SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

No. KARPEG. 487612 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Status Kepegawaian Jabatan Struktural/Fungsional Pangkat/Golongan Pada Instansi Departemen/ Lembaga 10. Masa Kerja Golongan 11. Digaji Menurut 12. Alamat/Tempat Tinggal : ZURRIYATUL HIJROTAIN, S.Pd : Lombok Tengah, 04 Agustus 1985 : Perempuan : Islam : Indonesia : PNS : Guru Madya : Penata Muda Tk. I ( III/b ) : Dikpora Lombok Barat : 03 Thn 11 Bln Masa Kerja Seluruhnya 03 Thn 11 Bln : PP. No. 15 Tahun 2012 dengan Gaji Pokok Rp. 2.215.700,: Embur Desa Pringgabaya Kec. Pringgabaya Lombok Timur

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. sebulan c. mempunyai sususan keluarga sbb:
No 1. 2. Nama Suami/Anak tanggungan Muhammad Sapwan, S.HI, M.EI Muhammad Faiz Zikri Tanggal Kelahiran Perkawinan (Umur) 04-12-1984 20-02-2012 12-05-2011 Pekerjaan/ Sekolah Wiraswasta Keterangan (AK,AT,AA) SUAMI AK

d. Jumlah Anak seluruhnya: 01 Orang (yang menjadi tanggungan 1 Orang termasuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya Lembar, 07 Desember 2012 Mengetahui, Kepala Sekolah Yang menerangkan

Drs. MINTAREJA NIP. 195912311992031077 Catatan: AK: Anak Kandung AT: Anak Tiri AA: Anak Angkat

ZURRIYATUL HIJROTAIN, S.Pd NIP. 198508042009012007