BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 069/VRJ/V/2013
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 16 Mei 2013 Nomor Pol :
C/22/V/2013/RESKRIM yang ditandatangani oleh Maman Wibowo, MH NRP 83020108
pangkat Ajun Komisaris Polisi dan diterima pada tanggal 16 Mei 2013 , pukul 07.30 WIB,
maka dengan ini saya dr Aseptri Wijaya sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 16 Mei 2013,
pukul 08.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas, bernama Effendi, umur tiga puluh tujuh tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan sebelum meninggal dunia buruh pabrik pertanian, alamat Jalan Sriwijaya nomor 69
Semarang Timur. Jenazah tersebut ditemukan di pabrik tempat jenazah bekerja di Jalan
Pertanian nomor 3 Semarang Timur, hari Kamis tanggal 16 Mei 2013 dan diduga meninggal
akibat keracunan sianida.--------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki - laki----------------------------------------------------------------------------b. Umur
: Kurang lebih tiga puluh tahun------------------------------------------------------c. Berat badan : Lima puluh satu kilogram----------------------------------------------------------d. Panjang badan : Seratus lima puluh lima sentimeter-----------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang--------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : Coklat kehitaman------------------------------------------------------------g. Ciri rambut
: Warna hitam, lurus, pendek-------------------------------------------------------h. Keadaan gizi : Kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh empat koma sembilan
kilogram per meter kuadrat)-------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------c. Tanda lahir : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------d. Tahi lalat : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------e. Cacat lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------f. Penutup Jenazah : tidak ada---------------------------------------------------------------------------g. Pakaian :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Kaos lengan panjang berwarna hitam polos berbahan kaos berukuran L dengan merk
Polo.celana panjang berwarna coklat polos berbahan jeans ukuran 32 dengan merk
Zara.celana dalam berwarna coklat ukuran M merk Crocodile.-------------------------h. Benda disamping jenazah : semprotan pembunuh tikus------------------------------------------i. Perhiasan : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------j. Lain-lain : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Lebam mayat : terdapat pada tengkuk, punggung, bokong, hilang dengan penekanan,
warna merah terang-------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : terdapat kaku mayat pada kelopak mata, rahang, anggota gerak atas dan
bawah, mudah dilawan--------------------------------------------------------------------------------3. Pembusukan : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- Bentuk kepala: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------