JAWABAN KONSUL KARDIOVASKULAR

ANAMNE SA Tangga l Dokter Jenis : L Kel. : 27/06/2013 pkl 23.45 WIB Nam a Umur : Tn. Ajuh Sugandi : 57 th

UNIT GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT UMUM PUSAT dr.HASAN SADIKIN

No. RM RUAN G : : 1 3 0 0 0 2 2 4 4 8 EMG IPD/RR

Dikonsulkan dengan;

: dr.Asep Zaeni/dr. Robin/dr.Mela KELUHAN Nyeri dada

UTAMA
Pada 4 jam SMRS pasien mengeluh nyeri dada. Keluhan dirasakan seperti terindih benda berat, keluhan menjalar ke punggung, leher dan dagu. Keluhan timbul setelah sepuluh menit makan malam, dirasakan 30 menit. Keluhan disertai dengan keluar keringat dingin yang membasahi baju. Tidak ada keluhan berdebar, mual, muntah, sesak ataupun pingsan. Keluhan dirasakan sebanyak 3 kali dan yang terakhir 2 jam SMRS. Keluhan dirasakan berkurang setelah pasien minum obat di bawah lidah saat pasien dibawa beroabat ke dokter umum selanjutnya pasien dirujuk ke RSHS. Saat pasien datang di RSHS sudah tidak merasakan nyeri dada lagi. Keluhan dirasakan pertama kali 2 minggu SMRS, keluhan biasanya muncul saat pasien sedang bekerja. Keluhan dirasakan berulang-ulang dan biasanya membaik dengan istirahat. Tidak ada riwayat tiba-tiba terbangun malam hari karena sesak napas dan membaik dengan mengambil posisi duduk. Pasien masih merasa nyaman tidur denga 1 bantal. Tidak ada bengkak pada kedua tungkai, perut ataupun wajah. 1 hari SMRS pasien dibawa ke dokter umum dan dianjurkan dilakukan pemeriksaan EKG dan keesokan harinya pasien baru memperlihatkan hasinya. Tidak ada keluhan tekanan darah tinggi maupun kencing manis. Ada riwayat merokok sejak usia muda 1-2 bungkus perhari dan baru berhenti 2 minggu yang lalu.

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum Heart Rate Suhu Kepala Leher Thorax

Cor

Pulmo Abdomen Ekstremitas

Kesadaran : Sakit sedang Tekanan Darah : 60 x/mnt = N = REIC Pernafasan : Afebris Keadaan Gizi Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pernafasan cuping hidung (-) Sianosis perioral (-) / lidah (-). JVP 5+2 cm H2O, hepato jugular reflux (-), KGB tak membesar. Retraksi sternocleidomastoideus dan supraclavicula (-). Kelenjar getah bening tak teraba. Trakea di tengah. Bentuk normal, gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan, peranjakan 1 cm. ICS kesan tidak melebar, sudut epigastrium < 90o Ictus cordis tidak tampak, teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat, thrill (-), batas kanan LSD, batas atas ICS III, batas kiri ICS V LMCS. Bunyi jantung S1 S2 normal reguler, S3 (-), S4(-) , murmur (-) Perkusi sonor kanan=kiri, vesicular breath sound, vocal fremitus & vocal resonance kanan=kiri. ronkhi basah halus -/-, wheezing -/datar, supel, BU (+) normal, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ruang traube kosong akral hangat +/+, cap refill <2 , clubbing -/-, sianosis -/-, edema

: komposmentis : 120/80 mmHg : 20 x /menit, : Kesan cukup

-/PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriks a-an Hemoglob in Hematokri t Leukosit Trombosit Hasil 12.7 38 8700 247000 Nilai Rujukan 12-16 35-47 440011300 150-450 rb 15-50 0.5-0.9 Pemeriksaa n Natrium (Na) Kalium (K) Kalsium (Ca) Hasil 138 4.2 5.17 Nilai Rujukan 135-145 3.6-5.5 4.7-5.2

Laboratoriu m

Foto thorax PA EKG tanggal 26/06/2013

EKG tanggal 27/06/2013

Magnesium 2.16 1.70-2.55 (Mg) Ureum 21 GDS 106 <140 Kreatinin 0.58 Trop T I 0.36 Trop T II CKMB I 37 CKMB II CTR <50%, apeks normal, segmen aorta tidak melebar, segmen pulmonal tidak menonjol, tidak tampak kranialisasi, tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru, sinus costophrenicus lancip. Kesan Ro: irama sinus, QRS rate 66 x/menit ; QRS axis normal (0-90); P wave konfigurasi smooth, defleksi positif di I,II,AVF,AVL,V4-6, ukuran 0.08- 0.10 mV; PR interval 0.12, QRS duration 0.08, Q patologis (+) di V1-V4,R/S di V1<1, S v1/2+R V5/6<35 , R wave progression di prekordial dengan transitional zone V3-4; ST segmen elevasi di V2-V4, T inversi (+) di V5-V6 Kesimpulan EKG : sinus ritme, OMI anteroseptal , iskemik lateral irama sinus, QRS rate 60 x/menit ; QRS axis normal (0-90); P wave konfigurasi smooth, defleksi positif di I,II,AVF,AVL,V4-6, ukuran 0.08- 0.10 mV; PR interval 0.12, QRS duration 0.08, Q patologis (-),R/S di V1<1, S v1/2+R V5/6<35 , R wave progression di prekordial dengan transitional zone V3-4; ST segmen isoelektrik, T inversi (+) di I, AVL, II,AVF, V1-V6, QTc : Kesimpulan EKG : sinus ritme, iskemik anteroinferior CAD NSTEMI anteroinferior pada penderita OMI anteroseptal Bed rest, O2 2 L/mnt per kanul Diit Jantung II, 1500 kkal/hari IVFD jaga NaCl 0,9% 500 cc/24 jam Aspilet 162 mg1x81 mg po Clopidogrel 300 mg 1x75 mg po Arixtra 1x2.5 mg sc, biaya (-) Captopril 3x12,5 mg po ISDN 5 mg sl prn SA 0.5 mg iv bila HR < 40x/mnt atau simptomp (+), maksimal dosis 3mg/hari Simvastatin 0-0-40 mg po Diazepam 0-0-5 mg po Laxadine 0-0-15 cc Rencana angiografi standby PCI Periksa Trop T2, CKMB2 6 jam kemudian Periksa profil lipid,GDP, GD2JPP EKG/ 24 jam atau bila ada nyeri dada Rawat ruang bermonitor

DIAGNOS A KERJA

TINDAKA N/ TERAPI

Supervisor Jaga Kardio

Tanda Tangan Jaga Kardio

(dr.Pintoko, SpJP (K))

(dr.Asep Zaeni/dr. Robin/dr. Mela )

Lampiran (tn. Ajuh/57 thn)

EKG I tgl 26/06/2013

EKG II tgl 27/06/2013