7

Diagnstico de las inmunodeficiencias primarias

T. Espaol, T. Marco, M. Hernndez

Introduccin
Las inmunodeficiencias congnitas(1, 2) primarias (IDP) son un grupo de enfermedades causadas por la alteracin cuantitativa y/o funcional de distintos mecanismos implicados en la respuesta inmunolgica. Son enfermedades que requieren exploraciones complementarias complejas para el diagnstico definitivo, pero la sospecha clnica y las exploraciones complementarias iniciales dependen del pediatra de atencin primaria. A excepcin del dficit selectivo de IgA, que se da en 1/700 de la poblacin, constituyen una patologa poco frecuente. La incidencia global es de 1/ 10.000 RN vivos(3) y un gran numero de casos se diagnostican en la edad peditrica(4-6). Las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas en funcin del defecto inmunolgico. La sospecha clnica se establece por la elevada susceptibilidad a las infecciones, con repercusin en el desarrollo pondoestatural del nio, especialmente en las formas graves. Otras manifestaciones clnicas pueden ser dermatosis (eccemas, exantemas, telangiectasias), citopenias, diarrea crnica, abscesos u osteomielitis recurrentes. Otros datos a recoger en la anamnesis ante la sospecha de una inmunodeficiencia es en primer lugar la historia familiar de procesos similares o fallecidos a temprana edad por infecciones graves, y tambin la tolerancia a las inmunizaciones, ya que pueden presentar reacciones adversas frente a vacunas de virus vivos atenuados.

Algunas inmunodeficiencias primarias presentan manifestaciones clnicas especficas: ataxia, telangiectasias (ataxia-telangiectasia), albinismo parcial (sndrome de Chediak Higashi), trombocitopenia (sndrome de Wiskott Aldrich), eccema (sndrome de Wiskott Aldrich y otros), tetania (sindrome de DiGeorge) o endocrinopatas idiopticas (candidiasis mucocutnea crnica), pero en la mayora de casos no hay un fenotipo especial. Cuando un paciente presenta infecciones de repeticin, con mayor frecuencia de lo habitual, mayor gravedad, con escasa respuesta a los tratamientos o por grmenes poco frecuentes y oportunistas (Pneumocistis carinii, micobacterias atpicas,...) han de realizarse los estudios inmunolgicos adecuados para definir el posible defecto inmunolgico. Los estudios deben iniciarse con la determinacin de parmetros generales, muy informativos en ocasiones, y la secuencia del estudio vendr determinada, en parte, por los sntomas y la sospecha clnica (presencia de determinados microorganismos, momento de inicio de la clnica infecciosa, etc.). El inicio de las infecciones desde el nacimiento es propio de las inmunodeficiencias celulares o combinadas, ya que no existe paso apreciable de clulas maternas y las infecciones suelen ser ms graves. En los dficits de la produccin de anticuerpos, la clnica se inicia a partir de los 5-6 meses de vida y habitualmente antes del ao de vida, porque hasta ese momento el lactante tiene IgG transferidas por la madre a travs

77

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Sntomas sugestivos de inmunodeficiencia

Sntomas constantes Infecciones crnicas recurrentes Grmenes no habituales Poca respuesta teraputica Persistencia de una misma localizacin Sntomas frecuentes Retraso pomdoestatural Infecciones por grmenes oportunistas Diarrea y/o malabsorcin Dermatosis Abscesos Enfermedades alrgicas autoinmunes Sntomas ocasionales Fiebre mantenida Cada retardada del cordn umbilical Artritis / artralgias Periodontitis / estomatitis Adenopatas / hepatosplenomegalia Neoplasias de origen linftico

de la placenta. Las infecciones son bacterianas en la mayora de casos. A largo plazo, los paciente afectos de i n m u n odeficiencias pueden desarrollar otras patologas como reacciones alrgicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias linfoides con mayor frecuencia que el

resto de la poblacin (tabla I). En la exploracin clnica de los nios con sospecha de padecer una inmunodeficiencia hay que hacer especial hincapi en la palpacin de las cadenas ganglionares, determinar la presencia de amgdalas, adenoides y la ausencia de hepatosplenomegalia (tabla II).

TABLA II.
Signos y sntomas clnicos Inicio de la clnica Aumento de patologa sinopulmonar Aumento de infecciones por grmenes capsulados Aumento de infecciones por microorganismos oportunistas Dficits prod. anticuerpos Dficits cel. fagocticas A partir de 5-6 meses Inmunodeficiencias combinadas (T y B) Desde el nacimiento

+++

+++

+++

++

+/ Disminuidos o ausentes Aumentados en los defectos de cel. fagocticas Normal Hepatomegalia en los defectos de cel. fagocticas

+++

Amgdalas y ganglios

Ausentes

Hgado y bazo

Normal

78

Inmunologa clnica y alergologa

Mtodos Secuencia de los estudios inmunolgicos ante la sospecha clnica de una IDP
Dado que no se pueden, ni deben, realizar todos los estudios en un enfermo, ni en una primera fase, se detalla un posible algoritmo de estudio segn se sospeche uno u otro de los siguientes grupos propuestos en la clasificacin internacional(7): a) Defectos predominantemente de la sntesis de anticuerpos. b) Defectos combinados de clulas T y B. c) Defectos de las clulas fagocticas. d) Defectos de la actividad micobactericida. e) Defectos del sistema del complemento. Un esquema de la secuencia a seguir segn la patologa, la facilidad del estudio y la informacin que aporta podra ser el siguiente: 1. Hemograma completo y concentracin de Igs. 2. Valor absoluto y porcentaje de linfocitos CD3+, CD19+ y NK. 3. a) Ante una cifra de IgG baja, con o sin clulas B, realizar subclases de la IgG, anticuerpos naturales (ASTO, isohemaglutininas) y respuesta a la vacunacin (valoracin segn edad y antecedentes de vacunacin conocidos). b) Ante alguna alteracin de la cifra de CD3, realizar subpoblaciones T (CD4CD8, CD45RO..) y funcin linfocitaria T (respuesta a mitgenos y antgenos). Estudio de los receptores de las celulas T (TCR /, / ) y marcadores de activacin (CD25, HLA-DR),

c) Ante una leucocitosis con Igs normales o altas, realizar un test de la capacidad oxidativa de los granulocitos. d) Estudio de los niveles de las protenas del complemento y la actividad hemoltica (CH50). 4. Estudios para definir el defecto molecular: a) En la hipogammaglobulinemia con IgM alta y varones CD154 (CD40L). Expresin de Btk (por W.blot) ausente en XLA. b) Expresin de la cadena del receptor de la IL-2 (CD132). Estudio de ADA y PNP. Expresin de Zap-70 (IDSC con pocas CD8) y WASp en sospecha de WA (ambas por W.blot). c) Molculas de adhesin (CD18). Deteccin de anomalas en las distintas protenas de la cadena oxidativa (mediante W.blot). d) Descartado un defecto de clulas T y capacidad oxidativa de los neutrofilos estudio de los receptores del IFN (CD119) y IL-12 y la sntesis de IFN y IL-12. e) Estudios funcionales de los diferentes componentes de la va clsica y alternativa del complemento. 5. Estudios especiales en algunas IDP: -fetoproteina (A-T) anomalas cromosmicas. (S. de DiGeorge), etc. 6. Estudio mutacional en las IDP con defecto molecular conocido. En la figura 1 se presenta un posible algoritmo de trabajo para obtener un diagnstico en pacientes con sospecha de IDP.

Discusin
La interpretacin de los datos de laboratorio obtenidos debe hacerse siempre tenien-

79

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Poblaciones linfocitarias Linfocitos B: CD19, CD20 Linfocitos T: CD3, CD4, CD8 Clulas NK: CD56, CD16 Antgenos panleucocitarios HLA CLASE I (A, B, C) CD132 CD18 CD95 Inmunofenotipo clulas B Igs de membrana Antgenos de diferenciacin: CD34, CD10, CD5, CD24, CD22 Antgenos de activacin: CD23 Funcin B Dosificacin de IgG (subclases), IgM, IgA, IgE Productos anticuerpos in vivo: Naturales: isohemaglutininas, ags. ubicuos, ASTO Inducidos: proteicos (toxoide tetnico) Polisacridos (Hib) X174 Produccin de Igs in vitro

Hemograma Nmero total de hemates, plaquetas, linfocitos, monocitos y granulocitos

Inmunofenotipo clulas T Receptor clula T: TCR /, TCR / CD7, CD2, CD45RA, CD45RO, CD28, CD3, CD3, CD57 Antgenos activacin: HLA-DR, CD25

Funcin T Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada (in vivo) Estudios funcionales in vitro: respuesta a distintos estmulos: lectinas (PHA, PWM...), anticuerpos monoclonales (antiCD3, anti-CD28...), superantgenos (SEB, SEA...), antgenos (toxoide tetnico, candidina...), frmacos (ionomicina, steres de forbol...), alognica. Respuesta linfoproliferativa Ags de activacin: CD25, CD69, CD71, HLA-DR, CD154 Produccin de mediadores: citoninas Citotoxicidad T CD8+ Citotoxicidad NK

Estudios especiales Niveles enzimticos de ADA (adenosindeaminasa) Niveles enzimticos de PNP (purn nuclesido fosforilasa) -fetoprotena Estudios cromosmicos Protenas (western-blot): ZAP-70, Jak3, TAP-2, WASP...

Figura 1. Algoritmo diagnstico.

80

Inmunologa clnica y alergologa

do en cuenta los valores de los controles conocidos para la edad(8,9,10) y muy especialmente en RN y lactantes en los que las variaciones en las cifras de Igs y el nmero absoluto de CD4 son tan notables. En muchas ocasiones no se pueden realizar todos los estudios en un mismo centro ya que algunas tcnicas son raramente utilizadas. Es esencial entonces conocer, lo ms pronto posible, el diagnstico clinicoinmunolgico orientativo y remitir la muestra o el paciente a un centro de referencia (el diagnstico de IDSC se puede realizar en la mayora de laboratorios con tcnicas de fenotipaje, pero quiz no la "etiqueta" del tipo de IDSC y los estudios genticos posteriores). El diagnstico precoz del tipo de IDP es esencial para iniciar un tratamiento adecuado: gammaglobulina i.v.(11) , aislamiento y transplante de progenitores hematopoytico(12), etc., evitando secuelas graves y mortales de las infecciones. Y en un futuro prximo se podr obtener una reconstitucin definitiva mediante terapia gnica (13). Debemos recordar finalmente que hay una gran variabilidad en las formas y edad de presentacin(14,15) de algunas de las IDP y que con la difusin de estudios moleculares se han diagnosticado variantes antes no descritas y posiblemente se describan todava muchos procesos no catalogados en la actualidad. Los estudios de las IDP son una importante contribucin al mejor conocimiento de los mecanismos inmunolgicos involucrados(16) en estas y otras enfermedades inmunolgicas.

2. Smith ECI, Ochs HD, Puck JM. Genetically determined Immunodeficiency diseases: a prespective. En: Ochs HS, Smith ECI, Puck JM (eds.). Primary Immunodeficiency diseases. A molecular and genetic approach. New York, Oxford Univ Press, 1999, 3-11. 3. Matamoros N, Mila J, Espanol T y cols. Primary Immunodeficiency Syndrome in Spain: First report of the National registry in children and adults. J Clin Immunol 1997; 17: 333-339. 4. Espaol T, Hernndez M, Caragol I y cols. Diagnstico de la inmunodeficiencia comn variable en nios. Inmunologa 1998; 17:79-83. 5. Buckley R, Schiff R, Schiff S y cols. Human severe combined immunodeficiency: genetic, phenotypic and functional diversity in one hundred eight infants. J Pediatr 1997; 130: 376-387. 6. Conley ME, Stiehm ER. Immunodeficiency disorders: general considerations. En Stiehm ER (ed.). Immunologic disorders in infants and children. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996, 201-252. 7. Primary Immunodeficiency diseases. Report of an IUIS Scientific Group. Clin Exp Immunol 1999; 118: 1-28. 8. Melarancy C, Ciaffi P, Zerella A y cols. T cell subpopulations in pediatric healthy children: age nomal values. J Clin Lab Immunol 1992; 38: 143-149. 9. Chapel HCh, Webster AD. Assesment of the immune system. En Ochs HS, Smith ECI, Puck JM, (eds). Primary Immunodeficiency diseases. A molecular and genetic approach. New York, Oxford Univ, Press, 1999, 419-431. 10. Rose NR, de Macario EC, Folds, JD, Lane HC, Nakamura RM (eds.). Manual of Clinical laboratory Immunology. Washington DC, ASM Press, 1997. 11. Haeney M. Intravenous immune globulin in primary immunodeficiency. Clin Exp Immunol 1994; 97 (Suppl. 1): 11-15.

Bibliografa
1. Fischer A, Cavazzana-Calvo M, De Saint Basile y cols. Naturally occurring primary deficiencies of the immune system. Ann Rev Immunol 1997; 15:939- 124.

81

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

12. Fischer A. Thirty years of Bone marrow transplantation for severe combined Immunodeficiency. N Engl, J Med, 1999; 340: 559-561. 13. Aiuti A, Salvin S, Aker M y cols. Correction of ADA-SCID by Stem cell Gene therapy combined with nonmyeloablative conditioning. Science 2002; 296: 2410-2413. 14. Kornfield SJ y cols. Extreme variation in X-linked Agammaglobulinemia phenotype in a three

generation family. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 702-706. 15. Espaol T, Catal M, Hernndez M y cols. Development of a Common Variable Immunodeficiency in a IgA-Deficient pacient. Clin Immunol and Immunopathol 1996; 80: 333-335. 16. A. Fischer. Primary immunodeficiencies: an experimental model for molecular Medicine Lancet 2001; 367:1863-69.

NOTAS

82