Guias de Enfermedades Infecciosas Oms

OPS/DPC/CD/296/2004 Original: espaol
GUA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PR
S A LU
E
P A H O
O P S
VI MU ND
525 Twenty-third St., N.W. Washington, D.C. 20037-2895, E.U.A.
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la Salud Gua para el tratamiento de las enfermedades infecciosas Washington, D.C.: OPS, 2004. ISBN 92 75 32537 5 I. Ttulo 1. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 2. RESISTENCIA A LAS DROGAS 3. ANTIBITICOS uso teraputico 4. CONTROL DE INFECCIONES 5. AGENTES ANTIINFECCIOSOS NLM WC100
ISBN 92 75 32537 5
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes debern dirigirse a la Unidad de Enfermedades Transmisibles, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica. Organizacin Panamericana de la Salud, agosto de 2004 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Las opiniones expresadas en esta obra por autores cuyo nombre se cita son de la responsabilidad exclusiva de dichos autores.
COLABORADORES INTERNACIONALES DE ESTA PUBLICACIN

Celia M. Alpuche Aranda Mxico, D.F., Mxico Alba Amaya-Burns San Salvador, El Salvador Jon Kim Andrus Washington, DC, EUA Eduardo Aranda Torrelio La Paz, Bolivia Eduardo Arathoon Ciudad de Guatemala, Guatemala Antonio Arbo Sosa Asuncin, Paraguay Roberto Badar Baha, Brasil Eugenio Bez Asuncin, Paraguay Wilma Basualdo Asuncin, Paraguay Yehuda Benguigui Washington, DC, EUA Dra. Rosa Bologna Buenos Aires, Argentina Irene Camba de Hernndez Caracas, Venezuela Dr. Keith Carter Washington, DC, EUA Julio Castro Caracas, Venezuela Sergio Cimerman Sao Paulo, Brasil Liliana Clara Buenos Aires, Argentina Mario Comegna Caracas, Venezuela Armando Correa Houston, Texas, EUA Jos R. Cruz Washington, DC, EUA Richard Douce Quito, Ecuador Richard Graybill California, EUA Carlos Grazioso Ciudad de Guatemala, Guatemala Eduardo Gotuzzo Lima, Per Renato Gusmao Caracas, Venezuela Manuel Guzmn Blanco Caracas, Venezuela Ingrid Heitmann Santiago, Chile Stephen J. Lerner Detroit, Michigan, EUA Michael Martin Atlanta, Georgia, EUA Carlos Meja Ciudad de Guatemala, Guatemala Patricia Paredes Arlington, Virginia, EUA
iii
Ernesto B. Pleits San Salvador, El Salvador Crisanta Rocha Martnez Managua, Nicaragua Rodolfo Rodrguez Washington DC, EUA Roxane Salvatierra-Gonzlez Washington, DC, EUA
Gabriel A. Schmuis Washington, DC, EUA Eduardo Surez Castaeda San Salvador, El Salvador Jeannette Zurita Quito, Ecuador
iv
COLABORADORES INTERNACIONALES
CONTENIDO
1. CONSIDERACIONES GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. IDENTIFICACIN DE AGENTES ETIOLGICOS. . . . . . . . . . . . . . . 3. MECANISMOS DE ACCIN Y RESISTENCIA DE LOS ANTIBITICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. MODELO DE GUA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Infecciones peditricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Infecciones en adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. SENSIBILIDAD LOCAL A LOS ANTIBITICOS . . . . . . . . . . . . . . . 6. ELECCIN DE ANTIBITICOS SEGN EL AGENTE ETIOLGICO . . 7. CONTRAINDICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. INTERACCIONES ENTRE ANTIBITICOS Y OTROS MEDICAMENTOS O ALIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. REACCIONES ADVERSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO, CONSIDERANDO LA FUNCIN RENAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 11 32 32 61 95 99 100 103 108 112
ANEXOS: 1. Tratamiento de las infecciones producidas por hongos. . . . . . . 135

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Tratamiento de las micosis endmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de las micosis sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de las micosis cutneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones de medicamentos antifngicos. . . . . . . . Interacciones de medicamentos antifngicos y otros frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Reacciones adversas de medicamentos antifngicos . . . . . . 135 139 145 147 148 155
2. Tratamiento de las enfermedades parasitarias . . . . . . . . . . . . . 157

2.1 2.2 2.3 2.4 Tratamiento de las protozoosis intestinales. . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de las protozoosis de sangre y tejidos . . . . . . . . Tratamiento de las helmintiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones de los medicamentos antiparasitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Interacciones entre medicamentos antiparasitarios y otros medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Reacciones adversas a medicamentos antiparasitarios. . . . . 157 159 170 173 175 177
3. Tratamientos de las enfermedades virales . . . . . . . . . . . . . . . . 181

3.1 Medicamentos antivirales: infecciones por VIH/sida . . . . . . . 3.2 Medicamentos antivirales por VIH/sida . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Categoras inmunolgicas correlacionadas con la edad, recuento absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+ . . . . . . . . 3.4 Clasificacin clnica para nios infectados por el VIH-1 (CDC-1994) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Medicamentos para infecciones virales de otra etiologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Contraindicaciones de medicamentos antivirales . . . . . . . . . 3.7 Interacciones entre medicamentos antivirales y otros frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8 Reacciones adversas de los medicamentos antivirales . . . . . 181 186 189 189 193 197 198 200
4. Riesgo del uso de antimicrobianos durante el embarazo. . . . . . 204 5. Pautas para la prevencin de infecciones oportunistas en personas con VIH/sida en Amrica Latina y el Caribe. . . . . . . . 212
5.1 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad oportunista en adultos y adolescentes infectados por VIH. . . . 5.2 Profilaxis para prevenir la recurrencia de las enfermedades oportunistas (despus de la quimioterapia para la enfermedad aguda) en adultos y adolescentes infectados por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Efecto de los alimentos sobre los frmacos administrados para prevenir las infecciones oportunistas . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Efectos de ciertos medicamentos en los frmacos utilizados para prevenir las infecciones oportunistas. . . . . . . 5.5 Efecto de los medicamentos usados para prevenir las infecciones oportunistas sobre las drogas antirretrovirales . . . 212
219 224 225 229
vi
CONTENIDO
5.6
Efectos adversos de los medicamentos usados para prevenir las infecciones oportunistas . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Dosis de los medicamentos administrados como prevencin primaria o terapia de mantenimiento a las personas con infecciones oportunistas e insuficiencia renal . . . . . . . . . . 5.8 Categoras inmunolgicas de los nios infectados por VIH con base en el recuento de linfocitos CD4+ especficos para la edad y porcentaje total de linfocitos . . . . . . . . . . . 5.9 Calendario de inmunizacin para los nios infectados por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad oportunista en lactantes y nios infectados por VIH . . . . . . 5.11 Profilaxis para prevenir las recurrencias de enfermedades oportunistas (despus de la quimioterapia para la enfermedad aguda) en lactantes y nios infectados por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.12 Criterios para iniciar, suspender y reiniciar la profilaxis contra las infecciones oportunistas en los adultos infectados por VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
231
232
236 237 241
246
250
6. Vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
6.1 Estrategias para la prevencin y control de las enfermedades prevenibles por vacunacin . . . . . . . . . . . . . . 253
FORMULARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 NDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
CONTENIDO
vii
ABREVIATURAS
ADN ARN BLEE c CIM ClNa d EBHGA EPI g h HACEK im ITS iv kg LCR mg ml PFP SAMR SARS sida sp St U g UI VDRL VEF VIH vo
cido desoxirribonucleico cido ribonucleico beta-lactamasas de espectro extendido cada concentracin inhibitoria mnima cloruro de sodio da estreptococo beta-hemoltico de grupo A enfermedad plvica inflamatoria gramo hora Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella intramuscular infecciones de transmisin sexual intravenosa kilogramo lquido cfalo-raqudeo miligramo mililitro protenas fijadoras de penicilina Staphylococcus aureus meticilino resistente Severe Acute Respiratory Syndrome sndrome de inmunodeficiencia adquirida especie Streptococcus unidades microgramo unidades internacionales Venereal Disease Research Laboratory slide test volumen espiratorio forzado virus de inmunodeficiencia humana va oral
viii
ABREVIATURAS
1. CONSIDERACIONES GENERALES
Las substancias antimicrobianas son aquellas producidas por microorganismos (antibiticos producidos por bacterias, hongos o actinomicetos) o sintetizadas qumicamente (sulfas, quinolonas) que poseen la capacidad de destruir, impedir o retardar la multiplicacin de otros microorganismos. En la prctica mdica a ambos se las denomina antibiticos. La antibioticoterapia est destinada al tratamiento de pacientes con los sntomas y signos clnicos de infeccin. Su uso adecuado requiere de la recoleccin de informacin sobre el paciente y su contexto (cuadro 1).
CUADRO 1. Informacin sobre el paciente y su contexto (Informacin epidemiolgica y otros) Edad, sexo Coexistencia de la infeccin con otra enfermedad de base Antecedentes de hipersensibilidad a los antibiticos Condiciones de la funcin heptica y renal Estado inmunolgico/coagulopatas/alergias Hospitalizacin previa y su duracin Uso previo de antibiticos y su duracin Resultado de la vigilancia de la resistencia a los antibiticos (perfil de susceptibilidad) Prevalencia de los distintos agentes etiolgicos en los diferentes tipos de infeccin
La antibioticoterapia puede ser utilizada en forma emprica, cuando se desconoce el agente causal, o etiolgica, cuando el agente ya ha sido identificado. En ambas circunstancias el antibitico seleccionado debe ser eficaz y seguro (cuadro 2). Aunque el aislamiento del agente etiolgico es beneficioso, pues facilita la eleccin del tratamiento especfico ms adecuado, no siem-
Consideraciones generales
pre es posible. Sin embargo, debe ser de regla en los casos de infeccin hospitalaria y en aquellos con infecciones comunitarias graves. De cualquier manera, la interpretacin de los datos de laboratorio debe hacerse teniendo en consideracin el cuadro clnico, ya que los hallazgos pueden originarse en una colonizacin y no en una infeccin. La identificacin del agente etiolgico puede obviarse cuando exista evidencia de que la infeccin es a causa de un determinado microorganismo y que la experiencia indique que el mismo es susceptible a un determinado antibitico, por ejemplo, las infecciones de transmisin sexual (ITS), la neumona y la cistitis comunitaria. Por otra parte, no todas las infecciones justifican el tratamiento antibitico. Ejemplos de ellas son la bacteriuria asintomtica (excepto en embarazadas o en pacientes immunocomprometidos), abscesos superficiales que pueden ser drenados, diarrea sin sangre y fiebre secundaria a la introduccin por tiempo breve de un catter venoso profundo.
CUADRO 2. Seleccin del antibitico Debe ser eficaz y seguro, y se tomar en consideracin su:
Composicin y caractersticas farmacolgicas, absorcin, distribucin en tejidos, cavidades y lquidos orgnicos; metabolismo y excrecin Espectro de accin Dosis y forma de administracin Va y perodo de administracin Interaccin con otros antibiticos (antagonismo, sinergia, ninguna) Efectos adversos y contraindicaciones Potencial de induccin de resistencia Perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos Epidemiologa de infecciones prevalentes en el hospital Disponibilidad, y Costo
El diagnstico presuntivo de una infeccin se basa en datos clnicos y epidemiolgicos. Si ambos justifican el tratamiento antibitico, la seleccin del antimicrobiano para el tratamiento depender tanto de la informacin que posea el personal de salud, el estado general del husped, el sitio de la infeccin y los datos epidemiolgicos, como de las caractersticas del antimicrobiano que se use y del agente causal potencial. La sospecha del agente causal, cuando sea necesario administrar tratamiento emprico, depender de la posibilidad de determinar el microorganismo que tiene mayor probabilidad estadstica de causar la infeccin en esa situacin clnico-epidemiolgica. El tratamiento emprico se justifica cuando no se dispone del diagnstico del agente causal o la urgencia del caso as lo requiera. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento se debe obtener material, tanto para el examen microscpico que facilite la definicin del tratamiento, como para que el laboratorio microbiolgico intente aislar e identificar el agente etiolgico y realice las pruebas para establecer su susceptibilidad a los antibiticos. Cuanto antes se inicie el tratamiento con el antimicrobiano adecuado, mayores sern las posibilidades de beneficio para el paciente y su comunidad. En relacin con el paciente, la evaluacin de la accin teraputica del antibitico seleccionado se basa en parmetros clnicos y de laboratorio (cuadro 3).
CUADRO 3. Evaluacin de la eficacia de la terapia antibitica Curva trmica Recuento leucocitario Signos especficos dependientes de la enfermedad infecciosa Resultados del laboratorio microbiolgico
Cuando el hallazgo de laboratorio indique que existe ms de un antimicrobiano capaz de actuar contra el agente causal, se seleccionar aquel que: sea poco txico y tenga menos efectos colaterales en las condiciones clnicas del paciente, posea una va de administracin y posologa ms adecuadas, induzca menor resistencia, y sea de costo menor. El tratamiento simultneo con ms de un antibitico solo se justifica en aquellos casos de infecciones graves bajo tratamiento emprico o cuando existe diagnstico del agente causal pero se trata de prevenir que surja resistencia (por ejemplo, en los casos de infeccin por Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, endocarditis por Enterococcus faecalis); infecciones mixtas (por ejemplo, en casos de infeccin abdominal o pelviana) o cuando el paciente tiene dos enfermedades con agente causal diferente (por ejemplo, tuberculosis o lepra con infecciones de otra etiologa).
Normatizacin del uso de antimicrobianos

El uso racional de antimicrobianos en instituciones requiere que en las mismas exista un Comit de Control de Infecciones Intrahospitalarias y un Comit de Farmacoterapia. Ambos sern responsables de normatizar el uso de los antimicrobianos en la institucin, de acuerdo con criterios establecidos y la experiencia existente en relacin con los frmacos. Asimismo, llevarn a cabo el control permanente de la prescripcin, sobre todo de las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, aminoglucsidos, quinolonas y nuevos betalactmicos. En ocasiones, es posible que esas responsabilidades sean de un solo comit. Sin embargo, hay condiciones institucionales que facilitan el uso racional de los antibiticos (cuadro 4). El uso de antimicrobianos y su control depender del tipo de institucin de que se trate y ser diferente para aquellas que alberguen casos crnicos, hospitales de atencin primaria peditrica o de
CUADRO 4. Uso racional de antibiticos en instituciones de atencin de la salud Condiciones institucionales que facilitan el uso racional de los antibiticos:
Comits de: Control infecciones intrahospitalarias y de Farmacoterapia, en funciones Educacin continua programada para el personal mdico y de enfermera Vigilancia permanente del perfil de resistencia a los antimicrobianos de los grmenes aislados en el hospital Abastecimiento permanente de antimicrobianos seleccionados en la farmacia del hospital Laboratorio de microbiologa con capacidad instalada para llevar a cabo aislamiento, identificacin y pruebas de susceptibilidad Uso uniforme de antimicrobianos en la rutina de profilaxis clnica y quirrgica Uso normatizado de antimicrobianos para el tratamiento de las infecciones prevalentes Difusin de informacin sobre eficacia, seguridad y costo de los antimicrobianos
adultos y servicios con unidades de terapia intensiva. Por otra parte, depender tambin de la existencia de recursos institucionales para que el control efectivamente se lleve a cabo. Se pueden considerar dos tipos de situaciones en el control: sin y con reserva teraputica. En el primer caso, el profesional prescribe el antimicrobiano adecuado que est disponible en el servicio, informando en un formulario el diagnstico, el antimicrobiano prescrito y la duracin del uso del mismo. Una variante de esta situacin es aquella en la que el profesional informa solo cuando el antimicrobiano indicado se incluye en una lista de productos seleccionados entre todos aquellos disponibles en el servicio. La ventaja en este ltimo caso es que reduce el trabajo administrativo para llevar el control, pues el nmero de antimicrobianos sobre los cuales se informa es menor. La desventaja es que resultar imposible esta-
blecer lo adecuado de la prescripcin de aquellos antibiticos que no figuran en la lista de notificacin obligatoria. En el segundo caso, con reserva teraputica, se limitar la prescripcin de los antimicrobianos considerados ms txicos, que inducen mayor resistencia o los ms caros y solo se aceptar cuando sta sea indicada por un especialista; la continuacin del tratamiento despus de las primeras 48 horas requerir autorizacin del Comit dispuesto para ello.
2. IDENTIFICACIN DE AGENTES ETIOLGICOS

La clasificacin de las bacterias se basa en la coloracin de Gram, dada la diferencia en la composicin de la pared bacteriana de las especies grampositivas (se tien de azul) y gramnegativas (se tien de rosa), su morfologa, y las caractersticas metablicas (cuadro 5).
CUADRO 5. Clasificacin de las bacterias de mayor relevancia clnica, por gnero y especie*
COCOS GRAMPOSITIVOS
Aerobios o anaerobios facultativos Catalasa Duplas Catalasa + Glucosa + Micrococcus Staphylococcus coagulasa + aureus + s. pneumoniae Sensible Optoquina Soluble bilis Cadenas Streptococcus
Anaerobios Racimos Cadenas o Staphylococcus duplas Peptostreptococcus saccharolyticus anaerobius indolicus prevotii tetradius magnus micros productus
Racimos
Resiste bilis Fermenta esculina crece en 6,5% CLNa
capitis cohnii epidermidis haemolyticus hominis hyicus intermedius lugdunensis saccharolyticus saprophyticus schleiferi simulans warneri xylosus
No Si Enterococcus Otros Streptococcus faecalis faecium Hemlisis avium raffinosus gallinarum hirae casseliflavus durans Bacitracina solitarius mundtii Inhibe No inhibe malodoratus pseudoavium Grupo A Otros grupos
Grupo A: pyogenes Grupo B: agalactiae Grupo C: a) equi b) zooepidermicus c) equisimilis Grupo F Grupo G
* El gnero est con mayscula, la especie con minscula
Grupo viridans bovis i bovis ii gordonii grupo milleri: a) anginosus b) constellatus c) intermedius mitis mutans oralis parasanguis salivarius sanguis sobrinus vestibularis
Identificacin de agentes etiolgicos
8
BACILOS GRAMPOSITIVOS
CUADRO 5. Clasificacin de las bacterias de mayor relevancia clnica, por gnero y especie* (cont)
Acido alcohol resistente No Tamao/Forma Pequeo/Mediano Motilidad No Lactobacillus Si Listeria monocytogenes Aerobios No Filamentoso Anaerobios
Grande
Nocardia asteroides brasiliensis farcinica transvalensis
Esporas
Si Mycobacterium tuberculosis bovis avium kansaii acrofolaceum fortuitum ulcerans etc. Anaerobios Propionibacterium + Erysipelothrix rhusiopathiae acnes avidum granolosum propionicus Eubacterium lentum Bifidobacterium dentium

SH2 Corynebacterium diphtheriae ulcerans pseudotuberculosis urealyticum jeikeium xerosis striatum minutissimum aycolatum imitans auris propinquum
Si
Aerobios Bacillus anthracis alvei cereus circulans laterosporus licheniformis megaterium pumilus sphaericus subtilis
Actinomyces odontolyticus meyeri pyogenes naeslundii viscosus georgiae gerensceriae
Cuadro 5
* El gnero esta con mayscula, la especie con minscula
Anaerobios Clostridium bifermentans botulinum cadaveris difficile novy tipo A perfringens septicum sordelli baratii butyricum clostridiforme innocuum paraputrificum ramosum tertium histiforme histolyticum subterminale tetani
COCOS GRAMNEGATIVOS
BACILOS GRAMNEGATIVOS
Anaerobios Fermentan lactosa oxidasa No fermentan lactosa oxidasa Escherichia coli Citrobacter diversus freundii amalonaticus Klebsiella pneumoniae oxytoca ozaenae rhinoscleromatis Enterobacter aerogenes cloacae agglomerans gergoviae sakazakii + Aeromonas hydrophila caviae veronii Vibrio cholerae parahaemolyticus vulnificus mimicus Plesiomonas shigelloides
Aerobios
Aerobios/anaerobios facultativos
Anaerobios

Otras especies Bacilos curvos Campylobacter jejuni coli lari fetus hyointestinalis Cocobacilos Haemophilus influenzae aphrophilus parainfluenzae haemolyticus parahaemolyticus + Pseudomonas aeruginosa fluorescens multiresinivorans luteola mendocina oryzihabitants putida alcaligenes pseudoalcaligenes stutzeri thomasii Achromobacter xylosoxidans piechaudii Alcaligenes faecalis odorans Stenotrophomonas maltophilia Pasteurella aerogenes bettyae canis Serratia marcescens liquefaciens rubidaea odorifera entomophila ficaria fonticola grimesii plymuthica proteamaculans Proteus mirabilis vulgaris Burkholderia cepacia gladioli mallei glumae multiresinivorans pseudomallei Acinetobacter calcoaceticus baumannii Iwoffii
Veillonella atypica dispar parvula Acidaminococcus fermentans Megasphaera elsdenii
Neisseria gonorrhoeae meningitidis mucosa subflava sicca flavescens Moraxella catarrhalis
Cuadro 5
Porphyromonas asaccharolytica endodontalis gingivalis Bilophila wadsworthia Wolinella Fusobacterium nucleatum gonidiaformans nechrophorum naviforme varium mortiferum russii Bacteroides (Grupo) vulgatus distasonis merdae caccae thetaiotaomicron uniformis ovatus stercoris Otros Bacteroides eggerthii splanchnicus
10
Otras especies (cont.) Helicobacter pylori cinaedi fennelliae ducreyi Brucella abortus melitensis suis canis ovis maris neotomae Bordetella bronchiseptica pertussis parapertussis avium Legionella pneumophila No fermentan lactosa Anaerobios oxidasa (cont.) (cont.) + Prevotella junii dagmatis (pigmentadas) johnsonii haemolytica melaninogenica haemolyticus multocida denticola radioresistens pneumotropica loescheii Morganella stomatis corporis morganii intermedia Salmonella enterica Serovar Typhimurium nigrescens (no pigmentadas) Serovar Typhi buccalis Serovar Enteritidis Serovar Choleraesuis ourolum oralis Shigella veroralis flexneri buccae dysenteriae oris boydii heparinolytica sonnei zoogleoformans Yersinia pestis enterocolitica pseudotuberculosis Providencia alcalifaciens rettgeri stuartii rustigianii heimbachae Edwardsiella tarda ictaluri hoshinae
CUADRO 5. Clasificacin de las bacterias de mayor relevancia clnica, por gnero y especie* (cont)
Cuadro 5
3. MECANISMOS DE ACCIN Y RESISTENCIA DE LOS ANTIBITICOS

Los antibiticos actan interfiriendo con algn mecanismo del metabolismo celular, para inhibir el crecimiento del microorganismo o destruirlo. Para mantener la especie, las bacterias han desarrollado capacidad de sobrevivir a la accin de los antibiticos. El antibitico, por una parte, selecciona cepas resistentes originadas por mutacin gentica espontnea y por otra, material gentico transportado por plasmdos o transposomas, son capaces de transferir resistencia nica o mltiple, intraespecie o interespecies. Los mecanismos de la resistencia varan de acuerdo al antibitico de que se trate, desde inhibicin enzimtica, bloqueo del lugar donde acta o de la enzima blanco, o alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular bacteriana, hasta la eliminacin de etapas en la produccin de componentes bacterianos o superproduccin de la enzima o enzimas blanco.
CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia Antibitico Betalactmicos (cefalosporinas, penicilinas, carbapenemes, monobactmicos, inhibidores de las -lactamasas) Accin La matriz rgida de la pared celular de bacterias grampositivas y gramnegativas depende de uno de sus componentes, el peptidoglicano. Esta rigidez previene la ruptura osmtica del microorganismo. En las bacterias grampositivas la pared celular es gruesa y el peptidoglicano est ubicado en una capa localizada por fuera de la membrana bacteriana. En las gramnegativas, aunque la pared celular es mucho ms Resistencia Los mecanismos que intervienen en esta resistencia son mltiples: 1. Modificaciones en cantidad y/o calidad de los componentes de la pared celular: por ejemplo, las PFP (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus hemoltico o viridans), o que estas protenas sean reemplazadas por otras con caractersticas diferentes (en estafilococos meticilinoresistentes). En los grampositivos, puede
Mecanismos de accin y resistencia
11
12 Resistencia
CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)
Antibitico
Accin
Betalactmicos (cont.)
Cuadro 6
delgada, existe una membrana externa constituida existir una disminucin en la afinidad de las PFP por lipopolisacrido, que se ubica por arriba del por el antibitico (tambin se han descrito con peptidoglicano. De ah que existan dos membraNeisseria gonorrhoeae) o puede que estas protenas como parte de la envoltura bacteriana. Para nas sean producidas en cantidad diferente. llegar a su blanco, el antibitico -lactmico debe 2. Produccin de -lactamasas que se excretan ser capaz de atravesar la membrana ms externa. (penicilinasa de los estafilococos): en este moLos antibiticos -lactmicos se unen covalentedelo, la -lactamasa hidroliza la penicilina. mente a las protenas fijadoras de penicilina (PFP) Cuando la destruccin de la penicilina hace que que existen en la membrana citoplasmtica bactedisminuya su concentracin por debajo de la riana. Estas protenas son enzimas que fabrican el concentracin inhibitoria mnima (CIM), la bactepeptidoglicano. La unin del -lactmico a las PFP ria se reproduce nuevamente. Otra posibilidad produce una disminucin de la sntesis de nuevo es que la -lactamasa producida por la bactepeptidoglicano. Como consecuencia, la bacteria ria, en vez de ser excretada, se localice intracedetiene su crecimiento y posteriormente se lisa. lularmente en el espacio periplsmico entre el Son bactericidas lentos cuya accin se ejerce en peptidoglicano y la membrana externa de las la fase de crecimiento bacteriano. Una vez que el bacterias gramnegativas como ocurre con antibitico deja de actuar, las bacterias vuelven a Escherichia coli, Salmonella sp, Klebsiella sp y reproducirse en 2 horas o menos. Proteus mirabilis. Las bacterias gramnegativas
Antibitico
Accin
Resistencia
Cuadro 6
producen una variedad ms grande de -lactamasas que las grampositivas. As, las enterobacterias son capaces de producir las denominadas -lactamasas de espectro ampliado transferibles por plsmidos, que producen resistencia a penicilinas y cefalosporinas de primera generacin. Las -lactamasas de espectro ampliado son tambin producidas en forma comn por Haemophilus influenzae, N. gonorrhoeae, Vibrio cholerae y Pseudomonas aeruginosa. Existen adems otras -lactamasas, las de espectro extendido, que confieren resistencia a penicilinas, cefalosporinas de primera a cuarta generacin y monobactmicos (aztreonam) y se encuentran en Klebsiella pneumoniae, E. coli y P. aeruginosa; y -lactamasas de produccin inducida, como consecuencia de la accin de imipenem, meropenem, cido clavulnico, entre otros, como ocurre en cepas de Enterobacter sp, Morganella sp, P. aeruginosa, Serratia sp y algunas especies de Clostridium. 3. Disminucin de la permeabilidad de la membrana externa. Esto ocurre en gramnegativos en
13
14 Resistencia los que la penetracin del antibitico es a travs de canales proteicos: las porinas; alteraciones en la sntesis o estructura de estos canales impiden la penetracin del antibitico. 4. Fenmeno de tolerancia, que ocurre en cepas de cocos grampositivos (Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus) en que la accin del antibitico es slo bacteriosttica, ya que no disminuye despus de un tiempo dado el nmero previsible de organismos viables. La susceptibilidad de varias especies a esta clase de antibiticos no es homognea (No tiene actividad sobre Listeria monocytogenes, Legionella sp, Clostridium difficile y Pseudomonas putida). En los gramnegativos, la penetracin del antibitico es dificultada por los lipopolisacridos y protenas de la pared celular (Enterobacter cloacae y P. aerugino-
Antibitico
Accin
Cuadro 6
Cefalosporinas Se las denomina de primera a cuarta generacin, de acuerdo a su actividad antimicrobiana. Las de primera generacin son activas sobre todo contra cocos gramposi-
Similar a los otros -lactmicos. Su actividad depende de su capacidad de penetrar la pared celular, unirse a la protena fijadora de penicilina e inactivarla impidiendo la ulterior sntesis de peptidoglicano de la pared celular bacteriana.
Antibitico
Accin
Resistencia sa); menor afinidad por el antibitico de las PFP producida por cepas de S. aureus o S. epidermidis meticilino resistentes); y a la produccin de lactamasas. Sin embargo, la mayor parte de las cefalosporinas son bastante resistentes a la accin enzimtica de -lactamasas segregadas por S. aureus, mientras que son ms fcilmente inactivadas en el espacio periplsmico de las bacterias gramnegativas antes de alcanzar su blanco en la membrana interna de la pared celular. La excepcin son algunas cefalosporinas de segunda y de tercera generacin que son resistentes a las lactamasas de las bacterias gramnegativas aunque hay tambin especies resistentes a las de tercera generacin (Citrobacter, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia). Otro posible mecanismo de resistencia es la unin en el medio de la cefalosporina con la -lactamasa excretada, lo que previene la unin del antibitico con la PFP.
Cuadro 6
tivos, con algunas excepciones (S. pneumoniae resistente a la penicilina y S. aureus y S. epidermidis meticilino resistente). Su actividad contra bacilos gramnegativos es menor, pero aumenta en las de segunda generacin (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, H. influenzae, y anaerbicos). Tambin son activas contra cocos gramnegativos (N. meningitidis y N. gonorrhoeae). Las de tercera generacin son activas contra microorganismos grampositivos y las ms potentes, tambin contra bacilos gramnegativos, pero no todas son activas contra P. aeruginosa. Un ejemplo de
15
16 Resistencia Se origina en la produccin de -lactamasas que hidrolizan la unin -lactmica; alteracin de la PFP blanco de la accin del antibitico; o por alteracin de la permeabilidad de la pared que evita la penetracin del mismo.
Antibitico
Accin
Cefalosporinas (cont.)
las poco activas son la cefotaxima y la ceftriaxona, mientras que la ceftazidima s lo es. La cefepima, de cuarta generacin, es especialmente activa contra enterobacterias y al igual que la cefpiroma, tambin de cuarta generacin, son activas contra P. aeruginosa. Ambas son eficaces contra cocos grampositivos.
Cuadro 6
Penicilinas Por lo general las penicilinas naturales (G y V) son ms activas contra bacterias grampositivas, que las semisintticas
Depende de su ncleo -lactmico que se une a la PFP y as interfiere con la sntesis y ensamblaje del peptidoglicano, y por ende, con la rigidez de la pared celular. Asimismo, parecera inhibir el proceso de transpeptidacin que servi-
Antibitico
Accin
Resistencia
como la ampicilina y la amoxi- ra para anclar el peptidoglicano producido al ya cilina, excepto para cepas de existente. S. aureus y S. epidermidis resistentes a la penicilina. La penicilina G es ms eficaz que la V contra cepas de Neisseria y Haemophilus, mientras que las semisintticas son ms eficaces contra algunos bacilos gramnegativos. Los anaerobios gramnegativos pueden ser susceptibles a todas las penicilinas, excepto algunas especies de Bacteroides. Similar a la de los otros -lactmicos: falla para atravesar la membrana externa (permeabilidad), la produccin de -lactamasas y tampoco puede ligarse a las PFP. El ertapenem es bastante resistente a la accin -lactamasas y cefalosporinasas.
Carbapenmicos Ertapenem, imipenem y meropenem
Cuadro 6
Similar a los otros -lactmicos. El ertapenem es activo contra aerobios grampositivos (Staphylococcus aureus sensibles a meticilina, S. pyogens, S. agalactiae, y S. pneumoniae sensible a penicilina), gramnegativos (E. coli, K. pneumoniae, M. catarrhalis y H. influenzae no productor de -lactamasas), y anaerobios (Bacteroides sp, Porphyromonas sp,
17
18 Resistencia
Antibitico
Accin
Ertapenem (cont.)
Prevotella sp y Clostridium clostridioforme). Es poco activo contra Acinetobacter sp y Pseudomonas aeruginosa y no es activo contra Enterococcus sp y Staphylococcus resistentes a meticilina, S. pneumoniae resistente a penicilina y H. influenzae productor de -lactamasas.
Imipenem
Cuadro 6
El imipenem es efectivo contra cocos aerbicos grampositivos (Streptococcus beta hemoltico y S. pneumoniae), inhiben el desarrollo de Enterococcus faecalis y E. faecium, excepto cuando stos ltimos son resistentes a la ampicilina, pues tambin lo son al imipenem. Son sensibles S. aureus y S. epidermidis, excepto las cepas meticilino-resistentes. Es tambin activo contra enterobacterias, H. influenzae, P. aeruginosa y especies de Acinetobacter, Campylobacter, Yersinia y anaerobios como Clostridium y Bacteroides.
Antibitico
Accin
Resistencia
Meropenem
Similar a los carbapenemes. El meropenem tiene actividad similar al imipenem pero debido a su gran capacidad de penetracin dentro de la clula bacteriana, le confiere una ligera ventaja dentro de este grupo. Los carbapenemes no tienen actividad sobre S. maltophilia y B. cepacia debido a la produccin de -lactamasa que hidroliza a este grupo de antimicrobianos y adems por la prdida o ausencia de la porina D-2 de la membrana externa. Tambin tienen poca actividad contra Enterobacter sp, cuando ciertas cepas son hiperproductoras de -lactamasa cromosomal.
Aztreonam Tiene poca actividad contra bacterias grampositivas y anaerbicas por su incapacidad de ligarse a las PFP; sin embargo tiene buena actividad sobre bacilos gramnegativos aerbicos.
Similar a los otros lactmicos, tiene actividad sobre la mayora de enterobactericeas, P. aeruginosa, H. influenzae, Neisseria, Aeromonas. Poca actividad sobre S. maltophilia, B. cepacia y Acinetobacter.
Cuadro 6
19
20 Resistencia Existen mecanismos de resistencia a la accin de estos inhibidores. Ya sea por resistencia intrnseca, porque la bacteria produce -lactamasas cromosomales que no son inhibidas (Serratia, C. freundii, Enterobacter sp, P. aeruginosa), hiperproduccin de -lactamasa que no es compensada por la accin de sulbactam, A. clavulnico o clavulanato, o que la actividad de la -lactamasa sobre el antibitico asociado haga que la actividad del mismo sea tan disminuida que no se compensa por la adicin de sulbactam, A. clavulnico o clavulanato, ambas situaciones se dan con cepas de E. coli y Klebsiella sp.
Antibitico
Accin
Cuando se administran conjuntamente con otro antibitico son capaces de neutralizar tanto las penicilinasas de las cepas de Staphylococcus y Enterococcus, como la accin de la -lactamasa de M. catarrhalis, H. influenzae, H. ducreyi, y N. gonorrhoeae; -lactamasas de espectro ampliado de E. coli, P. mirabilis, y K. pneumoniae y -lactamasas de espectro extendido de esas mismas especies.
Cuadro 6
Inhibidores de -lactamasas Sulbactam, cido clavulnico, tazobactam. La combinacin amoxicilinaclavulanato es eficaz para el tratamiento de otitis media aguda en nios, infecciones respiratorias e infecciones de la piel, entre otras, causadas por bacterias productoras de -lactamasas como Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus sp, Klebsiella sp, E. coli, otros bacilos gramnegativos, Bacteroides y otros microorganismos anaerbicos. Otros compuestos son piperacilina con tazobactam, ticarcilina con cido clavulnico,
Antibitico
Accin
Resistencia
cefoperazona con sulbactam y amoxicilina con sulbactam. Todo este grupo tiene caractersticas y espectro de accin similares. Es una excepcin el clavulanato sobre ciertas cepas de Klebsiella que son resistentes al sulbactam y al tazobactam.
Cuadro 6
Aminoglucsidos Gentamicina, kanamicina, amikacina, estreptomicina, netilmicina, tobramicina isepamicina, espectinomicina. Son activos sobre bacilos gramnegativos aerbicos y S. aureus. La espectinomicina es activa contra el gonococo.
Se origina en: Son compuestos que actan sobre los ribosomas. Por accin del antibitico se induce el rea- 1. Alteraciones en el transporte del antibitico al interior de la clula, como se ha descrito en rerreglo de los lipopolisacridos de la pared lacin con cepas de E. coli, del S. aureus y bacteriana, producindose orificios transitorios Salmonella; defectos en la permeabilidad de la en la pared celular y, como consecuencia, un pared o, en ocasiones, por falta de produccin aumento en la permeabilidad de la misma. Una de protenas en la membrana externa, como vez en el interior de la bacteria, el antibitico se ocurre naturalmente con bacterias anaerbicas fija a los ribosomas bacterianos inhibiendo la y Streptococcus. Ocasionalmente se producen sntesis proteica. Poseen acciones bacteriosttimutaciones en S. aureus cuando se usa como ca y bactericida rpida. Son activos sobre las monoterapia. bacterias en fase estacionaria y poseen un
21
22 Resistencia 2. Alteraciones ribosomales, como puede ocurrir en el caso de cepas de Enterococcus. 3. Por produccin de una o varias enzimas inhibidoras (adenilasas, acetiltransferasas, fosforilasas) capaces de modificar el proceso de transporte del antibitico a travs de la membrana citoplasmtica. El efecto de las enzimas depender de su afinidad por el aminoglucsido en cuestin. Si la afinidad es grande, la inactivacin del antibitico puede producirse an con bajas concentraciones de la enzima. La distribucin geogrfica de la resistencia a esta familia de antibiticos es variable para sus distintos miembros. As, se encuentra amplia y mundialmente distribuida para la kanamicina y la estreptomicina, pero la resistencia a la amikacina posee una distribucin geogrfica mucho ms restringida. Si la resistencia es por permeabilidad, lo ms probable es que se vea afectado todo el grupo de aminoglucsidos, mientras que si es enzimtica, afectar a uno o varios en particular.
Antibitico
Accin efecto que dura varias horas despus de que desaparece el antibitico (efecto postantibitico).
Cuadro 6
Antibitico
Accin
Resistencia Se origina en alteraciones en el sitio blanco de la actividad del antibitico, el ribosoma, o produccin de una enzima que cataliza un componente del antibitico (por ejemplo, en el caso de cepas de Staphylococcus). Se origina sobre todo en la inactivacin del antibitico por la enzima intracelular, la cloranfenicolacetiltransferasa, tanto en bacterias grampositivas como gramnegativas. Se ha descrito resistencia originada en una disminucin de la permeabilidad celular en relacin con cepas de E. coli.
Clindamicina Activa contra cepas de Bacteroides sp, Bacillus sp, Clostridium sp, S. aureus y S. pyogenes.
Se une a un sitio del ribosoma en forma similar a la eritromicina y el cloranfenicol, e inhibe la sntesis proteica al interferir con las acciones de transpeptidacin.
Cloranfenicol Aunque bacteriosttico para la gran mayora de grmenes sensibles, es bactericida para H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis. Su uso est indicado en infecciones causadas por Rickettsia sp, Yersinia pestis, Pseudomonas mallei y pseudomallei, as como en ehrlichiosis y abscesos cerebrales.
Despus de penetrar el microorganismo por medio de un proceso energtico-dependiente, se une a una subunidad ribosomal e inhibe la sntesis proteica.
Cuadro 6
Glucopptidos Teicoplanina, vancomicina Su eficacia es exclusiva sobre las bacterias grampositivas.
Se combina con un precursor de uno de los componentes que constituye el peptidoglicano, inhibiendo la sntesis y el ensamblaje del mismo. Adems, lesiona los protoplastos al alte-
Se origina en una protena (constitutiva de accin cromosmica) que produce resistencia de bajo nivel para la vancomicina. En ocasiones es posible que se presente el fenmeno de tolerancia, lo
23
24 Resistencia que se manifiesta por una menor accin antibacteriana. Por ser incapaces de atravesar la membrana celular no actan sobre los bacilos gramnegativos. Existe tambin resistencia natural a estos antibiticos por Lactobacillus sp, Pediococcus sp y Leuconostoc sp. La aparicin de cepas resistentes de Enterococcus se debe a: 1. Una alteracin de la pared celular originada en la sntesis de una protena inducida por ambos glucopptidos. Esto se refleja en una menor afinidad de la vancomicina y la teicoplanina a los componentes de la pared celular. 2. La protena anmala es inducida solo por la vancomicina, de ah que el microorganismo presente resistencia solo a ese frmaco. 3. La protena se sintetiza espontneamente.
Antibitico
Accin
Glucopptidos (cont.)
Cuadro 6
Actan en la fase de crecirar la permeabilidad de la membrana citoplasmiento y tienen un efecto post- mtica y puede afectar la sntesis de ARN. antibitico de por lo menos dos horas, en el caso de la vancomicina sobre S. aureus. La teicoplanina es eficaz sobre S. pyogenes, S. pneumoniae, E. faecalis, S. aureus (productores de penicilinasa y meticilino resistentes), S. epidermidis, sobre los que es bactericida (al igual que la vancomicina excepto para E. faecalis) y es an ms potente que la vancomicina contra C. difficile. El segundo es un antibitico bactericida de espectro restringido. Es eficaz contra cepas de
Antibitico
Accin
Resistencia
S. aureus y S. epidermidis, Enterococcus sp, Listeria monocytogenes y C. difficile, siendo el tratamiento de eleccin para S. aureus meticilino-resistente. Los aislamientos de Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes con el fenotipo constitutivo macrlido-lincosamida-streptogramina B son resistentes a telitromicina, pero no hay evidencia que la telitromicina induzca resistencia por expresin del gen de metilasa en microorganismos que pueden ser inducidos a desarrollar resistencia a eritromicina, ni que la telitromicina induzca resistencia contra s misma.
Ketlidos Clase de antimicrobianos relacionados con la familia de los macrlidos
Inhibe la sntesis proteica al unirse a una subunidad ribosomal, y tambin afecta al ensamble de unidades de ribosomas. Mantiene su actividad contra Streptococcus pneumoniae, an en presencia de resistencia mediada por metilasas.
Cuadro 6
Telitromicina es un antibitico de esta clase activo contra cocos grampositivos aerobios: Staphylococcus aureus, sensibles a meticilina y eritromicina, y Streptococcus pneumoniae, inclusive aislamientos resistentes a dos o ms de los siguientes antibiticos: penicilina, cefalosporinas de se-
25
26 Resistencia Las cepas de E. faecium y el S. aureus resistente a meticilina pueden desarrollar resistencia a linezolid. Esta resistencia se atribuye a una mutacin en el ARN ribosomal.
Antibitico
Accin
Ketlidos (cont.)
gunda generacin, macrlidos, tetraciclinas y trimetoprima/sulfametoxazol. Tambin es activo contra bacterias aerobias gramnegativas: Haemophilus influenzae y Moraxella catarralis; y otros microorganismos como Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
Cuadro 6
Linezolid Es un agente antibacteriano sinttico activo contra bacterias aerobias grampositivas. Es bacteriosttico contra cepas de Staphylococcus y
Inhibe la sntesis proteica por su unin a una subunidad del ARN ribosomal. Como este mecanismo de accin es diferente al de otros antimicrobianos, es poco probable que surja resistencia cruzada entre linezolid y otros antimicrobianos.
Antibitico
Accin
Resistencia
Enterococcus y bactericida contra la mayora de los aislamientos de Streptococcus. Su uso est sobre todo indicado en casos de Enterococcus y Staphylococcus resistente a vancomicina incluyendo Staphylococcus aureus, incluyendo cepas resistentes a meticilina.
Cuadro 6
Macrlidos Azitromicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina son de amplio espectro. Desde grampositivos (S. pneumoniae, S. aureus y estafilococos coagulasa negativos meticilino-sensibles, S. pyogenes) y gramnegativos (Moraxella catarrhalis) hasta Chlamydia, Rickettsia sp, Legionella sp y Mycoplasma sp.
Inhibe la sntesis proteica dependiente del ARN. Puede deberse a: El antibitico se une a una subunidad ribosomal 1. Menor permeabilidad de la pared celular al antibitico, como ocurre en el caso de las enterobloqueando la reaccin de translocacin y/o transpeptidacin. Dependiendo de la especie y bacterias, la concentracin, puede ser bacteriosttico o 2. Una alteracin en el blanco ribosomal, como bactericida. se observa en S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae, C. diphtheriae, B. fragilis, C. perfringens y especies de Listeria y Legionella, 3. Hidrlisis del antibitico por una enzima producida por algunas enterobacterias, como ocurre con la enzima eritromicina estearasa producida por E. coli.
27
28 Resistencia Se debe a: 1. Mutaciones cromosmicas de la ADN-girasa (S. aureus, E. coli, C. jejuni) 2. Alteraciones en el mecanismo de penetracin a travs de las porinas en la membrana externa de los bacilos gramnegativos (E. coli y P. aeruginosa) 3. Dificultades en la incorporacin del medicamento a la clula por alteraciones energticas de la membrana citoplasmtica (E. coli) 4. Incremento del eflujo debido a la accin de una protena transportadora que expulsa el
Antibitico
Accin
Metronidazol El frmaco se reduce en el interior del microorEs un bactericida potente, ganismo, derivndose un producto intermedio eficaz, contra bacterias txico con radicales libres que lesionan el ADN. anaerbicas y algunos protozoarios (tricomonas, amebas y giardias).
Quinolonas Norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina. Son eficaces contra la mayor parte de las enterobactericeas (incluso Salmonella sp y Shigella sp), Pseudomonas sp (solo ciprofloxacina), Staphylococcus sp y Enterococcus sp. Son activas en las infecciones urina-
Inhiben la enzima ADN-girasa responsable de que se enrolle el ADN y as pueda adaptarse al pequeo espacio bacteriano. El complejo quinolona-ADN genera un corte del ADN que no se puede reparar y as se impide la divisin del ADN. Actan sobre las bacterias en fase estacionaria, de crecimiento y poseen accin bactericida.
Cuadro 6
Antibitico
Accin
Resistencia medicamento de la bacteria (S. aureus). Existe resistencia cruzada entre las diferentes quinolonas.
rias tanto contra bacterias grampositivas como gramnegativas. Las tres ltimas mencionadas ms arriba son muy activas contra patgenos respiratorios.
Rifampicina Inhibe el ADN dependiente de la ARN Tiene efecto bactericida sobre polimerasa. estafilococos coagulasa-positivos y coagulasa-negativos y tambin sobre especies gramnegativas (N. meningitidis, N. gonorrhoeae, y H. influenzae) y especialmente M. tuberculosis y Legionella sp.
Se origina en mutaciones del blanco constituido por la ARN polimerasa.
Cuadro 6
Sulfonamidas Trimetoprima sulfametoxazol. Las sulfonamidas son bacteriostticos de amplio espectro, tanto sobre microorganismos
El sulfametoxazol interfiere con el metabolismo del cido flico, origina la disminucin de los nucletidos bacterianos y as afecta el crecimiento del microorganismo. Compite con el cido para-amino-benzoico para unirse a la
Se origina en la produccin de la enzima dihidropteridoato-sintetasa resistente a la unin con la sulfamida. En el caso de trimetoprima, la enzima resistente a la unin es la dihidrofolato-reductasa.
29
30 Resistencia
Antibitico
Accin
Sulfonamidas (cont.)
Cuadro 6
grampositivos como gramnega- enzima dihidropteridoato-sintetasa y as limitar tivos, Chlamydia, Actinomyces la produccin de pteridinas y cidos nucleicos. y algunos protozoarios (Toxoplasma gondii). La trimetoprima es eficaz contra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, excepto en el caso de Pseudomonas. La combinacin de trimetoprima y sulfametoxazol potencia la accin del primero, de tal manera que el compuesto es bactericida contra algunas especies. Desafortunadamente, la resistencia a ambos medicamentos, individualmente o en combinacin, est muy difundida.
Antibitico
Accin
Resistencia
Tetraciclinas Se unen a una subunidad de los ribosomas im- Se produce debido a una disminucin en la capaTetraciclina, doxiciclina pidiendo que se agreguen nuevos aminocidos a cidad de penetrar al interior de la bacteria o a Son primariamente bacterio- la cadena de pptidos. que la bacteria logra exportar el antibitico. stticos de amplio espectro y capaces de actuar sobre bacterias grampositivas, gramnegativas, espiroquetas, micoplasmas, rickettsias y clamidias.
Cuadro 6
31
4. MODELO DE GUA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS
4.1 Infecciones peditricas

Meningitis bacteriana aguda Grupo de edad Menores de un mes Etiologa Streptococcus agalactiae, bacilos coliformes. Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, bacilos coliformes, Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis. Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis Tratamiento emprico inicial Grupo de edad < 1 mes Primera eleccin Cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ceftriaxona 80-100 mg/kg/iv fraccionados en 1 o 2 dosis + ampicilina 200400 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 14 a 21 d En infecciones por enterobacterias por un mnimo de 21 d, segn evolucin Segunda eleccin Ampicilina 200400 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + gentamicina 57,5 mg/kg/iv fraccionados en 2 dosis por 14 a 21 d En infecciones por enterobacterias por un mnimo de 21 d, segn evolucin
1 a 3 meses
4 meses a 5 aos
6 a 18 aos
32
Gua clnica
Infecciones peditricas
Meningitis bacteriana aguda Tratamiento emprico inicial (cont.) Grupo de edad 1 a 3 meses Primera eleccin Cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ceftriaxona (no usar en neonatos con hiperbilirrubinemia ni en prematuros). 80100 mg/kg/iv fraccionados en 1-2 dosis + ampicilina 200400 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d. En infecciones por enterobacterias por un mnimo de 21 das, segn evolucin 4 meses a 5 aos1, 2 Cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ceftriaxona 80 mg/kg/iv im fraccionados en 1-2 dosis por 7 a 10 d3 Cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ceftriaxona 80 mg/kg/iv im fraccionados en 1-2 dosis por 7 a 10 d3 Ampicilina 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + cloranfenicol 75-100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 7 a 10 d Penicilina G 400.000 UI/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 7 a 10 d Segunda eleccin Ampicilina 200400 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + cloranfenicol 75-100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d En infecciones por enterobacterias por un mnimo de 21 das, segn evolucin
6 a 18 aos1, 2
Dosis de cefotaxima 300 mg/kg o ceftriaxona 100 mg/kg se recomiendan en regiones donde el porcentaje de alto nivel de resistencia a penicilina en neumococo (CIM > 2 g/ml) es mayor del 10 %. Adicionar empricamente vancomicina 60 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis cuando el nivel de resistencia a cefotaxima supere el 10%, hasta documentar sensibilidad. Se recomienda un estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) de control a las 24 a 48 horas. Deber adicionarse rifampicina a la terapia antibitica en caso de neumococo con una CIM de cefotaxima 4 g/ml en el cultivo de LCR.
Gua clnica
33
En caso de alergia a betalactmicos, en menores de 5 aos, iniciar tratamiento con vancomicina 60 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis ms cloranfenicol 75 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 7 a 10 das. En mayores de 5 aos iniciar tratamiento emprico con vancomicina 60 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis ms rifampicina 20 mg/kg iv o vo. En nios infectados por N. meningitidis y buena evolucin clnica, se recomienda dar 5 das de tratamiento.
Dosis de antibiticos en meningitis en menores de siete das Antibitico Amikacina Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxona Gentamicina < 2000 g de peso 15 mg/kg/iv en una o dos dosis 100 mg/kg/iv en dos dosis 100 mg/kg/iv en 2 dosis 50 mg/kg/iv en una dosis 5 mg/kg/iv en una o dos dosis Prevencin y profilaxis 1 Reforzar vacunacin universal contra H.influenzae tipo b. 2. En las infecciones por H.influenzae, se indica rifampicina a todos los contactos intradomiciliarios; cuando haya menores de cuatro aos de edad, a dosis de 20 mg/kg/vo con un mximo de 600 mg en una dosis por 4 das. En menores de 1 mes, 10 mg/kg/vo en 1 dosis por 4 das. 3. En infecciones por N. meningitidis, en contactos domiciliarios y otros contactos ntimos (contactos escolares, personas que hayan comido/dormido con el paciente, por lo menos 4 horas diarias dentro del radio de 1 m2 en los 7 das anteriores al inicio de la enfermedad); personal de salud en contacto con secreciones orales del paciente (reanimacin boca a boca): rifampicina, 20 mg/kg/vo en 2 dosis por 2 das hasta 1.200 mg o ceftriaxona (alternativa), 125 mg/im en menores de 12 aos y 250 mg/im en mayores de 12 aos de edad o embarazadas en dosis nica o ciprofloxacina 500 mg/vo en dosis nica slo en pacientes mayores de 18 aos. > 2000 g de peso 15-20 mg/kg/iv en una o dos dosis 150 mg/kg/iv en tres dosis 150 mg/kg/iv en tres dosis 50 mg/kg/iv en una dosis 5 mg/kg/iv en una o dos dosis
34
Gua clnica
Sinusitis aguda Primera eleccin Amoxicilina 40-90 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d Segunda eleccin Amoxicilina/clavulanato (4:1) o amoxicilina/sulbactam (1:1), 40 mg/kg/vo (de amoxicilina) fraccionados en 3 dosis o amoxicilina/clavulanato (no menor de 7:1) o amoxicilina/sulbactam (4:1) a 90 mg/kg/vo (de amoxicilina) fraccionados en 2 dosis o cefuroxima, 30 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis de 10 a 14 d
Otitis media aguda Primera eleccin Amoxicilina 4090 mg/kg/vo1 fraccionados en 3 dosis por 5 a 7 das, excepto en menores de 2 aos de edad, nios con otorrea o con otitis media recurrente a los que se prolongar el tratamiento hasta 10 d2 Segunda eleccin Amoxicilina/clavulanato (4:1) o amoxicilina/sulbactam (1:1), 40 mg/kg/vo (de amoxicilina) fraccionados en 3 dosis o amoxicilina/clavulanato (no menor de 7:1) o amoxicilina/sulbactam (4:1) a 90 mg/kg/vo (de amoxicilina) fraccionados en 2 dosis o cefuroxima, 30 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis de 10 a 14 d3
Prevencin y profilaxis Se limitar a casos con otitis media recurrente (ms de 3 episodios de otitis media aguda en 6 meses o ms de 4 en un ao). Amoxicilina 20 mg/kg/vo o trimetoprima/sulfametoxazol 3 a 5 mg/kg/vo de trimetoprima en una sola dosis. El esquema se extender a 3 meses, especialmente en la poca de mayor frecuencia de infecciones respiratorias agudas
1
Seleccionar la dosis ms alta en nios con factores de riesgo de resistencia como edad < 2 aos, antecedentes de antibioterapia en los ltimos 3 meses, asistencia a guarderas infantiles.
Gua clnica
35
Si a las 72 horas de iniciado el tratamiento persisten los sntomas, debe considerarse aumentar la dosis de amoxicilina (asociada a clavulanato) o prescribir cefuroxima. El uso de ceftriaxona (50 mg/kg/im) se limitar a casos con otitis media aguda que no respondan a tratamientos precedentes. En alrgicos a betalactmicos, claritromicina 15 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis por 10 a 14 das o Azitromicina 10 mg/kg/vo el primer da y 5 mg/kg/vo los das 2 al 5 en una sola dosis.
Faringoamigdalitis aguda Primera eleccin Penicilina V 2550 mg/kg/vo o 25.000 50.000 U/kg/vo fraccionados en 2 a 3 dosis por 10 d Segunda eleccin 1 Penicilina G benzatnica 600.000 Ul/im dosis nica en nios con peso menor de 30 kg o 1.200.000 Ul/im dosis nica en nios con peso mayor a 30 kg
Prevencin y profilaxis - Historia familiar de fiebre reumtica; - Brotes de faringitis, de fiebre reumtica o de glomerulonefritis postestreptoccica en comunidades cerradas; - Contactos intradomiciliarios de pacientes con sndrome de choque txico o fascitis necrosante; - Episodios mltiples de faringitis sintomtica por EBHGA a pesar de antibioticoterapia adecuada; - Frente a la indicacin de amigdalectoma secundaria a episodios recurrentes de faringitis por EBHGA. En estos casos se utilizar clindamicina 20 mg/kg/vo en 3 dosis o amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam 40 mg/kg/vo en 2-3 dosis por 10 das o la combinacin de rifampicina con penicilina V o penicilina G benzatnica (en dosis ya sealadas).
1
En pacientes alrgicos a los betalactmicos: Eritromicina 2040 mg/kg/vo fraccionados en 2-3 dosis por 10 das.
36
Gua clnica
Neumona aguda de la comunidad Grupo de edad < 2 meses

1
Etiologa Bacilos gramnegativos, Streptococcus agalactiae, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae, Virus respiratorios, Chlamydia trachomatis, Haemophilus influenzae tipo b Virus respiratorios, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (raro) Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Virus respiratorios, Chlamydia pneumoniae
2 meses a < 5 aos
5 aos o ms
Debe considerarse la presencia de Chlamydia trachomatis en nios menores de 6 meses de edad que presentan neumonitis afebril. Asimismo, habr que sospechar el diagnstico de tos ferina en todo nio con tos paroxstica o emetizante o cianosis y en nios menores de 6 meses de edad con apnea. En lactantes con neumonitis intersticial con hipoxemia en zonas de alta prevalencia de infeccin por VIH, habr que sospechar el diagnstico de neumonitis por Pneumocystis jiroveci (antes llamada Pneumocystis carinii).
Gua clnica
37
Tratamiento emprico inicial de la neumona aguda en nios de 0 a 5 aos de edad Neumona viral No se indican antibiticos Neumona bacteriana Grupo de edad < 2 meses1 Primera eleccin Ampicilina 100150 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + aminoglucsido (gentamicina 5-7.5 mg/kg/iv fraccionados en 1-2 dosis o amikacina 15-20 mg/kg/iv) fraccionados en 2 dosis por 10 a 14 d (segn evolucin). Si el aminoglucsido se usa cada 24 horas, indicar la dosis mxima Amoxicilina 90 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis por 7 a 10 d, segn evolucin Segunda eleccin Amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam, 75-100 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis + ceftriaxona 5075 mg/kg/iv o im en 1 dosis o cefotaxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 34 dosis por 10 a 14 d (segn evolucin)
2 meses a 5 aos Paciente ambulatorio Amoxicilina/clavulanato 90 mg/kg/vo de amoxicilina fraccionados en 3 dosis o ampicilina/sulbactam 100 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis o cefuroxima/axetil 75 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis por 7 a 10 d segn evolucin Amoxicilina/sulbactam o amoxicilina/clavulanato, 100 mg/kg/iv (de amoxicilina) fraccionados en 3 dosis o ampicilina/sulbactam
Paciente hospitalizado (neumona no complicada)
Ampicilina 150 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 7 a 10 d segn evolucin. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a vo
38
Gua clnica
Tratamiento emprico inicial de la neumona aguda (cont.) Grupo de edad Primera eleccin Segunda eleccin 100-150 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o cefuroxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 7 a 10 d, segn evolucin. Con mejora clnica y buena tolerancia pasar a vo Hospitalizado (no en UCI) con neumona multilobar o con derrame o con neumatocele Cefuroxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d (segn evolucin). Con mejora clnica y buena tolerancia pasar a cefuroxima va oral. En casos de empiema se extiende la terapia de 14 a 21 d Amoxicilina/sulbactam 100 mg/kg/iv de amoxicilina fraccionados en 3 dosis o ampicilina/sulbactam 200 mg/kg/iv de ampicilina fraccionados en 4 dosis u oxacilina 150-200 mg/kg/iv + cloranfenicol 50-75 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d segn evolucin. En caso de empiema se extiende la terapia de 14 a 21 d Cloranfenicol 50-75 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + oxacilina 150-200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o cloranfenicol
Hospitalizado, sptico, muy grave (y/o internado en UCI)
Ceftriaxona 80-100 mg/kg/iv en 1-2 dosis o cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis con o sin oxacilina 150-200
Gua clnica
39
Tratamiento emprico inicial de la neumona aguda (cont.) Grupo de edad Primera eleccin mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis, por 10 a 14 d (segn evolucin). Con mejora clnica y buena tolerancia pasar a va oral. En caso de empiema se extiende la terapia de 14 a 21 d Segunda eleccin 50-75 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + cefazolina 100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d (segn evolucin). Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a vo. En caso de empiema se extiende la terapia de 14 a 21 d
Agregar trimetoprima/sulfametoxazol: 12-15 mg/kg/iv o vo fraccionados en 2-3 dosis ante sospecha de P. jeroveci (antes llamada P. carinii). Considerar el uso de eritromicina 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis ante sospecha de C. trachomatis.
40
Gua clnica
Tratamiento emprico inicial de la neumona aguda en nios mayores de 5 aos de edad Viral Bacteriana Ambulatorio No se indican antibiticos Bacteriana Segunda eleccin Eritromicina 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis o claritromicina 15 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis por 7 a 10 d; o azitromicina 10 mg/kg/vo dosis nica el 1er da y 5 mg/kg/vo en dosis nica del 2 al 5 d Amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam, 100 mg/kg/iv (de amoxicilina) fraccionados en 3 dosis por 7 a 10 d Cefalotina o cefazolina, 100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a vo. En caso de empiema, extender a 21 d
Condicin del paciente Primera eleccin Amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam, 90 mg/kg/vo (de amoxicilina) fraccionados en 3 dosis o ampicilina/sulbactam, 100 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis. Si no hay mejora a las 72 horas de tratamiento, considerar uso de macrlidos Penicilina G, 100.000200.000 U/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 7 a 10 d, con mejora clnica y buena tolerancia oral, pasar a vo Amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam, 100 mg/kg/iv (de amoxicilina) fraccionados en 3 dosis o ampicilina/sulbactam 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o cefuroxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a vo. En caso de empiema, extender a 21 d
Hospitalizado (neumona no complicada), intolerante a va oral
Hospitalizado (neumona complicada y no internado en UCI)
Gua clnica
41
Tratamiento emprico inicial de la neumona aguda en nios mayores de 5 aos de edad (cont.) Condicin del paciente Primera eleccin Hospitalizado (muy grave y/o internado en UCI) Ceftriaxona 80-100 mg/kg/iv en 1-2 dosis o cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis con o sin oxacilina 150-200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis, por 10 a 14 d (segn evolucin). Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a vo. En casos con empiema se extiende la terapia de 14 a 21 d Segunda eleccin Cloranfenicol 50-75 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + oxacilina 150-200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o dicloxacilina 50-100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o cloranfenicol 50-75 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + cefalotina 100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d segn evolucin. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a vo. En casos con empiema se extiende la terapia de 14 a 21 d
42
Gua clnica
Tratamiento de la endocarditis bacteriana Aproximadamente el 70% de los casos son causados por especies estreptocccicas (S. viridans, enterococos), el 20% por especies estafilocccicas (S. aureus, S. epidermidis) y menos frecuentemente por otros microorganismos (grupo HACEK [Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella] hongos). El tratamiento debe dirigirse de acuerdo con el microorganismo aislado. Condicin Vlvula nativa Primera eleccin Oxacilina 150 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + gentamicina, 7.5 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis + penicilina G cristalina, 250.000 Ul/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ampicilina 150 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 4 a 6 semanas Vancomicina, 40 mg/kg/iv fraccionados en 2-3 dosis + gentamicina, 7.5 mg/kg/ iv fraccionados en 3 dosis + ceftazidima, 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis, por 4-6 semanas Segunda eleccin Vancomicina, 40 mg/kg/iv fraccionados en 2 o 3 dosis + gentamicina, 7.5 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 4 a 6 semanas
Post-operatorio precoz
Vancomicina, 40 mg/ kg/iv fraccionados en 2-3 dosis + gentamicina, 7.5 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis + imipenem 60-100 mg/ kg/iv fraccionados en 4 dosis o meropenem 90-120 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis, por 4 a 6 semanas Vancomicina, 40 mg/kg/iv fraccionados en 2-3 dosis + gentamicina, 7.5 mg/kg fraccionados en 3 dosis, por 4 a 6 semanas
Post-operatorio tardo
Oxacilina 150 mg/kg/ iv fraccionados en 4 dosis + gentamicina, 7.5 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis + penicilina G cristalina, 250.000 Ul/kg/iv fraccionados en 4 dosis, por 4 a 6 semanas
Gua clnica
43
Tos ferina* Primera eleccin Eritromicina 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis por 14 d Segunda eleccin Claritromicina 15 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis por 7 d o azitromicina 10-12 mg/kg/vo en 1 dosis diaria por 5 d
* A los contactos intradomiciliarios, independiente de su edad, se dar quimioprofilaxis con eritromicina, 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis (dosis mxima diaria: 2 g) por 14 das.
Infecciones de piel y partes blandas Afeccin Imptigo Primera eleccin Bacitracina, aplicacin tpica 3 veces al da. En lesiones extensas: cefalexina, 50 mg/kg/ d/vo fraccionados en 3 dosis por 7 a 10 d1 Cuadro leve: Penicilina V 25-50 mg/kg/vo o 25.00050.000 U/kg/vo fraccionados en 3-4 dosis por 10 d Cuadro grave: Penicilina G sdica, 100.000200.000 U/kg/iv fraccionadas en 4 dosis por 10 d Celulitis (en cara) Orbitaria Ceftriaxona, 100 mg/kg/iv en 1-2 dosis o cefotaxima, 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + oxacilina 150 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d Segunda eleccin Eritromicina, 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis o cefadroxilo 30 mg/kg fraccionados en 2 dosis, por 7 a 10 d Eritromicina, 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 3-4 dosis o cefadroxilo, 30 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis o cefalexina, 50 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis, por 10 d
Erisipela
Amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam 100 mg/kg/iv (de amoxicilina) fraccionados en 4 dosis, por 10 a 14 d
44
Gua clnica
Infecciones de piel y partes blandas (cont.) Segunda eleccin Cefazolina, 100 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis o cefadroxilo 30 mg/kg/vo en 2 dosis por 7 a 10 d
Afeccin
Primera eleccin
Periorbitaria (asociada con puerta de entrada: piel)
Oxacilina, 150 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10-14 d. Ante mejora clnica, pasar a va oral con: cefalexina 50 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis o cefadroxilo, 30 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis, durante 7 a 10 d
Gua clnica
Periorbitaria (idioptica)2 o asociada a sinusitis
Cefuroxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 7 a 10 d
Amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam, 100 mg/kg/iv (de amoxicilina) fraccionados en 3 dosis o ampicilina/sulbactam, 200 mg/kg/iv (de ampicilina) fraccionados en 4 dosis por 7 a 10 d. Si se asocia a sinusitis, el tratamiento debe ser de 14 d
Abscesos, linfadenitis cervical
Eritromicina, 50 mg/kg/vo fraccionados en 3-4 Cefalexina, 50-75 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis o cefadroxilo, 30 mg/kg/vo en 2 dosis, por 7 dosis por 7 a 10 d o clindamicina, 40 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 7 a 10 d a 10 d. En infecciones graves, oxacilina: 150 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis, por 10 a 14 d. Ante mejora clnica, pasar a va oral Amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam, 100 mg/kg/iv (de amoxicilina) fraccionados en 4 dosis o ampicilina/sulbactam, 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + clindamicina, 30-40 mg/kg/d/iv fraccionados en 3 dosis por 10 d, + debridamiento quirrgico temprano y amplio
Fascitis necrosante3
Penicilina G sdica 200.000-250.000 Ul/kg/iv fraccionadas en 4 dosis + clindamicina, 30-40 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 d o cefotaxima, 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ceftriaxona, 80 mg/kg/iv fraccionados en 2 dosis4 + debridamiento quirrgico temprano y amplio
45
46 Infecciones de piel y partes blandas (cont.) Segunda eleccin
Afeccin
Primera eleccin
Gua clnica
Miositis supurativa
Oxacilina,150 mg/kg/d/iv fraccionados en 4 Cefazolina, 100 mg/kg/d/iv fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d + drenaje quirrgico temprano dosis por 10 a 14 d + drenaje quirrgico temprano
Si no se dispone de cefalexina, usar otra cefalosporina de primera generacin. Descartar simultneamente infeccin del SNC. Por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. Agregar gentamicina, 5-7 mg/kg/d/iv fraccionados en 3 dosis, si se sospecha infeccin por bacilos gramnegativos
Infecciones osteoarticulares
Osteomielitis Grupo de edad <1 mes 1 a 3 meses Etiologa Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, Streptococcus agalactiae Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae
4 meses a 3 aos
>3 a 18 aos
Tratamiento emprico inicial de la osteomielitis Grupo de edad 0 3 meses Primera eleccin Oxacilina 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ceftriaxona 80-100 mg/kg/iv fraccionados en 1 o 2 dosis Segunda eleccin Oxacilina 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + aminoglucsido: gentamicina 57,5 mg/kg/iv fraccionados en 2 dosis o amikacina 1520 mg/kg/iv fraccionados en 2-3 dosis Oxacilina 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + cloranfenicol 75-100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis
4 meses a 3 aos
Cefuroxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis
Gua clnica
47
Tratamiento emprico inicial de la osteomielitis (cont.) Grupo de edad 4 a 18 aos Primera eleccin Oxacilina 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis Segunda eleccin Cefazolina 100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o clindamicina, 40 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis
Comentarios: 1 El tratamiento de la osteomielitis aguda es de 4 a 6 semanas. En caso de mejora clnica y por laboratorio, se puede pasar a va oral a los 7 a 10 das de tratamiento. 2 En osteomielitis del calcneo adicionar cobertura para P. aeruginosa: ceftazidima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis o ciprofloxacina, 30 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis, ms debridamiento quirrgico. 3 En osteomielitis del maxilar inferior: clindamicina, 40 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis o amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam, 100 mg/kg/iv (de amoxicilina) o ampicilina/sulbactam, 200 mg/kg/iv (de ampicilina) fraccionados en 4 dosis.
Artritis sptica Grupo de edad <1 mes Etiologa Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, Streptococcus agalactiae, N. gonorrheae, T. pallidum Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae. En adolescentes considerar N. gonorrhoeae
1 a 3 meses
4 meses a 5 aos
>5 a 18 aos
48
Gua clnica
Tratamiento emprico inicial de la artritis sptica Grupo de edad 0 a 3 meses Primera eleccin Oxacilina 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ceftriaxona 80-100 mg/kg/iv fraccionados en 1-2 dosis Cefuroxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis Segunda eleccin Oxacilina 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + aminoglucsido: gentamicina 57,5 mg/kg/iv fraccionados en 1-2 dosis o amikacina, 15-20 mg/kg/iv fraccionados en 1-2 dosis Oxacilina 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + cloranfenicol 75-100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis
4 meses a 5 aos
5 a 18 aos
Oxacilina 200 mg/kg/iv Cefazolina 100 fraccionados en 4 dosis mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o clindamicina, 40 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis
Comentarios: 1 El tratamiento de la artritis aguda es de 3 semanas. En caso de mejora clnica, se puede pasar a va oral a los 7 a 10 das de tratamiento. 2 En caso de sospecha de artritis o tenosinovitis gonoccica, utilizar penicilina G cristalina, 100.000 Ul/kg/iv fraccionadas en 4 dosis o ceftriaxona, 50 mg/kg/iv im en una dosis diaria por 7 a 10 das. 3 En infecciones graves por Staphylococcus aureus meticilino-resistente o en caso de alergia severa a beta-lactmicos, considerar el uso de vancomicina, 40-60 mg/kg/iv divididos cada 6 a 8 horas.
Gua clnica
49
Tratamiento de la sfilis congnita

Estadio clnico Enfermedad confirmada o altamente probable Terapia antimicrobiana
Penicilina G cristalina, 50.000 UI/kg/iv cada 12 horas para la primera semana de vida , cada 8 horas entre los 7 a 28 d y cada 6 horas despus del mes durante 10 d o penicilina G procanica 50.000 Ul/kg/im cada 24 horas por 10 d1 Asintomtico, LCR y Rx normal; histo- 1. Penicilina G cristalina, 50.000 Ul/kg/iv cada 12 horas para la ria de tratamiento en la madre: primera semana de vida, cada 8 1. Ningn tratamiento o tratamiento horas entre los 7 a 28 d y cada 6 insuficiente o no documentado o horas despus del mes por 10 reinfectado o tratado con eritrodas o penicilina G procanica micina o tratamiento menor a 4 50.000 Ul/kg/im cada 24 horas semanas antes del nacimiento o por 10 d o penicilina G benzatniausencia de descenso del ttulo ca, 50.000 Ul/kg/im en dosis de VDRL postratamiento nica 2. Tratamiento adecuado de ms de 2. Ningn tratamiento o penicilina G un mes antes del nacimiento; con benzatnica 50.000 Ul/kg/im en descenso del ttulo de VDRL + de 4 dosis nica veces, y ausencia de evidencia de reinfeccin o recada en la madre
Tratamiento de la sfilis postnatal

Estadio clnico Sfilis congnita diagnosticada despus del mes de edad2 Tratamiento
Penicilina G cristalina 200.000 a 300.000 Ul/kg/iv fraccionadas en 4 dosis por 10 a 14 d Sfilis adquirida de menos de 1 ao de Penicilina G benzatnica 50.000 duracin (sfilis precoz o temprana)2 Ul/kg/im en dosis nica Sfilis adquirida de mas de 1 ao de Penicilina G benzatnica 50.000 duracin(sfilis precoz o temprana)2 Ul/kg/im mximo 2.400.000 cada 7 d por 3 dosis3 Neurosfilis Penicilina G cristalina 200.000 a 300.000 Ul/kg/iv fraccionadas en 4 dosis por 10 a 14 d
1 2 3
Si un da de tratamiento no se cumple debe repetirse el curso entero. Investigar abuso sexual e infeccin por VIH. Debe examinarse el LCR para descartar neurosfilis asintomtica
50
Gua clnica
Difteria Primera eleccin Penicilina G 150.000 Ul/kg/iv fraccionadas en 4 dosis por 14 d Adicionar antitoxina en: Segunda eleccin Eritromicina 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis por 14 d (tratamiento estrictamente supervisado) Penicilina G cristalina:
Difteria farngea o larngea < 48 20.000 40.000 Ul/iv horas de evolucin Nasofarngea Enfermedad extensa de 3 o ms das de evolucin o tumefaccin difusa del cuello 40.000 60.000 Ul/iv 80.000 120.000 Ul/iv
Prevencin y profilaxis 1. Estado de portador: Eritromicina 40-50 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis por 7 das o penicilina G benzatnica 600.000 Ul/im en nios con peso menor a 30 kg y 1.200.000 Ul/im en nios con peso mayor a 30 kg. 2. Los contactos intradomiciliarios, independiente de su estado de inmunizacin, se sometern a cultivo para aislar C. diphtheriae, recibirn profilaxis antimicrobiana, con esquema similar al estado de portador y recibirn toxoide diftrico en caso de esquema incompleto o que hayan transcurrido 5 o ms aos de la ltima dosis de toxoide diftrico.
Gua clnica
51
Tratamiento emprico de la sepsis sin foco aparente Sepsis y edad Neonatal precoz (< 5 das)
1
Primera eleccin Cefotaxima, 100 mg/kg/iv fraccionados en 2 dosis o ceftriaxona, 50 mg/kg/iv en una dosis diaria + ampicilina 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d Cefotaxima, 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis o ceftriaxona 75 mg/kg/iv fraccionados en 1-2 dosis + ampicilina, 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d Ceftazidima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis + vancomicina, 45 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d
Segunda eleccin Ampicilina 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis + aminoglucsido (gentamicina, 5 mg/kg/iv o amikacina 15-20 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis), por 10 a 14 d Ampicilina 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + aminoglucsido (gentamicina, 5-7.5 mg/kg/iv o amikacina 15-20 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis), por 10 a 14 d Vancomicina, 45 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis + aminoglucsido (gentamicina, 5-7.5 mg/kg/iv o amikacina, 15-20 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis) por 10 a 14 d Ampicilina 200400 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + aminoglucsido (gentamicina, 5-7.5 mg/kg/iv o amikacina, 15-20 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis) por 10 a 14 d o amoxicilina/clavulanato o
Neonatal tarda extrahospitalaria
Neonatal tarda intrahospitalaria2
Extrahospitalaria de 1 a 3 meses
Cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ceftriaxona 80-100 mg/kg/iv fraccionados en 1-2 dosis + ampicilina 200400 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d
52
Gua clnica
Sepsis sin foco (cont.) Sepsis y edad Primera eleccin Segunda eleccin amoxicilina/sulbactam, 100 mg/kg/iv (de amoxicilina) fraccionados en 3 dosis o ampicilina/ sulbactam, 200 mg/kg/iv (de ampicilina) fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d Extrahospitalaria 4 meses a 5 aos Cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ceftriaxona 80-100 mg/kg/iv fraccionados en 1-2 dosis por 10 a 14 d segn evolucin Cefotaxima 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o ceftriaxona 80-100 mg/kg/iv fraccionados en 1-2 dosis por 10 a 14 d segn evolucin Cefuroxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d segn evolucin
Extrahospitalaria, mayores de 5 aos
Cefazolina, 100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis oxacilina, 200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + aminoglucsido (gentamicina, 5-7.5 mg/kg/iv o amikacina, 15-20 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis) por 10 a 14 d o amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam, 100 mg/kg/iv (de amoxicilina) fraccionados en 3 dosis o ampicilina/sulbactam, 200 mg/kg/iv (de ampicilina) fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d
Descartar meningitis bacteriana aguda. En caso de imposibilidad de realizar puncin lumbar tratar como meningitis bacteriana aguda (ver apartado correspondiente). Adaptar segn epidemiologa local.
Gua clnica
53
54 Tratamiento en infeccin urinaria Primera eleccin Ampicilina 100-200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + gentamicina 57,5 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d o amikacina, 20-30 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis por 10 a 14 d Cefixima 8 mg/kg/vo en 1 dosis diaria por 10 a 14 d Segunda eleccin Cefotaxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3-4 dosis o ceftriaxona 80-100 mg/kg/iv fraccionados en 1-2 dosis + ampicilina 100-200 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 d Amoxicilina/sulbactam o amoxicilina/clavulanato 40 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d o cefalexina, 50 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d Amoxicilina/sulbactam o amoxicilina/clavulanato 75-100 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d, o gentamicina 5-7 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis o amikacina 15 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis por 10 a 14 d. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a vo Ceftriaxona 50-75 mg/kg/iv im en dosis nica o cefotaxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3-4 dosis por 10 a 14 d. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a va oral
Grupo de edad
Condicin del paciente
Gua clnica
Menor de un mes1
Ambulatorio u hospitalizado
1 mes a 3 aos2-3
Ambulatorio
Hospitalizado
Tratamiento en infeccin urinaria (cont.) Primera eleccin Amoxicilina/sulbactam o amoxicilina/clavulanato 40 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis por 7 d Ceftriaxona 50-75 mg/kg/iv im en dosis nica o cefotaxima 150 mg/kg/iv fraccionados en 3-4 dosis por 10 d. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a cefixima vo Segunda eleccin Nitrofurantona 5-7 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis o cefalexina 50 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis por 7 d Amoxicilina/sulbactam 100 mg/kg/iv im o ampicilina/sulbactam 100 mg/kg/iv de ampicilina fraccionados en 3 dosis, o gentamicina 5-7 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis o amikacina 15 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis por 10 d. Con mejora clnica y buena tolerancia pasar a va oral
Grupo de edad
Condicin del paciente
> 3 aos2-3
Cistitis
Gua clnica
Pielonefritis4
Pacientes de ms de un mes, despus de 72 h de tratamiento parenteral y mejora clnica, puede pasarse a va oral (cefixima 8 mg/kg/vo en dosis diaria) hasta completar 10 a 14 das de tratamiento. En el tratamiento emprico inicial pueden considerarse otras opciones segn el comportamiento microbiolgico local. Los tratamientos ultracortos an no fueron aprobados para uso peditrico. Se puede considerar el uso de fluoroquinolonas (ciprofloxacina 2030 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis) en casos de infeccin urinaria por grmenes multirresistentes.
55
Prevencin y profilaxis Hasta excluir anomala urinaria coexistente y en aquellos pacientes con infeccin urinaria recurrente, las alternativas son: nitrofurantona 2.5 mg/kg/vo dosis nica nocturna o trimetoprima/sulfametoxazol, 2 mg/kg/vo (de trimetoprima) en dosis nica nocturna. Se har evaluacin por ecografa renal y cistrouretrografa a nios de cualquier edad y nias en los primeros 3 aos de vida o nias de ms de 3 aos con pielonefritis.
56
Gua clnica
Tratamiento de la diarrea aguda infecciosa
La medida ms importante e inicial es la correccin de la deshidratacin y del desequilibrio hidroelectroltico; debe evitarse el uso de medicamentos antidiarreicos o antiperistlticos. Los virus siguen siendo los agentes ms frecuentes de diarrea y no todas las diarreas bacterianas requieren tratamiento con antibiticos. La evaluacin epidemiolgica y clnica define la eleccin del antibitico especfico. El uso de antibiticos en disentera se indica para: menores de tres meses de edad, pacientes inmunocomprometidos, en caso de colitis grave y en pacientes con estado txico-infeccioso. Segunda eleccin Furazolidona 5-8 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis por 5 das, o ciprofloxacina 20 mg/kg/vo fraccionado en 2 dosis, o ceftriaxona 50-75 mg/kg/im dosis diaria por 3 a 5 d (solo para nios con toxicidad sistmica) Azitromicina 10 mg/kg/vo en una dosis por 3 d, o ciprofloxacina 2030 mg/kg/vo fraccionado en 2 dosis por 3a5d N O U T I L I Z A R Puede modificar la evolucin si se indica dentro de las 72 horas de iniciado el cuadro Comentarios
Etiologa
Primera eleccin
Gua clnica A N T I B I T I C O S
Shigella sp
Azitromicina 10 mg/kg/vo en dosis nica el 1er d y 5 mg/kg/vo en dosis nica del 2 al 5 d
Campylobacter jejuni
Eritromicina 40 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis por 5 a 7 d
E. coli enterohemorrgica
57
58 Segunda eleccin Ceftriaxona 50 mg/kg/im en dosis nica, o ciprofloxacina 20 mg/kg/vo (solo para nios con toxicidad sistmica) Comentarios Indicar slo en grupos de riesgo, lactantes menores de tres meses de edad, pacientes con inmunodeficiencias, enfermedades malignas, desnutricin grave, hemoglobinopatas Eritromicina 40 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis por 3 a 5 d
Tratamiento de la diarrea aguda infecciosa (cont.)
Gua clnica
Etiologa
Primera eleccin
Salmonella (no typhi)
Ampicilina 50 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis, o trimetoprima/sulfametoxazol 10 mg/kg/vo de trimetoprima fraccionados en 2 dosis por 5 d
Vibrio cholerae
Trimetoprima/sulfametoxazol 10 mg/kg/vo de trimetoprima fraccionados en 2 dosis por 5 das, o furazolidona 58 mg/kg/vo fraccionados en 2-3 dosis por 3 a 5 d
Infecciones por salmonella entrica, serovar typhi (fiebre tifoidea) Condicin Fiebre tifoidea Primera eleccin Ampicilina, 50 mg/kg/ iv/vo fraccionados en 4 dosis o trimetoprima/ sulfametoxazol, 10-50 mg/kg/iv vo fraccionados en 2 dosis por 14 d Segunda eleccin Cloranfenicol, 50 mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis por 14 d o cefixima, 8 mg/kg/vo en una dosis diaria o ceftriaxona, 80-100 mg/kg/im iv en una dosis diaria por 10 d
Estado de portador
Ampicilina, 300 Ciprofloxacina, 30 mg/kg/iv fraccionados mg/kg/vo fraccionados en 4 dosis por 14 d o en 2 dosis por 14 d amoxicilina, 40 mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis + probenecid, 40 mg/kg/d/vo fraccionados en 3 dosis por 4 semanas Ciprofloxacina, 30 mg/kg/vo fraccionados en 2 dosis por 10 d
Ceftriaxona, 80-100 Cuadros graves y en inmunocomprometidos mg/kg/im iv fraccionados en 1-2 dosis o cefotaxima, 100 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 d
Gua clnica
59
Infeccin intraabdominal en pediatra Condicin Peritonitis primaria Primera eleccin Cefotaxima 100 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis o ceftriaxona 50 mg/kg/iv en 1 dosis por 7 a 10 d Segunda eleccin Ampicilina/sulbactam 100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o amoxicilina/clavulanato 100 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 7 a 10 d Cefotaxima 100 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis + metronidazol 30 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d
Peritonitis secundaria Ampicilina/sulbactam (perforacin de vscera 100 mg/kg/iv fracciohueca o apendicitis)1 nados en 4 dosis o amoxicilina/clavulanato 100 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis o amoxicilina/sulbactam 100 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis o metronidazol 30 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis + gentamicina 5-7.5 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis por 10 a 14 d Peritonitis terciaria (requiere diagnstico microbiolgico dada la frecuencia de bacilos gramnegativos resistentes, enterococcus sp y Candida sp) Imipenem 60 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis con o sin amikacina 15 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis por 14 a 21 d
Ceftazidima 100 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis + metronidazol 30 mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis + amikacina 15 mg/kg/iv fraccionados en 1-3 dosis por 14 a 21 d
En peritonitis localizada (por ej. apendicitis gangrenosa o perforada) la duracin del tratamiento puede ser de 3 a 5 das.
60
Gua clnica
4.2 Infecciones en adultos

Meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad La etiologa ms frecuente es Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis; con menor frecuencia, Haemophilus influenzae y Listeria monocytogenes. Tratamiento emprico1 Ceftriaxona 2 g/iv c/12 h por 10 d o cefotaxima 2 g/iv c/4 h por 10 d Segunda eleccin Penicilina G cristalina 4.000.000 UI/iv c/4 h por 10 d o cloranfenicol 7501.000 mg/iv c/6 h por 10 d Ceftriaxona 2 g/iv c/12 h por 7 d o cefotaxima 2 g/iv c/4 h por 7 d En caso de alergia a betalactmicos: cloranfenicol 750-1.000 mg/iv c/6 h por 7 d Infeccin por Listeria monocytogenes Ampicilina 2 g/iv c/4 h por 4 semanas + gentamicina iv 1,5 mg/kg c/8 h por 2 semanas Solo en caso de alergia a betalactmicos Trimetoprima/sulfametoxazol 15 mg/kg/d de trimetoprima dividido en 3 dosis (c/8 h), por 21 d
Infeccin por Neisseria meningitidis Penicilina G cristalina2 4.000.000 UI/iv c/4 h por 7 d
Prevencin y profilaxis: La prevencin de casos secundarios en infeccin por Neisseria meningitidis se lleva a cabo con quimioprofilaxis a contactos cercanos con 4 dosis de rifampicina 600 mg/vo c/12 h o ciprofloxacina 500 mg/vo en dosis nica. A las mujeres embarazadas se administra ceftriaxona 250 mg/im en dosis nica. Los pacientes tratados con penicilina o cloranfenicol no erradican el germen de nasofaringe y se recomienda tratamiento de erradicacin con rifampicina o ciprofloxacina.
1
En zonas donde exista evidencia de la presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina (CIM >2g/ml), agregar vancomicina 60 mg/kg/d dividido en 2-4 dosis, mximo 3 g al da. Solo donde no exista Streptococcus pneumoniae y/o Neisseria meningitidis resistente a penicilina documentada por vigilancia de laboratorio.
Gua clnica
Infecciones en adultos
61
Infeccin respiratoria alta Faringitis aguda Etiologa: ms de 80% de los casos son de etiologa viral. La presencia de faringitis, laringitis, rinitis y conjuntivitis sugiere etiologa viral. La presencia de odinofagia, exudado farngeo, adenopata cervical anterior, temperatura >38,5C sugiere etiologa bacteriana. Solo se justifica el tratamiento antibitico si la causa es estreptococo grupo A o difteria. Estreptococo grupo A Primera eleccin Penicilina G benzatnica: 1.200.000 UI/im (dosis nica ) o penicilina V 500 mg/vo c/8 h por 10 d Segunda eleccin Eritromicina 500 mg/vo/ c/12 h por 10 d o claritromicina 250 mg/vo c/12 h por 10 d
62
Gua clnica
Sinusitis aguda La mayora de los casos son de etiologa viral y no requiere uso de antibiticos. La duracin de sntomas por ms de 5 a 7 das sugiere etiologa bacteriana. (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis). Primera eleccin Amoxicilina 500 mg/vo c/8 h por 10 d Segunda eleccin Amoxicilina/clavulanato 500 mg/vo c/8 h por 10 d o ampicilina/sulbactam 375 mg/vo c/12 h o cefuroxima 500 mg/vo c/12 h por 10 d o claritromicina 500 mg/vo c/12 h por 10 d o azitromicina 500 mg/vo c/24 h por 5 d o telitromicina 800 mg/vo c/24 h por 10 d
Bronquitis aguda Etiologa: ms de 80% de los casos son de etiologa viral; con menor frecuencia, los agentes causales son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertussis No est indicado el uso rutinario de antibiticos Los casos de tos ferina se tratan con: eritromicina 500 mg/vo c/6 h por l4 d o claritromicina 500 mg/vo c/12 h por 7 d
Gua clnica
63
Exacerbacin aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) La etiologa ms frecuente: virus respiratorios, Haemophilus influenzae no encapsulado, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Mycoplasma pneumoniae. Primera eleccin Enfermedad leve: Amoxicilina 500 mg/vo c/8 h por 7 d Segunda eleccin Doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 7 d o trimetoprima/sulfametoxazol 800/160 mg/vo c/12 h por 7 d o claritromicina 500 mg/vo c/12 h por 5 d o azitromicina 500 mg/vo iniciales, seguidos por 250 mg/vo 1 dosis diaria por 4 d ms o telitromicina 800 mg/vo c/24 h por 5 d Moxifloxacina 400 mg/vo 1 dosis diaria por 5 d o levofloxacina 500 mg/vo 1 dosis diaria por 5 d En pacientes con bronquiectasias, la Pseudomonas aeruginosa puede ser el agente causal: indicar ciprofloxacina 500750 mg/vo c/12 h por 7 d
Enfermedad grave o que no responde a tratamiento primario1 Amoxicilina/clavulanato 500 mg/vo c/8 h por 7 d
Prevencin y profilaxis A estos pacientes se les debe administrar la vacuna antineumoccica cada 5 aos y, anualmente, la vacuna contra el virus de la influenza. Se deben eliminar las causas exacerbantes de EPOC, tales como el tabaquismo.
1
Enfermedad grave: comorbilidad, VEF1S< 50%, >65 aos de edad y ms de cuatro exacerbaciones por ao.
64
Gua clnica
Neumona adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio1 Etiologa ms frecuente: virus influenza, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae. Edad <65 aos, sin comorbilidad: Amoxicilina 1 g/vo c/8 h por 10 d o claritromicina 500 mg/vo c/12 h por 10 d o azitromicina 500 mg/vo c/24 h seguido de 250 mg/c/24 h por 4 das ms, o eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 10 d o Doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 10 d Edad >65 aos con comorbilidad o uso previo de antibiticos: Levofloxacina 500 mg/vo 1 dosis diaria por 10 d o moxifloxacina 400 mg/vo 1 dosis diaria por 10 d o amoxicilina/ clavulanato 875/125 mg/vo c/8 h por 10 d ms macrlido o telitromicina 800 mg/vo c/24 h por 10 d o ceftriaxona 1 g/im c/24 h + macrlido por 10 d
Neumona adquirida en la comunidad que requiera hospitalizacin La etiologa ms frecuente corresponde a virus influenza, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae. El Pneumocystis jiroveci (antes llamada carinii), Legionella sp y coronavirus (SARS), son menos frecuentes. Primera eleccin Sin complicacin:1 Penicilina G cristalina 2 a 3 miIlones Ul/iv c/4 h por 10 d con o sin eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 10 d o claritromicina 500 mg/vo c/12 h por 10 d o azitromicina 500 mg/vo en una dosis diaria por 5 d Segunda eleccin Ceftriaxona 2 g/iv c/24 h por 10 d o cefotaxima 2 g/iv c/8 h por 10 d con o sin eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 10 d o claritromicina 500 mg/vo c/12 h por 10 d o azitromicina 500 mg/vo en una dosis diaria por 5 d o levofloxacina 500 mg/iv/vo2 1 dosis diaria por 10 d o moxifloxacina 400 mg/iv/vo una dosis diaria por 10 d
Gua clnica
65
Neumona adquirida en la comunidad que requiera hospitalizacin (cont.) Primera eleccin Segunda eleccin
Sospecha de neumona por Staphylococcus aureus Pacientes con antecedentes recientes de influenza, varicela o sarampin, o usuarios de drogas intravenosas o presencia de neumatoceles Oxacilina o dicloxacilina 2 g/iv c/4 h por 14 a 21 d o cefazolina 2 g/iv c/8 h por 14 a 21 d Clindamicina 600 mg/iv c/6 h o 900 mg/iv c/8 h por 14 d o vancomicina 1 g/iv c/12 h por 14 d o trimetoprima/ sulfametoxazol 5-10 mg/kg/d por 14 d. Seleccionar una de estas opciones para tratar Staphylococcus aureus resistente a meticilina o en caso de alergia a betalactmicos Penicilina G cristalina 2 a 3 millones Ul/iv c/4 a 6 h por 14 a 21 d
Neumona por aspiracin Clindamicina 600 mg/iv c/6 h por 14 a 21 d o amoxicilina/clavulanato 1,2 a 2,4 g/iv c/8 h por 14 a 21 d o ampicilina/sulbactam 3 g/iv c/6 h por 14 a 21 d Paciente que requiere terapia intensiva (neumona grave) Ceftriaxona 2 g/iv c/12 a 24 h por 10 a 14 d o cefotaxima 2 g/iv c/6 h por 10 d + claritromicina 500 mg/iv vo c/12 h por 10 a 14 d o azitromicina 500 mg/iv vo 1 dosis diaria por 5 d
1
Ceftriaxona 2 g/iv c/12-24 h por 10 a 14 d o cefotaxima 2 g/iv c/6 h por 10 d + levofloxacina 500 mg/iv vo 1 dosis diaria o moxifloxacina 400 mg/iv 1 dosis diaria por 10 a 14 d. En casos de alergia a betalactmicos, vancomicina 1 g/iv c/12 h + macrlido o levofloxacina 750 mg/iv vo c/24 h por 14 d o moxifloxacina 400 mg/iv vo c/24 h por 14 d2
La administracin de los medicamentos por va oral puede realizarse si el paciente no presenta en las 24 horas previas ninguno de los siguientes hallazgos: temperatura, > 37C; frecuencia cardaca > 100 por minuto; frecuencia respiratoria, >24 por minuto; hipoxemia o imposibilidad de tragar. La opcin iv/vo se refiere a la posibilidad de pasar de la va intravenosa (iv) a la oral (vo) cuando la mejora clnica del paciente lo permite.
66
Gua clnica
Prevencin y profilaxis Los grupos de riesgo deben ser vacunados con la vacuna antineumocccica cada 5 aos y anualmente contra el virus influenza.
Neumona nosocomial En pacientes sin ventilacin mecnica, la etiologa ms frecuente incluye: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios y virus respiratorios. En caso de neumona por aspiracin, los microorganismos responsables pueden ser anaerobios orofarngeos y bacilos gramnegativos. En pacientes con ventilacin mecnica y neumona de aparicin temprana (hasta el cuarto da de hospitalizacin) los agentes causales pueden ser Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios. En pacientes con ventilacin mecnica y neumona de aparicin tarda (cinco das o ms de hospitalizacin), el agente causal puede ser Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp o enterobacterias multirresistentes. Es fundamental hacer el diagnstico microbiolgico. Neumona nosocomial temprana1 Primera eleccin Amoxicilina/clavulanato 1,2 a 2,4 g/iv c/8 h por 10 a 14 d o ampicilina/sulbactam 1,5 a 3 g/iv c/6 h por 10 a 14 d o ceftriaxona 2 g/iv 1 dosis diaria por 10 a 14 d o cefotaxima 2 g/iv c/8 h por 10 a 14 d con o sin aminoglucsido Segunda eleccin Levofloxacina 750 mg/iv vo c/24 h por 10 a 14 d o moxifloxacina 400 mg/iv vo c/24 h por 10 a 14 d
Gua clnica
67
Neumona tarda en paciente con o sin ventilacin mecnica 1-4 Primera eleccin Meropenem 1/g/iv c/8 h por 10 a 14 d o imipenem/ cilastatina 500 mg/iv c/6 h por 10 a 14 d o piperacilina/ tazobactam 4,5 g/iv c/8 h por 10 a 14 d con o sin aminoglucsido con o sin vancomicina
1 2 3
Segunda eleccin Ceftazidima 2 g/iv c/8 h por 10 a 14 d o cefepima 2 g/iv c/12 h por 10 a 14 d con o sin aminoglucsido, con o sin vancomicina
La duracin del tratamiento no deber ser menor de 10 a 14 das. Cuando se sospeche aspiracin, garantizar cobertura antianaerbica. Considerar el uso de colistn para tratar infecciones por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter multirresistente (colistn: 2 a 2,5 mg/kg/iv fraccionados en tres dosis), previa consulta con un especialista en infectologa. Cuando el agente etiolgico sea Acinetobacter sp, se puede administrar ampicilina/sulbactam 3 g/iv c/6 h, si las pruebas de susceptibilidad as lo indican.
68
Gua clnica
Enfermedad diarreica aguda La gran mayora de los casos de diarrea aguda del adulto son autolimitados y solo requieren de la administracin de sales de rehidratacin oral, ya que la rehidratacin rpida y adecuada del paciente es el aspecto ms importante del tratamiento. Se puede dar antibiticos a pacientes con diarrea invasiva, la cual se caracteriza por la presencia de fiebre de >38C, sangre y moco asociados a pujo y tenesmo. La etiologa ms frecuente incluye: virus entricos, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Clostridium difficile y Entamoeba histolytica. En pacientes con VIH/sida la etiologa incluye tambin coccidios y Strongyloides stercoralis. La administracin de antibiticos slo se justifica en los casos que se mencionan a continuacin: Diarrea invasiva o shigelosis confirmada Azitromicina: 500 mg/vo en la primera dosis y 250 mg/vo c/24 h por 4 d ms Ciprofloxacina 500 mg/vo c/12 h por 3 d o Furazolidona 100 mg/vo c/8 h por 3 d o Norfloxacina 400 mg/vo c/12 h por 3 d o En embarazadas, administrar ceftriaxona 1 g/im iv 1 dosis diaria por 3 d Clera Hidratacin oral + Tetraciclina 500 mg/vo c/6 h por 3 d o Doxiciclina 300 mg/vo dosis nica En embarazadas: Ampicilina 250 mg/vo c/6 h por 3 d o Eritromicina 250 mg/vo c/6 h por 3 d Diarrea asociada a antibiticos por toxina de Clostridium difficile Suspender el antibitico causal y administrar metronidazol 250 mg/vo c/8 h por 7 a 10 d. Si no hay mejora o en recadas, administrar vancomicina 125 mg/vo c/6 h por 10 d
Gua clnica
69
Salmonelosis (no typhi) En pacientes inmunosuprimidos, portadores de prtesis intravasculares o cardacas, y en casos de brotes de intoxicacin alimentaria administrar ciprofloxacina 500 mg/vo c/12 h por 5 d o norfloxacina 400 mg/vo c/12 h por 5 d. Diarrea del viajero Ciprofloxacina 500 mg/vo c/12 h por 3 d o norfloxacina 400 mg/vo c/12 h por 3 d. En caso de fracaso, usar azitromicina 500 mg/vo 1 dosis diaria por 3 d. Infeccin urinaria no complicada en la mujer La etiologa ms frecuente es Escherichia coli. Otros bacilos gramnegativos, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus sp y Streptococcus grupo B causan una proporcin menor de casos. Primera eleccin Trimetoprima/sulfametoxazol 800/160 mg/vo c/12 h por 3 d o nitrofurantona 100 mg/vo c/12 h por 5 d o ciprofloxacina 250 mg/vo c/12 h por 3 d o norfloxacina 400 mg/vo c/12 h por 3 d
1
Segunda eleccin Amoxicilina/clavulanato 500-125 mg/vo c/8 h por 5 d o ampicilina/ sulbactam 375 mg/vo c/8 h por 5 d o gentamicina 160 mg/im en dosis diaria por 3 d
Infeccin urinaria durante el embarazo En pacientes embarazadas, estn contraindicadas las quinolonas y solo se usan aminoglucsidos si no hay otra opcin. Primera eleccin Cefalexina 250-500 mg/vo c/8 a 12 h por 7 a 10 d o cefadroxilo 250-500 mg/vo c/8 a 12 h por 7 a 10 d
1
Segunda eleccin Amoxicilina/clavulanato 500 mg/vo c/8 h por 7 a 10 d o ampicilina/ sulbactam 375 mg/vo c/8h por 7 a 10 d
Considere el grado de resistencia de los grmenes de etiologa ms frecuente antes de usar la recomendacin. En casos de recadas o fracaso del tratamiento, debe obtenerse urocultivo y antibiograma.
70
Gua clnica
Infeccin urinaria complicada A menudo se asocia con anormalidades anatmicas de las vas urinarias, nefrolitiasis, vejiga neurognica, diabetes mellitus, inmunosupresin o uso de catteres. La infeccin urinaria en el hombre adulto se trata como una infeccin complicada. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son Escherichia coli u otros bacilos gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa. Primera eleccin Paciente no sptico: Ciprofloxacina 500-750 mg/vo c/l2 h por 14 d o gentamicina 160 mg/im en dosis diaria por 10 a 14 d Paciente sptico 1: Con bacilos gramnegativos Ceftriaxona 2 g/iv c/24 h por 10 a 14 d o cefotaxima 2g/iv c/8 h por 10 a 14 d Con cocos grampositivos: Ampicilina 2 g/iv c/4 h + gentamicina 5 a 7 mg/kg/iv en dosis diaria2 Si no hay posibilidad de hacer coloracin de Gram de sedimento urinario o cultivo, usar cefotaxima o ceftriaxona + aminoglucsido Segunda eleccin Ciprofloxacina 400 mg/iv c/12 h por 10 a 14 d o gentamicina 1,5 mg/kg/im iv c/8 h por 10 a 14 d En pacientes alrgicos a penicilina, administrar vancomicina 1 g/iv c/12 h por 10 d + gentamicina 1.5 mg/kg/iv c/8 h En paciente con riesgo de infeccin por organismo multirresistente3 carbapenem (meropenem 1 g/iv c/8 h o imipenem 500 mg/iv c/6 h) o amikacina (15 mg/kg/iv en dosis diaria) por 14 d o cefepima 2 g/iv c/12 h por 14 d3 o ceftazidima 2 g/iv c/8 h por 14 d4
1 2 3 4
Debe hacerse coloracin de Gram del sedimento urinario para guiar el tratamiento inicial. Se ajustar el tratamiento segn el resultado del cultivo y antibiograma. Con mejora clnica y buena tolerancia, administrar por va oral. Paciente con hospitalizacin reciente, vejiga neurognica, diabetes mellitus, inmunosupresin o cateterizacin del tracto urinario. No utilizar si se trata de una enterobacteria productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
Gua clnica
71
Infeccin de piel y partes blandas Afeccin Erisipela (ambulatorio) Primera eleccin Penicilina V 500 mg/vo c/8 h por 10 d o amoxicilina 500 mg/vo c/8 h por 7 a 10 d o eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 10 d Segunda eleccin Claritromicina 500 mg/vo c/12 h por 10 d o clindamicina 300 mg/vo c/8 h por 10 d o penicilina/ clemizol 1.000.000 UI/im c/24 h por 10 d o penicilina G procanica 800.000 Ul/im en una dosis diaria por 10 d Clindamicina: 600 mg/iv c/6 h o 900 mg/iv c/8 h por 7 a 10 d o vancomicina 1 g/iv c/12 h por 7 a 10 d Amoxicilina/clavulanato 500/125 mg/vo c/8 h por 7 a 10 d o amoxicilina/sulbactam 500/500 mg/vo c/8 h por 7 a 10 d Oxacilina 2 g/iv c/6 h por 7 a 10 d o vancomicina 1 g/iv c/12 h por 7 a 10 d Ampicilina/sulbactam 3 g/iv c/6 h o amoxicilina/ sulbactam 3 g/iv c/6 h por 14 d o cefotaxima 2 g/iv c/6 h o ceftriaxona 2 g/iv c/24 h por 14 d + clindamicina 600 mg/iv c/6 h por 14 d o metronidazol 500 mg/iv c/8 h por 14 d
Erisipela (hospitalizado)
Penicilina G cristalina 2.000.000 Ul/iv c/4 a 6 h por 7 a 10 d
Celulitis (ambulatoria)
Cefalexina 500 mg/vo c/8 h por 7 a 10 d o cefadroxilo 500 mg/vo c/12 h por 7 a 10 d o dicloxacilina 500 mg/vo c/6 hs por 7 a 10 d Cefazolina 1 g/ iv c/8 h por 7 a 10 d o clindamicina 600 mg/iv c/6 h por 7 a 10 d Debridamiento quirrgico temprano y amplio Penicilina G cristalina 4.000.000 Ul/iv c/4 h + clindamicina 600 mg/iv c/6 h por 14 d con o sin aminoglucsido
Celulitis (hospitalizado)
Fascitis necrosante
72
Gua clnica
Infeccin de piel y partes blandas (cont.) Afeccin Pie diabtico Primera eleccin Debridamiento quirrgico temprano y amplio Ampicilina/sulbactam 3 g/iv c/6 h por 14 d o amoxicilina/clavulanato 2,4 g/iv c/8 h por 14 d o cefotaxima 1 g/iv c/6/h o ceftriaxona 1 g/iv c/24 h + clindamicina 600 mg/iv c/6 h por 14 d Miositis purulenta Drenaje temprano Oxacilina 2 g/iv c/6 h hasta mejora y despus pasar a dicloxacilina 500 mg/vo c/6 h por 10 a 14 d o cefadroxilo 500 mg/vo c/8 h Segunda eleccin Clindamicina 600 mg/iv c/6 h + ciprofloxacina 500 mg/vo o 200-400 mg/iv c/12 h por 14 d o ertapenem 1 g/iv c/24 h por 14 d
Cefazolina 2 g/iv c/8 h por 10 a 14 d o clindamicina 600 mg/iv c/6 h por 10 a 14 d o vancomicina 1 g/iv c/12 h por 10 a 14 d
Gua clnica
73
74 Primera eleccin Segunda eleccin Tetraciclina 500 mg/vo c/8 h por 7 d o doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 7 d o dicloxacilina 500 mg/vo c/8 h por 7 d o clindamicina 300-600 mg/vo c/8 h por 7 d + trimetoprima/ sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h/vo Clindamicina 300-600 mg/vo c/8 h por 7 d + trimetoprima/ sulfametoxazol 160/800 mg/ c/12 h/vo por 7 d Clindamicina 300-600 mg/vo c/8 h por 7 d + trimetoprima/ sulfametoxazol 160/800 mg/ c/12 h/vo por 7 d Amoxicilina/clavulanato 500 mg/vo c/8 h por 7-10 d o ampicilina/ sulbactam 1 g/vo c/8 h por 7 a 10 d Amoxicilina/clavulanato 500 mg/vo c/8 h por 7 a 10 d o ampicilina/sulbactam 1 g/vo c/8 h por 7 a 10 d
Celulitis secundaria a mordedura de humanos o animales
Tipo de mordedura
Agentes etiolgicos habituales
Gua clnica
Gato
Pasteurella multocida, S. aureus Amoxicilina/clavulanato 500 mg/vo c/8 h por 7-10 d o ampicilina/ sulbactam 1 g/vo c/8 h por 7 a 10 d
Perro
S. viridans, P. multocida, S. aureus, Eikenella corrodens, Capnocytophaga, Bacteroides sp, anaerobios
Humana
S. viridans, S. aureus, E. corrodens, Corynebacterium sp, Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp.
Celulitis secundaria a mordedura de humanos o animales (cont.) Primera eleccin Penicilina G cristalina 1.000.000 Ul/iv c/6 h por 7 d o penicilina G procanica 400.000 Ul/im c/12 h por 7 d Segunda eleccin Estreptomicina 1 g/im 1 dosis diaria por 7 d o cloranfenicol 1 g/vo c/8 h por 7 d o tetraciclina 500 mg/vo c/6 h por 7 d o doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 7 d Clindamicina 300-600 mg/vo c/8 h por 7 d + trimetoprima/ sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h/vo por 7 d
Tipo de mordedura
Agentes etiolgicos habituales
Por ratas
Streptobacillus moniliformes, Spirillum minus
Gua clnica Amoxicilina/clavulanato 500 mg/vo c/8 h por 7 a 10 d o ampicilina/sulbactam 1 g/vo c/8 h por 7 a 10 d
Por reptiles
Enterobacteriaceas, anaerobios, Staphylococcus sp,
Nota: es necesario determinar si el animal que mordi est vacunado contra la rabia y tomar las medidas preventivas correspondientes. Considerar la vacunacin antitetnica. Los roedores habitualmente no transmiten rabia.
75
Infeccin intraabdominal en adultos Afeccin Peritonitis primaria Agentes causales: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli Peritonitis secundaria1 Es consecuencia de perforacin de vscera hueca. El tratamiento quirrgico oportuno es obligatorio. Agentes causales: enterobacterias y anaerobios Peritonitis terciaria Requiere diagnstico microbiolgico, dada la frecuencia incrementada de bacilos gramnegativos resistentes, enterococo y Candida sp
1
Primera eleccin Cefotaxima 1 a 2 g/iv c/8 h o ceftriaxona 1 a 2 g/iv c/24 h por 10 a 14 d
Segunda eleccin Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3 g/iv c/6 h o amoxicilina/clavulanato 1,2 a 2,4 g/iv c/8 h por 10 a 14 d
Amoxicilina/clavulanato 1,2 a 2,4 g/iv c/8 h o ampicilina/sulbactam 1,5 a 3 g/iv c/6 h con o sin aminoglucsido o metronidazol 500 mg/iv c/8 h + aminoglucsido por 10 a 14 d1
Metronidazol 500 mg/iv c/8 h + cefotaxima 1 a 2 g/iv c/8 h o metronidazol 500 mg c/8 h + ciprofloxacina 400 mg/iv c/12 h por 10 a 14 d
Imipenem 500 mg/iv c/6 h o meropenem 1 g/iv c/8 h o cefoperazona/sulbactam 1,5 g/iv c/8 h con o sin amikacina 15 mg/kg/iv en una dosis c/24 h por 14 a 21 d
Ceftazidima 1 a 2 g/iv c/8 h + amikacina 15 mg/kg/iv c/24 h + metronidazol 500 mg/iv c/8 h o piperacilina/ tazobactam 4,5 g/iv c/8 h por 14 a 21 d
Peritonitis localizada, (por ej.: apendicitis perforada) la duracin del tratamiento puede ser de 3 a 5 das.
76
Gua clnica
Infeccin intraabdominal en adultos (cont.) Afeccin Infeccin de vas biliares Agentes causales: enterobacterias, anaerobios y cocos grampositivos Primera eleccin Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3 g/iv c/6 h, piperacilina/tazobactam 4,5 g/iv c/8 h por 10 a 14 d Segunda eleccin Ampicilina 1 g/iv c/6 h + metronidazol 500 mg/iv c/8 h + gentamicina 5-7 mg/kg/iv c/24 h por 10 a 14 d
Absceso heptico Si se sospecha origen amebiano: nico, usualmente amebiano Metronidazol 500 mg/iv/vo c/8 h por 10 a 14 d Mltiples: usualmente bacteriano - Origen en vas biliares - Otro origen Mismo tratamiento de infeccin de vas biliares pero por 14 a 28 d Mismo tratamiento de peritonitis secundaria pero por 14 a 28 d
Si se sospecha origen amebiano: Metronidazol 500 mg/iv c/8 h + ceftriaxona 2 g/iv/ c/24 h por 10 a 14 d
Gua clnica
77
Endocarditis bacteriana Afeccin Vlvula nativa o infeccin tarda de vlvula protsica Primera eleccin Ampicilina 2 g/iv c/4 h o penicilina G cristalina 4.000.000 Ul/iv c/4 h + gentamicina 1.5 mg/kg/c/8 h con o sin oxacilina 2 g/iv c/4 h por 4 a 6 semanas Oxacilina 2 g/iv c/4 h + gentamicina 1,5 mg/kg c/8 h por 4 a 6 semanas Vancomicina 1 g/iv c/12 h + gentamicina 1,5 mg/kg/iv c/8 h + ceftazidima 2 g/iv c/8 h por 4 a 6 semanas Segunda eleccin En caso de alergia a betalactmicos, vancomicina1 1 g/iv c/12 h + gentamicina 1,5 mg/kg/iv c/8 h por 4 a 6 semanas Vancomicina 1 g/iv c/12 h por 4 a 6 semanas Vancomicina + cefepima 2 g/iv c/12 h o imipenem 500 mg/iv c/6 h o meropenem 1 g/iv c/8 h por 4 a 6 semanas
Paciente usuario de drogas intravenosas Infeccin precoz de vlvula protsica2
1 2
Se recomienda monitoreo de la funcin renal Considerar reemplazo valvular
78
Gua clnica
Profilaxis antimicrobiana en ciruga La administracin profilctica de antibiticos es beneficiosa en las situaciones descritas a continuacin pero no sustituye el buen juicio clnico, las medidas de asepsia y antisepsia, ni una buena tcnica quirrgica. As por ejemplo en ciruga electiva del colon, es fundamental la limpieza intestinal mecnica. Para que la profilaxis antimicrobiana en ciruga sea eficaz, se requiere administrar el antibitico en el pre-operatorio inmediato no ms de 30-60 minutos antes de efectuar la incisin. Habitualmente, es adecuado dar dosis pre-operatoria nica. Todas las dosis intravenosas debern administrarse de 30 a 60 minutos antes del procedimiento quirrgico. Si la ciruga dura ms de 4 horas, debe repetirse la dosis a las 6 horas. Cuando el antimicrobiano usado para profilaxis es vancomicina o aminoglucsido, no se requiere repetir la dosis. Es importante descartar la presencia de infeccin oculta en el pre-operatorio, particularmente en ciruga urolgica e implantacin de prtesis (por ej.: valvular, caderas). En caso de deteccin de infeccin oculta, debe tratarse previo al procedimiento. En el cuadro que sigue se indican dosis nicas a no ser que se mencione lo contrario. Ciruga Cardaca Microorganismos ms frecuentes S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus sp Frmacos recomendados Cefazolina1 mximo 24 horas. Adultos : 2 g/iv Nios: 25 mg/kg/iv En caso de paciente de alto riesgo, prtesis o previamente hospitalizado en hospitales con alta tasa de SAMR utilizar vancomicina, durante no ms de 24 horas Adultos: 1 g/iv Nios: 10 mg/kg/dosis/iv
Gua clnica
79
80 Profilaxis antimicrobiana en ciruga (cont.) Frmacos recomendados Cefazolina en dosis nica Adultos: 2 g/iv Nios 25 mg/kg/iv En caso de paciente previamente internado en hospitales con alta tasa de SAMR o alergia utilizar vancomicina, durante no ms de 24 horas Adultos: 1 gr/iv Nios: 10 mg/kg/dosis/iv Cefazolina: dosis nica Adultos : 2 g/iv Nios : 25 mg/Kg/iv En caso de alergia utilizar clindamicina, durante no ms de 24 horas Adultos: 600 mg/iv Nios: 10 mg/kg/dosis/iv Cefazolina Adultos: 2 g/iv cada 12 h por 24 h Nios: 25 mg/Kg/iv cada 12 h por 24 h En caso de alergia o pacientes hospitalizados en hospitales con alta tasa de SAMR utilizar clindamicina Adultos: 600 mg/iv Nios: 10 mg/kg/dosis/iv
Ciruga
Microorganismos ms frecuentes
Gua clnica
Neurociruga (prtesis)
S. aureus, S. epidermidis
Neurociruga (sin prtesis)
Ortopdica (con uso de prtesis)
Ciruga Frmacos recomendados Ampicilina/sulbactam o amoxicilina/ sulbactam, Adultos: 3 gr/iv dosis nica Nios: 50 mg/kg/iv (dosis de ampicilina o amoxicilina) o clindamicina Adultos: 600 900 mg/iv Nios: 10 mg/kg/iv
Cabeza y cuello (acceso por cavidad oral y nasofaringe)
S. aureus, Streptococcus, Anaerobios orales.
Amigdalectoma y adenoidectoma
No usar antibiticos Adultos: Ampicilina/sulbactam 3 g/iv o amoxicilina/sulbactam 3 g/iv dosis nica o amoxicilina/clavulanato 2,4 g/iv dosis nica Nios: 50 mg/kg/iv (dosis de amoxicilina o ampicilina) En caso de alergia, clindamicina + gentamicina Adultos: 1,5 mg/kg/iv dosis nica Nios: 2 mg/kg/iv dosis nica Cefazolina1 Adultos: 2 g/iv, repetir a las 8 h Nios: 25 mg/kg/iv
Gua clnica
Esofgica
Enterobacterias
Tracto biliar (colecistectoma no complicada o laparoscopa)
81
82 Profilaxis antimicrobiana en ciruga (cont.) Frmacos recomendados Adultos: Amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam 3 g/iv dosis nica o metronidazol 500 mg/iv + gentamicina 1,5 mg/kg/iv dosis nica, o clindamicina 600 mg/iv dosis nica o amoxicilina/clavulanato 1,2 2,4 g/iv dosis nica Nios: Amoxicilina/clavulanato o ampicilina/sulbactam 50 mg/kg/iv o metronidazol 15 mg/kg/iv, + gentamicina 2 mg/kg/iv, o clindamicina 10 mg/kg/iv o amoxicilina/clavulanato 50 mg/kg/iv Cefazolina Adultos: 2 g/iv, dosis nica Nios: 25 mg/kg/iv amoxicilina/sulbactam o ampicilina/ sulbactam 3 g/iv dosis nica o amoxicilina clavulanato 2.4 g/iv dosis nica Nios: 50 mg/kg/iv (dosis de amoxicilina o ampicilina) Lavado mecnico del colon con solucin osmtica. Neomicina 1 g/vo + eritromicina base 1 g/vo 19, 18 y 11 h antes de la ciruga
Ciruga
Gua clnica
Tracto biliar (ciruga de alto riesgo)
Enterobacterias, anaerobios
Procedimientos endoscpicos sin obstruccin
Sin antibiticos
Procedimientos endoscpicos con obstruccin
Colorrectal electiva
Bacilos gramnegativo, anaerobios
Ciruga Frmacos recomendados Adultos: Amoxicilina/sulbactam 1,5 g o ampicilina/sulbactam 1,5 g/iv dosis nica, cefazolina 2 g/iv + metronidazol 1 g/iv, dosis nica o amoxicilina/clavulanato 1,2 g/iv Nios: Amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam 50 mg/kg/iv (dosis de amoxicilina o ampicilina) o cefazolina 25 mg/kg/iv ; + metronidazol 15 mg/kg/iv Adultos: Amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam 1,5 g/iv dosis nica, o gentamicina 1.5 mg/kg/iv + metronidazol 1 g/iv, dosis nica. En apndice gangrenoso o perforado vase tratamiento en la seccin infeccin intraabdominal. Nios: Amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam 50 mg/kg/iv (dosis de amoxicilina o ampicilina) o gentamicina 2 mg/kg/iv; + metronidazol: 15 mg/kg/iv Amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam 1 g/vo dosis nica, o gentamicina 1,5 mg/kg im o iv, dosis nica; o ciprofloxacina 500 mg/vo dosis nica No usar antibiticos
Colorrectal de urgencia
Gua clnica
Apendicectoma
Biopsia prosttica transrectal
Urolgicas2 (orina estril)
No usar antibiticos
83
84 Profilaxis antimicrobiana en ciruga (cont.) Frmacos recomendados Amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam 3 g/iv dosis nica, o gentamicina 1,5 mg/Kg/im o iv, dosis nica; o ciprofloxacina 500 mg/vo dosis nica Nios: Amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam 50 mg/kg/iv (dosis de amoxicilina o ampicilina) o gentamicina 2 mg/kg/iv Amoxicilina/sulbactam 3 g. o amoxicilina/clavulanato 1,2 2,4/iv dosis nica, o gentamicina 1,5 mg/kg/im, dosis nica; o cefazolina 1 g iv + gentamicina 1,5 mg/kg/im dosis nica Cefazolina1 2 g/iv, dosis nica Amoxicilina/sulbactam o ampicilina 1,5 g/iv dosis nica; o cefazolina 2/g/iv dosis nica o amoxicilina-clavulanato 1,2 g/iv dosis nica Cefazolina 2 g/iv dosis nica
Ciruga
Gua clnica
Urolgicas2 (bacteriuria)
Urolgicas (No prosttica)
Bacilos gramnegativo
Ciruga de mama
S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus
Histerectoma vaginal o abdominal
Enterobacterias, anaerobios o grampositivos
Cesrea electiva
No usar antibitico
Cesrea de urgencia, rotura prematura de membranas o en trabajo de parto
Enterobacterias, anaerobios o grampositivos
Ciruga Frmacos recomendados Ceftriaxona 1-2 g/iv o im dosis nica + doxiciclina 200 mg/vo inicial, seguido de 100 mg/vo cada 12 h por 7 d
Aborto (primer trimes- Enterobacterias, anaerobios o grampotre) con EPI o gonorrea sitivos, N. gonorrhoeae, C. trachomatis previa o mltiples compaeros sexuales
Aborto (primer trimes- Enterobacterias, anaerobios o grampositivos. tre) con EPI o gonorrea previa o mltiples compaeros sexuales
Amoxicilina/sulbactam o ampicilina 1,5 g/iv dosis nica; o clindamicina 600 mg/iv + gentamicina 1,5 mg/kg/iv dosis nica o amoxicilina clavulanato 1.2 g/iv dosis nica
Gua clnica
En caso de alergia a los betalactmicos utilizar Clindamicina En cirugas urolgicas, siempre realizar urocultivos previos
85
Tratamiento sindrmico de las infecciones de transmisin sexual
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) an constituyen un problema de salud pblica significativo en gran parte del mundo. La falta de diagnstico y tratamiento en las primeras etapas de la infeccin puede generar complicaciones y secuelas, incluidas la infecundidad, sufrimiento fetal, embarazo ectpico, cncer anogenital y muerte prematura. Tambin puede dar lugar a infecciones neonatales e infantiles. Los gastos relacionados con las ITS tambin pueden llegar a ser significativos, tanto para el individuo como para los sistemas nacionales de salud. El advenimiento de la infeccin por VIH y el sida han generado mayor atencin en el control de las ITS, ya que hay una correlacin fuerte entre la propagacin de las infecciones de transmisin sexual tradicionales y la transmisin del VIH. Se ha encontrado que tanto las ITS ulcerativas como las que no lo son aumentan el riesgo de transmisin sexual del VIH. La resistencia a los antibiticos est aumentando entre varios agentes patgenos de transmisin sexual y algunos regmenes de tratamiento han perdido su eficacia. Si bien an hay algunas cefalosporinas de tercera generacin y fluoroquinolonas que son eficaces para tratar las infecciones por cepas resistentes, estos frmacos son caros. El tratamiento de las ITS es el puntal del control de tales infecciones, ya que previene las complicaciones y secuelas, disminuye la propagacin de las infecciones en la comunidad y crea una gran oportunidad de proveer educacin especfica sobre la prevencin del VIH. Se recomienda que los pases formulen y pongan en prctica protocolos estandarizados para el tratamiento de las ITS, con el fin de garantizar que todos los pacientes reciban tratamiento adecuado en los diversos niveles de atencin de la salud. Los protocolos tambin sirven de apoyo a la capacitacin y supervisin del per-
86
Gua clnica
sonal de salud y para ayudar a reducir el riesgo de que surja resistencia a los antibiticos. Por ltimo, el contar con una lista estandarizada de antibiticos puede simplificar la adquisicin de medicamentos. El manejo de los casos de ITS comprende la atencin a la persona con un sndrome relacionado con una infeccin de transmisin sexual o con un resultado positivo a pruebas que detectan una o ms infecciones de ese tipo. Los componentes de la atencin incluyen: la historia clnica y el examen clnico, el diagnstico correcto, tratamiento temprano y eficaz, consejos sobre el comportamiento sexual, notificacin de casos y seguimiento clnico, segn corresponda. Por lo tanto, la atencin eficaz no solo consiste de proveer tratamiento antimicrobiano para lograr la curacin y reducir la infecciosidad, sino tambin una atencin global de la salud reproductiva del paciente. Cabe destacar que el manejo exitoso de las ITS requiere que los pacientes sean tratados de manera respetuosa y que su comportamiento no sea objeto de juicios de valor por parte del personal de salud. El examen clnico debe realizarse en un espacio apropiado, en el que pueda garantizarse la privacidad y confidencialidad de la atencin. En muchos mbitos el diagnstico etiolgico de las infecciones de transmisin sexual (ITS) es problemtico para el personal de salud, ya que requiere de mayor tiempo y recursos, y aumenta los costos y reduce el acceso al tratamiento. Adems, la sensibilidad y especificidad de las pruebas comerciales tienen variaciones significativas, que pueden repercutir en la confianza que se pueda tener en las pruebas para el diagnstico de las ITS. En los lugares que cuenten con laboratorios adecuados, tiene que haber personal debidamente calificado y capacitado para realizar procedimientos complejos. Asimismo, obligatoriamente debe establecerse un sistema de control de calidad externo. Lamentablemente, los servicios de salud en muchos lugares no cuentan con equipo ni personal calificado para confirmar el diag-
Gua clnica
87
nstico etiolgico de las ITS. Con el fin de superar esta barrera, se ha propuesto un enfoque sindrmico para la atencin de las ITS en varios pases del mundo en desarrollo. Este mtodo se fundamenta en la identificacin sistemtica de grupos de signos y sntomas (sndromes) que se pueden reconocer con facilidad y en dar un tratamiento que sirva para combatir la mayora de los microorganismos que pueden causar ese sndrome o aquellos agentes etiolgicos que causan las infecciones ms graves. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)1 ha elaborado instrumentos sencillos (diagramas de flujo o algoritmos) para guiar al personal de salud a poner en prctica la atencin sindrmica del las ITS. Estos instrumentos y la gua completa de atencin sindrmica puede consultarse en la pgina web de la OMS en la siguiente direccin: http://www.who.int/reproductive-health/ publications/. En las prximas pginas de esta gua se recomiendan los tratamientos que en las Amricas cumplen con las caractersticas mencionadas.
World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. 2001:Geneva, Switzerland.
88
Gua clnica
Tratamiento de enfermedades de transmisin sexual. Diagnstico sindrmico o con confirmacin microscpica
El tratamiento de acuerdo al enfoque sindrmico se lleva a cabo en aquellas circunstancias en que las facilidades disponibles no permiten hacer un tratamiento etiolgico. As, el diagnstico se basa en la identificacin de grupos de sntomas y signos (sndromes) relacionados con determinados agentes etiolgicos y la administracin de tratamientos contra aquellos que son ms reconocidos como productores del sndrome. Etiologa Tratamiento
Origen consulta
Clnica
Mujer Herpes Aciclovir 200 mg/vo fraccionados en 5 dosis diarias por 7 d o famciclovir 250 mg/vo c/8 h por 7 d o valaciclovir 1 g/vo c/12 h por 7 d. Recidivas: aciclovir 200 mg/vo fraccionados en 5 dosis diarias por 5 d o 400 mg/vo c/8 h por 5 d. Penicilina G benzatnica 2,4 millones U/im dosis nica. En no embarazadas con alergia a la penicilina, doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 15 d o tetraciclina 500 mg/vo c/6 h por 28 d. Embarazadas alrgicas a penicilina, eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 15 d.
Gua clnica Sfilis
Lesiones vesiculares mltiples y dolorosas
lcera genital
lcera genital dolorosa o indolora con o sin adenopata inguinal
89
90 Etiologa Chancro blando Tratamiento Eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 7 d o ciprofloxacina 500 mg/vo c/12 h por 3 d o azitromicina 1 g/vo dosis nica. Alternativo: ceftriaxona 250 mg/im dosis nica. Tricomoniasis y vaginosis bacteriana metronidazol 2 g/vo en dosis nica o 500 mg/vo c/12 h por 7 d. Candidiasis: fluconazol 150 mg/vo dosis nica o miconazol o clotrimazol 200 mg/intravaginal en dosis nica por 3 d o nistatina 100.000 U por va intravaginal en dosis nica por 7 d. 3.1 Se trata contra clamidia, tricomoniasis y vaginosis bacteriana 3.2 Se trata contra gonorrea, clamidia y candidiasis 3.3. Se trata contra gonorrea y clamidia 1. Se trata contra gonorrea, clamidia, candidiasis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana Gonorrea: ceftriaxona 125 mg/im una sola dosis o ciprofloxacina (no usar en embarazadas) 500 mg/vo dosis nica o cefixima 400 mg/vo dosis nica o espectinomicina 2 g/im dosis nica.
Tratamiento de enfermedades de transmisin sexual(cont.)
Gua clnica
Origen consulta
Clnica
lcera genital (cont.)
Flujo vaginal Menor riesgo
3. Examen en fresco disponible. Se observan: 3.1. Tricomonas 3.2. Levaduras 3.3. Negativo
Flujo vaginal
Mayor riesgo: Pareja con lceras o llagas en genitales o secrecin del pene;
1. Espculo no disponible
ms de una pareja en el ltimo mes, o menos de 3 meses con su pareja actual 2.1 Se trata contra gonorrea, clamidia, tricomoniasis y vaginosis bacteriana 2.2 Se trata contra gonorrea, clamidia y candidiasis Gonorrea: ceftriaxona 125 mg/im dosis nica o ciprofloxacina (no usar en embarazadas) 500 mg/vo dosis nica o cefixima 400 mg/vo dosis nica o espectinomicina 2 g/im dosis nica. Clamidia (excepto en embarazadas): doxiciclina 100 mg/vo fraccionados en 2 dosis por 7 d o azitromicina 1 g/vo dosis nica. Alternativo: eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 7 d o tetraciclina 500 mg/vo c/6 h por 7 d.
2. Espculo disponible 2.1 Secrecin excesiva 2.2.Flujo grumoso
Clamidia (excepto en embarazadas): doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 7 d o azitromicina 1 g/vo en dosis nica. Alternativo: eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 7 d o tetraciclina 500 mg/vo c/6 h por 7 d.
Gua clnica 1. Se trata contra candidiasis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana. 2.1.2 Se trata contra tricomoniasis, vaginosis bacteriana, gonorrea y clamidia 2.1.3. Se trata contra candidiasis. Observacin 7 d ms tarde
1. Espculo no disponible
2. Espculo disponible 2.1. Secrecin excesiva 2.1.2. Pus mucoso de cuello uterino 2.1.3. Flujo grumoso
91
92 Etiologa Tratamiento Tricomoniasis y vaginosis bacteriana: metronidazol 2 g/vo dosis nica o 400-500 mg/vo c/12 h por 7 d. 4.1. Se trata contra tricomoniasis y vaginosis bacteriana 4.2. Se trata contra candidiasis 4.3. Se trata contra tricomoniasis y vaginosis bacteriana. Observacin 7 d ms tarde. 5. No se trata. 1. Derivar inmediatamente al hospital. Gonorrea no complicada: ceftriaxona 250 mg/im en dosis nica Clamidia: doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 14 d o tetraciclina 500 mg/vo c/6 h por 14 d, y anaerbicos: metronidazol 400-500 mg/vo c/12 h por 14 d. Candidiasis: miconazol o clotrimazol 200 mg intravaginal 1 dosis diaria por 3 d o nistatina 100.000 U por va intravaginal 1 dosis diaria por 7 d o clotrimazol 500 mg intravaginal dosis nica.
Tratamiento de enfermedades de transmisin sexual(cont.)
Origen consulta
Clnica
Gua clnica
3. Sin flujo
4. Examen en fresco disponible: 4.1. Tricomonas 4.2. Levaduras 4.3. Incremento de clulas
5. Negativo
Enfermedad inflamatoria plvica
1. El antecedente de retraso de la menstruacin, embarazo, aborto, sangrado vaginal, reaccin peritoneal al examen
abdominal y/o deteccin de masa plvica. 2. Se trata contra gonorrea, clamidia, anaerbicos Si no hay mejora despus de 72 h, administrar ceftriaxona 250 mg/im dosis nica + doxiciclina 100 mg/vo c/12 h + ofloxacina 400 mg/vo c/12 h + metronidazol 500 mg/vo c/8 h por 14 d.
2. Dolor abdominal bajo, fiebre >38C, dolor al examen genital y flujo vaginal, en paciente ambulatorio que ingiere alimentos y lquidos. Dolor al orinar
Gua clnica 1.1. Se trata contra gonorrea y clamidia 1.2. Observar 7 d ms tarde
Hombre
Secrecin uretral
1. Coloracin de Gram no disponible: 1.1. Secrecin uretral
1.2. No hay secrecin
Gonorrea, de eleccin: cefixima 400 mg/vo dosis nica o ceftriaxona 250 mg/im dosis nica o ciprofloxacino 500 mg/vo dosis nica. Alternativo: espectinomicina 2 g/im dosis nica.
93
94 Etiologa Tratamiento Clamidia: doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 7 d o azitromicina 1 g/vo en una dosis nica. Alternativo: eritromicina 500 mg/vo c/6 h por 7 d o tetraciclina 500 mg/vo c/6 h por 7 d si la eritromicina est contraindicada. 1.3. Se trata nuevamente contra gonorrea y clamidia. 2.1.1. Se trata contra gonorrea y clamidia. 2.1.2. Se trata contra clamidia. Tratamiento como arriba
Tratamiento de enfermedades de transmisin sexual (cont.)
Gua clnica
Origen consulta
Clnica
1.3. Secrecin uretral persiste
2. Secrecin con o sin dolor al orinar 2.1. Coloracin de gram disponible: 2.1.1. Diplococos intracelulares gramnegativos 2.1.2. Ausencia de diplococos intracellulares gramnegativos
5. SENSIBILIDAD LOCAL A LOS ANTIBITICOS
Bacterias de origen comunitario. % de resistencia* GEN I I R I I I R I R I R I R R R I R R I NAL SXT TCY SAM AZM NIT CFZ CLR CXM R CEC I R
No.
AMP
CTX/ CRO
CIP
CHL
Salmonella spp. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
82
Salmonella enteritidis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13
Salmonella typhi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
69
Shigella spp 0 0 69 10 28 9 13
141
0 69 0
0 1.5 64 0
Escherichia coli (urocultivo) 2 54 5 8 0 3
Sensibilidad local a los antibiticos 0 32
6341
4 66
1.6 26
Haemophilus influenzae 1 225 5 7 0 0
95
96 OFX I R I I R I R I R I R I R I SXT CHL VAN R I 6 R 3 R 4 I 0 R 0 I R 0 20
Bacterias de origen comunitario. % de resistencia* (cont.)
Streptococcus pneumoniae (invasivo)**
ERI
LVX
No.
OXA* 1 mg
PEN (CIM)
162
R I R 20 18 5
I 1
R 5
Sensibilidad local a los antibiticos
* Disco 1g 19 mm
Bacterias de origen hospitalario. % de resistencia* (cont.)
AMK
CTX/ CRO
CIP I
I R I R I R I R R I R I R I
IPM R I
R
MEM
CAZ CEP GEN PIP
SXT
AMC/ SAM CTY FEP
CFP I
R
No.
Klebsiella spp. 3 37 3 44 3 45 0 44 4 51
1093
2 25 18 17 4 12 O.6 1
Acinetobacter spp. 6 46 3 54 1 62 4 46 7 93
629
6 44
6 41 1 27
Pseudomonas aeruginosa 4 22 6 53 0 60 7 18
1003
5 43
3 51 1 15
Enterobacter cloacae 2 45 3 36 1 35 7 6
99
3 25 11 37 2 37 0.4 0.8
25
97
98 (cont.)
Bacterias de origen hospitalario. % de resistencia*
AMP
GEN (120 mg)
STR (300 mg) I R

I R I R I R I R I R I R I R
VAN MEM CAZ SXT CEP GEN AMC/ SAM I

R
CTY
PIP
FEP
CFP
No.
Enterococcus faecalis
493
3 1.3 10 2.4 18 0
Enterococcus faecium
0 16 0 15 0 24 0 62 Enterococcus spp
20
0 6.2 0
Staphilococcus aureus
OXA ERI I 33 2 33 4 33 R I R I R CLI
PEN
GEN
SXT I 0.4 R 37 I
RIF R 0.9 8 I 0
VAN R 0 I 6
CIP R 32
No.
2347
31
97
11
* Informacion suministrada a OPS por Ecuador* y Paraguay**, para ser usada como ejemplo. AMP: Ampicilina; CTX/CRO: Cefotaxima/Ceftriaxona; CIP: Ciprofloxacina; CHL: Cloranfenicol; GEN: Gentamicina; NAL: Acido nalidixico; SXT: Trimetroprima/Sulfametoxazol; NT: Nitrofurantoina; TCY: Tetraciclina; CFZ: Cefazolina; SAM: Ampicilina-Sulbactam; CLR: Claritromicina; AZM: Azitromicina; CXM: Cefuroxima; CEC: Cefaclor; OXA: Oxacilina; AMK: Amikasina; IPM: Imipenem; MEM: Carbapenem; CAZ: Ceftazidima; CEP: Cefalotina; AMC; Amoxicilina-Clavunalico; RIF: Rifampicina; VAN: Vancomicina; TCY: Tetraciclina; PIP; Piperacilina; FEP: Cefepime; CFP: Cefoperazona. STR: Estreptomicina.
6. ELECCIN DE ANTIBITICOS SEGN EL AGENTE ETIOLGICO
Vase desplegable al final del libro (FOLDOUT)
Eleccin de antibiticos
99
7. CONTRAINDICACIONES
Frmaco Acido para-aminosaliclico Aminoglucsidos Contraindicacin Insuficiencia renal Hipersensibilidad conocida Insuficiencia renal* Miastenia grave (gentamicina, kanamicina, tobramicina) Lesion del nervio auditivo (estreptomicina) Hipersensibilidad conocida Insuficiencia renal* En pacientes con epilepsia, evitar el uso de imipenem y usar ertapenem con cautela Hipersensibilidad conocida Insuficiencia renal* Hipersensibilidad conocida o reaccin txica previa Insuficiencia heptica o renal Lactancia Neuritis ptica Insuficiencia renal (eliminacin de creatinina < 50 ml/min.) Artritis gotosa Hipersensibilidad conocida Embarazo Insuficiencia heptica Hipersensibilidad conocida Gastroenteritis Sordera Insuficiencia renal* Hipersensibilidad conocida Alcoholismo Lactancia Insuficiencia heptica aguda y crnica Insuficiencia renal grave En lo posible no usar en los primeros 6 meses de embarazo. Si se usa, asociarla con piridoxina
Carbapenemes
Cefalosporinas Cloranfenicol
Etambutol
Etionamida
Glucopptidos
Isoniazida
100
Contraindicaciones
Frmaco Ketlidos Telitromicina
Contraindicacin Hipersensibilidad conocida a telitromicina o macrlidos. Administracin concomitante de simvastatina, lovastatina o atorvastatina, rifampina, cisaprida o pimozida. Pacientes con QT prolongado, ya que podra aumentar el riesgo de arritmia ventricular (evitar su uso en pacientes con aumento congnito de QT, bradicardia significativa, hipopotasemia e hipomagnesemia no corregida, o pacientes a los que se administra antiarrtmicos tipo quinidina o procainamida) Hipersensibilidad conocida Embarazo (lincomicina) Lactancia Recin nacidos (lincomicina) Diarrea aguda Insuficiencia heptica (lincomicina) Colitis ulcerosa (lincomicina) Hipersensibilidad conocida. Debe administrarse con precaucin en individuos que reciben tratamiento concomitante que produce supresin de la mdula sea o que padecen de supresin de la mdula sea Hipersensibilidad conocida Insuficiencia renal grave (claritromicina)* Embarazo (eritromicina, claritromicina) Lactancia (claritromicina) Arritmia cardaca (eritromicina) Insuficiencia heptica (eritromicina) Embarazo Lactancia Menores de 1 mes de edad Sensibilizacin previa Neuropata perifrica (nitrofurantona) Insuficiencia renal (nitrofurantona) Deficiencia de glucosa-6 fosfato-dehidrogenasa (nitrofurantona)Hipersensibilidad conocida Hipersensibilidad conocida
Lincosaminas
Linezolid
Macrlidos
Nitrofuranos
Penicilinas
Contraindicaciones
101
Frmaco Pirazinamida Quinolonas
Contraindicacin Embarazo Insuficiencia heptica o renal Hipersensibilidad conocida Menores de 12 aos de edad Embarazo y lactancia Insuficiencia renal grave* Insuficiencia heptica Hipersensibilidad conocida Plaquetopenia (<50.000/_l) o leucopenia (<1.000/_) Hipersensibilidad conocida Gastritis aguda Hepatitis En lo posible no usar en los primeros 6 meses de embarazo, excepto en casos de tuberculosis y brucelosis Hipersensibilidad conocida* Insuficiencia renal Embarazo y lactancia Menores de 7 aos de edad Hipersensibilidad conocida Anemia megaloblstica Embarazo (ltimas dos semanas) y lactancia Insuficiencia renal grave Insuficiencia heptica Obstruccin intestinal
Rifabutina
Rifampicina
Tetraciclinas
Trimetoprima/sulfametoxazol
* Ajustar la dosis a la eliminacin de creatinina
102
Contraindicaciones
8. INTERACCIONES ENTRE ANTIBITICOS Y OTROS MEDICAMENTOS O ALIMENTOS

Antibitico Aminoglucsidos 1 Interacta con Amfotericina B, furosemida, cefalotina, cido etacrnico, polimixina, ciclosporina, cisplatino y vancomicina Bloqueantes neuromusculares Probenecid Efecto Aumento de nefro y ototoxidad
Aumenta riesgo de bloqueo neuromuscular durante anestesia Reduce la eliminacin urinaria de carbapenemes retardando su eliminacin Meropenem reduce los niveles sricos de cido valproico Aumenta nefrotoxicidad Aumenta nivel de ciclosporina con ceftriaxona Aumenta nefrotoxicidad Aumenta niveles de cefalosporinas Aumenta la accin miorelajante Aumenta riesgo de colitis seudomembranosa Antagonismo Antagonismo, desarrollo de resistencia cruzada Aumenta TP Aumenta efecto hipoglicemiante Disminuye el metabolismo y aumenta la vida media de estos frmacos Aumenta el riesgo de toxicidad del cloranfenicol
Carbapenemes
cido valproico
Cefalosporinas
Aminoglucsidos Ciclosporina Furosemida Probenecid
Clindamicina
Relajantes musculares Loperamida, caolina, pectina Cloranfenicol Macrlidos
Cloranfenicol
Anticoagulantes orales Sulfonilureas Barbitricos, fenitona, rifampicina, etionamida, ciclofosfamida Paracetamol, cimetidina
Interacciones
103
104 Efecto Aumenta toxicidad de fenitona Reducen nivel y vida media del cloranfenicol Retarda la respuesta al tratamiento de anemias Podra disminuir la accin bactericida en pacientes con agranulocitosis o endocarditis Antagonismo en el tratamiento de meningitis por Streptococcus grupo B Aumenta niveles y riesgo de toxicidad de estos medicamentos Disminuye la absorcin Aumenta riesgo de dao heptico Disminuye los niveles de estos medicamentos
Antibitico
Interacta con
Cloranfenicol (cont.)
Fenitona Rifampicina y fenobarbital Hierro, cido flico, vitamina B-12 Penicilinas, cefalosporinas y aminoglucsidos
Interacciones
Ampicilina
Glucopptidos
Colestiramina
Se une a los glucopptidos inactivndolos cuando ambas drogas se administran por va oral. Digoxina Reduce la eficacia de la digoxina posiblemente por interferir con su absorcin Con vancomicina pueden producir eritema y rubor Anestsicos similiar al producido por la histamina Aminoglucsidos, amfotericina B, bacitracina, cispla- Ms peligro de neurotoxicidad y nefrotoxicidad con tino, colistn, furosemida, paramomicina y viomicina vancomicina Puede inactivar la vancomicina Heparina En solucin conjunta puede precipitar la vancomicina Cloranfenicol
Isoniazida
Fenitona, benzodiazepinas, paracetamol, teofilina, carbamazepina Hidrxido de aluminio Alcohol Ketoconazol, itraconazol, sulfonilureas
Antibitico
Interacta con
Efecto
Telitromicina
Itraconazol, itraconazol y ketoconazol Cisaprida
Sinvastatina Midazolam, metoprolol, digoxina y teofilina
Sotalol
Rifampina Fenitona, carbamazepina y fenobarbital Carbamazepina, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, hexobarbital y fenitona
Aumenta la concentracin sangunea de telitromicina Aumenta la concentracin sangunea de cisaprida y aumenta el intervalo QT Aumenta la concentracin sangunea de sinvastatina Aumenta la concentracin sangunea de midazolam, metoprolol, digoxina y teofilina Disminuye la concentracin sangunea de sotalol por disminucin de la absorcin. Disminuye la concentracin sangunea de telitromicina Disminuye el efecto de la telitromicina Aumenta la concentracin sangunea de carbamazepina, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, hexobarbital y fenitona Puede aumentar la presin arterial Aumenta TP Aumenta nivel y toxicidad de estas drogas
Linezolid
Alimentos y bebidas con tiramina, pseudoefedrina y fenilpanolamina
Macrlidos
Interacciones
Anticoagulantes orales Carbamazepina, ciclosporina, digoxina, ergotamina, teofilina, valproato, triazolam, midazolam, esteroides Astemizol, terfenadina, loratadina, cisaprida, quinidina Zidovudina Efavirenz
Aumenta el riesgo de arritmias Disminuye nivel de AZT Disminuye nivel de macrlido
105
106 Efecto Efecto tipo disulfirn Aumenta efecto anticoagulante Disminuyen la eficacia del metronidazol Aumenta toxicidad del litio Aumenta niveles de penicilinas Aumenta toxicidad de metotrexato Aumenta riesgo de eritema con ampicilina Puede aumentar los niveles de teofilina Disminuyen la absorcin de quinolonas Cefalea con ciprofloxacina Probable reduccin nivel de fenitona Disminuyen la vida media y eficacia de estas drogas Aumenta los niveles de rifampicina Disminuye los niveles de estas drogas
Antibitico
Interacta con
Interacciones
Metronidazol
Alcohol Anticoagulantes orales Fenobarbital, fenitona, esteroides Litio
Penicilinas
Probenecid Metotrexato Alopurinol
Quinolonas
Teofilina Anticidos (Ca, Mg, Al) o sucralfato, productos lcteos Pentoxifilina Fenitona
Rifampicina
Barbitricos, atovaquona, b-bloqueantes, digoxina, diazepam, cloranfenicol, anticonceptivos orales, corticoesteroides, ciclosporina, doxiciclina, estrgenos, fluconazol, sulfonilureas, nifedipina, teofilina, cimetidina, fenitona, verapamil, anticoagulantes e hipoglucemiantes orales Claritromicina, trimetoprima + sulfametoxazol Inhibidores de proteasas
Antibitico Disminuye la excrecin biliar de estas substancias Altera el resultado Aumenta riesgo de hipoglicemia Aumenta TP Aumenta niveles de fenitona Aumento del nivel de digoxina con sulfasalazina Aumenta el efecto del tiopental Aumenta la toxicidad del metotrexato Aumentan actividad de las sulfonamidas Disminuyen la absorcin de tetraciclina
Interacta con
Efecto
Rifampicina (cont.)
Medios radiolgicos de contraste y bromosulftalena Determinacin microbiolgica de cido flico y vitamina B12
Sulfonamidas
Hipoglucemiantes orales Anticoagulantes orales Fenitona Digoxina Tiopental Metotrexato Indometacina, fenilbutazona, salicilatos, probenecid
Tetraciclinas
Alcohol, anticidos (con Ca, Mg, Al), bicarbonato de sodio, barbitricos, carbamazepina, hierro oral, fenitona, productos lcteos, didanosina, sucralfato y bismuto Digoxina Anticoagulantes orales Metoxiflurano Litio Metotrexato Teofilina
Aumenta el efecto de digoxina Aumenta el TP Nefrotoxicidad Aumenta el efecto del litio Aumenta el efecto del metotrexato Aumenta toxicidad de teofilina
Interacciones
Estreptomicina y otros.
107
9. REACCIONES ADVERSAS
Antibitico Aminoglucsidos Carbapenemes Reaccin adversa Nefrotxico; ototxico coclear y vestibular; y bloqueo neuromuscular* Convulsiones, ms frecuentes con imipenem, ocurren sobre todo en individuos con alteraciones del sistema nervioso (tambin pueden ocurrir con meropenem o ertapenem) o con disminucin de la funcin renal; hipersensibilidad inmediata, en ocasiones se origina en reaccin cruzada con penicilinas; nuseas y vmitos;1 aumento en la aspartato transaminasa y/o la alanina transaminasa; flebitis leve cuando se aplica por va endovenosa Reacciones de hipersensibilidad: eritema maculopapuloso, urticaria, prurito, anafilaxia o angioedema, enfermedad del suero2, eosinofilia; neutropenia reversible, trombocitosis, hipoprotrombinemia, disminucin en la agregacin de plaquetas; aumento en las enzimas hepticas; diarrea con o sin relacin con Clostridium difficile; nefritis instersticial. Superinfeccin por candida. En ocasiones, tromboflebitis cuando se usa por va endovenosa Depresin reversible de la mdula sea caracterizada por reticulocitopenia y/o anemia y/o leucopenia y/o trombocitopenia relacionada con la dosis; o ms raramente, anemia aplsica tarda no relacionada con la dosis, pero potencialmente fatal. Prdida de la agudeza visual por neuritis ptica, neuritis perifrica en las piernas. La infusin rpida de vancomicina puede originar sntomas de anafilaxia incluyendo hipotensin, disnea y urticaria acompaada de rubicundez de la cara y cuello as como dolor y espasmo muscular en el pecho y espalda. La vancomicina tambin puede producir vrtigo, mareo, fiebre, nusea y escalofros adems de dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens Johnson, vasculitis y
Cefalosporinas
Cloranfenicol
Etambutol Glucopptidos
108
Reacciones adversas
108
Antibitico
Reaccin adversa
Glucopptidos (cont.)
neutropenia o agranulocitosis reversible. Adems podra ser nefrotxico aumentando la creatinina y urea srica. Administrado conjuntamente con aminoglucsidos o en individuos con lesin renal puede producir nefritis intersticial. Como ocurre con otros antibiticos tambin puede originar una colitis pseudomembranosa. La teicoplanina puede producir fiebre, erupcin, eosinofilia y trombocitopenia.
Inhibidores de lactamasas
Reacciones cutneas similares a las que ocurren con las penicilinas; aumento ocasional de las transaminasas y diarrea3
Isoniazida
Hipersensibilidad cutnea; neuropata perifrica, neuritis ptica, psicosis txica, convulsiones; ictericia, aumento de las transaminasas sricas; sensacin de ardor en los pies. Sndrome lupoide con artralgias.
Ketlidos Telitromicina
Diarrea, naseas, vmitos, glositis, estomatitis, flatulencia, dolor abdominal, cefalea, mareos, vrtigo, anorexia, faatiga, ansiedad, insomnio, somnolencia, anomalas de la visin (diplopia), prurito, erupcin cutnea, urticaria, eczema, bradicardia, parestesias, hepatitis con o sin ictericia, aumento de enzimas hepticas, bilirrubina o fosfatasa alcalina, colitis pseudomenbranosa, puede aumentar el intervalo QT y exacerbar la miastenia grave.
Lincosamidas
Reaccin alrgica: reaccin cutnea, fiebre, eritema multiforme,* anafilaxia*; diarrea, colitis pseudomembranosa por crecimiento de C. difficile; hepatotoxicidad caracterizada por aumento de las transaminasas4, neutropenia reversible, trombocitopenia y anemia aplstica*. Hipotensin y alteraciones electrocardiogrficas 5.
Reacciones adversas
Linezolid
Diarrea, cefalea, nusea, moniliasis oral o vaginal, hipertensin, dispepsia, dolor abdominal localizado, prurito, decoloracin de la lengua. Adems puede producir anemia, leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia que revierten cuando la droga deja de administrarse. Como ocurre con otros antibiticos tambin puede originar colitis pseudomembranosa.
109
110
Antibitico
Reaccin adversa
Macrlidos
Las ms graves son colitis pseudomembranosa por crecimiento de C. difficile y arritmia ventricular, sobre todo asociada con el uso de antihistamnicos. Las ms comunes son calambres abdominales, vmitos, diarrea, reaccin alrgica; fiebre, reaccin cutnea, eosinofilia; colestasis heptica; mareo, vrtigo, sordera transitoria, hipoacusia; superinfeccin del tracto gastrointestinal o vaginal por Candida o bacilos gramnegativos.
Reacciones adversas
Metronidazol
Convulsiones, encefalopata, alteraciones en la funcin cerebelar; ataxia; neutropenia reversible; oscurecimiento de la orina; ginecomastia; gusto metlico, alteraciones gastrointestinales, pancreatitis leve; ardor uretral o vaginal; reaccin cutnea maculopapulosa, urticaria y colitis pseudomembranosa.
Nitrofurantona
Nuseas, vmitos; reaccin cutnea alrgica; infiltrado pulmonar; alteracin de la funcin heptica; anemia hemoltica6, neuropata perifrica
Penicilinas
Alergia: anticuerpos IgE, anafilaxia, urticaria temprana, anticuerpos citotxicos,* complejos antgeno anticuerpo,* enfermedad del suero, hipersensibilidad retardada, dermatitis de contacto; diarrea, enterocolitis; anemia hemoltica,* alteraciones de las plaquetas; aumento de la aspartato transaminasa; sobrecarga de sodio, hipokalemia, hiperkalemia aguda; convulsiones;* nefritis intersticial y cistitis hemorrgica*
Pirazinamida
Reaccin de hipersensibilidad; dolores articulares; hiperuricemia; ictericia, aumento de las transaminasas sricas.
Quinolonas
Anorexia, nuseas, vmitos, gusto desagradable, diarrea; insomnio, alteraciones del humor, mareos, convulsiones,* reaccin cutnea alrgica, fotoxicidad; artropata, erosin de cartlago, ruptura de tendn; prolongacin del espacio QT; leucopenia y eosinofilia y aumento asintomtico de transaminasa.
Antibitico
Reaccin adversa
Rifampicina
Mareos; dolor abdominal, diarrea, nuseas, vmitos; coloracin de la orina (anaranjada o roja), insuficiencia renal aguda; cefalea; ictericia, aumento de las transaminasas y/o bilirrubina; prpura, prurito y exantema. La administracin prolongada puede originar una reaccin cutnea maculopapular o dermatitis exfoliativa.
Sulfonamidas y trimetoprima
Anemia hemoltica aguda; reaccin de hipersensibilidad: eritema nodoso, eritema multiforme, erupcin, vasculitis y anafilaxia; nuseas, vmitos, diarrea; enfermedad del suero, reaccin cutnea, sndrome lpico; fiebre; cefalea; depresin; necrosis heptica, ictericia.
Tetraciclinas
Reacciones de hipersensibilidad*: anafilaxia, urticaria, edema local, eritemas, sndrome similar a lupus eritematoso, cuando se la administra por largo tiempo; pigmentacin en uas, piel y esclertica7; fotosensitividad; decoloracin o coloracin de los dientes en nios; ulceraciones esofgicas, dolor epigstrico, diarrea, vmitos, alteraciones de la funcin heptica (sobre todo en embarazadas); agrava lesiones renales previas; vrtigo7; moniliasis oral o vaginal y colonizacin de especies bacterianas resistentes a tetraciclinas. Fotosensibilidad
Reacciones adversas
Tiacetazona
Nuseas, vmitos, diarrea; prurito, erupcin cutnea
* Poco comn 1 Infusin rpida con imipenem 2 Cefaclor 3 Con clavulanato 4 Clindamicina parenteral 5 Lincomicina endovenosa 6 Sobre todo en casos de deficiencia de G6PD 7 Minociclina
111
10. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO CONSIDERANDO LA FUNCIN RENAL

Tratamiento antimicrobiano de pacientes peditricos Eliminacin de creatinina Aciclovir iv >50 25-50 10-25 <10 Aciclovir vo >50 25-50 10-25 <10 Amantadina >50 30 - 50 15 - 30 <15 Amikacina Amoxicilina >30 10-30 <10 Amoxicilina clavulanato >30 10-30 <10 Ampicilina iv >50 30-50 10-30 <10
HD = hemodilisis DL = dilisis leve v = veces
Dosis ordinaria
Dosis mxima
HD
5 mg/kg c/8 h 5 mg/kg c/12 h 5 mg/kg c/24 h 2.5 mg/kg c/24 h
20 mg/kg c/8 h* 20 mg/kg c/12 h* 10 mg/kg c/24 h* 5 mg/kg c/24 h*
Para Herpes Zoster inmunocomprometido D 250 mg/m2/4-5 v/d 600 mg/m2/4-5 v/d c/6 - 8 h c/6 - 8 h c/8 h c/8 h c/12 h c/12 h 1- 8 aos 5-9 mg/kg 2 v/d 2,54,5 mg/kg iv/d 2.5-4.5 mg/kg c/48 h 5-9 mg/kg c/7 d 9-12 aos 100-200 mg/d 100 mg /d 100 mg c/48 h 200 mg c/7 d D
Dosis de acuerdo a la farmacocintica 7 mg/kg c/8 h 7 mg/kg c/12 h 7 mg/kg c/24 h 17 mg/kg c/8 h 17 mg/kg c/12 h 17 mg/kg c/24 h
DM DM
8 mg/kg c/8 h 8 mg/kg c/12h 8 mg/kg c/24 h 17 mg/kg c/4 h 17 mg/kg c/6 8 h 17 mg/kg c/12 h 17 mg/kg c/24 h
D = dilisis ND = no dializada d = da
13 mg/kg c/8 h 13 mg/kg c/12 h 13 mg/kg c/24 h
DM
33 mg/kg c/4 h DM 33 mg/kg c/6 - 8 h 33 mg/kg c/12 h 33 mg/kg c/24 h

DM = dilisis moderada S/I = sin informacin
112
Tratamiento antimicrobiano
pacientes peditricos
Tratamiento antimicrobiano de pacientes peditricos (cont.) Eliminacin de Dosis ordinaria creatinina Ampicilina sulbactam >30 15-29 5-14 Axetil cefuroxima vo >20 10-20 <10 Aztreonam (>1m) >30 10-30 <10 Cefazolina >30 10-30 <10 Cefotaxima (<50 kg) >50 10-50 <10 Cefoxitina >30 10-30 <10 Ceftazidima >50 30-50 10-30 <10 Dosis mxima HD DM 25 mg/kg c/6 - 8 h 25 mg/kg c/12 h 25 mg/kg c/24 h 50 mg/kg c/6 - 8 h 50 mg/kg c/12 h 50 mg/kg c/24 h DM 15 mg/kg c/12 h sin cambio 15 mg/kg c/24 h 20 mg/kg c/12 h sin cambio 20 mg/kg c/24 h DM 30 mg/kg c/6 - 8 h 15 mg/kg c/6 - 8 h 7.5 mg/kg c/6 - 8 h 17 mg/kg c/8 h 17 mg/kg c/12 h 17 mg/kg c/24 h 40 mg/kg c/6 - 8 h 20 mg/kg c/6 - 8 h 10 mg/kg c/6 - 8 h DM 33 mg/kg c/8 h 33 mg/kg c/12 h 33 mg/kg c/24 h DM 25 mg/kg c/6 h 25 mg/kg c/8 - 12 h 25 mg/kg c/24 h 33 mg/kg c/8 h 33 mg/kg c/12 - 24 h 33 mg/kg c/24 - 48 h 33 mg/kg c/8 h 33 mg/kg c/12 h 33 mg/kg c/24 h 33 mg/kg c/24 - 48 h Dosis de meningitis 50 - 75 mg/kg c/6 h 50 - 75 mg/kg c/8 - 12 h 50 - 75 mg/kg c/24 h DM 53 mg/kg c/8 h 53 mg/kg c/12 - 24 h 53 mg/kg c/24 - 48 h D 50 mg/kg c/8 h 50 mg/kg c/12 h 50 mg/kg c/24 h 50 mg/kg c/24 - 48 h
113
114 Dosis mxima 100 mg/kg/d sin cambio sin cambio DM Dosis mxima 750 mg HD ND DL 6.25 mg/kg c/12 h 6.25 mg/kg c/18 - 24 h DL 15 mg/kg c/12 h 15 mg/kg c/24 h 15 mg/kg c/12 hrs 7.5 mg/kg c/12 hrs
Tratamiento antimicrobiano de pacientes peditricos (cont.)
Eliminacin de creatinina
Dosis ordinaria
Ceftriaxona >50 10-50 <10
50-75 mg/kg/d sin cambio sin cambio
Cefuroxima iv >20 10-20 <10
50 mg/kg c/8 h 50 mg/kg c/12 h 50 mg/kg c/24 h
Ciprofloxacina iv >30 <30
1.6 mg/kg c/12 h 1.6 mg/kg c/18 - 24 h
Ciprofloxacina vo >30 <30
10 mg/kg c/12 h 10 mg/kg c/24 h
Claritromicina >30 <30
> 6 meses 7.5 mg/kg c/12 h 7.5 mg/kg c/24 h
Dosis ordinaria
Dosis mxima HD
Didanosina >50 10-50 <10 DL
90 mg/m2 c/12 h 90 mg/m2 c/12 - 24 h 90 mg/m2 c/24 h
Etambutol (> 12 aos) >50 10-50 <10 37.5 mg/kg c/6 h 37.5 mg/kg c/12 h 37.5 mg/kg c/24 h
15 mg/kg c/24 h 15 mg/kg c/24 - 36 h 15 mg/kg c/48 h D
Tratamiento antimicrobiano DM 6 mg/kg/day c/24 h 50% de la dosis recomendada 25% de la dosis recomendada Mantenimiento 5 mg/kg c/24 h 2.5 mg/kg c/24 h 1.25 mg/kg c/24 h 0.625 mg/kg c/24 h D
Flucitosina >50 10-50 <10
12.5 mg/kg c/6 h 12.5 mg/kg c/12 h 12.5 mg/kg c/24 h
Fluconazol iv/vo >50 10-50 <10
3 mg/kg/day c/24 hrs 50% de la dosis recomendada 25% de la dosis recomendada
Ganciclovir >70 50-79 25-49 <25
Induccin 2.5 mg/kg c/12 h 1.25 mg/kg c/12 h 2.5 mg/kg c/24 h 1.25 mg/kg c/24 h
115
116 Dosis mxima Dosis de acuerdo a la farmacocintica 25 mg/kg c/6 h 12.5 mg/kg c/8 - 12 h 6.25 mg/kg c/12 h D DM HD DM
Tratamiento antimicrobiano de pacientes peditricos (cont.)
Dosis ordinaria
Gentamicina
Dosis de acuerdo a la farmacocintica
Imipenem/cilastatina >50 10-50 <10
15 mg/kg c/6 h 7.5 mg/kg c/8 - 12 h 3.75 mg/kg c/12 h
Lamivudina >50 30-49 15-29 5-14 <5
1 mg/kg 2 v/d 2 mg/kg c/24 h 1.33 mg/kg c/24 h 0.66 mg/kg c/24 h 0.33 mg/kg c/24 h
Meropenem >50 26-50 10-25 <10
sin cambio 20 mg/kg c/12 h 10 mg/kg c/12 h 10 mg/kg c/24 h
Metronidazol iv/vo >50 10-50 <10
7.5 mg/kg c/6 h sin cambio 7.5 mg/kg c/12 h
Eliminacin de creatinina Dosis mxima HD ND 50 mg/kg c/6 h sin cambio Usar la dosis menor DM 42,000 unidades/kg c/4 h 42,000 unidades/kg c/6 - 12 h 42,000 unidades/kg c/12 - 18 h DM 50 mg/kg c/- 6 h 50 mg/kg c/-12 h 50 mg/kg c/12 h HD
Dosis ordinaria
Oxacilina >50 10-50 <10
25 mg/kg c/6 h sin cambio Usar la dosis menor
Tratamiento antimicrobiano Para pacientes < 6 meses y eliminacin de creatinina <40 Disminuir la dosis 30%, dar c/12 h DM 50 mg/kg c/4 - 6 h 50 mg/kg c/6 - 8 h 50 mg/kg c/12 h
Penicilina >50 10-50 <10
17,000 units/kg c/4 h 17,000 units/kg c/6 - 12 h 17,000 units/kg c/12 - 18 h
Piperacilina >50 10-50 <10
33 mg/kg c/- 6 h 33 mg/kg c/-12 h 33 mg/kg c/12 h
Piperacilina/tazobactam 20-40
Disminuir la dosis 30%, dar c/6 h
<20
Disminuir la dosis 30%, dar c/8 h
Ticarcilina >30 10-30 <10
33 mg/kg c/4 - 6 h 33 mg/kg c/6 - 8 h 33 mg/kg c/12 h
Tobramicina
Dosis de acuerdo a la farmacocintica
117
Tratamiento antimicrobiano de pacientes peditricos (cont.) Eliminacin de creatinina Trimetoprima (TMP)/ Sulfametoxazol (SMX) iv/vo >50 30-50 15-30 <15 Vancomicina Dosis ordinaria Dosis mxima HD DM
3 mg/kg(TMP) c/12 h c/12 - 18 h o reducir la dosis 25% c/18 - 24 h o reducir la dosis 50% No se recomienda Dosis de acuerdo a la farmacocintica
5 mg/kg(TMP) c/12 h c/12 - 18 h o reducir la dosis 25% c/18 - 24 h o reducir la dosis 50% No se recomienda
118
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos Eliminacin de Dosis estndar creatinina (ml/min) Abacavir vo >50 30-50 10-29 <10 Aciclovir iv >50 30-50 10-29 <10 300 mg c/12 h sin cambio sin cambio sin cambio Profilaxis VHS 2.5 mg/kg c/8 h 2.5 mg/kg c/12 h 2.5 mg/kg c/24 h 1.25 mg/kg c/24h 5 mg/kg c/8 h 5 mg/kg c/12 h 5 mg/kg c/24 h 2.5 mg/kg c/24 h 10 mg/kg c/8 h* 10 mg/kg c/12 h* 10 mg/kg c/24 h* 5 mg/kg c/24 h* VHS Tx 400 mg 3 v/d 400 mg 3 v/d 400 mg 3 v/d 400 mg 2 v/d Varicela Zoster 800 mg 5 v/d 800 mg 5 v/d 800 mg 3 v/d 800 mg 2 v/d Amantadina vo >50 30-50 10-29 <10 DL 100 mg c/12 h 100 mg c/24 h 100 mg c/48 h 200 mg c/7 d D Dosis mxima HD S/I
Aciclovir vo >50 50-30 10-29 <10
Profilaxis VHS 400 mg 2 v/d 400 mg 2 v/d 400 mg 2 v/d 200 mg 2 v/d
* En huspedes inmunosuprimidos usar la dosis mxima en meningitis, encefalitis y varicela
HD = hemodilisis DL = dilisis leve v = veces
D = dilisis ND = no dializada d = da
DM = dilisis moderada S/I = sin informacin
pacientes adultos
119
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de Dosis estndar creatinina (ml/min) Amfotericina B Iv Amfotericina B convencional 0.5-1.5 mg/kg c/24 h 0.5-1.5 mg/kg c/24 h 0.5-1.5 mg/kg c/24 h 0.5-1.5 mg/kg c/2448 h dosis de carga 7.5 mg/kg, despus: 5.0 mg/kg c/12 h* 5.0 mg/kg c/12 h 5.0 mg/kg c/24 h 5.0 mg/kg c/48-72h DM 250 mg c/8 h 250 mg c/8 h 250 mg c/12 h 500 mg c/24 h 500 mg c/8 h 500 mg c/8 h 500 mg c/12 h 500 mg c/12 h DM 500 mg c/8-12 h 500 mg c/8-12 h** 500 mg c/12 h 500 mg c/24h 1 g c/4-6h 1 g c/8 h 1 g c/12 h 1 g c/24 h 875 mg c/12 h 875 mg c/12 h 500 mg c/12 h 875 mg c/24 h DM 2 g c/4-6 h*** 2 g c/6-8 h 2 g c/8-12 h 2 g c/12 h Dosis mxima Amfotericina, complejo lipdico 5 mg/kg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio HD ND
>50 30-50 10-29 <10 Amikacina iv >50 30-50 10-29 <10 Amoxicilina vo >50 30-50 10-29 <10 Amoxicilina/ clavunolato vo >50 30-50 10-29 <10 Ampicilina iv >50 30-50 10-29 <10
* Dosis de acuerdo a la farmacocintica. Monitorear los niveles ** En osteomielitis usar 500 mg c/8 h para una eliminacin de creatinina >30 ml/min *** En meningitis usar 2 g c/4 h
120
pacientes adultos
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de Dosis estndar creatinina (ml/min) Ampicilina/sulbactam iv >50 30-50 10-29 <10 Amprenavir vo >50 30-50 10-29 <10 Dosis mxima HD DM 1.5 g c/6 h 1.5 g c/8 h 1.5 g c/12 h 1.5 g c/24 h 1200 mg c/12 h sin cambio sin cambio Usar con cautela debido al riesgo de mayor toxicidad por la acumulacin de propilenglycol S/I 750 mg c/12 h sin cambio sin cambio sin cambio ND 500 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio 250 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio 1 g c/8 h 1 g c/12 h 1 g c/24 h 500mg c/24 h 500 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio ND 500 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio DM 2 g c/8 h 1 g c/8 h 1 g c/12 h 1 g c/24 h 3 g c/6h* 3 g c/8h* 3 g c/12h* 3 g c/24h* S/I
Atovaquona vo >50 30-50 10-29 <10 Azitromicina iv >50 30-50 10-29 <10 Azitromicina vo >50 30-50 10-29 >10 Aztreonam iv >50 30-50 10-29 <10
* Usar 3 g si la penetracin es importante (en abscesos, pie diabtico, insuficiencia vascular, osteomielitis/infeccin intraabdominal)
pacientes adultos
121
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de Dosis estndar creatinina (ml/min) Caspofungina iv >50 dosis de carga 70 mg x 1 despus 50 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio DM 250 mg c/12 h 250 mg c/12 h 250 mg c/12 h 250 mg c/24 h 1 g c/8 h 1 g c/8 h 1 g c/12 h 1 g c/24 h (2 g c/48 h) 1 g c/12 h 1 g c/24 h 1 g c/24 h 0.5-1g c/24 h 500 mg c/12 h 500 mg c/12 h 500 mg c/12 h 500 mgc/ 24 h DM 2 g c/8 h 2 g c/8 h 2 g c/12 h 2 g c/24 h D 2 g c/12 h 2 g c/24 h 1 g c/24 h 1 g c/24 h Neutropenia febril 2 g c/8 h 2 g c/12 h 1 g c/12 h 1 g c/24 h Cefoxitina iv >50 30-50 10-29 <10 D 1 g c/6 h 1 g c/8 h 1 g c/12 h 1 g c/24 h 2 g c/6 h 2 g c/8 h 2 g c/12 h 1 g c/24 h Dosis mxima HD ND
30-50 10-29 <10 Cefalexina vo >50 30-50 10-29 <10 Cefazolina iv >50 30-50 10-29 <10 Cefepime iv >50 30-50 10-29 <10
122
pacientes adultos
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de creatinina (ml/min) Ceftazidima iv >50 30-50 10-29 <10 Ceftriaxona iv >50 30-50 10-29 <10 Cefuroxima iv >50 30-50 10-29 <10 Cefuroxima axetil vo >50 30-50 10-29 <10 Ciprofloxacina iv*** >50 30-50 10-29 <10 Ciprofloxacina vo**** >50 30-50 10-29 <10
* **
Dosis estndar
Dosis mxima
HD D
1 g c/8 h 1 g c/12 h 1-2 g c/24 h 1 g c/24 h 1 g c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio 750 mg c/8 h 750 mg c/8 h 750 mg c/12 h 750 mg c/24 h
2 g c/ 8 h* 2 g c/12 h* 2 g c/12 h* 2 g c/24 h* DL 2 g c/24 h** sin cambio sin cambio sin cambio DM
DM 250 mg c/6 h 250 mg c/6 h 250 mg c/8 h 250 mg c/12 h 400 mg c/12 h 400 mg c/12 h 400 mg c/24 h 400 mg c/24 h 500 mg c/12 h 500 mg c/12 h 500 mg c/24 h 250 mg c/24 h 500 mg c/6 h 500 mg c/6 h 500 mg c/8 h 500 mg c/12 h DL 400 mg c/8 h 400 mg c/8 h 400 mg c/12 h 400 mg c/24 h DL 750 mg c/8 h 750 mg c/8 h 750 mg c/12 h 750 mg c/24 h
En pacientes con neutropenia febril usar la dosis mxima En todas las indicaciones la dosis es de 1 g c/24 h excepto en meningitis (2 g c/12 h), obesidad (2xIBW) u osteomielitis (2 g c/24 h) *** Para Pseudomonas aeruginosa usar c/8 h **** Darlo por vo si funciona el tracto gastrointestinal del paciente
pacientes adultos
123
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de creatinina (ml/min) Claritromicina vo >50 30-50 10-29 <10 Claritromicina vo >50 30-50 10-29 <10 Clindamicina iv >50 30-50 10-29 <10 Clindamicina vo >50 30-50 10-29 <10 Cloranfenicol iv >50 Dosis estndar Dosis mxima HD ND 500 mg c/12 h 500 mg c/12 h 500 mg c/12 h 500 mg c/24 h ND 1000 mg c/24 h 1000 mg c/24 h 1000 mg c/24 h 500 mg c/24 h ND 600 mg c/8 h sin cambio sin cambio sin cambio 300 mg c/6 h sin cambio sin cambio sin cambio 50-100 mg/kg/d dividido en 6-8h (incrementos de 250 mg) sin cambio sin cambio sin cambio 50 -100 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio 900 mg c/8 h sin cambio sin cambio sin cambio 450 mg c/6 h sin cambio sin cambio sin cambio DL 4 g/d
30-50 10-29 <10 Dapsona vo >50 30-50 10-29 <10
S/I
124
pacientes adultos
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de Dosis estndar creatinina (ml/min) Dicloxacilina vo >50 30-50 10-29 <10 Didanosina ec vo >50 30-50 10-29 <10 Didanosina vo* 500 mg c/6 h sin cambio sin cambio sin cambio <60 kg 250 mg c/24 h 125 mg c/24 h 125 mg c/24 h no recomendada < 60 kg* Tableta Solucin/ Polvo 250 mg 200 mg c/24 h c/12 h 150 mg 100 mg c/24 h c/24 h 100 mg 100 mg c/24 h c/24 h 75 mg 100 mg c/24 h c/24 h 100 mg c/12 h sin cambio sin cambio sin cambio S/I 600 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio > 60 kg 400 mg c/24 h 200 mg c/24 h 125 mg c/24 h 125 mg c/24 h > 60 kg Tableta Solucin/ Polvo 400 mg 250 mg c/24 h c/12 h 200 mg 100 mg c/24 h c/12 h 150 mg 100 mg c/24 h c/24 h 100 mg 100 mg c/24 h c/24 h DM Dosis mxima HD ND
DM
>50 30-50 10-29 <10 Doxiciclina iv/vo >50 30-50 10-29 <10 Efavirenz vo >50 30-50 10-29 <10
ND
* Mantener la dosis a menos que existan cambios significativos de la funcin renal durante la hospitalizacin
pacientes adultos
125
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de creatinina (ml/min) Eritromicina iv/vo >50 30-50 10-29 <10 Etambutol vo >50 30-50 10-29 <10 Flucitosina vo >50 30-50 10-29 <10 Fluconazol iv/vo (solo para infeccin sistmica y no funguria) >50 30-50 10-29 <10 Foscarnet La dosis se debe ajustar de acuerdo a la disminucin de la funcin renal. Para pacientes con eliminacin de creatinina 70 ml/min consultar con el especialista para
* En la meningitis criptocococica en pacientes con VIH la dosis es de 25 mg/kg c/6 h. La dosis se puede ajustar basada en la concentracin srica ** Puede necesitar dosis de hasta 800 mg/d dependiendo de la sensibilidad de la especie de candida. Darlo por vo si funciona el tracto gastrointestinal del paciente
Dosis estndar
Dosis mxima
HD ND
500 mg c/6 h 500 mg c/6 h 500 mg c/6 h 500 mg c/6-8 h 15-25 mg/kg c/24 h 15-25 mg/kg c/24 h 15-25 mg/kg c/24 h 15-25 mg/kg c/48 h 12.5 mg/kg c/6 h 12.5 mg/kg c/12 h 12.5 mg/kg c/24 h 12.5 mg/kg c/48 h
1 g c/6 h 1 g c/6 h 1 g c/6 h 1 g c/8 h DL Max. 2.5 g/d Max. 2.5 g/d Max. 2.5 g/d Max. 2.5 g/48 h D 37.5 mg/kg c/6 h* 37.5 mg/kg c/12 h 37.5 mg/kg c/24 h 37.5 mg/kg c/48 h DM
200 mg c/24 h 200 mg c/24 h 100 mg c/24 h 100 mg c/48 h
400 mg c/4 h** 400 mg 24 h 200 mg 24 h 200 mg 48 h
126
pacientes adultos
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de Dosis estndar creatinina (ml/min) Foscarnet (cont.) que recomiende la dosis adecuada. En el ajuste de la dosis se debe evaluar el tipo de infeccin y el grado de funcin renal. Ganciclovir iv >50 30-50 10-29 10 Ganciclovir vo >50 30-50 10-29 <10 Gentamicina iv > 50 30-50 10-29 <10 Imipenem/ cilastatin iv >50 30-50 10-29 <10 Mantenimiento 2.55* mg/kg c/24 h 1.25 mg/kg c/24 h 0.625 mg/kg c/24 h 0.625 mg/kg c/48 h 1000 mg 3 v/d 1000-1500 mg 1 v/d 500 mg 1 v/d 500mg c/48 h Dosis de carga 2-3 mg/kg, despus: 1.7-2 mg/kg c/12 h** 1.7 mg/kg c/12 h 1.7 mg/kg c/24 h 1.7 mg/kg c/48 a 72 h D Tratamiento 5 mg/kg c/12 h 2.5 mg/kg c/24 h 1.25 mg/kg c/24 h 1.25 mg/kg c/48 h D Dosis mxima HD
DM 500 mg c/6 h 500 mg c/8 h 500 mg c/12 h 250 mg c/12 h 1000 mg c/6 h 500 mg c/6 h 500 mg c/8 h 500 mg c/12 h
* 5 mg/kg para una eliminacin de creatinina de > 70 ml/min; 2.5 mg/kg para una eliminacin de creatinina 50-69 ml/min ** Dosis de acuerdo a la farmacocintica. Monitorear los niveles
pacientes adultos
127
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de Dosis estndar creatinina (ml/min) Indinavir vo >50 30-50 10-29 <10 Isoniazida vo >50 30-50 10-29 <10 Itraconazole iv/vo >50 30-50 10-29 <10 Ketoconazol vo >50 30-50 10-29 <10 Lamivudina vo** >50 30-50 10-29 <10 Levofloxacina iv/po*** >50 30-50 10-29 <10 800 mg c/8 h sin cambio sin cambio sin cambio 300 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio ND 200 mg c/24 h 200 mg c/24 h 200 mg c/24 h* 100 mg c/24 h* 200 400 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio ND 150 mg c/12 h 150 mg c/24 h 100 mg c/24 h 25 mg c/24 h 200 mg c/12 h 200 mg c/12 h 200 mg c/12 h* 100 mg c/12 h* ND Dosis mxima HD S/I 1000 mg c/6 h 500 mg c/6 h 500 mg c/8 h 500 mg c/12 h D
50 mg c/24 h ND
* Considerar la vo si el riesgo lo justifica ** Mantener la dosis a menos que existan cambios significativos de la funcin renal durante la hospitalizacin *** Darlo por vo si funciona el tracto gastrointestinal del paciente
128
pacientes adultos
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de Dosis estndard creatinina (ml/min) Linezolid iv/vo* >50 30-50 10-29 <10 Metronidazol iv >50 30-50 10-29 <10 Moxifloxacina iv/vo* >50 30-50 10-29 <10 Nafcilina/Oxacilina >50 30-50 10-29 <10 Nelfinavir vo >50 30-50 10-29 <10 Nevirapine vo >50 30-50 10-29 <10 600 mg c/12 h sin cambio sin cambio sin cambio DM 500 mg c/8 h 500 mg c/8 h 500 mg c/8 h 500 mg c/12 h S/I 400 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio ND 1 g c/4 h sin cambio sin cambio sin cambio 750 mg c/8 h o 1250 mg c/12 h sin cambio sin cambio sin cambio S/I 200 mg c/12 h sin cambio sin cambio sin cambio 2 g c/4 h sin cambio sin cambio sin cambio S/I Dosis mxima HD DM
* Darlo por vo si funciona el tracto gastrointestinal del paciente
pacientes adultos
129
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de creatinina (ml/min) Nitrofurantoina vo >50 30-50 Dosis estndar Dosis mxima HD
100 mg c/6 h la droga no es efectiva con una eliminacin de creatinina debido a una concentracin urinaria inadecuada
10-29 <10 Norfloxacina vo >50 30-50 10-29 <10 Oseltamivir vo >50 30-50 10-29 <10 Penicilina iv >50 30-50 10-29 <10 Penicilina vo >50 30-50 10-29 <10 Pentamidina >50 30-50 10-29 <10 DL 400 mg c/12 h 400 mg c/12 h 400 mg c/24 h 400 mg c/24 h Profilaxis 75 mg c/24 h 75 mg c/24 h 75 mg c/48 h S/I 3 MU c/4 h 3 MU c/4 h 3 MU c/6 h 2 MU c/6 h 500 mg c/6 h 500 mg c/6 h 500 mg c/8 h 500 mg c/12 h 4 mg/kg c/24 h 4 mg/kg c/24 h 4 mg/kg c/24 h 4 mg/kg c/48 h Tratamiento 75 mg c/12 h 75 mg c/12 h 75 mg c/24 h S/I 4 MU c/4 h 4 MU c/4 h 3-4 MU c/4 h 3-4 MU c/ 6 h DM 500 mg c/6 h 500 mg c/6 h 500 mg c/6 h 500 mg c/6 h ND S/I
DM
130
pacientes adultos
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de Dosis estndar creatinina (ml/min) Piperacilina iv >50 30-50 10-29 <10 Piperacilina/tazobactam iv >50 30-50 10-29 <10 Pirazinamida vo >50 30-50 10-29 <10 Quinupristin/ Dalfopristin iv >50 30-50 10-29 < 10 Rifabutina >50 30-50 10-29 <10 Rifampin vo/iv >50 30-50 10-29 <10 3 g c/4 h 3 g c/6 h 3 g c/8 h 3 g c/12 h Dosis mxima HD DM 3 g c/4h 4 g c/6 h 4 g c/6 h 4 g c/8 h DM 3.375 g c/6 h 3.375 g c/6 h 3.375 g c/8 h 3.375 g c/12 h 15 mg/kg c/24 h 12 mg/kg c/24 h 12 mg/kg c/24 h 12 mg/kg c/24 h 3.375 g c/4 h 3.375 g c/6 h 3.375 g c/6 h 3.375 g c/8 h ND 30 mg/kg c/24h (Max 4 g) 20 mg/kg c/24 h 20 mg/kg c/24 h 20 mg/kg c/24 h ND 7.5 mg/kg c/12 h sin cambio sin cambio sin cambio 300 mg c/24 h sin cambio sin cambio sin cambio S/I 600 mg c/24 h 600 mg c/24 h 600 mg c/24 h 300 mg c/24 h 600 mg c/12 h 600 mg c/12 h 600 mg c/12 h 600 mg c/24 h 7.5 mg/kg c/8 h* sin cambio sin cambio sin cambio S/I
* Dosis para E. faecium resistente a vancomicina
pacientes adultos
131
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de Dosis estndar creatinina (ml/min) Ritonavir vo >50 30-50 10-29 <10 Saquinavir vo >50 30-50 10-29 <10 Stavudina vo >50 30-50 10-29 <10 Tmp/smx iv >50 30-50 10-29 <10 Tmp/smx vo >50 30-50 10-29 <10 600 mg c/12 h sin cambio sin cambio sin cambio S/I 1200 mg c/8h sin cambio sin cambio sin cambio <60 kg 30 mg c/12 h 15 mg c/12 h 15 mg c/24 h 15 mg c/24 h No NPC 2.5 mg/kg c/12 h 2.5 mg/kg c/12 h 2.5 mg/kg c/12 h 2.5 mg/kg c/24 h* 1 DS c/12 h 1 DS c/12 h 1 DS c/12 h 1 DS c/24 h*** > 60 kg 40 mg c/12 h 20 mg c/12 h 20 mg c/24 h 20 mg c/24 h NPC 5 mg/kg c/6 h 5 mg/kg c/6 h 5 mg/kg c/12 h 5 mg/kg c/24 h* 5 mg/kg c/6 h (igual a la dosis IV)+ 5 mg/kg c/6 h (igual a la dosis IV)+ 5 mg/kg c/12 h (igual a la dosis IV)+ 5 mg/kg c/24 h (igual a la dosis IV)+** DM Dosis mxima HD S/I
DM
DM
* NPC: Neumonia pos Pneumocystis carinii ** No recomendado por el fabricante debido a la litiasis renal para una eliminacin de creatinina de <15 ml/min + Redondear a lo ms cercano a 160 mg de TMP .
132
pacientes adultos
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de creatinina (ml/min) Tobramicina iv > 50 30-50 10-29 <10 Valganciclovir v >50 30-50 10-29 <10 Vancomicina iv Ajustar la dosis de acuerdo a la farmacocintica Vancomicina vo** >50 30-50 10-29 <10 Voriconazol iv >50 125 mg c/6 h sin cambio sin cambio sin cambio DL 6 mg/kg c/12 h x 2 dosis despus 4 mg/kg c/12 h *** *** *** Dosis estndar Dosis de carga 2-3 mg/kg despus: 1.7-2 mg/kg c/12 h* 1.7 mg/kg c/12 h 1.7 mg/kg c/24 h 1.7 mg/kg c/48 a 72 h Profilaxis/Dosis/ Mantenimiento 900 mg c/24 h 450 mg c/24 h 450 mg c/48 h 450 mg 2v/semana (pos-HD) Tratamiento 900 mg c/12 h 450 mg c/12 h 450 mg c/24 h 450 mg c/48 h (pos-HD) ND Dosis mxima HD D
ND
30-50 10-29 <10
* Dosis de acuerdo a la farmacocintica. Monitorear los niveles ** Para el C. difficile solo en pacientes con enfermedad severa o fallo de tratamiento con metronidazol *** Darlo por vo si funciona el tracto gastrointestinal del paciente
pacientes adultos
133
Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos (cont.) Eliminacin de Dosis estndar creatinina (ml/min) Voriconazol vo >50 >40 kg 200 mg c/12 h <40 kg 100 mg c/12 h sin cambio sin cambio sin cambio 0.75 mg c/8 h 0.75 mg c/12 h 0.75 mg c/12 h 0.75 mg c/24 h DL 1mg/kg c/4 h 1mg/kg c/4 h 1mg/kg c/4 h 1 mg/kg c/6 a 8 h 100 mg c/4 h o 300 mg c/12 h 100 mg c/4 h o 300 mg c/12 h 100 mg c/4 h o 300 mg c/12 h 100 mg c/6 a 8 h Dosis mxima HD DL 300 mg c/12 h 150 mg c/12 h
30-50 10-29 <10 Zalcitabina vo >50 30-50 10-29 <10 Zidovudina iv >50 30-50 10-29 <10 Zidovudina vo >50 30-50 10-29 <10
DM
134
pacientes adultos
ANEXOS
ANEXO I. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES PRODUCIDAS POR HONGOS
1.1 Tratamiento de las micosis endmicas Tipo de infeccin Coccidioidomicosis Coccicdioides immitis Infeccin primaria pulmonar. Tratar slo cuando hay fiebre, prdida de peso o fatiga que no desaparece en un perodo de dos meses, o es una embarazada Meningitis Adultos Primera eleccin Itraconazol 200 mg/vo dos veces por/d por 3 a 12 meses, si hay una resolucin rpida y completa de las lesiones Segunda eleccin Fluconazol 400 mg/vo por/d por 3 a 12 meses. En el embarazo la droga de eleccin es la amfotericina B
Fluconazol 400-1000 mg/vo una vez por/d, inicialmente; luego disminuir a 400 mg/d por tiempo indefinido. Las recadas son comunes
Amfotericina B, 0.6 1 mg/kg/iv por/d + 0.1 - 0.5 mg intratecal (dos o tres veces por semana, segn sea tolerado) por tiempo indefinido1. La meningitis por coccidioides, no se cura, slo se controla con medicamentos
Meningitis Nios
1
Fluconazol 6-12 mg/ kg/vo una vez por/d (por tiempo indefinido)
En caso de obstruccin del flujo de LCR, administrarlo por va intraventricular usando un reservorio, por tiempo indefinido.
135
136 Primera eleccin Segunda eleccin Fluconazol 400 mg/vo por/d, por 6 meses mnimo Para bulas rotas o hemoptisis, puede ser necesaria la reseccin quirrgica Itraconazol 200 mg/vo dos veces por/d, por 9 meses mnimo Amfotericina B 0.6 -1 mg/kg/iv por/d, hasta llegar a dosis total de 2.5 g continuando con fluconazol 6-12 mg/kg/vo una vez por/d (por un mnimo de un ao) o itraconazol 200 mg/vo dos veces por/d, por 9 meses mnimo Itraconazol 400-800 mg/vo por/d, por 9 meses a 3 aos despus que los sntomas y signos se resuelvan Fluconazol hasta un mximo de 1600 mg/vo por/d por 9 meses mnimo o hasta que los sntomas se resuelvan o amfotericina B lipdica o amfotericina B liposomal 5 mg/kg/iv por/d, hasta que los sntomas desaparezcan Amfotericina B, 0,3 mg/kg/iv por/d + flucitosina 25 mg/kg/vo c/6 h, por 2 semanas, seguido de fluconazol 400 mg/vo por/d por 6 meses o amfotericina B 0.5 mg/kg/iv por/d por 6 semanas. Seguido de fluconazol 400 mg/vo por/d por 6 meses
1.1 Tratamiento de las micosis endmicas (cont.)
ANEXO 1
Tipo de infeccin
Pulmonar Casos leves
Pulmonar Casos severos
Diseminado no menngeo
Tratamiento de infecciones por hongos
Criptococosis Fluconazol 400 mg/vo por/d por 6 meses Cryptococcus neoformans no menngea, paciente inmunocompetente
Tipo de infeccin Fluconazol 400 mg/vo por/d, por 6 meses mnimo o amfotericina B 0.7 - 1 mg/kg/iv por/d, por 8 a 10 semanas mnimo Fluconazol 400-800 mg/vo por/d por tiempo indefinido o amfotericina B lipdica o amfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/iv por/d por 2 semanas, seguido de fluconazol 400 mg/vo por/d por 8 semanas, y despus fluconazol 200 mg/vo por/d segn necesidad. Cuando hay resistencia al fluconazol, puede usarse el voriconazol 4 mg/kg/vo 2 veces por/d segn necesidad
Primera eleccin Segunda eleccin
Meningitis (no sida)
Amfotericina B, 0,5-0,8 mg/kg/iv por/d + flucitosina 25 mg /kg/vo c/6 h, por 2 semanas, continuando con fluconazol 400 mg/vo por/d, por 6 a 12 meses mnimo
ANEXO 1
Meningitis (con sida)
Amfotericina B, 0,5-0,8 mg/kg/iv por/d + flucitosina 25 mg/kg/vo c/6 h por 2 semanas, continuando con fluconazol 400 mg/vo por/d por 8 semanas, y despus fluconazol 200 mg/vo por/d segn necesidad2
Histoplasmosis Histoplasma capsulatum primaria paciente inmunocompetente enfermedad leve
No se recomienda tratamiento
Enfermedad moderada
Itraconazol, 200 mg/vo 2 veces por/d por 2 semanas seguido de 200 mg/vo por/d por 6 a 9 meses, y hasta 24 meses si el paciente tiene histoplasmosis crnica
Amfotericina B 0.7 mg/kg/d/iv o formulacin lipdica de amfotericina B 3 mg/kg/d si hay fallo renal hasta que mejore seguido de fluconazol 400 mg/vo por/d por 6 a 9 meses
A no ser que est contraindicado, medir la presin de apertura del LCR al efectuar la puncin lumbar antes de comenzar la terapia. Si es > 250 mm H20, considere repetir la puncin lumbar diariamente drenando suficiente lquido hasta reducir la presin de LCR a <200 mm H20. Puede descontinuarse la terapia cuando el tratamiento antirretroviral ha aumentado los CD4 > 150 clulas por 6 meses y bajado la carga viral. Seguir la respuesta a los antirretrovirales porque existe riesgo de recadas si los CD4 disminuyen y la carga viral aumenta.
137
138 Primera eleccin Amfotericina B, 0.5 - 1 mg/kg/iv por/d por 7 d seguido de 0.8 mg/kg/iv en d alternos. Al mejorar el paciente continuar con itraconazol 400 mg/vo por/d por 6 a 18 meses Amfotericina B, 0.7 - 1 mg/kg/iv por/d por 3 meses. Si el paciente mejora rpidamente continuar con itraconazol 400 mg/vo por/d, por tiempo indefinido. Cuando existe inmunosupresin pueden ocurrir recidivas. Usar como supresin itraconazol 400 mg/vo por/d por tiempo indefinido Itraconazol 200 mg/vo por/d por 6 meses o ketoconazol 400 mg/vo por/d por 12 a 18 meses Segunda eleccin Itraconazol 400 mg/vo por/d por 6 semanas continuando con 200 mg/vo por/d por 9 meses Amfotericina B, 0.7 1 mg/kg/iv por/d, por 7 d seguida de 0.8 mg/kg/iv en d alternos, hasta por 3 meses continuando con itraconazol 400 mg/vo por/d por tiempo indefinido en pacientes con inmunosupresin Amfotericina B 0.4 - 0.5 mg/kg/iv por/d, dosis total de 1.5 a 2.5 gramos o sulfadiazina 4 6 g/vo por/d por 12 semanas, seguido de 500 mg/vo por/d por 3 a 5 aos
1.1 Tratamiento de las micosis endmicas (cont.)
ANEXO 1
Tipo de infeccin
Enfermedad severa, sin meningitis
Meningitis3
Paracoccidioidomicosis Paracoccidioides brasiliensis
Si el paciente tiene sida, iniciar el tratamiento como enfermedad severa y contine el tratamiento supresivo de itraconazol indefinidamente. Puede ser posible interrumpir el tratamiento si el tratamiento antirretroviral ha aumentado los CD4 > 200 y la carga viral disminuye rpido. Se han descrito sndromes de reconstitucin inmune cuando los CD4 han subido rpidamente dando fiebre, adenopata, infiltrados pulmonares. Un curso limitado de esteroides es beneficioso si los sntomas son severos.
1.2 Tratamiento de las micosis sistmicas Tipo de Infeccin Aspergilosis invasiva Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. nger, A. terreus, etc.
1
Primera eleccin Voriconazol, 6 mg/kg/iv c/12 horas el 1er d, seguido por 4 mg/kg/iv c/12 horas, por 7 d mnimo, seguido de 200 mg/vo 2 veces por/d hasta resolucin de los sntomas y mejora radiogrfica; 30 d mnimo Los pacientes que se recuperan por el tratamiento y reciben quimioterapia inmunosupresora deben recibir tratamiento antifngico durante el perodo de inmunosupresin para prevenir recurrencias. El tratamiento es quirrgico en lesiones slo en un pulmn, nicas o en poca cantidad, cerca de estructuras importantes (por ej. vasos pulmonares)
Segunda eleccin Amfotericina B 1,0 1,5 mg/kg/iv por/d, hasta desaparicin de los sntomas y mejora radiogrfica; 30 d mnimo o caspofungina 70 mg/iv por/d hasta desaparicin de los sntomas y mejora radiogrfica; 30 d mnimo
Candidiasis* Fungemia sin compromiso inmunolgico en paciente clnicamente estable no neutropnico, Candida albicans, C. tropicales, C. parasilosis4 Fluconazol 400 mg/iv por d, 14 d mnimo. Tratar por 2 semanas extras si hay lesiones en retina o amfotericina B, 0,50,6 mg/kg/iv por/d, 14 d mnimo Caspofungina 70 mg/iv el 1er d, seguido de 50 mg/iv por/d, 14 d mnimo o voriconazol 6 mg/kg/iv c/12 h el 1er d, seguido de 3 mg/kg/iv c/12 h, 14 d mnimo
* Existen problemas relacionados con la resistencia cruzada de voriconazol, fluconazol e itraconazol.
ANEXO 1
139
140 Primera eleccin Segunda eleccin Caspofungina 70 mg/iv el 1er d, seguido de 50 mg/iv por/d, 14 d mnimo Fluconazol 400 mg/iv por/d, hasta 7 d despus que se resuelva la neutropenia. Tratar por 2 semanas ms si hay lesiones en retina o amfotericina B, 0,5- 0,6 mg/kg/iv por/d, por 7/d despus que se resuelva la neutropenia Caspofungina 70 mg/iv el 1er d, seguido de 50 mg/iv por/d, hasta 7 d despus que se resuelva la neutropenia Amfotericina B lipdica 5 mg/iv por/d por 3 semanas mnimo o caspofungina 70 mg/iv el 1er d, seguido de 50 mg/iv por/d por 3 semanas mnimo seguido de fluconazol 400-800 mg/iv por/d hasta que se resuelva la neutropenia y el paciente haya respondido Caspofungina 70 mg/iv el 1er d, seguido de 50 mg/iv por/d, hasta 7 d despus que se resuelva la neutropenia o voriconazol 6 mg/kg/iv c/12 h el 1er d, seguido de 3 mg/kg/iv c/12 horas, hasta 7 d despus que se resuelva la neutropenia Amfotericina B, 0,5- 0,6 mg/kg/iv por/d, por 7/d despus que se resuelva la neutropenia Amfotericina B, 0,8-1 mg/kg/iv por/d por 3 semanas mnimo, seguido de fluconazol 400-800 mg/iv por d hasta que se resuelva la neutropenia y el paciente haya respondido o voriconazol 6 mg/kg/iv c/12 h el 1er d, seguido de 3 mg/kg/iv c/12 horas por 3 semanas mnimo
1.2 Tratamiento de las micosis sistmicas (cont.)
ANEXO 1
Tipo de Infeccin
Candida krusei, Candida glabrata, o paciente con una creatinina anormal
Fungemia en paciente clnicamente estable neutropnico. andida albicans, C. tropicales, C. parasilosis
Candida krusei, Candida glabrata, paciente neutropnico
Fungemia por Candida en paciente inestable neutropnico, deteriorndose: Candida albicans, C. tropicales, C. parasilosis4
Tipo de Infeccin Ketoconazol Adultos, 400 mg/vo por/d, por 3 a 6 meses Nios, 3-6 mg/kg por/d, por 3 a 6 meses Ketoconazol 400 mg/vo por/d por 7 a 14 d Aplicacin tpica: clotrimazol, econazol, o miconazol 3-4 veces por/d por 7 a 14 d5 Amfotericina B 0,6 mg/kg/iv por/d por 7 d seguido con 0,8 mg/kg/iv en d alternos, remover el catter en las primeras 72 horas. Continuar fluconazol 200 mg/vo por/d por 6 a 8 semanas ms Fluconazol 200 mg/vo el 1er d seguido por 100 mg/vo por/d por 4 d. Si hay catter vesical, quitarlo si es posible Fluconazol 150 mg/vo dosis nica o itraconazol 200 mg 2/veces por/d, por un d Fluconazol 3-6 mg/vo una dosis por/d por 3 a 6 meses Fluconazol 200-400 mg/vo por/d por 2 semanas Nistatina tabletas (200,000 u) chupadas 4 veces por/d o clotrimazol, tabletas 10 mg chupadas 5 veces por/d por 14 d6 Caspofungina 70 mg/iv el 1er d, seguido de 50 mg/iv por/d, por 7 d, remover el catter en las primeras 72 horas. Continuar fluconazol 200 mg/vo por/d por 6 a 8 semanas ms Amfotericina B (irrigacin vesical), 5 mg/ 100 ml H20 a 42 ml/h por 1 a 2 d o, amfotericina B, 0,3 mg/kg/iv dosis nica Intravaginal con mltiples imidazoles, con 85-95% de cura, un vulo cada noche por 3 a 7 d
Primera eleccin
Segunda eleccin
ANEXO 1
Mucocutnea crnica
Cutnea (incluye paroniquia)
Oral, paciente sin compromiso inmunolgico
Peritonitis asociada a dilisis peritoneal
Cistitis
Vaginitis (no sida)
141
142 Primera eleccin Despus de reemplazar la vlvula usar: Amfotericina B, hasta 1 mg/kg/iv por dosis, por/d por 6 semanas o amfotericina B lipdica, 5 mg/kg/iv por dosis por d, por 6 semanas o amfotericina B liposomal 5 mg/kg/iv por/d por 6 semanas o caspofungina, 70 mg/iv dosis de carga el 1er d, luego 50 mg/iv por/d hasta por 6 semanas Amfotericina B, incrementar rpidamente de 0,8 a 1,5 mg/kg/iv por/d. Al mejorar el paciente pasar la dosis mxima alcanzada a d alternos. Debido a la toxicidad de la amfotericina B, puede ser necesario emplear la forma lipdica Voriconazol 6 mg/kg/iv c/12 h el 1er d, seguido por 4 mg/kg/iv c/12 h o 200 mg/vo cada d (pacientes 40kg) o 100 mg/vo cada d (pacientes < 40kg) por 3 a 6 semanas. El tratamiento contina hasta que el recuento de neutrfilos se recupere En los casos en los cuales los pacientes no quieren ir a ciruga o no toleran la operacin, usar para supresin crnica fluconazol 200-400 mg/iv por/d por tiempo indefinido Segunda eleccin Posaconazol, 200 mg/vo 4 veces por/d, hasta que haya mejora Amfotericina B 1-1,2 mg/kg/iv, por 3 a 6 semanas. El tratamiento contina hasta que el recuento de neutrfilos se recupere
1.2 Tratamiento de las micosis sistmicas (cont.)
Tipo de Infeccin
ANEXO 1
Endocarditis Ningn tratamiento mdico por s solo es considerado efectivo. Es necesario el reemplazo quirrgico de la vlvula
Mucormicosis Zigomicosis, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia Rinocerebral, pulmonar2
Fusariosis Fusarium solari, F. oxysporum, F. moniliforme, etc. Ojos, senos paranasales, piel, diseminada. La nica medida segura de mejora es la recuperacin del recuento de neutrfilos. El tratamiento debe continuar hasta que el recuento absoluto de neutrfilos est por arriba de 500 mm3
Tipo de Infeccin Itraconazol (solucin oral) 100-200 mg/vo por 3 a 6 meses Fluconazol 400 mg/vo por/d por 6 meses o solucin saturada de yoduro de potasio (SSIK) (1 g de IK en 1 ml de H2O) Iniciar 5-10 gotas tres veces por/d, aumentando gradualmente a 40-50 gotas 3 veces por/d por 3 a 6 meses. Tomar despus de las comidas Fluconazol 800 mg por/d por 12 meses o ms dependiendo del curso clnico hasta que el paciente se cure
Primera eleccin Segunda eleccin
ANEXO 1 Itraconazol, 200 mg/vo 2 veces por/d por 6 a 12 meses, seguido de 200 mg/vo/ por/d como mantenimiento por 6 a 12 meses hasta que las lesiones desaparezcan2 Amfotericina B, 0,5 mg/kg por d, dosis total 1-2 g seguido de itraconazol 200 mg c/12 h, por 12 meses o ms dependiendo del curso clnico. Considerar tratamiento toda la vida Lesiones pequeas: escisin quirrgica o criociruga con nitrgeno lquido. Lesiones extensas: Terbinafina 250-500 mg/vo por/d, hasta que las lesiones se resuelvan o itraconazol 100 mg/vo por/d, hasta que las lesiones se resuelvan
Esporotricosis Sporothrix schenckii Cutnea o linfonodular
Extracutnea: Osteoarticular, pulmonar, diseminad
Menngea
Cromoblastomicosis Cladosporium, o Fonsecaea Cutnea predominantemente en pies y piernas
Posaconazol 200 mg/vo, 4 veces por/d hasta que se cure el paciente, lo que depende del hospedero y de la magnitud de las lesiones. Es altamente efectivo en casos refractarios al tratamiento
143
1.2 Tratamiento de las micosis sistmicas (cont.) Tipo de Infeccin Pseudallescheria boydii, Scedosporium apiospermum piel, tejido subcutneo, absceso cerebral, meningitis recurrente Primera eleccin Voriconazol 6 mg/kg/iv el 1er d, seguido de 4 mg/kg/iv c/12 horas o 200 mg/vo por/d (pacientes 40 kg) o 100 mg/vo por/d (pacientes < 40kg) por 6 a 12 meses o hasta que las lesiones se resuelvan3 Segunda eleccin Ciruga + itraconazol 200 mg/vo 2 veces por/d o hasta que las lesiones se resuelvan
2 3 4
Pacientes con lesiones solo en un pulmn, nicas o en poca cantidad, cerca de estructuras importantes (por ej. vasos pulmonares), deben tener reseccin quirrgica de las mismas. A. Terreus es resistente a la amfotericina B. Las lesiones pulmonares pueden responder poco a todos los tratamientos. Los abscesos necesitan ser drenados. No utilizar fluconazol o voriconazol en casos de Candida krusei o C. glabrata. Todos los tratamientos por 2 semanas despus de ltimo hemo-cultivo positivo. El uso de solucin tpica que no se absorbe, previene contraindicaciones, interacciones con otras drogas y reacciones adversas. El uso masivo de tabletas de nistatina tiene las mismas contraindicaciones, interacciones con otras drogas y reacciones adversas, que la administracin de otros antifngicos polinicos (amfotericina). El uso masivo de tabletas de clotrimazol tiene las mismas contraindicaciones, interacciones con otras drogas y reacciones adversas, que los otros antifngicos azlicos.
144
ANEXO 1
1.3 Tratamiento de las micosis cutneas Tipo de Infeccin Onicomicosis Dedos de la mano Primera eleccin Terbinafina . Adultos, 250 mg/vo por/d. Nios, <20 kg, 67.5 mg/vo por/d; 20-40 kg, 125 mg/vo por/d; > 40 kg, 250 mg/vo por/d. Administrar por 6 meses o terbinafina1 500 mg/vo por/d por una semana cada mes2 Terbinafina1 Adultos, 250 mg/vo por/d Nios, < 20kg, 67.5 mg/vo por/d; 20-40 kg, 125 mg/vo por/d; > 40 kg, 250 mg/vo por/d. Administrar por > 6 meses2
1
Segunda eleccin Itraconazol 200 mg/vo por/d por 3 meses o itraconazol 200 mg/vo 2 veces por/d, una semana cada mes por 2 meses o fluconazol 150-300 mg una vez por semana por 3 a 6 meses (se tiene que esperar hasta que crezca la ua sana) Itraconazol 200 mg/vo por/d por 3 meses o itraconazol 200 mg/vo 2 veces por/d, una semana cada mes por 3 a 4 meses o fluconazol 150-300 mg cada semana por 6 a 12 meses (las uas de los pies crecen ms lentamente) Itraconazol 3-5 mg/kg/vo por/d por 30 d o fluconazol 8 mg/kg/vo por/d por 12 semanas
Onicomicosis Dedos de los pies
Tinea capitis Trichophyton tonsurans, Microsporum canis
Terbinafina1 Adultos, 250 mg/vo por/d por 4 semanas para T. tonsurans; 4 a 8 semanas para Microsporum canis o griseofulvina. Adultos, 500 mg /vo por/d por 4 a 6 semanas. Nios,10-20 mg/kg/vo por/d por 4 a 8 semanas o hasta que crezca el pelo
ANEXO 1
145
146 Primera eleccin Segunda eleccin Terbinafina1 250 mg/vo por/d por 2 semanas o ketoconazol 200 mg por/d por 4 semanas o fluconazol 150 mg/vo por semana por 2 a 4 semanas o griseofulvina Adultos 500 mg /vo por/d por 4 a 6 semanas Nios,10-20 mg/kg/vo por/d por 2 a 4 semanas Itraconazol 400 mg/vo por/d por 3 d o ketoconazol 400 mg/vo dosis nica Ketoconazol crema 2% una vez por/d por 2 semanas o fluconazol 400 mg/vo dosis nica
1.3 Tratamiento de las micosis cutneas (cont.)
ANEXO 1
Tipo de Infeccin
Tinea corporis, cruris o pedis Tpico: Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, Imidazoles 2 veces por/d por 2 semanas Epidermophyton floccosum
Tinea versicolor Malassezia furfur, Pityposporum orbiculare
Puede ser txico para el hgado. Determinar enzimas hepticas antes de iniciar el tratamiento y peridicamente despus. Se acumula en el tejido subungueal.
1.4 Contraindicaciones de medicamentos antifngicos Medicamento Amfotericina B Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida, administracin concomitante de otras drogas potencialmente nefrotxicas Hipersensibilidad conocida. No se recomienda la administracin concomitante de ciclosporina Hipersensibilidad conocida, insuficiencia renal, pancitopenia Hipersensibilidad conocida, administracin concomitante de terfenadina (pacientes que reciben dosis mltiples de 400 mg), cisaprida, y bloqueadores del canal de calcio Hipersensibilidad conocida, pacientes con porfiria, insuficiencia heptica Pacientes con insuficiencia cardaca o heptica severa, uso concomitante de cisaprida, quinidina y pimosida Hipersensibilidad conocida, uso concomitante de terfenadina, astemisol, triazolam o cisaprida Hipersensibilidad conocida, uso concomitante de astemizol, cisaprida, sirolimus (contraindicacin absoluta), terfenadina, pimosida, quinidina (contraindicacin absoluta), rifabutina, rifampin, carbamazepina, barbitricos de accin prolongada y alcaloides de la ergotamina. No usar voriconazol intravenoso en pacientes con una depuracin de creatinina < 50 ml/minuto, porque el vehculo ciclodextrina puede ser nefrotxico y es eliminado por los riones
Caspofungina Flucitosina Fluconazol
Griseofulvina Itraconazol
Ketoconazol Voriconazol
ANEXO 1
147
1.5 Interacciones de medicamentos antifngicos y otros frmacos Medicamento Amfotericina B, incluye frmulas lipdicas Interacta con Drogas antineoplsicas Efecto Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, broncoespasmo e hipotensin de la amfotericina B
Corticoesteroides, ACTH, Puede potenciar hipopotadigitlicos semia y originar trastornos cardacos Drogas nefrotxicas: aminoglicsidos, cidofovir, ciclosporina, foscarnet, pentamidina Flucitosina Caspofungina1 Ciclosporina Carbamazepina Dexametasona Efavirenz Nelfinavir Nevirapina Fenitona Rifampicina Aumenta la nefrotoxicidad de la amfotericina B
Puede aumentar la toxicidad de flucitosina Aumenta los niveles sanguneos de ciclosporina Disminuye los niveles sanguneos de carbamazepina Disminuye los niveles sanguneos de dexametasona Disminuye los niveles sanguneos de efavirenz Disminuye los niveles sanguneos de nelfinavir Disminuye los niveles sanguneos de nevirapina Disminuye los niveles sanguneos de fenitona Disminuye los niveles sanguneos de rifampicina
Las interacciones con caspofungina en su mayora son poco importantes y no requieren cambiar la dosis.
148
ANEXO 1
1.5 Interacciones de medicamentos antifngicos (cont.) Medicamento Flucitosina Interacta con Amfotericina B, incluye frmulas lipdicas Amitriptilina Bloqueadores de canales de calcio Cisaprida Efecto Puede aumentar la toxicidad de flucitosina Aumenta los niveles sanguneos de fluconazol Aumenta los niveles sanguneos de bloqueadores del canal de calcio Aumenta los niveles sanguneos de cisaprida y aumenta el intervalo Q-T Aumenta los niveles sanguneos de ciclosporina y aumenta su riesgo de nefrotoxicidad Aumenta los niveles sanguneos de fenitona Aumenta los niveles sanguneos de midazolam y triazolam Aumenta los niveles sanguneos de anticoagulantes orales
Fluconazol
Ciclosporina
Fenitona Midazolam, triazolam
Anticoagulantes orales
Hipoglicemiantes orales Aumenta los niveles sanguneos de hipoglicemiantes orales Rifampicina/rifabutina Aumenta los niveles sanguneos de rifampicina/ rifabutina y disminuye los de fluconazol Aumenta los niveles sanguneos de tacrolimus y su toxicidad Aumenta los niveles sanguneos de teofilinas
Tacrolimus
Teofilinas
ANEXO 1
149
1.5 Interacciones de medicamentos antifngicos (cont.) Medicamento Fluconazol (cont.) Griseofulvina Interacta con Zidovudina Cumarina y anticonceptivos orales Etanol Fenobarbital Efecto Aumenta los niveles sanguneos de zidovudina Disminuye el efecto de la cumarina y anticonceptivos orales Aumenta los niveles sanguneos de etanol Disminuye los niveles sanguneos de griseofulvina Aumenta los niveles sanguneos de tacrolimus, sirolimus y nefrotoxicidad de ciclosporina Aumenta los niveles sanguneos de amitriptilina
Itraconazol
Tacrolimus, sirolimus, ciclosporina
Amitriptilina
Bloqueadores del canal Aumenta los niveles sanguneos de los bloqueade calcio dores del canal de calcio Carbamazepina Cisaprida Disminuye los niveles sanguneos de carbamazepina Aumenta los niveles sanguneos de cisaprida y aumenta el intervalo Q-T Disminuye la absorcin de itraconazol Disminuye la absorcin de itraconazol Aumenta los niveles sanguneos de fenitona y disminuye los de itraconazol Disminuye los niveles sanguneos de itraconazol
Didanosina Anticidos (sucralfato bloqueadores H2, anticolinrgicos) Fenitona
Isoniazida
150
ANEXO 1
1.5 Interacciones de medicamentos antifngicos (cont.) Medicamento Itraconazol (cont.) Interacta con Efecto
Lovastatina/sinvastatina Aumenta los niveles sanguneos de lovastatina/ sinvastatina (puede originar Rabdomiolisis) Midazolam/triazolam vo Aumenta los niveles sanguneos de midazolam/ triazolam Anticoagulantes orales Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales Hipoglicemiantes orales Aumenta los niveles sanguneos de hipoglicemiantes orales Rifabutina/rifampicina Aumenta los niveles sanguneos de rifabutina/ rifampicina y disminuye los de itraconazol Inhibidores de bomba Disminuye la absorcin de de protones itraconazol y aumenta los niveles sanguneos de los inhibidores de la bomba de protones Inhibidores de proteasa Aumenta los niveles e inhibidores no nucle- sanguneos de las drogas sidos de la transcripta- anti-VIH y del itraconazol sa reversa del VIH Bloqueadores del canal Aumenta los niveles sande calcio guneos de bloqueadores del canal de calcio Cisaprida Aumenta los niveles sanguneos de cisaprida y aumenta el intervalo Q-T Ciclosporina Aumenta los niveles sanguneos de ciclosporina y su nefrotoxicidad
Ketoconazol
ANEXO 1
151
1.5 Interacciones de medicamentos antifngicos (cont.) Medicamento Ketoconazol (cont.) Interacta con Didanosina Fenitona Efecto Disminuye absorcin de ketoconazol Aumenta los niveles sanguneos de fenitona y disminuye los de ketoconazol Disminuye los niveles sanguneos de ketoconazol Aumenta los niveles sanguneos de midazolam/ triazolam Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales Aumenta los niveles sanguneos de inhibidores de la bomba de protones y disminuye la absorcin de ketoconazol Aumenta los niveles sanguneos de rifabutina/ rifampicina y disminuye los niveles de ketoconazol Aumenta los niveles sanguneos de tacrolimus y su toxicidad Aumenta los niveles sanguneos de teofilinas Disminuyen la absorcin de ketoconazol Aumenta los niveles sanguneos de terbinafina Disminuye los niveles sanguneos de terbinafina
Isoniazida Midazolam/triazolam
Anticoagulantes orales Inhibidores de bomba de protones
Rifabutina/rifampicina
Tacrolimus
Teofilinas Anticidos (sucralfato bloqueadores H2, anticolinrgicos) Cimetidina Fenobarbital
152
ANEXO 1
1.5 Interacciones de medicamentos antifngicos (cont.) Medicamento Terbinafina Voriconazol Interacta con Rifampicina Carbamazepina Barbitricos de accin prolongada Rifampicina Astemizol Efecto Disminuye los niveles sanguneos de terbinafina Disminuye los niveles sanguneos de voriconazol Disminuye los niveles sanguneos de voriconazol Disminuye los niveles sanguneos de voriconazol Aumenta los niveles sanguneos de astemizol y prolonga el intervalo QT Aumenta los niveles sanguneos de cisaprida Aumenta los niveles sanguneos de ciclosporina Aumenta los niveles sanguneos de alcaloides de la ergotamina Aumenta los niveles sanguneos de omeprazol Aumenta los niveles sanguneos de quinidina Aumenta los niveles sanguneos de niveles de sirolimus Aumenta tacrolimus Aumenta los niveles sanguneos de terfenadina y prolonga el intervalo QT Aumenta los niveles sanguneos de warfarina Aumenta los niveles sanguneos de rifabutina y disminuye los de voriconazol
Cisaprida Ciclosporina Alcaloides de la ergotamina Omeprazol Quinidina Sirolimus Tacrolimus Terfenadina
Warfarina Rifabutina
ANEXO 1
153
1.5 Interacciones de medicamentos antifngicos (cont.) Medicamento Voriconazol (cont.) Interacta con Fenitona Efecto Aumenta los niveles sanguneos de fenitona y disminuye los de voriconazol Aumenta los niveles sanguneos sulfonilureas Posiblemente aumenta los niveles sanguneos de estatinas Posiblemente aumenta los niveles sanguneos de alcaloides de la vinca
Sulfonilureas Estatinas
Alcaloides de la vinca
Bloqueadores del canal Posiblemente aumenta los niveles sanguneos de de calcio bloqueadores del canal de calcio Benzodiazepinas Posiblemente aumenta los niveles sanguneos de benzodiazepinas
154
ANEXO 1
1.6 Reacciones adversas de medicamentos antifngicos Medicamento Amfotericina B Reaccin adversa Reaccin aguda: fiebre, escalofros, reacciones locales en sitio de infusin. Infusin rpida puede causar febrilacin ventricular, especialmente en pacientes con fallo renal. Frecuente lesin renal o heptica e hipopotasemia. Ocasionalmente erupcin cutnea y anafilaxia. Similares a las de la amfotericina B pero de menor frecuencia e intensidad. Similares a las de la amfotericina B pero de menor frecuencia e intensidad excepto el fallo renal que puede tener una frecuencia similar a la producida por la amfotericina B. Por lo habitual, produce ms reacciones adversas que la amfotericina B liposomal. Diarrea, nusea y vmitos. Trastornos hepticos y renales. Hipocalcemia y elevacin de la creatinina. Ocasional erupcin cutnea. Inflamacin localizada en el sitio de la infusin. Diarrea, erupcin cutnea, prurito, urticaria, anorexia, fotosensibilidad, nuseas, dolor abdominal. La toxicidad se exacerba con la azotemia, incluyendo la causada por la amfotericina B. Toxicidad de mdula sea se relaciona con niveles elevados (100 a 125 g/ml). Paro cardaco, alteracin ventricular, toxicidad miocrdica, dolor torxico, paro respiratorio, lcera duodenal, hemorragia gastrointestinal, lesin heptica, ictericia, colititis ulcerosa, aumento de la bilirrubina, cristaluria, insuficiencia renal, anemia, anemia aplstica, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, ataxia, sordera, cefalea, neuropata perifrica, vrtigo, convulsiones, confusin, alucinaciones, fatiga, fiebre, hipoglicemia, hipokalemia. Diarrea, nusea, vmitos, cefalea y alopecia. Ocasionalmente erupcin cutnea y raramente lesiones hepticas que pueden ser severas.
Amfotericina B liposomal Amfotericina B Complejo lipdico
Caspofungina
Flucitosina
Fluconazol
ANEXO 1
155
1.6 Reacciones adversas de medicamentos antifngicos (cont.) Medicamento Griseofulvina Reaccin adversa Cefalea (habitualmente transitoria), nuseas, vmitos, diarrea, estomatitis, glosoalgia, erupcin cutnea, intolerancia al alcohol, lesin heptica. Puede originar una crisis de porfiria en pacientes con porfiria aguda intermitente o agravar un lupus eritematoso Diarrea, nusea, vmitos y alopecia. Mal gusto en la boca con la solucin oral. Ocasionalmente cefalea, erupcin cutnea y lesin heptica. Segn la dosis sndrome de hipopotasemia, hipertensin y edema de causa desconocida. Tambin derrame pleural y pericrdico. Hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia Puede exacerbar el fallo cardaco. No utilice itraconazol intravenoso en pacientes con una depuracin de creatinina < 30 ml/ minuto, porque el vehculo ciclodextrina puede ser nefrotxico y es eliminado por el rion. Diarrea, nusea, vmitos, cefalea y alopecia. Mal gusto en la boca. Frecuentes alteraciones hepticas que pueden ser severas (necrosis). Eritema multiforme. Hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia. Supresin de sntesis de testosterona y cortisol, dependiendo de la dosis Nusea, vmitos y diarrea. Ocasionalmente cefalea, erupcin cutnea, elevacin de TGO y bilirrubina. Toxicidad heptica a veces severa, nusea, vmitos, cefalea, alteraciones de los lentes y retina, erupcin cutnea y raramente sndrome de Stevens-Johnson. Diarrea, nusea y vmitos. Fotopsia (ver manchas brillantes) es comn despus de iniciar la terapia, mejora an cuando se contina la droga. Frecuente erupcin cutnea. (Stevens-Johnson posible), elevacin de la bilirrubina y fosfatasa alcalina. Ocasionalmente cefalea. Trastornos visuales reversibles.
Itraconazol
Ketoconazol
Posaconazol Terbinafina
Voriconazol
156
ANEXO 1
ANEXO 2. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PARASITARIAS

2.1 Tratamiento de las protozoosis intestinales Etiologa/ Indicaciones Amebiasis Entamoeba hystolitica Intestinal, en portadores y para erradicacin, despus de tratamiento de amebiasis invasiva Tratamiento de eleccin Iodoquinol: Nios, 30-40 mg/kg/d/vo fraccionados en 3 dosis por 20 d. No ms de 2 g por da. Adultos 650 mg/vo, 3 veces por da por 20 d Otras opciones Furoato de diloxanida: Nios, 20 mg/kg/d/vo fraccionado en 3 dosis por da por 10 d. Adultos, 500 mg/vo 3 veces por da por 10 d.
Secnidazol: Nios, 30 mg/kg/vo (mxiInvasiva, incluida Metronidazol: mo 2 g/d) en dosis nica. la disentera ame- Nios, 35-50 mg/kg/vo Adultos, 2 g/d/vo en dosis biana fraccionado en 3 dosis nica. por 8-10 d, despus Tinidazol: de las comidas Nios, 50-60 mg/kg/d/vo Adultos, 750 mg/vo en 1 dosis diaria por 3-5 d. 3 veces por da por No ms de 2 g por da. 7-10 d Adultos, 2 g/d/vo en una dosis por 3-5 d. En casos ms graves, hasta 800 mg/vo 3 veces por da por 5 d. Dihidroemetina: Nios, 1 mg/kg/d/im en 1 dosis diaria por no ms de 5d Adultos, 1 mg/kg/im en 1 dosis diaria hasta por 6 d. No ms de 60 mg por d. Abceso heptico Metronidazol: 750 mg/vo por 10 das seguido con paramomicina 500 mg/vo c/8h por 7d.
ANEXO 2
Tratamiento de enfermedades parasitarias
157
158 Otras opciones Metronidazol: Nios. 35-50 mg/kg/d/vo fraccionado en 3 dosis por 5 d. Adultos, 750 mg/vo 3 veces por da por 5 d. Iodoquinol: Nios, 30-40 mg/kg/d/vo fraccionados en 3 dosis por 20 d. No ms de 2 g por da. Adultos 650 mg/vo, 3 veces por da por 10 d Tinidazol: Nios. 50 mg/kg/vo dosis nica. Mximo 2 g. Adultos, 2 g/vo en dosis nica. Ciprofloxacina: 500 mg/vo 2 veces por da por 7 d.
2.1 Tratamiento de las protozoosis intestinales (cont.)
Etiologa/Indicaciones
Tratamiento de eleccin
ANEXO 2
Balantidiasis Balantidium coli
Tetraciclina: Nios, 40 mg/kg/d/vo fraccionado en 4 dosis por 10 d. No ms de 2 g por da.* Adultos, 500 mg/vo 4 veces por da por 10 d
Blastocistosis Blastocystis hominis
Metronidazol: Nios. 35-50 mg/kg/d/vo fraccionado en 3 dosis por 5 d. Adultos, 750 mg/vo 3 veces por da por 5 a 10 d.
Ciclosporidiasis Cyclospora cayetanensis
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX): Ciprofloxacina: Nios, TMP 5 mg/kg/vo/SMX 25 mg/kg/vo 2 veces 500 mg/vo 2 veces por da por 7 d. por da por 7 d Adultos, TMP 160 mg/vo/SMX 800 mg/vo 2 veces por da por 7 d
Giardiasis Giardia intestinalis
Metronidazol: Nios, 15 mg/kg/d/vo fraccionado en 3 dosis por 5 a 10 d Adultos, 2 g/vo en 1 dosis diaria por 3 d o 250 mg/vo 3 veces por da por 5 d
Isosporidiasis Isospora belli
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX): Adultos, TMP 160 mg/vo/SMX 800 mg/vo 4 veces por da por 10 d y despus, 2 veces por da por 21 d.
* No usar en nios menores de 8 aos
2.2 Tratamiento de las protozoosis de sangre y tejidos Otras opciones
ANEXO 2
Babesiosis Babesia microtis y otras
Quinina: Nios, 25 mg/kg/vo fraccionado en 3 dosis por 7 a 10 d Adultos, 650 mg/vo c/8 h por 7 d + Clindamicina: Nios, 20-40 mg/kg/d/vo fraccionado en 3 dosis por 7 a 10 d Adultos, 1,2 g/iv 2 veces por da o 600 mg/vo 3 veces por da por 7 d
Malaria/Plasmodios La administracin de medicamentos para prevenir y tratar la malaria requiere que se consulte con las autoridades sanitarias locales antes de administrar los frmacos, ya que la sensibilidad de los parsitos a las mismas puede variar segn la zona geogrfica.
Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale y P. malariae. Tratamiento normatizado donde los parsitos son sensibles a la cloroquina
Cloroquina: 25 mg/kg/droga base/vo en 3 d: 15 mg/kg el 1er d (10 mg/kg inicialmente y 5 mg/kg 6 h despus) y 5 mg/kg/das 2 y 3. Para adulto con peso promedio 60 kg 1.500 mg droga base total en los 3 d (600 mg inicialmente y 300 mg 6 h despus y 300 mg d 2 y 3. Siempre despus de las comidas
159
160 Otras opciones Gluconato de quinidina: Nios y adultos, 10 mg droga base/kg/iv en solucin salina por 1 a 2 h no ms de 600 mg/d. Seguir con 7,5 mg/kg droga base /iv c/8 h. Con mejora clnica y buena tolerancia pasar a vo o Artesunato: Nios y adultos, 3,2 mg/kg/iv-im el 1er d, seguido por 1,6 mg/kg 1 vez al d por 5 a 7 d. (con mejora clnica y buena tolerancia pasar a vo) +
2.2 Tratamiento de las protozoosis de sangre y tejidos (cont.)
ANEXO 2
Para prevenir recadas por P. vivax y P. ovale, iniciar conjuntamente con el tratamiento estndar con cloroquina y continuar hasta que se cumplan 14 d
Fosfato de primaquina: Nios, 0,25 mg droga base/kg/vo en una dosis diaria por 14 d Adultos con peso promedio 60 kg, 15 mg droga base/vo en 1 dosis diaria por 14/d. Si se sospecha deficiencia de glucosa -6-fosfato dehidrogenasa, 0,75 mg/kg/vo a la semana por 8 semanas
Tratamiento de emergencia en nios y adultos con malaria grave o complicada o incapaces de recibir tratamiento oral
Quinina: Adultos, 20 mg dihidroclorhidrato de quinina droga base kg/iv diluida en 500 cc salina, glucosa o plasma administrada en 3 a 4 h. Repetir 10 mg/kg/c/8 h. Con mejora clnica y buena tolerancia pasar a vo. Nios, 8,2 mg droga base (equivalente a 10 mg sulfato de quinina) /kg/vo c/8 h por 7 a 10 d Adultos, 500 mg droga base (equivalente a 600 mg sulfato de quinina) vo/c/8 h por 7 a 10 d
ANEXO 2 Otras opciones Mefloquina: Nios (menos de <45 kg) 15 mg/kg/vo seguido de 10 mg/kg/vo, 8 a 12 h despus. Adultos, 25 mg/kg/vo en una sola dosis. No ms de 1.250 mg por d o Artemeter: Nios y adultos, 3,2 mg/kg/im el 1er d seguido de 1,6 mg/kg/im por un mnimo de 3 d o hasta que se pueda cambiar a vo y completar 7 d + Mefloquina: Nios (menos de <45 kg) 15 mg/kg/vo seguido de 10 mg/kg/vo, 8 a 12 h despus. Adultos, 25 mg/kg/vo en una sola dosis. No ms de 1.250 mg por d Quinina: Nios, 25 mg sulfato de quinina/kg/vo/ c/8 h por 7 d Adultos, 650 mg sulfato de quinina c/8 h por 3 a 7 d o
Exanguino transfusin: Se puede realizar si existen las facilidades para llevarla a cabo
Donde el P. falciparum es resistente a la cloroquina y sensible a quinina
Combinacin de artemeter 20 mg + lumefantrina 120 mg en tabletas a las 0 h, 24 h, 36 h, 48 h, y 60 h Nios, 10-14 kg, 1 tableta; 15-24 kg, 2 tabletas; 25-34 kg, 3 tabletas; > 34 kg, 4 tabletas Adultos, 4 tabletas a las 0 h, 24 h, 36 h, 48 h, y 60 h. o
161
162 Otras opciones Quinina: Nios, 25 mg sulfato de quinina/kg/vo/ c/8 h por 7 d Adultos, 650 mg sulfato de quinina c/8 h por 3 a 7 d + Doxiciclina: Nios, 2 mg/kg/vo en 1 dosis diaria por 7 d Adultos, 100 mg c/12 h por 7 d o ms Tetraciclina: Nios, 6,25 mg/kg/vo, c/6 h por 7 d Adultos, 250 mg/vo, c/6 h por 7 d o ms Clindamicina: Nios y adultos, 5 mg/kg/vo, c/8 h por 5 d o ms Sulfadoxina/pirimetamina 25 mg/kg/vo + 1,25 mg/kg/vo en una dosis al 1er d de iniciado el tratamiento con quinina
ANEXO 2
Artesunato: Nios y adultos, 4 mg/kg/vo/d por 3 d + Mefloquina: Nios, (menos de <45 kg) 15 mg/kg/vo seguido de 10 mg/kg/vo, 8 a 12 h despus. Adultos, 25 mg/kg/vo en una sola dosis al 2 da de iniciado el tratamiento con artesunato o 15 mg/kg/vo el 2 da de iniciado el tratamiento con artesunato seguido el 3er da de iniciado el tratamiento con artesunato de 10 mg/kg/vo. No ms de 1.250 mg por d o Artesunato: Nios y adultos, 4 mg/kg/vo/d por 3 d + Sulfadoxina + pirimetamina: Nios y adultos, 25 mg/kg/vo + 1,25 mg/kg/vo en una dosis al 2 da de iniciado el tratamiento con artesunato
Profilaxis de malaria Seguir las indicaciones sobre poltica de profilaxis promovida por los Ministerios de Salud de los pases respectivos. Otras opciones
ANEXO 2 Doxicilina: Adultos, 100 mg/vo en 1 dosis diaria, a los 2 d antes de viajar hasta 4 semanas luego de finalizado el viaje. Nios, 2 mg/kg/vo/d hasta un mximo de 100 mg/d Primaquina: Solo cuando se descarta que el receptor no posee deficiencia de glucosa6-fosfato deshidrogenasa. Administrar 0,5 mg/kg/vo en 1 dosis diaria de droga base, comenzando el primer da del viaje y terminando una semana despus del mismo
Donde los plasmodios son sensibles a la cloroquina
Cloroquina: 5 mg/kg/vo droga base (300 mg droga base o 500 mg fosfato de cloroquina para el adulto promedio) una vez por semana o 5 mg/kg/vo droga base de hidroxicloroquina, (310 mg droga base o 400 mg de sal para el adulto promedio de 60 kg). Administrar despus de la comida. Iniciar 1 a 2 semanas antes de ingresar al rea y seguir tratamiento por 4 semanas despus de salir de la zona endmica
Donde los plasmodios son resistentes a la cloroquina
Mefloquina: 5 mg/kg/vo/semana, iniciar 2 semanas antes de ingresar al rea y continuar 4 semanas luego de salir de ella Atovacuona/proguanil: Adultos, 250 mg/100 mg/vo por/d Nios, 11-20 kg: 62,5 mg/25 mg/vo por/d; 2130 kg: 125 mg/50 mg/vo por/d; 31-40 kg: 187.5 mg/75 mg por/d; > 40 kg: 250 mg/100 mg por/d. Iniciar 1 o 2 das antes de viajar al rea y continuar 1 semana despus de salir de la zona endmica
163
164 Otras opciones
ANEXO 2
Para prevenir recadas clnicas por P. vivax o P. ovale despus de dejar la zona malrica, aunque se haya administrado tratamiento profilctico
Primaquina: Administrar junto al otro medicamento despus de dejar la zona endmica Nios, 0,25 mg/kg/vo droga base en 1 dosis diaria por 14 d Adultos, 0,25 mg/kg/vo droga base en 1 dosis diaria por 14 d Para el adulto promedio, 15 mg droga base o 26,3 mg de fosfato de primaquina en una dosis diaria. Si se sospecha deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, administrar 0,75 mg/kg en 1 dosis semanal por 8 semanas
Leishmaniasis cutnea Leishmania mexicana y L. peruviana Lesiones nodulares tempranas
Estibogluconato de sodio: 1-3 ml (100 mg/ml de antimonio, Sb 5+)/local en 1 dosis diaria repetida 2 veces con 1-2 d de intervalo
Lesiones inflamadas, ulceradas, con obstruccin linftica o destruccin del cartlago o cuando exista potencial de desfiguracin o discapacidad
Estibogluconato de sodio: 10-20 mg Sb 5+/kg/im en 1 dosis diaria hasta que la lesin cicatrice y la microscopia sea negativa o por lo menos 4 semanas de tratamiento
Etiologa/Indicaciones Otras opciones
ANEXO 2 Si el estibogluconato de sodio y la pentamidina no son efectivos, Amfotericina B: Diluir una ampolla de 50 mg en 500 cc de glucosa al 5%, para una concentracin final de 100 mg amfotericina/ml. Administrar 0.5-1 mg/kg/d/iv por 8 semanas. La administracin de 5 mg de hidrocortisona antes de la amfotericina B puede disminuir las reacciones adversas inmediatas causadas por esa droga. Se recomienda la ingestin de 1-2 litros de sales de rehidratacin oral 2 h antes de la administracin de amfotericina
Leishmaniasis cutnea Leishmania brasiliensis
Estibogluconato de sodio: 20 mg Sb5+/kg/d/im en 1 dosis diaria hasta que la lesin cicatrice y/o por lo menos 4 semanas de tratamiento
Leishmaniasis cutnea Leishmania guyanensis
Pentamidina: 3-4 mg/kg/im 1 a 2 veces por semana hasta que desaparezcan las lesiones
Leishmaniasis mucocutnea Leishmania brasiliensis
Estibogluconato de sodio: 20 mg Sb 5+/kg/d/im en 1 dosis diaria hasta que la microscopia se negativice o por lo menos 4 semanas de tratamiento. En caso de recurrencia, 10-15 mg Sb 5+/kg/im cada 12 hs por el mismo perodo, o Pentamidina: 4 mg/kg/im 3 veces por semana por 5-25 semanas o ms, hasta que la lesin desaparezca.
165
166 Otras opciones Sin respuesta al tratamiento: Pentamidina: 4 mg/kg/im 3 veces por semana por 525 semanas o hasta que no se encuentren parsitos. Si el paciente no se cura, administrar amfotericina B: Diluir una ampolla de 50 mg en 500 cc glucosa al 5%, para concentracin final de 100 mg amfotericina/ml. Administrar 0.5-1 mg/kg/d/iv por 8 semanas. La administracin de 5 mg de hidrocortisona antes de la amfotericina B puede disminuir las reacciones adversas inmediatas causadas por ese frmaco. Se recomienda la ingestin de 1-2 litros de sales de rehidratacin oral 2 h antes de la administracin de amfotericina.
ANEXO 2
Leishmaniasis visceral o Kala Azar Leishmania chagasi
Estibogluconato de sodio: 20 mg Sb5/kg/d/im o iv por 20-28 d. No ms de 850 mg Sb5 por da. Repetir el tratamiento hasta que no se encuentren parsitos en el bazo.
Tratamiento de eleccin Otras opciones
ANEXO 2
Leishmaniasis cutnea difusa Leishmania amazonensis
Estibogluconato de sodio: 20 mg Sb5+ /kg/d/im diariamente hasta que las lesiones desaparezcan.
Toxoplasmosis Toxoplasma gondii Aguda en embarazadas
Espiramicina: 3 g/d/vo/ en 1 dosis diaria por 3 a 4 semanas o hasta el parto. Despus de las 20 semanas de embarazo combinar con pirimetamina/sulfadiazina (P/S): P 25 mg/d/vo y S 1-1,5 g/vo 4 veces por da por 3 a 4 semanas.
Neonatos sin sntomas, la madre se infect durante el embarazo
Pirimetamina1 1 mg/kg/d/vo 1 dosis diaria y s ulfadiazina 80-100 mg/kg/d/vo fraccionado en 2 dosis por 4 semanas, alternando con espiramicina 100 mg/kg/d/vo por 6 semanas hasta el 1er ao de edad. Combinar con 3-5 mg/vo 1 dosis diaria de folinato de calcio cada 3 d para prevenir el dficit de cido flico.
167
168 Otras opciones
ANEXO 2
Neonatos sintomticos o sin sntomas, con infeccin confirmada. La madre se infect durante el embarazo
Pirimetamina1: 1 mg/kg/d/vo 1 dosis diaria y Sulfadiazina 80 a 100 mg/kg/d/vo fraccionados en 2 dosis por 6 meses. Seguir hasta el ao con pirimetamina 1 mg/kg/d/vo 1 dosis diaria y sulfadiazina: 100 mg/kg/d/vo fraccionados en 2 dosis diarias por 4 semanas, alternando con spiramicina 100 mg/vo 1 dosis diaria por 6 semanas.
Coriorretinitis
Clindamicina 300 mg/vo c/6 h por un Adultos, Pirimetamina 100 mg administrados mnimo de 3 semanas. durante 24 h seguido de 25-50 mg/d/vo por 4 a 6 semanas o pirimetamina 75 mg/d/vo por 3 d, seguido por 25 mg/d/vo por 4 a 6 semanas o 50 mg/d/vo por 4 a 6 semanas. En todos los casos combinado con sulfadiazina 1-2 g/d/vo por 4 a 6 semanas.2
En casos de coriorretinitis o alteracin del LCR adicionar prednisona 1-2 mg/kg/d/vo por mes. El tratamiento depende de la respuesta clnica.
ANEXO 2 Otras opciones Nifurtimox: Pacientes de hasta 40 kg, 10-15 mg/kg/d/vo. Aquellos >40 kg, 8-10 mg/kg/d/vo. En ambos casos fraccionada en 2-3 dosis diarias por 60 d. Nifurtimox: 10-15 mg/kg/d/vo en 2-3 dosis diarias por 60 d.
Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas) Trypanosoma cruzi
Casos agudos
Benznidazol: Pacientes de hasta 40 kg: 7,5-10 mg/kg/d/vo. Aquellos >40 kg, 5-7 mg/kg/d/vo. En ambos casos fraccionada en 2-3 dosis diaria por 60 d
Congnitos
Benznidazol: 10 mg/kg/d/vo en 2-3 dosis diarias por 60 d
Infeccin crnica reciente (Aquella que se detecta en nios de hasta 12 aos de edad)
Benznidazol: Pacientes de hasta 40 kg, 7,5 mg/kg/d/vo. Aquellos >40 kg, 5 mg/kg/d/vo. En ambos casos fraccionada en 2-3 dosis diarias por 60 d
169
170 2.3 Tratamiento de las helmintiasis Otras opciones Pamoato de pirantel: Nios y adultos, 11 mg/kg/vo (mximo 1 g) en dosis nica o Levamisol: Nios, 80 mg/vo en dosis nica. Adultos, 150 mg/vo en dosis nica Pamoato de pirantel: Nios y adultos, 11 mg/kg/vo (no ms de 1 g) en dosis nica. Repetir 2 semanas ms tarde. Praziquantel: Nios >4 aos y adultos, 50 mg/kg/d/vo fraccionado en 3 dosis por 30 d. Se debe combinar con tratamiento con corticoides.
ANEXO 2
Albendazol: Ascariasis Ascaris lumbricoides y tambin en Nios y adultos, 400 mg/vo en dosis nica o infecciones mixtas con uncinarias Mebendazol: Nios y adultos, 500 mg/vo en dosis nica.
Enterobiasis* Enterobius vermicularis
Mebendazol: Nios y adultos, 100 mg/vo en dosis nica. Repetir al menos una vez, 2 semanas ms tarde o Albendazol: Nios y adultos, 400 mg/vo en dosis nica. Repetir 2 semanas ms tarde.
Cisticercosis Neurocisticercosis
Albendazole: Nios (< 60 kg) 15 mg/kg/d/vo (mximo 800 mg) fraccionado en 2 dosis por 8-30 d. Este tratamiento se puede repetir. Adultos, 400 mg/vo 2 veces por da por 8 a 30 d. Este tratamiento se puede repetir. Se debe combinar con tratamiento con corticoides.
* Es conveniente tratar a toda la familia
ANEXO 2 Otras opciones Oxamniquina: Nios y adultos, 15 mg/kg/vo en dosis nica. Bitionol 30-40 mg/kg/vo (mximo 2 g/d) en das alternos por 10-15 dosis. Albendazol: nios y adultos, 400 mg/vo 2 veces por da por 8-14 d Se aconseja en los casos graves el uso concomitante de corticoides.
Equinococosis (Quiste hidatidico) Albendazol: Equinococcus granulosus Nios (< 60 kg) 15 mg/kg/vo (mximo 800 mg) fraccionado en 2 dosis por 28 das. Reiniciar por 6 meses despues de 2 semanas. Adultos,15 mg/kg/d/vo fraccionado en 2 dosis por 30 d. Este tratamiento se puede repetir a intervalos de 15 das sin tratamiento o administrar 400 mg/vo 2 veces por da por 1 a 6 meses.
Esquistosomiasis Esquistosoma mansoni
Praziquantel: En nios >4 aos y adultos, 20 mg/kg/vo c/12 h en 1 solo da.
Estrongiloidosis Strongiloides stercolaris
Diseminada
Tiabendazol: Ivermectina: Nios y adultos, 200 g/kg/vo en una dosis diaria Nios y adultos, 25 mg/kg/vo fraccionado en 2 dosis (mximo 3 gr/d) por 2 d. por 2 d Nios y adultos, 200 g/kg/vo al da 1, 2, 15 y 16.
Fasciolopsis Fasciola heptica
Triclabendazol: Nios y adultos, 10 mg/kg/vo en una dosis
Trichinosis Trichinella spiralis
Mebendazol: Nios y adultos, 200-400 mg/vo 3 veces por da por 3 d seguido de 400-500 mg 3 veces por da por 10 d.
171
172 2.3 Tratamiento de las helmintiasis (cont.) Otras opciones Albendazol: Nios y adultos, 400 mg/vo una dosis diaria por 3 d. Ivermectina: Nios y adultos, 200 g/kg/vo una dosis diaria por 1-2 d Niclosamida: Nios, 20-40 mg/kg/vo en dosis nica Adultos, 2 g/vo en dosis nica o Albendazol: Nios y adultos, 400 mg/vo una dosis diaria por 3 d.
ANEXO 2
El uso concomitante de prednisona 40-60 mg/vo 1 dosis diaria disminuye los sntomas en los casos graves
Himenolepidiasis Hymenolepsis nana
Praziquantel: Nios >4 aos y adultos, 25 mg/kg/vo en dosis nica.
Larva migrans cutnea Ancylostoma caninum y A. braziliense
Albendazol: Nios y adultos, 200 mg/vo c/12 h por 3 d
Larva migrans visceral Toxocara cati y T. canis
Albendazol: Mebendazol: Nios y adultos, 400 mg/vo 2 veces por da por 5 d Nios y adultos, 100-200 mg/vo 2 veces por da por 5 d
Teniasis Taenia saginata y T. solium
Praziquantel: Nios >4 aos y adultos, 5-10 mg/kg /vo en dosis nica.
Etiologa/ Indicaciones Trichiuriasis Trichiuris trichiura
Tratamiento de eleccin Mebendazol: Nios y adultos, 100 mg/vo 2 veces por da por 3 d. Se puede repetir 3-4 semanas ms tarde.
Otras opciones Albendazol: Nios y adultos, 400 mg/vo en dosis nica o Pamoato de pirantel: Nios y adultos, 10 mg/kg/vo en dosis nica
Uncinariasis Ancylostoma duodenale y Necator americanus
Albendazol: Mebendazol: Nios y adultos, 400 mg/vo Nios y adultos, 100 en dosis nica. mg/vo 2 veces por da por 3 d.
2.4 Contraindicaciones de los medicamentos antiparasitarios Tratamiento Albendazol Amfotericina B Artesunato Benznidazol Ciprofloxacina Clindamicina Cloroquina Diloxanida Mebendazol Mefloquina Contraindicacin Hipersensibilidad conocida, embarazo Hipersensibilidad conocida Primer trimestre de embarazo Primer trimestre de embarazo Ver contraindicaciones de antibiticos Ver contraindicaciones de antibiticos Hipersensibilidad conocida, antecedentes de epilepsia Primer trimestre de embarazo Hipersensibilidad conocida, embarazo Uso de frmacos que bloquean los receptores y los bloqueadores del canal del calcio (la mefloquina de por s puede producir bradicardia sinusal asintomtica). Actividades que requieren de una fina coordinacin espacial (por ejemplo, pilotaje de avin) o el manejo de equipo pesado. Historia de epilepsia, trastornos siquitricos. Hipersensibilidad conocida, embarazo reciente, alcoholismo crnico
Metronidazol
ANEXO 2
173
174 Contraindicacin Primer trimestre de embarazo Epilepsia, actividades que requieran manejar vehculos u operar equipo pesado Hipersensibilidad conocida, lesin heptica o renal grave Hipersensibilidad conocida, lesin heptica o renal grave, epilepsia Hipersensibilidad conocida Hipersensibilidad conocida a uno o ambos medicamentos, primer trimestre de embarazo, lesin renal o heptica grave, excepto que no exista otra alternativa de tratamiento. Cisticercosis ocular, hipersensibilidad conocida. Edad menor de 1 ao, embarazo, toda enfermedad concomitante que predisponga a granulocitopenia, incluida la artritis reumatoidea y el lupus e ritematoso, deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Hipersensibilidad conocida Embarazo, hipersensibilidad conocida Embarazo, hipersensibilidad conocida Hipersensibilidad conocida y lesin heptica o renal grave
2.4 Contraindicaciones de los medicamentos antiparasitarios (cont.)
ANEXO 2
Tratamiento
Nifurtimox
Oxamniquina
Pentamidina
Piperazina
Pirantel
Pirimentamina/sulfadoxina
Praziquantel
Primaquina
Quinina
Secnidazol
Tinidazol
2.5 Interacciones entre medicamentos antiparasitarios y otros medicamentos Efecto Puede aumentar los efectos del alcohol. Puede afectar la respuesta a vacunacin antirrbica. Cimetidina disminuye el metabolismo de cloroquina Proguanil puede aumentar la frecuencia de lceras orales Administrados con frmacos que favorecen arritmias, se potencian los efectos cardiotxicos. Posible interaccin con frmacos que aumentan el intervalo QT. Potencia la accin de bloqueadores del canal de calcio, b-bloqueadores y digitlicos Primaquina puede aumentar los niveles de mefloquina Puede disminuir la respuesta a la vacuna antirrbica y a la vacuna antitfica oral. Quinina y quinidina potencian el riesgo de cardiotoxicidad. En consecuencia, no se debe administrar mefloquina hasta 12 h despus de la ltima dosis de ambos medicamentos. Con halofantrina se prolonga el QT. Potencia la accin de anticoagulantes orales. Con alcohol puede producir dolor abdominal, rubor, cefalea y vmitos. El fenobarbital y los corticoesteroides disminuyen los niveles plasmticos mientras que la cimetidina los aumenta. Disminuye la absorcin de anticidos y el metabolismo de warfarina, carbamazepina, fenitoina, tacrolimus y ciclosporina.
ANEXO 2
Tratamiento
Benznidazol
Cloroquina
Dihidroemetina
Halofantrina
Mefloquina
Metronidazol
175
176 Efecto Es antagonista del pirantel. Administrado con clorpromazina se potencia el riesgo de convulsiones. Antagonista de piperazina. Los anticidos reducen la absorcin de pirimetamina. Lorazepan con pirimetamina aumenta el riesgo de hepatitis. Dapsona con pirimetamina aumenta el riesgo de agranulocitosis. Anticoagulantes orales, fenitona, sulfanil urea y metotrexato aumentan la toxicidad de sulfadoxina Las sulfonamidas, trimetoprima y metotrexato actan sinrgicamente inhibiendo el metabolismo del cido flico. Mepacrina aumenta la toxicidad de primaquina. Aumenta la toxicidad de anticoagulates, digoxina, bloqueadores del canal de calcio, otros medicamentos antiarrtmicos, bloqueadores neuromusculares, antidepresivos tricilicos, aspirina y polimixina. Cimetidina, amiodorona, ketoconazol, anticidos y acetazolamida aumentan los niveles de quinidina. Hidrxido de aluminio disminuye la absorcin. Aumenta el efecto anticoagulante de la warfarina. Prolonga la vida media de digoxina. Cimetidina reduce la excrecin de quinina.
2.5 Interacciones entre medicamentos antiparasitario s y otros medicamentos (cont.)
Tratamiento
ANEXO 2
Piperazina
Pirantel
Pirimetamina/sulfadoxina
Primaquina
Quinidina
Quinina
Tratamiento Secnidazol Tiabendazol Tinidazol Trimetoprima/ sulfametoxazol
Efecto Similar al metronidazol. Aumenta la toxicidad de teofilina. Similar al metronidazol. Reduce la dosis de mantenimiento de anticoagulantes como la cumarina o sulfanil-ureas. El uso concomitante con otros inhibidores del metabolismo de los folatos (pirimetamina, metotrexato y algunos anticonvulsivos) aumenta el riesgo de anemia megaloblstica.
2.6 Reacciones adversas a medicamentos antiparasitarios Tratamiento Albendazol Reacciones adversas Cefalea, vrtigo, trastornos gastrointestinales transitorios, eritema cutneo, aumento transitorio y reversible de las enzimas hepticas y leucopenia. Escalofros, fiebre, vmitos, anafilaxia, dolor muscular y/o articular, cefalea y anorexia pueden ocurrir inmediatamente despus de la administracin o en los das subsiguientes. Genera tambin lesin renal que se manifiesta por aumento de creatinina en suero y que puede ser parcialmente reversible, anemia normocrmica, trombocitopenia y leucopenia. Fiebre. Puede ser cardiotxico en dosis altas. Fiebre. Puede ser cardiotxico en dosis altas. Reaccin penfigoide y neuropata perifrica. Vmitos, otros trastornos gastrointestinales, prurito y cefalea transitoria. En individuos susceptibles, puede causar porfiria aguda y psoriasis. Cuando se usa por perodos largos y dosis altas causa disminucin visual por depositarse en la retina.
Amfotericina B
Artemeter Artesunato Benznidazol Cloroquina
ANEXO 2
177
178
2.6 Reacciones adversas a medicamentos antiparasitarios (cont.)
ANEXO 2
Tratamiento
Reacciones adversas
Dihidroemetina
Dolor en sitio de la inyeccin intramuscular. Neuromusculares: debilidad y/o dolor muscular y disnea. Cardacos: hipotensin, dolor precordial, taquicardia y arritmias detectables en el ECG.
Doxiciclina
Diarrea, vaginitis por Candida, fotosensibilidad
Furoato de diloxanida
Flatulencia, prurito, urticaria
Gluconato de quinidina
Arritmias. Sndrome de angina de pecho.
Halofantrina
Puede prolongar el intervalo QT y producir arritmias ventriculares, dolor abdominal, prurito, diarrea, exantema en la piel y un aumento reversible de las enzimas hepticas.
Ivermectina
Fiebre, prurito, cefalea, mareo, nasea, vmito, diarrea, erupcin cutnea, hipotensin, linfoadenopata.
Mebendazol
Trastornos abdominales transitorios y cefalea.
Mefloquina
Nuseas, vmitos, mareos, vrtigo, prdida del equilibrio, dolor abdominal, prdida del apetito, epilepsia. Puede exacerbar trastornos psiquitricos previos: alucinaciones, convulsiones y psicosis, as como arritmias. Reacciones de hipersensibilidad.
Metronidazol
Cefalea, irritacin gastrointestinal y gusto metlico persistente. Con menos frecuencia, mareos, exantema y oscurecimiento de la orina. Ms raramente an, estomatitis y candidiasis, leucopenia reversible y neuropata perifrica.
Tratamiento
Reacciones adversas
ANEXO 2
Niclosamida
Trastornos gastrointestinales transitorios y leves.
Nifurtimox
Inapetencia, nuseas, vmitos, prdida de peso, trastornos del sueo y comportamiento. Neuropata perifrica.
Oxamniquina
Cefalea, diarrea y vmitos. En ocasiones, mareo y somnolencia. La orina se puede colorear de anaranjado. Con menos frecuencia, alucinaciones, excitacin y convulsiones epileptiformes.
Pentamidina
Problemas intestinales, confusin, alucinaciones, induracin local y abcesos aspticos. Puede tambin producir arritmias, as como hipotensin aguda y sncope por inyeccin rpida. Es nefrotxica (reversible) y puede originar lesin pancretica productora de hipocalcemia y posteriormente insuficiencia insulnica que puede originar una diabetes insulino-dependiente. Ms raramente produce trombocitopenia, leucopenia y alteraciones en la funcin heptica.
Pirantel
Trastornos abdominales transitorios, anorexia, mareos, letargo, insomnio, reacciones cutneas y cefalea.
Pirimetamina/sulfadoxina
Anorexia, calambres abdominales, vmitos, ataxia, temblor, convulsiones, anemia megaloblstica, neumona eosinoflica, hepatitis txica, anemia aplstica, granulocitopenia, agranulocitosis y prpura trombocitopnica. Las reacciones de hipersensibilidad, sndrome de Steven-Johnson o necrosis epidrmica txica pueden ser graves.
Praziquantel
Cefalea, dolor abdominal, mareos, somnolencia y nuseas. Ms raramente produce fiebre, urticaria, convulsiones y rectorragia.
179
180
2.6 Reacciones adversas a medicamentos antiparasitarios (cont.)
Tratamiento
Reacciones adversas
ANEXO 2
Primaquina
Dolor abdominal o epigstrico y vmitos. En tratamientos de larga duracin (hasta 50 semanas) puede causar metahemoglobinemia. Hemlisis en individuos con deficiencia de Glucosa -6-fosfato deshidrogenasa.
Quinina
Hipoglicemia y hemlisis. Tambin cefaleas, nuseas, vrtigo, visin borrosa, menor capacidad auditiva y diarrea. En ocasiones, despus de 3 das de tratamiento, tambin se pueden producir reacciones de idiosincrasia tales como prurito, urticaria, exantema eritematoso, hemorragia subcutnea o mucosa y edema palpebral o de membranas mucosas o pulmn.
Secnidazol
Gusto metlico o amargo, nasea, anorexia, dolor abdominal, mareo.
Tinidazol
Gusto amargo, vrtigo, nusea, anorexia, ataxia, neuropata perifrica, leucopenia transitoria, reacciones de hipersensibilidad y dolor abdominal.
Tiabendazol
Trastornos gastrointestinales transitorios.
Nuseas, vmitos, glositis y exantema de piel. La trimetoprima puede causar anemia megaloblstica que responde al cido flico. El sulfametoxazol puede producir reacciones de hipersnsibilidad graves tales como el sndrome de Steven-Johnson. Tambin puede causar granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplstica, prpura trombocitopnica y hepatitis txica. Ocasionalmente produce hemlisis en aquellos individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Stibogluconato de sodio
Alteraciones a menudo reversibles y dosis dependientes de la dosis, del EKG (inversin de la onda T y prolongacin del intervalo QT) y de la funcin heptica y renal. Adems puede producir cefalea, malestar general, disnea, exantema de piel, edema facial y dolor abdominal.
ANEXO 3. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES VIRALES

3.1 Medicamentos antivirales: infeccin por VIH/sida Inicio de terapia antirretroviral en adolescentes y adultos1 Caractersticas del caso Conducta
Individuos asintomticos No tratar. La excepcin son aquellos indivisin recuento de linfocitos duos que tengan menos de 1,000-1,2502 linfocitos totales/mm2. T-CD4+ disponible Individuos asintomticos No tratar con linfocitos T-CD4 >350 Individuos asintomticos con linfocitos T-CD4+ > 200 Y < 350 Considerando que el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas a corto plazo es bajo, en ocasiones se prefiere no iniciar tratamiento y monitorear al individuo con el recuento de TCD4+ y cuantificacin de la carga viral plasmtica. Sin embargo, cuanto ms prximo est el recuento de clulas T-CD4+ al umbral de 200 clulas/mm3 o mayor la carga viral (sobre todo >100.000 copias/ml), habr mayor necesidad de iniciar el tratamiento. Si se decide iniciar el tratamiento, es importante considerar la posibilidad de que el mismo se cumpla. La imposibilidad de realizar con la frecuencia deseada el recuento de clulas T-CD4+ (por lo menos 3 veces por ao), indica la necesidad de iniciar tratamiento3. Suministrar tratamiento para VIH3 y para prevenir Pneumocystis jiroveci (antes carinii) y Toxoplasma gondii. Suministrar tratamiento para VIH3 y para prevenir Pneumocystis jiroveci (antes carinii) y Toxoplasma gondii.
Individuos asintomticos con linfocitos T-CD4+ <200 Individuos sintomticos
1 2
Si existe protocolo nacional especfico: Se recomienda seguirlo. El recuento total de linfocitos <1000-1250 mejora su capacidad de predecir conteo linfocitos CD4: C200 en presencia de HB < 10.5 gldl 11 gldl. En caso de mujer con potencial reproductivo evitar el uso de efavirenz. En caso de co-infeccin con tuberculosis se prefiere efavirenz, dado las interacciones de rifampicina con nevirapina o los inhibidores de proteasa.
ANEXO 3
Tratamiento de enfermedades virales
181
182 Esquemas posibles AZT + ddl + IDV AZT + 3TC + NFV d4T + ddl + RTV3 d4T + 3TC + RTV3 AZT + 3TC + IDV+ RTV3 AZT + 3TC + SQV + RTV3 d4T + 3TC + IDV + RTV3 d4T + 3TC + SQV + RTV3 AZT + 3TC + IDV AZT + 3TC + Rito-lopi d4T + 3TC + Rito-lopi
Inicio de terapia antirretroviral en adolescentes y adultos:
Tipos de medicamento
ANEXO 3
AZT1 + 3TC + ABC2 Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (INTI). Los disponibles son: zidovudina (AZT); lamivudina (3TC); abacavir (ABC); didanosina (ddl); estavudina (d4T); zalcitabina (ddC)
Dos INTI + inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa (INNTI). d4T1 + 3TC +EFZ AZT + 3TC + EFZ Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa (INNTI) disponid4T1 + ddl1 + NVP bles son: nevirapina (NVP); efavirenz (EFZ)
Dos INTI + inhibidores de proteasas (IP) Los inhibidores de proteasas (IP) disponibles son: indinavir (IDV); nelfinavir (NFV); ritonavir (RTV)3; saquinavir (SQV); amprenavir (APV), atazanavir (ATZ); lopinavir-ritonavir (combinacin fija)
Estos esquemas no son excluyentes: Uso zidovudina: asociado a 15-20% anemia; D4T y DDI: mayor riesgo toxicidad mitocondrial (acidosis lctica, neuropata perifrica, infiltracin grasa del hgado, etc.). En pacientes con carga viral de > 100.000 copias ml, el esquema AZT + 3TC + ABC puede ser menos eficaz que otros. El ritonavir, en dosis reducidas, acta como adyuvante farmacolgico cuando se administra asociado con IDV, SQV Y APV. (Adems cuando se usa como nico IP, su tolerancia es muy pobre y ahora se utiliza muy raramente como terapia de inicio. Dosis ms comunes de las combinaciones de ritonavir con otros IP: indinavir + ritonavir (800 mg vo c/12 h + 100 mg vo c/12 h; saquinavir + RTV: 1.000 mg vo c/12 h + 100 mg vo c/12/ h; saquinavir + RTV: 400 mg vo c/12 h + 400 mg vo c/12 h.
Esquema de tratamiento de adultos con infeccin por VIH: Primera eleccin AZT + 3TC + EFV AZT+ 3TC + NVP D4T+ 3TC + EFV D4T + 3TC + NVP Segunda eleccin AZT + 3TC + IP1 D4T + 3TC + IP1 AZT + 3TC + ABC AZT (o D4T) + 3TC + (SQV + RTV)
1 Los pases que inician con IP: se recomienda indinavir; nelfinavir o lopinavir-ritonavir.
Combinaciones fijas disponibles en 1 tableta: Se usa 1 tableta 2 veces por da 3 Drogas D4T (30 mg)1 + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)2 ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)2 ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (300 mg)3 2 Drogas4 ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg)2,3 1 tab vo c/12 h D4T (40 mg) + 3TC (150 mg)2 1 tab vo c/12 h
1 2
(Contenido por tableta) D4T (40 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)2
(Contenido por tableta) D4T (30 mg)1 + 3TC (150 mg)2 1 tab vo c/12 hr
Para pacientes < 60 kg. Productores precalificados de OMS: Cipla. Rambaxy, GSK. 3 Productor precalificado de OMS: GSK. 4 Estas combinaciones fijas de dos drogas requieren la combinacin con una tercera droga (1 INNTI o 1 IP).
Esquemas inadecuados de tratamiento de infecciones por VIH: Uso de efavirenz en el embarazo: teratogenicidad en animales Monoterapia (excepto AZT para profilaxis en embarazadas infectadas por VIH) Un INTI + 1 IP o 1 INTI + 1 INNTI o 1 INNTI + 1 IP Indinavir + saquinavir o nelfinavir + delavirdina o ritonavir + delavirdina o saquinavir + delavirdina o saquinavir + nevirapina, excepto cuando combinado con ritonavir Saquinavir + efavirenz, excepto cuando combinado con ritonavir Dos o ms INNTI Tres o ms INTI, excepto AZT + 3TC + ABC Tres o ms IP , excepto cuando se usa RTV como adyuvante farmacolgico
ANEXO 3
183
Dosis diaria de adultos para infecciones por VIH 1 Medicamentos Dosis oral
Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (INTI) Abacavir (ABC) Didanosina (ddl) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Zalcitabina (ddC) Zidovudina (AZT) Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) 300 mg c/12 h 200 mg c/12 h o 400 mg dosis nica 40 mg c/12 h 150 mg c/12 h 0,75 mg c/8 h 300 mg c/12 h 300 mg AZT + 150 mg 3TC c/12 h
Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa (INNTI) Efavirenz (EFZ)3 Nevirapina (NVP) 600 mg en una dosis diaria (por la noche) 200 mg c/12 h2 300 mg vo c/24 h
Inhibidor nucletido (tenofovir) Inhibidores de proteasa (IP)

4
Amprenavir (APV )4 Atazanavir (ATZ) Indinavir (IDV)4,5 Nelfinavir (NFV)4,6 Ritonavir (RTV)4,6 Saquinavir (SQV)4,7 Ritonavir lopinavir (combinacin fija)
1 2 3 4
1.200 mg c/12 h 400 mg vo c/24 h 800 mg c/8 h 750 mg c/8 h o 1250 mg c/12 h 600 mg c/12 h (menos recomendado) 600 mg c/8 h 400 mg c/12 h
5 6
Para un paciente de 60 kg. Iniciar con la mitad de la dosis las primeras dos semanas. Puede administrarse con o sin comida, pero no con comidas grasas. Cuando se administran en forma combinada con ritonavir: IDV 800 mg/vo c/12 h. + RTV 100 mg/vo c/12h; SQV 1.000 mg/vo + RTV 100 mg/vo c/12 h; amprenavir 600 mg/vo c/12h + RTV 100 mg/vo c/12h; saquinavir 400 mg/vo c/12h + RTV 400 g/vo fraccionados en 2 dosis diarias. Debe administrase con agua 1 hora antes o 2 horas despus de la comida. Debe administrase con comida y agua: RTV solo por su baja tolerancia se usa cada vez menos. Al combinarse con otros IP , adecuar su dosis como recomendado en pgina 182. Debe administrarse con comida: uso preferentemente combinado para mejorar su farmacocintica.
184
ANEXO 3
Esquemas iniciales de terapia antirretroviral A la madre: zidovudina Paciente tomando ARV desde control prenatal (triple o zidovudina) Nevirapina Madre no ha tomado ARV en el embarazo o en trabajo de parto
Zidovudina: bolus: 2 mg/kg Nevirapina: Diluido en 250 cc D/A 5% iv inmediata- 1 tableta de 200 mg vo dosis mente pre-parto en: 30-60 minutos nica, pre-parto o pre-cesrea 1 ml. de zidovudina = 20 mg Luego: Zidovudina: 1mg por kg por h En goteo hasta el parto o la cesrea (paciente en este esquema: NO REQUIERE NEVIRAPINA) Al nio: Zidovudina jarabe: 2 mg/kg c/6 h por 6 Nevirapina semanas 2 mg/kg vo dosis nica (1 ml jarabe ZDV: 10 mg) (1 ml jarabe = 10 mg)
ANEXO 3
185
3.2 Medicamentos antivirales por VIH/sida inicio de terapia antirretroviral (VIH) en nios Caractersticas del caso Nios menores de 12 meses con diagnstico confirmado (al margen del estado clnico, inmunolgico o virolgico) Conducta Tratar
Sntomas clnicos asociados con infeccin por VIH Tratar (categoras clnicas A, B, C) o evidencia de inmunosupresin (porcentaje de linfocitos CD4+ < 25%), al margen de la carga viral Pacientes mayores asintomticos y sin inmunosupresin con carga viral > 100.000 copias/ml Nios mayores ( 12 meses) asintomticos, sin inmunosupresin y con carga viral < 100.000 copias/ml Tratar No tratar Controlar c/3 meses con niveles de CD4
La infeccin por el VIH en nios tiene caractersticas distintas a la de los adultos: 1) La forma de contagio habitual es la transmisin vertical. 2) Las dificultades de confirmar el diagnstico en los lactantes y la progresin rpida de la enfermedad en nios con infeccin vertical, limitan las oportunidades de hacer una intervencin teraputica temprana. 3) El VIH acta sobre un sistema inmunolgico inmaduro y tiene efectos adversos importantes en el desarrollo del sistema nervioso central, en el crecimiento y el desarrollo. Por estos motivos, es fundamental el diagnstico temprano del nio expuesto a travs de la deteccin perinatal de la madre infectada por VIH. La prueba de PCR-VIH (reaccin en cadena de polimerasa) es el mtodo de eleccin para el diagnstico en los lactantes menores de 18 meses de edad, con una sensibilidad de ms de 90% a partir de la segunda semana de vida. En mayores de 18 meses de edad, la confirmacin diagnstica puede hacerse a travs de los mtodos serolgicos confirmatorios.
186
ANEXO 3
Esquemas iniciales de terapia antirretroviral recomendados para nios Primera eleccin Segunda eleccin
a. 2 anlogos nuclesidos a. 2 INTI ms amprenavir (nios 4 inhibidores de transcriptasa aos) o indinavir inversa (INTI) ms 1 Inhibidor b. 2 INTI ms nevirapina de proteasa: c. 2 INTI ms abacavir nelfinavir o ritonavir o lopinavirritonavir Nios mayores de 3 aos: b. 2 INTI ms efavirenz INTI: AZT+3TC AZT+ddI D4T+3TC ABC+AZT ABC+3TC ddI+3TC Slo en circunstancias especiales: d4T+ddI
Combinaciones NO recomendadas d4T + ZDV ddC + ddI ddC + d4T ddC + 3TC 2 INTI ms saquinavir como nico IP No se aconseja monoterapia Dosis diaria en nios para infecciones por VIH Inhibidores nuclosidos de la transcriptasa inversa Zidovudina (AZT) Prematuros: 1.5 mg/kg/vo c/12 h hasta las 2 semanas de edad, luego 2 mg/kg/vo c/8 h Neonatos: 2 mg/kg/vo c/6 h Nios: 120 mg/kg/vo c/6 a 8 h o 180 mg/kg/vo c/12 h Neonatos: 50 mg/kg/vo c/12 h Nios: 90-120 mg/kg/vo c/12 h Neonatos: 2 mg/kg/vo c/12 h Nios: 4 mg/kg/vo c/12 h Nios: 1 mg/kg/vo c/12 h Nios: 8 mg/kg/vo c/12 h
Didanosina (ddI) Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T) Abacavir (ABC)
ANEXO 3
187
Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa Efavirenz Nios (segn peso): 10-15 kg: 200 mg/vo 1 dosis diaria 15-20 kg: 250 mg/vo 1 dosis diaria 20-25 kg: 300 mg/vo 1 dosis diaria 25-32.5 kg: 350 mg/vo 1 dosis diaria 32.5-40 kg: 400 mg/vo 1 dosis diaria 40 kg: 600 mg/vo 1 dosis diaria Neonatos: 5 mg/kg/vo 1 dosis diaria por 14 d, luego 120 mg/m2/vo c/12 h Nios: 120 mg/m2/vo 1 dosis diaria por 14 d, luego 120 mg/m2/vo c/12 h, segn tolerancia.
Nevirapina
Inhibidores de la proteasa Amprenavir Solucin oral 22.5 mg/kg/vo c/12 h o 17 mg/kg/vo c/8 h Cpsulas: 20 mg/kg/vo c/12 h o 15 mg/kg/vo c/8 h No debera usarse en nios menores de 3 aos de edad, debido a las dosis altas de propilenglicol de la solucin oral. 350-500 mg/m2/vo c/8 h Dosis basadas en el lopinavir: 7-15 kg: 12 mg/kg/vo c/12 h 15-40 kg: 10 mg/kg/vo c/12 h > 40 kg: 400 mg/kg/vo c/12 h Neonatos: 10 mg/kg/vo c/8 h Nios: 30 mg/kg/vo c/8 h o 60 mg/kg/vo c/12 h 250 mg/m2/vo c/12 h e incrementar hasta 400 mg/m2/vo c/12 h. No bien definida, la dosis de 30 mg/kg/vo c/8 h se encuentra en estudio.
Indinavir Lopinavir/ritonavir
Nelfinavir
Ritonavir Saquinavir
188
ANEXO 3
3.3 Categoras inmunolgicas correlacionadas con la edad, recuento absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+ Menores de 1 ao Categora N(/L) % > 25 15-24 < 15 1-5 aos N(/L) > 1000 500999 < 500 % > 25 15-24 < 15 6-12 aos N(/L) > 500 200499 < 200 % > 25 15-24 < 15
1. No supresin > 1500 2. Supresin moderada 3. Supresin grave 7501499 < 750
3.4 Clasificacin clnica para nios infectados por el VIH-1 (CDC 1994) CLASE N: Asintomtico Nio que no presenta signos o sntomas atribuibles a infeccin por VIH o que tiene slo una de las alteraciones enumeradas en clase A CLASE A: Sntomas leves Nios con dos o ms de las alteraciones enumeradas luego, pero sin ninguna de las alteraciones enumeradas en clases B y C Linfadenomegalias (> 0.5 cm en ms de dos sitios; bilateral = un sitio) Hepatomegalia Esplenomegalia Dermatitis Hipertrofia parotdea Infecciones recurrentes o persistentes de las vas areas superiores, sinusitis otitis media

CLASE B: Sntomas moderados Nios con sntomas diferentes enumerados en las Clases A o C, que son atribuibles a infeccin VIH. Ejemplos de condiciones incluidas en Clase B son las siguientes (puede haber otras): Anemia (< 8 g%), neutropenia (< 1000/mm3), trombocitopenia (< 100.000/mm3) que persisten 30 o + d Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (un nico episodio) Candidiasis orofarngea (muguet) persistente (> 2 meses) en nios mayores de 6 meses

ANEXO 3
189
3.4 Clasificacin clnica para nios infectados (cont.)

Miocardiopata Infeccin por Citomegalovirus que comienza antes del mes de edad Diarrea recurrente o crnica Hepatitis Estomatitits recurrente por virus herpes simple (HSV) (ms de dos episodios en un ao) Bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV, que comienza antes del mes de edad Ms de un episodio de infeccin por herpes zster o infeccin que compromete ms de un dermatoma Leiomiosarcoma Neumona intersticial linfoidea (LIP) o hiperplasia pulmonar linfoidea (PLH) Nefropata Nocardiosis Fiebre persistente (> de un mes) Toxoplasmosis que comienza antes del mes de edad Varicela diseminada
CLASE C: Sntomas graves Nios con cualquiera de las alteraciones enumeradas en la definicin de caso de sida de 1987, exceptuando LIP. Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (por lo menos 2 en un perodo de 2 aos, confirmadas por cultivo): sepsis, neumona, meningitis, artritis, osteomielitis, absceso de un rgano interno o cavidad corporal (excluyendo otitis media, abscesos superficiales de piel o mucosas e infecciones relacionadas a catter) Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmn) Coccidioidomicosis diseminada (en un sitio diferente o agregada a infeccin en pulmn y ganglios cervicales o hiliares) Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis o isosporidiasis con diarrea persistente mayor de un mes Enfermedad por citomegalovirus que comienza despus del mes de edad (en un sitio diferente a hgado, bazo o ganglios linfticos) Encefalopata (por lo menos uno de los siguientes hallazgos progresivos, persistentes por lo menos dos meses en ausencia de una enfermedad concurrente diferente de la infeccin VIH, que pudiera explicarlos): a) Dificultades para madurar o prdida de los logros madurativos logrados, o prdida de capacidad intelectual medida por tablas estndar de desarrollo, o pruebas neuropsicolgicas

190
ANEXO 3
3.4 Clasificacin clnica para nios infectados (cont.) b) Disminucin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrada por mediciones del permetro ceflico o atrofia cerebral demostrada por tomografa computada o resonancia magntica nuclear (para nios < de dos aos, se requieren controles seriados) c) Dficit motores simtricos adquiridos manifestados por dos o ms de los siguientes: paresias, reflejos patolgicos, ataxia, trastornos de la marcha
Infeccin por virus herpes simple que causa lcera mucocutnea persistente ms de un mes; o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin que afecta a un nio mayor de un mes de edad Histoplasmosis diseminada (en un sitio diferente o adems de pulmn o ganglios cervicales o hiliares) Sarcoma de kaposi Linfoma cerebral primario Linfoma de clulas pequeas no hendidas (Burkitt), o inmunoblstico, o linfoma de clulas grandes B o de fenotipo inmunolgico desconocido Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar Otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, diseminadas (en sitios diferentes o adems de infeccin en pulmones, piel o ganglios cervicales o hiliares) Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, diseminada (en un sitio diferente o agregada a infeccin de pulmones, piel o adenomegalas cervicales o hiliares) Neumona por Pneumocystis carinii Leucoencefalopata multifocal progresiva Sepsis recurrente por Salmonella (no tifoidea) Toxoplasmosis cerebral que comienza despus del mes de edad Sndrome de consuncin (wasting syndrome) en ausencia de una enfermedad concurrente diferente de la infeccin por VIH que pudiera explicar los siguientes hallazgos: a) Prdida de peso persistente > 10% de la lnea de base; o b) Cruce hacia abajo de por lo menos dos percentiles en las tablas de peso/edad (percentiles 95, 75, 50, 25, 5) en un nio de un ao o ms de edad; o c) percentil < 5 en las tablas de peso/talla en dos mediciones consecutivas separadas por 30 das o ms; adems de: 1. diarrea crnica (2 o ms deposiciones por d, ms de 30 d); o 2. fiebre documentada intermitente o continua por 30 d o ms
ANEXO 3
191
Prevencin de la transmisin vertical del VIH Caractersticas del caso Conducta
Embarazada que no ha Definir si requiere tratamiento combinado1 2 o recibido previamente ARV monoterapia AZT 500 mg/kg/vo Iniciar tratamiento a partir del segundo trimestre de embarazo Embarazada con diagns- Continuar la terapia si la gestacin ha superado el primer trimestre tico previo y que recibe Discutir la terapia si la gestante se encuentra ARV en el primer trimestre Embarazada en trabajo de parto que no ha recibido ARV previamente AZT iv intraparto y al recin nacido vo durante 6 semanas Alternativas: Nevirapina 200 mg/vo en dosis nica a la madre y al recin nacido 2 mg/kg/vo a las 48 a 72 h de vida o AZT 300 mg/vo c/6 h + 3TC 150 mg/vo c/12 h a la madre y AZT 2 mg/kg/vo c/6 h + 3TC 2 mg/kg/vo c/12 h al recin nacido por 1 semana
Recin nacido de madre AZT 2 mg/kg/vo c/6 h por 6 semanas (coinfectada que no ha reci- menzar dentro de las primeras 12 h de vida) bido ARV prenatal ni intraparto
1
Vanse recomendaciones de ARV para adultos. Los principios fundamentales para el uso apropiado de antirretrovirales (ARV) durante el embarazo son mejorar la salud materna y ofrecer profilaxis para minimizar el riesgo de transmisin vertical de VIH. En la evaluacin de la embarazada con infeccin por VIH se debe definir si requiere tratamiento ARV combinado (sobre la base de hallazgos clnicos, inmunolgicos o virolgicos) o slo profilaxis para la transmisin vertical (podra ser una situacin para uso de monoterapia con AZT). Evitar el uso de d4T + ddI por riesgo aumentado de acidosis lctica en el embarazo.
192
ANEXO 3
3.5 Medicamentos para infecciones virales de otra etiologa Etiologa/Indicacin Citomegalovirus Colitis, esofagitis, retinitis
1
Tratamiento de infeccin Ganciclovir: adultos-nios, 5 mg/kg/iv c/12 h por 14 a 21 d2, seguido por 5 mg/kg/d/iv cada 24 h por 5 semanas2 o 1 g/vo c/8 h3; o valganciclovir 900 mg/vo c/12 h por 21d4 o foscarnet: adultos-nios, 60 mg/kg/iv c/8 h o 90 mg/kg/iv c/12 h por 14 a 21 d, seguido por 90-120 mg/kg/iv en 1 dosis diaria5 o cidofovir: adultos y nios, 5 mg/kg/iv una vez por semana por 2 semanas seguido por 5 mg/kg/iv cada 2 semanas6 Fomivirsen: adultos, 330 mg/intravtreo una aplicacin al inicio, otra a las 2 semanas, seguido de una por mes. Solamente indicado en retinitis
Hepatitis crnica Hepatitis B Lamivudina: adultos, 100 mg/vo, 1 dosis diaria, por 1 a 3 aos o interfern alfa-2b: adultos, 5 millones de unidades/sc o im 1 dosis diaria por 4 meses o 10 millones de unidades/sc o im 3 veces a la semana por 4 meses o adefovir dipivoxil: 10 mg/vo, 1 dosis diaria por 1 a 3 aos (readecuar dosis si eliminacin de creatinina < 50 ml/min. Nios, 3 millones U/m_/sc 3 veces por semana la primera semana, seguido por 6 millones U/m_/sc (mximo 10 millones de unidades) 3 veces por semana por 16 a 24 semanas Interfern pegilado alfa-2b: 1,5 g/kg/sc una vez por semana por 48 semanas o interfern pegilado alfa 2a: 180 g/sc 1 vez por semana por 48 semanas o interfern alfa-2b adultos: 3 millones U/sc 3 veces por semana por 48 semanas
Hepatitis C
ANEXO 3
193
194
3.5 Medicamentos para infecciones virales de otra etiologa (cont.)
ANEXO 3
Etiologa/Indicacin
Tratamiento de infeccin
Hepatitis C (cont.)
cualquiera de ellos + ribavirina: adultos 1.000 (pacientes < 75 kg) -1.200 (pacientes > 75 kg) mg/vo 1 dosis diaria por 48 semanas. En genotipos 2 y 3 la duracin del tratamiento es 24 semanas. Nios: dosis fija segn peso: 25-36 kg: 400 mg, > 36-49 kg: 600 mg, > 49-61 kg: 800 mg
Herpes simple
Herpes orolabial en individuos immunocompetentes Primer episodio genital
Penciclovir: pomada al 1% aplicada c/2 h mientras est despierto por 4 d.
Aciclovir: adultos, 400 mg/vo, c/8 h o 200 mg/vo, 5 veces por/d por 7 a 10 d7 o famciclovir: adultos, 250 mg/vo, c/8 h por 5 a 10 d8 o valaciclovir: adultos, 1 g/vo, 2 veces por d por 7 a 10 d
Genital recurrente
Aciclovir: adultos, 400 mg/vo, c/8 h por 5 d o famciclovir: adultos, 125 mg/vo, c/12 h por 5 d o valaciclovir: adultos, 500 mg /vo 1 vez por d por 3 d9
Mucocutnea en individuos Inmunosuprimidos
Aciclovir: adultos-nios, 5 mg/kg/iv, c/8 h por 7 a 14 d
Encefalitis
Aciclovir: adultos-nios, 10-15 mg/kg/iv c/8 h por 14 a 21 d
Neonatal
Aciclovir: 20 mg/kg/iv c/8 h por 14 a 21 d
Casos resistentes a aciclovir
Foscarnet: adultos-nios, 40 mg/kg/iv c/8 h por 14 a 21 d
Etiologa/Indicacin
Tratamiento de infeccin
Querato-conjuntivitis
Trifluridina: adultos-nios, solucin al 1 %. Una gota c/2 h; hasta 9 gotas por d por 10 d. Cuando la cornea vuelve a tener epitelio, 1 gota c/4 h por 7 d10
ANEXO 3
Supresin crnica en herpes genital recurrente (ms de 6 episodios por ao)
Aciclovir: adultos, 400 mg/vo c/12 h o valaciclovir 500-1000mg/vo 1 vez por d o famciclovir 250 mg/vo c/12 h. Cualquiera de las opciones por 6 a 12 meses
Influenza: virus A y B
Tratamiento
Prevencin
Oseltamivir: adultos, 75 mg/vo c/12 h por 5 d. Nios: 2 mg/kg dosis, hasta 75 mg cada 12 h por 5 d. Zanamivir: adultos, 10 mg/inhalacin, c/12 h por 5 d. Oseltamivir: adultos, 75 mg/vo 1 vez por d
Virus A
Tratamiento
Prevencin
Rimantadina: adultos, 200 mg/vo 1 dosis diaria o 100 mg/vo c/12 h por 5 d11 Nios, 5 mg/kg/d/vo 1 dosis diaria (mximo 150 mg/d) por 5 d o amantadina: adultos, 100 mg/vo c/12 h por 5 d12 Nios, 5 mg/kg/d/vo en 2 dosis diarias (mximo 150 mg/d) por 5 d. Rimantadina: adultos, 100 mg/vo c/12 h un solo d o 200 mg/vo 1 dosis.11 Nios, 5 mg/kg/d/vo (mximo 150 mg/d) 1 dosis. Amantadina: adultos, 100 mg/vo c/12 h un solo d o 200 mg/vo 1 dosis.12 Nios, 5 mg/kg/d/vo (mximo 150 mg/d) 1 dosis
195
3.5 Medicamentos para infecciones virales de otra etiologa (cont.) Etiologa/Indicacin Tratamiento de infeccin
Varicela: indicado en ado- Aciclovir: adultos-nios, 20 mg/kg/vo (mxilescentes, adultos y casos mo 800 mg) c/6 h por 5 d secundarios en nios en el mismo domicilio Herpes zster Aciclovir: adultos, 800 mg/vo, 5 dosis diarias por 7 a 10 d. En nios dosis de varicela o famciclovir; adultos, 500 mg/vo, c/8 h por 7 d o valaciclovir: adultos, 1 g/vo, c/8 h por 7 d Aciclovir: adultos 10 mg/kg/iv c/8 h por 7 d Nios, 500 mg/m2/iv c/8 h por 7 a 10 d En pacientes no graves: Pueden usarse las opciones orales arriba descritas para herpes zster Foscarnet adultos, 40 mg/kg/iv c/8 h por 10 d
Varicela o herpes zster en individuos inmunosuprimidos
Casos resistentes a aciclovir

1
2 3
4 5 6
9 10 11
12
El tratamiento es de larga duracin cuando se produce retinitis en individuos inmunosuprimidos. Reducir la dosis cuando la eliminacin de creatinina es < 80 ml/min. Disminuir la dosis para minimizar la leucopenia en transplantes renales en los que el tratamiento combina ganciclovir con azatioprina. Reducir la dosis cuando la eliminacin de creatinina es < 60 ml/min. Reducir la dosis cuando la eliminacin de creatinina es < 1,6 ml/min/kg. No usar en pacientes con creatinina srica > 1,5 mg/dl; eliminacin de creatinina < 55 ml/min o proteinuria de > 100 mg/dl. En herpes genital inicial severo administrar 5 mg/kg/iv c/8 h por 5 a 7 d. Reducir la dosis cuando la eliminacin de creatinina es < 50 ml/min. En infecciones recurrentes en individuos con VIH, administrar 500 mg/vo c/12 por 7d. En recurrencias frecuentes administrar 500 mg/vo c/12 h por 3 d. La duracin y dosis de tratamiento depende de la respuesta al mismo. En individuos con lesin heptica, con una eliminacin de creatinina < 10 ml/min, o de > 64 aos que no toleran 200 mg/d, reducir la dosis a 100 mg/d. Individuos con una eliminacin de creatinina < 50 ml/min, o de > 64 aos, reducir la dosis a 100 mg/d.
196
ANEXO 3
3.6 Contraindicaciones de medicamentos antivirales Medicamento Aciclovir Adefovir Amantadina Contraindicaciones Embarazo. Usarlo con precaucin Antecedentes de hipersensibilidad a la droga*. Debe administrarse con precaucin en individuos con lesin renal. Insuficiencia renal (se puede disminuir la dosis), administracin de drogas anticolinrgicas, trastornos psiquitricos previos y embarazo Astemizol/terfenadina, cisaprida, dihidroergotamina, rifampicina, nidazolan y triazolan Administracion de otros frmacos nefrotxicos Astemizol/terfenadina, cisaprida, dihodroergotamina, rifampicina Uso de zalcitabina, ya que poseen toxicidad similar Cisaprida, astemizol/terfenadina, dihidroergotamina, nidazolan y triazolan Tratamiento con cidofovir 2 a 4 semanas antes Tratamiento concomitante con amfotericina B, antibiticos aminoglicsidos y pentamidina Evitar usarla concomitantemente con zidovudina y azatioprima Astemizol/terfenadina, cisaprida, dihodroergotamina, rifampicina Astemizol/terfenadina, cisaprida, dihidroergotamina, rifampicina Uso concurrente con rifampicina/ketoconazol Embarazo Astemizol/terfenadina, cisaprida, dihodroergotamina Astemizol/terfenadina, cisaprida, rifampicina, sinvastatina, lovastatina, nidazolan y triazolan Uso de didanosina, estavudina y lamivudina Ribavirina, estavudina
Amprenavir Cidofovir Delavirdina Didanosina Efavirenz Fomivirsen Foscarnet Ganciclovir Indinavir Nelfinavir Nevirapina Ribavirina Ritonavir Saquinavir Zalcitabina Zidovudina
* La existencia del antecedente de hipersensibilidad a la droga es una contraindicacin en cualquiera de las drogas que ac se listan.
ANEXO 3
197
198 Efecto Somnolencia y letargo Nefrotoxicidad Disminuye la excrecin renal y aumenta el efecto del metotrexato Disminuye la excrecin renal del aciclovir Aumenta el efecto de meperidina Aumenta la concentracin de adefovir Aumentan el efecto de amantadina sobre el sistema nervioso central Potencia la accin de amantadina Aumenta la concentracin del antiviral Aumentan el efecto de los antivirales Aumentan el riesgo de lesin renal. No debe usarse el antiviral hasta despus de 7 das de finalizado el otro tratamiento Aumenta la toxicidad de zidovudina a la mdula sea Reduce la nefrotoxicidad
3.7 Interacciones entre medicamentos antivirales y otros frmacos
ANEXO 3
Medicamento
Interacta con
Aciclovir
Zidovudina Ciclosporina Metotrexato
Probenecid Meperidina
Adefovir
Ibuprofeno
Amantadina
Anticolinrgicos y antihistamnicos
Tiazida
Amprenavir
Claritromicina
Amprenavir, nelfinavir
Ketoconazol, sinvastatina, lovastatina
Cidofovir
Aminoglucsidos, pentamidina iv, amfotericina B, foscarnet, antiinflamatorios no esteroides o lquidos de contraste Zidovudina
Probenecid
Medicamento Efecto Interfiere con la absorcin de estos frmacos que necesitan de acidez gstrica Disminuye el efecto de la metadona y warfarina, por lo que hay que aumentar la dosis Disminuye el efecto de los antivirales Aumentan el riesgo de lesin renal Mayor riesgo de hipocalcemia Mayor riesgo de anemia
Interacta con
Didanosina
Dapsona, ketoconazole, itraconazol, tetraciclina, doxiciclina, quinolonas, delavirdina, indinavir, metadona
ANEXO 3
Efavirenz
Metadona y otros opiceos, warfarina
Estavudina
Metadona
Foscarnet
Amfotericina B, aminoglicsidos, pentamidina Pentamidina Zidovudina
Ganciclovir
Didanosina, zidovudina
Zidovudina, azatioprima Probenecida
Imipenem Ciclosporina
Aumenta los niveles (ms efecto sobre didanosina) Puede originar supresin de la mdula sea Disminuye la excrecin renal Aumenta la toxicidad renal Aumenta la neurotoxicidad del antibitico Aumenta el nivel de ciclosporina Aumentan el efecto de los antivirales Aumenta el efecto de los antivirales Aumenta los niveles de la teofilina Aumenta la toxicidad de vidarabina
Indinavir, ritonavir, saquinavir
Ketoconazol, claritromicina, sinvastatina, lovastatina
Indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir
Sildenafil
Interfern
Teofilina Vidarabina
199
3.7 Interacciones entre medicamentos antivirales y otros frmacos (cont.) Medicamento Nevirapina Interacta con Metadona y otros opiceos. betabloqueadores Efecto Disminuye el efecto de la metadona y betabloqueadores, por lo que hay que aumentar la dosis Potencian el efecto de ribavirina Puede elevar los niveles Puede disminuir los niveles Puede disminuir los niveles de los antivirales Aumenta los niveles del antiviral
Ribavirina Rimantadina
Digitlicos Cimetidina Aspirina, paracetamol
Saquinavir, nelfinavir Zidovudina
Fenobarbital, fenitona, carbamazepina Probenecida
3.8 Reacciones adversas de los medicamentos antivirales Usados para tratamiento de infeccin por VIH Medicamento Reaccin adversa
Inhibidores nuclesidos de Acidosis lctica con esteatosis heptica es la transcriptasa inversa (INTI) rara, pero potencialmente fatal. Abacavir Reaccin de hipersensibilidad con malestar general, erupcin cutnea, fiebre y sntomas gastrointestinales. Hipotensin y disfuncin respiratoria. No volver a dar abacavir a pacientes que presentaron estos sntomas. Nusea, diarrea, neuropata perifrica, pancreatitis (cuando se combina con estavudina)
Didanosina
200
ANEXO 3
3.8 Reacciones adversas de los medicamentos antivirales (cont). Medicamento Estavudina Reaccin adversa Neuropata sensorial perifrica, pancreatitis (cuando se combina con didanosina). Aumento de la aminotransferasa srica Poco txica. Vase otras enfermedades virales. Erupcin cutnea; fiebre; estomatitis; lceras en esfago; neuropata perifrica, ms comn en diabticos o cuando se combina con didanosina; pancreatitis. Aumento de transaminasas. Malestar general, cefalea, fatiga, mareos, confusin, nusea, vmito, miopata, hepatitis, anemia, neutropenia
Lamivudina Zalcitabina
Zidovudina
Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa (INNTI) Efavirenz Mareos, cefalea, insomnio, dificultad para concentrarse, pesadillas, alucinaciones, erupcin cutnea. Aumento de transaminasas. Erupcin cutnea, cefalea, fiebre, nuseas
Nevirapina
Inhibidores de proteasas (IP) Pueden aumentar el riesgo de hemorragia en los hemoflicos; originar o aumentar la gravedad de la diabetes; producir resistencia a la insulina, osteoporosis, lipodistrofia y lipoatrofia y aumentar el colesterol. Amprenavir Nusea, diarrea, vmitos, parestesia peribucal, erupcin cutnea (inclusive sndrome de Stevens Johnson) Nusea, alopecia, sequedad de piel y mucosas, aumenta el crecimiento de uas (paroniquia) y uas encarnadas, litiasis renal e insuficiencia renal y elevacin asintomtica de la bilirrubina indirecta. Diarrea.
Indinavir
Nelfinavir
ANEXO 3
201
202
3.8 Reacciones adversas de los medicamentos antivirales (cont).
Medicamento
Reaccin adversa
ANEXO 3
Ritonavir
Nusea, vmitos, alteracin del gusto, parestesia perifrica y peribucal, hepatitis y pancreatitis. Elevacin del cido rico y aumento de la creatinina fosfoquinasa.
Saquinavir
Cefalea, diarrea. Aumento de transaminasas.
Usados para tratamiento de otras enfermedades virales
Aciclovir
Trastornos gastrointestinales, exantema, cefalea. Por va intravenosa, causa flebitis e inflamacin local, as como alteraciones reversibles de la funcin renal. Raramente, sntomas de encefalopata (temblores, alucinaciones, convulsiones y coma).
Adefovir
Astenia, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, prurito, erupcin cutnea. Puede ser nefrotxico y producir acidosis lctica.
Amantadina
Anorexia, nusea, nerviosismo, ansiedad, insomnio y edema perifrico. Con menos frecuencia otras alteraciones del sistema nervioso, confusin, alucinaciones, convulsiones o insuficiencia renal.
Cidofovir
Por va intravenosa puede ser nefrotxico, producir neutropenia y acidosis metablica. Puede causar uveitis, iritis e hipotona ocular. Su uso tpico en concentraciones >3% puede producir irritacin local y ulceracin.
Famciclovir
Cefalea, nusea, diarrea.
Fomivirsen
Iritis, vitretis, aumento de la presin ocular y cambios en la visin.
Foscarnet
Cefalea, nusea, vmitos, fatiga, anemia, lcera genital, alteraciones de la funcin renal (puede requerir dilisis), hipo e hipercalcemia, hipo e hiperfosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia, sntomas atribuibles a alteraciones del sistema nervioso.
Medicamento
Reaccin adversa
Ganciclovir
Fiebre, cefaleas, exantema, flebitis, confusin, alteraciones en la funcin heptica y renal, trombocitopenia y granulocitopenia (generalmente reversible, aunque en ocasiones causa supresin de la mdula sea). En pacientes con retinitis por cito-megalovirus se observa desprendimiento de retina.
ANEXO 3
Interfern alfa
La forma parenteral puede producir sntomas de influenza. En altas dosis o el uso prolongado puede originar mialgia, fatiga, prdida de peso, alopecia, mayor susceptibilidad a enfermedades bacterianas, alteraciones psiquitricas (ansiedad, excitacin, depresin), hipo o hipertiroidismo, disminucin de la audicin y supresin de la mdula sea. Puede exacerbar la tiroiditis o hepatitis crnica autoinmune.
Lamivudina
Hepatitis y, ms raramente, pancreatitis en nios.
Oseltamivir
Nuseas y vmitos.
Ribavirina
Dependiendo de la va de administracin, puede originar desde anemia hemoltica (va sistmica) o insuficiencia respiratoria aguda en nios o adultos con bronquitis espasmdica (en aerosol). Administrada junto con interfern puede producir tos, prurito y exantema.
Rimantadina
Anorexia y nusea. Raramente alteraciones del sistema nervioso.
Valaciclovir
Trastornos gastrointestinales, exantema, cefalea, alucinaciones, confusin y otros sntomas similares a los producidos por aciclovir. Los pacientes inmunosuprimidos tratados en forma crnica con dosis altas pueden presentar prpura trombtica trombocitopnica y sndrome urmico hemoltico.
Zanamivir
Molestias en la cavidad nasal y farngea, as como broncoespasmo en pacientes con asma.
203
ANEXO 4. RIESGO DEL USO DE ANTIMICROBIANOS DURANTE EL EMBARAZO
Durante el embarazo, la posibilidad de que el producto de la concepcin nazca con un defecto congnito representa uno de los motivos ms frecuentes de preocupacin. En la prctica clnica, es necesario saber cules son los frmacos que pueden administrarse razonablemente en ese perodo sin afectar al feto. Sin embargo, la decisin final de utilizar un determinado antibitico en el embarazo depender de la valoracin del riesgo que signifique el uso del mismo frente al beneficio que se podra obtener con su administracin. El riesgo que constituyen los medicamentos en el embarazo segn la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (US Food and Drug Administration), se clasifica en categoras (A, B, C, D, X), de acuerdo a la informacin disponible (estudios clnicos controlados, clnicos no bien controlados, informes espontneos de efectos adversos, estudios experimentales o la combinacin de cualquiera de ellos) sobre el efecto del medicamento en cuestin en relacin con el embarazo. Categora A: Estudios adecuados y bien controlados no han logrado demostrar riesgos para el feto en el primer trimestre del embarazo (y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores). Categora B: Estudios de reproduccin en animales no han demostrado riesgos para el feto y no se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Categora C: Estudios de reproduccin en animales han demostrado efectos adversos en el feto y no se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos, pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso del frmaco por parte de las mujeres gestantes, a pesar de los riesgos potenciales.
204
ANEXO 4
Riesgo durante el embarazo
Categora D: Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano, basada en datos de reacciones adversas obtenidas de experiencias o estudios en humanos realizados durante la investigacin o la comercializacin, pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso del frmaco por parte de las mujeres gestantes, a pesar del riesgo potencial. Categora X: Estudios realizados en animales o en humanos han demostrado anomalas fetales y/o evidencia positiva de riesgo para el feto humano basada en datos de reacciones adversas obtenidas tanto en experiencias de investigaciones como en la comercializacin; los riesgos implicados en el uso del frmaco por mujeres gestantes superan claramente los beneficios potenciales.
Categora de riesgo de los frmacos antimicrobianos, antiparasitarios y antivirales en el embarazo Medicamento ABACAVIR ACICLOVIR ADEFOVIR ALBENDAZOL AMIKACINA, SULFATO AMOXACILINA AMOXACILINA/CLAVULANATO DE POTASIO AMPICILINA AMPICILINA/SULBACTAM AMPRENAVIR AMFOTERICINA ATOVACUONA AZITROMICINA AZTREONAM Factor de riesgo en el embarazo C C C C C B B B B C B C B B
ANEXO 4
205
Categora de riesgo (cont.) Medicamento BACITRACIINA (Tpica) CAPREOMICINA SULFATO CARBENICILINA/INDANIL CASPOFUNGINA CEFALOSPORINAS CICLOSERINA CICLOPIROXOLAMINA CIDOFOVIR CINOXACINA CIPROFLOXACIINA CLARITROMICINA CLINDAMICINA CLOFAZAMINE/CICLOSERINA CLORANFENICOL CLOROQUINA CLORTETRACICLINA CLORHIDRATO CLOTRIMAZOL DAPSONA DELAVIRDINA DEMECLOCINA DICLOXACILINA DIDANOSINA DOXICICLINA ECONAZOL EFAVIRENZ ENOXACINA ERITROMICINA ERTAPENEM Factor de riesgo en el embarazo C C B C B C B C C C C B C C C D C C C D B B D C C C B B
206
ANEXO 4
Categora de riesgo (cont.) Medicamento ESPARFLOXACINA ESPECTINOMICINA ESTAVUDINE ESTREPTOMICINA SULFATO ETAMBUTOL ETIONAMIDA FAMCICLOVIR FENAZOPIRIDINA FLUCLOXACILINA FLUCONAZOL FLUOCITOSINA FORMIVERSEN SDICO FOSCARNET SDICO FURAZOLIDONA GANCICLOVIR GATIFLOXACINA GENTAMICINA GREPAFLOXACINA GRISEOFULVINA HIDROXICLOROQUINA IMIPENEM IMIPENEM/CILASTATINA INDINAVIR INTERFERN ALFA 2a INTERFERN ALFA 2b IODOQUINOL ISEPAMICINA ISONIAZIDA Factor de riesgo en el embarazo C B C D C C B B C C C C C C C C C C C C C C C C C C D C
ANEXO 4
207
Categora de riesgo (cont.) Medicamento ITRACONAZOL KANAMICINA SULFATO KETOCONAZOL LAMIVUDINA LAMIVUDINA/ESTAVUDINA LATANOPROST L-CARNITINA LEVOFLOXACINA LINCOMICINA LINDANO LINEZOLID LOMEFLOXACINA LOPINAVIR LOPINAVIR/RITONAVIR LORACARBEF MEBENDAZOL MEFLOQUINA MEROPENEM METENAMINA METRONIDAZOL MEZLOCILINA MICONAZOL MINOCILINA MOXIFLOXACINA MUPIROCINA NELFINAVIR NEOMICINA SULFATO NETILMICINA SULFATO Factor de riesgo en el embarazo C D C C C C B C B B C C C C B C C B C B B C D C B B C D
208
ANEXO 4
Categora de riesgo (cont.) Medicamento NEVIRAPINA NISTATINA (oral, sistmica) NITROFURANTONA NITROFURAZONA NORFLOXACINA OFLOXACINA OSELTAMIVIR OXACILINA SDICA OXICONAZOL NITRATO OXAMIQUINA OXITETRACICLINA PARAMOMICINA PEGINTERFERN ALFA 2a PEGINTERFERN ALFA 2b PENCICLOVIR PENICILINAS PENTAMIDINA PENTOSTATINA PIPERAZINA SDICA PIPERACILINA PIPERACILINA/TAZOBACTAM PIRAZINAMIDA PIRIMETAMINA POLIMIXINA B PRAZIQUANTREL PRIMAQUINA QUINACRINA QUININA Factor de riesgo en el embarazo C B/C B C C C C B B C D C X C B B C D B B B C C B B C C X
ANEXO 4
209
Categora de riesgo (cont.) Medicamento QUINUTRIPSINA/DALFOPRISTINA RIBAVIRINA (TRIBAVIRINA) RIFABUTINA (MICOBUTINA) RIFAMPICINA RIFAPENTINA RIMANTADINA RITONAVIR ROXITROMICINA SAQUINAVIR SULCONAZOL, NITRATO (tpico) SULFACETAMIDA (oftlmica) SULFADIAZINA SULFAMETOXAZOL SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIMA SULFANILAMIDA SULFISOXAZOL TEICOPLANINA TELITROMICINA TERBINAFINA CLORHIDRATO TERCONAZOL TETRACICLINA (tpica, oftlmica) TIABENDAZOL TICARCILINA/CLAVULNICO TINIDAZOL TOBRAMICINA TRIFLURIDINA (oftlmica) TRIMETOPRIMA Factor de riesgo en el embarazo B X B C C C B C B C C B/D B/D B/D B/D B/D C B B C B/D C B C C C C
210
ANEXO 4
Categora de riesgo (cont.) Medicamento TROVAFLOXACINA VALACICLOVIR VALGANCICLOVIR VANCOMICINA VIDARABINA VORICONAZOL ZALCITABINA ZANAMAVIR ZIDOVUDINA Factor de riesgo en el embarazo C B C C C D C C C
ANEXO 4
211
ANEXO 5. PAUTAS PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PERSONAS CON VIH/SIDA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE
ACTUALIZACIN 2003* 5.1 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad oportunista en adultos y adolescentes infectados por VIH Agente causal Indicacin Profilaxis de pri- Otras opciones mera eleccin
I. Se recomienda como parte de la atencin estndar Pneumocystis jiroveci* Recuento de linfocitos CD4+ < 200/L < 14% o candidiasis orofarngea o enfermedad marcadora de sida o fiebre de origen desconocido por + de 2 semanas Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) oral, 1 tableta de doble dosis por/d; TMPSMX oral, 1 tableta de dosis simple por/d Dapsona oral, 50 mg 2 veces por/d o 100 mg por/d; dapsona oral, 50 mg por/d + pirimetamina oral, 50 mg, una vez a la semana + leucovorina oral 25 mg a la semana; dapsona oral, 200 mg, + pirimetamina oral, 75 mg + leucovorina oral, 25 mg una vez a la semana; pentamidina en aerosol, 300 mg al
* Este es un resumen parcial del informe Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among HIV- Infected-Persons-2002, MMWR 2002; 51 (No. RR-8): 1-52, elaborado por Jonathan E. Kaplan, Henry Masur y King K. Holmes, para el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos de Amrica (USPHS), en colaboracin con la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA). Esta versin traducida al espaol fue revisada, actualizada y adaptada para Amrica Latina y el Caribe en el 2003. El documento completo puede obtenerse en las oficinas de pas de la OPS/OMS o en la Organizacin Panamericana de la Salud, 525 Twenty-third Street, NW, Washington, DC 20037, EUA. Fax: (202) 974 3656
212
ANEXO 5
Pautas para la prevencin de infecciones oportunistas
5.1 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad (cont.) Agente causal Indicacin Profilaxis de pri- Otras opciones mera eleccin mes con nebulizador Respirgard IITM; atovacuona oral, 1500 mg por/d TMP-SMX, 1 tableta de doble dosis 3 veces por semana Mycobacterium tuberculosis Susceptible a la isoniazida En pases con alta prevalencia en todos los casos luego de descartada la TBC activa y tratamientos previos en pases con baja prevalencia en casos con reaccin a la tuberculina > 5 mm, luego de descartada la TBC activa y tratamientos previos En contactos con casos de TBC infecciosa, independientemente de tratamientos previos, luego de descartada la TBC activa Isoniazida oral, 300 mg/d + piridoxina oral, 50 mg/d por 9 meses; o rifampicina oral 600 mg/d durante 4 meses Rifampicina oral, 600 mg + pirazinamida oral, 20 mg/kg/d por 2 meses
ANEXO 5
213
214 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Rifampicina oral, 600 mg/ da + pirazinamida oral, 20 mg/kg/d por 2 meses TMP-SMX oral, 1 tableta de dosis sencilla por/d; o dapsona oral, 50 mg por/d + pirimetamina oral, 50 mg a la semana, + leucovorina oral 25 mg a la semana; dapsona oral, 200 mg, + pirimetamina oral 75 mg, + leucovorina oral 25 mg, cada semana; atovacuona oral, 1500 mg por/d con o sin pirimetamina oral, 25 mg por/d + leucovorina oral, 10 mg por/d
5.1 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad (cont.)
ANEXO 5
Agente causal
Indicacin
Resistente a la isoniazida
Igual que la anterior Rifampicina oral, 600 mg/d Alta probabilidad de exposicin por 4 meses a pacientes con tuberculosis resistente a isoniazida
Multirresistente (a isoniazida y rifampicina)
La seleccin de medicamentos Ninguna Igual que la anterior Alta probabilidad de exposicin deber consultarse con las aua pacientes con tuberculosis toridades de salud pblica multirresistente
Toxoplasma gondii
Anticuerpos IgG a Toxoplasma y TMP-SMX oral, 1 tableta de recuento de linfocitos CD4+ doble dosis por/d < 100/L
ANEXO 5 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Azitromicina oral, 1200 mg a la semana o claritromicina oral, 500 mg, 2 veces por/d Inmunoglobulina de varicela Ninguna zster (IGVZ) intramuscular, 5 ampollas (1,2 ml cada uno), administrada antes de 96 h post exposicin, idealmente antes de las 48 h Rifabutina oral, 300 mg por/d; azitromicina oral, 1200 mg una vez a la semana + rifabutina oral, 300 mg por/d Vacuna de polisacrido 23Ninguna valente: 05 ml por va intramuscular. Se puede revacunar en los casos en que la primera inmunizacin se llev a cabo cuando el recuento de linfocitos T CD4 fue < 200/L y aumento a > 200/L, debido a la TARGA
Agente causal
Indicacin
Complejo Mycobacterium avium
Recuento de linfocitos CD4+ < 50/L
Virus de varicela zster
Exposicin significativa a varicela o herpes zster de pacientes sin antecedentes de haber tenido estas afecciones o, si se dispone del dato, anticuerpos negativos al virus de varicela zster
II. Por lo general, se recomienda:
Streptococcus pneumoniae **
En personas con recuentos de linfocitos T CD4+ de >200/L
215
216 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Ninguna Vacuna trivalente de virus inactivado contra la influenza: una dosis anual (0,5 L) por va intramuscular Ninguna Oseltamivir, 75 mg/vo/d (influenza A o B); rimantadina oral, 100 mg 2 veces por/d o amantadina oral, 100 mg 2 veces por/d solo influenza A Tiabendazol oral, 50 mg/kg/d, Ivermectina 200 _g/kg mono dosis durante 2 o 3 d (BII). Con recuento de linfocitos CD4+ < 200/L, igual dosis diaria durante 14 d
ANEXO 5
Agente causal
Indicacin
Virus de la hepatitis B Todas las personas susceptibles Vacuna de la hepatitis B: 3 (pacientes negativos para marcado- dosis res de HBV)
Virus de la influenza
Todos los pacientes (anualmente antes de la estacin de influenza)
Vacuna de la hepatitis A: 2 Virus de la hepatitis A Todos los pacientes susceptibles con riesgo elevado de infeccin por hepatitis dosis A (es decir, negativos para el anticuerpo anti-hepatitis A; por ejemplo, usuarios de drogas, hombres que tienen relaciones homosexuales, hemoflicos) o pacientes con enfermedad heptica crnica, incluida hepatitis B C crnica
Strongyloides stercoralis
Infeccin intestinal documentada
ANEXO 5 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Factor estimulante de colonias de granu- Ninguna lositos, 5 a 10 g/kg subcutneo por/d por 2 a 4 semanas o factor estimulante de colonias de granulositos macrfagos, 250 g/m2/iv, administrados durante 2/h por/d por 2 a 4 semanas Fluconazol oral, 200 mg/d (CI) Cpsulas de itraconazol, 200 mg/vo por/d Ninguna
Agente causal
Indicacin
III. No se recomienda para uso corriente:
Bacterias
Neutropenia
Cryptococcus neoformans
Recuento de linfocitos CD4+ < 50/L
Histoplasma capsulatum ***
Recuento de linfocitos CD4+ < 100/L Itraconazol oral en cpsulas, 200 mg/d Ninguna en zonas alta endemicidad
Citomegalovirus Recuento de linfocitos CD4+ < 50/L y Ganciclovir oral, 1 g 3 veces por/d positividad a anticuerpos contra CMV
El nebulizador Respirgard II es fabricado por la compaa Marquest, Englewood, Colorado, EUA. *Tambin debe considerarse la profilaxis para las personas con un porcentaje de linfocitos CD4+ menor de 14%, para las personas con antecedentes de enfermedad marcadora de sida y posiblemente para aquellos con recuento de linfocitos CD4+ >200 pero <250 clulas/L. El TMP-SMX tambin reduce la frecuencia de la toxoplasmosis, la isosporidiasis y algunas infecciones bacterianas. Los pacientes bajo dapsona debern realizarse la prueba de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Una dosis de 50 mg por/d probablemente sea menos eficaz que la de 100 mg por/d. La eficacia de la pentamidina parenteral (por ejemplo, 4mg/kg/mes) es incierta. Rara vez se administra fansidar (sulfadoxina-pirimetamina) debido a que causa reacciones graves. Aquellos pacientes que reciben sulfadiazina-pirimetamina como terapia contra la toxoplasmosis tienen proteccin de la neumona por Pneumocystis jiroveci y no necesitan profilaxis adicional para esta ltima infeccin. Se recomienda tratamiento bajo observacin directa para la isoniazida; los regmenes de isoniazida deben incluir piridoxina para prevenir la neuropata perifrica. Si se administran rifampicina de manera concomitante con inhibidores de la proteasa o inhibidores de la retrotranscriptasa no nucleosdicos, deben considerarse cuidadosamente las posibles interacciones farmacocinticas. Hay informes de lesin heptica grave y mortal asociada con el tratamiento de
217

la tuberculosis latente en personas no infectadas por el VIH tratadas con el rgimen de 2 meses de rifampicina y pirazinamida diarias; por consiguiente, es prudente usar regmenes que no contengan pirazinamida en las personas infectadas por el VIH en quienes pueda asegurarse que llevarn a trmino el tratamiento. La exposicin a la tuberculosis resistente a mltiples frmacos puede requerir de profilaxis con dos medicamentos; consultar a las autoridades de salud pblica. Los posibles regmenes incluyen pirazinamida ms etambutol o pirazinamida ms una fluoroquinolona. La proteccin contra toxoplasmosis se obtiene con TMP-SMZ, dapsona ms pirimetamina y quiz atovacuona. La atovacuona puede usarse con o sin pirimetamina. La pirimetamina sola quiz brinde poca o ninguna proteccin. Durante el embarazo, se prefiere la azitromicina a la claritromicina por la teratogenia de la claritromicina en animales. ** Puede ofrecerse la vacunacin a las personas con un recuento de linfocitos T CD4+ < 200 linfocitos/L, aunque su eficacia probablemente est disminuida. La revacunacin 5 aos o ms despus de la primera dosis se considera opcional, lo mismo que la revacunacin ms temprana si la vacunacin inicial se administr cuando el recuento de CD4+ era <200 linfocitos/L y el recuento de CD4+ ha aumentado a >200 linfocitos/L mientras se recibe terapia antirretrovrica muy activa (TARGA). Algunas autoridades expresan la inquietud de que las vacunaciones puedan estimular la replicacin del VIH. Aunque no hay datos que demuestren el beneficio clnico de estas vacunas entre las personas infectadas por el VIH, es razonable suponer que aquellos pacientes que desarrollen una respuesta de anticuerpos obtendrn cierto grado de proteccin. Los investigadores expresan la inquietud de que las vacunaciones puedan estimular la replicacin del VIH, aunque respecto a la vacuna contra la influenza, un estudio de observacin de personas infectadas por el VIH bajo atencin clnica no inform de ningn efecto adverso de esta vacuna, incluidas dosis mltiples, sobre la supervivencia de los pacientes. Asimismo, esta inquietud puede ser menos relevante en presencia de la TARGA. Sin embargo, debido a la inquietud terica de que los aumentos en el cido ribonucleico (ARN) de VIH en plasma despus de la vacunacin durante el embarazo puedan aumentar el riesgo de transmisin perinatal del VIH, los prestadores de asistencia sanitaria pueden posponer la vacunacin en tales pacientes hasta despus de que se inicie la TARGA. Se ha recomendado la vacuna contra la hepatitis B para todos los nios y adolescentes y para todos los adultos con factores de riesgo para el virus de la hepatitis B (VHB). Ya se cuenta con una vacuna combinada para las personas que necesiten vacunacin contra la hepatitis tanto A como B. El oseltamivir es apropiado durante los brotes de influenza, ya sea A o B. La rimantadina o la amantadina son apropiadas durante los brotes de influenza A, si bien no se recomiendan ni la rimantadina ni la amantadina durante el embarazo. Puede estar indicada una reduccin en la dosis de la quimioprofilaxis antivrica contra la influenza en caso de funcin renal o heptica disminuida y en personas con trastornos convulsivos. *** Puede haber algunas circunstancias ocupacionales o de otra ndole que justifiquen recomendar la profilaxis. Para ello debe consultarse a un especialista. El aciclovir no confiere proteccin contra citomegalovirus. No se recomienda la administracin de valaciclovir debido a que se ha visto una tendencia, sin explicacin, al aumento de la mortalidad observada entre las personas con sida que recibieron este medicamento para prevenir la enfermedad por citomegalovirus.
218
ANEXO 5
5.2 Profilaxis para prevenir la recurrencia de las enfermedades oportunistas (despus de la quimioterapia para la enfermedad aguda) en adultos y adolescentes infectados por VIH Agente causal Indicacin Profilaxis de Otras opciones primera eleccin
I. Se recomienda como profilaxis estndar: Pneumocystis jiroveci Antecedentes de neumona por Pneumocystis jiroveci Trimetoprimasulfametoxazol (TMP-SMX) oral, 1 tableta de doble dosis por/d; o TMP-SMX oral, una tableta de dosis simple una vez por/d Dapsona oral, 50 mg 2 veces por/d o 100 mg por/d; dapsona oral, 50 mg por/d + pirimetamina oral 50 mg a la semana, + leucovorina oral, 25 mg a la semana Dapsona oral, 200 mg a la semana, + pirimetamina oral 75 mg a la semana + leucovorina 25 mg a la semana; pentamidina en aerosol, 300 mg al mes con nebulizador Respirgard II; atovacuona oral, 1500 mg por/d, TMP-SMX, 1 comprimido de doble dosis 3 veces por semana
ANEXO 5
219
220 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Sulfadiazina oral, 500-1000 mg 2 a 4 veces por/d, + pirimetamina oral, 50 mg por/d, + leucovorina oral, 10-25 mg por/d Clindamicina oral, 300-450 mg c/6 a 8 h + pirimetamina oral, 50 mg por/d, + leucovorina oral, 1015 mg por/d; atovacuona oral, 750 mg c/6 a 12 h con pirimetamina oral, 25 mg por/d o sin ella, + leucovorina oral, 10 mg por/d Amfotericina B IV 1 mg/kg por Amfotericina B linfosomal o amfotericina B en complejos dosis c/2 a 4 semanas lipdicos, iv 3 mg/kg por dosis cada 2 a 4 semanas Nifurtimox 5-10 mg/kg/d 3 veces Benznidazol 5 mg/kg/d 3 veces por semana (BIII). Si los por semana pacientes reciben tratamiento multidroga antirretroviral, la profilaxis no se justifica TMP-SMX dosis y frecuencia igual a la prevencin de Neumocistosis Pirimetamina 25 mg 3 veces por semana
5.2 Profilaxis para prevenir la recurrencia de las enfermedades oportunistas (cont.)
ANEXO 5
Agente causal
Indicacin
Toxoplasma gondii *
Encefalitis toxoplsmica previa
Leishmania chagasi
Enfermedad documentada
Trypanosoma cruzi
Isospora belli
Infeccin documentada
ANEXO 5 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Tiabendazol oral 50 mg/kg/d, 2 a 3 d de cada mes Ivermectina 200 g/kg/d, 2 d consecutivos cada mes Ganciclovir iv, 5 mg/kg/d de 5 a 7 d a la semana o 1 g/vo 3 veces por/d; o foscarnet iv, 90 a 120 mg/kg/d; o (para retinitis) implante de ganciclovir de liberacin lenta cada 6 a 9 meses + ganciclovir oral, 1,0 1,5 g 3 veces por/d Cidofovir iv, 5mg/kg una vez a la semana con probenecid oral, 2g, 3 h antes de la dosis seguida de 1 g/vo 2 h despus de la dosis y 1 g oral 8 h despus de la dosis (4 g en total). Fomivirsen, 1 ampolla (330 mg) inyectado en el vtreo repetidamente cada 2 a 4 semanas. Valganciclovir, 900 mg. por/d/vo Fluconazol oral, 200 mg por/d Amfotericina B iv, 0,6 a 1,0 mg/kg por dosis, 1 a 3 veces por semana. Itraconazol oral, 200 mg por/d Itraconazol oral, 200 mg 2 veces por/d Amfotericina B iv, 1,0 mg/kg por dosis una vez a la semana
Agente causal
Indicacin
Strongyloides stercolaris
Infeccin diseminada previa
Enfermedad diseminada docu- Claritromicina oral, 500 mg 2 Azitromicina oral, 500 mg por/d, + veces por/d, + etambutol oral, etambutol oral, 15 mg/kg/d; con o mentada 15 mg/kg/d, con o sin rifabuti- sin rifabutina oral, 300 mg por/d na oral, 300 mg por/d
Citomegalovirus
Antecedentes de enfermedad previa
Histoplasma capsulatum
221
222 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Fluconazol oral, 400 mg por/d Amfotericina B iv, 1,0 mg/kg por dosis 2 veces a la semana Itraconazol oral, 200 mg 2 veces por/d Itraconazol 100 mg/d Ciprofloxacina oral, 500 mg 2 veces por/d o levofloxacina oral 500 mg. una vez por/d, por varios meses Ketoconazol 200 mg/d o TMP-SMX dosis simple 2 veces por/d Ofloxacina oral 200 mg. 2 veces por da, o norfloxacina oral 400 mg. 2 veces por/d Aciclovir oral, 200 mg 3 veces por/d o 400 mg 2 veces por/d. famciclovir oral 250500 mg 2 veces por/d Valaciclovir oral, 500 mg 2 veces por/d Fluconazol oral, 100 a 200 mg Solucin de itraconazol oral, 200 mg por/d; ketoconazol oral, 200 por/d mg por/d
5.2 Profilaxis para prevenir la recurrencia de las enfermedades oportunistas (cont.)
ANEXO 5
Agente causal
Indicacin
Coccidioides immitis
Paracoccidiodes brasiliensis
Especies de Salmonella (no typhi)
Bacteriemia
II. Se recomienda slo cuando se presenten episodios sucesivos frecuentes o graves:
Virus del herpes simple
Recurrencias frecuentes o graves
Especies de Candida (orofarngea o vaginal)
ANEXO 5 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Fluconazol oral, 100 a 200 mg Solucin de itraconazol oral, 200 mg por/d; ketoconazol oral, 200 por/d mg por/d; amfotericina iv 1 mg/kg por dosis una vez por semana
Agente causal
Indicacin
Especies de Candida (esofgica)
El nebulizador Respirgard II es fabricado por la compaa Marquest, Englewood, Colorado, EUA. * La pririmetamina-sulfadiazina confiere proteccin contra la neumona por Pneumocystis jiroveci, la toxoplasmosis y la isosporidiasis; no as la clindamicina-pirimetamina. Algunos regmenes de mltiples frmacos no son bien tolerados. Las interacciones medicamentosas (por ejemplo, las observadas con claritromicina y rifabutina) pueden originar problemas; la rifabutina se ha asociado con uvetis, sobre todo cuando se administra en dosis diarias >300/mg o de manera concomitante con fluconazol o claritromicina. Durante el embarazo, se recomienda azitromicina en lugar de claritromicina porque la claritromicina es teratgena en animales. Se ha demostrado que solo la ciprofloxacina es eficaz para erradicar Salmonella.
223
5.3 Efecto de los alimentos sobre los frmacos administrados para prevenir las infecciones oportunistas Medicamento Atovacuona Efecto de los alimentos Recomendacin La biodisponibilidad au- Administrar con alimentos menta 3 veces con alimentos ricos en grasa Los alimentos ricos en grasa producen un aumento de 22% (ganciclovir) en el rea bajo la curva de concentracin en sangre Los alimentos ricos en grasa producen un aumento de 30% (valganciclovir) en el rea bajo la curva de concentracin en sangre Los alimentos ricos en grasa pueden aumentar la toxicidad del valganciclovir
Ganciclovir (cpsulas)
Valganciclovir
Itraconazol
El jugo de pomelo redu- Evitar tomar jugo de ce 30% el rea bajo la pomelo al mismo curva de concentracin tiempo en sangre Aumento sustancial en la biodisponibilidad cuando se toma con una comida completa Administrar con alimentos
Itraconazol (cpsulas)
Itraconazol (solucin)
Aumento de 31% en el Tomar sin alimentos, rea bajo la curva de de ser posible concentracin en sangre cuando se toma en condiciones de ayuno
224
ANEXO 5
5.4 Efectos de ciertos medicamentos en los frmacos utilizados para prevenir las infecciones oportunistas Medicamento afectado Atovacuona Medicamentos Mecanismo/ que interactan efecto Rifampicina Induccin del metabolismo; menores concentraciones de frmaco Recomendacin Las concentraciones pueden no ser teraputicas; evitar la combinacin o aumentar la dosis de atovacuona El uso simultneo de estas drogas puede producir concentraciones subteraputicas y, aunque no hay datos suficientes, podra requerir aumento de dosis La eficacia de la claritromicina es incierta
Atovacuona
Lopinavirritonavir
Posibilidad de inducir el metabolismo, menores concentraciones de frmaco
Claritromicina
Efavirenz
Induccin del metabolismo; disminucin de 39% en el rea bajo la curva de concentracin en sangre (ABC) de la claritromicina; aumento de 34% en el ABC de la 14-OHclaritromicina
ANEXO 5
225
226 Recomendacin Inhibicin del metabolismo; au- Slo es necesario un ajuste en la mento de 77% en las concentra- dosis de claritromicina si hay ciones de claritromicina disfuncin renal presente; con depuracin de creatinina (DCr) < 60 mL/min, reducir 50% la dosis de claritromicina; con DCr < 30 mL/min, reducir la dosis 75% Inhibicin del metabolismo; aumento en las concentraciones de claritromicina Slo es necesario un ajuste en la dosis de claritromicina si hay disfuncin renal presente; con (DCr) < 60 mL/min, reducir 50% la dosis de claritromicina; con DCr < 30 mL/min, reducir la dosis 75% Puede disminuir la eficacia de la profilaxis contra complejo Mycobacterium avis; vigilar estrechamente Induccin del metabolismo; disminucin de 35% en el ABC de la claritromicina; aumento de 27% en el ABC de la 14-OH-claritromicina
5.4 Efectos de ciertos medicamentos en los frmacos utilizados para prevenir las infecciones oportunistas (cont.)
ANEXO 5
Medicamento afectado
Medicamentos que interactan Mecanismo/efecto
Claritromicina
Ritonavir
Claritromicina
Lopinavir-ritonavir
Claritromicina
Nevirapina
ANEXO 5 Recomendacin Inhibicin del metabolismo; au- Usar con precaucin ante dosis mento en el ABC del ketoconazol de ketoconazol 200 mg/d Evitar el uso del ketoconazol con agentes que elevan el pH o usar otro antifngico La quelacin ocasiona una dismi- Administrar las preparaciones nucin notable en las concentra- catinicas 2 h despus de la ciones sanguneas de quinolonas quinolona Inhibicin del metabolismo; au- Vigilar signos de toxicidad de la mento sustancial en las concen- rifabutina (por ejemplo, uvetis, traciones sanguneas de rifabutina nusea o neutropenia) Induccin del metabolismo, dis- Aumentar la dosis de rifabutina a minucin sustancial en el ABC de 450-600 mg diarios o 600 mg 3 la rifabutina veces por semana*
Ketoconazol
Lopinavir-ritonavir
Ketoconazol
Anticidos, didanosina (pero no Aumento en el pH gstrico tabletas de didanosina con capa que afecta la absorcin del entrica), productos con amorti- ketoconazol guadores, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones
Antibiticos del grupo de las quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, galfloxacina, moxifloxacina)
Didanosina (pero no tabletas de didanosina con capa entrica), anticidos, productos con hierro o calcio, sucralfato (preparaciones catinicas)
Rifabutina
Fluconazol
Rifabutina
Efavirenz
227
228 Recomendacin Disminuir la rifabutina a 150 mg un da s un da no o 3 veces por semana Disminuir la rifabutina a 150 mg/d o 3 veces por semana Inhibicin del metabolismo; aumento sustancial en las concentraciones sanguneas de rifabutina Inhibicin del metabolismo; aumento sustancial en las concentraciones sanguneas de rifabutina
5.4 Efectos de ciertos medicamentos en los frmacos utilizados para prevenir las infecciones oportunistas (cont.)
ANEXO 5
Rifabutina
Ritonavir, lopinavir-ritonavir, ritonavir-saquinavir
Rifabutina
Indinavir, nelfinavir, amprenavir, atazanavir
* Es incierta la dosis apropiada de efavirenz si se usa un inhibidor de la proteasa con efavirenz ms rifabutina.
5.5 Efecto de los medicamentos usados para prevenir las infecciones oportunistas sobre las drogas antirretrovirales Medicamento Medicamentos Mecanismo/ afectado que interactan efecto Amprenavir, Rifampicina delavirdina, indinavir, lopinavir-ritonavir, nelfinavir, saquinavir, atazanavir Recomendacin
Induccin del Evitar el uso concometabolismo; mitante disminucin considerable en las concentraciones del inhibidor de la proteasa o la delavirdina Induccin del metabolismo; disminucin en las concentraciones del inhibidor de la proteasa o la nevirapina Podran usarse combinaciones, pero la experiencia clnica es limitada. Posiblemente es necesario un aumento en la dosis de efavirenz, nevirapina o ritonavir cuando es combinado con saquinavir
Efavirenz, Rifampicina ritonavir, ritonavir-saquinavir, nevirapina
Delavirdina
Rifabutina
Evitar el uso concoInduccin del mitante metabolismo; disminucin de 50%-60% en las concentraciones de delavirdina Induccin del metabolismo; disminucin de 50% en las concentraciones del inhibidor de la proteasa Considerar un aumento en la dosis de indinavir a 1.000 mg cada 8 h; si el indinavir es el nico inhibidor de la proteasa disminuir la dosis de rifabutina a 150 mg diarios
Indinavir, nelfinavir, amprenavir, atazanavir *
Rifabutina
ANEXO 5
229
230 Recomendacin No cambia la dosis de los inhibidores de la proteasa; considerar 150 mg de rifabutina un da s un da no o 3 veces por semana No es necesario modificar la dosis de efavirenz; ajustar la dosis de rifabutina a 450-600 mg diarios o 600 mg 3 veces por semana Datos limitados Se desconoce el significado clnico; vigilar en busca de efectos adversos relacionados con la didanosina Induccin del metabolismo del ritonavir Posibilidad de concentraciones disminuidas de efavirenz Posibilidad de concentraciones disminuidas de saquinavir Aumento de aproximadamente 100% en el rea bajo la curva de concentracin en sangre de la didanosina
5.5 Efecto de los medicamentos usados para prevenir las infecciones oportunistas sobre las drogas antirretrovirales (cont.)
ANEXO 5
Ritonavir, ritonavirsaquinavir, lopinavirritonavir
Rifabutina
Efavirenz
Rifabutina
Saquinavir
Rifabutina
Didanosina
Ganciclovir (oral)
* Son limitados los datos respecto al uso de las rifamicinas con regmenes de inhibidores de la proteasa potenciadores del ritonavir, salvo por ritonavirsaquinavir y ritonavir-lopinavir; por consiguiente, hay que tener suma precaucin en el uso concomitante de las rifamicinas con estos regmenes.
5.6 Efectos adversos de los medicamentos usados para prevenir las infecciones oportunistas Efecto adverso Medicamento
Supresin de la mdula sea Cidofovir, dapsona, ganciclovir, pirimetamina, rifabutina, sulfadiazina, TMP-SMX, benznidazol Anemia hemoltica Diarrea Toxicidad heptica Ribavirina Atovacuona, clindamicina, otros antibiticos Claritromicina, fluconazol, isoniazida, itraconazol, ketoconazol, pirazinamida, rifabutina, rifampicina, ivermectina, TMPSMX, tiabendazol Amfotericina B, cidofovir, foscarnet, pentamidina, nifurtimox, aciclovir en dosis altas Cidofovir, etambutol, rifabutina Pentamidina, TMP-SMX Isoniazida, nifurtimox, benznidazol Nifurtimox, dosis alta de aciclovir, quinolonas Nifurtimox Atovacuona, dapsona, sulfadiazina, TMPSMX, pirimetamina, benznidazol, ribavirina
Toxicidad renal Efectos oftlmicos Pancreatitis Neuropata perifrica Toxicidad SNC Cardiotoxicidad Erupcin cutnea
ANEXO 5
231
232 Disfuncin renal Depuracin de creatinina Dosis ajustada (D Cr) (mL/min/1.73m2) < 10 Hemodilisis 200 mg c/12 h 200 mg c/ 12 h; administrar la primera dosis diaria despus de la dilisis Reducir de 5 mg/kg de peso corporal a 3 mg/kg de peso corporal ante un aumento en la creatinina srica de 0,3-0,4 por arriba de la inicial; suspender ante un aumento en la creatinina 0,5 por arriba de la inicial o aparicin de proteinuria 3+; no se recomienda en pacientes con creatinina srica inicial 1,5, DCr 55 mL/min 30-50 < 30 Hemodilisis 200-500 mg c/ 12 h 250-500 mg c/ 18 h 250-500 mg despus de cada dilisis Reducir la dosis a la mitad o duplicar el intervalo si la depuracin de creatinina es < 30 mL/min 20-39 < 20 Hemodilisis 125-250 mg c/ 12 h 125-250 mg c/ 24 h 125 mg despus de cada dilisis
5.7 Dosis de los medicamentos administrados como prevencin primaria o terapia de mantenimiento a las personas con infecciones oportunistas e insuficiencia renal
ANEXO 5
Medicamento
Dosis normal
Aciclovir
200 mg/vo 3 veces por/d o 400 mg cada 12 h
Cidofovir
5 mg/kg de peso corporal por va intravenosa cada 2 semanas (administrar con probenecid e hidratacin)
Ciprofloxacina
500 mg/vo c/ 12 h
Claritromicina
500 mg 2 veces por/d
Famciclovir
250-500 mg c/ 12 h
ANEXO 5 Disfuncin renal Depuracin de creatinina Dosis ajustada (D Cr) (mL/min/1.73m2) < 50 (sin dilisis) Hemodilisis Dosis Baja > 1,4* 1,0-1,4 0,8-1,0 0,6-0,8 0,5-0,6 0,4-0,5 < 0,4 Cpsulas 1.500 mg/vo diarios o 500 mg 3 veces por/d 1.000 mg/vo diarios o 500 mg 2 veces por/d 90 mg c/ 24 h 70 mg c/ 24 h 50 mg c/ 24 h 80 mg c/ 48 h 60 mg c/ 48 h 50 mg c/ 48 h No se recomienda 1/2 dosis Dosis completa despus de cada dilisis Dosis Alta 120 mg c/ 24 h 90 mg c/ 24 h 65 mg c/ 24 h 104 mg c/ 48 h 80 mg c/ 48 h 65 mg c/ 48 h No se recomienda Intravenoso 2,5 mg/kg de peso corporal c/ 24 h 1,25 mg/kg de peso corporal c/ 24 h
Medicamento
Dosis normal
Fluconazol
50-400 mg diarios
Foscarnet*
90-120 mg/kg de peso corporal diarios
Ganciclovir
1 g/vo 3 veces por/d (cpsulas), 50-69 o 5 mg/kg de peso corporal por va intravenosa diarios o 6 mg/kg de peso corporal por va intrave- 25-49 nosa diarios, 5 d/semana
233
234 Disfuncin renal Depuracin de creatinina Dosis ajustada (D Cr) (mL/min/1.73m2) Cpsulas 10-24 500 mg diarios Intravenoso 0,625 mg/kg de peso corporal c/ 24 h 0,625 mg/kg de peso corporal 3 veces por semana 500 mg 3 veces por semana 500 mg despus de cada dilisis 0,625 mg/kg de peso corporal despus de cada dilisis < 10 Hemodilisis 20-49 10-19 Hemodilisis 500 mg dosis inicial, luego 250 mg c/ 24 h 500 mg dosis inicial, luego 250 mg c/ 48 h 250 mg despus de cada dilisis
5.7 Dosis de los medicamentos administrados como prevencin primaria (cont.)
ANEXO 5
Medicamento
Dosis normal
Ganciclovir (cont.)
Levofloxacina
500 mg diarios
ANEXO 5 Disfuncin renal Depuracin de creatinina Dosis ajustada (D Cr) (mL/min/1.73m2) 15-30 < 15 Hemodilisis < 30 Hemodilisis 40-59 25-39 10-24 < 10 Dilisis 10 a 50 < 10 < 10 10 a 50 < 10 1/2 dosis 1/2 dosis o usar otro frmaco 1/2 dosis; administrar la dosis programada despus de cada dilisis 500 mg c/ 24-48 h 500 mg despus de cada dilisis 450 mg diarios 450 mg diarios 450 mg 2 veces por semana No se recomienda No se recomienda 15 mg/kg c/24-36 h 15 mg/kg c/48 h 1/2 dosis 600 mg c/24-48 h 600 mg c/48 h
Medicamento
Dosis normal
Trimetoprimasulfametoxazol
1 tableta de dosis doble diaria; o 1 tableta de dosis doble 3 veces por semana; o 1 tableta de dosis sencilla diaria
Valaciclovir
500 mg-1 g c/ 24 h
Valganciclovir
900 mg diarios
Etambutol
15 mg/kg c/24 h
Isoniazida
5 mg/kg/d (mximo 300 mg/d)
Rifampicina
600 mg/d
235
5.7 Dosis de los medicamentos administrados como prevencin primaria (cont.) Disfuncin renal Depuracin de creatinina (D Cr) Dosis ajustada (mL/min/1.73m2) 10 a 20 mg/kg/d o 40 a 50 mg/kg/ 3 veces por semana 1/2 dosis
Medicamento Pirazinamida
Dosis normal
25 mg/kg c/24 h 50 a 90 (dosis mxima 10 a 50 2.5 gr/d) < 10 200 a 500 mg c/ 12 h < 10
Etionamida
* La depuracin de creatinina para el foscarnet se expresa en mL/min/kg de peso corporal
5.8 Categoras inmunolgicas de los nios infectados por VIH con base en el recuento de linfocitos CD4+ especficos para la edad y porcentaje total de linfocitos 12 meses Categora inmunolgica 1. Sin evidencia de inmunosupresin 2. Evidencia de inmunosupresin moderada 3. Inmunosupresin grave Clulas por L (%) Edad 1 a 5 aos Clulas por L (%) 6 a 12 aos Clulas por L (%)
1.500 ( 25) 1.000 ( 25) 500 ( 25) 750 a 1.499 (15 24) < 750 (< 15) 500 a 999 (15 24) < 500 (< 15) 200 a 499 (15 24) < 200 (< 15)
236
ANEXO 5
5.9 Calendario de inmunizacin para los nios infectados por VIH * Edad 4 m 6 m 12 m 15 m 18 m 24 m 4-6 a 11-12 a 14-16 a
ANEXO 5 Hep B Hep B3 DPaT DPaT Hib Hib PVI PVI Hep A en ciertas zonas Hib DPaT DPaT Td PVI
Vacuna
Al nacer
1 m
2 m
Las recomendaciones para estas vacunas son iguales que para nios inmunocompetentes
Hepatitis B
Hep B1
Hep B2
Toxoides diftrico y tetnico, tos ferina
DPaT
Haemophilus influenzae tipo b
Hib
Poliovirus inactivado**
PVI
Hepatitis A
237
238 Edad 4 m 12 m 24 m 4-6 a 11-12 a 6 m 15 m 18 m 14-16 a VAC VAC MMR VAP-23 VAC VAP-23 (5-7 aos) MMR MMR Var Var Var Se recomienda una dosis cada ao
5.9 Calendario de inmunizacin para los nios infectados por VIH * (cont.)
ANEXO 5
Vacuna
Al nacer
1 m
2 m
Las recomendaciones para estas vacunas son diferentes que para nios inmunocompetentes
Neumococo
VAC
Sarampin, parotiditis, rubola
No se administre a nios gravemente inmunocomprometidos (Categora 3)
Varicela***
Debe administrarse slo a nios no inmunosuprimidos asintomticos (Categora 1); contraindicada en todos los dems nios infectados por el VIH
Influenza
Intervalo de edades recomendado para la vacunacin
Vacunas que deben administrarse si las dosis recomendadas previamente se omitieron o si se administraron a una edad diferente de la edad mnima recomendada
Recomendadas en estados o regiones especficas
ANEXO 5
* Este esquema indica las edades recomendadas para la administracin sistemtica de las vacunas autorizadas en la infancia al 1 de noviembre de 2000, para nios entre el nacimiento y los 18 aos. Durante el ao pueden autorizarse y recomendarse otras vacunas adicionales. Pueden usarse las vacunas combinadas autorizadas siempre que est indicado cualquier componente de la combinacin y que los otros componentes de la vacuna no estn contraindicados. Los prestadores de asistencia sanitaria deben consultar las recomendaciones detalladas en el inserto del paquete del fabricante. Los lactantes nacidos de mujeres negativas para el antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) deben recibir la primera dosis de la vacuna contra hepatitis B (Hep B) al nacimiento y no despus de los 2 meses de edad. La segunda dosis debe administrarse 1 mes despus de la primera. La tercera dosis debe administrarse 4 meses despus de la primera dosis y 2 meses despus de la segunda dosis, pero no antes de los 6 meses de edad. Los lactantes nacidos de mujeres HBsAg-positivas deben recibir Hep B y 0,5 ml de inmunoglobulina para hepatitis B (IGHB) 12 horas despus del nacimiento en sitios separados. Se recomienda la segunda dosis entre 1 y 2 meses de edad y la tercera dosis a los 6 meses de edad. Los lactantes nacidos de mujeres cuyo estado de HBsAg se desconoce deben recibir Hep B 12 horas despus del nacimiento. Debe tomarse sangre de la madre durante el parto para determinar el estado materno de HBsAg; si la prueba de HBsAg es positiva, el recin nacido debe recibir IGHB en cuanto sea posible (no despus de 1 semana de edad). En todos los nios y adolescentes (hasta los 18 aos de edad) que no hayan sido inmunizados contra la hepatitis B debe iniciarse la serie en cualquier consulta. Los prestadores de asistencia sanitaria deben hacer esfuerzos especiales para inmunizar a los nios que hayan nacido, o cuyos padres nacieron, en regiones del mundo donde la infeccin por el virus de la hepatitis B es moderada o altamente endmica. La cuarta dosis de toxoides diftrico y tetnico y vacuna acelular contra tos ferina (DPaT) puede administrarse a partir de los 12 meses de edad, siempre que hayan pasado 6 meses desde la tercera dosis y que sea poco probable que el nio regrese a los 15-18 meses. Se recomienda la vacunacin con toxoides diftrico y tetnico (Td) entre los 11 y 12 aos de edad si han pasado 5 aos desde la ltima dosis de toxoides diftrico y tetnico y vacuna contra tos ferina (DPT), DPaT o toxoides diftrico y tetnico (DT). Se recomiendan refuerzos sistemticos subsecuentes cada 10 aos. Hay tres vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b autorizadas para uso en lactantes. Si se administra la vacuna conjugada contra Hib (fosfato de polirribosilribitol-protena de membrana exterior meningoccica [PRP-OMP]) (Pedvax-HiB o ComVax [Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, Nueva Jersey]) a los 2 y 4 meses de edad, no se requiere una dosis a los 6 meses de edad. Ya que los estudios clnicos en lactantes han demostrado que usar ciertos productos combinados puede inducir una respuesta inmunitaria menos intensa al componente Hib de la vacuna, no deben usarse productos combinados DPaT/Hib para inmunizacin primaria en los lactantes a los 2, 4 o 6 meses de edad, a menos de que estn aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) para esas edades. ** En los Estados Unidos se recomienda un esquema con vacuna de poliovirus inactivado (PVI) exclusivamente para la vacunacin antipoliomieltica
239
240
ANEXO 5
5.9 Calendario de inmunizacin para los nios infectados por VIH* (cont.)
***
sistemtica en la infancia. Todos los nios deben recibir cuatro dosis de PVI a los 2 y 4 meses, entre los 6 y 18 meses y entre los 4 y 6 aos de edad. No debe administrarse vacuna de poliovirus oral a las personas infectadas por el VIH ni a sus contactos en el hogar. La vacuna contra hepatitis A (Hep A) se recomienda en algunos estados o regiones seleccionados y para ciertas personas con un alto riesgo (por ejemplo, aquellas con infeccin por hepatitis B o C). Las autoridades de salud pblica locales pueden proporcionar mayor informacin. Se recomienda la vacuna antineumoccica conjugada heptavalente (VAC) para todos los nios infectados por el VIH entre 2 y 59 meses de edad. Los nios 2 aos tambin deben recibir la vacuna antineumoccica de polisacrido 23-valente; debe ofrecerse una revacunacin nica con la vacuna 23-valente a los nios despus de 3-5 aos. Pueden consultarse en las recomendaciones del Comit Consultivo sobre Prcticas de Inmunizacin los intervalos de dosificacin para nios que inician el esquema de vacunacin despus de los 2 meses de edad. No debe administrarse la vacuna contra sarampin, parotiditis y rubola (MMR) a nios gravemente inmunocomprometidos (categora 3). Los nios infectados por el VIH sin inmunosupresin profunda sistemticamente recibiran su primera dosis de MMR lo ms pronto posible despus de su primer cumpleaos. Debe considerarse administrar la segunda dosis de MMR 1 mes despus de la primera dosis (es decir, un mnimo de 28 das) en lugar de esperar hasta el ingreso a la escuela. La vacuna de virus varicela-zster slo debe administrarse a nios asintomticos y no inmunosuprimidos. Los nios elegibles deben recibir dos dosis de vacuna con un intervalo 3 meses entre dosis. La primera dosis puede administrarse a los 12 meses de edad. Debe administrarse cada ao la vacuna de virus de la influenza fragmentado inactivado a todos los nios infectados por el VIH a partir de los 6 meses de edad. En los nios entre 6 y <9 meses que reciben la vacuna contra la influenza por primera vez, se recomiendan dos dosis administradas con 1 mes de diferencia.
ANEXO 5 Esquemas preventivos Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) oral, 150/750 mg/m2 por/d, en 2 tomas 3 veces a la semana (en 3 das consecutivos). Otras opciones aceptables incluyen: dosis nica oral 3 veces por semana en das consecutivos; 2 dosis orales por/d; 2 dosis orales 3 veces por semana, un da s un da no Dapsona oral (nios de >1 mes de edad), 2 mg/kg/d (sin exceder 100 mg) por/d o 4 mg/kg (sin exceder 200 mg) por semana. Pentamidina en aerosol (nios de 5 aos de edad o ms), 300 mg al mes por nebulizador Respirgard II; atovacuona oral (nios de 1 a 3 meses y mayores de 24 meses de edad, 30 mg/kg/d; nios de 4 a 24 meses de edad, 45 mg/kg/d/vo
5.10 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad oportunista en lactantes y nios infectados por VIH
Agente causal
Indicacin
I. Se recomienda firmemente como profilaxis estndar:
Pneumocystis jiroveci *
Nios hasta 1 ao de edad Nios de 1 a 5 aos de edad con un recuento de linfocitos CD4+ <500/L o < 15%; nios de 6 a 12 aos con un recuento de linfocitos CD4+ < 200 /L o < 15%
Mycobacterium tuberculosis
Susceptible a la isoniazida
Reaccin a la prueba de tuber- Isoniazida oral o IM, 10 a 15 Rifampicina oral, 10 a 20 mg/kg/d culina de > 5mm o prueba po- mg/kg/d (mximo de 300 mg) (mximo de 600 mg) por 4 a 6 por 9 meses sitiva en el pasado, sin meses tratamiento, o contacto con un caso de tuberculosis activa
241
242 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones La seleccin de medicamentos Ninguna deber consultarse con las autoridades de salud pblica Claritromicina oral, 7,5 mg/kg (mximo, 500 mg) 2 veces por/d o azitromicina oral, 20 mg/kg (mximo 1200 mg) una vez a la semana Azitromicina oral, 5 mg/kg (mximo 250 mg) por/d; nios 6 aos de edad, rifabutina oral, 300 mg por/d Inmunoglobulina contra varice- Ninguna la-zster (IgVZ) IM, 1 ampolla (1,25 mL)/10 kg (mximo de 5 ampollas) administrado antes de 96 h post exposicin, preferiblemente en las primeras 48 h
5.10 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad oportunista en lactantes y nios infectados por VIH (cont.)
Agente causal
Indicacin
ANEXO 5
Resistente a la isoniazida
Igual que la anterior. Alta Rifampicina oral o iv, 10 a 20 An no establecidas probabilidad de exposicin a pacien- mg/kg/d (mximo de 600 mg) tes con tuberculosis por 4 a 6 meses resistente a isoniazida
Multirresistente (a isoniazida y rifampicina)
Igual que la anterior. Alta probabilidad de exposicin a pacientes con tuberculosis multirresistente
Nios 6 aos de edad, recuento de linfocitos CD4+ < 50/mL; nios de 2 a 6 aos de edad, recuento CD4+ < 75/L nios de 1 a 2 aos de edad, recuento de CD4+ < 500/mL; nios menores de 1 ao de edad, recuento de CD4+ < 750/L
Virus de la varicela-zster
Exposicin significativa a personas con varicela o zster cuando no hay antecedentes de la enfermedad
Agente causal Inmunizaciones corrientes (vase Ninguna el cuadro 5.9)
Indicacin
Profilaxis de primera eleccin
Otras opciones
ANEXO 5 TMP-SMX oral, 150/750 mg/m2/d en 2 tomas Sulfadiazina 75 mg/kg/d en 2 tomas diarias y pirimetamina 1 mg/kg/da + leucovorn 5 mg c/3/d/vo, dapsona oral (nios 1 mes de edad) 2 mg/kg o 15 mg/m2 /d (mximo de 25 mg), + pirimetamina oral, 1 mg/kg/d, + leucovorina oral, 5 mg c/3/d; atovacuona oral (nios de 1 a 3 meses de edad y > 24 meses de edad) 30 mg/kg/d; nios de 14 a 24 meses de edad 45 mg/kg/d Oseltamivir (durante brotes de influenza A B) para nios de 13 aos o +, 75 mg/vo/d rimantadina o amantadina oral (durante brotes de influenza A); de 1 a 9 aos de edad, 5 mg/kg en 2 dosis por/d; a los nios mayores de 10 aos se les deber administrar dosis de adultos
Diversos agentes patge- Exposicin a VIH o infeccin nos prevenibles por va- por VIH cunacin
II. En general se recomienda
Toxoplasma gondii **
Anticuerpos IgG contra Toxoplasma e inmunosupresin grave
Virus de influenza
Vacuna contra la influenza (vase Todos los pacientes (anual, antes de la tempora- la seccin sobre agentes patgenos prevenibles por vacunacin da de influenza) en este mismo cuadro)
243
244 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Vacuna contra varicela-zster (vase la seccin sobre agentes patgenos prevenibles por vacunacin en este mismo cuadro) (BII) Ninguna Tiabendazol oral, 50 mg/k/d, Ivermectina 200 g/kg mono dosis durante 2 o 3 das con recuento de linfocitos CD4+ < 200/L, igual dosis diaria durante 14 d Inmunoglobulina iv, 400 mg/kg TMP-SMX , va oral 750 mg/m2/d en 2 tomas cada 2 a 4 semanas Fluconazol oral, 3 a 6 mg/kg/d Itraconazol oral, 2 a 5 mg/kg c/12 a 24 h Ninguna
5.10 Profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad oportunista en lactantes y nios infectados por VIH (cont.)
ANEXO 5
Agente causal
Indicacin
Virus varicela-zster
Nios infectados por VIH, asintomticos No inmunodeprimidos
Strongyloides stercoralis
Infeccin intestinal documentada
III. No se recomienda para la mayora de los nios; slo se debe considerar en circunstancias extraordinarias
Infecciones bacterianas invasoras
Hipogamaglobulinemia (es decir, IgG < 400 mg/dL)
Inmunosupresin grave
Inmunosupresin grave en zonas Itraconazol oral, 2 a 5 mg/kg geogrficas de alta endemicidad c/ 12 a 24 h
Citomegalovirus
Inmunodepresin grave y positi- Nios de 6 a 12 aos: ganciclo- Ninguna vidad a anticuerpos contra CMV vir oral, 30 mg/kg 3 veces por/d
ANEXO 5
El nebulizador Respirgard II es fabricado por la compaa Marquest, Englewood, Colorado, EUA.
* La administracin diaria de TMP-SMX reduce la frecuencia de algunas infecciones bacterianas. TMP-SMX, dapsona-pirimetamina y posiblemente la atovacuona (con o sin pirimetamina) aparentemente protegen de la toxoplasmosis, si bien no se dispone de datos prospectivos sobre el tema. Al comparar con la administracin semanal de dapsona, la administracin diaria de este frmaco se asocia con una incidencia ms baja de neumona por Pneumocystis jiroveci, pero tambin con mayor toxicidad hemtica y mortalidad. No existe acuerdo sobre la eficacia de la pentamidina parenteral (por ejemplo, 4 mg/kg cada 2 a 4 semanas). Los pacientes que estn tomando sulfadiazina-pirimetamina como proteccin contra la toxoplasmosis no necesitan tomar TMP-SMX contra la neumona por Pneumocystis jiroveci, ya que la sulfadiazina-pirimetamina les confiere proteccin. Es posible que la administracin de rifamicinas (rifampicina y rifabutina) con inhibidores de la proteasa o inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa provoquen interacciones medicamentosas significativas. Debe consultarse un especialista. Los nios que reciben inmunoglobulina intravenosa (IGIV) corrientemente, debern recibir IGVZ en caso de que la ltima dosis de IGIV se haya administrado ms de 21 das antes de la exposicin. Los nios infectados por VIH o expuestos al virus debern recibir sus vacunaciones segn el calendario del cuadro 5.9. Este corresponde a una adaptacin del calendario anual (de enero a diciembre de 1999) recomendado para los nios sin inmunosupresin por el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin de la Academia Estadounidense de Pediatra. El calendario para los nios con VIH difiere del de los nios inmunocompetentes como sigue: se reemplaza la vacuna oral contra la poliomielitis (VPO) por la vacuna de poliovirus inactivado (VPI); se debe ofrecer la vacuna contra la influenza y contra Streptococcus pneumoniae. No debe administrarse la vacuna MMR a los nios con inmunosupresin grave. La vacuna contra la varicela solo est indicada en el caso de nios asintomticos sin inmunosupresin. Una vez que se descarta la infeccin por VIH en un nio expuesto a ella, las vacunas deben aplicarse con el calendario correspondiente a los nios inmunocompetentes. ** Los regmenes de preferencia contra la neumona por Pneumocystis jiroveci confieren proteccin contra la toxoplasmosis e isosporidiasis; la atovacuona posiblemente tambin confiera tal proteccin. Este ltimo frmaco puede administrarse con pirimetamina o sin ella. La inmunoglobulina intravenosa de virus sincicial respiratorio (750 mg/kg) de anticuerpos no monoclonales del virus puede reemplazar la IGIV en la temporada de virus sincicial respiratorio para proteger de las infecciones, siempre y cuando se disponga del producto. La administracin de ganciclovir oral reduce la eliminacin de virus citomeglico en los nios infectados por ese virus. El aciclovir no confiere proteccin contra la infeccin por citomegalovirus.
245
246 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Dapsona oral (nios 1 mes de edad), 2 mg/kg/d (mximo de 100 mg) o 4 mg/kg (mximo de 200 mg) a la semana; pentamidina en aerosol (nios 5 aos) 300 mg al mes por nebulizador Respirgard II ; atovacuona oral 1 a 3 meses de edad y + de 24 meses, 30 mg/kg/d de 4 a 24 meses de edad, 45 mg/kg/d Clindamicina oral, 20 a 30 mg/kg/d divididos en 4 dosis, + pirimetamina oral, 1 mg/kg/d, + leucovorina oral, 5 mg cada 3 d
ANEXO 5
5.11 Profilaxis para prevenir las recurrencias de enfermedades oportunistas (despus de la quimioterapia para la enfermedad aguda) en lactantes y nios infectados por VIH
Agente causal
Indicacin
Se recomienda de por vida como profilaxis estndar:
Pneumocystis jiroveci *
Antecedentes de neumona Trimetoprima-sulfametoxazol (TMPpor Pneumocystis jiroveci SMX) oral, 150/750 mg/m2 por/d, en 2 tomas diaria administradas 3 veces a la semana en das consecutivos. Otras opciones aceptables incluyen: dosis nica oral 3 veces por semana en das consecutivos; 2 dosis orales por/d; o 2 dosis orales 3 veces por semana, un da s un da no
Toxoplasma gondii*
Antecedentes de encefalitis Sulfadiazina oral, 75 mg/kg/d en 2 a 4 dosis, + pirimetamina oral, toxoplsmica 1 mg/kg/d (o 15 mg/m2 por/d) mximo 25 mg por/d, + leucovorina oral, 5 mg cada 3 d
ANEXO 5 Profilaxis de primera eleccin Otras opciones Claritromicina oral, 7,5 mg/kg/d (mximo de 500 mg) divididos en 2 dosis, + etambutol oral, 15 mg/kg/d (mximo de 900 mg); con o sin rifabutina oral, 5 mg/kg/d (mximo de 300 mg) por/d Azitromicina oral, 5 mg/kg/d (mximo de 250 mg) + etambutol oral, 15 mg/kg/d (mximo de 900 mg); con o sin rifabutina oral, 5 mg/kg/d (mximo de 300 mg) Fluconazol oral, 3 a 6 mg/kg/d Amfotericina B iv, 0,5-1,0 mg/kg 1 a 3 veces por semana; itraconazol oral, 3 a 5 mg/kg c/ 12 a 24 h Itraconazol oral 3 a 5 mg/kg c/ 12 a 48 h Fluconazol oral, 6 mg/kg/d Amfotericina B iv, 1,0 mg/kg a la semana Amfotericina B iv, 1,0 mg/kg 2 veces semana; itraconazol oral 3 a 5 mg/kg c/12 a 48 h Ketoconazol o TMP-SMX (BIII) Amfotericina B liposmica o amfotericina B en complejos lipdicos 3 mg/kg/dosis iv c/ 2 a 4 semanas Amfotericina B 1 mg/kg/d c/ 2 a 4 semanas Itraconazol oral 3 mg/kg /d
Agente causal
Indicacin
Enfermedad previa
Coccidioides immitis
Paracoccidioides brasiliensis
Leishmaniasis
247
248 Profilaxis de primera eleccin TMP-SMX dosis y frecuencia igual a Ninguna la prevencin de Neumocistosis Ivermectina 200 g/kg/d mono dosis mensual (Para retinitis) Implante de ganciclovir de liberacin lenta cada 6 a 9 meses + ganciclovir oral, 30 mg/kg 3 veces por/d Quimioprofilaxis con otro agente activo Otras opciones Ganciclovir iv, 5 mg/kg/d o foscarnet iv, 90 a 120 mg/kg/d TMP-SMX oral, 150/750 mg/ m2 por/d divididos en 2 dosis, por varios meses Quimioprofilaxis con otro agente activo
ANEXO 5
5.11 Profilaxis para prevenir las recurrencias de enfermedades oportunistas (despus de la quimioterapia para la enfermedad aguda) en lactantes y nios infectados por VIH (cont.)
Agente causal
Indicacin
Isospora belli
Infeccin documentada
Strongyloides stercolaris
Infeccin diseminada previa Tiabendazol oral 50 mg/kg/d, 2 a 3/d de cada mes
Citomegalovirus
Enfermedad previa
Especies de Salmonella (no typhi)
Bacteriemia
Se recomienda slo ante episodios frecuentes o graves:
Infecciones bacterianas invasoras
Ms de 2 infecciones en un TMP-SMX oral, 150/750 mg/m2 por/d divididos en 2 dosis por/d perodo de 1 ao (BI); o IGIV, 400 mg/kg, c/ 2 a 4 semanas
ANEXO 5 Profilaxis de primera eleccin Aciclovir oral, 80 mg/kg/d adminis- Ninguna trados en 3 a 4 tomas por/d Fluconazol oral, 3 a 6 mg/kg/d Solucin de itraconazol oral, 5 mg/kg/d (CIII); ketoconazol oral, 5 a 10 mg/kg c/ 12 a 24 h Ninguna Otras opciones Fluconazol oral, 3 a 6 mg/kg/d
Agente causal
Indicacin
Virus del herpes simple
Especies de Candida (esofgica)
Especies de Candida (orofarngea)
El nebulizador Respirgard II es fabricado por la compaa Marquest, Englewood, Colorado, EUA. * Solo la pirimetamina ms sulfadiazina confiere proteccin tanto contra la neumona por Pneumocystis jiroveci como contra la toxoplasmosis. Si bien en los casos de adultos el rgimen preferido consiste en clindamicina ms pirimetamina, ste no se ha sometido a prueba con los nios. No obstante, dichos frmacos son inocuos y se administran contra otras infecciones. Es posible que la administracin de rifabutina con inhibidores de la proteasa o inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa provoquen interacciones medicamentosas significativas. Debe consultarse a un especialista. Debe determinarse la susceptibilidad de los microorganismos a los frmacos. Otras opciones en vez de TMP-SMX incluyen ampicilina, ceftriaxona o ciprofloxacina. No obstante, este ltimo no ha recibido aprobacin para los menores de 18 aos de edad y, por lo tanto, solo debe administrarse a los nios con mucha cautela y solo cuando no haya otra opcin. Se debe elegir el frmaco sobre la base de la susceptibilidad del microorganismo aislado. Si se opta por administrar TMP-SMX, esta deber darse diariamente. El personal de salud deber ser cuidadoso al administrar antibiticos con este nico propsito, debido a la generacin potencial de microorganismos resistentes. Es posible que la IGIV no confiera beneficios adicionales a los nios que reciben diariamente TMP-SMX, pero puede considerarse su administracin a los nios que tienen infecciones bacterianas recurrentes a pesar de la profilaxis con TMP-SMX. La seleccin de profilaxis con antibiticos o IGIV debe tambin considerar aspectos de adhesin al tratamiento, acceso a la administracin intravenosa y costo. Cuando se use IGIV puede administrarse este producto en vez de IGIV de virus sinsicial respiratorio no monoclonal (750 mg/kg) durante la temporada de infecciones por este virus, si se dispone del producto.
249
250 Criterios para Criterios para Criterios para iniciar la profi- suspender la pro- reiniciar la profilaxis secundaria filaxis secundaria laxis secundaria Recuento de CD4+ > 200 linfocitos/L durante 3 meses Recuento de CD4+ < 200 linfocitos/L Encefalitis toxoplsmica previa Recuento de Recuento de CD4+ < 200 CD4+ > 200 linfocitos/L linfocitos/L sostenido (por ej., 6 m); haber completado el tratamiento inicial y asintomtico para Toxoplasma
ANEXO 5
5.12 Criterios para iniciar, suspender y reiniciar la profilaxis contra las infecciones oportunistas en los adultos infectados por VIH *
Enfermedad oportunista
Criterios para iniciar la profilaxis primaria
Criterios para Criterios para suspender la pro- reiniciar la profilaxis primaria filaxis primaria
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Recuento de CD4+ < 200 linfocitos/L o Candida bucofarngea
Recuento de Recuento de Neumona por CD4+ > 200 CD4+ < 200 lin- Pneumocystis jilinfocitos/L du- focitos/L roveci previa rante 3 meses
Toxoplasmosis
Anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) para Toxoplasma y recuento de CD4+ < 100 linfocitos/L
Recuento de Recuento de CD4+ > 200 lin- CD4+ < 200 focitos/L dulinfocitos/L rante 3 meses
ANEXO 5 Criterios para Criterios para Criterios para iniciar la profi- suspender la pro- reiniciar la profilaxis secundaria filaxis secundaria laxis secundaria Enfermedad diseminada demostrada Recuento de Recuento de CD4+ > 100 CD4+ < 100 linfocitos/L linfocitos/L sostenido (por ej., 6 m) y haber completado 12 meses de tratamiento para CMA y asintomtico para CMA Recuento de Recuento de CD4+ > 100CD4+ < 100200 linfocitos/L 200 linfocitos/L sostenido (por ej., 6 m) y haber completado el tratamiento inicial y asintomtico para criptococosis No aplicable Enfermedad demostrada
Complejo Mycobacterium avium (CMA) diseminado
Recuento de Recuento de Recuento de CD4+ < 50 linfo- CD4+ > 100 CD4+ < 100 linfocitos/L dulinfocitos/L citos/L rante 3 meses
Criptococosis
No aplicable
251
252 Criterios para Criterios para Criterios para iniciar la profi- iniciar la profi- reiniciar la profilaxis secundaria laxis secundaria laxis secundaria Enfermedad demostrada Enfermedad demostrada Enfermedad demostrada No hay criterios No aplicable recomendados para suspenderla No hay criterios No aplicable recomendados para suspenderla Recuento de CD4+ > 100150 linfocitos/L sostenido (por ej., 6 m), sin indicios de enfermedad activa; examen oftlmico peridico Recuento de CD4+ < 100150 linfocitos/L No aplicable No aplicable No aplicable
ANEXO 5
5.12 Criterios para iniciar, suspender y reiniciar la profilaxis contra las infecciones oportunistas en los adultos infectados por VIH *
Histoplasmosis
No aplicable
CoccidioidoMicosis
No aplicable
Retinitis por citomegalo-virus
No aplicable
6.1 Estrategias para la prevencin y control de las enfermedades prevenibles por vacunacin
Almacenamiento Fenmenos Contraadversos indicaciones Mtodos de control
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
Esquema de Va de advacunacin ministracin*
Difteria Inyeccin intramuscular (en la parte externa del muslo para la DPT y la DTaP).
ANEXO 6. VACUNACIN
ANEXO 6
No hay prepa- Toxoide raciones con el antgeno individual. Este se encuentra combinado con el antgeno tetnico bajo la forma de DT para uso peditrico o de Td para adultos. Tambin combinado con el antgeno tetnico y el de la tos ferina, como DTP o DTaP .
DTP y DTaP: a los 2, 4 y 6 meses de edad. Debe haber al menos 4 semanas de intervalo entre las dos primeras dosis. Se recomienda un refuerzo a los 15 a 18 meses y a los 5 a 6 aos de edad.
Para la DT, Para DTP o DTP o DTaP. DTaP. Las reLa vacuna acciones lopuede ser cales despachada (eritema, insin refrigera- duracin) son cin si el ma- frecuentes y terial se por lo general entregar en remiten es4 das o pontneamenos. Sin mente. Las embargo, reacciones debe almace- son ms granarse a una ves y frecuentemperatura tes con mayor entre 2 C y nmero de 8 C y no dosis. debe conge- Tambin larse para puede haber
Las personas con antecedentes de reaccin neural o alrgica grave despus de una dosis anterior. Debe diferirse en las personas con enfermedades agudas de moderadas a graves, pero puede vacunarse a las personas con enferme-
Comunicarse con las autoridades sanitarias; obtener los cultivos apropiados y los datos clnicos y epidemiolgicos bsicos. Comenzar el tratamiento presuntivo temprano con antibiticos y antitoxina. Establecer
Va c u n a c i n
DT = Difteria-ttanos; DPT = Difteria-ttanos-pertusis; DTaP = Diffteria-ttanos-pertusis acelular
253
254 Almacenamiento Fenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control evitar reducir su potencia. De los antgenos incluidos en la DTP , el de la tos ferina es el ms sensible a la temperatura. sntomas sist- dades leves. micos, como La inmunodefiebre. En raras presin y el ocasiones se embarazo no han informado son contrainreacciones sis- dicaciones. tmicas graves, como urticaria generalizada y anafilaxia. Puede haber complicaciones neurales temporales, como episodios hipotnicos-hiporreacti vos y crisis convulsivas, a menudo debidos al compoaislamiento estricto hasta que dos cultivos sean negativos 24 horas despus de suspender los antibiticos. Obtener cultivos de los contactos estrechos y administrar profilaxis con antibiticos.
6.1 Estrategias para la prevencin y control de las enfermedades prevenibles por vacunacin (cont.)
ANEXO 6
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
Esquema de Va de vacunacin administracin
Difteria (cont.)
Va c u n a c i n
Enfermedad nente de tos ferina. La vacuna acelular se acompaa de menos complicaciones
Vacuna
Tipo de vacuna
Almacenamiento
Fenmenos adversos
ContraMtodos de indicaciones control
Difteria (cont.)
Tos ferina
ANEXO 6
Va c u n a c i n
Vacuna de clu- Clulas en- DTP y DTaP: Inyeccin intralas enteras teras: sus- a los 2, 4 y muscular (cara combinada con pensin de 6 meses de externa del vacuna contra B. pertussis edad. Debe muslo para DPT difteria y tta- inactivada haber al y DTaP). Dosis: nos (DTP). por formali- menos 4 se- 0.5 mL Vacuna acelular na. Acelular: manas de combinada con Contiene intervalo vacuna contra componen- entre las dos difteria y tta- tes purifica- primeras nos (DTaP). dos e dosis. Se reTambin viene inactivados comienda un en combinacin de clulas refuerzo a con vacunas de B. per- los 15 a 18 PVI, HB y Hib. tussis meses y a Para la DT, DTP o DTaP. La vacuna puede ser despachada sin refrigeracin si el material se entregar en 4 das o menos. Sin embargo, debe almacenarse a una temperatura
No debe admi- Aislamiento Para DTP o DTaP. Las reac- nistrarse DPT a de tipo respiciones locales los nios de ratorio para (eritema, indu- ms de 7 aos los casos coracin) son fre- de edad o a nocidos y descuentes y por los que han te- infeccin lo general re- nido una reac- simultnea. miten espont- cin grave a la Los contactos neamente. Las dosis anterior. familiares inreacciones son Diferir la admi- adecuadams graves y nistracin si el mente frecuentes con nio tiene una inmunizados mayor nmero enfermedad fe- menores de 7 bril moderada aos de edad de dosis. no deben conTambin puede a grave.
255
256 Fenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control entre 2 C y 8 haber sntoC y no debe mas sistmicongelarse cos, como para evitar re- fiebre. En raras ducir su po- ocasiones se tencia. De los han informado antgenos inreacciones siscluidos en la tmicas graves, DTP, el de la como urticaria tos ferina es generalizada y el ms sensi- anafilaxia. ble a la tem- Puede haber peratura. complicaciones neurales temporales, como episodios hipotnicos-hiporreacti vos y crisis convulsivas, a menudo debicurrir a la escuela, guardera ni reuniones pblicas. Aplicar antibioticoterapia a los contactos estrechos. Se recomienda la inmunizacin para limitar la diseminacin de la enfermedad en la comunidad.
ANEXO 6
Enfermedad
Vacuna
Tipo de Esquema de Va de Almacenavacuna vacunacin administracin miento
Tos ferina (cont.)
los 5 a 6 aos de edad.
Va c u n a c i n
Enfermedad dos al componente de tos ferina. La vacuna acelular se asocia con menos complicaciones.
Vacuna
Tipo de vacuna
Almacenamiento
Fenmenos adversos
Tos ferina (cont.)
Ttanos
ANEXO 6
Va c u n a c i n
Se presenta Toxoide como prepara- tetnico cin de antgeno nico (TT), combinado con antgeno diftrico como DT para uso peditrico o Td para adultos, y combinado con toxoide diftrico y vacuna antitosfe-
La inmuniza- Inyeccin intra- Para la DT, cin primaria muscular (cara DTP o DTaP. contra el t- externa del La vacuna tanos (gene- muslo para DPT puede ser ralmente, y DTaP y brazo despachada combinada para Td y TT). El sin refrigeracon toxoide toxoide tetnico cin si el madiftrico y adsorbido se terial se vacuna con- administra por entregar en tra la tos fe- va intramuscu- 4 das o rina) se lar, pero las pre- menos. Sin realiza a los paraciones embargo, 2, 4, 6 y 15 lquidas pueden debe almacea 18 meses administrarse narse a una
Para DTP o DTaP. Las reacciones locales (eritema, induracin) son frecuentes y por lo general remiten espontneament e. Las reacciones son ms graves y frecuentes con mayor nmero
Reaccin alr- No es contagica grave (di- gioso. Para ficultad evitar casos respiratoria de ttanos, aguda o colap- debe promoso) despus verse la vacude la dosis an- nacin terior. Diferir la primaria y los vacunacin en refuerzos las personas apropiados con enferme- aproximadadad moderada mente cada o grave. 10 aos. Para evitar casos
257
258 Almacenamiento temperatura de dosis. entre 2 C y 8 Tambin C y no debe puede haber congelarse sntomas sispara evitar re- tmicos, como ducir su po- fiebre. En raras tencia. De los ocasiones se antgenos in- han informado cluidos en la reacciones sisDTP, el de la tmicas gratos ferina es ves, como el ms sensi- urticaria geneble a la tem- ralizada y anaperatura. filaxia. Puede haber complicaciones neurales temporales, como episodios hipotniFenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control de ttanos neonatal, todas las mujeres en edad fecunda deben recibir toxoide tetnico.
ANEXO 6
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
Ttanos (cont.)
Va c u n a c i n
rnica como DTaP o DTP. Tambin hay combinaciones de DTP con vacuna contra Hib y hepatitis B.
de edad. por va subcuAdministrar tnea. dosis de re- Dosis: 0.5 mL fuerzo adicionales (Td) cada 10 aos y en caso de heridas tetangenas.
Enfermedad cos-hiporreactivos y crisis convulsivas, a menudo debidos al componente de tos ferina. La vacuna acelular se asocia con menos complicaciones.
Vacuna
Tipo de vacuna
Esquema de Va de Almacenavacunacin administracin miento
Fenmenos adversos
Ttanos (cont.)
ANEXO 6
Va c u n a c i n
Poliomielitis Vacuna de po- VPI: vacuna VPI: A los 2, liovirus inacti- con virus in- 4 y 6 meses activados. de edad; vado (VPI). Vacuna antipo- VOP: vacu- cuarta dosis na con virus a los 4 a 6 liomieltica oral (VOP). La vivos ate- aos de VPI se presen- nuados edad en alta en combigunos panacin con el ses. VOP: toxoide diftriuna dosis al co, la vacuna nacer (en VPI: inyeccin subcutnea o intramuscular. VOP: va oral. Dosis: ~ 0.1 mL (2 gotas); 0.5 mL si la vacuna es producida en Estados Unidos y se da con la pipeta monodo-
VPI: puede ser VPI: reacciodespachada nes locales sin refrigera- menores cin si se en- (dolor, enrojetregar en 4 cimiento). No das o menos. se han docuRefrigerar a 2 mentado feC-8 C. VOP: nmenos Refrigerar a 2C adversos gra-8C; se dete- ves. VOP: poriora por calor, liomielitis
VPI: reaccin grave a una dosis anterior o alergia a los componentes de la vacuna. La presencia de una enfermedad moderada o grave es una pre-
Recopilar la informacin clnica y epidemiolgica de los presuntos casos de poliomielitis. Notificar al sistema sanitario. Realizar una investiga-
259
260 Almacenamiento pero no por congelacin. Fenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control paraltica asociada con la vacuna (PPAV) en aproximadamente 1 de cada 2 millones a 4 millones de personas vacunadas. El riesgo de PPAV es ms alto despus de la primera dosis de VOP. caucin. La diarrea no es una contraindicacin. VOP: inmunodeficiencia conocida, mientras se est recibiendo quimioterapia; nios que viven con una persona con inmunodeficiencia; reaccin adversa anterior a VOP. En los nios con diarrea debe repetirse la dosis. El cin sobre el terreno para obtener muestras de heces para efectuar pruebas. Bsqueda activa de otros casos en la comunidad. Si las pruebas indican la presencia de poliovirus salvaje, debe vacunarse a todos los menores de 6 semanas de edad con nivel de vacunacin
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
ANEXO 6
Poliomielitis antitosfernica (cont.) y las vacunas contra Hib y la hepatitis B.
Va c u n a c i n
ciertos pa- sis incluida ses) y a los 2, 4 y 6 meses de edad. Puede usarse un rgimen combinado (secuencial) usando ambas vacunas (4 dosis de cualquier combinacin de VPI y VOP hasta los 6 aos de edad).
Enfermedad embarazo es una precaucin para el uso de VOP. desconocido residentes en la zona epidmica.
Vacuna
Tipo de vacuna
Almacenamiento
Fenmenos adversos
ANEXO 6
Sarampin Se presenta Vacuna como prepara- de virus cin de antge- atenuados no nico combinado con vacuna contra la rubola (MR) o con las vacunas contra la parotiditis y la rubola (vacuna triple MMR).
Va c u n a c i n
1a dosis al Inyeccin Despachada En 5% a 15% La reaccin ao de subcutnea. con refrigeran- de las perso- anafilctica a edad. Se re- Dosis: 0.5 mL te para mante- nas suscepti- una dosis precomienda ner en todo bles produce via de la vacuuna segunda momento una fiebre, por lo na o a vacunacin temperatura general entre cualquiera de durante la de 10 C o 7 y 12 das sus compoinfancia memenor. La va- despus de la nentes (por diante la vacuna debe revacunacin. ej., gelatina, cunacin frigerarse de Puede haber neomicina). ordinaria o inmediato al una erupcin Inmunodeficampaas llegar y debe cutnea tran- ciencias; sin suplementamantenerse sitoria. Los fe- embargo, la rias. protegida de la nmenos vacunacin luz en todo adversos raros con vacuna trimomento. son plaqueto- ple MMR se Refrigerar a penia en los 2 recomienda
Notificar a las autoridades sanitarias. Los nios con sarampin no deben asistir a la escuela durante al menos 4 das despus de la aparicin del exantema. Inmunizar a los contactos o administrar profilaxis posexposicin (in-
261
262 Almacenamiento 2C8C. meses siAlmacenar el guientes a la diluyente en el vacunacin, refrigerador o linfadenopata a temperatura transitoria y ambiente. La parotiditis. Se vacuna renotifican snconstituida tomas articudebe usarse lares hasta de inmediato en 25% de y desecharse las mujeres si no se usa adultas susen 8 horas. La ceptibles que vacuna antisa- reciben vacurampionosa na triple seca (liofiliza- MMR. Las reda) no se de- acciones alrteriora por gicas son congelacin. raras. Fenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control para todas las munoglobulipersonas in- na). Los casos fectadas por que ocurren VIH asintom- en los hospiticas, sin prue- tales deben bas de mantenerse inmunodepre- en aislamiensin grave. to de tipo resEmbarazo. piratorio. Tuberculosis Investigar los sin tratar, acti- contactos. En va. Debe dife- los brotes, norirse en las tificar de inenfermedades mediato los agudas de presuntos moderadas a casos y vacugraves, por ad- nar a las perministracin sonas reciente de susceptibles. productos sanguneos que
ANEXO 6
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
Va c u n a c i n
Enfermedad contienen anticuerpos y en caso de plaquetopenia. Refrigerar a 2C - 8C y proteger de la luz.
Vacuna
Tipo de vacuna
Almacenamiento
Fenmenos adversos
Sarampin (cont.)
Rubola
ANEXO 6
Virus vivo, Se presenta como prepara- atenuado, cin de antge- derivado de la cepa RA no nico o combinado con 27/3 vacuna contra el sarampin (MR) o vacuna contra el sarampin y la parotiditis (vacuna triple MMR).
La primera Inyeccin dosis debe subcutnea. administrarse Dosis: 0.5 mL al cumplir el ao de edad o despus. La segunda dosis (con vacuna triple MMR) se recomienda a los 4 a 6 aos de edad.
Va c u n a c i n
Generalmente leves, especialmente en los nios. Los fenmenos adversos frecuentes son dolor, enrojecimiento e induracin en el sitio de la inyeccin, febrcula, exantema, linfadenopata y mialgias. La artritis a corto
Notificar los Evitar la administracin casos a las durante el em- autoridades barazo debido sanitarias; al riesgo teri- aislar a los co, o si la per- pacientes en hospitales o sona ha tenido una re- centros de reaccin grave a clusin; prevela dosis ante- nir la rior o a la ne- exposicin de las mujeres omicina, o tiene una in- embarazadas munodeficien- no inmunes. cia avanzada. Identificar los Diferir la vacu- contactos fenacin en las meninos con
263
264 Almacenamiento plazo y la artralgia son ms frecuentes en las mujeres adolescentes y adultas. La plaquetopenia y las reacciones anafilcticas son raras. Fenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control personas con embarazo, enfermedades hacer pruebas moderadas a serolgicas graves, con tu- para determiberculosis nar su susactiva que to- ceptibilidad y dava no est asesorar en en tratamien- consecuencia. to, con tras- En los brotes, plante de notificar inmemdula sea diatamente o en las que los casos prehan recibido suntos y conproductos firmados e sanguneos inmunizar a que contienen los contactos anticuerpos en susceptibles. los 3 meses previos.
ANEXO 6
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
Rubola (cont.)
Va c u n a c i n
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
Almacenamiento
Fenmenos adversos
Parotiditis
Se presenta Vacuna de como antgeno virus vivos nico, combi- atenuados nado con la vacuna contra la rubola, o combinado con las vacunas contra el sarampin y la rubola (vacuna triple MMR).
La primera Inyeccin dosis de va- subcutnea cuna triple MMR se administra al ao de edad; la segunda dosis a los 4 a 6 aos de edad.
ANEXO 6
Va c u n a c i n
Enviar la vacu- Los fenmena triple MMR nos adversos con refrigeran- raros son pate para man- rotiditis, fiebre, tener la meningitis temperatura a asptica y dis10 C o funcin del menos. sistema nerProteger de la vioso central. luz y refrigerar La mayor parte al llegar. de los fenRefrigerar a 2 menos adverC-8 C. sos despus Almacenar el de la adminisdiluyente en el tracin de la refrigerador o vacuna triple a temperatura MMR son atriambiente. buibles a los componentes de sarampin o rubola.
Reaccin Aislamiento alrgica grave de tipo respi(urticaria, hipo- ratorio; no tensin arte- concurrir a la rial, edema de escuela o al garganta o trabajo hasta boca) a la 9 das desdosis anterior. pus de la Mujeres emba- aparicin de razadas. la parotiditis. Inmunodefi- Vacunar a las ciencia o inmu- personas susnodepresin. ceptibles en Enfermedades la poblacin. moderadas o graves: diferir la vacunacin. La administracin de productos sanguneos
265
266 Almacenamiento que contengan anticuerpos debe tener lugar ms de 2 semanas antes o ms de 3 meses despus de la vacunacin. Enviar en enva- Entre 5% y Las personas ses aislados 30% de los con anafilaxia para impedir receptores conocida desla congelacin. pueden pre- pus de una Refrigerar la sentar edema, dosis anterior. vacuna no re- enrojecimiento Diferir la vacuconstituida o o dolor en el nacin en los lquida a sitio de la in- nios con en2C8C. yeccin. Las fermedades Localizar los contactos; usar rifampicina para los contactos familiares si los nios de menos de 4 aos de edad en el hogar Fenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control
ANEXO 6
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
Parotiditis (cont.)
Va c u n a c i n
Infeccin por Haemophilus influenzae tipo b
Se cuenta con varias vacunas conjugadas para el uso en lactantes de 6 semanas de edad. Tambin se presenta com-
Un polisa- A los 2, 4 y Inyeccin intracrido de la 6 meses de muscular. Dosis: 0.5 mL membrana edad. del Hib, conjugado a un portador protenico
Enfermedad No congelar. reacciones sistmicas son poco frecuentes y las reacciones adversas graves son raras. moderadas o estn insufigraves. Los cientemente nios de vacunados. menos de 6 La rifampicina semanas de est contrainedad no deben dicada en las recibir la vacu- mujeres emna contra Hib. barazadas. Tratar el caso ndice con rifampicina.
Vacuna
Tipo de vacuna
Almacenamiento
Fenmenos adversos
Infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (cont.)
binada con DTP y vacuna contra la hepatitis B como una vacuna pentavalente.
ANEXO 6
Vacuna reHepatitis B Disponible como antgeno combinada nico o combi- contra la nado con va- hepatitis B cuna contra la (HBsAg recombinada) hepatitis A, DTP o vacuna contra Hib.
Va c u n a c i n
3 dosis: la Inyeccin Refrigerar a Dolor en el primera dosis intramuscular. 2C8C. No sitio de la ina los 2 Dosis: 0.5 mL congelar. yeccin, sntomeses de formulacin pemas sistmicos edad si la ditrica y 1 mL leves, como madre es ne- formulacin de fiebre. En gativa para adultos raras ocasioHbsAg; la senes, se han gunda dosis, notificado fede 1 a 4 nmenos ad-
Una reaccin alrgica grave a una dosis previa de la vacuna contra la hepatitis B. Diferir en caso de una enfermedad moderada o aguda.
Vacunacin de grupos de alto riesgo; realizacin de pruebas prenatales de HBsAg en las mujeres embarazadas para identificar a los re-
267
268 Almacenamiento versos sistmicos y reacciones alrgicas graves. Fenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control cin nacidos que requieren inmunoprofilaxis, a fin de prevenir las infecciones perinatales. Prevenir la exposicin a la sangre y los humores orgnicos de las personas infectadas. Puede usarse profilaxis de posexposicin para los contactos.
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
ANEXO 6
Hepatitis B (cont.)
Va c u n a c i n
meses despus de la primera; y la tercera dosis, de 2 a 17 meses despus de la primera, con un intervalo de al menos 4 meses entre las dosis 2 y 3. Administrar a los 11 a 12 aos de edad si antes no se ha recibido ninguna dosis.
Enfermedad Inyeccin intradrmica. Dosis: 0.05 mL para lactantes y 0.1 mL para nios y adultos. Refrigerar a Absceso local, 2C-8C linfadenitis redespus de la gional o, en reconstitucin. raras ocasiones, infeccin general por BCG o reaccin anafilctica.
Vacuna
Tipo de vacuna
Almacenamiento
Fenmenos adversos
ContraMtodos de indicaciones control Vacunacin de los nios con alto riesgo de exposicin; localizacin de contactos y tratamiento preventivo para los contactos. Es necesaria la bsqueda de casos y su tratamiento rpido.
Tuberculosis Antgeno nico (bacilo de Calmette y Gurin)
Vacuna liofi- Una dosis al lizada de nacer o al bacterias primer convivas, pre- tacto del parada a lactante con partir de el sistema una cepa sanitario. atenuada
ANEXO 6
Antecedente de tuberculosis, reaccin a la tuberculina positiva de ms de 5 mm, enfermedades generalizadas de la piel (por ej., eczema), fiebre alta, sida sintomtico, quemaduras, infecciones de la piel, inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Va c u n a c i n
269
270 Almacenamiento Fenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control
ANEXO 6
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
Influenza
Va c u n a c i n
La vacuna incluye los virus de la influenza A y B, pero las cepas varan cada ao segn las cepas circulantes.
La vacuna Una dosis La vacuna inac- Refrigerar a Hay reaccio- Menos de 6 Asegurar la vacunacin de contra la in- anual para tivada debe ad- 2C8C. No nes locales meses de los grupos de fluenza est las personas ministrarse congelar. transitorias en edad. compuesta de 9 aos de mediante inyec15% a 20% Reaccin alr- alto riesgo por el virus edad o ms. cin intramusde las perso- gica grave a (65 aos o de la inLos nios de cular. nas vacuna- una dosis an- ms de edad, fluenza in- 6 meses a 9 Dosis: 0.25 mL das. La fiebre, terior de la va- personas de activado, aos de el malestar para edades de cuna contra la ms de 6 entero o en edad que re- 6 - 35 meses general, las influenza o a meses de subunida- ciben vacuna (1 - 2 dosis); reacciones un componen- edad con endes. Recien- contra la in- 0.5 mL para 3neurales y las te de la vacu- fermedades temente, se fluenza por 8 aos (1-2 reacciones de na (por ej., el crnicas, resiha aproba- primera vez dosis); 0.5 mL hipersensibili- huevo). Diferir dentes en esdo una deben recibir > = 9 aos (1 dad inmediata la vacunacin tablecimientos nueva vacu- dos dosis, dosis) son raras. en los casos de atencin a na a base con al de enfermedad largo plazo, de virus menos 1 aguda modera- mujeres emvivos ate- mes de interda a grave. El barazadas). nuados que valo entre embarazo y la Tratamiento se adminis- ellas. lactancia ma- farmacolgico
Enfermedad terna no son contraindicaciones. Los nios deben recibir slo vacunas a base de subunidades.
Vacuna
Tipo de vacuna
Almacenamiento
Fenmenos adversos
ContraMtodos de indicaciones control antiviral para los casos y profilaxis para los contactos.
Influenza (cont.)
tra por va intranasal
ANEXO 6
Va c u n a c i n
Enfermedad Se han autorineumoc- zado tres vacunas multicica valentes, pero slo la pentavalente es ampliamente usada. La vacuna contiene 25 g de cada antgeno e incluye fenol o tiomersal como
Prepara- Vacuna conciones pu- jugada: a los rificadas 2, 4 y 6 de polisa- meses de crido de edad. la membra- Vacuna de na del neu- polisacrido: mococo, adultos de conjugado 65 aos de a un porta- edad o ms; dor prote- personas de 2 o ms nico. aos de
Vacuna contra Refrigerar a Polisacrido: Reaccin alrel polisacrido 2C8C. No reacciones lo- gica grave a del neumococo: congelar. cales en 30% una dosis anInyeccin intraa 50% de las terior o a un muscular o subpersonas va- componente cutnea. Vacuna cunadas. de la vacuna. antineumocciFiebre y mial- Diferir la vacuca conjugada: gias en 1%. nacin en las inyeccin intraLas reaccio- personas con muscular. nes graves enfermedades Dosis: 0.5 mL son raras. agudas de Conjugado: re- moderadas a acciones loca- graves. La se-
Asegurar la vacunacin de grupos de alto riesgo (65 aos de edad o ms, personas de ms de 2 aos de edad con enfermedades crnicas, residentes de establecimientos
271
272 Almacenamiento les en 10% a 20%; no se ha informado ningn fenmeno adverso grave. Fenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control guridad duran- de atencin a te el embarazo largo plazo). no se ha estudiado, pero debe recomendarse la vacunacin antes del embarazo para las mujeres de alto riesgo, si fuera posible. Inmunizacin masiva durante las epidemias; control de mosquitos en las regiones endmicas. Refrigerar a Los ms fre- No administrar 2C8C; cuentes son la vacuna a debe desfiebre leve, ce- los lactantes echarse 6 falea, dolor de de menos de horas despus espalda y do- 4 meses de de la reconsti- lores corpora- edad; no adtucin. les. La ministrar a las
ANEXO 6
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
Enfermedad agente conserneumoc- vador. cica (cont.)
edad con enfermedades crnicas.
Va c u n a c i n
Fiebre amarilla
Antgeno nico Vacuna de virus vivos atenuados, derivados de la cepa 17D, producida en
Entre los 9 y Inyeccin sub12 meses de cutnea. edad en las Dosis: 0.5 mL zonas de enzooticidad. Aunque la inmunidad pa-
Enfermedad encefalitis posvacunal es un fenmeno adverso raro, pero es ms frecuente en los lactantes. mujeres embarazadas o que amamantan. La vacuna est contraindicada para las personas con infecciones concurrentes, que estn usando ciertos medicamentos y para los individuos con inmunodepresin.
Vacuna
Tipo de vacuna
Almacenamiento
Fenmenos adversos
Fiebre amarilla (cont.)
huevos em- rece durar brionados varios decenios o toda la vida, el certificado de inmunizacin contra la fiebre amarilla para viajes internacionales es vlido slo durante 10 aos.
ANEXO 6
Va c u n a c i n
Enfermedad Estn autorizameningoc- das vacunas que contienen cica polisacridos meningoccicos de los grupos A,
Vacunas de De polisacpolisacri- ridos: 1 do: prepa- dosis a los raciones grupos de liofilizadas alto riesgo; de antge- edad mni-
De polisacridos: Refrigerar a Generalmente No administrar Informar a las inyeccin subcut- 2C8C. No leves. Se ob- la vacuna de autoridades nea. Con-jugada: congelar. servan reac- polisacridos a sanitarias; aisinyeccin intraciones locales nios menores lamiento de muscular. Dosis: (enrojecimien- de 2 aos de tipo respirato0.5 mL to, dolor) edad. Diferir rio durante 24
273
274 Almacenamiento Fenmenos adversos ContraMtodos de indicaciones control hasta en 10% durante las en- horas despus de las perso- fermedades del comienzo nas vacuna- agudas de del tratamiendas. La moderadas a to con antibifebrcula y la graves; la ino- ticos. irritabilidad cuidad en el Desinfeccin son ms fre- embarazo no concurrente cuentes en los est estableci- de los exudalactantes que da. No admi- dos de nariz y en los nios nistrar a las garganta. mayores. Hay personas que Vigilancia de cefaleas hasta hayan tenido los contactos en 30% de una reaccin estrechos; inilos adolescen- grave a una ciar profilaxis tes y adultos. dosis anterior (con antibitiLos fenme- de vacuna me- cos), especialnos adversos ningoccica o mente para importantes, que sean alr- los contactos
ANEXO 6
Enfermedad
Vacuna
Tipo de vacuna
Va c u n a c i n
Enfermedad C, Y y W-135, nos de polimeningoc- pero son sacridos cica (cont.) menos eficaces especficos para los nios de grupo de menos de del microor18 meses de ganismo. edad. Estn Vacunas autorizadas las conjugadas: vacunas anti- polvo liofilimeningocci- zado o suscas conjugadas pensin de y proporcionan antgenos buena resde oligosapuesta inmuni- cridos unitaria, aun en dos a una los lactantes protena menores. portadora, como el to-
ma, 2 aos. Conjugada: a los 2, 4 y 6 meses de edad. Una sola dosis si se administra al ao de edad o ms.
Enfermedad como la anafi- gicas a sus laxia, son muy componentes. Las mismas raros. contraindicaciones son vlidas para la vacuna conjugada. No administrar si existe alergia al ltex.
Vacuna
Tipo de vacuna
Almacenamiento
Fenmenos adversos
ContraMtodos de indicaciones control en las guarderas infantiles. Brotes: vigilancia y diagnstico y tratamiento temprano de los casos, ms vacunacin de todos los grupos etarios afectados.
xoide tetnico o una protena diftrica mutante
ANEXO 6
* Siempre se debe revisar el prospecto del fabricante.
Referencias Chin J, ed. Control of Communicable Diseases Manual. 17a edicin. APHA: Washington, D.C., 2000. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 7a edicin. Public Health Foundation, 2002. Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. 4a edicin. Filadelfia, W.B. Saunders Company, 2004.
Va c u n a c i n
275
FORMULARIO Tipo Antibacterianos Aminoglucsidos Amicacina Estreptomicina sulfato Gentamicina Glucopptidos Penicilinas Vancomicina Teicoplanina Amoxicilina 50 mg/ml 1g 40 mg/ml 500 mg 25 mg/ml 50 mg/ml 250 mg 500 mg 0,5 y 1 g 250 mg + 125 mg 500 mg + 125 mg mg 1g 25 mg/ml 50 mg/ml 250 mg 500 mg 500 mg 250 mg 125 mg/5ml 250, 500 mg 125 mg/5 ml 250, 500 mg 250, 500 mg, 1, 2, 4, 10 g 1.2 mU 2.4 mU 25 mg/ml 125 mg 250 mg 500 mg Ampolla Ampolla Ampolla Ampolla Suspensin Suspensin Tableta Tableta Fco. Ampolla Tableta Tableta Ampolla Ampolla Suspensin Suspensin Tableta Tableta Ampolla Tableta Suspensin Tableta Suspensin Tableta Vial Ampolla Ampolla Suspensin Tableta Tableta Tableta Nombre Potencia Presentacin
Amoxicilina + clavulanato Amoxicilina + sulbactam Ampicilina
Ampicilina + sulbactam Cloxacilina Dicloxacilina Oxacilina Penicilina, Benzatina Bencil Penicilina, Fenoximetil
276
FORMULARIO
FORMULARIO (cont.) Tipo Penicilinas (cont.) Nombre Penicilina, G Sodio Penicilina, G Sodio Penicilina, Procana Bencil Piperacilina + Tazobactam Cefalosporinas Cefadroxilo Cefalexina Potencia 1MU 5MU 1MU 3MU 4MU 2 g + 0.25 g 3 g + 0.315 g 4 gr + 0.5 g 125, 250, 500 mg/5 ml 25 mg/ml 50 mg/ml 250 mg 500 mg 1g 1g 500 mg 1. 2 g 200, 400 mg 100 mg/5 ml 1g 1, 2 g 1g 1g 250 mg 250 mg 750 mg 1, 2 g 250, 500 mg 500, 1000 mg Presentacin Ampolla Ampolla Ampolla Ampolla Ampolla Vial Vial Vial Suspensin Suspensin Suspensin Tableta Tableta Ampolla Ampolla Ampolla Ampolla Cpsula Suspensin Ampolla Vial Ampolla Ampolla Ampolla Ampolla Ampolla Ampolla Fco. Ampolla Fco. Ampolla
Cefalotina Cefazolina Cefepime Cefixima Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Monobactmicos Aztreonam Carbapenemes Imipenem + Cilastatina Meropenem
FORMULARIO
277
FORMULARIO (cont.) Tipo Macrlidos Nombre Azitromicina Claritromicina Eritromicina Potencia 250 mg 250, 500 mg 25-40 mg/ml 50 mg/ml 250 mg 500 mg Tetraciclinas Quinolonas Tetraciclina Doxiciclina Acido Nalidxico Ciprofloxacina 250 mg 100 mg 500 mg 200, 400 mg 250 mg 500 mg 200, 400 mg 500 mg 250, 500 mg 400 mg 400 mg 100, 200 mg 200 mg/40 ml, 300 mg/60 ml Presentacin Tableta Tableta Ampolla Suspensin Suspensin Tableta Tableta Tableta Tableta Tableta Ampolla Tableta Tableta Tableta Ampolla Tableta Tableta Tableta Tableta (tabletas de mesilato) parenteral/ alatrofloxacina inyeccin de mesilato Ampolla Suspensin Tableta Tableta Ampolla Ampolla Suspensin Suspensin Tableta Tableta Ampolla 100 ml Tableta
Gatifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Norfloxacino Trovafloxacina
Sulfas
Trimetroprimasulfametoxazol
80 + 16 mg/ml 200 + 40 mg/5 ml 400 + 800 mg 800 + 160 mg 150 mg/ml 1g 25 mg/ml 30 mg/ml 250 mg 500 mg 500 mg 100 mg
Miscelneos
Clindamicina Cloranfenicol
Metronidazol Nitrofurantona
278
FORMULARIO
FORMULARIO (cont.) Tipo Miscelneos (cont.) Nombre Rifampicina Sulfametoxipiridacina Antiparasitarios Tinidazol Pediculicida/ escabicida Antifilricos Antihelmnticos Lindao Potencia 150 mg 300 mg 500 mg 300 mg, 500 mg, 1g 1% Presentacin Tableta Tableta Tableta Tableta Crema, locin, shamp Tableta Tableta Tableta Tableta Suspensin Suspensin Tableta Tableta Tableta Tableta Tableta Tableta Tableta Ampolla Ampolla Ampolla Tableta Tableta Tableta Suspensin Suspensin Suspensin Tableta Tableta Tableta
Dietilcarbamazina 100 mg Albendazol Levamizol Niclosamida Piperacina 200 mg 150 mg 500 mg 100 mg/ml 150-200 mg/ml 300 mg 500 mg 250 mg 400 mg 500 mg 600 mg 500 mg 50 mg 30-45%
Pirantel Pirazinamida Praziquantel Tiobendazol Antileishmania Amfotericina B liposomal Meglumina antimonato Artemeter
Antimalricos
100 mg/ml 50 mg Artesunato 100 mg Atovacuona 250 mg Cloroquina fosfato 10 mg/ml 40 mg/ml 60 mg/ml 100 mg 150 mg 250 mg
FORMULARIO
279
FORMULARIO (cont.) Tipo Antimalricos (cont.) Nombre Doxiciclina Halofantrina Mefloquina Primaquina fosfato Primaquina fosfato Quinidina sulfato Quinina dihidrocloro Quinina sulfato Potencia 100 mg 250 mg 250 mg 15 mg 7.5 mg 200 mg 125-150 mg/ml 250-300 mg/ml 200-250 mg 300 mg 500 mg 500 + 25 mg 100 mg 650 mg 500 mg 200 mg 20 mg/ml 100 mg 500 mg 100 mg 25-40 mg/ml 5 mg/ml 200-250 mg 500 mg 30, 120, 250 mg 300 mg 25 mg 500 mg 1g 400 mg 400 + 150 mg Presentacin Tableta Tableta Tableta Tableta Tableta Tableta Ampolla Ampolla Tableta Tableta Tableta Tableta Tableta Tableta Tableta Tableta Suspensin Tableta Tableta vulo Suspensin Suspensin Tableta Tableta Tableta Ampolla Tableta Tableta Ampolla Tableta Tableta
Sulfadoxina + pirimetamina Antiprotozoarios Benznidazol Diiodohidroxyquinolena Diloxanida Hidroxicloroquina Mebendazole
Metronidazole
Nifurtimox Pentamidina Pirimetamina Tinidazole Antituberculosos Estreptomicina sulfato Etambutol Etambutol + isoniacida
280
FORMULARIO
FORMULARIO (cont.) Tipo Nombre Potencia 100 mg 150 mg 150 mg 300 mg 150 + 100 mg 300 + 150 mg 50 mg 200 mg 10 mg 1% 10 mg/g Fluconazol Griseofulvina Itraconazol Ketoconazol Miconazole nitrato Nistatina Voriconazol 150 mg 125 mg 500 mg 100 mg/10 ml 200 mg 200 mg 100,000 UI 50, 200 mg 200 mg 500 mg 200 mg 10 mg Presentacin Tableta Cpsulas Tableta Tableta Tableta Tableta Ampolla vulo Pastillas de disolver en la boca Crema, locin, solucin tpica Tableta Tableta Tableta Suspensin Tableta vulo vulo Tableta Vial de uso nico por inyeccin Ampolla Tableta Tableta (tabletas de adefovir dipivoxil) Cpsula Cpsula Solucin oral Ampolla Polvo para solucin Polvo peditrico para solucin Tableta
Antituberculosos Isoniacida (cont.) Rifabutina Rifampicina Rifampicina + isoniacida Antimicticos Amfotericina B Clotrimazol
Antivirales
Aciclovir Adefovir
Amantadina Amprenavir Cidofovir Didanosina
100 mg 50 mg, 150 mg 15 mg/ml 75 mg 100, 167 250, 375 mg 2 g, 4 g 25, 50, 100, 150 mg
FORMULARIO
281
FORMULARIO (cont.) Tipo Antivirales (cont.) Nombre Efavirenz Estavudina Potencia Presentacin
Famciclovir Fomivirsen Foscarnet Ganciclovir Indinavir
Interfern Alfa2a Interfern Alfa2b
Lamivudina
Nelfinavir
Nevirapina Oseltamivir Penciclovir Peginterfern Alfa 2a Peginterfern Alfa 2b Poliximina B
50, 100, 200 mg Cpsula 15, 20, 30, 40 mg Cpsula 1 mg/ml Botella 200 ml solucin oral 125, 250, 500 mg Tableta 6.6 mg/ml Solucin ocular 24 mg/ml Frasco 250 y 500 ml 500 mg Ampolla 200, 333, Cpsula 4000 mg 3 mU/ml, 6 M Ampolla U/ml, 9 mU/ml 36 mU/ml Polvo para 6 mU/ml inyeccin 3 mU, 5 mU, Ampolla 10 mU, 25 mU 18 mU, 50 mU Polvo para inyeccin 5 mg/ml, Solucin oral 10 mg/ml 100 mg, 150 mg Tableta 250 mg Tableta 50 mg/ml Polvo para solucin oral 50 mg/5 ml Suspension 200 mg Tableta 75 mg Cpsula 12 mg/ml Suspensin oral 1% 10 mg/g Crema 180 g/ml Vial 74, 118, 177.6, 222 g Usado slo en combinacin con otros medicamentos Vial
282
FORMULARIO
FORMULARIO (cont.) Tipo Antivirales (cont.) Nombre Ribavirina Potencia 6g 200 mg 100 mg 50 mg/5 ml 100 mg 80 mg/ml 200 mg 200 mg 1% 500 mg 450 mg 0.375 mg 0.75 mg 5 mg/blster 100 mg Presentacin Polvo para aerosol Cpsula Tableta Jarabe Cpsula Solucin oral Cpsula dura Cpsula suave Solucin oftlmica (7.5 ml) Caplets Tabletas de hidrocloruro Tableta Inhalacin oral Tableta
Rimantadina Ritonavir Saquinavir Trifluridina Valaciclovir Valganciclovir Zalcitabina Zanamivir Zidovudina
FORMULARIO
283
NDICE
A Abscesos superficiales, 2 Accin teraputica del antibitico, evaluacin, 3 Administracin de Alimentos y Medicamentos (EUA), 204 Agente causal, 1, 3, 4 Agente etiolgico, 1-7, 99 Antibioticoterapia, 1 Antibiticos clasificacin, 11-31 con reserva teraputica, 5-6 control, 4-6 criterio de seleccin, 2 definicin, 1 eficacia y seguridad, 2 eleccin de, segn el agente etiolgico, 99 en pacientes adultos, considerando la funcin renal, 119-134 en pacientes peditricos, considerando la funcin renal, 112-118 evaluacin de la eficacia, 3 gua clnica genrica para el tratamiento peditrico y en adultos, 32-94 interaccin con medicamentos o alimentos, 103-107 justificacin, 2 mecanismos de accin y resistencia, 11-31 modelo de gua clnica para el tratamiento con, 32-94 normatizacin del uso, 4-6 profilaxis en ciruga, 79-85 reacciones adversas, 108-111 riesgo del uso durante el embarazo, 204-211 seleccin, 2 sensibilidad local a los, 95-98 sin reserva teraputica, 5, 6
285
Antibiticos (cont.) tratamiento considerando la funcin renal, 112-118, 119-134 emprico, 3 simultneo, 4 uso de, en diarrea aguda infecciosa, 57-58 uso racional, condiciones institucionales para, 5 y mecanismos de accin y resistencia, 11-31 y otros medicamentos o alimentos, interacciones, 103-107 Antimicrobianos. Vase Antibiticos y cada enfermedad. ARN, sntesis, 24 Artritis sptica en nios, 48-49 B Bacterias clasificacin por gnero y especie, 7-10 de origen comunitario y hospitalario, resistencia, 95-98 Bactericidas lentos, 12 Bacteriuria asintomtica, identificacin del agente etiolgico, 2 Bronquitis aguda, en adultos, 63 C Celulitis secundaria a mordedura de humanos o animales, en adultos, 74-75 Ciruga, profilaxis antimicrobiana en adultos, 79-85 Cistitis comunitaria, identificacin del agente etiolgico, 2 Clasificacin de los antibiticos, 11-31 Clasificacin de las bacterias por gnero y especie, 7-10 Clera en adultos, 69 Coloracin de Gram, 7 Comit de Control de Infecciones Intrahospitalarias, 4, 5 Comit de Farmacoterapia, 4, 5 Contraindicaciones de los frmacos, 100-102 de los medicamentos antifngicos, 147 de los medicamentos antiparasitarios, 173-174 Control del uso de los antibiticos, reserva teraputica, 5-6 D Datos clnicos y epidemiolgicos, diagnstico presuntivo, 3
286
INDICE
de laboratorio, interpretacin, 2 Diagnstico de la infeccin, 3, 89 Diarrea aguda en adultos, 69 aguda infecciosa en nios, 57-58 asociada a antibiticos por toxina de C. difficile, en adultos, 69 del viajero, en adultos, 70 sin sangre, 2 Difteria, 51 prevencin y profilaxis, 51 E Eficacia y seguridad del antibitico, 2 Eleccin del antibitico segn el agente biolgico, 99 Embarazo riesgo del uso de antimicrobianos, 204-211 tratamiento de la meningitis bacteriana aguda, 61 Endocarditis bacteriana, 43, 78 Enfermedad(es) en adultos bronquitis aguda, 63 celulitis secundaria a mordedura de humanos o animales, 74-75 clera, 69 de la piel y partes blandas, 72-73 de transmisin sexual, 89-94 diarrea aguda, 69 asociada a antibiticos por toxina de C. difficile, 69 del viajero, 70 invasiva, 69 endocarditis bacteriana, 78 faringitis aguda, 62 helmintiasis, 86-88 meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad, 61 neumona adquirida en la comunidad, de manejo ambulatorio, 65 adquirida en la comunidad, que requiere hospitalizacin, 65-66 nosocomial, 67 temprana, 67 tarda, en paciente con o sin ventilacin mecnica, 68 sinusitis aguda, 63
INDICE
287
Enfermedades en adultos (cont.) pulmonar obstructiva crnica, exacerbacin aguda, 64 Salmonelosis (no typhi), 70 urinaria complicada, 71 durante el embarazo, 70 no complicada, en la mujer, 70 Vase tambin Infeccin(es) y cada enfermedad. Enfermedades oportunistas pautas para la prevencin en personas con VIH/sida, 212-252 profilaxis para la prevencin, 212-218, 244-245 profilaxis para las recurrencias, 219-223, 246-249 Vase tambin Infecciones oportunistas. Enfermedades parasitarias, 157-179 reacciones adversas a medicamentos, 180 Enfermedades peditricas, 32-60 artritis sptica, 48-49 de la piel y partes blandas, 44-46 diarrea aguda infecciosa, 57-58 difteria, 51 endocarditis bacteriana, 43 faringoamigdalitis aguda, 36 intraabdominal, 60 meningitis, 32-34 neumona, 37-42 osteomielitis, 47-48 otitis media aguda, 35 por salmonella entrica, 59 sepsis sin foco aparente, 52-53 sfilis, congnita y posnatal, 50 sinusitis aguda, 35 tos ferina, 37, 44 urinaria, 54-56 Vase tambin Infeccin(es) y cada enfermedad. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en adultos, 64 prevencin y profilaxis, 64 Enfermedades virales, 181-203 Erisipela, 72 Evaluacin de la eficacia de la terapia antibitica, 3
288
INDICE
F Faringitis aguda, en adultos, 62 Faringoamigdalitis aguda en nios, 36 prevencin y profilaxis, 36 Frmacos antimicrobianos, antiparasitarios y antivirales, factor de riesgo en el embarazo, 205-211 contraindicaciones, 100-102 Fiebre secundaria, identifacin del agente etiolgico, 2 Funcin renal y tratamiento antimicrobiano, 112-118, 119-134 G Gua clnica genrica para el tratamiento con antibiticos, 32-94 en infecciones en adultos, 61-94 en infecciones peditricas, 32-60 H Hallazgo de laboratorio, indicacin, 4 Helmintiasis, 86-88, 170-173 Hongos, tratamiento de las infecciones por, 135-156 I Identificacin de agentes etiolgicos, 7-10 Infeccin(es) abdominal, tratamiento simultneo, 4 de la piel y partes blandas, 44-46, 72-73 diagnstico presuntivo, 3 intraabdominal, 60, 76 mixta, 4 oportunistas criterios para iniciar, suspender y reeniciar la profilaxis, 250-252 efectos de medicamentos en los frmacos utilizados, 225-228 en adultos y adolescentes infectados por el VIH profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad, 212-218 profilaxis para prevenir las recurrencias, 219-223 en lactantes y nios infectados por el VIH profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad, 244-245
INDICE
289
Infeccin(es) (cont.) profilaxis para prevenir las recurrencias, 246-249 pautas para la prevencin, 212-252 pelviana, tratamiento simultneo, 4 por salmonella entrica, en nios, 59 por VIH/sida terapia antirretroviral en adolescentes y adultos, 181-185 terapia antirretroviral en nios, 186-188 producidas por hongos, 135-156 urinaria complicada, 71 durante el embarazo, 70 en nios, 54-56 prevencin y profilaxis, 56 no complicada, en la mujer, 70 virales de otra etiologa, 193-196 Vase tambin Enfermedades en adultos y Enfermedades peditricas. Informacin epidemiolgica, 1 Interaccin entre antibiticos y otros medicamentos o alimentos, 103-107 entre medicamentos antiparasitarios y otros medicamentos, 175 L Laboratorio hallazgos, 4 interpretacin de los datos, 2 Lactantes, infectados por VIH profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedades oportunistas, 244-245 profilaxis para prevenir las recurrencias de enfermedades oportunistas, 246-249 Lepra, tratamiento simultneo, 4 Linfocitos CD4+, recuento absoluto y porcentaje de, 189 Lista de antibiticos de notificacin obligatoria, 6 M Mecanismos de accin y resistencia a los antibiticos, 11-31 Medicamentos antifngicos contraindicaciones, 147
290
INDICE
interacciones con otros frmacos, 148-154 reacciones adversas, 155-156 antiparasitarios contraindicaciones, 173-174 reacciones adversas, 177-180 y otros medicamentos, interacciones, 175-177 antivirales contraindicaciones, 197 e infeccin por VIH/sida, 181-188 para infecciones virales de otra etiologa, 194-196 reacciones adversas, 200-203 y otros frmacos, interacciones, 198-200 Vase tambin Frmacos. Meningitis bacteriana aguda en adultos, adquirida en la comunidad, 61 prevencin y profilaxis, 61 en nios, 32-34 prevencin y profilaxis, 34 Micosis cutneas, 145-147 endmicas, 136-138 sistmicas, 139-144 Microorganismos grampositivos, 15 Modelo de gua clnica para el tratamiento con antibiticos, 32-94 N Neumona en adultos adquirida en la comunidad, de manejo ambulatorio, 65 adquirida en la comunidad, que requiere hospitalizacin, 65-66 prevencin y profilaxis, 67 nosocomial, 67 temprana, 67 tarda, con o sin ventilacin mecnica, 67 en nios, aguda de la comunidad, 37 Neumonitis afebril, 37 intersticial con hipoxemia, 37 Nios infectados por el VIH calendario de inmunizacin, 237-240
INDICE
291
Nios infectados por el VIH (cont.) categoras inmunolgicas, 236 clasificacin clnica, 189-192 profilaxis para prevenir el primer episodio de enfermedad oportunista en, 241-245 Normatizacin del uso de antibiticos, 4-6 O Osteomielitis en nios, 47-48 Otitis media aguda en nios, 35 prevencin y profilaxis, 35 P Pacientes administracin de antibiticos, informacin necesaria, 1 adultos, tratamiento antimicrobiano considerando la funcin renal, 119-134 con estado txico-infeccioso, 57 inmunocomprometidos, 57 peditricos, tratamiento antimicrobiano considerando la funcin renal, 112-118 Pautas para la prevencin de infecciones oportunistas en personas con VIH/sida, 212-252 PFP, 16, 17, 19 Prevencin de infecciones oportunistas en personas con VIH/sida en Amrica Latina y el Caribe, pautas, 212-252 Profilaxis antimicrobiana en ciruga, en adultos, 79-85 Protozoosis de sangre y tejidos, 159-169 intestinales, 157-158 R Rabia, medidas preventivas, 75 Reacciones adversas a los antibiticos, 108-111 a medicamentos antiparasitarios, 177-180 Resistencia y mecanismos de accin de los antimicrobianos, 11-31 Riesgo del uso de antimicrobianos durante el embarazo, 204-211
292
INDICE
S Salmonelosis (no typhi), 70 Secrecin uretral, 93 Seleccin del antibitico, 2 Sensibilidad local a los antibiticos, 95-98 Sepsis sin foco aparente, en nios, 52-53 Sfilis congnita y posnatal, 50 Sinusitis aguda, 35, 63 Shigelosis, en adultos, 69 Sustancias antimicrobianas, definicin, 1 T Terapia antibitica, eficacia, 3-4 antirretroviral, en infecciones por VIH/sida, inicio de, 181-185, 186-188 Tos ferina, 37, 44 Translocacin, reaccin, 27 Transmisin sexual, enfermedades, 89-94 Transpeptidacin, 27 Tratamiento con antibiticos de las enfermedades parasitarias, 157-180 de las enfermedades virales, 181-203 de las infecciones producidas por hongos, 135-156 emprico, 3 en adultos, considerando la funcin renal, 119-134 en nios, considerando la funcin renal, 112-118 gua clnica genrica, 32-94 simultneo, 4 U lcera genital, 89 Uso racional de antibiticos en instituciones de salud, 5-6 V Vacunas antineumoccica, 64 antitetnica, 75 contra la influenza, 64
INDICE
293
Vacunas (cont.) estrategias para la prevencin y control de enfermedades prevenibles por, 253-275 VIH/sida Enfermedades oportunistas pautas para la prevencin, 212-252 profilaxis para prevenir el primer episodio de, 244-245 medicamentos antivirales, 181-188 nios infectados por, 189-192, 236-245 terapia antirretroviral en adolescentes y adultos, 181-185 terapia antirretroviral en nios, 186-188 Vase tambin Enfermedades de transmisin sexual
294
INDICE

Guias de Enfermedades Infecciosas Oms

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Guias de Enfermedades Infecciosas Oms

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

OPS/DPC/CD/296/2004 Original: espaol

GUA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

525 Twenty-third St., N.W. Washington, D.C. 20037-2895, E.U.A.

COLABORADORES INTERNACIONALES DE ESTA PUBLICACIN

ANEXOS: 1. Tratamiento de las infecciones producidas por hongos. . . . . . . 135

2. Tratamiento de las enfermedades parasitarias . . . . . . . . . . . . . 157

3. Tratamientos de las enfermedades virales . . . . . . . . . . . . . . . . 181

219 224 225 229

236 237 241

FORMULARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 NDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Normatizacin del uso de antimicrobianos

2. IDENTIFICACIN DE AGENTES ETIOLGICOS

Resiste bilis Fermenta esculina crece en 6,5% CLNa

Identificacin de agentes etiolgicos

Nocardia asteroides brasiliensis farcinica transvalensis

Identificacin de agentes etiolgicos

Actinomyces odontolyticus meyeri pyogenes naeslundii viscosus georgiae gerensceriae

* El gnero esta con mayscula, la especie con minscula

Identificacin de agentes etiolgicos

Veillonella atypica dispar parvula Acidaminococcus fermentans Megasphaera elsdenii

Neisseria gonorrhoeae meningitidis mucosa subflava sicca flavescens Moraxella catarrhalis

* El gnero esta con mayscula, la especie con minscula

Identificacin de agentes etiolgicos

* El gnero esta con mayscula, la especie con minscula

3. MECANISMOS DE ACCIN Y RESISTENCIA DE LOS ANTIBITICOS

Mecanismos de accin y resistencia

CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)

Mecanismos de accin y resistencia

Mecanismos de accin y resistencia

CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)

Mecanismos de accin y resistencia

Mecanismos de accin y resistencia

CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)

Mecanismos de accin y resistencia

Mecanismos de accin y resistencia

Carbapenmicos Ertapenem, imipenem y meropenem

CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)

Mecanismos de accin y resistencia

Mecanismos de accin y resistencia

CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)

Mecanismos de accin y resistencia

Mecanismos de accin y resistencia

CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)

Mecanismos de accin y resistencia

Mecanismos de accin y resistencia

Glucopptidos Teicoplanina, vancomicina Su eficacia es exclusiva sobre las bacterias grampositivas.

CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)

Mecanismos de accin y resistencia

Mecanismos de accin y resistencia

Ketlidos Clase de antimicrobianos relacionados con la familia de los macrlidos

CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)

Mecanismos de accin y resistencia

Mecanismos de accin y resistencia

CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)

Mecanismos de accin y resistencia

Mecanismos de accin y resistencia

Se origina en mutaciones del blanco constituido por la ARN polimerasa.

CUADRO 6. Clasificacin de antibiticos, mecanismos de accin y resistencia (cont.)

Mecanismos de accin y resistencia

Mecanismos de accin y resistencia

4. MODELO DE GUA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS

4.1 Infecciones peditricas

Neumona aguda de la comunidad Grupo de edad < 2 meses