VALVULOPATII

Prof. dr. Dumitru Zdrenghea Clinica Cardiologie-Recuperare

STENOZA AORTIC

Etiologie
n Calcificarea idiopatic a unei valve bicuspide sau tricuspide n Congenital n Reumatic

Patofiziologia stenozei aortice

Tablou clinic Simptome

Angin Sincop Insuficien cardiac

Semne
Suflu sistolic de ejecie cu iradiere spre gt ntrzierea pulsului la nivelul carotidian Zgomot 4 Zgomot 2 diminuat sau paradoxal

Semne ecocardiografice
Hipetrofie ventricular stng concentric Reducerea separrii cuspelor valvei aortice Doppler: gradient mediu 50 mm Hg la majoritatea cazurilor severe

Electrocardiogram
Hipertrofie atrial stng Hipetrofie ventricular stng

TRATAMENT
Pacienii cu stenoz aortic sever trebuie atentionai s evite activitatea sportiv i activitatea fizic intens. Recomandrile actuale pentru profilaxia endocarditei infecioase trebuie explicate

Terapia medicamentoas poate fi necesar la pacienii care sunt considerai inoperabili (de regul datorit comorbiditilor care contraindic intervenia chirurgical). -diureticele au un efect benefic atunci cnd exist semne de congestie; ele trebuie utilizate cu atenie pentru c hipovolemia poate reduce presiunile de umplere crescute ale VS, reduce debitul cardiac i produce hipotensiune ortostatic. -inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei trebuie utilizai cu atenie dar au efecte benefice in tratamentul pacienilor cu disfuncie sistolic VS simptomatic care nu sunt candidai pentru intervenia chirurgical. Ei trebuie iniiai cu doze mici, ulterior crescute progresiv, pn la atingerea dozelor int, evitnd astfel hipotensiunea. - beta blocantele pot deprima contractilitatea miocardic i pot induce fenomene de insuficien cardiac; trebuie evitate la pacienii cu stenoz aortic.

INSUFICIENA AORTIC

Etiologie
Ectazia inelului aortic Hipertensiune Endocardit Sindrom Marfan Spondilit anchilopoietic Disecie de aort Sifilis Boli ale esutului conjunctiv

Tablou clinic Simptome

Dispnee Ortopnee Dispnee paroxistic nocturn Angin Sincop

Semne
IA cronic -suflu diastolic -circulaie hiperdinamic - deplasare oc apexian -puls Quincke -semnul DeMusset IA acut -suflu diastolic scurt -zgomot 1 diminuat

Radiografia toracic

Semne ecocardiografice
IA cronic Dilatare VS Doppler: jet larg PHT <400 msec IA Acut VS nedilatat nchidere precoce a valvei mitrale

Electrocardiograma
Hipertrofie atrial stng Hipetrofie ventricular stng

Tratament (I)
Pacienii cu IA uoar sau moderat care sunt asimptomatici cu dimensiuni cardiace normale sua doar uor crescute nu necesit terapie, dar trebuie urmrii clinic i ecocardiografic la fiecare 12-24 luni. Pacienii asimptomatici cu IA cronic, sever, si funcie VS normal trebuie examinai la intervle de aproximativ 6 luni.

Tratament (II)
nlocuirea valvei aortice este tratamentul de elecie la pacienii simptomatici Restricie de sare IECA (i poate alte vasodilatatoare) Digoxin Diuretice Beta-blocante

STENOZA MITRAL

Etiologie
n Reumatismal n Calcificare inel mitral

Tablou clinic Simptome

Dispnee Ortopnee Dispnee paroxistic nocturn Hemoptizie Disfonie Edeme Ascita

Semne
Uruitura diastolic dup clacmentul de deschidere al mitralei Zgomotul 1 accentuat P2 accentuat Impuls ventricul drept palpabil

Electrocardiograma
Hipetrofie atrial stng Hipetrofie ventricular dreapt

Tratamentul medicamentos
Terapia anticoagulant este indicat pentru prevenia emboliei sistemice la pacienii cu stenoz mitral i fibrilaie atrial (persistent or paroxistic), cu orice eveniment embolic anterior (chiar dac n RS) i la cei cu tromb atrial stng documentat. Diuretice orale. Restricia de sare poate ameliora simptomele. Glicozidele digitalice nu afecteaz hemodinamica i nu sunt indicate de regul la pacienii cu stenoza mitral i ritm sinusal; aceste medicamente sunt indicate pentru reducerea frecventei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial i pentru tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac dreapt. Beta blocantele i anticalcicele bradicardizante pot crete capacitatea de efort prin reducerea frecvenei cardiace la pacienii cu ritm sinusal i n special la pacienii cu fibrilaie atrial

INSUFICIENA MITRAL

Etiologie
Prolapsul de valva mitral Ruptura de cordaje Endocardita Disfuncia sau ruptura de natura ischemic a muchiului papilar Boli ale esutului conjunctiv Secundare afeciuni miocardice VS

Tablou clinic Simptome

Dispnee Ortopnee Dispnee paroxistic nocturn Suflu holosistolic apical cu iradiere spre axila Zgomot 3 Deplasarea ocului apexian

Semne

Electrocardiograma
Hipetrofie atriala stnga Hipetrofie ventriculara stnga

Tratament
IECA beta-blocante diuretice nitrai digoxin

INSUFICIENA TRICUSPIDIANA

Etiologie
Frecvent secundara unei incrcri hemodinamice a VD, mai mult dect unui defect valvular structural. Boli care determina hipertensiune pulmonar, cum ar fi bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC) sau unturile intracardiace, care duc la dilatare de VD cu insuficien tricuspidian ulterioar Insuficien tricuspidian primar - Endocardita infecioas (utilizare droguri iv, injectii nesterile) - Sindrom carcinoid - Implicare reumnatismala a valvei tricuspide - Degenerescen mixomatoasa - Infarct VD - Lezare valvulara n timpul biopsiei endomiocardice

Tablou clinic Simptome si semne

ascita edeme ocazional durere hipocondrul drept distensia venelor jugulare hepatomegalie si pulsaii hepatice

Diagnostic
ECG
nespecific in general HVD sau HAD

Radiografia toracica
hipertensiune pulmonara dilatarea inimiii drepte

Eco Doppler
Dilatare VD +/- AD Miscare paradoxala de SIV Doppler color, pulsat, continuu diagnosticul si evaluarea regurgitarii

Tratament
Tratamentul bolii de baz Tratamentul hipertensiunii pulmonare Tratamentul insuficienei cardiace drepte Tratament chirurgical: -Valvuloplastie
- Protezare tricuspidiana

STENOZA PULMONARA
Boli congenitale - prin fuziunea cuspelor valvulare pulmonare Simptome i semne: -angina i sincopa -insuficien cardiaca dreapta -clic sistolic de ejecie -suflu sistolic de ejecie care iradiaz la baza inimii

Diagnostic
EKG HVD Radiografia toracica
dilatare artera pulmonara dilatare ventricul drept desen vascular pulmonar normal

Eco Doppler
dilatare VD micare paradoxala SIV dilatare artera pulmonara gradient VD-AP >10 mm Hg

Tratament
Corecia este recomadat cnd G>40 mm Hg Valvuloplastie cu balon reprezint tratamentul de elecie Foarte rar azi: valvulotomie chirurgical

CARDIOMIOPATIILE
Prof. dr. Dumitru Zdrenghea Clinica Cardiologie-Recuperare

 Cardiomiopatiile-grup heterogen de afeciuni ale miocardului

asociate cu disfuncie mecanic i/sau electric i care n general (dar nu intotdeauna) presupun hipertrofie ventriculara inadecvata sau dilatatare inadecvata i care sunt datorate unor cauze variate, de cele mai multe ori genetice.

Cardiomiopatiile-fie afeciuni specifice inimii, fie fac parte din

afeciuni sistemice generalizate ce duc n marea majoritate a cazurilor la deces de cauza cardiovasculara sau la insuficiena cardiaca progresiva.

CLASIFICARE
n functie de principalul organ afectat

Primare- afecteaza predominant sau exclusiv miocardul

Genetice Mixte (predominant nongenetice) Dobndite

Secundare- produc afectarea miocardului in contextul

afectarii sistemice pluriorganice (corespund in vechea clasificare cu cardiomiopatiile specifice)

CARDIOMIOPATIILE PRIMARE
GENETICE CMH
DISPLAZIA ARITMOGENA DE VD

MIXTE

DOBANDITE

CMD

INFLAMATORII (MIOCARDITE) PROV. DE STRES (TAKO-TSUBO)

CMR
VS NONCOMPACT DEPOZITE DE GLICOGEN PRKAG2; DANON DEFECTE TESUT DE CONDUCERE MIOPATII MITOCONDRIALE CANALOPATII

PERIPARTUM INDUSA DE TAHICARDII LA COPII DIN MAME CU DZ CU INS

CARDIOMIOPATII DILATATIVE
Idiopatic Familial, genetic ->20 locusuri, AD, X-linkat AR, mutatii mitocondriale - mutatii la niv citoscheletului/sarcomerelor, anvelopei nucleare, prot coactivatoare ale transcriptiei Viral i/sau imun Alcoolic Toxic: tratament cu citostatice (adriamicin, ciclofosfamid, 5-fluorouracil), cocain. Endocrina Neuromusculara Unele cardiomiopatii specifice.

Cardiomiopatia dilatativ Simptome Insuficienta cardiac congestiv, n special stng Astenie Embolii pulmonare sau sistemice Examen obiectiv Cardiomegalie moderat, sever; zgomot 3, 4 Regurgitare valvular atrioventricular, n special mitral Radiografia toracic Dilatare cardiac moderat, marcat, n special ventricular stng Hipertensiune pulmonar venoas EKG Tahicardie sinusal Aritmii atriale i ventriculare Modificrui ale segmentului ST i undei T Defecte de conducere intraventriculare Ecocardiografie Dilatare i disfuncie VS Micare diastolic anormal a valvei mitrale secundar complianei si presiunilor de umplere anormale Studii radionuclizi Dilatare si disfuncie VS (ventriculogram cu radionuclizi) Cateterism cardiac Dilatare i disfuncie VS Insuficien mitral i/sau tricuspid Creterea presiunilor de umplere stngi i frecvent drepte Debit cardiac diminuat

Investigaii:
Ecocardiografie: - dilatare VS, VD sau ambele - scaderea fraciei de ejecie VS <40% - dilatare AS, AD sau ambele - insuficien mitral, tricuspidian Radiografie toracic: - indicele cardiotoracic >0,55 (cord mrit) - congestie pulmonar BNP, ANP (peptidele natriuretice): - ntotdeauna crescute EKG: nespecific - FiA, aritmii ventriculare, BRS Uneori RMN, ventriculografie izotopic, biopsie miocardic Funcia renal (creatinina seric)

Dozele medicamentelor frecvent utilizate n insuficiena cardiac

Doza de nceput (mg) IECA

Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril 6,25 t.i.d 2,5 t.i.d 2,5-5,0 o.d. 2,5 o.d. 0,5 o.d.

Doza int (mg)

50-100 t.i.d. 10-20 b.i.d. 20-35 o.d. 5 b.i.d. 4 o.d.

Blocani receptori de angiotensin

Candesartan Valsartan 4 sau 8 o.d. 40 b.i.d. 32 o.d. 160 b.i.d.

Antagoniti aldosteronici
Eplerenona Spironolactona 25 o.d. 25 o.d. 50 o.d. 25-50 o.d.

Beta blocante
Bisoprolol Carvedilol Metoprolol succinate Nebivolol 1,25 o.d. 3,125 b.i.d. 12,5/25 o.d. 1,25 o.d. 37,5/20 t.i.d. 10 o.d. 25-50 b.i.d. 200 o.d. 10 o.d. 75/40 t.i.d.

Hidralazin-ISDN

Terapia interven ional

Revascularizarea miocardic Corecia chirurgical a valvei mitrale Anevrismectomia de ventricul stng, cardiomioplastia, ventriculectomia Pacemakerele- Terapia de resincronizare ventricular folosind pacingul biventricular poate fi luat n considerare la pacienii cu fracie de ejecie sczut i disincronism ventricular (complex QRS12ms), care rmn simptomatici (clas NYHA III-IV), n ciuda tratamentului medicamentos optim, pentru ameliorarea simptomatologie, pentru a scdea numrul de reinternri i pentru a reduce mortalitatea Defibrilatorul implantabil n combinaie cu pacingul biventricular poate fi luat n considerare la pacienii simptomatici cu insuficien cardiac sever (clas NYHA III-IV, FEVS35%, complex QRS120ms), pentru reducerea morbiditii i a mortalitii, la pacienii care au supravieuit unui stop cardiac, sau au avut episoade de tahicardie ventricular slab tolerate, sau asociate cu reducerea funciei sistolice a ventriculului stng Transplantul cardiac Dispozitivele de asistare ventricular i inima artificial

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC (CMH)

Cardiomiopatia hipertrofica - clinic
eterogena, transmitere AD - Hipertrofia VS fara dilatatie in absenta unei afectiuni care sa determine HVS importanta (ex. SAo, HTA) - mutatii la niv genelor care codifica proteinele contractile ale sarcomerelor cardiace - 11 gene:
betamiozina lant greu, miozina ce leaga prot. C, troponina T, I, lanturile usoare ale miozinei esentiale si reglatoare, titina, alfatropomiozina, alfaactina, alfamiozina lant greu, proteina LIM musculara (>400 mutatii individuale)

Cardiomiopatia hipertrofic Simptome Dispnee Angina pectorala Oboseala, sincopa, palpitatii Examen obiectiv Cardiomegalie uoar Freamat sistolic apical Zgomot 4 frecvent Suflu sistolic care se intensifica la manevra Valsalva Radiografia toracica Dilatare cardiaca uoar, moderata Dilatare AD EKG HVS Modificri ale segmentului ST i undei T Unde Q anormale Aritmii atriale si ventriculare Ecocardiografie Hipertrofie asimetrica septala Ingustarea tractului de ejectie VS Miscare sistolica anterioara a foitei mitrale anterioare VS de dimensiuni normale sau scazute Studii cu radionuclizi VS de dimensiuni reduse sau normale (ventriculografie cu radionuclizi) Functie sistolica crescuta (ventriculografie cu radionuclizi) Hipertrofie septala asimetrica (ventriculografie cu radionuclizi sau Tl 201) Cateterism cardiac Complian VS scazut Insuficienta mitrala Funcie sistolic crescuta Gradient in tractul de ejectie VS

EKG: - HVS cu unde q gigante n derivaiile toracice stngi (V4-V6) - HAS - aritmii ventriculare, FiA Radiografie toracic: - nespecific - cordul nu este dilatat - congestie pulmonar

Cardiomiopatie hipertrofic neobstructiv. Hipertrofie ventricular stng i ischemie leziune apicolateral.

Cardiomiopatia hipetrofic (CMH)

Investigaii: Ecocardiografie: - dimensiunea VS: normal sau scazut - hipetrofie VS sever (SIV +/- PPVS); SIV/PPVS>1.3-1.5 - disfuncie diastolic VS (de obicei relaxare alterat) - n tipul obstructiv: - SAM (micare anterioar sistolic a valvei mitrale anterioare) - gradient ntre VS i tract de ejecie VS (TEVS) n repaus >30 mmHg i n special n timpul efortului >50 mmHg

Evolutie
Moartea subit: Vrst sub 30 de ani HVS important TV/SV susinute TV nesusinut la Holter Bradiaritmii (afectare ascuns a conducerii). Sincope recurente la tineri Istoric de moarte subit n familie. ICC.

CMH - tratament
Interzicerea eforturilor fizice mari. Beta blocantele -Amelioreaz simptomatologia -grad. intraventricular n efort. Blocantele de calciu -Verapamilul i Diltiazemul efect benefic. -NU Verapamil la b. cu IVS!!! -Nifedipina produce vasodilataie sistemic hTA. Disopiramida - inotropismului cardiac, vasoconstrictor sistemic. CI: digitala (numai n FiA), diureticele, vasodilatatoarele. FiA -Conversie la RS -Amiodarona, Sotalolul, Disopiramida -Abalie nodal/implantarea unui stimulator cardiac bicameral -Anticoagulare de lung durat. Pacing cardiostimulare bicameral modificarea ordinii n care se contract pereii ventriculari. Miotomie miectomie septal nlocuire valvular (osbtructie severa. de repaus) Ablaie septal prin injectare de alcool. Transplant cardiac mai ales la b. cu CMH neobstructiv sever simptomatic.

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV (CMR)

Cardiomiopatia restrictiva nehipertrofica
- Volume ventriculare normale sau mici cu dilatare biatriala, grosime pereti VS normala (fibroza)/(infiltrativ-amiloidoza) profil restrictiv de umplere, functie sistolica normala - Familiale sau sporadice, mutatie troponinei I

Clasificarea tipurilor de cardiomiopatie restrictiv in funcie de agentul cauzal Miocardic Non-infiltrativ Cardiomiopatie idiopatic* Cardiomiopatie familiala Cardiomiopatie hipertrofic Sclerodermie Pseudoxantoma elasticum Cardiomiopatie diabetic Infiltrativ Amiloidoz* Sarcoidoz* Boala Gaucher Boala Hurler Infiltraie grsoas Boli de depozitare Hemocromatoz Boala Fabry Glicogenoze Endomiocardic Fibroz endomiocardic* Sindrom hipereozinofilic Sindrom carcinoid Metastaze Radiaii* Efecte toxice ale antraciclinei* Medicamente care determin endocardit fibroas (serotonin, metisergide, ergotamina, ageni mercuriali, busulfan)

* = aceste conditii se pot intalni mai frecvent in practica clinica

 Mecanisme i clasificare: - infiltrarea miocardului (amiloidoz, etc) - fibroza miocardului (+/- endocardului) - cordul vrstnicului (aging heart) Simptome i semne: - scderea capacitii de efort - sindrom congestiv (uor) - debit cardiac sczut (uor) - tahicardie sinusal - zgomot 4

Cardiomiopatia restrictiv Simptome Dispnee, oboseal Insuficien cardiac congestiv dreapta Semne i simptome ale unor boli sistemice, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza Examen obiectiv Cardiomegalie uoar, moderata Zgomot 3 , 4 Regurgitare valvular atrioventricular; creterea presiunii venoase n inspir (semnul Kussmaul) Radiografia toracica Uoar dilatare cardiaca Hipertensiune pulmonara venoasa EKG Microvoltaj Tulburri de conducere intraventriculare Tulburri de conducere atrioventriculare Ecocardiografie Creterea grosimii i masei VS Cavitate VS de dimensiuni normale sau reduse Funcie sistolic normal Colecie pericardic Studii cu radionuclizi Infiltrarea miocardului (Tl201) VS de dimensiuni normale sau reduse (ventriculografie cu radionuclizi) Funcie sistolic normal (ventriculografie cu radionuclizi) Cateterism cardiac Complian VS scazut Funcie sistolic pastrata Presiuni de umplere drepte si stangi crescute

 EKG: nespecific Radiografie toracic: - indice cardiotoracic normal (<0,55) - uoar congestie pulmonar posibil BNP, ANP Biopsie miocardic: amiloidoz Cateterismul cardiac este uneori indicat

CARDIOMIOPATII PRIMARE DOBANDITE

Miocardite/Cardiomiopatii inflamatorii
-

Inflamatie ac/cr produsa de droguri/toxice (cocaina, IL2,..), ag. inf. (virusuri, bacterii, ricketii, fungi, paraziti), b. Whipple, miocardita cu cel gigante, hipersensibilitatea medicamentoasa (atb, anticonvulsivante, AINS) Faza activa, de vindecare, vindecata- substrat de instabilitate electrica- TV

Cardiomiopatia de stres (Tako-Tsubo)

-

Disfunctie sistolica acuta a VS rapid reversibila in absenta afectarii coronariene ATS determinata de un stres puternic

Altele - cardiomiopatia peripartum/postpartum - secundara perioadelor prelungite de TPSV/TV

MIOCARDITE
Definiie:b. inflamatorii ale miocardului. Etiologie: Ageni infecioi. Inflamatorii RAA. Alergice Radiaii Medicamente.

Ageni etiologici miocardit Virali (cei mai frecveni) Adenovirusuri Virusul Coxsackie/Enterovirus Citomegalovirus Parvovirus B19 Virusul hepatitic C Virusul gripal HIV Virusul herpetic Virus Epstein-Barr Infecii mixte Bacteriene Mycobacteriae spp Chlamydia pneumoniae Streptococcus spp Mycoplasma pneumoniae Treponema pallidum Fungice Aspergillus Candida Coccidioides Cryptococcus Histoplasma Protozoare Trypanosoma cruzi Paraziti Schistosomiasis Larva migrans Toxine Antracicline Cocaina Reactii de hipersensibilitate Clozapina Sulfonamide Cefalosporine Peniciline Antidepresive triciclice Autoimunitate Vaccin antivariolic Miocardita cu celule gigante Sindrom Churg Strauss Sindrom Sjogren Boli inflamatorii intestinale Boala celiaca Sarcoidoza LES Arterita Takayasu Granulomatoza Wegener

Criteriile extinse de diagnostic ale miocarditei Suspiciune de miocardita = 2 categorii pozitive Compatibil cu diagnosticul = 3 categorii pozitive Probabilitate inalta de miocardita = toate 4 categoriile pozitive (orice trasatura prezenta intr-o categorie = pozitiv pentru acea categorie) Categoria I: Semne clinice IC clinic manifesta Febra Prodrom viral Oboseala Dispnee de effort Dureri toracice Palpitatii Presincopa sau sincopa Categoria II: Dovada de afectare cardiaca structurala sau functionala in absenta ischemiei coronariene regionale Dovezi ecocardiografice Tulburari regionale de cinetica ale peretilor ventriculari Dilatare cardiaca Hipertrofie cardiaca regionala Eliberare de troponine inalt senzitiva (> 0.1 ng/ml) Scintigrafie antimiozina cu Indiu 111 pozitiva si Coronare angiografic normale si Absenta ischemiei reversibile la scanarea cardiaca de perfuzie Categoria III: RMN cardiac

Categoria IV: Biopsia miocardica: Analiza patologica sau moleculara Semne patologice compatibile cu criteriile Dallas Prezenta genomului viral prin PCR sau hibridizare in situ

MIOCARDITE
M. Viral V.Coxackie B: -Aritmii -ICC pericardite. Ev. acut uoar reversibil/ ICC, tulb. de ritm i conducere, moarte subit. Ev. subacut, cronic spre ICC progresiv Tratament -Repaus la pat -ICC -Aritmii digitalice corticoterapia pot exarcerba infecia viral. imunosupresoare -antiinflamatoarele sunt CI n stadiul acut al bolii, dar indicate n stadiul tardiv.

Pacient cu cardit reumatic. Bloc atrioventricular complet. Aritmie extrasistolic ventricular.

CARDIOMIOPATIILE SECUNDARE
Infiltrative - depozite extracelulare
Amiloidoza- primara, familiala AD, secundara Boala Gaucher Boala Hurler Boala Hunter

De depozit - intracelular

Hemocromatoza Boala Fabry Boala depozitelor de colagen (tip II, Pompe) Boala Niemann-Pick

Toxice

Droguri, metale grele, ag. chimici

Endomiocardice

Fibroza endomiocardica Sdr. hipereozinofilic (endocardita Loeffler)

Inflamatorii (granulomatoasa)
sarcoidoza

CARDIOMIOPATIILE SECUNDARE
Endocrine
DZ Hipertiroidism Hipotiroidism Hiperparatiroidism Feocromocitom Acromegalie

Sdr. Cardiofacial
Sdr. Noonan Lentiginoza

Neuromusculare/neurologice

Ataxia Friedreich Distrofia musculara Duchenne- Becker Distrofia musculara Emery-Dreifuss Distrofia miotonica Neurofibromatoza Scleroza tuberoasa

CARDIOMIOPATIILE SECUNDARE
Deficiente nutritionale
Beriberi (tiamina), pelagra, deficit de seleniu, carnitina, kwashiorkor

Boli autoimune/colagenoze
Lupus eritematos sistemic Dermatomiozita Poliartrita reumatoida Sclerodermia Poliarterita nodoasa

Deficite electrolitice Post terapie antitumorala

Antracicline- doxorubicina, daunorubicina Ciclofosfamida radiatiile

Boli cardiace congenitale

Prof. Dr. Dumitru Zdrenghea Clinica Cardiologie-Recuperare

Etiologie
0.5-1% dintre nou-nscui Genetice Dobndite n cursul vieii intrauterine
infecii (virale) toxice (alcool, droguri) radiaii metabolice (diabet, hipoxie), etc

Patofiziologie
unt stnga - dreapta unt dreapta - stnga Debit cardiac inadecvat Hipertensiune pulmonar
Creterea fluxului sangvin pulmonar Creterea rezistenei

Suprancrcare hemodinamic Insuficien cardiac

Simptome i semne
Cianoz Astenie, fatigabilitate Scderea capacitii de efort Afectarea creterii Simptome cerebrale - crize hipoxice Squatting, degete hipocratice Freamt precordial Sufluri cardiace (sistolice) Tahicardie

EKG

HVS, HVD Blocuri de ramur Aritmii

Radiografia toracic
Creterea indicelui cardiotoracic Dilatare selectiv a cavitilor cardiace Hipertensiune pulmonar
Creterea debitului (fluxul sangvin pulmonar) Creterea rezistenei

Echo-Doppler
Principala metoda diagnostic Anatomie anormal a cordului (DSA, DSV) Funcie anormal (unturi, regurgitri, stenoze) Hipertensiune pulmonar Funcia sistolic i diastolic VS sau VD Debitul pulmonar i sistemic

Cateterismul cardiac i angiografia nc gold standard (pentru cardiopatii congenitale complexe) Aceleai date ca la echo-Doppler dar uneori mai acurate Saturaia oxigenului la nivelul cavitilor cardiace

Altele
CT, RMN Test de efort Monitorizare holter (ECG) Biopsie miocardic Ht, Hb, policitemie PaO2, Pa CO2, SaO2 (<95%) BNP, ANP

Tratament
Fr tratament (bolile minore) Tratament chirurgical sau intervenional
Corecie:
Anatomic Funcional

Paliativ

Tratament medicamentos (mai puin important) Recomandri pentru activitatea fizic i ncadrarea in munca

Clasificare
unt stnga-dreapta unt dreapta-stnga
DSA, DSV, defect de sept atrioventricular, persisten de canal arterial Tetrallogia Fallot Trunchi arterial comun Transpoziie de vase mari Sindrom Eisenmenger Prolaps de valva mitral Stenoz aortic Stenoz pulmonar Coarctaie de aort Anomalia Ebstein

Fr unt

Clasificare
Severitate uoar Severitate moderat Severitate crescut

Defectul septal atrial

Defect septum secundum (foramen ovale), primum, de sinus venos unt stnga-dreapta Suflu sistolic de stenoz pulmonar funcional Dedublare fix zgomot 2 BRD minor Echo:
AD, VD dilatate, micare paradoxala de SIV Evaluare direct a defectului Doppler color - flux AS AD QP> QAo

Defectul septal ventricular

Sept membranos sau muscular unt stnga dreapta Suflu sistolic (regurgitare) Echo :
Dilatare VS, AS, VD Lips de substan la nivelul SIV superior (membranos) sau n regiunea muscular Doppler color - flux VSVD QP> QAo

Persisten de canal arterial

Duct arterial persistent unt important stnga dreapta, dezvoltare precoce a hipertensiunii pulmonare Suflu continuu Echo :
Dilatare AS, VS Vizualizare direct a ductului (defectului) Doppler color - flux Ao AP QP> QAo

SINDROM EISENMENGER
unt stnga dreapta cunoscut anterior Hipertensiune pulmonar cu inversarea untului: dreapta-stnga Cianoz Insuficien cardiac dreapt Scderea intensitii suflurilor anterioare Zgomot 2 accentuat (P2) Echo:
Creterea PAPs unt drepta-stnga sau bidirecional prin defectul anterior

TETRALOGIA FALLOT
DSV, dextropoziia aortei (aorta clare), stenoz subpulmonar (obstrucia tract ejecie VD), hipertrofie VD unt dreapta stnga Cianoz, degete hipocratice, crize hipoxice, afectarea creterii Freamt, suflu sistolic al DSV i stenozei pulmonare EKG: HVD Echo:
DSV Aort clare Stenoz subpulmonar

Radiografia toracic:
AP normal sau sczut Reducerea circulaiei pulmonare

ANOMALIA EBSTEIN
Deplasare inferioar a valvei tricuspide VD de dimensiuni reduse, regurgitare la nivelul valvei tricuspide, AD dilatat i pulsatil Scderea capacitii de efort Suflu sistolic de insuficien tricuspidian EKG:
HAD BRD Sindrom WPW Aritmii

Echo:

Distan 8mm ntre inseria valvei mitrale i tricuspide IT Dilatare AD VD de dimensiuni reduse

COARCTAIA DE AORTA
Stenoza aortei descendente la nivelul ductului arterial Dezvoltare crescut n partea superioar a corpului comparativ cu cea inferioar (cazuri severe) Creterea TA la nivelul braului i scderea TA la nivelul picioarelor Uneori suflu sistolic paravertebral EKG: HVS Radiografia toracic: Echo Doppler
Poate fi specific Eroziuni costale

HVS G > 10 mmHg n aorta descendent (CW) Uneori este posibil vizualizarea ngustrii aortei descendente i fluxul color turbulent

ENDOCARDITELE INEFCTIOASE
Prof. dr. LUMINITA VIDA-SIMITI Clinica Medicala I

ENDOCARDITE- Clasificarea i definirea endocarditei infecioase

Dup localizarea infeciei: EI pe valvele native ale inimii stngi EI pe proteze valvulare ale inimii stngi :precoce, tardive EI ale inimii drepte EI n relaie cu device-uri (pacemaker permanent sau defibrilator) Dup modul de ctigare Asociate unor proceduri de ngrijire a strii de sntate Comunitare La persoane care folosesc droguri iv Endocardit activ: EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive sau Chirurgical : leziuni inflamatorii active, sau Pacient nc sub tratament antibiotic, sau Evidene histopatologice de IE activ. Recurene:
Recderi Reinfecii

ENDOCARDITE- Epidemiologie

Inciden de 3-10 episoade/100000 persoane/an Se constat o modificarea a profilului pacientului cu endcardit: n trecut tineri cu valvulopatii reumatismale n prezent persoane mai n vrst cu:
proteze valvulare, leziuni degenerative ale valvelor, dup injecii intravenoase la persoane care se drogheaz, legat de procedurile invazive care produc bacteriemie

Creterea EI cu stafilococi i scderea celor cu streptococ viridans 25-47% din cazuri nu se identifica conditii predispozante

ENDOCARDITE - Etiopatogenez Leziuni predispozante: Cu risc foarte nalt pacieni cu: proteze valvulare, EI in antecedente, cardiopatii congenitale cianogene, persistena canalului arterial, insuficiena i stenoza aortic, insuficiena mitral cu i fr stenoz mitral, defectul de sept interventricular, coarctaia de aort Cu risc intermediar: prolapsul de valv mitral cu insuficienta mitral, stenoza mitral pur, valvulopatii tricuspidiene, stenoza pulmonada, bicuspidia valvelor aortice, vavulopatii degenerative la vrstnici Cu risc sczut: prolapsul de valv mitral fr insuficien mitral, DSA izolat, etc

ENDOCARDITE - Etiopatogenez Microorganisml infectant:

Streptococ viridans 30-65% Streptococ bovis si alti streptococi Enterococi Stafilococi S. aureu S. epidermidis Alte bacterii ocazional- S. pneumoniae, Neisseria, HACEK, Streptobacillus, Serratia marcescens, Pseudomonas, Salmonella, Bacteroides, Haemophilus, Brucella, Listeria, Legionella, difteroides Fungi: Candida, aspergillus

ENDOCARDITE- Etiopatogenez

Bacteriemie mai frecvent cu punct de plecare din : orofaringe- streptococ viridans procedurile dentare preced endocarditele cu streptococ viridans doar in 15-20% prostatectomie, cistoscopii, dilatatii uretrale, cateterizari, proceduri pe tractul genital la femei- gram negativi

ENDOCARDITE - Etiopatogenez EI apare in arii cu presiune inalta- inima stanga Rar in DSA In insuficiente valvulare, mai rar stenoze Pe fata atriala a valvei mitrale in insuficiena mitral i pe fata ventriculara in insuficiena aoric Formarea trombul endocardic nonbacterian - 2 mecanisme Injuriu endotelial 3 conditii care favorizeaza leziunea endotelial: Jet anormal cu viteza mare Flux dintr-o camera cu presiune mare spre una cu presiune mica Flux de-a lungul unui orificiu stramptat cu viteza mare Hipercoagulabilitate

ENDOCARDITE - Etiopatogenez Conversia trombului endocarditic nonbacterian bacteriemie: Traumatisme ale mucoasei orale- gingivale Tract genitourinar Tract gastrointestinal Interactiune intre moleculele de pe suprafata bacteriei (MSCCRAMM) si moleculele matricei extracelulare a gazdei, valva sau tromb endocardic nonbacterian Receptorii pentru fibronectina, MSCCRAMM sunt prezenti pe suprafata S.aureu, S.viridans, streptococi A,C,G, enterococi, S.pneumoniae, C.albicans Dupa aderenta la trombul nonbacterian sau endoteliu, bacteria trebuie sa persiste si sa se multiplice- vegetatia infectata creste prin agregarea placutelor si fibrinei

ENDOCARDITE- Etiopatogenez

Manifestarile clinice sunt determinate de: 1. 2. 3. 4. leziuni distructive prin infectia intracardiaca embolizarea unor fragmente din vegeatie in diferite organe metastaze septice la distanta dezvoltarea unui mecansim imun

ENDOCARDITE - Manifestri clinice

Simptomele apar in intervalul de sub 2 saptamani de la bacteriemie (80%) Debut: Insidios, nespecific astenie, oboseala, transpiratii, anorexie, pierdere in greutate (S.viridans) Acut cu febra Febra- 80-85% din cazuri
Lipseste : la persoane in varsta, debilitate, cu insuficienta renala, insuficienta cardiaca congestiva, tratament prealabil cu antibiotice

Sufluri - prezente n 80-85% din cazuri, Schimbarea caracterului suflului/noi sufluri-10-40% Absente Debutul EI acute Infectia localizata pe encardul mural EI pe valva tricuspida Paloarea cutaneo-mucoasa

ENDOCARDITE - Manifestri clinice

Splenomegalia -15-50% - EI cu evoluie mai mare de 6 saptmni Infarcte splenice- de obicei descoperite autopsic Degete hipocratice, petesii- EI cu evoluie mai mare de 6 saptmni Petesii- mecanism embolic sau vasculitic Conjunctive, palat, mucoasa bucala Hemoragii subunghiale- in aschie, liniare Noduli Osler- 7-10% complexe imune sau embolii septice Leziunile Janeway- 6-10% mai ales in EI acuta Mecanism: embolic Spoturi Roth
Leziuni ovale, hemoargii retiniene cu centrul pal, langa discul optic

ENDOCARDITE - Manifestri clinice Embolii sistemice 40% Pot apare in timpul si dupa tratamentul antibiotic, dar frecventa descreste in timpul antibioterapiei eficiente Manifestari neurologice- 30% embolii, arterite cerebrale, paralizii de nervi cranieni, hemoragii cerebrale anevrisme micotice la 2-10% din pacientii cu EI in arterele cerebrale Insuficienta cardiaca Agravarea valavulopatiilor preexistente/aparitia IM sau IA acute, miocardita, embolii coronariene cu infarct, abcese miocardice Afectarea renala 50% au hematurie si proteinurie Glomerulonefrita -15% - in formele subacute

ENDOCARDITE - Examinri de laboator

Identificarea microorganismului infectant:
Hemoculturi 3 hemoculturi in 24 ore Bacteriemie persistenta (>1 ora) 35% din hemoculturile negative atribuite antibioterapiei anterioare Culturi din valva excizata chirurgical Culturi din embol Anemie normocroma, normocitara -70-90% Leucocitoza

VSH crescut (aproximativ 55/ora) Hipergamaglobulinemie nespecifica Nivele crescute ale complexelor imune circulante la toti bolnavii cu hemoculturi pozitive Folosite n monitorizarea bolii Titruri crescute de Factor reumatoid- 50% Proteinurie, hematurie

ENDOCARDITE - Examinri de laboator

Explorri imagistice: Ecocardiografia transtoracica, transesofagian evideniaz vegetatii RMN si CT- extindere paravalvulara a infectiei, anevrism de cale aortica, fistule

ENDOCARDITE - Criterii de diagnostic- criteriile DUKE modificate:

Majore Hemoculturi pozitive Microorganism tipic pentru EI din 2 hemoculturi separate cu: Streptococ viridans, streptococ bovis, Grup HACEK, stafilococ aureu, sau enterococi Cistigati comunitar in absenta unui focar primar Persistenta hemoculturilor pozitive definite prin regasirea unui microrganism consistent cu EI in Hemoculturi ( 2)recoltate la distanta > 12 ore Toate din cele 3, sau majoritatea din 4 sau mai multe hemoculturi separate, cu o distanta intre prima si ultima de cel putin 1 ora O singura hemocultura pozitiva pentru Coxiella burnetti Afectarea endocardului Ecocardiografic: vegetaie, abces, dehiscena protezei Suflu nou de regurgitare

ENDOCARDITE - Criterii de diagnostic- criteriile DUKE modificate:

Minore Condiii cardiace predispozante, folosirea de droguri IV Febr >38 Fenomene vasculare Fenomene imunologice Evidene ale unei infecii dar care nu se ncadreaz n criteriile majore

EI definit: 2 criterii majore, sau 1 criteriu major i 3 minore, sau 5 criterii minore EI posibil: 1 criteriu major i 1 criteriu minor, sau 3 criterii minore

ENDOCARDITE

PROFILAXIA
Pentru proceduri dentare cu risc : O singur doz cu 30-60 minute nainte de procedur Amoxicilin sau ampicilin- 2g p.o sau IV La penicilin/ampicilin alergici- clindamicin 600 mg po sau IV

ENDOCARDITE - Tratament EI produs de streptococi orai sau de grup D Sensibili la penicilin (CMI <0,125mg /L) Penicilin G, sau amoxicilin, sau ceftriaxone- 4 sptmni, sau Penicilin G, sau amoxicilin, sau ceftriaxone + gentamicin sau netilmicin- 2 sptmni Alergici la betalactami: vancomicin 4 sptmni Rezisteni la penicilin (CMI 0,125-2mg/L) Penicilin G, sau amoxicilin 4 sptmni + gentamicin 2 sptmni Alergici la betalactami: vancomicin 4 sptmni + gentamicin 2 sptmni

ENDOCARDITE - Tratament EI cu stafilococi: Pe valve native Stafilococi meticilin sensibili: (Flu)cloxacilin sau oxacilin 4-6sptmni + gentamicin 3-5 zile Stafilococi meticilin rezisteni vancomicin 4-6 sptmni +3-5 zile gentamicin Pe proteze valvulare Stafilococi meticilin sensibili 6 sptmni (Flu)cloxacilin sau oxacilin + rifampicin + 2 sptmni gentamicin Stafilococi meticilin rezisteni 6 sptmni vancomicin + rifampicin + 2 sptmni gentamicin

ENDOCARDITE - Tratament

EI cu enterococi 4-6 sptmni: amoxicilin + getamicin sau ampicilin + gentamicin,sau 6 sptmni: vancomicin + gentamicin

ENDOCARDITE Tratament chirurgical

Insuficiena cardiac secundara disfunctiilor valvulare Proteza instabila Infectie necontrolata sau recaderi dupa terapie optima S.aureu pe proteza valvulara cu o complicatie intracardiaca Extinderea perivalvulara a infectiei Endocardita cu stafilococ aureu cu raspuns slab la terapie EI cu hemoculturi negative si febra persistenta (10 zile) Vegetatii mari ( >10 mm) hipermobile Endocardita cauzata de enterococi inalt rezistenti la antibiotice

ENDOCARDITE - Elemente de prognostic rezervat

Infectii nonstreptococice Dezvoltarea insuficienei cardiace Afectarea valvei aortice Infectia pe proteza Virsta inaintata Abcese miocardice sau de inel

PERICARTITELE
Prof. dr. LUMINITA VIDA-SIMITI Clinica Medicala I

PERICARDITELE DEFINITIE: sindrom datorat inflamatiei pericardului caracterizat prin durere, frecatura pericardica si modificri electrocardiografice CLASIFICARE CLINICA. TERMINOLOGIE ACUTE (<6 saptamani): Fibrinoase ( uscate) Efuzive (lichidiene) SUBACUTE ( 6 saptamani- 6 luni) Constrictive Efuziv constrictive CRONICE ( >6 luni) Constrictive Efuzive

Adezive (nonconstrictive )

PERICARDITELE - Clasificare etiologic ACUTE IDIOPATICE (NONINFECTIOASE) ACUTE INFECTIOASE:

virale bacteriene tuberculoza fungice alte infectii

ACUTE NONINFECTIOASE

infarct miocardic acut uremie: netratata; la cei hemodializati neoplasme: tumori primitive ale pericardului, metastaze sindrom postiradiere mixedem traumatisme disectie de aort boli autoimune alte boli inflamatorii: reactii adverse la droguri sindrom post leziune cardiaca

PERICARDITELE- PERICARDITA ACUT FIBRINOAS

Clinic:
durere lipseste in : TBC, postiradiere, neoplazii, uremica prin localizare, condiii de accentuare si disparitie se difereniaz de sindromul coronarian acut dispnee : accentuata de febra, in colectiile mari care comprima bronhiile si paremchimul subiacent in functie de boala de baza: febra, tuse expectoratie; scadere ponderala etc

Examenul obiectiv
Frecatura pericardica: semn patognomonic in cea fibrinoasa

PERICARDITELE - Examinri paraclinice Electrocardiograma: Supradenivelarea segmentului ST Modificri cu character difuz, n toate derivaiile Diagnostic diferenial n special cu sindromul coronarian acut Dinamica modificrilor diferita de cele din IMA examenul radiologic aduce informatii privind etiologia hiperleucocitoza, cresterea VSH-ului Cresteri mici ale MB- CK, cTn prin inflamatia epicardului Probleme de diagnostic diferenial cu sindromul coronarian acut n funie de contextual clinic, examinri pentru stabilirea etiologiei : IDR, hemoculturi, culturi sange, urina, fecale, HIV, teste serologice pentru fungi, ASLO,TSH, T3, T4, AAN, FR

PERICARDITELE

PROGNOSTIC Semnele clinice si de laborator de inflamatie dispar in 2-6 saptamini Complicatii Tamponada Fibrina/calcifieri pericardita cronica constrictiva Pericardita efuziv- constrictiva

PERICARDITELE

Tratament internare repaus pana la cedarea febrei si a durererii tratament etiologic pentru durere: Aspirina Indometacin Corticoterapie contraindicatie anticoagulante (Exceptie proteze valvulare mecanice)

PERICARDITELE LICHIDIENE FR COMPRESIUNE CARDIAC CLINIC Asimptomatici sau numai senzatia de opresiune toracica semne de compresiune ale organelor mediastinale Disfagie- esofag Tuse bronsica Dispnee- pulmonara cu atelectazie Sughit- frenic Raguseala- recurent Semne fizice Marirea ariei matitatii cardiace Dispare frecatura pericardica Zgomote cardiace estompate

PERICARDITELE- explorari

Rx. Toracic Mrirea ariei cardiace cnd cantitatea de lichid depete 250 ml Un examen radiologic normal nu exclude colectia mica Absenta sau diminuarea pulsatiilor cardiace ECG:- modif nespecifice: Reducerea voltajului QRS Aplatizarea undelor T Aparitia alternantei electrice !!!!TAMPONADA CARDIACA

PERICARDITELE - explorari

ECOCARDIOGRAMA diagnostic: evidenierea spaiului lipsit de ecouri Cuantificarea marimii si urmarirea in dinamica Evidentierea semnelor de tamponada tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara examenul lichidului pericardic

PERICARDITELE

Tratament n funcie de semnificatia clinica etiologie prezenta sau absenta consecintelor hemodinamice ale cresterii presiunii intrapericardice pericardiocenteza tamponada cand analiza lichidului este absolut necesara pentru diagnostic ex. tbc

PERICARDITELE

TAMPONADA CARDIAC
VOLUMUL ABSOLUT DE LICHID Lichid mult acumulat in timp lung Lichid putin acumulat brusc RATA ACUMULARII CARACTERISTICELE FIZICE ALE LICHIDULUI CARACTERISTICELE FIZICE ALE PERICARDULUI Volumul de lichid direct proportional cu grosimea miocadului si invers proportional cu grosimea pericardului

PERICARDITELE tamponada cardiaca

CONDIII ETIOLOGICE Cele mai frecvente: tumori, insuficienta renala in timpul hemodializei, asociata cu tratament anticoaugulant, idiopatice Cauze mai rare: tbc, postiradiere, traumatisme inclusiv in cursul manoperelor din cardiologie, interventii chirurgicale pe cord, disectia de aorta

PERICARDITELE- tamponada cardiaca Exist 2 modaliti de debut Traumatisme, rupturi in minute- TRIADA BECK: scaderea presiunii arteriale sistemice cresterea presiunii venoase sistemice inima mica linistita Scaderea presiunii arteriale si a debitului cardiac tahicardie, tahipnee stuporos, agitat, puls paradoxal cresterea presiunii la jugulare extremitati reci, anurie INSIDIOS- manifestarile seamana cu cele din insuficiente cardiac: Dispnee, ortopnee, durere

PERICARDITELE

Examenul obiectiv Distensia jugularelor aspect caracteristic la jugulograma Puls paradoxal- scaderea inspiratorie a amplitudinii pulsului la a. femurale si carotide In tamponada scaderea inspiratorie cu > 10 mm a PAS Apare si in alte situatii: BPOC, pericardita constrictiva, embolie pulmonara masiva Hipovolemie, soc septic, hemoragic hepatomegalie

PERICARDITELE- tamponada cardiaca

EXPLORARI Rx. Toracic- nu aduce elemente definitorii pt tamponada ECG: modificari din pericardita acuta fibrinoasa sau lichidiana Fenomenul alternatei electrice a QRS Ecocardiograma Permite documentarea pericarditei Cuantificarea cantitatii de lichid Dg diferential de alte conditii asociate cu hiertensiune venoasa sistemica si hipotensiune arteriala Mase compresive altele decat lichidul pericardic

Elemente de diagnostic
Colaps diastolic al atriului i ventricului drept - element mai predictiv pentru tamponada decat pulsul paradoxal

PERICARDITELE particularitati in functie de etiologie VIRALE Context viral, pneumonie CRESTEREA IN DINAMICA A TITRULUI AC NEUTRALIZANTI TBC DG TARDIV- COLECTIE IMPORTANTA SAU PERICARDITA CONSTRICTIVA La pacienti susceptibili pentru infectie, imunodeficienti Demonstrarea infectiei prin culturi din sputa, spalatura gastrica, lichid pleural, ficat, biopsie osoasa), lichid pericardic, biopsie pericardica Sustine dg, desi nespecifica adenozin-deaminazei pericardice (>45 u/l) Tratament de lunga durata 3 chimioterapice: izoniazida, etambutol, streptomicina cortizon

PERICARDITELE particularitati in functie de etiologie

IMA
La 12 ore -3 zile de la debutul unui IMA, mare, complicat Aparitia corelata cu fractia de ejectie VS scazuta si cu peak-ul CK-MB Durere + frecatura pericardica ECG modificari mascate de infarct Combaterea durerii cu aspirina, ATENTIE la corticoterapie, ibuprofen NU anticoagulante, risc de tamponada

SINDROMUL DRESLER SI POSTPERICADIOTOMIE

La 4 saptamni durere, febra, pericardita, pleurita, pneumonii Anticorpi antimiocard Tratament aspirina, analgezice, in recurente corticoizi

ARTERIOPATIILE OBLITERANTE ALE MEMBRELOR

Conf. dr. Dan Olinic Clinica Medical I

Etiologie
Ateroscleroza -cea mai frecvent cauz la persoane de peste 40 de ani Tromboze, embolii, inflamaii, displazie fibromuscular Ateroscleroza obliterant periferic
localizare mai ales la membrele inferioare: stenoze segmentare, mai frecvente la aorta abdominal i artere iliace, artera femural, artera poplitee, tibial, peronier. Localizri mai distale, la diabetici i vrstnici

 Tablou clinic Simptome

Claudicaie intermitent :
durere, cramp, amoreal, oboseal muscular, la efort, simite sub locul stenozei arteriale (fes, coaps, gamb)

Durere de repaus,
iniial ameliorat de lsarea la vertical a membrelor, apoi continu, n stenozele arteriale mai severe

Senzaii de rceal i de amoreal a extremitilor Sub 50% dintre pacieni sunt asimptomatici Obiectiv: absena pulsurilor arteriale, sufluri arteriale, paloare, cianoz, rceal a extremitii, tulburri trofice: cderea prului, subierea pielii, ulceraii, gangren (n ischemia critic)

 Investigaii neinvazive:

Doppler continuu, ultrasonografie duplex (bidimensional+Doppler pulsatil)

Testul de efort pe covor rulant: Angiografia

scderea presiunii arteriale la membrele inferioare. Raportul presiunilor arteriale glezn-bra (indicele glezn-bra) sub 1; n ischemia critic, sub 0,5 identificarea i caracterizarea stenozei arteriale, creterea velocitii fluxului sangvin modificarea undei pulsului msoar limitarea fizic, identific scderea dup efort a indicelui glezn-bra convenional cu substan de contrast, prin rezonan nuclear magnetic sau computer-tomografie

- indicat naintea deciziei unei intervenii de revascularizare.

 Este necesar evaluarea complex a impactului aterosclerotic (ndeosebi cerebral, coronarian), deoarece acesta constituie elementul principal de risc, inclusiv de moarte, la subiecii cu ateroscleroz obliterant periferic Stadiile evolutive ale arteriopatiilor cronice obliterante ale membrelor (Leriche-Fontaine):
I asimptomatic II de claudicaie intermitent III de dureri de decubit IV al tulburrilor trofice

 Tratament
Obiective
Reducerea riscului de evenimente cardiovasculare asociate (ex. infarct miocardic, moarte) Impiedecarea progresiunii ischemiei critice a membrelor si pstrarea viabilitii membrelor

Mijloace
Abzicerea de fumat!!!!! Exerciii fizice: mers Msuri atente de igien/protecie a membrului Modificarea factorilor de risc - terapie antiplachetar (aspirin,

clopidogrel), tratamentul hipercolesterolemiei (statine etc), al hipertensiunii arteriale (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, betablocante etc)

 Medicaie adresata direct arteriopatiei: Cilostazol (inhibitor de fosfodiesteraz, vasodilatator i

antiplachetar) - amelioreaz indicele de claudicaie flexibilitatea eritrocitar)

Pentoxifilin (scade vscozitatea sangvin, crete L-carnitina (amelioreaz metabolismul muscular)

lung durat)- scad durerea i faciliteaz vindecarea ulceraiilor n ischemia critic Factori de cretere angiogeni - aflai n studiu

Prostaglandine (administrate intravenos, tratament de

 Revascularizarea, indicat
n claudicaia intermitent invalidant, la diabeticii cu simptome progresive i la ischemia critic

Tehnici intervenionale de revascularizare: dilatare,

aplicare de stent, aterectomie
Alternativ pentru tratamentul chirurgical, n leziuni scurte, ocluzie parial i o bun irigaie distal (mai ales la nivel iliac sau femural)

Tehnici chirurgicale de revascularizare :

Bypass (aortobifemural, axilofemural, femuro-femural), endarterectomie, amputaie (n caz de imposibilitate ori de eec ale
revascularizrii)

Se ia n considerare riscul operator, cel de evenimente (ndeosebi cardiace), cu atitudine n consecin

 TROMBANGEITA OBLITERANT (BOALA BUERGER)

Boal inflamatorie, ce afecteaz artere medii i mici, precum i vene, ale membrelor superioare i inferioare, mai rar artere viscerale.

Etiologie necunoscut Fumatul are un rol foarte important !. Afecteaz de regul brbaii, sub 40 de ani. Aglomerare la anumite populaii (Asia, Europa de Est). Clinic: claudicaie intermitent, flebit superficial migrant, fenomen Raynaud. Evoluie progresiv, pn la ischemia critic. Arteriografia : afectare de artere medii/mici, colaterale spiralate, de regul absena ateroamelor, absena calcificrilor arteriale Biopsia - leziuni inflamatorii Tratament Singurul tratament cu un grad de eficien este abandonarea fumatului. Antibioticele pot fi utile. Bypassul se poate ncerca, n cazuri selecionate, la vase mai mari. Amputaie, n cele din urm.

OCLUZIA ARTERIAL ACUT

Cauze : Embolia, cu origine din:
atrial, tromb pe valve prostetice), aort , artere (anevrism trombozat, plci de aterom rupte)

cord (fibrilaie atrial, infarct miocardic, anevrism ventricular, cardiomiopatii, mixom

tromboza in situ (pe plci de aterom, traumatic, compresiune etc) Clinic, sindrom de ischemie acut: durere, paloare, senzaie de
amoreal, rcire a extremitii, lipsa pulsului.

Arteriografia

Evoluia depinde de mrimea vasului obliterat, de circulaia colateral etc.

confirm diagnosticul i precizeaz localizarea i extinderea ocluziei.

Tratament

Anticoagulant, pentru prevenirea extinderii n jos i n sus a trombului Tromboembolectomia pe cale endovascular sau chirurgical Tromboliza intraarterial cu rTPA sau urokinaz, n caz de tromb n vas
aterosclerotic sau pe bypass.

SINDROMUL COMPRESIUNII N DEFILEUL TORACIC

Compresiune de arter, ven, nervi, n defileul toracic Cauze: coast cervical, anomalii de scalen anterior, proximitatea claviculei de prima coast etc) Simptome arteriale (claudicaie, fenomen Raynaud, eventual tulburri trofice), venoase, nervoase Manevre de provocare (abducie i rotaie extern a membrului superior,

relev simptomele de ischemie, sufluri arteriale etc. Se pot combina cu ecografia duplex, angiografia cu rezonan magnetic nuclear ori arteriografia cu substana de contrast. Radiografia - coasta cervical Tratament
Evitarea poziiilor generatoare de simptome Eventual, rezecie de prim coast ori de scalen anterior.

extensia gtului i rotaia homolateral a capului, rotaia posterioar a umerilor) -

BOALA I FENOMENUL RAYNAUD

Paloare i apoi cianoz ( cu senzaie de rcire), dup expunere la rece, urmate, la renclzire, de roea, a degetelor de la mini sau/i picioare. Corespund succesiunii de spasm arteriolar (paloare), dilatare venular (cianoz) i vasodilataie cu hiperemie reactiv (roea).

Vasospasmul poate fi - primar, idiopatic (boala Raynaud) - secundar unor alte boli (fenomenul Raynaud)

Boli de colagen (sclerodermie etc) Arteriopatii obliterante (ex. boala Buerger, ateroscleroza) Hipertensiunea arterial pulmonar Boli sangvine (crioaglutinine, boli mieloproliferative etc) Traumatisme (vibraii etc) Boli neurologice (siringomielie, discopatii vertebrale etc) Medicamente (derivai de secar cornut, betablocante etc)

Boala Raynaud
Vrsta la debut Sex Bilateral Simetric Afectarea degetelor de la picioare Modificri ischemice Manifestri sistemice < 40 ani Femei + + + -

Fenomenul Raynaud
> 40 ani Brbai +/+/= + +

Tratament
Evitarea i protecia mpotriva expunerii la rece, Evitarea/tratarea factorilor cauzali Medicamente:
Dihidropiridine (nifedipin, felodipin, amlodipin etc) Alfablocante (prazosin, doxazosin, terazosin) Fenoxibenzamine, metildopa, guanetidin Nitroglicerin - aplicaii locale

Simpatectomie digital - la nevoie

BOLILE AORTEI
Anevrismul aortic
Anevrismul este dilatarea patologic (de peste 1,5 ori) a unui segment arterial; peretele anevrismului adevrat cuprinde toate cele trei straturi ale peretelui arterial. Pseudoanevrismul, produs prin ruperea intimei i mediei, este delimitat de adventiie. Anevrismul aortei poate fi - dup aspect, fusiform sau sacular - dup localizare, toracic, abdominal

Etiologie

degerativ/ateroclerotic necroz chistic a mediei (sindroamele Marfan, Ehlers Danlos, bicuspidie aortic, etiologie familial) infecioas (sifilis, tbc, anevrism micotic), inflamatorie (boala Takayasu, spondiloartropatii) traumatic, disecia aortic cronic

 Anevrismul aortei toracice

Tablou clinic Asimptomatic Cu simptome:

Diagnostic imagistic: prin radiografie toracic, CT, RMN, ecografie transesofagian, angiografie Evoluie

compresive: durere toracic, dispnee, rgueal, disfagie, congestie venoas a capului, gtului i membrelor superioare; insuficien cardiac, dac se asociaz insuficiena aortic.

Rata de progresie, n medie de 0,1-0,2 cm/an (i mai mult la Marfan ori disecia aortic) Risc de ruptur de 2-3% pe an la anevrismul toracic cu diametrul sub 4 cm i de 7% pe an la diametrul de peste 6 cm

 Tratament: Medical: betablocante, controlul hipertensiunii arteriale Corectare chirurgical, la anevrismul aortei toracice simptomatic, i la
cei cu diametrul de 5,5-6 cm sau care a crescut cu peste 1 cm/an. In bicuspidia aortic sau sindromul Marfan, se ia n consideraie corectarea chirurgical la diametre de peste 5 cm.

 Anevrismul aortei abdominale

Mai ales la brbai, la aterosclerotici, odat cu creterea vrstei. Localizare predominant sub originea arterelor renale

Prognostic legat de dimensiunea anevrismului i de

afectarea coronarian i cerebrovascular

Risc de ruptur la cinci ani de 1-2% la diametrul

anevrismului sub 5 cm i de 20-40% la diametrul de peste 5 cm.

Trombi murali risc de embolii periferice.

 Diagnostic Clinic

Asimptomatic, Simptomatic

descoperire de mas abdominal pulsatil sau descoperire ecografic, radiologic

Imagistic

- durere ca singur simptom (n torace, spate inferior, scrot), de obicei prevestitoare de ruptur a anevrismului; - pulsaii abdominale - durere, asociat de regul cu hipotensiune arterial, ca prim manifestare, n ruptura acut a anevrismului aortic, amenintoare de via ; rareori, n "leakeage"-ul din fisura anevrismului, durere intens spontan i la palpare Radiologic Ecografic (dimensiune, trombi murali; monitorizarea evoluiei), CT, RMN, eventual, angiografie cu substan de contrast (tehnic invaziv, cu unele riscuri) - particip la indicarea coreciei chirurgicale

 Tratament: Corectarea chirurgical (protez, plasarea percutan de

stent n localizrile subrenale) - de urgen, n ruptura anevrismului - electiv,

La candidaii la corectarea chirurgical, evaluarea atent coronarian, cardiac, cerebral, metabolic etc i abordarea n consecin, dat fiind riscul operator crescut n caz de comorbiditi In anevrismele aortei abdominale cu diametre sub 5 cm, monitorizare imagistic neinvaziv, n timp Betablocantele - utile

n anevrismele simptomatice, care cresc rapid, indiferent de diametru n anevrismele asimptomatice cu diametre de peste 5,5 cm

SINDROAMELE AORTICE ACUTE Ruptura aortei Disecia aortei Hematomul intramural Ulcerul aterosclerotic penetrant

 Disecia aortei

Const din ruptura intimei aortice, cu insinuarea masiv i progresiv a sngelui n media aortei, cu apariia unui fals lumen aortic. Localizrile mai frecvente ale rupturii sunt pe peretele lateral al aortei ascendente i sub ligamentum arteriosum, la nivelul aortei descendente. Uneori, se produce i o a doua ruptur a intimei, n aval, prin care sngele din peretele aortic revine n lumenul aortic adevrat. Decolarea inelului valvei aortice poate duce la apariia unei insuficiene aortice. Hematomul aortic intramural poate obstrua originile marilor artere ce se desprind din aort. Pot fi comprimate structuri periaortice. Se poate produce ruptura aortei, uneori n pericard sau pleur.

 Etiologie
Mai frecvent la brbai i n deceniile ase i apte de via Factori predispozani : hipertensiunea arterial, necroza chistic a mediei aortice, boli aortice inflamatorii, bicuspidia aortic, coarctaia aortei, traumatismele aortei

Manifestrile diseciei aortice sunt

corelate cu reacia local i sistemic la ruptura aortic intraparietal, pierderea mare de snge din interiorul sistemului arterial, formarea i progresiunea, n aval i uneori n amonte, a hemoragiei mediale, cu
obliterarea marilor artere ce pornesc din aort (ale capului, membrelor, cordului, digestive, renale) fenomene compresive periaortice indicii de ruptur n structuri nvecinate (ex. pleur, pericard).

 Diagnostic clinic
Durere atroce,
localizat iniial, n funcie de sediul rupturii intimale, de obicei n torace (anterior sau interscapular), ce migreaz odat cu progresiunea decolrii intimale aortice,

transpiraii, aspect general de oc, sincop, dispnee, stare general de slbiciune, indicii de ischemie
cerebral sau medular, a membrelor, coronarian, mezenteric, renal etc, n funcie de arterele obliterate acut,

hipertensiune arterial (discordant cu aspectul de oc) sau hipotensiune arterial, absena unor pulsuri arteriale, apariia unui suflu diastolic de insuficien aortic, indicii de compresiune periaortic, indicii de hemopericard, colecie pleural

 Diagnostic imagistic: Ecografia poate identifica

decolarea intimal aortic (intimal flap), falsul lumen aortic, comunicarea dintre lumenele aortice adevrat i fals, formarea de trombi, dilatarea aortei, insuficiena aortic, hemopericardul. Ecografia este frecvent suficient pentru stabilirea diagnosticului. localizarea diseciei pe aorta ascendent; mai puin util pentru localizarile la nivelul arcului aortic i aorta toracic descendent 90%; identific bine disecia aortei ascendente i descendente toracice, dar nu i a arcului aortic

Ecografia transtoracic - sensibilitate 60-85%, util mai ales n Ecografia transesofagian - sensibilitate 98% i specificitate

 CT i RMN - foarte exacte n diagnosticul pozitiv i

topografic, cu specificitate i sensibilitate de 90%, dar variabil de disponibile sau dificil de efectuat la pacieni instabili. Pot oferi date referitoare la hematomul intraparietal si ulcerul aortic penetrant. RMN poate identifica fluxul sangvin, cu precizarea caracterului descendent ori ascendent al diseciei, prezena datelor oferite de tehnicile neinvazive.

Aortografia este mai rar utilizat, n

Radiografia toracic d doar date sugestive: se pot constata

lrgirea mediastinului, colecie pleural etc. Electrocardiograma poate infirma suspiciunea clinic de infarct miocardic, dar rareori poate identifica un infarct miocardic secundar compresiei coronariene. Hematocritul poate scdea. Pot aprea indicii biologice de suferin visceral (ex. insuficien renal)

 Clasificarea DeBakey distinge trei tipuri de disecie aortic:

Tipul I, cu ruptura intimal n aorta ascendent, dar cu progresiunea diseciei n aorta descendent Tipul II, n care disecia este limitat la aorta ascendent Tipul III, n care ruptura intimei este produs n aorta descendent, cu progresia distal a diseciei aortic: Tipul A, cu disecia n aorta ascendent (disecie proximala), cu sau fr interesarea aortei descendente Tipul B, cu interesarea numai a aortei descendente (disecie distal)

Clasificarea Stanford (mai practic) distinge dou tipuri de disecie

Mortalitatea este ridicat, mai ales n disecia aortei ascendente. Moartea se poate produce de obicei prin ruptura n sacul pericardic, zona periaortic, pleura stng, obstrucia arterelor vitale. Prognosticul unor disecii de aort descendent poate fi mai favorabil.

 Tratament

Asisten de mare urgen

contractilitii cardiace, presiunii arteriale i frecvenei cardiace, pentru reducerea stresului parietal aortic:
betablocante intravenos nitroprusiat de sodiu, labetalol verapamil, diltiazem enalaprilat intravenos

In absena hipotensiunii arteriale, se iau msuri de scdere a

Corecie chirurgical de urgen, imediat sau ct de curnd, n

NU diazoxid sau hidralazin (cresc stressul parietal aortic)

disecia aortic de tip A i n formele complicate de tip B (propagare , obliterri de ramuri arteriale aortice majore, pericol de rupere, durere ce continu). Proceduri: excizia intimal flap, obliterarea falsului lumen, interpunere de grefon. Dac e interesat valva aortic, dispozitiv valv+grefon.
Tratament cu stent intraluminal n unele disecii de tip B

In diseciile cronice sau hematomul intraparietal de tip B : controlul hipertensiunii arteriale, observaie imagistic (CT, RMN) pentru detectarea propagrii/expansiunii.

 Ateroembolismul aortic
Microemboli sau macroemboli localizai cerebral, periferic, renal pornii din plci aterosclerotice cu tromb, Clinic: livedo reticularis, degete albastre ale picioarelor, pulsuri palpabile, hipertensiune arterial, insuficen renal, cretere a VSE, eozinofilie trectoare Ecografia poate identifica leziunea aterotrombotic Tratament: antiagregante, statine, anticoagulate orale (?), tratament chirurgical al sursei

 Aortitele

-n vasculite de vase mari : arteritele Takayasu, cu celule gigante, - reumatic i n spondiloartropatii asociate cu HLA-B27, - sindromul Behet, vasculite asociate cu ANCA, - infecioase: sifilitic etc

Inflamaii ale aortei

Se pot manifesta prin anevrisme aortice, insuficien aortic, ocluzie a aortei si ramurilor sale, sindroame aortice acute, n contextele clinice, biologice i histopatologice particulare ale bolilor de fond Tratamentele pot cuprinde msuri antiinflamatorii, antiinfecioase, precum i tehnici reparatorii i de revascularizare chirurgicale ori intervenionale

 Arterita Takayasu
Boal inflamatorie - panarterit, cu celule mononucleare, eventual celule gigante, hiperplazie intimal, ngroare de medie i adventiie, n final fibroz. Afectarea aortei ascendente i arcului aortic cu obstrucia aortei i ramurilor sale majore (cu dispariia pulsurilor, de unde i numele de "boala fr puls"); localizri posibile i la aorta toracic i abdominal, cu obstrucii arteriale. Predomin la femei In stadiul acut, febr, stare de ru, slbire ponderal etc. In stadiul cronic, ischemie cerebral, sincop, claudicaie intermitent a membrelor superioare Prognostic rezervat. Tratament - glicocorticoizi eventual utili n faze acute. Intervenii de revascularizare.

TROMBOZA VENOAS PROFUND A MEMBRELOR INFERIOARE

Conf. dr. Sorin Crian Clinica Medical V

DEFINIIE Apariia, n lumenul uneia sau mai multor vene profunde, n timpul vieii, a unei mase solide (tromb) formate din componente ale sngelui

EPIDEMIOLOGIE Aduli: inciden 0,2-1/an Vrstnici: inciden 10/an, prevalen 1% Oncologie: 20% Subestimare !!

ETIOPATOGENEZ. FACTORI DE RISC TROMBOTIC Puternici (odds ratio > 10) Fractur (old, membru inferior), Protezare (old, genunchi), operaii/traumatisme majore, leziuni medulare Moderai (odds ratio 2-9) Intervenii artroscopice (genunchi), cancer/chimioterapie, trombofilie ereditar/dobndit, istoric de boal tromboembolic, insuficien cardiac/respiratorie, postpartum, terapie de substituie hormonal (estrogeni), paralizie Slabi (odds ratio < 2) Chirurgie laparoscopic, repaus la pat > 3 zile, poziie eznd prelungit (avion > 4-8 ore, > 3000 km), vrst naintat, varice, suprapondere/obezitate, antepartum Etiologie neprecizat: 40%!!

SIMPTOMATOLOGIE Posibil Absent !! Simptome Durere Semne Edem (foto) Godeu prezent Cianoz de tip periferic Vene superficiale dilatate Tegumente calde Manevra Homans (sensibilitate 50%) Manifestri de embolie pulmonar

SCORUL CLINIC DE PROBABILITATE WELLS Se acord cte un punct fiecrui parametru: Cancer (tratament actual/< 6 luni sau metastaze) Paralizie/parez sau imobilizare gipsat recent Imobilizare la pat > 3 zile/operaie major <1-3 luni Sensibilitate localizat pe traiectul venelor profunde Tumefiere a ntregului membru inferior Diferen de circumferin a gambelor > 3 cm Semnul godeului prezent Circulaie colateral venoas superficial fr varice Istoric de tromboz venoas profund Se scad 2 puncte n caz de alt diagnostic clinic plauzibil Probabilitate: nalt (mare): > 3 puncte Intermediar (moderat): 1-2 puncte Redus (mic): 0 puncte

INVESTIGAII PARACLINICE Obiective Confirmarea suspiciunii clinice Monitorizarea tratamentului Depistarea etiologiei Mijloace Examenul sngelui D-dimeri INR, APTT Hemoleucogram Probe renale/hepatice Trombofilie Ultrasonografia duplex cu compresie n timp real Criteriu de diagnostic: Incompresibilitatea parietal !! (foto) Flebografia

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC Scor de probabilitate Wells < 2 Prima investigaie: D-dimeri Negativi infirmarea diagnosticului clinic Pozitivi ultrasonografie Pozitiv tratament Negativ infirmarea diagnosticului clinic Scor de probabilitate Wells 2 Prima investigaie: Ultrasonografie Negativ D-dimeri Pozitivi ultrasonografie dup 3-7 zile sub tratament cu AINS sau flebografie (n caz de probabilitate nalt) Pozitiv tratament

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Tromboz venoas profund cu vechime diferit (foarte recent, acut, subacut, veche - n funcie de aspectul ultrasonografic) Tromboflebit superficial (safen intern/extern) cu interesarea crosei Chist popliteu (foto) Insuficien venoas cronic/ sindrom posttrombotic Compresie (sindrom Cockett, sindrom de arcad solear, formaiuni nlocuitoare de spaiu)

EVOLUIE Vindecare fr defect Vindecare cu defect Sindrom posttrombotic (dup > 2 luni de la debutul clinic): ~ 48%! Asociere, n grade variate, a 4 mecanisme Obstrucie (n caz de repermeabilizare parial) Restricie (complian parietal redus) Reflux (prin repermeabilizare total cu devalvulare) Suplinire prin circulaia superficial (flux continuu) Embolie pulmonar 10% (la debut) ~ 50% (dup 3 -7 zile dup debutul clinic) Recuren (dac persist factorii de risc) ~ 50% (n absena tratamentului)

PROFILAXIE Nivel de risc Redus (<10%) Moderat (10-20%) Mijloace (nefarmacologice/farmacologice/combinate) Mobilizare precoce

Bandaj/ciorapi elastici (dac indicele de presiune sistolic glezn-bra permite) sau compresie pneumatic intermitent sau heparin cu GM mic (low molecular weight heparin LMWH: enoxaparin, dalteparin, tinzaparin) sau heparin nefracionat (unfractioned heparin UFH) nalt (20-40%) LMWH sau UFH ciorapi sau compresie intermitent Foarte nalt (40-80%) LMWH sau UFH sau antivitamine K (warfarin, acenocumarol) sau inhibitori selectivi de factor Xa (fondaparinux, rivaroxaban) sau inhibitori direci de trombin (dabigatran) ciorapi sau compresie intermitent. Durat < 28-35 zile

Anticoagulante

Tromboliz (pe cateter/sistemic) sau trombectomie Filtru cav Mobilizare precoce S.postrombotic

TRATAMENT LMWH sc sau UFH (iv continuu sau sc cu monitorizare APTT sau n doz fix) sau fondaparinux sc. Durat 5 zile. Contraindicaii. Efecte secundare. Antidot. Antivitamina K din prima zi de heparinoterapie. int INR 2-3. Durat 3-6 luni n funcie de raportul risc/beneficiu. Interaciuni cu medicamente, alcool, alimente. Precauii. Efecte secundare. Antidot. n caz de localizare extins iliofemural. Continuare cu anticoagulante n caz de risc de embolie crescut Bandaj apoi ciorapi (30-40mmHg la glezn) 2 ani Ciorapi elastici timp nedefinit. Ulcer venos: toalet, pentoxifilin 1200 mg/zi, sulodexide,

ARTROZELE
Sef lucrari dr. Silviu Iobagiu Clinica Medical III

Definiie
Artrozele: -sunt artropatii cronice care afecteaz articulaiile periferice sau vertebrale -morfopatologic: leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei i esuturilor moi periarticulare -clinic: durere, deformare, limitarea micrilor n articulaiile afectate

Epidemiologie
Cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor Dup vrsta de 35 ani, 50% din populaie are leziuni artrozice, iar dup vrsta de 55 ani, 80% din populaie este afectat Frecvena real a artrozelor se stabilete numai prin examen anatomopatologic, urmat ndeaproape de examenul clinic. Modificrile radiologice sunt vizibile doar n faze mai avansate ale bolii.

Clasificare
artroze primare (idiopatice) artroze secundare: mai frecvent monoarticulare. Sunt generate de: traumatisme, inflamaii, tulburri de dezvoltare, boli de snge, boli neurologice, boli metabolice, boli endocrine, boala Paget, depuneri de cristale, noxe profesionale (inclusiv sportul de performan).

Etiologie
Artrozele au etiologie multipl: -predispoziie genetic -traumatisme -inflamaia -factori biochimici -metabolici -mecanici -de mediu -vrsta avansat

Patogenez
-teoria mecanic: exces de presiune exercitat pe un cartilaj normal -teoria tisular: cartilaj alterat biochimic, cu scderea rezistenei la presiuni mecanice normale n majoritatea cazurilor, tulburrile biochimice i agresiunile mecanice sunt asociate.

Morfopatologie (I)
5 faze: 1. modificri regresive ale condrocitelor, scderea produciei de substan fundamental, fisuri la suprafaa cartilajului 2. ruptura fibrilelor de colagen, sinovite secundare 3. ulceraia cartilajului, osteoscleroz subcondral, osteofibroz marginal

Morfopatologie (II)
4. deschiderea canalelor Havers, comunicare ntre cavitatea articular i spaiul medular al osului 5. remodelarea conjunctiv a articulaiei, cu caracter reparator prin esut cicatriceal de granulaie care umple zonele erodate ale cartilajului artrozic Fibroza i hialinizarea esutului sinovial

Tablou clinic
iniial: senzaie de nepeneal, de scdere a puterii stadiul manifest:
-durere -redoare articular de 5-30 minute -tumefacie articular -deformri articulare -crepitaii

Tablou clinic - stadii

Artroza latent: manifestri clinice absente (numai modificri anatomopatologice) Artroza manifest: artralgii, redoare articular, limitarea micrilor Artroza activat: artralgii, redoare articular, limitarea micrilor, tumefiere, revrsat articular Artroza decompensat: disfuncie cu limitarea marcat a mobilitii articulare, dureri paraarticulare

Tablou clinic
Triada precoce:
-durere la nceputul micrii -durere de oboseal -durere de solicitare

Triada tardiv:
-durere de durat -durere nocturn -durere muscular (local)

Forme clinice
artroza generalizat: predispoziie familial, la femei, cu noduli Heberden i Bouchard artroza articulaiilor mari (coxofemural, genunchi) artroza eroziv: articulaiile interfalangiene ale minii

Forme clinice
Dup localizare:
-coxartroza -gonartroza -artrozele minii i ale piciorului -spondiloza cervical, dorsal, lombar

Examenul radiologic
Semne primare:
-ngustarea interliniei articulare, pn la dispariie -osteoscleroz subcondral cu chisturi sau pseudochisturi -osteofite Semne secundare: -osteoporoz paraarticular (de inactivitate) -subluxaii -dezaxri

Evoluie
Artroza nu este o suferin continu, evolueaz cu dureri i activri episodice Progresia bolii este accelerat de:
-vrsta naintat -obezitate -afectarea artrozic general sau pluriarticular -slbirea muscular -prezena de cristale n articulaie -solicitri mecanice vicioase necorectate -neuropatii periferice (diabet, etilism cronic)

Diagnostic
elemente clinice examen radiologic computer-tomografie examen ultrasonografic: leziuni periarticulare scintigrafie osoas cu polifosfai marcai cu 99mTc RMN microradiografie

Diagnostic
-markeri anabolici: Pentru os: osteocalcina, sialoproteina osoas Pentru cartilaj: propeptidul colagenului II C, neoepitopii 3B3, 7D4, 846 ai condroitinsulfatului -markeri catabolici: Pentru os: colagendezoxipiridinolina Pentru cartilaj: keratansulfatul, raportul condroitinsulfat 6/condroitinsulfat 4

Profilaxie
Recunoaterea i tratarea corect, la timp, a strilor preartrozice: Coxa valga Coxa vara Genu varum Genu valgum Osteocondrita disecant Meniscopatii

Tratament
n artrozele latente i n intervalele asimptomatice, tratamentul cu AINS sau corticoizi nu este recomandabil. Combaterea durerii Restabilirea mobilitii funcionale satisfctoare Prevenirea contracturilor, atrofiilor musculare, a deformaiilor articulare

Tratament
Tratament etiologic: -efectuarea de micri fr suprasolicitare -scdere ponderal n caz de obezitate Tratament simptomatic: -analgetice (acetaminofen), unguent cu capsaicin, AINS (ibuprofen, naproxen), inhibitori de COX2 (celecoxib), corticosteroizi intra- sau periarticular, miorelaxante, infiltraii locale cu anestezice locale

Tratament
Tratament de substituie a cartilajului: -extracte de cartilaj i mduv osoas, derivai mucopolizaharidici Electroterapie Termoterapie Rntgenterapie Balneoterapie, terapie funcional, masaje Mijloace ortopedice conservatoare (bandaje)

Tratament
Irigarea abundent a articulaiilor (de exemplu, la genunchi) pentru ndeprtarea detritusurilor intraarticulare ndeprtarea artroscopic a resturilor de cartilaj rupt intraarticular Tratament ortopedic chirurgical, inclusiv pentru strile preartrozice

Bibliografie aparata respirator: 1. Mircea P i colab. Patologia aparatului respirator. Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu 2005 2. Gherasim L (sub red). Medicin Intern. Vol I. Ed. Med. Bucureti, 2002 3. Harrisons Principles of Internal Med. McGraw-Hill, 17th Ed. 2008 4. eMedicine-Pulmonology

BIBLIOGRAFIE - Cardiovascular
1. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th Edition, Ed. McGraw, 2005 2. Olinic N si colab. Cardiologie. Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, 2002 3. Gherasim L (sub red), Medicina Interna vol II, Boli cardiovasculare si metabolice, Ed Medicala, Bucuresti, 2002 4. eMedicine: Cardiology