su superficie. b) En los estadios tardfos, al estar en contacto con la retina, no hay exudacion sobre su superficie. Estos exudados se ubican a su alrededor, entre la retina y el tumor, dando una intensa hiperfluores- cencia (fig, 6-11). Sobre esta area central hipofluorescente se ven con facilidad los vasos tumorales, dilatados aparentemen- te a causa de la constriccién de la mem- brana de Bruch alrededor del cuello del tumor. MELANOMA DE COROIDES Comportamiento angiografico El angiograma fluoresceinico de los melanomas varfa de acuerdo con las ca- racterfsticas particulares de cada uno de ellos. Tiempo coroideo arterial En un principio, el melanoma puede ser hipofluorescente, pero luego, cuando se altera el epitelio pigmentario, apare- cen algunas zonas de hiperfluorescencia difusas que alternan con areas hipofluo- rescentes. En este tiempo, las zonas hiperfluores- centes corresponden a los vasos propios del tumor, que son mucho més evidentes cuando el epitelio pigmentario esté muy Fig. 6-11. Tumor coroideo que atraviesa la membrana de Bruch. El tumor ha adquirido una tipica forma de hongo. La zona central (flecha) aparecerd hipofluorescente en el an- giograma debido a que sobre ella no hay membrana coriocapilar. Esta area central hi- pofluorescente estar rodeada por una zona hiperfluorescente, habitual en los tumores co- roideos, producida por la exudacion subreti- niana. (Modificado de J. D. M. Gass.) afectado o cuando se trata de un melano- ma amelanotico. Los vasos tumorales suelen verse también cuando el melano- ma ha atravesado la membrana de Bruch (fig. 6-14 ay b). Aparecen como lineas hiperfluorescentes sobre un sector hipo- fluorescente de la superficie tumoral (fig. 6-11). Las areas hipofluorescentes correspon- den a zonas pigmentadas, hemorragias superficiales y tejido tumoral al que toda- via no ha llegado la fluorescefna. Se llenan las arterias retinianas que ha- bitualmente estan dilatadas y sinuosas. Tiempo arteriovenoso Las reas hiperfluorescentes aumente entamajio yen extensién; se vuelveri®= difusas por el mayor lleno y exudacién de los vasos tumorales. 6 Suelen aparecer sobre la superfic. moral pequefios puntos (pin points%c perfluorescentes que parecen corres der a dreas de destrucci6n o a degencs: ciones quisticas del epitelio pigment Son caracteristicos de los melanomas \ 6-12e). Los vasos de la retina alterados por e! tumor exudan fluoresceina. Puede apare- cer aqui desprendimiento del epitelio pigmentario sobre la superficie tumoral.Suele haber focos de hipofluorescencia por pigmento y/o hemorragias. Tiempo tardio En_el tiempo tardfo se ve una masa hipofluorescente sobre la que aparecen las imagenes oscuras de los vasos retinia- nos (figs. 6-13 dy 6-14 ©). Puede presentar edema cistoideo reti- niano y/o desprendimiento del neuroepi- telio alrededor del tumor (fig. 6-12 f). Si el tumor ha atravesado la retina, ha- bra difusién del colorante al vitreo y se verd una hiperfluorescencia en forma de niebla o humo en el drea tumoral. Pueden persistir las areas de hipofluo- rescencia por bloqueo debidas al pig- mento y también a las hemorragias (fig. 6-14 o. METASTASIS. Angiograficamente no se pueden dife- renciar con certeza las metastasis de los melanomas. Tiempo coroideo y arterial Comienzan con fa aparicién de focos hiperfluorescentes, irregulares, que alter- nan con zonas oscuras. Los primeros co- tresponden a alteraciones del epitelio pigmentario y las zonas oscuras a ctimu- los pigmentarios. npo arteriovenoso s zonas hiperfluorescentes se hacen ~ grandes, aumentan en intensidad y afluyen contrastando més con los fo- 4ipofluorescentes pigmentados. Esto _~ produce por la extravasacién de fluo- “eina al tejido tumoral. Tiempo tardio Presenta las mismas caracterfsticas que los melanomas (véase diagnéstico dife- rencial, cuadro 6-4). Hiperfluorescencia 161 HEMANGIOMA DE COROIDES El hemangioma de coroides es un tu- mor vascular que aparece entre los 30 y 70 afios. Es redondeado u oval, de color rosado, con un anillo més oscuro a su alrededor. Por medio de la biomicroscopia obser- vamos que la retina que se halla sobre el tumor es més gruesa debido a la degene- racién cistoidea que suele presentar. Puede asociarse a desprendimiento del neuroepitelio, hecho éste bastante fre- cuente que motiva al paciente a realizar la consulta. El ocasiones provoca des- prendimiento del epitelio pigmentario de retina. Comportamiento angiogréfico del hemangioma Tiempo coroideo y arterial En el tiempo coroideo aparece una hi- perfluorescencia irregular sobre el tumor que corresponde al lieno de algunos de los canales vasculares que lo componen. Los tumores suelen presentar dreas de hipofluorescencia por bloqueo que co- rresponden a depésitos pigmentarios, en especial de lipofucsina. Si el epitelio pig- mentario no se hubiera alterado, apare- cerd una fluorescencia coroidea aumen- tada que decrecerd de la misma forma que en un angiograma normal Tiempo arteriovenoso Aumenta la fluorescencia tumoral. Hay filtracion de fluorescefna desde los vasos tumorales. Tiempo tardfo Aparece una imagen hiperfluorescente difusa multilobulada, caracteristica de la degeneracién cistoidea retiniana, fend- meno éste muy frecuente en los angio- mas. A esta forma de hiperfluorescencia se la llama “imagen en miga de pan”. Es poco frecuente en los melanomas y en las metastasis.Retinofluoresceinografia 162 ‘oquaw8id sod souryuausid :ejouaasuonyodily sojntup> 40d oanbo|q eypuansauonyody, (sayes0ur saruezsnese) [e291950 | op my s0seA} sojewoue -9w sapep —ssespioW ap oyuaiw. -2uayua ap % 08 © 09 epeluauine jes Jeour —soseA uo upI>eN}| s1puasdseq — seypuew vos ee). seluaparatuy epiansaya1 Vy opoyy -owN) opifay jap upI9 =m) optlay Jap UO!DULL -eJouaosaionyjiadi{ sown > sou 2gos seaneBau sau -puodsa soquaywiaoy) -g8ew) owo> uarai Gh eddey ojnBuy ede ‘soueiunas sosea serseuoway 4 0} ‘eulwunyisue ON -uats8}d sod oanbo|q H Ieiowm A op PUoUEIOW jeapso pod oapioasia ewap3 -Jo109 e}>ua0sa10n]f 21 ap % 09-02 aia) gujod wig) sawva2e] ap uoIZezIJensiA —_(sopezueAe PepIARd9H91 V OpOW -IdaoIndU jap ows! -So4ON|Jadly sung —_:BlouedsuoNYadIH] SOpossad soue apuess -tpuaidsap sou apang ua 050|]ng) aquaAnnosd “oie|> OZ v OS ap saiowm) ay jetow—eujadsaiony ap ug! ouequauiid oyjayida eutjal spui sapan e eluer ajuanoay sew) Jod eyuaune a eye as and jouaosaionypadiyy —_:e|ouansaor ap ojualu —-eu 2009 ap sey> IH -|puasdseq -uew uo> ouejse>, suadnajoxd Anu -ny opifa jap uoioun-ea ey o8uoy op euuo} g opoW —_*eIDUaDsaL0N|LIOd IH eyessiong ypu) oda ‘osouenououe ‘RUBLE daproio9 —upIaeDosy —_—edovsoLU/PY) coauiaiy oda, eB oura aaron OMT se10WM so] ap e/ua!ayp ODNsoUBeIG “p-9 open,163 Hiperfluorescencia oduian ja uo> ‘onnsou adnuiwsip 1U 23219 ON -09 OpIfar Jap U9I> -un 4 ojjaydaoinou pepia Jp oyuatwipuad spayed ei] Y opow sap asiefaife uapand eypuansa4 wowny ourjd g opow -onypadiy e| 0) -ouaasaion adi sopepnxa A sei8 -e1iowy .od soanbo|g serpuansaion jodi seis sopefiaise wassnuq -euowiay & sopep Ba eaploio> Luassnig “1x9 UOD O19NS SUD oz-09 ap a auuoyosyp uon2ay} SEW enedojnaeyy -spou Aoapions}9 eu apa seuasaid apang ,4ODEN, =|} ue e} 10d esnyip pw aoey as sejnosea —e|nosen euEIquIaLL -oau euRIquau e7,, sojewigue sos ap uoisezijensi\, 2h uls upiseny woo jouadsau0n adi }ouansev0n| adi odwan Jp.uos oyewe, soju ap adnuiwsia sopiog ap einaso vary pepin ‘opuoy : uassnig ‘01n9s0 oloy ee i) syoayjan eleq y opow [ap [ewsou e1>u0asay effen | ap epeapo1 -ouray | od oanboiq ouryd g opow uaDsasonyodi}y —_:eouapsexonyodiHy sown 2 ‘augos seaneBau sou -aflpuy, owo> vases voi ede souejunas sose, -enjy e] 0d jesout ajuanoay Anw oueIu =n} Opt} [ap uoIoUN —opewauisid jesousry sia! oaploisio ewop3 :SOPWOUE soseA UIs -Uad ou :oanbo\g unas jeep ‘epuaasasonyodiy 2p ouand stwud eo 598] 9p % S62 21415 -ad ojuajuy -wod je eanbuejq 2 OF ap Wy ewoHBuEWHey) OZ PepiNNDayea v OpOWY tAspuusaxe|nosea so} so1eynosea say -1puasdsaq -2UPD ‘SojeUIQUE Sos -PUED :SO/eUIOUE sos -opeueyde- oueyd ‘aquaujemige a opow uansayon|yadiy -@n U0) U9!DeNy UOD_-BA UOD UOIZeN}I) YO jeao upujes ofoy reppuapso1onyiadi}y—_:e19uassaion|podiyy164 Retinofluoresceinografia Fig. 6-12. Descripcién a) Fotograffa con luz aneritra. Se observa una zona de la retina abultada, protruyente, que se extiende desde la papila hasta el sector temporal de la macula. En el eje vertical, dicha zona abarca desde la arcada vascular superior hasta sobrepasar la arcada vascular inferior (rodeado por flechas). b) A mayor aumento. 0) Tiempo arterial. Por debajo de la macula hay una extensa Area hipofluorescente que llega desde la papila hasta el borde temporal de la macula (flechas). No hay atin en esta zona fluorescencia coroidea. d) Tiempo arteriovenoso precoz. Sobre el érea hipofluorescente aparecen focos hiperfluo- rescentes que tienden a confluir (flechas). €) Tiempo arteriovenoso tardio. Los focos hiperfluorescentes son ahora muy evidentes. Filtran fluorescefna en forma creciente y hacia los tejidos que los rodean. Aparecen aqui buntos pequeris hiperfluorescentes (pin point) caracteristicos de los tumores coroideos (flecha). f) Tiempo tardfo. Debemos diferenciar dos sectores: el superior y el inferior. El superior presenta una hiperfluorescencia de limite difuso, borde regular, baja intensidad y uniforme, que constituye un desprendimiento del neuroepitelio (flechas grandes). E| inferior presenta una hiperfluorescencia de bordes irregulares determinada por la tincién del tejido tumoral. Este sector est4 rodeado por una zona hiperfluorescente donde el tejido tumoral bloquea la fluorescencia residual normal. Diagnéstico angiografico Hiperfluorescencia con filtraci6n con vasos anémalos: canales vasculares. Hiperfluorescencia con filtracién sin vasos anémalos: tincién del tejido tumoral. Hipofluorescencia por falta de lleno. Hipofluorescencia por bloqueo. Fundamento En el tiempo arterial la masa de tejido tumoral impide la visualizacién del lleno coroideo normal (hipofluorescencia por bloqueo). Posteriormente comienzan a llenarse los vasos del tumor originando la aparicién de la hiperfluorescencia en forma de focos (e). Debido a su gran filtracion, impregnan con fluoresceina los tejidos que los rodean. Esto se visualiza como una hiperfluorescencia de menor intensidad que rodea los focos. En el tiempo tardfo, la gran exudaci6n que presenta el tumor provoca un desprendimiento, del neuroepitelio, y en el sector inferior se ve el tejido tumoral que determina la presencia de hiperfluorescencia por tinci6n e hipofluorescencia por bloqueo en el sector que lo rodea, que se ha tefiido poco. Diagnéstico clinico Melanoma de coroides en un paciente de 50 afios.Hiperfluorescencia 165ig. 6-13. Descripcién a) Tiempo arterial. En el sector temporal aparece, por debajo de los vasos retinianos, una masa oscura de bordes redondeados todavia hipofluorescentes (flechas). 'b) Tiempo arteriovenoso. En la masa tumoral se ven claramente zonas hiperfluorescentes con aspecto de canales vasculares (flecha). Se ven ambas circulaciones la coroidea y la retinal al mismo tiempo (“doble circulaci6n’”). Hay dilatacién de la red capilar retiniana. ©) Tiempo arteriovenoso tardio. Los canales vasculares han filtrado fluoresceina que ahora tifle en forma casi homogénea toda la masa tumoral. d) Tiempo tardio. El tumor hiperfluoresce uniformemente. Sobre él se ven imagenes oscuras que corresponden a los vasos retinianos. Fundamento Estamos en presencia de un tejido subretiniano de gran tamafio, con canales vasculares que presentan intensos fenémenos de filtracién compatibles con tumor coroideo. Diagndstico angiografico Hiperfluorescencia con filtracién: con vasos anémalos. Sin vasos anémalos: tincién Diagnéstico clinico Paciente de 62 afios con melanoma de coroides demostrado anatomopatolégicamente.Hiperfluorescencia 167 Fig. 6-14. Descripcién a) Tiempo arteriovenoso precoz. Hay una zona protruyente y abultada que se ve en la fotografia. El resto de la retina aparece fuera de foco. Sobre esta masa hay canales vascula- res y vasos bien visibles (flechas) que corres- ponden a la tumoraci6n. Los vasos retinianos estan dilatados y tortuosos debido a los fend menos de compresién, Hay una zona hipo- fluorescente central redondeada b) Tiempo arteriovenoso medio. Los cana- les y los vasos del tumor son més evidentes. Estan rodeados de una hiperfluorescencia di- fusa, causada por la filtraci6n de fluoresceina que comienza a tefiir el tejido tumoral. Los vyasos retinianos se Ilenaron por completo. La masa hipofluorescente central persiste (ro- deada por flechas). ©) Tiempo tardio, Todo el tejido tumoral se ha teriido y aparece hiperfluorescente. Sobre él, hay algunas zonas hipofluorescentes que corresponden a ctimulos pigmentarios (flechas). ‘Aparecen también hipofluorescentes las imagenes de los vasos retinianos y de los canales tumorales. La zona redondeada hipofluorescente central quedara rodeada de todo el tejido tumoral hiperfluorescente. Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia con filtracion con vasos anémalos. Vasos tumorales sin vasos anémalos. Tincién. Hipofluorescencia por bloqueo (pigmento). Hipofluorescencia por falta de lleno corresponde a la hipofluorescencia central redondeado {[b] rodeada por flechas). Fundamento La zona hipofluorescente central corresponde al sector en el cual el tumor atraves6 la membrana de Bruch, caracteristica ésta propia de los tumores malignos en la coroides.168 Retinofluoresceinografia Diagnéstico clinico Paciente de 47 afios, sexo masculino que presenta melanoma de coroides en el cuadrante nasal superior del Ol. (Véase lmina O, donde se observa una masa de color castafio con depésitos puntiformes de pigmento sobre su superficie. En el sector central de la fotografia el tumor es algo més oscuro y més protruyente. Esta zona ha atravesado la membrana de Bruch.) Fig.6-15. Descripcién a) Fotograffa con luz aneritra. Se observa sobre la papila una zona redondeada, de color rosado y ligeramente sobreelevada (rodeada por flechas). B) Tiempo coroideo. En el 4rea suprapapilar aparece una serie de gruesas bandas hipertluo- rescentes que se ramifican y unen entre si. ©) Tiempo arterial. Las zonas hiperfluorescentes han aumentado en intensidad. d) Tiempo arteriovenoso. Las zonas hiperfluorescentes se han extendido haciéndose con- fluyentes debido a la filtracién de fluoresceina; persisten todavia algunas zonas hipofluores- centes. Hay telangiectasias y microaneurismas peritumorales (flechas). ey f) Tiempo tardio. La hiperfluorescencia que cubre la zona se ha hecho difusa y multilobulada. Esta zona est4 rodeada de un anillo hipofluorescente (flechas). Los vasos retinianos se ven como imagenes negativas sobre la superficie hiperfluorescente. Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia con filtracién, con vasos anémalos. Hiperfluorescencia con filtracién, sin vasos anémalos. Edema cistoideo retiniano. Hipofluorescencia por bloqueo (anillo peritumoral pigmentario). Fundamento Nos encontramos frente a una masa que, en el tiempo coroideo, presenta bandas hiperfluo- rescentes las cuales, por su forma, corresponden a canales vasculares. A medida que transcu- tre el angiograma, estas zonas de hiperfluorescencia, por los fendmenos de filtracién, se extienden haciéndose confluyentes. Con estos datos efectuamos el diagnéstico de tumor coroideo formado por vasos. En la fotografia tardfa, la hiperfluorescencia lobulada corresponde segin D. Gass, a un edema cistoideo de la zona de la retina situada sobre el tumor. Esto es muy frecuente en los angiomas y poco frecuente en los melanomas. E! anillo hipofluorescente que rodea a la masa tumoral es un fenémeno propio de los angiomas. Diagnéstico clinico ‘Angioma de coroides en un paciente del sexo masculino de 32 afios.Hiperfluorescencia 169170 Retinofluoresceinografia Los vasos retinianos aparecen como imagenes hipofluorescentes sobre la su- perficie hiperfluorescente del tumor. Este puede estar rodeado de un desprendi- miento del neuroepitelio (véase diagnds- tico diferencial cuadro 6-4); correspon- de, segiin D. Gass, a un edema cistoideo de la zona de la retina situada sobre el tumor. Esto es muy frecuente en los an- giomas y poco frecuente en los melano- mas. El anillo hipofluorescente que rodea ala masa tumoral es un fenémeno propio de los angiomas. Cuadro 6-5. Diagndstico angiogratico Diagnéstico clinico Angioma de coroides, en un paciente del sexo masculino de 32 afios. De acuerdo con el esquema de diag- néstico angiografico (cuadro 6-5) deter- minaremos, por medio de la fotografia tardia, que estamos en presencia de una hiperfluorescencia con filtracién. Luego se detecta si hay 0 no vasos anémalos visibles y se analiza cada una de las posi- bilidades del cuadro. Autofluorescencia Seudofluorescencia { Efecto ventana | { bisacion ytruosdad renee heweean Uasos anémalos Angioma cavernoso de retina Normal { Bloqueo | Hipofluorescencia | 0vease Retinogratta) Falta de lleno f e) [reins | | ( | | | {sntnaccn | | Hiperttuorescencia 4 l | | | ee | | | Posinyeccion 4 (vase ani) Wes Sin vasos anémalos Telangiectasias Macroaneurisma arterial Neovasos ‘Vasos tumorales | Microaneurisma Desprendimiento del neuroepitelio oe cee | | | | | | Con filtracion | | l Edema cistoideo Edema no cistoideo Edema con difusion vitrea Desprendimiento epitelio Neovascularizacion subretiniana Tincién,En este capitulo presentaremos una se- rie de angiografias para poner en practica lo explicado en capjtulos anteriores. Pretendemos que el lector observe pri- mero las angiografias y luego intente Ile- gar a un diagnéstico angiogrdfico. Creemos que si se sigue paso a paso el (cuadro 6-5), no habré mayor dificultad en efectuar el diagndstico. Dado que a veces los cuadros tipicos varian en mayor o menor grado, en la explicacién que sigue a cada serie angio- grafica fundamentaremos los motivos que nos permitieron llegar a “nuestro” diagnéstico. En algunos casos el lector coincidiré con nosotros desde el principio. En otros lo hard luego de leer nuestra explicacion. En otros casos, finalmente, no coincidiré en absoluto aun a pesar de nuestra expli- caci6n. Esto no hard més que ratificar lo que afirmamos en el primer capitulo: /a angiografia es s6lo un examen comple- mentario mas y debe ser evaluado a la luz de los hallazgos del examen oftalmolégi- co basico. A continuacion detallaremos la serie de pasos a realizar cada vez que nos en- contremos ante un estudio angiogréfico. Con el tiempo y la experiencia algunos de estos pasos se harén automaticamente y aun podrdn saltearse. Sin embargo, aquel que se inicia en la interpretacin de las angiografias debera seguirlos rigurosa- mente. Cada uno de estos pasos est precedido por una pregunta que debera ser contes- tada antes de pasar al siguiente: Pregunta 1 gTenemos una serie angiografica com- pleta? Recordemos que una serie angiografi- ca completa comprende (véase cap. 2): a) Retinografia en color o, en su defec- to, en blanco y negro. 'b) Fotografia de control. Se llama asia la fotografia en blanco y negro tomada con los filtros de excitacién y de barrera colocados. Si los filtros usados son los correctos esta fotografia debe aparecer negra ya que se toma antes de inyectar la fluorescef- na. Si existe alguna alteracién del fondo de ojo que presente fenémenos de auto- fluorescencia se evidenciaré en esta foto. ©) Tiempos angiograficos suficientes. —Coroideo (cuando sea posible) —Arterial —Arteriovenoso —Tardio (fotograffa tomada por lo menos 30 minutos después de la inyeccién de fluoresceina). Pregunta 2 iLa serie es normal o presenta fendme- nos de hipofluorescencia 0 hiperfluores- cencia? Pregunta 3 Sise presentan fenémenos de hipofluo- rescencia, séstos se deben a bloqueo oa falta de leno? Consultar retinogratia en color (cap. 3) Pregunta 4 Si existe hiperfluorescencia, jes ésta preinyeccién 0 posinyeccién? Consultar foto de control (cap. 4) Hemos dicho que cuando esta dltima aparece negra no existe hiperfluorescen- cia preinyecci6n. Este tipo de placa habi- tualmente no se coloca en las series an-172 Retinofluoresceinografia giograficas. Por este motivo, es necesario conocer bien las causas de seudofluores- cencia y autofluorescencia. Cuando no tenemos la placa de con- trol, el hecho de que una zona hiperfluo- rescente no esté presente desde los pri- meros tiempos y aparezca luego indica que es posinyecci6n. Pregunta 5 Si existe hiperfluorescencia posinyec- ci6n, jes ésta con filtraci6n o sin ella? Consultar fotografia tardia (cap. 5) Sin filtracién: disminuye la intensidad y conserva o disminuye el limite en los tiempos tardfos. Con filtracién: aumenta la intensidad y a veces la extensién en el tiempo tardfo. Pregunta 6 Si existe hiperfluorescencia posinyec- cién, jexisten o no vasos anémalos? Consultar tiempos coroideo o arterial cuando las lesiones presentan filtracién (cap. 6). Consultar todos los tiempos angiografi- cos cuando no presentan filtracion (capi- tulo 4). Pregunta 7 Si presenta hiperfluorescencia con fil- tracién sin vasos anémalos visibles, ;ctial de los siete cuadros basicos corresponde? (edema no cistoideo, edema cistoideo, desprendimiento del neuroepitelio, des- prendimiento del epitelio pigmentario, tincién escleral, edema con difusion vi- trea, membrana neovascular) Se deben analizar: Retinografia Tiempo de aparici6n Bordes Limites Intensidad Difusién al vitreo Nota: Todos los ejercicios que presenta- mos fueron tomados con un retindgrafo con filtros complementarios. Por consi- guiente, no es necesario descartar fend- menos de seudofluorescencia TAL No. Faltan retinografia y foto control. temporal a la macula. No presenta hipofluorescencia. PA R4. Po 1 gTenemos una serie angiografica completa? a .2. sLa serie es normal o presenta fendmenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? 2 Presenta fenomenos de hiperfluorescencia (d)) por debajo de la fovéola y también jLa hipofluorescencia es causada por bloqueo o por falta de lleno? jLa hiperfluorescencia es preinyeccién o posinyeccién? Es posinyeccién (no esta presente en los primeros tiempos). gLa hiperfluorescencia es con filtracién o sin ella? R.5 Con filtracién. Aumenta en el tiempo tardio (d ).Fjercicios. 173 iExisten 0 no vasos andémalos? Si existen. Notese la tortuosidad de los vasos del érea macular. rota’ ao iExiste alguno de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtraci6n sin vasos anémalos Visibles? ; cual corresponde? R.7_Existe edema no cistoideo en la zona inferior a la fovéola y también en la temporal ala macula pues presenta: baja intensidad, borde irregular, limite difuso. El contenido es homogéneo, no difunde al vitreo y el tiempo de aparicién es tardio. Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia con filtracién con vasos anémalos. Diagnéstico clinico Retracci6n de la limitante interna.174 Retinofluoresceinografia Fig. 7-2. (Véase lémina L.) gTenemos una serie angiografica completa? No, Falta foto control. La serie es normal o presenta fendmenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? Presenta éreas de hiperfluorescencia (temporal a la fovea) (b, c, dy lamina L) 1 ii 2 2 .3. jLa hipofluorescencia es causada por bloqueo 0 por falta de leno? 3. No presenta hipofluorescencia patologica. 4 A 5 5. PR PD AV jLa hiperfluorescencia es preinyecci6n o posinyeccién? Es posinyeccién (no presenta causas de autofluorescencia) jLa hiperfluorescencia es con filtracién o sin ella? Sin filtracién. Tiene su maxima intensidad en el tiempo arteriovenoso (c) y luego disminuye en el tiempo tardio (a) (efecto ventana). PR PD P.6 2Existen 0 no vasos anémalos? R.6 No existen vasos anémalos visibles. P.7 3Existe alguno de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtraci6n sin vasos anémalos Visibles? 3A cudl corresponde? R.7_No existen Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia sin filtracién sin vasos anémalos (efecto ventana). Diagnéstico clinico Drussen maculares.Ejercicios 175176 Fig. 7: Pal R14 Be R.2 P.3, R3 PR PD Gin a ad aa R7 Retinofluoresceinografia 3. (Véase también lémina M.) éTenemos una serie angiogréfica completa? No. Faltan foto control y tiempo tardio. La fotografia mas tardia de esta serie correspon- de a un tiempo arteriovenoso (c). gLa serie es normal o presenta fenémenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? Hay fenémenos de hiperfluorescencia e hipofluorescencia, jLa hipofluorescencia es causada por bloqueo 0 por falta de Ileno? Existe hipofluorescencia por bloqueo a nivel de la papila y en el rea peripapilar por la presencia de fibras de mielina (véase [Amina M). Existe hipofluorescencia por falta de lleno en la parte superior (d ), si bien no contamos con la retinografia en color de esa zona, las areas de hipofluorescencia limitadas por vyasos de mediano calibre permiten realizar el diagnéstico. sLa hiperfluorescencia es preinyeccién 0 posinyeccién? Es posinyeccion. No presenta causas de autofluorescencia. La hiperfluorescencia es con filtracién o sin ella? En ste caso no podemos basamnos en la foto tardia pues no esta presente. Esta pregunta quedard contestada esta vez a través de las respuestas 6 y 7 2Existen 0 no vasos anémalos? Si existen. Obsérvese que pequefios puntos rojos en la retinografia (lamina M) se corresponden con puntos hiperfluorescentes en la angiografia (a, by c). Estos corres- ponden a microaneurismas. aExiste alguno de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtracién sin vasos anémalos Visibles? 2A cual corresponde? Muchos de los microaneurismas presentes en d_comienzan a rodearse de un érea hiperfluorescente de baja intensidad, bordes irregulares, limite difuso, contenido ho- mogéneo en algunos casos y heterogéneo en otros, sin difusién al vitreo. Por estas caracteristicas podemos decir que alternan éreas de edema cistoideo y edema no cistoideo. Diagnostic angiografico Hipofluorescencia por bloqueo. Hipofluorescencia por falta de lleno. Hiperfluorescencia con filtraci6n con vasos anémalos. Diagnéstico clinico Retinopatia diabética exudativa preproliferativa. Fibras de mielina.177 Ejercicios178 _Retinofluoresceinografia Fig. 7-4. (Véase también l4mina N.) P.1_sTenemos una serie angiogréfica completa? R.1_ No. Falta foto control. P.2 {La serie es normal o presenta fenémenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? R.2 Presenta fenémenos de hiperfluorescencia € hipofluorescencia. P.3 la hipofluorescencia es causada por bloqueo o por falta de leno? R3 Correlacionando las reas de hipofluorescencia de b con la limina N, vemos que, si bien en algunos casos existe algo de pigmento, en la mayoria de las éreas hipofluores- centes no se ve material bloqueante Las areas hipofluorescentes son, por consiguiente, reas de hipofluorescencia por falta de leno, (Los impactos de fotocoagulacién han destruido capilares coroideos y reti- nianos.) ja hiperfluorescencia es preinyecci6n o posinyeccién? Es posinyecci6n. No presenta causas de autofluorescencia. jLa hiperfluorescencia es con filtracién o sin ella? Con filtracién. Notese cémo aumenta la hiperfluorescencia en la foto tardia (d) con respecto a las anteriores. Gu B® 2Existen 0 no vasos anémalos? Si existen. Se ve en la arcada temporal superior (b) y en la lamina N (corresponden a penachos de neovascularizaci6n). También estén presentes sobre la papila. PR ao P.7_Existe alguno de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtraci6n sin vasos anémalos Visibles? ;A cual corresponde? R.7 Anivel del érea macular (d ) se observa edema macular cistoideo de intensidad media, borde irregular, limite difuso contenido heterogéneo en panal de abeja y aparicién tardia. Sobre la papila y la arcada temporal superior, origindndose en los penachos de neovascularizacion, se observa edema con difusién al vitreo de limite difuso, borde irregular, intensidad alta, que tapa los detalles del plano retiniano, Diagnéstico angiogrifico Hiperfluorescencia con vasos anémalos con filtracién Edema cistoideo. Edema con difusién al vitreo. Diagnostico clinico Retinopatia diabética proliferante.Ejercicios. 179180 —-Retinofluoresceinografia Fig. 7-5. P.1_ sTenemos una serie angiografica completa? R.1_No, Faltan foto control y retinografia en color. P.2 gla serie es normal o presenta fenémenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? R.2 Presenta dreas de hiperfluorescencia P.3 41a hipofluorescencia es causada por bloqueo 0 por falta de lleno? R.3_ No presenta hipofluorescencia. P.4 La hiperfluorescencia es preinyeccién 0 posinyeccién? R.4 Es posinyeccidn. No presenta causas de autofluorescencia. P.5. jLa hiperfluorescencia es con filtracion o sin ella? R.5 Con filtracién. La mayor intensidad y extensin se ven en la foto tardfa (d ). P.6 gExisten o no vasos anémalos? R.6 No presenta vasos anémalos visibles. P.7_ jExiste alguno de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtraci6n sin vasos anémalos Visibles? 3A cual corresponde? Presenta una membrana neovascular: 4rea parafoveolar con hiperfluorescencia de comienzo precoz, intensidad alta, borde irregular, limite neto (recordar que el limite no se evalua en la tardia) y contenido heterogéneo. Por arriba de la membrana, extendiéndose hasta la arcada temporal inferior, se ve un desprendimiento del neuroepitelio secundario a la membrana de comienzo tardio, contenido homogéneo, borde regular, limite difuso e intensidad baja. pz Diagnéstico angiografico Hiperfluorescencia con filtracién (membrana neovascular). Desprendimiento del neuroepitelio. Diagnéstico clinico Membrana neovascular coroidea.181 Ejercicios182 _Retinofluoresceinogratia Fig. 7-6. P.1. ;Tenemos una serie angiografica completa? R.1 No. Falta foto en color. En este caso tenemos una retinograffa en blanco y negro (a) que suple, en parte, la ausencia de la foto en color. P.2 jLa serie es normal o presenta fendmenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? R.2 Presenta dreas de hiperfluorescencia e hipofluorescen pa R3 La hipofluorescencia es causada por bloqueo o por falta de lleno? 3 Presenta ambos tipos de hipofluorescencia. Correlacionando las fotografias a y b, observamos que la mayoria de las areas de hipofluorescencia de esta tiltima se corres- ponden con reas blancas de a (zonas de atrofia retinocoroidea con visualizacion de esclera. Estas corresponden a hipofluorescencia por falta de lleno. Cerca de la arteria de la arcada temporal inferior se ven areas con pigmento (a) que en la angiografia (b, cy d) producen zonas de hipofluorescencia por bloqueo jLa hiperfluorescencia es preinyeccién o posinyeccién? Es posinyeccion. No presenta causas de autofluorescencia jLa hiperfluorescencia es con filtracién o sin ella? Con filtracién. Notese que en b comienzan a fluorescer los bordes de las areas hipofluo- rescentes volviéndose éstas hiperfluorescentes. Este lleno centripeto llega a su maxima intensidad en la fotografia tardia (d) (sobre todo en el 4rea superior a la {6vea). P.6 jExisten 0 no vasos anémalos? R.6 No existen vasos anémalos. PR DD ul ae P.7 2Existe alguno de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtraciOn sin vasos anémalos vVisibles? :A cual corresponde? R.7 Las dreas descriptas en la respuesta 5 corresponden a tincién escleral de borde irregu- lar, limite neto, lleno centripeto, intensidad alta y contenido heterogéneo Diagnostico angiogrstico Hipofluorescencia por bloqueo. Hipofluorescencia por falta de llen: : Hiperfluorescencia con filtracién sin vasos anémalos (tincién escleral). Diagnéstico clinico Cicatrices de fotocoagulaci6n.Ejercicios 183184 Retinofluoresceinogratia Fig. 7-7. P.1 3Tenemos una serie angiografica completa? No. Faltan foto en color y tiempo tardio. La serie es normal o presenta fenémenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? Presenta areas hipofluorescentes. gLa hipofluorescencia es causada por bloqueo 0 por falta de leno? Falta la fotografia en color. Sin embargo, vemos que en el transcurso de los tiempos angiograficos (a, b, c y d) el area hipofluorescente inferior desaparece y la zona se normaliza. Esto no puede ocurrir cuando la hipofluorescencia es originada por blo- queo. Lanormalizaci6n tardia es caracterfstica de la falta de lleno coroideo y la mayorfa de las. veces se trata de un fenémeno normal. AU PD PR P.4 g1a hiperfluorescencia es preinyecci6n o posinyeccién? R.4_No existe hiperfluorescencia patolégica Diagnéstico angiogrético Hipofluorescencia por falta de leno. Diagnéstico clinico Retardo de lleno coroideo fisiolégico.185 Bjercicios186 _Retinofluoresceinografia ig. 7-8. P.1. gTenemos una serie angiografica completa? R.1_ No. Faltan retinografia en color, aunque tenemos retinograffa en blanco y negro (a), y fotografia control. La serie es normal o presenta fenémenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? Presenta fenémenos de hiperfluorescencia e hipofluorescencia. jLa hipofluorescencia es causada por bloqueo 0 por falta de lleno? Presenta ambos tipos de hipofluorescencia. En la retinografia en blanco y negro (a) se ven las hemorragias causantes de la hipofluorescencia por bloqueo. Notese que en las zonas que rodean las hemorragias, por arriba de la linea media, se ven reas hipofluorescentes que sobrepasan la extensin de las hemorragias y estén limitadas por vasos de mediano calibre. Estas zonas corresponden a reas de hipofluo- rescencia por falta de lleno. pe pS Sey gla hiperfluorescencia es preinyeccién o posinyeccién? Es posinyeccion. Comienza a fluorescer durante el angiograma. jLa hiperfluorescencia es con filtraci6n o sin ella? Con filtraci6n. La hiperfluorescencia que rodea al macroaneurisma es maxima en extensién e intensidad en el tiempo tardfo (d). pu RD Gu as P.6 jExisten 0 no vasos anémalos? R6 Existen vasos anémalos. El punto hiperfluorescente intercalado en la primera rama dela arteria temporal superior es un macroaneurisma arterial (b y ©). Existen también colaterales que unen esta arteria con la vena que esta inmediatamente por arriba. P.7_ jExiste alguno de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtraci6n sin vasos anémalos visibles? 7A cual corresponde? R.7 Hay edema retiniano no cistoideo rodeando el macroaneurisma (d ). Se ve una zona hiperfluorescente de limite difuso, borde irregular, intensidad baja, contenido homo- g6nco y de comienzo arteriovenoso tardio. Estas caracteristicas definen al edema no cistoideo. Diagnéstico angiografico Hiperfluorescencia con filtracién con vasos anémalos. Edema cistoideo. Diagnéstico clinico Trombosis venosa con macroaneurisma arterial.Ejercicios 187188 —-Retinofluoresceinografia Fig. 7-9. jTenemos una serie angiografica completa? No. Faltan foto control, retinografia en color y foto tardia. ‘dk it .2. jLa serie es normal o presenta fenémenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? 2. Presenta focos de hiperfluorescencia e hipofluorescencia a 3 sLa hipofluorescencia es causada por bloqueo o por falta de leno? La hipofluorescencia es causada por falta de lleno. En la retinograffa en blanco y negro (a) se observa que corresponde a una placa de esclera en la cual falta el lecho capilar coroideo y retiniano. Sélo se ven los grandes vasos retinianos que pasan por arriba. pm RU AD jLa hiperfluorescencia es preinyecci6n 0 posinyeccién? Es posinyeccién. jla hiperfluorescencia es con filtracién o sin ella? No puede afirmarse con seguridad. Falta la fotograffa tarda. En el 4rea foveolar existen unos puntos hiperfluorescentes pero el no tener la foto tardia nos impide saber si van a disminuir (efecto ventana) o aumentar (filtraci6n). py PD Go Se P.6 3Existen 0 no vasos anémalos? R.6 No se ven vasos anémalos 7. sExiste algunos de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtracion sin vasos anémalos Visibles? $A cual corresponde? R.7_ No puede asegurarse ya que no tenemos fotografia tardia. Sin embargo, posiblemente a partir de los bordes hiperfluorescentes de la zona de atrofia coriorretiniana comience a teftirse la esclera. Diagnéstico angiogréfico Hipofluorescencia por falta de Ileno. Hiperfluorescencia (no se puede saber de qué tipo por falta de fotografia tardia). Diagndstico clinico Membrana neovascular fotocoagulada.Ejercicios 189190 Retinofluoresceinogratia Fig. 7-10. P.1. jTenemos una serie angiografica completa? R.1 No. Faltan retinografia en color y foto control. P.2 jLa serie es normal o presenta fenémenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? R.2.Presenta fendmenos de hiperfluorescencia en area macular y por fuera de las arcadas. P.3 jLa hipofluorescencia es causada por bloqueo o por falta de lleno? R.3.No hay hipofluorescencia patolégica P.7 R7 jLa hiperfluorescencia es preinyeccién 0 posinyeccién? Es posinyeccién. La fluorescencia macular comienza en a y se modifica a través del angiograma. jLa hiperfluorescencia es con filtracién o sin ella? Sin filtracién en el area macular, pues decrece en el tiempo tardio (d). No puede asegurarse si la hiperfluorescencia que estd por fuera de las arcadas es con filtracion 0 sin ella pues no se tienen tiempos sucesivos de las mismas areas. 3Existen 0 no vasos anémalos? No se ven vasos anémalos. jExiste alguno de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtracién sin vasos anémalos Visibles? 5A cual corresponde? No puede demostrarse la existencia de hiperfluorescencia con filtraci6n. Diagnéstico angiogratico Hiperfluorescencia sin filtracién en el érea macular (efecto ventana). Diagnéstico clinico Retinopatia pigmentaria. Comentario En la retinopatfa pigmentaria las dreas hiperfluorescentes por fuera de las arcadas habitual- mente corresponden a defectos del epitelio pigmentario, por lo que suele mostrar hiperfluores- cencia sin filtracién.191 Ejercicios192 Retinofluoresceinografia Fig. 7-11. P.1 gTenemos una serie angiogréfica completa? R.1 No. Falta retinografia en color. P.2. La serie es normal o presenta fenémenos de hipofluorescencia o hiperfluorescencia? RD Presenta fendmenos de hiperfluorescencia en las Sreas macular y perimacular (b, cy a). P.3 jLa hipofluorescencia es causada por bloqueo o por falta de lleno? No presenta hipofluorescencia patolégica. jLa hiperfluorescencia es preinyecci6n o posinyeccién? Es posinyeccién. No presenta causas de autofluorescencia. 5) 4 4, 5 jLa hiperfluorescencia es con filtracion o sin ella? 5 No puede saberse pues falta la fotograffa tardia. 6 6 ry 7 gExisten o no vasos anémalos? No se ven vasos anémalos. 3 PRD AD PD jExiste alguno de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtracién sin vasos andmalos visibles? 5A cual corresponde? No puede asegurarse pues falta la fotografia tardia. zp Diagnéstico angiogréfico Hiperfluorescencia (no puede asegurarse si presenta 0 no filtracién). Diagnéstico clinico Enfermedad de Stargardt con fondo flavimaculatus. Comentario De lo expresado se deduce que, no importa lo bien sacadas que estén las fotos 0 lo Ilamativo de las lesiones, no pueden obtenerse conclusiones valederas de la hiperfluorescencia si no se tiene una fotograffa tardia. Generalmente la enfermedad de Stargardt presenta hiperfluorescencia sin filtracién (efecto ventana).193 Ejercicios194 Retinofluoresceinografia 7-12, P.1 sTenemos una serie angiografica completa? No. Falta retinograffa en color. 1 1 2 la serie es normal o presenta fenémenos de hipofluorescencia ¢ hiperfluorescencia? 2 Presenta fendmenos de hipofluorescencia e hiperfluorescencia. 3 3 jLa hipofluorescencia es causada por bloqueo o por falta de lleno? ‘Ambos fenémenos estan presentes. Si observamos la retinograffa en blanco y negro (a) Yeremos las hemorragias y los exudados que producen hipofluorescencia por bloqueo. Si se analiza con detenimiento, en c se vera que existen Areas hipofluorescentes en la zona inframacular que sobrepasan la extensién de las hemorragias. Estas 4reas son zonas de hipofluorescencia por falta de Ileno. jLa hiperfluorescencia es preinyeccién o posinyeccién? Es posinyeccion. Comienza luego de realizar la inyecci6n. PR PR jLa hiperfluorescencia es con filtraci6n o sin ella? Con filtracién. Su intensidad y su extensi6n son mayores en la fotografia tardia (d ). 4Existen 0 no vasos anémalos? Se ven dilataciones capilares y microaneurismas (c). Go Gu RR 2 2E jExiste alguno de los siete tipos de hiperfluorescencia con filtraci6n sin vasos anémalos Visibles? 5A cual corresponde? La hiperfluorescencia que queda en la fotograffa tardfa presenta borde irregular, limite difuso, intensidad media, contenido heterogéneo (en panal de abeja) y es de comienzo arteriovenoso tardio. Estas caracteristicas corresponden al edema cistoideo. zp 4 Diagnéstico angiogréfico Hipofluorescencia por bloqueo. Hipofluorescencia por falta de Ileno. Hiperfluorescencia con filtracién (edema cistoideo). Diagnéstico clinico Trombosis de rama venosa.195 EjerciciosApéndice ‘A modo de gufa para quien interpreta una angiograffa daremos una lista de los principales signos angiogréficos encontrados en las enfermedades mas comunes del fondo de ojo, siguien- do el cuadro basico de interpretacién (pag. 144). Retinopatia diabética Forma exudativa Hipofluorescencia por bloqueo (hemorragias retinianas y exudadas). Hiperfluorescencia sin filtracidn con vasos an6émalos y microaneurismas. Hiperfluorescencia con filtracién sin vasos anémalos: edema no cistoideo edema cistoideo desprendimiento del neuroepitelio Hiperfluorescencia con filtracion con vasos anémalos: microaneurismas telangiectasias Forma isquémica proliferativa (formas aguda y crénica) Hipofluorescencia por falta de leno: drea de cierre capilar Hiperfluorescencia con difusi6n al vitreo con vasos anémalos: neoproliferacién vascular Hiperfluorescencia con difusion al vitreo neoproliferacién vascular Coroideopatia serosa central Hiperfluorescencia con filtracién sin vasos anémalos. Desprendimiento del neuroepitelio con “punto de filtracion’’. Desprendimiento del epitelio pigmentario. Drussen Hiperfluorescencia sin filtracion: efecto ventana Hiperfluorescen tincin con filtraci6n:198 Retinofluoresceinogratia Maculopatia senil Hiperfluorescencia con filtraci6n sin vasos anémalos visibles: desprendimiento del epitelio pigmentario desprendimiento del neuroepitelio membrana neovascular coroidea tincién (forma cicatrizal) Trombosis Forma exudativa Hipofluorescencia por bloqueo (agudas y crénicas): hemorragias y exudados Hiperfluorescencia con filtracién sin vasos anémalos: edema cistoideo edema no cistoideo desprendimiento del neuroepitelio Hiperfluorescencia sin filtracién con vasos anémalos: colaterales roaneurismas dilataci6n y tortuosidad vascular Hiperfluorescencia con filtracién con vasos anémalos: microaneurismas telangiectasias Forma isquémica proliferativa Hipofluorescencia por falta de lleno Hipofluorescencia por bloqueo: hemorragias Degeneracién viteliforme Hipofluorescencia por bloqueo en tiempos precoces. Hipofluorescencia con filtracién sin vasos anémalos (tincién) en tiempos tardfos. Ambos fenémenos se producen por el depésito de material en el érea macular. Hiperfluorescencia con filtracién: membrana neovascular coroidea. Enfermedad de Stargardt En drea macular hiperfluorescencia sin filtracién, efecto ventana producido por alteracién del epitelio pigmentario (defecto en ojo de buey). Fondo flavimaculatus Hipofluorescencia por bloqueo en tiempos precoces. Hiperfluorescencia con filtraci6n: tincién en tiempos tardios. En algunos casos pueden permanecer hipofluorescentes durante todo el angiograma. Retinopatia pigmentaria Adelgazamiento de vasos retinianos. Hiperfluorescencia sin filtracién (efecto ventana) producido por atrofia del epitelio pigmen- tario.Apéndice 199 itante interna Retraccion de la Hipofluorescencia sin filtracién con vasos anémalos (tortuosidad vascular) Hiperfluorescencia con filtracién con vasos anémalos (edema cistoideo y no cistoideo). Miopia Hiperfluorescencia sin filtracion (efecto ventana en zonas de atrofia del epitelio pigmen- tario) Hiperfluorescencia con filtracién (tincién escleral en zonas en las cuales se ve la esclera). Hiperfluorescencia con filtracién: membrana neovascular (en algunos casos) Hipofluorescencia por bloqueo: mancha de Fuchs Telangiectasias congénitas (Coats-Leber-telangiectasia localizada) Hipofluorescencia: bloqueo por los exudados falta de lleno por las Areas de cierre capilar retiniano Hiperfluorescencia: Posinyeccién sin vasos anémalos desprendimiento del neuroepitelio edema no cistoideo edema cistoideo retiniano Posinyeccién con vasos anémalos: telangiectasias microaneurismas Macroaneurisma arterial Hiperfluorescencia: bloqueo por las hemorragias y exudados que suelen rodear al microa- neurisma. Hiperfluorescencia con filtraci6n: sin vasos anémalos: edema no cistoideo retiniano con vasos anémalos: macroaneurisma arterial Melanoma de coroides Hipofluotescencia: bloqueo por hemorragias y pigmento. Hipofluorescencia: falta de lleno porque el melanoma impide el Ileno coroideo normal o porque atraviesa la membrana de Bruch. Hiperfluorescencia con filtracion: sin vasos anémalos: desprendimiento del neuroepitelio, edema cistoideo retiniano (poco frecuente), tinci6n del tejido tumoral con vasos anémalos: visualizacién de vasos tumorales Angioma de coroides Hipotluorescencia (bloqueo anillo pigmentario que suele rodear el tumor). Hiperfluorescencia con filtraci6n: sin vasos anémalos: edema cistoideo retiniano desprendimiento del neuroepitelio con vasos anémalos: vasos del tumor, telangiectasias y microaneurismas peritumorales.Bibliografia Burke, A.: Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 48: 445, 1910. Chao, P. and Fkicjsm, M.: The retinal circulation time, ‘Am. J. 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Ophthalmol. 76:1, 1973.indice analitico A Afaquia complicada, 105 Anastomosis, 86 colaterales, 87, 91, 92, 153 lleno retrégrado, 89 shunts, 86 Anemia falciforme, 156-157 Aneurisma(s) miliares miltiples (véase Enfermedad de Leben) racemoso 0 enfermedad de Wyburn Ma- son, 86-88 ‘Angioma cavernoso de la retina, 86, 94 de coroides, 161, 163, 168 Autofluorescencia, 71-74 Bull eye, 84 Capilares coroideos, 39 epipapilares radiados, 37, 48, 50, 51 laminares, 37, 48, 50, 51 prepapilares racemosos, 37, 48, 50, 51 retinales, 36, 37 Coriorretinitis, 58, 141, 142 Coroides, 38 anatomia, 38-39 Coroiditis central serosa, 129-130 curada, 77-78 Curva de la fluorescencia, 53 D Defecto del epitelio pigmentario, 11, 15 (véa- se Hiperfluorescencia sin filtracién sin vasos anémalos) Desprendimiento del epitelio pigmentario, 78, 79, 118-125, 160 del neuroepitelio, 180 Diabetes, 62, 69, 172 Dilatacién y tortuosidad vascular, 86 Distrofia de conos, 83-84 Doble circulaci6n tumoral, 155-162 Drussen, 78-79, 174 de papila, 71, 72, 73 diseminados, 12, 120, 121 Edema de papila, 143 cistoideo, 66, 96-101, 110, 174, 180, 190 con difusién al vitreo, 142-143, 178 no cistoideo, 58, 103-107, 110, 117 Efecto ventana, 68, 69, 174, 190 (véase tam- bién Hiperfluorescencia sin filtraciin sin vasos anémalos) Enfermedad de Coats, 148, 149 de Harada, 125 de Leber, 86-147 de Von Hippel Lindau Lagleyze, 86, 87, 90 de Wyburn Mason, 86-87 por sickle cells, 156, 158 Epitelio pigmentario atrofia, 60 Fs Fibras de mielina, 176 Flash coroideo, 41 Fluoresceina caracteristicas, 21, 23 complicaciones, 34 comportamiento, 22 efectos colaterales, 34 Foramen macular, 80-81 Fotocoagulacién, 182 Fotografia tardia, 70 Fundus flavi maculatus, 82-83, 198 H Hemorragia coroidea, 159 peripapilares, 60 subepitelio pigmentario, 56 vitrea, 56204 —_Retinofluoresceinografia Hiperfluorescencia, 71 con filtracion con vasos anémalos, 61, 153, 154, 155, 160-165, 173, 175, 178, 184 sin vasos anémalos, 58, 64, 66, 95, 160, 164-165 sin filtracion con vasos anémalos, 86 sin vasos anémalos, 60, 64, 67, 74-85 Hipofluorescencia por bloqueo, 55, 60, 61, 65, 66, 74, 143, 150, 152, 153, 154, 161, 163, 164- 165, 182 por falta de lleno, 55, 61, 64, 66, 67, 70, 146, 150, 151, 152, 155, 160, 163, 176, 182, 186, 188 Irrigacién ocular, 36-37 Laminacién arterial, 46 venosa, 44, 46, 48 Limitante interna, retracci6n, 173 Luminiscencia, 21 uo Lleno retrégrado, 89 M Macroaneurisma, 150-153, 186 Maculopatia, 134, 198 discitorme, 134, 163 viteliforme, 198 Melanoma de coroides, 160-161, 164-165, 166, 167, 168 Membrana neovascular, 16, 129-138, 180- 188 Metéstasis, 161 Microaneurisma, 89, 92, 93, 94, 101, 142, 145, 147, 168, 170 Neovascularizaci6n, 154-158 retinal, 158 Nevus, 65 Papila, atrofia, 63 Patching coroideo, 41 Punto de filtraci6n, 13, 15 Recirculacién de la fluorescefna, 46 Retardo de lleno, 186 Retina anatomia, 36 cerebral, 36 neuroepitelial, 38 Retinogratia, 30 color, 31 Retindgrafos caracteristicas, 22, 23 partes, 24, 25 Retinopatia diabética, 106-107, 108, 116, 153, 154 pigmentaria, 190, 198 s Seudofluorescencia, 48, 49, 71, 72 Seudoforamen macular, 81 Shunts (véase Anastomosis) Stargardt, 192, 198 T Telangiectasias, 142, 144, 145, 147, 164, 165, 199 macular, 146, 148 paramacular, 146, 148 Tincién, 70, 139, 141, 182 Trombosis venosa, 67, 89, 90, 109, 115, 117 signos angiograficos, 198