Dermatologi Umum Judul : Varisela dan Herpes Zoster Sumber : Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 7th edition, 2008

EPIDEMIOLOGI Epidemiologi Varisela Varisela merupakan penyakit yang tersebar di seluruh dunia; merupakan penyakit yang timbulnya spesifik pada umur tertentu dan terdapat perbedaan di daerah yang beriklim sedang dan daerah tropis dan pada populasi yang telah mendapatkan vaksinasi. Di daerah yang beriklim sedang yang tidak mendapatkan vaksinasi, varisela merupakan penyakit endemik, dengan prevalensi tersering di musim dingin dan musim semi dan periode epidemiknya tergantung dari kerentanan penduduknya. Di Eropa dan Amerika Utara saat belum ditemukan vaksin varisela 90% kasus terjadi pada anak di bawah 10 tahun dan kurang dari 5% terjadi pada usia lebih dari 15 tahun. Dari tahun 1988 sampai 1995, terdapat kira-kira 11.000 kasus yang dirawat di rumah sakit dan terdapat 100 kematian yang disebabkan oleh varisela tiap tahunnya di AS. Risiko opname dan kematian terbanyak pada bayi dan orang dewasa dibandingkan pada anak-anak, dan sebagian besar kematian yang disebabkan varisela terjadi pada orang sehat. Di negara-negara tropis dan semi tropis, usai rerata terjadinya varisela lebih tinggi dan kerentanan orang dewasa mendapatkan infeksi primer varisela zoster lebih tinggi daripada di daerah yang beriklim sedang. Tingginya angka kerentanan varisela pada orang dewasa yang berimigrasi dari daerah tropis didokumentasikan oleh militer AS, yang mempunyai serum reaksi negatif mencapai 40% yang diambil dari pendatang Puerto Rico dan Filipina. Hal ini sangat penting bagi orang yang bekerja di rumah sakit, dimana mereka rentan terhadap risiko terjadinya varisela secara nosokomial. Meluasnya penggunaan vaksin varisela telah membuat perubahan pada epidemiologi varisela. Di AS, cakupan vaksin pada anak yang rentan meningkat dari 0% pada tahun 1995, dimana vaksin varisela ditemukan, menjadi 88% pada tahun 2004. Hal ini ditandai dengan penurunan kasus varisela dan kejadian varisela yang dirawat. Dari tahun 1995 sampai tahun 2000, kasus varisela telah dilaporkan oleh Center for Disease Control and Prevention (CDC) mengalami penurunan dari 71% menjadi 84%, tergantung dari area pengamatan, dan pada tahun 2002 angka kejadian varisela mengalami penurunan dari 2,63 menjadi 0,92 kasus per 1000 orang per tahun. Penurunan terbesar terjadi pada anak usia 1-4 tahun, namun terjadi penurunan juga pada semua kelompok umur, termasuk pada bayi dan orang dewasa. Catatan tahunan kasus varisela yang dirawat di AS mengalami penurunan lebih dari 0,5 per 10.000 dari tahun 1993 sampai 1995 menjadi 0,1 per 10.000 pada tahun 2001. Penurunan rasio terbesar kasus varisela yang dirawat terdapat pada anak usia 0-4 tahun, namun juga terdapat penurunan pada usai 5-19 tahun dan orang dewasa. Varisela sangat menular. Dilaporkan angka kejadian penularan 87% terjadi antara saudara kandung dalam satu rumah dan hampir 70% di antara sesama pasien yang dirawat di rumah sakit. Lebih dari 95% kasus varisela nyata secara klinis, meskipun kadang-kadang ruam/lepuh sangat jarang dan bersifat sementara kemudian hilang. Yang khas pada orang
1

yang terinfeksi sekitar 1-2 hari (jarang 3-4 hari) eksantem akan muncul, dan selama 4-5 hari setelahnya, sampai vesikel terakhir timbul. Pada pasien imunokompromais dengan pemunculan lesi yang berturut-turut selama 1 minggu atau lebih, menjadi lebih infeksius untuk waktu yang lama. Rata-rata masa inkubasi varisela 14-15 hari, dengan rentang 10-23 hari. Masa inkubasi yang memanjang dapat terjadi pada pasien yang telah mendapat imunoglobulin varisela zoster (VZIG) atau imun plasma zoster atau yang telah mendapat vaksin varisela strain Oka. Penularan utama varisela melalui saluran pernafasan, tapi dapat juga melalui kontak langsung. Varisela yang telah mengering tidak infeksius, dan masa inkubasi droplet yang mengandung virus cukup terbatas. Meskipun keparahan infeksi pasien dengan varisela tergantung dari banyaknya virus yang terdapat pada membran mukosa saluran pernafasan, virus varisela zoster sangat jarang bisa dikultur dari sekret faring; namun dapat dideteksi pada orofaring dengan pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR). Varisela alami (misalnya varisela yang disebabkan oleh tipe liar virus varisela zoster) umumnya memberikan imunitas seumur hidup. Kontak berulang dengan virus meningkatkan imunitas humoral dan respon imun sel mediasi, tapi jarang menimbulkan gejala klinik. Banyak yang melaporkan bahwa serangan kedua varisela merupakan kesalahan diagnosa; lainnya menggambarkan penyebaran lesi kulit pada herpes zoster (lihat epidemiologi herpes zoster). Pada orang dengan imunokompromais yang berat, terjadinya infeksi berulang dari varisela telah diobservasi. Sebagai tambahan, orang dengan varisela yang termodifikasi (misalnya terlah terinfeksi saat masih bayi karena adanya antibodi ibu atau yang telah diimunisasi dengan virus varisela yang telah dilemahkan) kemungkinan akan bereaksi dengan paparan kedua dari luar, biasanya ringan pada wabah varisela. Epidemiologi Herpes Zoster Herpes zoster terjadi secara sporadik sepanjang tahun tanpa tergantung musim. Timbulnya herpes zoster tidak dipengaruhi oleh prevalensi varisela, dan tidak ada yang membuktikan bahwa herpes zoster bisa terjadi karena kontak dengan penderita varisela atau herpes zoster. Insiden herpes zoster dipengaruhi oleh hubungan pejamu dan virus. Faktor risiko terutama adalah usia tua (gambar 194-1A). Insiden herpes zoster antara 1.5-3.0 per 1000 orang per tahun pada secara umum dan 7-11 per 1000 orang per tahun pada orang di atas 60 tahun di Eropa dan Amerika Utara. Diperkirakan lebih dari 1000 kasus herpes zoster terjadi di AS tiap tahunnya, lebih dari setengahnya terjadi pada orang di atas 60 tahun, dan semakin meningkat pada usia yang lebih tua. Faktor risiko yang lain adalah disfungsi imun seluler. Pasien imunosupresi mempunyai 20 sampai 100 kali risiko mendapat herpes zoster dibandingkan orang imunokompeten pada usia yang sama. Keadaan imunosupresi merupakan risiko tinggi mendapatkan herpes zoster termasuk diantaranya infeksi HIV, transplantasi sumsum tulang, leukemia dan limfoma, penggunaan kemoterapi kanker, penggunaan kortikosteroid. Herpes zoster merupakan awal dari infeksi opurtnistik pada pasien dengan HIV, di mana hal tersebut merupakan tanda pertama penurunan imunitas. Jadi, infeksi HIV merupakan pertimbangan pada individu dengan herpes zoster.
2

Faktor risiko lain adalah jenis kelamin perempuan, trauma fisik sesuai dengan dermatomal, polimorf gen interleukin 10, dan ras berkulit hitam, namun belum ada penelitian lebih lanjut. Pemaparan terhadap anak dan kontak dengan penderita varisela telah dilaporkan memberikan perlindungan terhadap herpes zoster. Episode kedua dari herpes zoster jarang terjadi pada orang imunokompeten, dan episode ketiga sangat jarang. Orang yang menderita lebih dari sekali mungkin imunokompromais. Pasien imunokompeten yang mengalami lebih dari sekali penyakit yang menyerupai herpes zoster akan terlihat seperti reaksi berulang dari bentuk zoster dari infeksi virus herpes simpleks. Penderita herpes zoster tidak seinfeksius penderita varisela. Pada penelitian didapatkan terjadinya varisela setelah terpapar dengan penderita herpes zoster hanya 1/3 daripada yang terpapar dengan penderita varisela. Virus dapat diisolasi dari vesikel dan pustul pada penderita herpes zoster sampai hari ke-7 setelah timbulnya erupsi kulit, pada penderita dengan imunokompromais waktunya lebih lama. Pasien dengan dermatomal zoster yang simpel menunjukkan penyebaran infeksi setelah kontak langsung dengan lesi. Penyebaran herpes zoster dapat melalui udara, sehingga perlu tindakan pencegahan sebagaimana pencegahan terhadap kontak langsung. Penurunan insiden varisela dapat dilihat dari penyebarluasan vaksin varisela pada anak-anak, namun efeknya terhadap herpes zoster belum jelas. Pada masa mendatang insiden herpes zoster diharapkan menurun karena adanya vaksin yang diterima oleh anak-anak sebelum mereka menjadi dewasa, dan apabila terkena tidak akan separah orang yang belum divaksin. Pada saat ini, insiden herpes zoster meningkat dengan adanya penurunan insiden varisela pada populasi usia dewasa yang terpapar karena hal tersebut dapat menurunkan sistem imun. Penurunan sistem imun terhadap VVZ dapat terjadi seiring peningkatan usia sehingga dapat meningkatkan risiko terjadi herpes zoster. Bagaimanapun dari studi herpes zoster yang terbaru dengan vaksinasi varisela yang tinggi menunjukkan kecil peningkatan kejadian herpes zoster. Etiologi dan Patogenesis VVZ merupakan anggota famili herpesvirus. Anggota lainnya yang patogen adalah VHS1 dan VHS2, citomegalovirus, virus epstein Barr, Human Herpes Virus (HHV-6) dan HHV-7, yang merupakan penyebab roseola dan herpes virus penyebab kaposi sarkoma, yang disebut HHV-8. Semua golongan herpes virus susah dibedakan secara morfologi dan mempunyai kesamaan dalam strukturnya termasuk kapasitas sebagai penyebab infeksi laten. Genus VVZ mempunyai kira-kira 70 genetik yang unik, kebanyakan mempunyai DNA pengidentifikasi perintah dan homologi fungsional gen dari herpes virus yang lain. Pada tahap awal gen mengatur replikasi VVZ. Gen awal menghasilkan timidin kinase spesifik dan DNA polimerase virus untuk mendukung replikasi virus. Gen akhir mengkodekan struktur protein virus yang digunakan sebagai target dari antibodi dan respon imun seluler. Hanya ada satu serotip VVZ. Meskipun virus dapat diisolasi dari individu penderita varisela atau herpes zoster, pada umumnya hanya sedikit variasi pada nukleotidanya yang membedakan tipe liar dari strain vaksin virus dan jejak virus yang diisolasi dari pasien.
3

Patogenesis Varisela Masuknya VVZ melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas dan orofaring. Awal multiplikasi virus menyebabkan menyebarnya sebagian kecil virus ke dalam darah dan jaringan limfatik (viremia primer). Virus dapat dihilangkan oleh sistem sel retikuloendotelial, tempat utama replikasi virus selama masa inkubasi. Masa inkubasi tergantung dari imunitas alami (interferon, sel pembunuh) dan dari perkembangan respon imun spesifik VVZ. Pada sebagian besar individu, replikasi virus tergantung dari daya tahan tubuh. Kira-kira 2 minggu setelah infeksi, terjadi viremia sekunder dan muncul gejala serta timbul lesi. Lesi kulit akan muncul dan diikuti lesi lain, mengikuti siklus viremia, yang pada orang normal akan berakhir kira-kira 3 hari setelah terjadi respon imun humoral dan seluler. Virus bersirkulasi pada limfosit mononuklear dan limfosit primer. Respon imun yang tidak lengkap pada varisela menyebabkan infeksi sub klinis pada kulit dan organ. Respon imun humoral penderita cukup efektif untuk membatasi viremia dan berkembangnya lesi varisela di kulit dan organ. Pada orang yang telah mempunyai antibodi tidak akan selalu menjadi sakit setelah kontak. Imunitas sel mediasi VVZ juga berkembang selama terjadinya varisela dan tetap ada selama beberapa tahun dan melindungi terhadap infeksi berat varisela. Patogenesis Herpes Zoster Selama terjadinya varisela, VVZ yang telah menimbulkan lesi kulit dan mukosa akan tetap ada di ujung saraf sensorik dan secara sentripetal ke serabut sensorik kemudian ke ganglion sensorik. Di ganglion virus akan berada pada fase laten. Herpes zoster terjadi mengikuti dermatom, terbanyak yang diinervasi oleh nervus trigeminus 1 (N.V1) dan ganglion sensorik T1 dan T2. Meskipun virus berada dalam fase laten di ganglion namun tetap berpotensi menyebabkan infeksi, namun reaktivasi virus jarang terjadi dan virus tidak muncul selama fase laten. Mekanisme terjadinya reaktivasi virus belum jelas, namun dihubungkan dengan imunosupresi; stres emosional; penyinaran pada kolum spinal, adanya tumor pada spinal, ganglion dorsal; trauma; operasi pada daerah spinal; sinusitis frontalis (pemicu terjadinya zoster oftalmik). Penurunan imunitas sel VVZ spesifik terjadi seiring meningkatnya usia. VVZ dapat teraktivasi tanpa timbul gejala penyakit. Sedikitnya antigen virus yang dilepaskan selama masa reaktivasi menimbulkan stimulasi imunitas pejamu terhadap VVZ. Ketika imunitas selular VVZ spesifik menurun ke level kritis, reaktivasi virus sudah tidak terjadi lagi. Virus berumultiplikasi dan menyebar dalam ganglion menyebabkan nekrosis neuron dan inflamasi hebat, merupakan proses yang sering berhubungan dengan neuralgia berat. Infeksi VVZ kemudian menyebar ke saraf sensoris menyebabkan neuritis dan pada ujung saraf sensoris di kulit menyebabkan timbulnya vesikel zoster yang bergerombol. Penyebaran infeksi pada ganglion proksimal sepanjang ujung saraf posterior ke selaput otak dan serabut spinal sehingga terjadi leptomeningitis, pleositosis cairan serebrospinal dan mielitis segmental. Infeksi dari motor neuron pada bagian anterior dan terjadinya inflamasi
4

pada ujung saraf anterior menyebabkan terjadinya kelumpuhan lokal yang bersamaan dengan erupsi kulit dan dapat memperberat infeksi di sistim saraf pusat namun jarang menimbulkan komplikasi herpes zoster (meningoensefalitis, mielitis transversal). Patogenesis Nyeri pada Herpes Zoster dan Neuralgia Paska Herpetik Nyeri merupakan gejala utama dari herpes zoster. Hal ini biasanya terjadi sebelum timbulnya ruam dan seringkali menetap meskipun ruamnya sudah hilang dan merupakan komplikasi yang disebut Neuralgia Paska Herpetik (NPH). Mekanisme yang tumpang tindih terjadi dalam patogenesis nyeri pada herpes zoster dan NPH. Luka pada saraf perifer dan neuron ganglion merupakan pencetus tanda nyeri. Inflamasi pada kulit merupakan tanda akan timbulnya nyeri kutaneus. Pelepasan asam amino dan neuropeptida yang berlebihan menimbulkan rangsangan yang terus menerus selama masa prodormal dan fase akut herpes zoster dan menyebabkan luka eksitotoksik dan hilangnya penghambatan interneuron pada bagian dorsal spinal. Kerusakan neuron pada spinal, ganglion dan saraf tepi memegang peranan penting pada patogenesis NHP. Kerusakan primer nervus aferen dapat terjadi secara spontan dan menjadi sensitif terhadap stimulus perifer dan rangsangan simpatis. Peningkatan aktivitas rangsang nyeri dan impuls akan mensensitisasi neuron sistem saraf pusat untuk memperbesar dan memperpanjang respon pusat terhadap rangsang bahaya/tidak bahaya. Secara klinis mekanisme tersebut disebut alodinia (nyeri atau rasa tidak enak yang timbul oleh rangsangan yang seharusnya tidak menimbulkan nyeri, sseperti sentuhan ringan) dengan sedikit/tanpa kehilangan sensibilitas. Perubahan anatomi dan fungsional yang terjadi pada NPH akan timbul pada saat awal terjadinya herpes zoster. Hal ini menjelaskan hubungan antara keparahan nyeri dan timbulnya nyeri prodormal yang terjadi selama perkembangan NPH dan kegagalan terapi anti virus untuk mencegah NPH (lihat terapi). GEJALA KLINIS Gejala Klinis Varisela Gejala Prodormal Varisela Pada anak-anak, gejala prodormal jarang ditemukan. Pada remaja dan dewasa, ruam biasanya muncul pada hari kedua atau ketiga setelah demam, menggigil, lemas, sakit kepala, nafsu makan berkurang, nyeri punggung, dan pada beberapa pasien terdapat nyeri menelan dan batuk kering. Ruam Varisela Pada individu yang tidak divaksin, ruam muncul pada wajah dan kulit kepala kemudian menyebar secara cepat ke badan dan relatif jarang pada ekstremitas (gambar 1944). Lesi-lesi baru akan muncul berturut-turut dengan distribusi di sentral. Ruam cenderung banyak di punggung dan antara kedua bahu, di skapula dan bokong, terlebih di bagian medial ekstremitas. Lesi dapat timbul di telapak tangan dan telapak kaki, biasanya muncul lebih dulu dan dalam jumlah yang banyak pada daerah inflamasi seperti pada dermatitis popok dan daerah yang terbakar matahari.
5

Berkembangnya lesi varisela cukup cepat, kira-kira 12 jam dari makula eritema menjadi papul, vesikel, pustul dan krusta (lihat gambar 194-4). Vesikel pada varisela berdiameter 2-3mm dan berbentuk elips, dengan sumbu panjang sejajar dengan lipatan kulit. Awalnya vesikel superfisial dengan dinding yang tipis dan dikelilingi oleh eritema dengan bentuk tidak rata, sehingga memberi kesan lesi seperti tetesan embun pada daun merah. Cairan vesikel secara cepat menjadi keruh dengan masuknya sel-sel inflamasi sehingga merubah vesikel menjadi pustul (lihar gambar 194-4). Lesi kemudian mengering, mulai dari tengah dan memberi gambaran umbilikasi pustul kemudian menjadi krusta. Krusta akan terlepas dengan sendirinya antara 1-3 minggu, meninggalkan bekas kemerahan yang lama kelamaan akan menghilang. Skar jarang terjadi, kecuali pada lesi yang mengalami trauma atau superinfeksi dengan bakteri. Proses penyembuhan akan meningalkan bekas hipopigmentasi yang akan bertahan selama beberapa minggu sampai beberapa bulan. Vesikel dapat muncul di membran mukosa mulut, hidung, faring, laring, trakea, traktus gastrointestinal, traktus urinarius dan vagina. Namun vesikel yang muncul akan pecah dengan cepat sehingga fase ini tidak terlihat. Gambaran yang khas pada varisela, pada satu area terlihat berbagai perkembangan lesi. Pada suatu studi prospektif didapatkan jumlah rata-rata lesi pada anak antara 250-500; dan pada penularan yang terjadi dalam satu rumah perjalanan penyakitnya biasanya lebih berat daripada penularan dalam lingkungan sekolah, karena masa terpapar yang lebih lama dan lebih sering di rumah sehingga terjadi inokulasi virus lebih tinggi. Demam biasanya terjadi selama ada lesi baru yang muncul dan dan tergantung dari keparahan ruam atau lesi. Demam bisa tidak terjadi pada kasus yang ringan namun dapat mencapai 40.5C pada kasus yang berat dan ruam yang sangat banyak. Demam yang lama atau berulangnya demam setelah suhu menjadi normal menandakan kemungkinan adanya infeksi bakteri sekunder atau komplikasi lain. Gejala yang paling menonjol adalah gatal, biasanya ada setelah vesikel muncul. Vaksin varisela bisa merubah gambaran ruam. Pada beberapa orang yang telah mendapat vaksin varisela setelah terpapar dengan orang yang terinfeksi VVZ didapatkan adanya ruam makulopapular yang sedikit (pada usia di bawah 60 tahun) dan terdapat vesikel yang jumlahnya lebih sedikit daripada biasanya. Demam yang terjadi juga lebih ringan. Gejala Klinis Herpes Zoster Gejala Prodormal Beberapa hari sebelum muncul erupsi dapat timbul beberapa sensasi seperti nyeri, parestesi, gatal, menusuk, rasa terbakar yang dalam sampai nyeri hebat. Nyeri dapat menetap atau hilang timbul dan sering disertai kelemahan dan hiperestesi pada kulit sesuai dermatom. Nyeri yang timbul sebelum erupsi menyerupai nyeri pada inflamasi pleura, infark miokard, ulkus duodenum, kolesistitis, kolik renal, kolik kandung empedu, apendisitis, prolapsus sendi intervertebra, glaukoma dan hal ini sering tejadi kesalahan diagnosa dan kesalahan penanganan. Nyeri prodormal jarang terjadi pada orang imunokompeten di bawah 30 tahun, namun mayoritas terjadi pada penderita herpes zoster di atas 60 tahun. Beberapa pasien dengan neuralgia segmental akut tanpa adanya lesi kulit disebut zoster sine herpete.

Ruam Herpes Zoster Gambaran khas herpes zoster terdapat pada lokasi dan distribusi ruam yang unilateral dan terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh ganglion sensorik (gambar 194-5). Area yang dipersarafi oleh nervus trigeminus cabang oftalmik dan pada tubuh dari T3 sampai L2 merupakan area yang paling sering terkena. Lebih dari setengah kasus yang dilaporkan terjadi pada area torakal dan lesi jarang terdapat di bagian distal siku dan lutut. Meskipun lesi herpes zoster dan varisela sukar dibedakan, namaun pada herpes zoster perkembangan lesi cenderung lebih lambat dan vesikel muncul secara bergerombol di atas kulit yang eritematous; lesi jarang terpisah seperti pada varisela. Hal ini menggambarkan perbedaan penyebaran virus intraneural ke kulit pada herpes zoster dan varisela. Lesi herpes zoster diawali dengan makula eritema dan papul yang biasanya muncul pada cabang superfisial yang dipersarafi oleh nervus sensorik, sebagai contoh, bagian posterior primer dan cabang lateral dan anterior dari divisi anterior primer nervus spinalis. Vesikel muncul dalam 12-24 jam dan berubah menjadi pustul dalam 3 hari, kemudian mengering menjadi krusta dalam 7-10 hari. Krusta akan menetap selama 2-3 minggu (lihat 194-5B). Pada individu normal, lesi baru akan terus muncul dalam 1-4 hari (adakalanya sampai 7 hari). Pada individu yang lebih tua ruam yang terjadi lebih berat dan lebih lama, namun pada anak-anak ruam yang terjadi lebih ringan dan durasinya lebih pendek. Antara 10-15% kasus yang dilaporkan herpes zoster terjadi pada cabang oftalmik nervus terigeminus (lihat gambar 194-5C). Ruam pada herpes zoster oftalmikus dapat meluas dari mata ke tulang verteks dan terbatas sampai garis tengah dahi. Jika cabang supratroklear dan cabang supraorbita terkena, area mata biasanya terlibat. Keterlibatan cabang nasosilisar yang mempersarafi mata dan bagian hidung menyebabkan VVZ bisa mencapai intraokuler. Jika zoster oftalmik mempengaruhi bagian ujung dan tepi dihidung, area mata harus diperhatikan karena 30-40% kasus zoster oftalmik dapat mempengaruhi kondisi mata. Kepekaan kornea bisa terganggu, jika gangguannya berat bisa menyebabkan keratitis neurotropik dan ulkus kronik. Herpes zoster pada cabang kedua dan ketiga dari nervus trigeminus (gambar 194-6) dapat menyebabkan gejala dan lesi di mulut, telinga, faring atau laring, disebut sindroma Ramsay Hunt (facial palsy, jika bersamaan dengan herpes zoster pada bagian telinga luar atau membran timpani, dengan atau tanpa tinitus, vertigo dan berkurangnya pendengaran), karena terganggunya saraf wajah dan saraf pendengaran. Nyeri pada Herpes Zoster Selain ruam, nyeri merupakan problem utama pada herpes zoster, terutama pada orang tua. Sebagian besar pasien mengalami nyeri selama fase akut (30 hari setelah timbulnya ruam) yang bervariasi dari nyeri ringan sampai berat. Beberapa pasien menggambarkan nyeri atau rasa tidak nyaman seperti sensasi terbakar, rasa nyeri yang menusuk, seperti diiris-iris, nyeri yang sangat hebat dan gatal. Nyeri pada herpes zoster fase akut dihubungkan dengan penurunan kondisi fisik, stress emosional, dan penurunan fungsi sosial.

Herpes Zoster pada Imunokompromais Pada orang imunokompromais dapat terjadi komplikasi lain selain NPH, termasuk nekrosis kulit dan skar (gambar 194-7) dengan angka kejadian mencapai 25-50%. Sekitar 10% kasusnya akan bermanifes secara luas (gambar 194-8) dan kadang fatal, dengan kelainan pada viseral, paru-paru, hepar, dan otak. Pada pasien HIV dapat terjadi kasus herpes zoster yang berulang, yang dapat terjadi pada dermatom yang sama atau dermatom yang berbeda atau dermatom yang berdekatan. Herpes zoster yang berat dapat terjadi pada pasien AIDS dengan kelainan kulit dan viseral; juga dapat terjadi verukosa kronik, heperkeratosis (gambar 194-9), atau lesi kulit berupa ektima karena VVZ resisten asiklovir. DIAGNOSIS VARISELA Varisela dapat didiagnosis dengan cepat dari gambaran ruam yang khas, dengan adanya riwayat kontak 2-3 minggu sebelumnya. Penyebaran herpes zoster dapat didiagnosa salah dengan varisela jika terjadinya sedikit, tanpa rasa nyeri sesuai dermatomal. Kejadian ini bukannya tidak jarang terjadi pada keadaan imunosupresi, orang dengan seropositif (gambar 194-7). VHS menyerupai varisela; bagaimanapun sering terdapat konsentrasi lesi sekitar tempat yang pernah timbul atau infeksi berulang (pada mulut atau genetalia eksterna) dan dapat menimbulkan toksisitas dan ensefalitis. Diagnosis banding dari ruam varisela dapat dilihat pada tabel 194-1. Karakter, distribusi dan perkembangan lesi dan juga faktor epidemiologi biasanya dapat membedakan varisela dari penyakit-penyakit lain. Jika terdapat kesamaan dalam klinis maka konfirmasi laboratorium diperlukan. DIAGNOSIS HERPES ZOSTER Pada stadium pre-eruptif, nyeri prodormal yang timbul sering membingungkan dengan nyeri lain yang terlokalisir. Munculnya erupsi kulit yang khas dan nyeri atau perasaan tidak enak yang sesuai dengan dermatom, biasanya cukup mudah untuk membuat diagnosis (lihat gambar 194-5 dan 194-6). Vesikel yang bergerombol terutama yang berada di dekat mulut atau genital dapat menggambarkan herpes zoster, tapi bisa juga sebagai infeksi VHS yang rekuren. Herpes simpleks yang lesinya menyerupai zoster seringkali susah dibedakan dengan herpes zoster secara klinis. Keadaan rekurensi multipel pada lokasi yang sama sangat lumrah pada herpes simpleks tetapi lain halnya pada herpes zoster dengan kasus yang tidak berat dan defisiensi imun yang jelas secara klinis. Tabel 194-1 dapat dilihat diferensial diagnosis dari herpes zoster.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Lesi varisela dan herpes zoster tidak bisa dibedakan dengan histopatologi (gambar194-10). Adanya sel raksasa berinti banyak dan sel epitel dengan inti asidofilik (gambar 194-10B), yang membedakannya dari lesi vesikel dari penyakit lain (yang disebabkan oleh variola, virus pox, virus koksaki dan virus eko), kecuali vesikel dari VHS (lihat gambar 193-9, bab 193). Sel raksasa tersebut dapat dilihat dari pemeriksaan Tzank, yang diambil dari dasar vesikel yang baru muncul kemudian dipulas di gelas obyek, difiksasi dengan aseton atau metanol dan diwarnai dengan pewarnaan hematoksilin-eosin, Giemsa, Papanicoulaou, atau Paragon. Biopsi plong lebih dapat dipercaya daripada tes Tzank untuk menegakkan diagnosa pada fase vesikel dan lesi yang tidak khas seperti kronik verukosa yang disebabkan resisten asiklovir pada pasien AIDS (lihat gambar 194-9). Untuk memastikan diagnosa VVZ dan membedakan VVZ dari VHS, dibutuhkan kultur sel yang mengandung virus dari cairan vesikel, darah, cairan serebrospinal atau jaringan yang terinfeksi atau pemeriksaan langsung dari antigen VVZ atau asam aminonya. Isolasi virus merupakan teknik untuk analisa yang lebih jauh, misalnya untuk mendeteksi kepekaan virus terhadap obat-obat anti virus. Meskipun VVZ sangat labil, hanya sekitar 3060% hasil kulturnya yang positif. Untuk mendapatkan virus dibutuhkan inokulasi kultur sel sesegera mungkin. Sangat penting untuk memilih vesikel yang baru dan berisi cairan jernih untuk diaspirasi karena kemungkinan untuk mengisolasi kuman akan berkurang jika vesikel sudah menjadi pustul. VVZ hampir tidak mungkin diisolasi dari krusta. VVZ dapat diisolasi dan diperbanyak secara in vitro pada kultur sel manusia. Efek sitopatik yang diinduksi oleh replikasi virus pada struktur sel ditandai dengan pembentukan inti sel yang asidofilik dan sel raksasa berinti banyak yang sangat mirip dengan yang ditemukan pada lesi kulit. Perubahan ini tidak bisa dibedakan pada VHS, sebaliknya VHS sangat cepat terdeteksi pada kultur dari sel yang terinfeksi, sedangkan efek sitopatik VVZ biasanya fokal. Efek sitopatik VVZ umumnya tidak nyata sampai beberapa hari setelah inokulasi spesimen. Modifikasi pengujian kultur sel yang diambil dari cairan vesikel atau sisa lesi disentrifugasi di atas sel yang bertumbuh di gelas penutup di dasar gelas/tabung dalam 24-72 jam setelsh fiksasi dan pewarnaan dengan floresin atau enzim antibodi monoklonal dari protein VVZ, dapat dikonfirmasi dengan adanya VVZ yang relatif cepat sebelum efek sitopatik jelas terdapat pada kultur sel. Imunofloresen atau pewarnaan imunoperoksidase dari materi sel yang diambil dari vesikel atau lesi yang akan menjadi vesikel telah menjadi metode diagnosis. Hal tersebut dapat mendeteksi VVZ secara signifikan lebih cepat daripada kultur virus. Deteksi antigen dapat lebih cepat dan lebih efektif dengan menggunakan enzyme immunoassay. Deteksi DNA VVZ pada spesimen klinis dengan pengerasan oleh PCR merupakan pemeriksaan yang paling sensitif, spesifik dan cepat. Hal tersebut merupakan suatu perubahan dalam menegakkan diagnosa VVZ.

Tes serologis diperbolehkan dalam studi retrospektif untuk membuat diagnosa varisela dan herpes zoter saat fase akut dan fase penyembuhan sebagai perbandingan. Pemeriksaan tersebut dapat mengidentifikasi seseorang yang suspek sehingga dapat diisolasi atau diberi profilaksis. Teknik yang banyak digunakan adalah fase solid dengan enzymelinked immunoabsorbent assay (ELISA). Pemeriksaan ini kurang sensitif dan spesifik dan tidak dapat mendeteksi antibodi pada orang yang telah mempunyai imunitas dan terkadang hasilnya positif palsu. Beberapa teknik telah dikembangkan untuk mengukur respon imun humoral terhadap VVZ, diantaranya pemeriksaan imunofloresen antibodi terhadap VVZ dari membran antigen (antibodi fluoresen terhadap membran antigen) dapat membedakan imunitas dari orang yang suspek dan latex agglutination test cukup sensitif dan spesifik untuk antibodi floresen dan untuk pemeriksaan membran antigen. KOMPLIKASI Komplikasi Varisela Pada anak yang normal varisela jarang menimbulkan komplikasi. Sebagian besar komplikasi terjadi karena infeksi bakteri sekunder pada lesi kulit, biasanya oleh stafilokokus atau streptokokus, yang menyebabkan impetigo, furunkel, selulitis, erisipelas, dan gangren namun jarang. Infeksi lokal biasanya meninggalkan jaringan parut dan dapat menyebabkan septikemia dengan penyebaran infeksi ke organ. Lesi vesikel dapat menjadi bula jika ada superinfeksi dengan stafilokokus yang memproduksi toksin eksfoliatif. Invasif streptokokus grup A menyebabkan virulesi. Pada invidu yang tidak mendapat vaksin varisela, sepertiga kasus varisela berhubungan dengan infeksi akibat invasif streptokokus grup A, biasanya terjadi dalam 2 minggu setelah munculnya ruam varisela. Meluasnya vaksin varisela menunjukkan penurunan persentasi dari varisela dan invasif streptokokus grup A di AS. Komplikasi dari infeksi sekunder bakteri yang jarang terjadi pneumonia, otitis media dan meningitis supuratif, yang berespons baik dengan pemberian antibiotika. Bagaimanapun superinfeksi dengan bakteri sering terjadi dan dapat mengancam jiwa pada pasien dengan lekopenia. Komplikasi lain tergantung dari kemampuan pejamu untuk membatasi replikasi dan penyebaran VVZ. Pada orang dewasa demam dan gejala konstitusional lebih menonjol dan lebih lama; jika ruam yang muncul banyak semakin besar risiko terjadinya komplikasi. Tingginya angka komplikasi yang terjadi dilaporkan pada orang-orang yang lahir di luar AS (misalnya di Meksiko). Pneumonia varisela merupakan komplikasi yang banyak terjadi pada orang dewasa. Pada beberapa pasien gejalanya tidak terjadi, namun pada pasien yang lain bisa berkembang menjadi gangguan pernapasan yang berat, disertai batuk, sesak napas, napas yang cepat, demam tinggi, nyeri dada karena radang pleura, sianosis, batuk berdarah dalam 16 hari setelah timbul ruam. Gejala klinik yang berat bisa diketahui dengan pemeriksaan fisik, namun dengan foto rontgen gambaran tidak khas; densitas nodus peribronkial pada kedua

10

lapangan paru cenderung berada pada regio perihilar dan basal paru. Angka kematian pada orang dewasa dengan varisela pneumonia diperkirakan antara 10-30% dan kurang dari 10% terjadi pada pasien imunokompromais. Varisela yang terjadi selama kehamilan perlu diterapi untuk ibu dan bayinya. Penyebaran infeksi dan varisela pneumonia dapat menyebabkan kematian ibu, tapi keparahan varisela pneumonia tidak signifikan dipengaruhi oleh kehamilan. Varisela pneumonia yang berat dapat menyebabkan kematian fetus, kelahiran prematur atau kematian ibu. Terjadinya varisela pada kehamilan tidak meningkatkan angka kematian bayi. Pada varisela, viremia maternal dapat menyebabkan infeksi VVZ intaruterin (kongenital) dan kelainan kongenital. Varisela perinatal lebih serius daripada varisela pada bayi yang baru lahir. Angka kesakitan dan kematian varisela ditandai dengan peningkatan pasien-pasien imunokompromais. Pada pasien-pasien tersebut replikasi virus terus berlangsung dan penyebarannya menyebabkan viremia terjadi lebih lama, ruam yang lebih banyak, timbulnya vesikel-vesikel baru dalam waktu yang lebih lama dan secara klinis terjadi penyebaran yang lebih dalam. Pada pasien yang diterapi dengan obat-obat imunosupresi dan glukokortikoid dapat berkembang menjadi pneumonia, hepatitis, ensefalitis dan komplikasi perdarahan dari ringan sampai berat dan bisa menyebabkan purpura fulminan yang fatal dan varisela malignant. Komplikasi pada susunan saraf pusat terjadi 1 dari 1000 kasus. Varisela dengan sindroma Reye (ensefalitis akut dengan degerasi lemak pada hepar) terjadi dalam 2-7 hari setelah munculnya ruam. Dulu, 15-40% kasus dari sindroma Reye terjadi pada pasien varisela, terutama pada pasien yang menggunakan aspirin sebagai penurun panas, dengan angka kematian lebih dari 40%. Ataksia serebral akut merupakan komplikasi neurologi tersering, dengan angka kejadian 1 dari 4000 kasus. Ensefalitis lebih jarang terjadi, 1 dari 33.000 kasus, namun lebih sering menyebabkan kematian atau neurologi sekuele yang permanen. Patogenesis ataksia serebral dan ensefalitis pada varisela masih belum jelas, tapi pada beberapa kasus terdeteksi antigen VVZ, antibodi VVZ dan DNA VVZ pada cairan serebrospinal, penyebab infeksi pada susunan saraf pusat. Meskipun peningkatan kadar aminotransferase sering terjadi, secara klinis hepatitis jarang sebagai komplikasi varisela. Komplikasi lain yang jarang terjadi adalah miokarditis, glomerulonefritis, orkitis, pankreatitis, gastritis, dan lesi ulseratif pada usus besar, arthritis, Henoch-Schnlein vaskulitis, neuritis optik, keratitis dan iritis. Patogenesis dari komplikasi tersebut tidak bisa dijelaskan, namun infeksi VVZ pada parenkim, endovaskular atau vaskulitis diinduksi oleh kompleks antigen antibodi yang terjadi pada beberapa kasus. Komplikasi Herpes Zoster Sekuele herpers zoster termasuk di kulit, mata, saraf dan komplikasi organ dalam. Sebagian besar komplikasi dihubungkan dengan penyebaran VVZ dari awal kemudian mempengaruhi ganglion sensorik, saraf atau kulit, demikian juga melalui pembuluh darah atau secara
11

langsung pada saraf. Ruam menyebar sesudah muncul erupsi dermatomal yang nyata. Pemeriksaan pada pasien imunokompeten bukan tidak biasanya didapati beberapa vesikel yang jauh dari perbatasan dermatom yang terlibat. Penyebaran lesi biasanya mucul dalam beberapa minggu setelah timbul erupsi segmental dan timbulnya lesi yang sedikit akan mudah terlihat. Penyebaran yang lebih luas (antara 25-50 lesi atau lebih), hasil dari erupsi yang sama dari varisela (herpes zoster general, lihat gambar 194-7), terjadi dalam 2-10% yang tidak diseleksi dengan lokalisasi zoster, besar mempunyai kelainan imunologi, seperti infeksi HIV, keganasan (terutama limfoma) atau yang menggunakan obat-obat imunosupresi. Jika ruam menyebar luas dengan lesi yang kecil, tidak ada nyeri yang sesuai dermatom, bisa disalahartikan sebagai varisela. Pada erupsi dermatomal yang luas, seringkali pada pasien imunokompromais yang berat, kemungkinan terdapat gangren dengan penyembuhan yang lama dan terbentuk jaringan parut (lihat gambar 194-7B). Infeksi bakteri sekunder juga dapat memperlama proses penyembuhan dan pembentukan jaringan parut. Keterlibatan mata sekitar 20-70% pada pasien dengan zoster oftalmik dengan kemungkinan komplikasi yang luas. VVZ yang bisa menyebabkan nekrosis retina akut, suatu penyakit fulminan yang mengancam penglihatan, terutama pada orang yang tidak memperhatikan kesehatan. Herpes zoster mungkin menyertai variasi komplikasi neurologi (tabel 194-1), dimana NPH adalah yang utama. NPH sendiri mempunyai banyak variasi pembagian, yaitu nyeri yang terjadi setelah penyembuhan ruam yang terjadi dalam 1 bulan, 3 bulan, 4 bulan atau 6 bulan setelah timbul ruam yang pertama, sebagian besar dalam 90-120 hari sesudah timbul ruam yang pertama. Di klinik dan komunitas studi, secara keseluruhan angka kejadian NPH adalah 8-15% tergantung dari definisi (gambar 194-1). Umur adalah faktor risiko yang paling utama untuk NPH (gambar 194-1). Secara klinis yang paling penting adalah nyeri yang menetap selama 3 bulan atau lebih, lebih jarang terjadi pada orang imunokompeten dengan usia di bawah 50 tahun, namun komplikasi terjadi pada usia lebih dari 60 tahun sekitar 1215%. Faktor lain yang menyebabkan NPH adanya nyeri prodormal, nyeri hebat yang terjadi selama fase akut, timbulnya ruam yang banyak, kelainan sensorik yang terjadi dan zoster oftalmik. Peningkatan umur, nyeri yang hebat, adanya nyeri prodormal, dan banyaknya ruam yang muncul telah dilaporkan sebagai pencetus NPH. Sekitar 90-95% pasien dengan herpes zoster tidak mempunyai faktor risiko terjadinya NPH. NPH biasanya menghilang secara spontan dalam beberapa bulan, faktor yang memperlama NPH adalah meningkatnya umur. Pasien dengan NPH dapat pulih dari nyeri yang menetap (dideskripsikan sebagai rasa terbakar, nyeri jika bergerak), nyeri yang hilang timbul (nyeri yang menusuk, nyeri yang tajam) dan/atau rangsangan yang menyebabkan nyeri, termasuk alodinia (nyeri tekan, rasa terbakar, nyeri yng tajam). Alodinia (nyeri yang disebabkan oleh rangsangan yang secara normal tidak menimbulkan nyeri) merupakan bagan dari NPH dengan angka kejadian mencapai 90%. Pasien dengan alodinia dapat pulih, meskipun dengan sentuhan ringan yang sepele seperti terkena angin atau memakai baju akan menimbulkan rasa nyeri. Hal ini bisa
12

menimbulkan keluhan lain seperti; gangguan tidur, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kelelahan kronik dan masalah sosial. PENGOBATAN Obat-Obat Antivirus Analog nukleosida seperti asiklovir, famsiklovir, valasiklovir dan brivudin, dan pirofosfat analog foskarnet efektif dalam mengobati infeksi VVZ. Asiklovir adalah analog guanosin yang fosforilasi selektif oleh timidin kinase VVZ dan terdapai di sel yang terinfeksi. Enzim seluler dapat mengkonversi asiklovir monofosfat menjadi asiklovir trifosfat dengan mengganggu sintesis DNA dan menghambat polimerase DNA virus. VVZ kurang sensitif terhadap asiklovir daripada VHS (bab 232). Valasiklovir dan famsiklovir lebih baik dan lebih diabsorpsi daripada asiklovir dengan pemberian oral, selain itu konsentrasi kedua obat tersebut dalam darah lebih tinggi dan memerlukan dosis yang lebih rendah daripada asiklovir. Karena efek farmakokinetiknya yang tinggi dan mempunyai sensitifitas yang lebih rendah untuk VVZ daripada VHS, sehingga valasiklovir dan famsiklovir lebih dipilih untuk pengobatan VVZ daripada asiklovir. Resistensi terhadap asiklovir pada varisela dan herpess zoster terjadi pada pasien dengan AIDS (gambar 194-9). Karena mekanisme resistensi asiklovir pada VVZ (mutasi gen timidin kinase pada virus), maka dapat terjadi resistensi silang terhadap gansiklovir, valasiklovir, famsiklovir dan pensiklovir. VVZ lebih berespons dengan pemberian foskarnet 40mg iv tiap 8 jam, namun infeksinya dapat berulang jika pengobatan dihentikan. Pengobatan Varisela Pengobatan Topikal Pada anak yang normal varisela umumnya ringan dan dapat sembuh sendiri. Dengan kompres dingin atau pemberian losion kalamin, antihistamin oral dan tepid bath (air hangat dicampur dengan soda kue atau koloid oatmeal, 3 cangkir untuk 1 bak mandi) dapat mengurangi gatal. Krim atau losion yang mengandung glukokortikoid dan pasta oklusif tidak boleh digunakan. Antipiretik dapat digunakan, tapi salisilat tidak boleh digunakan karena dapat menyebabkan sindroma Reye. Infeksi bakteri yang ringan dapat diberi kompres hangat. Jika terjadi selulitis perlu diberikan antibiotik sistemik yang efektif untuk Staphylococcus aureus dan Streptococcus hemolytic grup A.

13

Terapi Antivirus Pada Anak Pada tabel 194-2 terdapat pengobatan asiklovir pada anak-anak yang sehat umur 2-12 tahun secara garis besar. Jika diobati dengan cepat (dalam 24 jam setelah timbul ruam) dengan asiklovir (20mg/kg, 4x sehari selama 5 hari) akan mengurangi jumlah lesi, mengurangi pembentukan lesi baru, lamanya ruam, demam dan gejala konstitusional jika dibandingkan dengan plasebo. Terapi yang diberikan setelah lebih dari 24 jam setelah timbul ruam tidak terlalu efektif. Karena varisela merupakan infeksi yang relatif ringan pada anak sehingga tidak diperlukan terapi asiklovir yang rutin. Namun banyak yang memilih menggunakannya karena lebih menguntungkan pasien (dalam 24 jam setelah timbul ruam) dan dapat mempercepat fase penyembuhan sehingga pasien bisa beraktivitas. Pada Remaja dan Orang Dewasa Pengobatan dengan asiklovir sebagai kontrol pada remaja usia 13-18 tahun pada awal masa infeksi dengan asiklovir oral (5x800mg selama 5 hari) mengurangi jumlah lesi yang timbul dan pembentukan lesi-lesi baru dibandingkan dengan plasebo. Secara random, perbandingan pemberian plasebo dan asiklovir pada dewasa muda penderita varisela pada awal masa infeksi (dalam 24 jam setelah timbul ruam) dengan asiklovir oral (5x800mg selama 7 hari) secara signifikan mengurangi terjadinya krusta, luas lesi, dan durasi demam dan gejala klinik lain. Pada dewasa dibutuhkan pengobatan yang rutin. Tanpa melalui penelitian, diperkirakan famsiklovir oral 500mg tiap 8 jam atau valasiklovir oral 1000mg tiap 8 jam dapat menggantikan asiklovir pada remaja dan dewasa. Banyak dokter yang memberikan terapi asiklovir penderita varisela pada masa kehamilan karena risikonya belum diketahui. Beberapa dokter merekomendasikan asiklovir oral untuk penderita varisela dalam masa kehamilan trisemester ketiga karena saat itu organogenesis sudah lengkap, namun mereka berisiko tinggi terhadap pneumonia varisela dan infeksi tersebut dapat ditularkan ke bayi. Pemberian asiklovir intravena dianjurkan pada wanita hamil dengan lesi kulit yang berat disertai penyakit sistemik. Komplikasi Varisela pada Orang Normal Penelitian pada orang dewasa yang imunokompeten dengan pneumonia varisela yang diberi terapi yang cepat (dalam 36 jam setelah opname dengan asiklovir intravena 10mg/kg tiap 8 jam) dapat mengurangi demam, takipnea, memperbaiki oksigenasi. Komplikasi serius lain dari varisela pada imunokompeten seperti ensefalitis, menigoensefalitis, mielitis dan komplikasi pada mata dianjurkan untuk diterapi dengan asiklovir iv. Pasien Imunokompromais Penelitian pada pasien imunokompromais dengan terapi asiklovir intravena menurunkan insidens terjadinya komplikasi pada organ jika diberi dalam 72 jam setelah timbulnya ruam. Asiklovir intravena merupakan standar pengobatan varisela pada pasien defisiensi imun. Meskipun terapi oral dengan famsiklovir atau valasiklovir cukup untuk pasien dengan defisiensi imun yang ringan.

14

Terapi Herpes Zoster Terapi Topikal Selama fase akut, penggunaan kompres dingin, losion kalamin, kanji dari tepung jagung (cornstarch) atau soda kue dapat mengurangi gejala lokal dan mempercepat mengeringkan vesikel. Pasta oklusif dapat digunakan namun krim atau losion glukokortikoid tidak boleh digunakan. Superinfeksi bakteri pada lesi jarang terjadi dan dapat diberi kompres hangat. Jika terjadi selulitis diberikan antibiotik sistemik. Terapi antivirus topikal tidak efektif. Terapi Antiviral Tujuan terapi antivirus pada penderita herpes zoster adalah: (1) membatasi meluasnya lesi, durasi, dan tingkat keparahan nyeri dan ruam pada dermatom primer; (2) mencegah penyebaran penyakit; (3) mencegah terjadinya NPH. Pasien yang Normal Pada tabel 194-3 terdapat rekomendasi pengobatan herpes zoster. Penelitian secara random, pemberian asiklovir oral (5x800mg selama 7 hari), famsiklovir oral (500mg tiap 8 jam selama 7 hari) dan valasiklovir (3x1000mg selama 7 hari) dapat mempercepat penyembuhan ruam, dan mengurangi durasi dan keparahan dari nyeri akut yang terjadi jika diberikan dalam 72 jam setelah timbul ruam. Pada beberapa studi, lamanya nyeri dapat berkurang namun U.S. Food and Drug Administration (FDA) tidak merekomendasikan obat-obat tersebut digunakan sebagai penghilang nyeri. Penelitian secara random yang membandingkan asiklovir dengan valasiklovir, asiklovir dengan famsiklovir, dan valasiklovir dan famsiklovir menunjukkan hasil yang sama terhadap proses penyembuhan, berkurangnya nyeri akut dan nyeri kronik. Ketiga obat tersebut dapat digunakan pada pasien yang lebih tua dengan dosis yang disesuaikan. Bagaimanapun, berkurangnya sensitifitas VVZ dibandingkan VHS tercapainya konsentrasi yang tinggi dalam darah membuat famsiklovir dan valasiklovir lebih dipilih daripada asiklovir sebagai terapi herpes zoster. Karena risiko terjadinya NPH yang rendah pada orang sehat penderita herpes zoster di bawah 50 tahun, sehingga mereka tidak terlalu membutuhkan pengobatan secepatnya. Penggunaan antiviral tidak lagi efektif jika diberikan setelah 72 jam timbulnya ruam, namun masih dapat diberikan jika masih terbentuk vesikel yang baru atau penderita zoster oftalmik. Zoster oftalmik membutuhkan perhatian khusus karena dapat berkomplikasi ke mata. Pemeriksaan oleh ahli mata sangat diperlukan. Pemberian asiklovir oral pada penelitian menunjukkan efektivitas dalam mencegah terjadinya kompliksi ke mata. Famsiklovir dan valasiklovir lebih disukai untuk pengobatan zoster oftalmik. Pada pasien Imunokompromais Penelitian secara random, double blind dan menggunakan kontrol plesebo pada pasien imunokompromais dengan herpes zoster yang diterapi dengan asiklovir intravena (500mg/m 2 tiap 8 jam selama 7 hari) dapat menghentikan progresifitas penyakit dan penyebarannya, dan dengan cepat dapat meniadakan virus dari vesikel. Nyeri juga dapat berkurang dengan pemberian asiklovir dan mengurangi terjadinya NPH. Penelitian membandingkan asiklovir intravena dengan vidarabin intravena menunjukkan asiklovir lebih efektif dan kurang toksik.
15

Pada pasien imunokomromais ringan penderita herpes zoster cukup dengan pemberian asiklovir, valasiklovir dan famsiklovir secara oral. Perbandingan pemberian famsiklovir oral dengan asiklovir oral pada pasien herpes zoster yang menjalani transplantasi organ atau kemoterapi kanker menunjukkan kedua obat tersebut memberikan hasil yang sama dalam proses penyembuhan dan menghilangkan nyeri akut. Anti-Inflamasi NPH terjadi karena proses inflamasi pada ganglion sensorik dan struktur saraf yang berlangsung terus menerus sehingga penggunaan glukokortikoid pada fase akut herpes zoster untuk mencegah dan mengurangi terjadinya NPH. Namun pada penelitian pemberian glukokortikoid sebagai obat tambahan tidak mengubah insidensi terjadinya nyeri kronik. Glukokortikoid dapat mengurangi nyeri akut pada beberapa percobaan, dengan pemberian asklovir dan prednison gangguan tidur berkurang, bisa beraktivitas seperti biasanya, dan bisa mengurangi rasa sakit. Namun dengan pemberian glukokortikoid ruam akan lebih banyak dan nyeri yang terjadi lebih berat. Ada yang percaya glukokortikoid dapat menyebabkan efek samping yang berat dan penulis setuju untuk tidak memberikan glukokortikoid. Glukokortikoid sebagai kombinasi asiklovir akan meningkatkan terjadinya nyeri akut pada paralisis wajah dan polineuritis kranial. Analgetik Nyeri akut yang hebat merupakan faktor terjadinya NPH dan nyeri akut menyebabkan sensitisasi sentral terjadinya nyeri kronik. Keparahan nyeri akut herpes zoster dapat ditentukan dengan skala nyeri yang simpel. Dokter dapat mempertimbangkan pemberian analgetik gol. opioid atau non opioid untuk mengurangi nyeri berdasarkan skala nyeri pasien 3 atau 4 dari skala 0-10 dan dalam skala tersebut tidak termasuk gangguan tidur yang disebabkan karena nyeri. Pemilihan obat, dosis, dan jadwal minum obat disesuaikan dengan derajat nyeri. Jika nyerinya tidak teratasi dengan adekuat dapat dipertimbangkan pemberian anestesi lokal atau regional untuk mengurangi nyeri. Meskipun pemberian opium, antikonvulsan, dan antidepresan trisiklik efektif untuk mengatasi nyeri pada fase akut, namun cara kerja dalam mengurangi insidens, durasi, dan keparahan NHP belum diketahui. Hal ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Suatu penelitian dengan pemberian injeksi epidural kortikosteroid dan anestesi lokal pada fase akut herpes zoster tidak mencegah terjadinya NPH. Pengobatan Neuralgia paska herpetika Sekali muncul, NPH sukar untuk diterapi. Untungnya, NPH dapat hilang sendiri secara spontan pada beberapa pasien, meskipun baru terjadi beberapa bulan kemudian (gambar 1941). Dokter mempunyai banyak pilihan terapi, meliputi oral dan topikal, injeksi epidural berupa glukokortikoid dan anestesi lokal, akupuntur, biofeedback, injeksi triamsinolon subkutaneus, stimulasi elektrik transepidermal, stimulasi serabut saraf, namun belum ada penelitian tentang hal itu. Pemberian tempelan topikal lidokain 5%, gabapentin, pregabalin, opioid, dan antidepresan trisiklik (TCAs) memberikan hasil yang memuaskan pada pasien NPH. Rata-rata obat-obat tersebut adekuat unuk mengurangi nyeri (pada skala 4, dari 0-10)
16

pada 30-60% pasien. Hal tersebut bisa dijadikan lini pertama untuk terapi NPH dalam pedoman penanganan NPH. Terapi Topikal Anestesi topikal, seperti tempelan lidokain 5% dapat mengurangi nyeri NPH. Tempelan berukuran 10cmx14cm mengandung 5% lidokain, bahan perekat, dan bahan tambahan lain pada poliester; sangat mudah digunakan dan tidak toksik seperti lidokain sistemik. Dapat digunakan hingga 3 tempel pada lesi selama 12 jam. Efek samping yang terjadi dapat berupa kemerahan pada sekitar area tempelan. Penggunaan eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) dapat dioles 1x sehari disekitar lesi sebagai balutan oklusi dan merupakan alternatif untuk penyerapan anestesi topikal. Capscain (trans-8-methyl-N-vanillyl-6-nonenamide), yang diekstrak dari cabe rawit, senyawa kimia yang dapat menggantikan substansi P, merupakan neuropeptida endogen yang berfungsi sebagai mediator kimia dari impuls rangsang nyeri dari perifer ke SSP. Pada percobaan klinis menggunakan kapsaisin topikal selama 4 minggu pada pasien NPH menunjukkan pengurangan nyeri secara signifikan, yaitu sekitar 75% pasien. Sayangnya, pasta tersebut terlalu panas dan banyak yang tidak tahan. Pengalaman penulis, kapsaisin tidak terlalu efektif untuk NPH. Agen Oral Gabapentin dapat menurunkan nyeri sedang sampai nyeri hebat pada 41-43% pasien NPH dibandingkan yang mendapat plasebo, 12-23%. Efek samping dari gabapentin meliputi mengantuk, pusing dan edema perifer. Pregabalin dapat mengurangi nyeri hebat NPH hingga 50% dibandingkan plasebo, 20%. Efek sampingnya sama dengan gabapentin. Pregabalin mempunyai onset yang lebih cepat daripada gabapentin. Antidepresan trisiklik dapat mengurangi nyeri pada 44-67% pada pasien usia tua. Nortriptilin dan desipramin lebih disukai sebagai alternatif dari amitriptilin karena lebih sedikit efek sampingnya, seperti mengantuk, gangguan kognitif, hipotensi ortostatik dan konstipasi pada orang tua. Pengobatan dengan opioid juga dapat mengurangi nyeri NPH. Secara random, dengan kontrol plasebo, pasien yang diberikan oksikodon berkurangnya nyeri cukup signifikan. Morfin dan antidepresan trisiklik dapat mengurangi nyeri, namun penelitian menunjukkan pasien lebih menyukai opioid daripada antidepresan trisiklik meskipun efek sampingnya besar dan banyak terjadi putus obat. Terapi kombinasi dengan morfin dan gabapentin sangat baik dalam mengurangi nyeri, namun efek sampingnya juga besar. PENCEGAHAN Pencegahan Varisela Vaksin Varisela Beberapa studi di Eropa, Jepang dan Amerika sejak awal tahun 1970 sampai awal tahun 1990 menunjukkan vaksin VVZ strain Oka efektif untuk melindungi anak-anak dari varisela, sehingga meskipun ada wabah terjadinya VVZ tipe liar, varisela yang terjadi relatif ringan.
17

Hal yang sama juga berlaku pada orang dewasa yang diberikan vaksin sebanyak 2 dosis dengan selang waktu 4-8 minggu. Pada anak dan dewasa yang telah menerima vaksin varisela saat terjadi wabah tipe liar VVZ hanya 1-3% yang sakit dibandingkan yang tidak menerima vaksin, 8-13%. Hal tersebut berdasarkan data di Amerika tahun 1995, sehingga FDA mengesahkan vaksin varisela produksi produksi Oka/Merck. The Advisory Committee on Immunization practices (ACIP) dan the American Academy of Pediatrics merekomendasikan vaksin varisela (1) sebagai imunisasi rutin pada anak-anak usia 12-18 bulan, 1 dosis; (2) sebagai pencegahan pada anak di atas 13 tahun, remaja dan dewasa, 2 dosis dengan interval 4-8 minggu; (3) sebagai pencegahan pada orang yang berisiko tinggi untuk terjadi penularan kontak, misalnya tenaga medis, imunokompromais, guru sekolah, perawat, residen, dan staf di institusi, wanita tidak hamil, dan mahasiswa; (4) setelah kontak dengan penderita; (5) tempat penitipan anak dan sekolahsekolah. Pada tahun 2005 ACIP merekomendasikan vaksin varisela pada remaja, orang dewasa, anak dengan HIV positif, pemberian dosis kedua saat terjadi wabah. Anjuran ini di bawah pengendalian CDC dan Department of Health and Human Services. Imunitas terhadap varisela yang diberikan oleh vaksin varisela tidak dapat melindungi sepenuhnya terhadap VVZ tipe liar, dan berapa lama vaksin tersebut memberikan perlindungan belum diketahui. Pengalaman sekarang ini mengindikasikan kemanjuran vaksin melindungi anak dari varisela cukup rendah daripada penelitian, mewabahnya varisela di lingkungan sekolah dan pusat perawatan sehari masih tetap terjadi. Pada studi prospektif berdasarkan populasi nantinya diharapkan efektifitas vaksin sebagai prevensi dapat mencapai 78.9% ; sebagai prevensi terhadap varisela sedang mencapai 92% (50-500 lesi); dan pada varisela berat dan pada kunjungan dokter mencapai 100%. Menariknya, terjadinya wabah varisela dalam rumah tangga setengahnya disebabkan oleh individu yang belum divaksin, meskipun pada kasus tersebut penderita hanya memiliki sekitar 50 lesi. Pada orang dewasa kira-kira 20% mengalami kegagalan vaksin namun masih terdeteksi antobodi VVZ yang masih berfungsi sebagai proteksi terhadap wabah varisela ringan. Pada tahun2006, ACIP merekomendasikan untuk diberikan booster kedua vaksin varisela untuk meningkatkan perlindungan dan durasi imunitas lebih lama. Dosis kedua lebih penting karena pada tahun 2005 FDA mengkombinasikan measles, mumps, rubella dan varicella sebagai imunisasi wajib pada anak usia 12 bulan sampai 12 tahun. Lebih dari 15.000 kejadian ikutan paska imunisasi varisela telah dilaporkan oleh FDA Vaccine Adverse Event Reporting System dan CDC dari Maret1995 sampai Desember 2001, lebih dari 95% berupa kejadian yang tidak serius, seperti ruam kulit dan reaksi di bekas tempat suntikan. Kejadian serius sangat jarang. Herpes zoster telah dilaporkan dapat terjadi pada yang sudah diberikan vaksinasi, tetapi hal ini jarang terjadi, daripada herpes zoster pada orang yang terkena varisela VVZ tipe liar. Secara laboratoris kasus terjadinya herpes zoster pada orang yang sudah divaksin meliputi beberapa kasus yang disebabkan reaktivasi vaksin virus dan lainnya disebabkan oleh reaktivasi virus tipe liar sebelum vaksinasi sebagai konsekuensi dari varisela yang tidak dikenal.

18

Profilaksis Setelah Terpajan dan Pengendalian Infeksi Pasien dengan varisela dan herpes zoster dapat menyebarkan VVZ ke individu yang peka. Tidak ada pengukuran pencegahan untuk anak normal yang terpapar varisela atau herpes zoster. Sebaliknya,sangat diharapkan ada usaha pencegahan atau memodifikasi varisela pada individu imunokompromais yang berisiko tinggi. Imunisasi pasif dengan VZIG merupakan strategi prevensi yang efektif tetapi produksi VZIG di US sudah tidak dilakukan lagi. VZIG yang di teliti, dapat digunakan sebagai obat baru yang disampaikan ke FDA. VZIG ini merupakan sediaan Ig manusia yang disterilkan yang terbuat dari plasma yang mengandung antibodi anti-varisela kadar tinggi (Ig kelas G). Produk ini dapat digunakan untuk pasien yang terpapar varisela dan pada orang yang berisiko tinggi menjadi sakit berat dan komplikasi. Kelompok pasien yang direkomendasi ACIP, yang mendapat VZIG tertera pada Tabel 194-4. Imunisasi aktif dengan vaksin varisela hidup yang disusutkan juga efektif dalam mencegah penyakit atau dalam menekan tingkat keparahan varisela pada anak-anak jika digunakan dalam 3 hari setelah terpapar. Sedangkan proteksi yang diusahakan dengan imunoglobulin zoster bersifat transien, vaksin varisela menginduksi imunitas jangka panjang (aktif) terhadap VVZ dan dapat menjadi perlindungan pada paparan selanjutnya. Kemoprofilaksis dengan asiklovir juga telah diteliti pada anak-anak yang peka setelah terpapar varisela. Anak-anak yang telah menerima terapi setelah paparan dengan asiklovir akan menurunkan dan berkurangnya kejadian kasus berat pada varisela dibanding anak-anak pada kelompok kontrol. Bagaimanapun juga, waktu yang tepat sangatlah mutlak, tapi secara buruk dapat digambarkan imunitas terhadap varisela tidak dapat tercapai, khususnya dengan terapi awal setelah terpapar, dan ada beberapa ketakutan bahwa hambatan strain dapat terjadi pada pengaplikasian ini. Karenanya, kemoterapi antiviral setelah terpajan tidak direkomendasi secara rutin untuk digunakan pada anak-anak. Tindakan pengendalian infeksi VVZ ini meningkat sesuai kepentingan dengan bertambahnya usia dan status imun kompromais pada paparan pada individu yang peka. Tidak diperlukan tindakan pencegahan pada anak-anak yang peka pada VVZ yang terpapar, tapi prosedur isolasi yang cermat harus dilakukan untuk mencegah infeksi pada pasien yang imunokompromais yang peka, bayi baru lahir, dan dewasa, khususnya pada wanita usia subur. Paparan pada pasien imunokompromais yang peka terhadap VVZ mereduksi kadar glukokortikoid dan obat-obat imunosupresif lainnya., dan penggunaan VZIG. Pada rumah sakit dan fasilitas perawatan jangka panjang, pasien yang tidak mempunyai riwayat varisela atau herpes zoster harus dilakukan tes antibodi VVZ terlebih dulu sehingga dapat digunakan pada saat terpapar VVZ di kemudian hari. Di rumah sakit, penularan lewat udara dan kontak kulit harus diwaspadai sampai seluruh lesi varisela menjadi krusta, begitupula pada pasien imunokompramais dengan herpes zoster lokalisata, dan pasien dengan herpes zoster diseminata. Kewaspadaan pada penularan kontak dilakukan pada pasien imunokompramis dengan herpes zoster lokalisata.

19

Pencegahan pada Herpes Zoster : Vaksin Zoster Vaksin varisela secara universal dapat menurunkan angka kejadian infeksi laten pada VVZ tipe liar, pencegahan terhadap herpes zoster harus diarahkan pada pencegahan terhadap reaktivasi dan penyebaran dari virus yang laten. Terapi asiklovir jangka panjang hanya dilakukan pada pasien imunokompromais pada yang terbukti berisiko menjadi herpes zoster dalam suatu periode waktu, sebagai contoh, pada masa setelah tranplastasi sumsum tulang atau organ. Strategi lain harus dipikirkan untuk populasi umum. Salah satu pendekatan dalam pencegahan herpes zoster adalah merangsang imunitas terhadap VVZ, yang mana menurun pada orang yang lebih tua dan pada orang yang berisiko tinggi. Penelitian pada orang dewasa sehat yang berusia diatas 55 tahun dengan riwayat pernah mendapat varisela, menunjukkan peningkatan limfosit T spesifik VVZ dan imunitas humoral setelah vaksinasi dengan vaksin VVZ live-attenuated yang mana memiliki kemiripan dengan peningkatan setelah episode dari herpes zoster. Penemuan ini disarankan bahwa vaksinasi pada orang tua dapat membantu dalam pencegahan herpes zoster dan komplikasinya. Veterans Affairs Cooperative Study meneliti hipotesis bahwa vaksinasi untuk mencegah VVZ dapat menurunkan insiden dan/ atau tingkat keparahan herpes zoster dan NPH pada orang tua. Studi ini meneliti 38.546 orang dewasa 60 tahun atau diatasnya secara acak, double blind, placebo controlled trial dari vaksin VZV live-attenuated memiliki potensi yang besar daripada vaksin varisela telah terlisensi saat ini. Keseluruhan dari 957 kasus herpes zoster (315 orang yang diberi vaksin dan 642 orang yang diberi plasebo) dan 107 kasus NPH ( 27 orang yang diberikan vaksin dan 80 orang yang diberikan plasebo) termasuk ke dalam analisis yang manjur. Vaksin zoster mengurangi beban dari penyakit herpes zoster sebanyak 61,1% (p<0.001), mengurangi insiden NPH sebesar 66,5% (p<0,001), dan menurunkan insiden herpes zoster sebanyak 51,3% (p<0,001). Reaksi pada tempat bekas suntikan sering terjadi pada penerima vaksin tapi biasanya ringan. Hasil studi yang menonjol menunjukkan bahwa vaksin zoster dengan jelas menurunkan morbiditas herpes zoster dan NPH pada orang tua. FDA pada tahun 2006 mengesahkan vaksin zoster untuk mencegah herpes zoster pada pasien berusia 60 tahun dan lebih. Sesuai perkembangan varisela dan vaksin zoster, terapi antiviral, dan terapi nyeri neuropati, para klinisi saat ini mempunyai beberapa peralatan efektif yang jelas menurunkan penderitaan manusia dari varisela dan herpes zoster.

20