MODUL VI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN Salah satu pembunuh ibu dan bayi yang paling sering adalah pre eklampsia dan eklampsia dengan segala komplikasinya, sehingga pembahasan mengenai bab ini mungkin akan memakan waktu yang lebih lama dan lebih intensif. Focus dari pembahasan bab ini adalah tindakan awal pada eklampsia/preeclampsia berat, seleksi kasus mana yang perlu segera dirujuk dan cara merujuknya. TUJUAN Tujuan umum Setelah modul ini selesai peserta pelatihan diharapkan dapat menatalaksana kejang dan penyulit lain hipertensi dalam kehamilan Tujuan khusus Untuk mencapai tujuan di atas peserta pelatihan diharapkan mampu : Mendiagnosis eklampsia dan melakukan tindakan awal Menyeleksi kasus yang perlu segera dirujuk Merujuk dengan cara yang benar Masalah Wanita hamil atau baru melahirkan mengalami kejang atau mengeluh nyeri kepala hebat atau penglihatan kabur KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan yang dianjurkan, mengacu ALARM 2003, yaitu : 1. Pre existing hypertension (chronic hypertension) Essential Secondary 2. Gestational hypertension Without proteinuria (pregnancy in hypertension, transient hypertension, non-proteinuric gestational hypertension) - Without adverse conditions - With adverse conditions (severe preeclampsia, eklampsia) With proteinuria (PIH, preeclampsia, toxemia)

Silabus Kepaniteraan Klinik Dokter Muda SMF Obgyn RSU Haji Surabaya

Without adverse conditions With adverse conditions (severe preeclampsia, eklampsia) 3. Pre existing hypertensi with superimposed gestational hypertension with proteinuria (chronic hypertension with super imposed pre eclampsia) 4. Unclassifiable antenatally (tidak dapat diklasifikasikan) Hipertensi khronis Hipertensi sebelum kehamilan atau didiagnosa sebelum usia kehamilan 20 minggu Hipertensi pertama kali didiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu dan menetap sampai 12 minggu sesudah persalinan. Hipertensi dalam kehamilan Tekanan darah 140/ 90 mmHg untuk pertama kalinya selama kehamilan Tidak terdapat proteinuria TD kembali normal dalam waktu 12 minggu pasca persalinan(jika peningkatan TD tetap bertahan, ibu didiagnosis menderita hipertensi khronis). Diagnosis akhir baru dibuat pada periode pasca persalinan Tanda2 lain pre-eklampsia seperti nyeri epigastrik dan trombositopeni mungkin ditemui dan dapat mempengaruhi penatalaksanaan yang diberikan. Pre-eklampsia Pre-eklampsia ringan TD 140/90 mmHg setelah usia kehamilan 20 minggu Proteinuria 1+ pada pengukuran dengan disptik urin atau kadar protein total 300 mg/ 24 jam Pre-eklampsia berat TD 160/110 mmHg Proteinuria 2+ pada pengukuran dengan disptik urin atau kadar protein total 2gr/ 24 jam Kadar kreatinin datah > 1,2 mg/dl kecuali telah diketahui meningkat sebelumnya Sakit kepala yang terus bertahan atau gangguan serebral/ visus lain Nyeri epigastrik Enzim hati yang meningkat Trombosit turun < 100.000/ mm Eklampsia

Silabus Kepaniteraan Klinik Dokter Muda SMF Obgyn RSU Haji Surabaya

 Pre eklampsia yang disertai kejang dan atau coma Impending eklampsia adalah pre-eklampsia disertai nyeri kepala, mata kabur dan nyeri epigastrium. Kejang : - Sukar diramalkan, dapat terjadi tanpa adanya hiperfleksia, nyeri kepala atau gangguan penglihatan. - Tidak berhubungan secara bermagna dengan tingginya hipertensi - Pada 25% kasus terjadi 10 hari pertama pasca persalinan (bila terjadi kejang > 10 hari pikirkan kejang yang lain seperti epilepsi) - Dapat terjadi berulang dan dapat diikuti dengan koma bahkan kematian Sindroma HELLP Sindroma HELLPadalah PE yang ditandai H=hemolisis ditandai
Hb < 7gr%, EL= elevated lever enzem ditandai >100, LP= low platelet ditandai < 150.000

Pre-eklampsia Superimpused Jika sebelum kehamilan atau saat kehamilan dibawah 20 minggu terjadi hipertensi kemudian terjadi peningkatan pada kehamilan >20 minggu Jika tekanan diastolik 90mmHg pada dua kali pemeriksaan berjarak 4 jam atau lebih, diagnosisnya adalah hipertensi. Pada tekanan urgent, tekanan diastolik 110mmHg dapat dipakai sebagai dasar diagnosis, dengan jarak waktu pengukuran < 4 jam. Faktor-faktor predisposisi Usia : Primigravida dengan usia < 20 tahun atau semua ibu hamil usia > 35 tahun Paritas : primigravida memiliki insiden 2 kali lipat Status sosial ekonomi : Predisposisi genetik : Komplikasi obstetri : SLE dan sindroma antifosfolipid antibodi. Perubahan-perubahan patofisiologi dalam pre-eklampsia Disfungsi endotel yang menyebabkan edema, proteinuria dan hemokonsentrasi Vasospasme Aktifasi koagulasi Pelepasan molekul vasoaktip

Silabus Kepaniteraan Klinik Dokter Muda SMF Obgyn RSU Haji Surabaya

PATOFISIOLOGI Ada 4 kutub, yaitu : 1. Teori tromboksan prostasiklin 2. Teori calsium antagonis 3. Teori antioksi 4. Teori immunologi Patogenesis dan Patologi Perdarahan dan nekrosis Endoteliosis kapiler gromerulus Tidak adanya dilatasi arteri spiral Penapisan dapat dilakukan dengan uji disptik. Jika disptik tidak tersedia, sedikit urin dimasukkan dalam tabung reaksi, kemudian dipanaskan. Teteskan 1 tetes asam asetat 2% untuk melihat endapan yang menetap. Secret vagina atau cairan ketuban dapat mengkontaminasi contoh urin. Dianjurkan menggunakan urin midstream untuk menghindari kontaminasi. Kateterisasi tidak dianjurkan karena berisiko infeksi traktus urinarius. PENANGANAN PRE EKLAMPSI BERAT DAN EKLAMPSIA Prinsip penanganan pre-eklampsia berat dan eklampsia sama, yaitu : Semua kasus prereklampsia berat/ Eklampsia harus ditangani secara aktif. Penanganan konservatif tidak dianjurkan karena gejala dan tanda (impending) eklampsia seperti hiperrefleksia dan gangguan penglihatan sering tidak sahih, kecuali disenter besar penanganan konservatif masih memungkinkan dengan fasilitas yang lebih lengkap. Penanganan umum
Pasang infuse dengan jarum besar (16 gauge atau lebih besar) Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai tejadi overload cairan (1500 2000 cc setiap hari) Kateterisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan proteinuria Jangan tingggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin Observasi tanda-tanda vital, reflex, dan denyut jantung janin setiap jam Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru dan hentikan pemberian cairan IV dan berikan diuretic misalnya furosemid 40 mg IV sekali saja jika ada edema paru Nilai pembekuan darah dengan menguji pembekuan sederhana (bedside clothing test). Jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terjadi koagulopati

Silabus Kepaniteraan Klinik Dokter Muda SMF Obgyn RSU Haji Surabaya

Jangan berikan ergometrin pada ibu dengan preeclampsia, eklampsia, atau hipertensi, karena dapat meningkatkan risiko kejang dan gangguan serebrovaskuler Penanganan khusus A. Mencegah atau menghentikan kejang B. Mengendalikan hipertensi C. Mencegah komplikasi dengan membatasi cairan D. Terminasi kehamilan

A. Mencegah atau menghentikan kejang Beri obat antikonvulsan Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan, masker dan balon , oksigen) Beri oksigen 4-6 liter per menit Lindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan diikat terlalu keras Baringkan pasien kearah sisi kiri untuk mengurangi risiko aspirasi Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorokan jika perlu Pemberian obat Antikonvulsan : Magnesium sulfat (MgSO4) merupakan obat pilihan utama untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeclampsia berat dan eklampsia.

Table 5-5 Tatacara pemberian MgSO4 untuk mencegah dan menghentikan kejang : Ada 2 metode cara pemberian :
1). Continous intravenous infusion (melalui infus secara berkelanjutan) Loading dose : Diberikan 4 gram (20 cc) MgSO4 20% yang dilarutkan dalam 100 ml cairan PZ/ D5 selama 15-20 menit (120-160 tetes/ menit) Maintenance dose : diberikan 10 gram (25 cc) MgSO4 40% yang dilarutkan dalam 500 ml cairan PZ/ D5 selama 6 jam (28 tetes/ menit). 2). Intermediet intramuskuler injection (pemberian melalui i.m.) Dosis awal : diberikan 4 gram (20 cc) MgSO4 20% secara i.v. pelan2 (4-5 menit) disusul 10 gram (25 cc) MgSO4 40% secara i.m. (12,5 cc bokong kanan dan 12,5 cc bokong kiri). Dosis ulangan : tiap 6 jam diberikan 5 gram (12,5 cc) MgSO4 40% secara i.m.

Syarat pemberian MgSO4 :

Sebelum pemberian MgSO4, periksa

Silabus Kepaniteraan Klinik Dokter Muda SMF Obgyn RSU Haji Surabaya

- Frekuensi pernafasan minimal 16/menit - Refleksi patella (+) - Produksi urine minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir Hentikan pemberian MgSO4 jika - Frekuensi pernafasan <16 menit - Refleksi patella (-) - Urine < 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir Siapkan antidotum - Jika terjadi henti nafas lakukan ventilasi (masker dan balon, ventilator) - Beri kalsium glukonat 1 g 20 ml dalam larutan 10% I.V. perlahan-lahan sampai pernafasan dimulai lagi Perhatian : pemberian ulang pada kasus dengan serum kreatinin > 1,3 gram% , cukup diberikan MgSO4 separo dosis. Jika MgSO4 tidak tersedia dapat diberikan diazepam, dengan risiko terjadinya depresi pernafasan neonatal. Dosis tunggal diazepam jarang menimbulkan depresi pernafasan neonatal. Pemberian terus menerus secara intravena meningkatkan risiko depresi pernafasan pada bayi yang sudah mengalami iskemia uteroplasental dan persalinan premature. Pengaruh diazepam dapat berlangsung beberapa hari.

Table 5-6 : Cara Pemberian Diazepam pada pre eklampsia dan eklampsia Catatan : Diazepam hanya dipakai jika MgSO4 tidak tersedia Pemberian intravena Dosis awal - Diazepam 10 mg I.V pelan-pelan selama 2 menit - Jika kejang berulang, ulangi dosis awal Dosis pemeliharaan - Diazepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer Laktat per infuse - Depresi pernafasan ibu mengikuti akan terjadi jika dosis >30 mg/jam - Jangan berikan >100 mg/24 jam Pemberian melalui rectum Jika pemberian IV tidak mungkin, diazepam dapat diberikan per rectal, dengan dosis awal 20 mg dalam semprit 10 ml tanpa jarum Jika konvulsi tidak teratasi dalam 10 menit, beri tambahan 10 mg/jamtetapi juga bergantung pada berat badan pasien dan respon klinik

B. Mengendalikan hipertensi : Jika tekanan diastolik >/ 110 mmHg, berikan obat antihipertensi. Tujuannya adalah untuk mempertahankan tekanan diastolik di antara 90-100 mmHg dan mencegah perdarahan serebral. Awas obat antihipertensi golongan ACE inhibitor kontraindikasi pada kehamilan

Silabus Kepaniteraan Klinik Dokter Muda SMF Obgyn RSU Haji Surabaya

 Deuretik tidak direkomendasikan untuk ibu hamil

Obat pilihan antihipertensi, sbb : 1. Berikan herberser ........................(terbaik hidralazin 5 mg IV pelan-pelan setiap 5 menit sampai tekanan darah turun. Ulang setiap jam jika perlu atau berikan hidralazin 12.5 mg IM setiap 2 jam tetapi tidak masuk di indonesia). 2. Jika herberser tidak tersedia, berikan : - Berikan nifedipin 5 mg sublingual. Jika tidak membaik setelah 10 menit, beri tambahan 5 mg sublingual (Dosis 30-90 mg/ hari) - Atau Metildopa 250-500 mg/hari (Dosis : 1-3 gm/ hari) - Nifedipine oral dapat menurunkan tekanan darah lebih cepat dibanding labetolol, meningkatkan indeks kardiak, luaran urine dan mengurangi tahanan sistemik vaskuler (hati-hati pemberian nifedipine pada kasus dengan takikardi). C. Mengatasi komplikasi : Membatasi jumlah cairan jangan sampai tejadi overload cairan (1500 2000 cc setiap hari) yang dapat menyebabkan edema paru Jika tekanan diastolik >/ 110 mmHg berikan obat antihipertensi. D. Terminasi kehamilan : Tergantung usia kehamilan, Bischop score dan Phisical state ibu. Perawatan pasca salin Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam setelah persalinan atau kejang terakhir Teruskan terapi antihipertensi jika tekanan diastolik masih 110 mmHg Pantau produksi urine. Komplikasi Hipertensi dalam Kehamilan (pada ibu dan janin) : Pertumbuhan janin terhambat Perdarahan serebral Edema paru Gagal jantung/ ginjal

Silabus Kepaniteraan Klinik Dokter Muda SMF Obgyn RSU Haji Surabaya

Sindroma HELLP (H=hemolisis ditandai Hb < 7gr%, EL= elevated lever

enzem ditandai >100, LP= low platelet ditandai < 150.000)

Penyakit lain yang merupakan diferensial diagnosis : Hipertensi kronik, malaria serebralis, Hipoglikemia, Tetanus dan Epilepsi PENUNTUN BELAJAR PEMBERIAN SULFAS MAGNESIKUS
Lakukan penilaian kinerja pada setiap langkah dengan menggunakan skala penilaian di bawah ini :
1. Memerlukan : perbaikanLangkah atau tugas tidak dikerjakan secara benar atau dalam urutan yang salah ( bila diperlukan ) atau diabaikan 2. Dikerjakan secara Langkah atau tugas dikerjakan secara kompeten (terampil) : benar, dalam urutan yang benar ( bila diperlukan, tetapi belum dikerjakan secara 3. Dikerjakan secara profisien lancar) (mahir ) : Langkah atau tugas dikerjakan secara efisien dan dikerjakan dalam urutan yang benar ( bila diperlukan)

PROSEDUR/ LANGKAH KLINIK PEMBERIAN MgSO4 A. Pemberian dosis awal 1. Beritahu bahwa ibu akan merasakan panas saat MgSO4 diberikan 2. Ambil 4 gr (20 ml) larutan MgSO4 20%, berikan melalui injeksi intravena secara perlahan-lahan selama 5 menit Segera dilanjutkan 10 gr (25 ml) larutan MgSO4 40%, masingmasing 5 gr (12,5 ml) melalui suntikan intramuskuler di bokong kiri dan bokong kanan ditambahkan 1 ml lidocain 2% pada spuit yang sama. 3. Apabila kejang berulang setelah 15 menit Ambil 2 gr MgSO4 40% (5 ml) Berikan melalui suntikan intravena secara perlahan-lahan selama 5 menit B. Pemberian dosis pemeliharaan MgSO4 1. Berikan 5 gr magnesium sulfat 40% disertai dengan 1 ml lidokain 2% dalam tabung suntik yang sama, melalui suntikan intramuskuler pada bokong secara bergantian ( setiap 6 jam) 2. Sebelum memberikan suntikan ulangan periksa : Nafas Refleksi patella Produksi urin kurang dari 30 ml setiap jam dalan 4 jam terakhir 3. TUNDA pemberian suntikan ulangan apabila : Nafas kurang dari 16 x per menit Reflex patella negative Produksi urin kurang dari 30 ml setiap jam dalam 6 jam terakhir 4. Bila terjadi henti nafas : Bebaskan jalan nafas

Silabus Kepaniteraan Klinik Dokter Muda SMF Obgyn RSU Haji Surabaya

 Berikan kalsium glukonat 1 gr (10 ml dari larutan 10%) melalui suntikan intravena perlahan-lahan sampai terjadi pernafasan spontan kembali C. Pemantauan Keracunan Magnesium Sulfat 1. Hitung nafas selama 1 menit setiap jam 2. Periksa reflex patella setiap jam 3. Pasang kateter menetap dan lakukan pengukuran urin setiap 6 jam 4. Catat pemberian obat dan temuan dalam catatan medik untuk ibu Perhatian : Bila Serum kreatinin > 1,3 mgr pemberian MgSO4 40% Ppemberian ulangan cukup diberikan separo dosis

Silabus Kepaniteraan Klinik Dokter Muda SMF Obgyn RSU Haji Surabaya