AKADEMI KEBIDANAN PIDIE JAYA Jl. Bandaa Aceh Medan Km. 158 Simpang Tiga Meureudu Telp.

. 063551121 FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA BINAAN DESA DUSUN : .. : .. TGL PEMGAMBILAN NAMA PENDATA (MHS) : :

I. DATA UMUM A. Kepala Keluarga 1. Nama 2. Umur 3. PendidikanTerakhir : 4. Pekerjaan 5. Agama 6. Alamat B. Anggota Keluarga
Seks P/L

: : : L/P Tahun Tamat / tidak tamat : : : :

Imunisasi CA MP AK II I Pykt yg diderit a dlm 1 thn ini

: :

N o

Nama

Tgl Lahir / Umur

Hub dlm Keluarga

Pendidik an Terakhir

Peker jaan

DPT BCG I II III I

POLIO

HEPATITIS HB I

II

III

07hr

>7 hr

II

C. Anggota Keluarga yang meninggal tahun lalu 1. Bayi : Orang Orang Orang Sebab : Sebab : Sebab :

2. Balita : 3. Dewasa :

D. Desa Siaga 1. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar desa siaga? ( ) tidak ( ) kalau ya, dari siapa ( ) kalau ya, dari siapa

2. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar desa GSI (Gerakan Sayang Ibu ) ( ) tidak

3. Apakah keluarga Bapak/Ibu mempunyai dana sehat ( ) ya ( ) tidak

E. Sarana Tempat Tinggal, Air dan MCK (Mandi Cuci Kakus) 1. Rumah a. Kontruksi bangun rumah ( ) permanen ( ) semi permanent ( ) panggung ( ) lain-lain

b. Cahaya yang masuk kerumah melalui ventilasi ( ) tidak ada ( ) sedang ( ) kurang ( ) cukup

2. Sumber air minum/masak yang digunakan sekeluarga : ( ) PAM ( ) Sumur Bor ( ) Sungai 3. Air yang dipakai untuk minum ( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak ( ) Sumur Gali ( ) Membeli ( ) Lain-lain

4. Sumber air mandi dan mencuci yang digunakan ( ) PAM ( ) Sumur Bor ( ) Sungai 5. Kualitas air yang digunakan a. Berbau b. Berasa c. Berkeruh d. Endapan ( ) ya ( ) ya ( ) ya ( ) ya ( ) tidak ( ) tidak ( ) tidak ( ) tidak ( ) Sumur Gali ( ) Membeli ( ) Lain-lain

6. Adakah tempat penampungan air sementara di rumah? ( ) ada ( ) terbuka 7. Berapa kali di bersihkan ( ) tidak pernah ( ) 1 hari sekali ( ) 2-5 hari sekali ( ) 5-10 hari sekali ( ) tidak ( ) tertutup

( ) > 10 hari sekali ( ) Lain-lain 8. Sarana pembuangan tinja a. b. c. Apakah keluarga memiliki WC dirumah: ( ) ada Jika ada, Jenis WC yang dimiliki: ( ) leher angsa Jarak penampungan tinja dengan sumber air ( ) < 5 meter d. ( ) > 10 meter ( ) 5-10 meter ( ) lain-lain ( ) tidak ada ( ) WC cemplung ( ) WC umum

Apakah selesai BAB ada mencuci tangan memakai sabun ( ) ya ( ) tidak 2

e.

Ibu/bapak pernah dapat penyuluhan tentang pencegahan ISPA ( ) ya ( ) tidak

F. Pengolahan Limbah Kelurga 1. Pembuangan limbah cair keluarga ( ) Dialirkan ke selokan ( ) Dialirkan ke sungai 2. ( ) Di buat serapan penampungan ( ) Di buang sembarangan

Bila dialirkan bagaimana aliran tersebut ( ) Saluran terbuka ( ) Saluran tertutup ( ) Lancar ( ) Tergenang

3.

Penampungan air bersih ( ) Penampungan terbuka ( ) Penampungan tertutup/serapan ( ) Sungai/selokan yang tidak mengalir

4.

Bagaimana cara pembuangan sampah dilingkungan ( ) dibakar ( ) ditahan ( ) dibuang ( ) lain-lain..

II. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Riwayat Kesehatan Keluarga No Nama Anggota Keluarga Penyakit yang di derita sekarang Upaya Penanggulangan Keterangan

Kebiasaan memeriksakan diri jika sakit 1. Tempat 2. Waktu 3. Alasan : Puskesmas/Rumah Sakit/Dokter Praktek/Dukun : Rutin/bila sakit : ..

2. Kesehatan Ibu 1. Riwayat kehamilan yang lalu Kehamilan Umur Kehamilan Jumlah Pemeriksaan Keluhan Cara Mengatasi Hasil

2. Riwayat Persalinan Persalinan Tempat Persalinan Penolong Pemeriksaan Proses Persalinan Keterangan

3. Ibu Hamil Kalau ada 1) HPHT 2) TTP

: ada / tidak

: :

3) Umur Kehamilan sekarang : . minggu 4) Periksa Kehamilan 5) Kehamilan ke: : ya / tidak G: : kali P: A: : . Tahun

6) Jarak persalinan dengan kehamilan sekarang 7) Frekuensi pemeriksaan

8) Jika usia kehamilan ibu sudah di trimester III namun pemeriksaan kehamilannya kurang dari 4 kali. Apa alasan ibu: ( ) tidak tahu ( ) tidak perlu ( ) tidak mempunyai kesempatan ( ) Lain-lain

( ) tidak mempunyai biaya 9) Tempat periksa

: Puskesmas / RS / BKIA / Dokter praktek / Posyandu / Bidan

10) Alasan memilih tempat periksa : 11) Tujuan pemeriksaan kehamilan : tahu / tidak tahu 12) Tahu dari 13) Pola makan ibu hamil - Komposisi - Porsi - Frekuensi : : Dokter / Bidan / Perawat / TV / Radio

: makan nasi, buah, sayur, lauk : kurang / cukup : .. kali/hari

- Makanan tambahan untuk makanan yang mengandung zat besi : ( ) Ya, jenisnya. ( ) Tidak, alasannya. ..... - Makanan pantangan : ( ) Ada, jenisnya. .. ( ) Tidak, alasannya. .

14) Status Gizi ibu hami l

: baik/cukup/kurang

15) Obat-obatan yang di minum selama hamil ( ) Ada, jenisnya. .. ( ) Tidak 16) Status Imunisasi : ( ) Sudah ( ) Belum, alasannya. .

17) Penyakit yang menyertai kehamilan : ( ) jantung ( ) Tekanan Darah Tinggi 18) Pemeriksaan ibu hamil : - TB - BB - TD - Hb - Palpasi Leopold : Cm : Kg : mmHg : : ( ) Anemia ( ) DM ( ) Lain-lain. ..

I. : II. : ... III. : . IV. :..... 19) Taksiran partus : 20) KMS ibu hamil ( ) ada ( ) tidak ada, alasannya . 21) Layanan yang diterima selama kehamilan ( ) Imunisasi TT ( ) Pendidikan Kesehatan : ( ) Pemberian Fe ( ) Pemeriksaan Hb ( gr) ( ) Pemeriksaan Anamia : ( ) Puskesmas ( ) Lain-lain ..

22) Rencana persalinan di Bantu oleh ( ) Dukun ( ) RS ( ) Bidan ( ) RB/BKIA

23) Pendidikan / penyuluhan kesehatan ibu hamil yang berhubungan dengan kehamilan persalinan, ibu meneteki dan balita: ( ) tidak pernah ( ) pernah, jenis pendidikan / penyuluhannya : ( ) Perawatan payudara ( ) Gizi ibu hamil ( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Persiapan persalinan ( ) perawatan tali pusat ( ) senam ibu hamil ( ) senam nifas ( ) makanan bayi ( ) lain-lain

24) Tempat bumil mendapatkan pendidikan kesehatan : ( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan ( ) Media komunikasi ( ) lain-lain. 25) Ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar selama kehamilan : ( ) ya ( ) tidak

26) Ibu hamil dapat menyebutkan komposisi makanan bumil dengan benar : ( ) ya 4. Ibu Nifas Kalau ada 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) ASI ASI Eklusif ( 6 bulan ) Lama Laktasi PASI : ada / tidak lancer / tidak ada : ya / tidak : : ada / tidak ( ) tidak : ada / tidak

Kalau ada jenis PASI apa yang diberikan jelas : Susu formula / susu perahan / Apakah ibu tau cara perawatan masa nifas : tahu / tidak Jika tahu dari sumber pengetahuannya dari : Dokter / bidan / perawat / Keluhan masa nifas : ada / tidak : . : . : tetap / menurun / meningkat

Kalau ada: - Macam keluhan - Cara mengatasi - Nafsu makan 9) 10)

Bayi ibu sekarang dirawat oleh : Ibu sendiri / perawat / bidan / baby sister / pembantu Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak : : : . : ada / tidak

Kalau ada: - Jenis Gangguan - Cara mengatasi 11) 12) Lama Nifas Makanan pantangan selama nifas

Kalau ada: jenisnya ... Alasannya

5. Ibu menyusui (ibu yang mempunyai anak usia 0-2 tahun) : ada / tidak 1) Ibu masih menyusui anaknya ( ) ya ( ) tidak, alasannya: ( ) Produksi ASI kurang ( ) Bayi tidak makan ( ) Bayi sakit ( ) Ibu sakit ( ) Keadaan putting mamae bengkak ( ) Estetika ( ) Lain-lain . 2) Jika ibu masih menyusui, rencana lama pemberian ASI nya : ( ) sampai usia anak 4 bulan ( ) sampai usia anak 6 bulan ( ) sampai usia anak 1 tahun ( ) sampai usia anak 4 tahun ( ) Lain-lain .

3)

Pemeriksaan fisik ibu menyusui BB TB TD Hb Keadaan payudara : Kg : Cm : mmHg : gr : ..

6. Keluarga Berencana (KB) 1) 2) 3) 4) 5) Pasangan usia subur Umur WUS : ada/tidak : ..Tahun

Pernah mendengar KB : pernah/tidak Kalau pernah mendengar, dari : Dokter/Perawat/Bidan/Tetangga/Radio/TV Telah Ikut KB ( ) sudah ( ) pernah, tapi sudah berhenti karena : ( ) tidak cocok/efek samping ( ) Lain-lain . ( ) belum, alasan: ( ) takut ( ) dilarang suami ( ) kontra indikasi ( ) agama ( ) sakit ( ) ingin punya anak

( ) tidak tau kegunaan KB ( ) Lain-lain ..

6)

Data keluarga berencana ( cek pada kartu KB ) Nama Anggota Keluarga Alat Kontrasepsi yamg digunakan Jenis ganggua Cara Mengatsi Tempat Kontrol Jumlah Anak

No

Alasan

7. Pemeriksaan bayi dan balita 1) 2) 3) 4) 5) 6) Mempunyai bayi Mempunyai balita Pemeriksaan/kunjungan ke Pemeriksaan di lakukan Frekuensi pemeriksaan Mempunyai KMS : ya/tidak, berapa orang .. : ya/tidak, berapa orang .. : Posyandu/puskesmas/RS. Alasanan : secara rutin/kalau sakit/kontrol : . Kali/bulan : ( ) punya (lihat KMS nya) ( ) tidak, alasannya 7) BB bayi/balita hasil penimbangan di KMS: ( ) meningkat setiap bulan ( ) menurun setiap bulan ( ) datar setiap bulan ( ) Lain-lain .

8) Status Imunisasi ( ) Lengkap ( ) tidak, alasan : ( ) takut ( ) tidak sempat ( ) sedang sakit ( ) lain-lain

( ) tidak tahu manfaat imunisasi 9) Status gizi bayi : baik/cukup/kurang

10) Status gizi balita : baik/cukup/kurang 11) Pemberian tablet vit. A : ( ) sudah kali/tahun ( ) belum diberikan, alasannya.. 12) Jenis makanan yang di konsumsi bayi/balita : ( ) makanan pokok saja ( ) makanan pokok+protein hewani/nabati ( ) makanan pokok + protein = sayur / buah ( ) lengkap sumber gizi 13) Pengadaan makanan untuk bayi/ balita: ( ) membeli 14) Pemberian makanan tambahan: ( ) ada, jenis : bubur/susu/kacang hijau/roti/ ( ) tidak 15) Makanan pantang bayi/balita ( ) ada, jenisnya.., alasan . 16) Pertumbuhan dan perkembangan (tumbang) bayi/balita : Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita menurut ibu ( ) Normal ( ) tidak normal ( ) mengalami perlambatan Ibu / keluarga mengetahui cara-cara menstumulasi dan mendetaksi tumbang pada bayi/balita ( ) tidak ( ) ya, alasannya .. Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbang di dapat dari: ( ) media cetak ( ) penyuluhan ( ) media TV ( ) radio ( ) lain-lain .. ( ) memasak sendiri ( ) lain-lain

Observasi perkembangan bayi/balita (sesuai dengan umur anak): a) Anak berusia 0-3 bulan ( ) dapat mengerakkan kedua tungkai dan lengan sama mudahnya ( ) memberikan reaksi dengan melihat ke sumber cahaya ( ) menceloteh dan memberikan reaksi terhadap suara ( ) membalas senyuman b) Bayi/balita berusia 3-6 bulan ( ) mengangkat kepala dengan tegak pada posisi telungkep ( ) meraih benda yang menarik/mainan yang terjangkau olehnya ( ) melihat kearah sumber suara ( ) mencari benda yang di pindahkan

c) Bayi/balita berusia 6-9 bulan ( ) ketika di dudukkan bias mempertahankan posisi duduk dengan kepala tegak ( ) memindahkan benda dari tangan yang satu ke tangan yang lain ( ) tertawa, berteriak bila melihat yang menarik ( ) makan biscuit d) Bayi/ balita berusia 9-12 bulan ( ) berjalan dengan berpegangan ( ) mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan meraunya ( ) mengatakan satu atau dua kata yang sama seperti papa, mama, dll ( ) dapat bermain cilubba e) Bayi/balita berusia 12-18 bulan ( ) berdiri sendiri tanpa jatuh ( ) mengambil benda kecil sebesar biji jangung dengan ibu jari dan tekunjuknya ( ) mengungkapkan keinginan secara sederhana seperti mimic, maem ( ) minum sendiri dari gelas tanpa tumpah f) Bayi/balita berusia 18-24 bulan ( ) berjalan mundur sedikitnya 5 langkah ( ) mencoret-coret dengan alat tulis ( ) membuat nama dan menunjukkan sesuatu bagian tubuh dengan benar ( ) meniru melakukan pekerjaan rumah tangga g) Bayi/balita berusia 2-3 tahun ( ) berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan selama paling sedikit 2 hitungan ( ) meniru membuat garis lurus ( ) menyatakan keinginan paling sedikit dengan 2 kata ( ) menyatakan keinginan buang air besar dan buang air kecil h) Bayi/balita berusia 3-4 tahun ( ) berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah ( ) meniru membuat gambar ( ) mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 warna ( ) mematuhi peraturan sederhana dalam permainan i) Bayi/balita berusia 4-5 tahun ( ) melompat dengan kaki Satu ( ) mengancingkan kancing baju/celana ( ) bercerita seperti anak sebanyaknya Hasil observasi perkembangan kemampuan bayi/balita : ( ) normal (bila atau sama dengan 3 karakteristik yang ada) ( ) tidak normal (kurang dari 3 karakteristik yang ada) Alasannya: ( ) ibu tidak tahu perkembangan bayi/balita ( ) ibu tahu tapi tidak mau melatih motorik, psikomotorik ( ) ibu ibuk tidak sempat melatih ( ) lain-lain .

8. Status Kesehatan Bayi/Balita 9. ISPA a. Bayi/balita yang menderita batuk pilek dalam satu tahun terakhir: ( ) tidak ( ) ada

b. Tindakan yang dilakukan ibu/bapak/keluarga bayi/balita batuk pilek ? c. Apakah ibu/bapak mengetahui informasi cara mencegah ISPA ? 10. DIARE a. Bayi/balita pernah menderita diare dalam satu tahun terakhir ( ) pernah ( ) tidak

b. Tindakan ibu / bapak bila anak menderita diare ( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya ( ) memberikan makan seperti biasanya ( ) membawa ke petugas kesehatan jika kondisinya semakin memburuk atau tanda dehidrasi berat ( ) lain-lain, .. c. Ibu/bapak mengetahui tentang cairan yang harus diberikan kepada anak yang menderita diare ( ) tidak ( ) ya, apasaja yang diberikan .. d. Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare ( ) ya ( ) tidak

10