BAB I IDENTITAS PASIEN

1. Identitas Pasien: Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama : Ny. Sahara : 22 tahun : Perempuan : RT. 11 Kelurahan Pakuan Baru : Jambi : Indonesia : Islam

2. Latar belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga a. status perkawinan b. jumlah anak/saudara c. Status ekonomi : Menikah :1 : Suami pasien bekerja Swasta, sedangkan ibu sebagai ibu rumah tangga (ekonomi kurang) d. KB e. Kondisi rumah :: pencahayaan cukup, pertukaran udara cukup, 1 kamar diisi oleh 2 orang, air ledeng (+) f. Kondisi lingkungan : Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk. 3. Aspek Pskilogis Keluarga : Keluarga cukup harmonis

4. Riwayat Penyakit Keluarga/dahulu

Pasien

mengaku

belum

pernah

mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

5. Keluhan Utama

: Nyeri perut kanan bawah

6. Keluhan tambahan

: mual, muntah

Riwayat Perjalanan Penyakit

: Sejak 1 hari yang lalu pasien mengeluhkan

nyeri pada perut nya. Nyeri pertama kali dirasakanpada ulu hati, timbul secara mendadak dan berlangsung terus menerus hingga keesokan hari nyeri berpindah ke perut kanan bawah.Nyeri perut tersebut seperti tertusuk-tusuk, kadang terasa kram pada seluruh bagian perut. Nyeri yang dirasakan semakin lama semakin sakit, sehingga pasien tidak kuat untuk berjalan dan nyeri diperburuk dengan menghirup napas sehingga pasien merasa sesak. Nyeri tidak menjalar ke punggung ataupun ke bagian lain. Nyeri perut pada pasien disertai mual, muntah satu kali sebelum dibawa ke puskesmas. Nafsu makan berkurang, tetapi tidak disertai penurunan berat badan. Tidak ada gangguan dalam buang air besar maupun buang air kecil, haid teratur, ratarata 28 hari, dan tidak pernah ada masalah. Haid terakhir 2 minggu yang lalu.

7. STATUS GENERALIS Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu tubuh Pernapasan KEPALA Bentuk Rambut Wajah : Normocephaly : Lebat, hitam : Raut wajah tampak kesakitan : Tampak sakit sedang : Compos Mentis (E4, M6, V5) : 120/70 mmHg : 96x/menit, kuat, regular : 37,3C : 28x/menit

Kulit Mata

:Merah muda, terasa hangat : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, Reflek cahaya +/+

Hidung Mulut Mukosa Lidah Gigi Gusi Tenggorokan Tonsil Faring LEHER Trakea

: Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)

: Lembab : Merah muda, hygiene baik : Lengkap : Merah muda

: T1-T1 tenang : Hiperemis (-)

: Ditengah : Tiroid tidak membesar, KGB tidak membesar, massa (-)

Kelenjar

KELENJAR GETAH BENING Axilla Inguinal : Tidak terdapat pembesaran : Tidak terdapat pembesaran

THORAX Jantung Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba pada garis midklavikularis kiri intercostal 5. Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi : Pergerakan dada simetris, retraksi (-) : Simetris : Tidak dilakukan : S1S2 murni, murmur (-), gallop (-)

Perkusi Auskultasi ABDOMEN Inspeksi Palpasi

: Sonor : Suara napas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

: Datar, pergerakan simetris : Supel, defence muscular (-), nyeri tekan pada titik Mc Burney(+), nyeri lepas (+),tidak ditemukan adanya massa, Hepar dan limpa tidak teraba. Psoas sign (+), Obturator sign(+)

Perkusi Auskultasi

:Timpani :Bising usus (+) normal

ANUS/GENITALIA :Tidak dilakukan pemeriksaan EKSTREMITAS :Tidak ada deformitas, akral hangat, CRT < 2 detik

8. Laboratorium Tidak dilakukan

Pemeriksaan anjuran : Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan USG Pemeriksaan Rontgent 9. Diagnosa Kerja : Appendicitis Akut

10. Diagnosa Banding

: infeksi panggul Gastroenteritis

11. Manajemen - Non Farmakologis : - Bed rest Farmakologis : - Analgetik : pronalges sup Paracetamol oral 500 mg - Rujuk untuk dilakukan pembedahan.

12. Prognosis Quo ad vitam Quo ad Functionam :dubia ad bonam : dubia ad bonam