Penelitian Akhir

PENGARUH PUASA TERHADAP TRANSLOKASI KUMAN KE SIRKULASI DARAH SISTEMIK

( PENELITIAN EKSPRIMENTAL PADA TIKUS WISTAR )

oleh xxxx xxxxxxxx

Pembimbing xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx

BAGIAN xxxx xxxxxxxx FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS / RS. DR. M. DJAMIL PADANG 2010

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan limpahan rahmat dan kurniaNya penulis dapat menyelesaikan penelitian ini, dengan judul PENGARUH PUASA TERHADAP TRANSLOKASI KUMAN KE SIRKULASI DARAH SISTEMIK, sebuah penelitian eksperimental pada tikus Wistar. Penelitian ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan keahlian dalam bidang Ilmu Bedah pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Ucapan terima kasih yang tulus penulis sampaikan kepada dr. Yusirwan Yusuf, SpB. SpBA, Dr. Erly SpMK dan dr. Erkadius MSc, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan arahan sampai selesainya tulisan ini. Terima kasih yang sebesar-besarnya disampaikan kepada dr. H. Asril Zahari, SpB.KBD selaku ketua Bagian Bedah FK Unand dan dr. Doddy Efmansyah SpB, SpU, sebagai Ketua Program Studi PPDS I Ilmu Bedah FK Unand yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan dan memberikan bimbingan dalam bidang ilmu bedah. Rasa hormat dan terima kasih juga penulis sampaikan kepada guru-guru, xxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxxxx, yang telah mendidik, membimbing, menanamkan sikap disiplin, memupuk rasa tanggung jawab serta berbagi pengalaman kepada penulis selama menjalani pendidikan. Terima kasih juga kepada xxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxxxx, atas kerjasamanya selama penulis menjalani pendidikan di RS Dr.M. Djamil Padang.

Dan terima kasih pada sejawat residen yang telah ikut memberikan sumbangan dalam bentuk tenaga dan pikiran baik selama menjalani pendidikan dan juga dalam pelaksanaan penelitian ini. Untuk orang tua, istri dan putra tercinta, terima kasih atas pengorbanan, dukungan moril dan cinta yang tulus yang telah diberikan selama ini sampai penulis menyelesaikan pendidikan. Dan akhirnya untuk kesempurnaan makalah ini penulis harapkan kritik dan saran kita semua. Semoga Allah senantiasa melimpahkan rahmatNya bagi kita semua. Amin. Padang, Februari 2010

Penulis

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR............................................................................................3 DAFTAR ISI...........................................................................................................5 DAFTAR GAMBAR..............................................................................................7 DAFTAR TABEL...................................................................................................8 DAFTAR BAGAN..................................................................................................9 BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................10 1.1. Latar Belakang ...........................................................................................10 1.2. Batasan Masalah..........................................................................................11 1.3. Tujuan Penelitian........................................................................................11 1.3.1. Tujuan umum : .......................................................................................11 Mengetahui pengaruh puasa terhadap translokasi kuman usus ke darah..........11 1.3.2. Tujuan khusus : .......................................................................................11 Mengetahui jenis kuman yang bertranslokasi ke darah akibat puasa................11 Mengetahui hari keberapa terjadi translokasi kuman usus ke darah.................11 1.4. Manfaat Penelitian......................................................................................11 BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................12 2.1. Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna.........................................................12 2.2. Patologi Atrofi Usus....................................................................................16 2.3. Flora Normal Usus......................................................................................17 2.4. Mekanisme Pertahanan Mukosa.................................................................18 2.5. Peran Saluran Cerna dalam timbulnya Sepsis.............................................19 (Balley & Love ed. 25th)..................................................................................20 BAB III KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN........20 3.1. Kerangka Konseptual..................................................................................21 3.2. Hipotesis Penelitian.....................................................................................21 BAB IV METODOLOGI PENELITIAN.............................................................23 4.1. Disain Penelitian.........................................................................................23 4.2. Rancangan Penelitian.................................................................................23 4.3. Subjek, Bahan dan Alat Penelitian..............................................................23 4.3.1. Subjek.......................................................................................................23 4.3.2. Bahan........................................................................................................23 4.3.3. Alat penelitian..........................................................................................23 4.4. Tempat dan Waktu Penelitian.....................................................................24 4.5. Replikasi Subjek Penelitian.........................................................................24 4.6. Macam Variabel..........................................................................................24 4.6.1. Variabel independen.................................................................................24 4.6.2.Variabel dependen....................................................................................24 4.7. Definisi Operasional Variabel ....................................................................24 4.8. Cara Kerja ..................................................................................................25 4.9. Alur Penelitian............................................................................................25 4.10. Analisa Data..............................................................................................26 BAB V HASIL PENELITIAN..............................................................................27 BAB VI PEMBAHASAN.....................................................................................31 BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................34 7.1. Kesimpulan................................................................................................34

7.2. Saran...........................................................................................................34 DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................35

DAFTAR GAMBAR Gambar 1.1. Translokasi bakteri atau produk bakteri di usus...............................20

DAFTAR TABEL Tabel 5.1. Kehadiran kuman di dalam darah pada hari kedelapan........................27 Tabel 5.2.Kehadiran kuman di dalam darah pada hari keduabelas........................28 Tabel 5.3. Kehadiran kuman di dalam darah kelompok puasa..............................28 Tabel 5.4. Kuman usus pada hari keempat............................................................28 Tabel 5.5. Kuman usus pada hari kedelapan..........................................................29 Tabel 5.6. Kuman usus pada hari keduabelas........................................................29

DAFTAR BAGAN Bagan 3.1. Puasa/TP..............................................................................................21

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Nutrisi memegang peranan penting dalam penanganan pasien-pasien preoperatif dan postoperatif, baik pada prosedur pembedahan secara umum maupun dalam penanganan pasien yang mengalami trauma berat. 1 Sering pasienpasien dipuasakan dengan berbagai alasan, terutama paska reseksi usus dengan anastomosis. Pada umumnya pasien dipuasakan beberapa hari dan diikuti dengan pemberian diet secara bertahap. Hal ini dianggap akan mengamankan anastomosis. Perlakuan ini didasari oleh pendapat bahwa dalam fase penyembuhan luka, pembentukan kolagen dimulai pada hari kelima.2,3,4 Pasien postoperatif dan pasien yang mengalami trauma berat dengan keluhan gastrointestinal, seperti mual dan muntah, juga sering dipuasakan sampai keluhan tersebut hilang atau berkurang.1 Sebanyak 40 45% pasien yang dirawat di rumah sakit berada dalam keadaan malnutrisi atau mengandung resiko untuk menjadi malnutrisi. Keadaan ini terdapat di seluruh dunia, bahkan juga di antara rumah sakit yang paling baik yang ada di negara maju (Galagher et al, 1996). Ada ahli yang melaporkan bahwa lebih kurang 50% penderita yang dirawat di ruang perawatan bedah umumnya menderita malnutrisi protein-kalori.4,5,6,7 Umumnya malnutrisi bedah yang sederhana terjadi akibat pasien dipuasakan, baik yang memang perlu puasa atau sebenarnya pasien tersebut tidak perlu puasa terlalu lama.2,8 Dari beberapa penelitian disebutkan bahwa puasa yang lama dapat mengakibatkan malnutrisi, gangguan motilitas usus, atrofi villi mukosa usus, peningkatan permeabilitas intestinum, dan menurunkan integritas barier mukosa usus, menurunkan kadar S-IgA di dalam lumen usus, sehingga dapat mempermudah terjadinya pertumbuhan bakteri yang berlebihan di dalam lumen usus (gut overgrowth) sehingga memudahkan terjadinya translokasi kuman ke jaringan limfoid mesenterium dan seterusnya ke aliran darah sistemik sehingga mempunyai resiko yang tinggi untuk terjadinya sepsis.1,4,5,6,9

Bertolak dari pemikiran diatas peneliti tertarik untuk melakukan penelitian yang berjudul: Pengaruh Puasa terhadap Translokasi Kuman ke Sirkulasi Darah Sistemik 1.2. Batasan Masalah Bagaimanakah pengaruh puasa terhadap translokasi kuman usus ke sirkulasi darah sistemik 1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan umum darah. 1.3.2. Tujuan khusus : Mengetahui jenis kuman yang bertranslokasi ke darah akibat puasa. Mengetahui hari keberapa terjadi translokasi kuman usus ke darah. 1.4. Manfaat Penelitian 1.4.1. Mengetahui pengaruh puasa terhadap translokasi kuman usus ke darah sehingga akan menyebabkan sepsis 1.4.2. Sebagai data ilmiah yang dapat di gunakan sebagai bahan untuk penelitian selanjutnya : Mengetahui pengaruh puasa terhadap translokasi kuman usus ke

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna Usus halus berbentuk tabung komplek, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosaekal. Usus halus mempunyai panjang sekitar 20 kaki yang mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen (10,11). Usus halus dibagi dalam duodenum, yeyenum dan ileum. Duodenum panjangnya sekitar 25 cm dan membentang dari pylorus sampai yeyenum. Ligamentum treitz membatasi duodenum dengan yeyenum. Kira-kira dua pertiga bagian proksimal usus halus adalah yeyenum dan sepertiga terminal adalah ileum.(12,13) Dinding usus halus terdiri dari 4 lapisan dasar: serosa, muskuler, sub mukosa dan mukosa. Serosa merupakan lapisan yang paling luar yang dibentuk oleh peritonium viseral yang terdiri dari satu lapis sel mesothelial (12). Lapisan otot yang meliputi usus halus mempunyai dua lapisan. Lapisan luar terdiri dari serabut-serabut longitudinal. Yang tipis di lapisan dalam yang terdiri atas serabutserabut sirkuler. Semua ini membantu gerak peristaltik usus halus. Lapisan sub mukosa terdiri dari jaringan penyambung berisi pembuluh darah, lymfoid, plexus saraf dan ganglia sub mukosa(11,12,14). Lapisan mukosa dibagi menjadi tiga bagian yaitu muskuler mukosa, lamina propria dan epitel. Lapisan terdalam muskuler mukosa mempunyai satu lapis otot tipis yang memisahkan mukosa dari sub mukosa. Lamina propria merupakan lapisan jaringan penyambung antara epitel dengan muskuler mukosa yang meluas kedalam villi dan kripti liberkuhn. lamina propria berisi berbagai sel seperti sel plasma, limfosit, sel mast, eosinofil, makrofag, fibroblast, sel otot polos dan jaringan ikat non seluler.(14) Usus halus ditandai oleh adanya tiga struktur yaitu: valvula conniventes, villi dan mikrovilli, yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorbsi yang merupakan fungsi utamanya. Lapisan mukosa dan sub mukosa tersusun dalam lipatan-lipatan sirkuler yang menonjol kedalam lumen sekitar tiga sampai 10 mm. Lipatan-lipatan ini paling tinggi pada duodenum distal dan yeyenum proksimal, dan menjadi lebih pendek pada ileum terminal(11,12).

Villi merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari pada mukosa yang jumlahnya sekitar empat atau lima juta dan terdapat diseluruh panjang usus halus. Villi panjangnya 0,5 sampai 1,5 mm menonjol ke lumen. Mikrovilli merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1,0 m sepanjang permukaan setiap sel villi. Mirovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya.(11,12,15) Luas permukaan usus halus bila rata sekitar 2000 cm2 , tapi dengan adanya valvula coniventes, villi dan mikrovilli bersama-sama menambah luas permukaan absorbsi sampai 2 000 000 cm2(12,13) Villi merupakan struktur fungsional usus, dan setiap villi terdiri atas saluran limfe sentral yang dinamakan lacteal yang dikelilingi oleh jalinan kapiler yang disatukan oleh jaringan limfoid. Selanjutnya jaringan ini dikelilingi oleh sel-sel epitel torak. Makanan setelah dicerna akan masuk ke dalam lacteal atau kapiler villi. Epitel villi terdiri atas dua jaringan sel, yaitu sel-sel goblet yang menghasilkan mukus, dan sel-sel absorbtif dengan mikrofilli yang menonjol di permukaannnya. Sel-sel absorptif bertanggungjawab terhadap absorbsi bahan makanan yang telah dicerna oleh enzim-enzim yang terdapat pada brush border yang menyempurnakan proses pencernaan waktu sedang berlangsung absorbsi(10,11,15). Di sekeliling tiap villus terdapat kripti Lieberkuhn. Fungsi utama epitel kriptus adalah regenerasi sel, eksokrin, endokrin, sekresi ion dan air. Sedangkan fungsi utama villus adalah digesti dan absorbsi. Kriptus terdiri dari empat tipe sel : 1. Sel goblet, berfungsi untuk mensekresi mukus 2. Sel endokrin (enterokromafin atau argentafin), berfungsi menghasilkan hormon gastrointestinal sepert gastrin, sekretin, cholecystokinin, somatostatin, entero glukagon, motilin, nemotensin dan gastrik inhibitor peptida. 3. Sel Paneth, yang berfungsi menyekresi lysozim, tumor nekrotis faktor criptidin, suatu homolog leukosit defensin yang berfungsi berhubungan dengan sistem pertahanan mukosa. 4. Sel epitel undifferentiated, yang berfungsi untuk regenerasi sel villus.

Sel epitel usus halus merupakan jaringan dengan proliferasi cepat dan merupakan turn over tercepat dalam tubuh. Sel-sel undifferentiated dalam kriptus lieberkulum berproliferasi dengan cepat dan bermigrasi ke atas menuju ujung villus dimana sel ini berubah jadi sel absortif. Pada puncak villus sel absorbtif ini dilepaskan ke dalam lumen. Pematangan dan migrasi dari kriptus ujung vilus membutuhkan waktu 5-7 hari pada usus proksimal dan 3 hari pada ileum. Diduga bahwa sekitar 20 sampai 50 juta sel epitel dilepaskan ke dalam lumen usus tiap hari, karena turn over rate yang sangat cepat ini epitel usus mudah mengalami perubahan pada saat proliferasi sel.(12,14) Nutrisi dengan cara apapun diberikan menjadi kata kunci yang menyertai sebuah kehidupan. Nutrisi adalah ilmu dasar yang merupakan proses fisiologi normal suatu penyakit. Semua akan kembali ke nutrisi karena menyangkut persoalan bagaimana sel makan. Sel perlu makanan berupa oksigen. Karbohodrat, lipid, protein, dan sebagainya agar metabolisme dapat berjalan baik. Pada suatu penyakit terjadi gangguan metabolisme dan nutrisi berperan dalam mengembalikan metabolisme sehingga terjadi proses penyembuhan.(10,11,16) Prinsip dasar dari pemberian nutrisi adalah berdasarkan fungsi traktus gastrointestinal. Bila traktus gastrointestinal berfungsi baik nutrisi diberikan secara enteral. Nutrisi parenteral diberikan bila fungsi saluran cerna tidak berfungsi. Nutrisi parenteral adalah makanan cair yang dialirkan ke dalam darah melalui vena sentral atau perifer dan disebut juga total parenteral nutrition (TPN) atau hiper alimentasi. Nutrisi enteral adalah cara lain pasien menerima makanan yang disebut juga tube feeding karena diberikan melalui tabung langsung ke dalam lambung atau usus kecil. Terjadi kontroversi mana yang lebih baik antara nutrisi enteral dan parenteral, walaupun diyakini nutrisi enteral lebih baik namun pasien pasca operasi masih sering mengalami puasa yang tidak perlu dan diberikan nutrisi parenteral sehingga sering mengalami malnutrisi (16,17,18,19). Nutrisi enteral diyakini mengungguli parenteral karena dapat mencegah atrofi vili usus, tetap bisa menjaga kelangsungan fungsi enterosit dan kolonosit sehingga fungsi gastrointestinal tetap dipertahankan. Namun pasien dengan severe katabolik dan fungsi gastrointestinal yang memburuk nutrisi parenteral menjadi

pilihan untuk mempertahankan massa jaringan dan menurunkan pemakaian cadangan nutrisi endogenus(17,20). Pada pasien syok sekalipun fungsi nutrisi sangat krusial karena syok tidak hanya disebabkan gangguan sirkulasi tetapi mengakibatkan gangguan perfusi yang menyebabkan gangguan metabolisme selular dan gangguan sirkulasi splanknikus, yaitu area yang memperdarahi usus. Adanya suatu gangguan perfusi splanknikus menyebabkan sel-sel mukosa usus mengalami iskemia atau hipoksia yang dapat berakhir dengan disrupsi (luka). Keadaan disrupsi mukosa usus menjadi pintu gerbang bagi bakteri dan endotoksin. Kuman-kuman yang berhabitat normal di saluran cerna akan masuk kedalam sirkulasi darah dan terjadi sepsis. Keadaan ini bisa dihindari dengan pemberian nutrisi enteral yang dapat merangsang sirkulasi mukosa.(17,21) Tanpa nutrisi enteral atrofi usus cepat terjadi karena kurangnya aliran darah dan nutrisi spesifik yang dibutuhkan oleh enterosit dan kolonosit. Epitel mukosa usus lebih menyukai komponen-komponen spesifik dalam diet. Telah diketahui bahwa glutamin dan asam lemak rantai pendek merupakan sumber bahan makanan bagi enterosit dan kolonosit , sudah dipastikan bahwa nutrien intra lumen memainkan peranan integral dalam memelihara struktur saluran cerna dan mencegah atrofi usus(20). Banyak faktor yang mempengaruhi kemampuan fungsi barier usus dan populasi mikroflora usus. Mukosa usus dapat mengalami atrofi diakibatkan banyak faktor antara lain karena berkurangnya nutrien intra luminal dan gangguan sirkulasi splanikus. Karena itu terapi nutrisi enteral makin banyak menarik perhatian peneliti. Karena dapat mempertahankan fungsi dan struktur saluran cerna yang penting perannya untuk mencegah translokasi kuman dan endotoksinnya serta memperbaiki aliran darah viseral sehingga mencegah perburukan ke arah SIRS, sepsis, MODS dan MOF (20,21,) Dalam keadaan normal mukosa saluran cerna merupakan barier yang efektif untuk mencegah migrasi mikroorganisme beserta produk toksinnya masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Ada satu sel limfosit untuk setiap lima sel enterosit yang ada dalam mukosa intestin. Sel mukosa usus selalu berganti dengan yang baru setiap saat dan keadaan ini sangat dipengaruhi oleh keberadaan nutrien dalam

lumen usus, aliran darah usus dan efektifitas hormonal. Faktor paling penting untuk merangsang proliferasi sel mukosa usus adalah keberadaan nutrien usus dalam lumen usus. Mengistirahatkan usus akan menyebabkan atrofi villi, jumlah sel berkurang dan penurunan aktifitas enzim disakarida(20,17). Nutrien yang diambil oleh enterosit yang dipergunakan untuk metabolisme sel masuk melalui mukosa usus dari arah lumen atau melalui membran basolateral melaui arteri mesentrika. Enterosit mengambil glutamine yang akan dioksidasi dengan bantuan glukosa, asam lemak atau keton bodies yang ada dalam usus. Enterosit memperoleh glutamine dapat dengan cara menyerap melalui mukosa atau melalui sirkulasi sistemik sebagai produk proteolisis massa otot. Glutamine adalah bahan bakar untuk pernafasan sel enterosit(20) Kolonosit akan mengoksidasi asam lemak rantai pendek n-butirat denga bantuan glutamin, glukosa dan keton bodies. Asam lemak ini tidak dapat dihasilkan sendiri oleh badan. Asam lemak ini hanya dapat diperoleh mokosa kolon sebagai hasil fermentasi oleh bakteri di dalam lumen kokon. Butirat, acetat dan propionat digunakan untuk bahan bakar kolonosit agar mampu menyerap Na, untuk proliferasi dan pertumbuhan sel.(10,11,20) Akibat pemberian antibiotik dan makanan kurang serat menyebabkan ketersediaan asam lemak rantai pendek dalam lumen kolon sangat berkurang yang pada gilirannya akan mengakibatkan kerusakan struktur dan fungsi kolon. Penderita yang dipuasakan dan mendapat nutrisi parenteral dengan formula cairan standar yang umumnya tidak mengandung glutamin. Sedangkan kandungan glukosa yang tinggi akan menekan produksi keton bodies akan mengakibatkan mukosa saluran cerna kelaparan, akhirnya mukosa usus halus dan kolon atrofi. Dapat disimpulkan bahwa melakukan puasa berlarut-larut dan memberi nutrisi enteral sedini mungkin dengan mempersingkat nutrisi parenteral sangat penting dalam menjaga struktur dan fungsi mukosa usus dan memelihara sistem imunitas(16,18,20). 2.2. Patologi Atrofi Usus Atrofi adalah suatu keadaan berkurangnya ukuran suatu organ atau sel. Jaringan atau sel yang mengalami atrofi disebut dalam keadaan atrofi atau

atrofied. Atrofi merupakan respon penyesuaian yang penting terhadap berkurangnya atau berhentinya fungsi organ atau sel tertentu.4,23 Proses atrofi terjadi baik dalam keadaan fisiologis maupun patologis. Atrofi fisiologis terjadi mulai awal kehidupan embrio sebagai bagian dari proses morfogenesis sampai memasuki usia lanjut. Sedangkan atrofi patologis dapat terjadi pada keadaan tertentu seperti berkurangnya fungsi, hilangnya persarafan, gangguan sirkulasi. Atrofi karena tekanan, kekurangan makanan, hilangnya rangsangan endokrin dan hormonal.4,23 Atrofi mukosa usus dapat diakibatkan gangguan nutrisi intraluminar. Pada penelitian sebelumnya didapatkan atropi paling lambat terjadi pada hari ke 4, dan pada hari ke 8, telah terjadi degenerasi dari vili usus 4, Dalam keadaan normal mukosa usus halus berfungsi sebagai absorpsi nutrisi yang berhubungan dengan luas permukaan mukosa usus. Luas permukaan mukosa usus tergantung dari plika sirkuler, mirovilli, epitel permukaan di mikrovilli. Plika sirkuler terdiri dari mukosa dan submukosa. Tingginya 8 10 mm, tebal 3 4 mm, panjang 5 mm. mukosa villi tingginya 0,5 - 1,5 mm dengan berbentuk seperti jari-jari tangan. Pada stroma berisi arteri, jaringan kapiler dan sistem lakteal. Pada epitel usus yang normal terdiri dari sel-sel absorptif, sel goblet, sel endokrin dan sel stem. 4,23 2.3. Flora Normal Usus Flora normal usus berasal dari vaginal dan flora gastrointestinal dari ibu yang tertelan oleh bayi pada saat lahir, flora ini kemudian membentuk kolonisasi didalam lumen usus, tetapi karena adanya asam lambung, kosentrasi kuman tersebut didalam lambung tidak pernah melebihi 104 bakteri /ml. Pada duodenum terdapat 103-106 bakteri/g isi duodenum, pada jejunum dan ileum terdapat bakteri 105-108/g isi jejunum atau ilium tersebut, kebanyakan bakteri ini bersifat asiduric, fakultatif anaerob, semakin kedistal mendekati ilium terminal terjadi perubahan jenis bakteri, dimana koloni bakteri gram negatif meningkat, diiringi penurunan jumlah koloni bakteri gram positif, E coli merupakan flora usus normal yang paling banyak ditemukan didalam ilium, Bakteri enterik lain seperti Proteus, Enterobachter, Klebsiela, Morganella, Providencia, Citrobachter, dan Serratia juga

ditemukan sebagai flora usus normal, tetapi masih lebih jarang dibandingkan dengan E coli.24,25,26,27. Gut overgrowth adalah munculnya potensial pathogenik microorganisme (PPM) dengan kosentrasi yang tinggi ( 105 coloni forming unit/ml), sedangkan translokasi kuman merupakan suatu fenomena dimana bakteri-bakteri yang terdapat didalam lumen usus pindah ke kelenjar limphe mesentrial lokal, dan dari kelenjar limphe tersebut menyebar ke tempat lain, yang nantinya akan menyebabkan sepsis28 2.4. Mekanisme Pertahanan Mukosa Mekanisme pertahanan mukosa dapat dibagi menjadi dua bagian, pertama faktor antiakterial nonimmune, pada permungkaan mukosa usus terdapat suatu mekanisme pertahanan yang berfungsi untuk mencegah invasi flora usus dan absorbsi endotoxin, gelombang peristaltik menyapu isi usus secara terus menerus kearah kolon, hal ini merupakan faktor yang sangat penting untuk menghambat pertumbuhan bakteri di daerah proksimal usus halus, mukus yang berasal dari sekresi epitel di mukosa usus juga memegang peranan dalam mencegah pertumbuhan bakteri di dalam lumen usus, selain itu enzim enzim pencernaan dan getah pankreas juga mengakibatkan hambatan pada pertumbuhan bakteri didalam lumen usus.28 Permeabilitas gastrointestinal merupakan suatu keadaan dimana molekul molekul kecil dapat menembus mukosa gastrointestinal, hubungan antara sel sel epitel pada mukosa usus yang cukup erat, merupakan hal yang sangat penting dalam fungsi barier mukosa usus, hubungan antar sel tersebut bersifat dinamik, yang dapat dipengaruhi oleh makanan seperti glukosa dan asam amino seperti juga bisa dipengaruhi oleh toksin bakteri dan bakteria khemotaksis, rusaknya barier intestinal akan mengakibatkan translokasi kuman pada binatang, sedangkan pada manusia translokasi kuman dipengaruhi oleh kadar glutamin, glutamin yang merupakan asam amino non esensial berfungsi dalam metabolisme sel enterosit, kurangnya jumlah glutamin akan mengakibatkan atropi mukosa dan meningkatkan permeabilitas intestinal. 28

Faktor kedua yang berperan dalam mekanisme pertahanan mukosa adalah faktor immunologis. Gut-associated lymphoid tissue (GALT) mempunyai fungsi yang sangat penting dalam mekanisme pertahanan mukosa usus. Pada usus ditemukan folikel-folikel limphoid tissue dalam jumlah yang sangat besar, selain itu usus juga mengandung kadar secretory immunoglobulin A (S-IgA) yang sangat tinggi dibandingkan bagian tubuh yang lain termasuk limpa sendiri. S-IgA dibentuk oleh sel plasma yang terdapat di lamina propia usus halus, antigen yang berasal sari lumen usus akan menembus barier mukosa, dan kemudian berkontak dengan M cell yang melapisi noduli limphoid di plak peyeri. Sel ini akan berikatan dengan antigen tersebut dan mengangkutnya ke sel limphoblast, setelah berinteraksi dengan antigen. Limphoblast ini akan bermigrasi ke kelenjar limphe regional, kemudian masuk ke sirkulasi sistemik, kemudian sel limphoblast ini kembali ke usus halus, dimana sel ini akan menetap di lamina propria usus halus, dilamina propria usus halus sel ini kemudian berubah menjadi sel plasma yang akan memproduksi imunoglobulin A spesifik yang nantinya akan bereaksi terhadap antigen yang terdapat di dalam makanan dan dengan mikroorganisme, S-IgA melapisi permungkaan dalam usus, mencegah penetrasi bakteri pathogen dan virus melalui mukosa usus. Berkurangnya kadar S-IgA di dalam lumen usus akan mengakibatkan infeksi gastrointestinal dan gangguan fungsi retikuloendothelial dan fungsi makrofag sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi bakteremia.28,29. 2.5. Peran Saluran Cerna dalam timbulnya Sepsis Dalam 20 tahun terakhir berkembang teori tentang peran usus dalam patogenesa sepsis. Pada kenyataannya infeksi bakteri pada pasien yang dirawat secara intesif di ICU di sebabkan oleh kuman pasien itu sendiri, meskipun tempat masuknya kuman pada bakteremia dengan hasil kulture kuman usus, sumber dari infeksi tersebut tidak pernah di ketahui meskipun dengan otopsi. Berdasarkan hal ini diyakini bahwa usus adalah sumber dari kuman tersebut. Dengan puasa akan terjadi atrofi vili usus sehingga fungsi barrier dari usus akan tergangu, terjadi penurunan level imuno globulin A, disamping itu akan terjadi peningkatan jumlah koloni kuman di dalam lumen usus, hal ini akan memudahkan terjadinya

translokasi kuman usus ke sistemik, di samping itu akibat puasa lama juga telah di buktikan terjadi pertumbuhan kuman aerob yang hebat di lumen usus.30,31,32,33,34,35

Gambar 1.1. Translokasi bakteri atau produk bakteri di usus (Balley & Love ed. 25th)

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1. Kerangka Konseptual Pasien pasca reseksi usus sering dipuasakan dan diberikan infus untuk mengistirahatkan saluran cerna, diberikan nutrisi parenteral total sampai lima hari. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan saluran cerna kelaparan, akhirnya mukosa usus halus dan kolon akan mengalami atrofi. Keadaan ini akan berlanjut dengan terganggunya fungsi barrier dari usus dan hal ini akan memudahkan terjadinya translokasi kuman usus ke sistemik, di samping itu akibat puasa lama juga telah di buktikan terjadi pertumbuhan kuman aerob yang hebat di lumen usus.
Bagan 3.1. Puasa/TP

PUASA/TP N NUTRISI INTRA LUMINAL (-)

ATROFI MUKOSA USUS GUT OVERGROWTH KERUSAKAN BARIER MUKOSA USUS

PERMEABILITAS MUKOSA USUS SEKRESI S-IgA GANGGUAN MOTILITAS USUS

TRANSLOKASI KUMAN KE KELENJAR LIMFE MESENTERIAL

TRANSLOKASI KUMAN KE DARAH 3.2. Hipotesis Penelitian KULTUR DARAH Berdasarkan latar belakang dan rumusan masalah dibuat hipotesis : 1. Hipotesis Nol : tidak terdapat translokasi kuman usus ke sirkulasi

darah akibat puasa 2. Hipotesis Alternatif : terdapat translokasi kuman usus ke sirkulasi darah akibat puasa

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 4.1. Disain Penelitian Penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan memakai hewan coba berupa tikus Wistar. 4.2. Rancangan Penelitian Penelitian ini dilakukan pada tikus Wistar pada hari ke-4, ke-8 dan ke-12. Sebelumnya semua hewan dipuasakan dan diberikan nutrisi parenteral total 4.3. Subjek, Bahan dan Alat Penelitian 4.3.1. Subjek 1. Tikus Wistar 2. Umur 3 bulan 3. Berat badan 200 gr 4. Jenis kelamin jantan 5. Sehat 4.3.2. Bahan 1. Cairan infus Nutrisi parenteral total 2. IV cathteter,26 3. Giving Set Mikro 4. Alkohol. 5. Medium tioglukonat dan endo agar 6. Kapas lidi steril 4.3.3. Alat penelitian 1. Timbangan berat yang digunakan berupa timbangan dapur dengan merek Yamato untuk menilai berat tikus saat dilakukan penelitian 2. Kandang hewan saat perlakuan. 3. Minor set 4. Lampu spiritus

4.4. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di laboratorium hewan jurusan Farmasi FMIPA Unand dan laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Unand Padang. Mulai dilakukan setelah proposal ini diseminarkan dan diterima. Direncanakan selesai dalam bentuk laporan akhir setelah 6 minggu. 4.5. Replikasi Subjek Penelitian Percobaan pada penelitian ini menggunakan rancangan acak lengkap (completely random design), dengan menggunakan 30 ekor tikus yang dibagi untuk masing-masing hari perlakuan sebanyak 15 ekor. 4.6. Macam Variabel 4.6.1. Variabel independen Variabel independen penelitian ini adalah puasa dan nutrisi parenteral total. Sebanyak 30 ekor hewan coba tikus Wistar dalam kondisi yang homogen, jenis kelamin jantan, diberi nutrisi parenteral total. 4.6.2.Variabel dependen Variabel dependen dari penelitian eksperimental merupakan respon subjek penelitian terhadap perlakuan yang diberikan. Dalam penelitian ini respon yang diamati adalah translokasi kuman ke sirkulasi darah yang dibuktikan dengan pemeriksaan kultur kuman dalam darah yang diambil pada hari ke-4 dan hari ke-8 dan ke-12. 4.7. Definisi Operasional Variabel 1. Nutrisi parenteral total adalah total nutrisi yang diberikan melalui akses vena perifer 2. Atrofi villi mukosa usus adalah perubahan abnormal dari struktur villi mukosa tersebut menjadi lebih pendek 3. Translokasi kuman ke sistemik : terdapatnya hasil kulture positif dari darah vena sentral

4.8. Cara Kerja Separuh hewan coba (15 ekor Tikus Wistar) dipuasakan dan diberikan nutrisi parenteral total sedangkan separuh lainnya tidak dipuasakan.. Infus dipasang di vena pada ekor tikus wistar puasa dengan jumlah tetesan sesuai kebutuhan berat badan dengan faktor konversi dari manusia ke tikus wistar 0,018
(26)

. Selanjutnya pada hari ke-4, hari ke-8 dan hari ke-12 dilakukan laparatomi 5

ekor hewan coba dari masing-masing kelompok dan masingmasing diambil swab pada mukosa usus sebagai kontrol, disertai pemeriksaan kulture darah vena sentral di Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang, 4.9. Alur Penelitian
Bagan 4.1. Alur Penelitian

30 ekor tikus Wistar

Kelompok I 15 ekor TPN

Kelompok II 15 ekor tidak puasa

Laparatomi 5 ekor tikus hari ke-4

Laparatomi 5 ekor tikus hari ke-4

Laparatomi 5 ekor tikus hari ke-8

Laparatomi 5 ekor tikus hari ke-8

Laparatomi 5 ekor tikus hari ke-12

Laparatomi 5 ekor tikus hari ke-12

Kultur swab mukosa usus dan darah vena sentral

Kultur swab mukosa usus dan darah vena sentral

Analisis Data

4.10. Analisa Data Data diolah setelah terdapat hasil kultur dari swab kelenjar limfe mesenterial dan darah vena sentral kedua kelompok sampel. Data diambil berdasarkan perbandingan antara dua kelompok eksperimental. Analisa data dihitung secara stastistik nonparametrik. Untuk data non parametrik kalau tidak memenuhi persyaratan tabel contingency akan digunakan Fischer Exact Test. Pendekatan dilakukan sesuai dengan disain penelitian eksperimental.

BAB V HASIL PENELITIAN Telah dilakukan penelitian eksperimental pada tikus wistar bulan Desember 2009 - Januari 2010 di Laboratorium Hewan jurusan FMIPA Unand dan Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Unand Padang. Hewan coba (30 ekor tikus wistar) dibagi atas 2 kelompok, kelompok I dipuasakan, diberi nutrisi total parenteral dan kelompok II tidak dipuasakan sebagai kontrol. Terhadap masing-masingnya 5 ekor dari setiap kelompok dilakukan laparatomi pada hari ke-4, 8 dan 12. Kemudian dilakukan swab pada mukosa usus besar dan dibiak pada endoagar, sedangkan darah vena dibiak pada endoagar dan thioglikonat. Media dimasukkan kedalam inkubator dengan suhu 37 C selama 48 jam dan dilakukan penilaian mengenai pertumbuhan dan jenis kuman. Dari penelitian ini didapatkan hasil sebagai berikut : a. Semua tikus pada kelompok puasa dan kelompok tidak puasa memiliki kuman di lumen ususnya, baik yang dikorbankan pada hari keempat, kedelapan, atau pun ke duabelas. b. Semua tikus yang dikorbankan pada hari keempat, baik dari kelompok puasa dan kelompok tidak puasa, tidak memiliki kuman di dalam darahnya. Pada hari ke delapan, sebanyak tiga tikus dari kelompok puasa memiliki kuman di dalam darahnya (Tabel 1), sedangkan kelompok tidak puasa semua darahnya steril. Perbedaan antara kedua kelompok ini secara statistik bermakna dengan P = 0,001.
Tabel 5.1. Kehadiran kuman di dalam darah pada hari kedelapan.

Kuman darah Tidak steril Steril Grand Total P Fisher = 0,001

Puasa 3 2 5

Tidak puasa 5 5

Total 3 7 10

Pada hari keduabelas, sebanyak empat tikus dari kelompok puasa memiliki kuman di darahnya, sedangkan darah kelompok tidak puasa tetap steril (Tabel 2). Perbedaan kedua kelompok ini juga bermakna dengan P=0,000.

Tabel 5.2.Kehadiran kuman di dalam darah pada hari keduabelas.

Kuman darah Tidak steril Steril Grand Total P Fisher = 0,000

Puasa 4 1 5

Tidak puasa 5 5

Total 4 6 10

Pada kelompok puasa (Tabel 3), kehadiran kuman di dalam darahnya tidak memiliki perbedaan yang bermakna antara hari kedelapan dan hari kedubelas (P = 0,883). Untuk kelompok tidak puasa, semua tikus memiliki darah yang steril baik pada hari kedelapan atau pun pada hari keduabelas.
Tabel 5.3. Kehadiran kuman di dalam darah kelompok puasa.

Kuman darah Tidak steril Steril Grand Total P Fisher = 0,883

Hari ke-8 3 2 5

Hari ke-12 4 1 5

Total 7 3 10

Pola kuman usus pada hari keempat menunjukkan terdapatnya perbedaan yang bermakna antara kelompok puasa dan kelompok tidak puasa berdasarkan kehadiran Escherichia coli dan kuman lainnya dengan P = 0,002 (Tabel 4).

Tabel 5.4. Kuman usus pada hari keempat.

Kuman usus E. coli Colliform sp Enterobacter Klebsiella Enterobacter P. vulgaris P. mirabilis

Puasa 5 1 1

Tidak puasa 4 4 1 1

Total 9 1 1 4 1 1 1

Total

10

18

Pada hari kedelapan (Tabel 5) terlihat perbedaan yang juga bermakna antara kuman E. coli dengan kuman lainnya (P = 0,001).
Tabel 5.5. Kuman usus pada hari kedelapan

Kuman usus E. coli Coliform Klebsiella Pseudomonas P. mirabilis P. vulgaris Total

Puasa 4 1 1 2 8

Tidak puasa 4 4 2 1 11

Total 8 1 5 2 2 1 19

Pada hari ke-12 (Tabel 6) terlihat perbedaan yang bermakna antara kuman E. coli dengan kuman lainnya (P = 0,020). Ketiga hasil ini (Tabel 4, 5, dan 6) menunjukkan kecenderungan E. coli untuk dominan pada usus kelompok puasa, dan kuman lainnya dominan pada kelompok tidak puasa.

Tabel 5.6. Kuman usus pada hari keduabelas

Kuman usus E. coli Klebsiella Pseudomonas P. mirabilis P. vulgaris Proteus Total

Puasa 3 1 1 1 6

Tidak puasa 4 2 1 1 1 9

Total 7 3 1 1 2 1 15

Jenis kuman di dalam darah pada kelompok puasa adalah tiga infeksi colliform sp pada hari kedelapan, dan pada hari keduabelas terdapat dua infeksi Pseudomonas sp dan tiga infeksi batang Gram negative anaerob. Tidak terdapat infeksi di dalam darah pada hari keempat untuk kedua kelompok, dan pada hari kedelapan dan keduabelas pada kelompok tidak puasa.

BAB VI PEMBAHASAN Saluran pencernaan mempunyai fungsi lain selain hanya pencernaan dan ekskresi bahan makanan. Usus juga merupakan organ metabolik dan imunologi yang berfungsi sebagai penghalang terhadap organisme hidup dan antigen didalam lumen usus. Peran ini disebut dengan barrier usus. Faktanya, isi lumen sekum memiliki konsentrasi bakteri sekitar 1012 organisme permililiter dari kotoran, sementara darah portal dan mesenterika serta kelenjar bening biasanya steril, ini secara dramatis mengilustrasikan kehebatan fungsi barrier ini.36 Puasa akan mengakibatkan terganggunya mekanisme pertahanan mukosa usus, baik imune maupun non imune, pada penelitian sebelumnya memperlihatkan puasa dan pemberian parenteral nutrisi akan menyebabkan atrofi dari Gut associatted lymphoid tissue (GALT) pada usus halus, dan juga dapat menurunkan level S-IgA usus halus, dan juga mengganggu sekresi IgA mediated mucosa immunity1,37. Puasa juga dapat mempengaruhi motilitas usus, dan menghambat kontraksi kandung empedu sehingga tidak terjadi pelepasan Cholesistokinin, kholesistokinin merupakan asam empedu yang salah satu fungsinya untuk menghambat pertumbuhan bakteri sehingga tidak terjadi. Pada penelitian yang dilakukan oleh Jon Efendi terhadap tikus wistar yang di puasakan, didapatkan atrofi mukosa usus paling lambat terjadi pada hari ke empat, sedangkan pada hari ke delapan telah ditemukan adanya degenerasi lemak pada mukosa usus, hal ini terjadi karena tidak adanya nutrisi intra luminer yang sangat dibutuhkan oleh enterosit terutama sekali glutamin, Glutamin merupakan sumber energi utama untuk sel-sel enterosit, hampir seluruh glutamin yang dibutuhkan berasal dari diet enteral, terutama aspartate dan glutamat, asam amino ini akan di metabolisme oleh enterosit sebagai sumber bahan yang akan digunakan untuk oksidasi sel, selain itu juga digunakan untuk pembentukan nitric okside yang berfungsi sebagai radikal bebas yang akan membunuh bakteri yang terdapat di dalam lumen usus. Disamping itu defesiensi glutamin pada puasa akan menyebabkan terjadinya atrofi mukosa usus, sehingga hubungan antara sel menjadi renggang, sehingga mengakibatkan meningkatnya permeabilitas mukosa

terhadap endotoksin yang dihasilkan oleh bakteri, dan juga mempermudah translokasi bakteri itu sendiri dari dalam lumen usus 4,34. Secretory IgA (S-IgA) merupakan salah satu komponen yang berperanan dalam sistem pertahanan mukosa usus halus, stimulasi pembentukan S-IgA di mulai di plak peyeri akibat rangsangan yang berasal dari antigen-antigen yang tertelan melalui mulut sampai ke usus halus. S-IgA dibentuk oleh sel plasma (B cell) pada lamina propria usus halus, S-IgA dapat di temukan di saliva, air mata, ASI, cairan empedu, dan sekresi intestinal. Pada penelitian yang dilakukan oleh Jawaher didapatkan bahwa puasa akan menghambat kontraksi kandung empedu sehingga menghambat pelepasan cairan empedu yang kaya dengan S-IgA ke lumen usus sehingga akan mengakibatkan penurunan level S-IgA pada lumen usus29, Tidak adanya nutrisi intra luminal juga akan menyebabkan penurun populasi B-cell sehingga mengakibatkan penurunan produksi S-IgA21,28,30,31. Gabungan dari keadaan-keadaan diatas menyebabkan bacterial gut ovegrowth, khususnya overgrowth dari Aerobic Gram Negatif Bacile. Hal ini telah diketahui merupakan salah satu faktor resiko untuk gangguan terhadap sistem imune sistemik32. Pada penelitian ini didapatkan translokasi bakteri pada hari ke-8 dan ke-12 yang menunjukkan terjadinya translokasi bakteri usus ke sirkulasi darah akibat rusaknya barrier usus tikus wistar yang dipuasakan, juga tidak terdapat perbedaan jenis kuman antara kuman yang terdapat didalam lumen usus besar dengan kuman yang bertranslokasi ke sirkulasi darah. Hal ini sedikit berbeda dengan penelitian Nofli Ikhlas dkk yang menemukan translokasi kuman ke kelenjar limfe mesentrial usus halus pada tikus wistar yang dipuasakan baik empat atau delapan hari. Ini dapat dijelaskan : 1. Terlalu sedikit sampel darah yang diambil ( 1 tetes ) dari sirkulasi darah yang beredar, yang mengakibatkan luputnya kuman yang terdeteksi. 2. Adanya reaksi imunitas dari sistem peredaran darah dan sel kupfer pada hati sehingga tidak ditemukan bakteri hidup yang ditemukan 3. Kurang tersedianya alat instrumen pendukung pada penelitian ini.

Penelitian yang dilakukan Kane T dkk terhadap tikus yang tidak ditemukan bakteria pada kultur darahnya, didapatkan DNA bakteria E.coli dengan menggunakan polymerase chain reaction ( PCR ).38 Penelitian ini juga menemukan kuman colliform sp sebagai kuman yang terbanyak bertranslokasi ke darah saat puasa dan juga terdapatnya bakteria gram negatif anaerob pada puasa yang lebih lama (12 hari), dibuktikan dengan melakukan perwarnaan gram pada dasar media thioglikonat yang berwarna keruh. Ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan Salman F,dkk yang menemukan E.coli sebagai kuman yang terbanyak bertranslokasi pada tikus wistar yang dipuasakan, dibius dan dilaparatomi.39,40

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN 7.1. Kesimpulan Dari penelitian ini dapat disimpulkan: 1. Ditemukan adanya translokasi bakteri dari lumen usus ke darah pada puasa dengan pemberian total parenteral nutrisi. 2. Bakteri yang bertranslokasi adalah flora normal usus non pathogen seperti coliform sp, pseudomonas dan bakteri batang gram negatif anaerob 3. Bakteria yang terbanyak bertranslokasi dari usus ke darah adalah colliform sp ( hari ke-8 ) dan bakteria batang gram negatif anaerob ( hari ke-12 ). 4. Tidak ditemukannya bakteri yang bertranslokasi pada tikus wistar yang tidak dipuasakan 5. Adanya hubungan lamanya puasa dengan banyaknya bakteri yang bertranslokasi ke darah. 7.2. Saran 1. Perlu penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar. 2. Aplikasi klinis lamanya puasa meningkatkan resiko terjadinya translokasi bakteri usus ke darah. 3. Perlunya bantuan alat instrumen yang lebih baik untuk mendapatkan hasil penelitian yang valid.

DAFTAR PUSTAKA 1. Kudsk KA and Sacks GS. Nutrition in the Care of the Patient with Surgery, Trauma, and Sepsis. In: Shils ME, Shike M, Shike AC,Caballero B, Cousins RJ. Modern Nutrition in Health and Disease, 10 th Ed. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia, 2006: 1414 34. Audah H, Maleachi A. Diet Dini Bertahap pada Penderita Pascareseksi dan Anastomosis Ileum. Dalam: Jurnal Ilmu Bedah Indonesia Ropanasuri. IKABI. Jakarta, Vol XXIX No. 4 Oktober-Desember 2001. 6 9. Edekwuv AO. Gastrointestinal Physiology. In: Simmons RH, Steed DM. Basic Science Review for Surgeons. WB Saunders. Philadelpia, 1992. P. 229 245. Efendi J, Yusuf Y, Agus S. Erkadius. Atrofi Mukosa Usus Halus pada Puasa dan Total Parenteral Nutrisi. Bagian Ilmu Bedah FK Unand. Padang, 2006: 1 26. Karnadiharja W. Nutrisi Perioperative care of the critically ill surgical patient. Kolegium Ilmu Bedah Indonesia, 2003. Lowry SF and Perez JM. The Hypercatabolic State. In: Shils ME, Shike M, Shike AC,Caballero B, Cousins RJ. Modern Nutrition in Health and Disease. 10th Ed. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia, 2006: 1381 400 Rifki A. Bantuan Nutrisi Perioperatif. Disampaikan pada Simposium Kedokteran Perioperatif. Konas VI. IDSAI. Padang, 20 Juni 2001. Hill GL. Buku Ajar Nutrisi Bedah. Alih Bahasa Iyan Darmawan, editor Benny Phiipi. Farmedia. Jakarta, 2002: 94-117 Saene .V, Taylor n, et all. Gut overgrowth with abnormal flora: the missing link in parenteralC nutrition-related sepsis in surgical neonates. Department of Clinical Microbiology/Infection Control, Royal Liverpool Children's NHS Trust, Alder Hey, Liverpool. 2008

2.

3.

4.

5. 6.

7. 8. 9.

10. Ganong WF. Fungsi Gastrointestinal. Dalam: Fisiologi Kedokteran. Terjemahan Adji Darma, Jakarta: EGC; 1980. P. 445-54 11. Guyton AC, Hall JE. Pencernaan dan Absorbsi dalam Traktus Gastrointestinal. dalam: Fisiologi Kedokteran. Terjemahan Irawati Setiawan, Jakarta; EGC; 1997. P 1037-49 12. Price SA, Wilson LM. Gangguan Saluran Cerna . dalam: Patofisiologi Konsep klinik proses-proses penyakit. Alih Bahasa Adji Dharma, Jakarta; EGC;1989. P.283-303

13. Thorek P. Esophago Gastrointestinal Tract. In : Anatomy in Surgery 2 nd ed. J.B. Epincot Company, Philadelphia, 1962. P. 392-487 14. Evers BM, Towncsend CM, Thmism JC. Small Intestine. In: Schwartz SI editor. Principle of Surgery 7nd edition. New York: Mc Graww Hil; 1998. P. 1217-63 15. Edekwuv AO. Gastrointestinal Physiology. In: Simmons RH, Steed DM, editors. Basic Science review for Surgeons, Philadelpia; WB Saunders; 1992. P. 229-245 16. Rifki AZ. Bantuan Nutrisi Perioperatif. Disampaikan pada Simposium Kedokteran Perioperatif. Konas VI. IDSAI. Padang 20 Juni 2001 17. Nutrisi Klinik. Diakses dari: http//www.:Majalah Farmasia wahana Lintas Spesialis.htm. Tanggal 22 Agustus 2006. 18. Marik PE, Zaloga GP. Meta analysis of Parenteral Nutrition Versus Enteral Nutrition in Patients with Acute Pancreatitis. Br. Med. J. 2004, 324: 1407 19. Raharjo E. Optimalisasi Nutrisi Parenteral dan Enteral Perioperatif. Kumpulan makalah Muktamar VI IKABDI, Semarang, 2002. 20. Karnadiharja W. Nutrisi Perioperative care of the critically ill surgical patient. Kolegium Ilmu Bedah Indonesia, 2003 21. Mustafa I. Konsensus Nutrisi Enteral. Purwakarta, 1-3 Agustus 2003 22. Kuds A, Jacobs DO. Nutrition in: Norton JA, Bothger RR, Chang AE, et al. Basic Science and Clinical Evidence, New York; Springer. 2001. P. 123-46 23. Parsm MA, Atrofi Gangguan Pertumbuhan, Differensiasi dan Morfogenesis. dalam undserwood JCE ed. Patologi Umum dan Sistemik. EGC. Jakarta, 1987: 83 114 24. Freeman Bob A, chapter 37, Normal flora and Oral mMikrobiology in Burrows Textbook of Microbiology, ed 22, WB Sounders Company, Philadelphia, 1985, p709-710. 25. Jawest Ernest, Melnick Joseph L, Adelberg Edward A, Normal microbial flora in human body in Medical Mikrobiology,ed 5, Lange medical Publikation, los Altos Calolifornia,1992, p 224 26. Greenwood David, Slack Richard C B, peutherer. John F, medical microbiology, aGuide to Microbial Infection, pathogenesis, immunity, laboratory Diagnosis and Control, ed 16, Churchil Livingstone, Edinburgh, 2002, p 869

27. Levinson Warren, Gram Negatif rods Related to the Eteric Track, in review of medical Micobiology and Immunology, ed 9 th, Mc Graw Hill, boston, 2006, p133 28. Duran Beyhan, The Effect of Long-Term Total Parenteral Nutrition On gut Mucosal Immunity in Children With Short Bowel Syndrome; a Systemic Review, Children,s Clinical Research Center, Yale New Haven Children,s Hospital, New Haven Conecticut, USA, 2005 29. Evers Mark B, Townsend Courtney M, Thompson James C,Small intestine in Schwartz Principles of Surgery, ed 7, vol 2, p1226, McGraw Hill, 1999. 30. Poeze M. An International Sepsi Survey, Critical Care. Netherlands. 2004 31. Schuefer Sj, Becket JH,et all. Sepsis, DSHI system. USA. 2008 32. Alberti C, Brun-Buissonc, et all. Risk of progression of infestion or sepsis to severe sepsis or shock the risk score. Intesnsive care Med. 2003 33. Hotckiss RS, Karl. The patophysiology and treatment os sepsis. N. Engl. J. Med 2003. 34. Widodo, D. Pohan HT. Bunga rampai Penyakit Infeksi. Jakarta: 2004. 35. Kuepers. Peter M, Miller. Thomas A, Chen. Chung Ying K, Smith. Georgory S, Effect of total parenteral Nutrition Plus Morphin on bacterial translocation in rats in Annals of surgery vol 217, no 3 286-292, 1993 36. MacFie J, Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis in British Medical Bulletin vol 71, 2004 37. Kudsk Kenneth A,Kang Woodae, gomez Enriqaue F, Lan Jinggang, Sano Yoshifumi, Ueno Chikara, Parenteral nutrition Impair Gut Associated Lymphoid Tissue and Mucosal Immunity By reduction Lymphotoxin Receptor Expression, Ann Surg, Lipinkcot Williams And Wilkins 2006. 38. KANE T. D., et al. Detection of intestinal bacterial translocation using PCR, Annual Meeting of the Association for Academic Surgery, Deardorn, Michigan , ETATS-UNIS, 1995. 39. Boyle CJO at all, Microbiology of bacterial translocation in humans in Gut vol 42 29-35, 1998. 40. Salman F., et al. The effect of surgical trauma on the bacterial translocation from the gut. ournal of Pediatric Surgery, Volume 27, Issue 7, Pages 802804. 2009.