KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KONSEP DAN PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

OLEH : NI MADE CITRA DWI UTAMI KADEK ENITA NOPITA PUTRI DIANTARI NI KETUT PUSPAWATI PUTU DEWI PRADNYANI (PO7120011007) (PO7120011011) (PO7120011012) (PO7120011015) (PO7120011016)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2013

KONSEP DAN PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. KONSEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT A PENGERTIAN Keperawatan gawat darurat adalah Rangkaian kegiatan praktik keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan oleh perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. keperawatan gawat darurat merupakan pelayanan keperawatan yang komprehensif diberikan kepada pasien dengan injuri akut atau sakit yang mengancam kehidupan. Keperawatan bencana merupakan pelayanan keperawatan kemprehensif yang diberikan berupa tindakan darurat dan luar biasa pada keadaan bencana untuk menolong dan menyelamatkan korban baik manusia maupun lingkungannya.

B KARAKTERISTIK KEPERAWATAN DI GAWAT DARURAT 1. Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi. 2. Keterbatasan watu, data, dan sarana : pengkajian, diagnosis, dan tindakan. 3. Keperawatan diberikan untuk seluruh usia 4. Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi 5. Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan.

C TRIASE 1. Pengertian Triase adalah suatu proses yang mana pasien digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisinya. Triase terdiri dari upaya klasifikasi kasus cedera secara cepat berdasarkan keparahan cedera mereka dan peluang kelangsungan

hidup mereka melalui intervensi medis yang segera. Sistem triase tersebut harus disesuaikan dengan keahlian setempat. Prioritas yang lebih tinggi diberikan pada korban yang prognosis jangka pendek atau jangka panjangnya dapat dipengaruhi secara dramatis oleh perawatan sederhana yang intensif. Sistem triase ini digunakan untuk menentukan prioritas penanganan kegawat daruratan. Sehingga tenaga medis benar-benar memberikan pertolongan pada pasien yang sangat membutuhkan dengan penanganan secara cepat dan tepat, dapat menyelamatkan hidup pasien tersebut. Triase dapat dilakukan di lapangan (Pre Hospital) dan ruang gawat darurat. 2. Kategori Triase Sistem triase dikenal dengan sistem kode 4 warna yang diterima secara internasional. Merah menunjukan perioris tinggi perawatan atau pemindahan, Kuning menandakam perioritas sedang, hijau digunakan untuk pasien rawat jalan, dan hitam untuk kasus kematian atau pasien menjelang ajal. Perawat harus mampu mampu mengkaji dan menggolongkan pasien dalam waktu 2 3 menit. - Merah : darurat, mengancam jiwa - Kuning : gawat, tidak mengancam jiwa - Hijau : tidak gawat, cedera ringan - Hitam : mati 3. Prioritas Kegawatan a. Prioritas 1 atau Emergensi: Warna MERAH (Kasus Berat) Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan evaluasi dan intervensi segera, perdarahan berat, pasien dibawa ke ruang resusitasi, waktu respon 0-10 menit. Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla

b.

Trauma kepala dengan koma dan proses shock yang cepat Fraktur terbuka dan fraktur compound Luka bakar > 30 % / Extensive Burn Shock tipe apapun

Prioritas 2 atau Urgent: Warna KUNING (Kasus Sedang) Pasien dengan penyakit yang akut, mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki, waktu tunggu 30 menit, area critical care. Trauma thorax non asfiksia Fraktur tertutup pada tulang panjang Luka bakar terbatas ( < 30% dari TBW ) Cedera pada bagian / jaringan lunak Panas tinggi Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus

c.

Prioritas 3 atau Non Urgent: Warna HIJAU (Kasus Ringan) Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal, luka lama, fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk. waktu respon 60 menit.

d.

Prioritas 0: warna HITAM (Kasus meninggal) - Tidak ada respon pada semua rangsangan - Tidak ada respirasi spontan - Tidak ada bukti aktivitas jantung - Tidak ada respon pupil terhadap cahaya

waktu respon: 120 menit

D PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Jenis tindakan beresiko penularan: 1. Resiko rendah Kontak langsung dengan kulit, tidak terpapar darah langsung. Misalnya; melakukan penyuntikan, perawatan luka ringan. Alat pelindung sarung tangan. 2. Resiko sedang Adanya kemungkinan terkena darah namun tidak ada cipratan. Misalnya; membersihkan ceceran darah, perawatan luka berat, pemasangan infus, penanganan bahan pemeriksaan laboratorium. Alat pelindung; sarung tangan, mungkin perlu baju pelindung. 3. Resiko tinggi Adanya kemungkinan terkena darah dan kemungkinan terciprat, perdarahan masif. Misalnya; tindakan bedah mayor, bedah mulut, penghentian perdarahan masif, persalinan pervagina. Alat pelindung; sarung tangan, gaun pelindung, kaca mata kerja, masker, sepatu bot. Kegiatan Pokok Kewaspadaan Universal Precaution 1. Cuci tangan 2. Pemakaian alat-alat pelindung: pemakaian sarung tangan, masker, kacamata pelindung, baju pelindung, sepatu karet/bot, topi 3. Menggunakan praktik yang aman 4. Pengelolan alat kesehatan bekas pakai.

E. ASPEK ETIK DAN LEGAL DALAM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Dalam pelayanan kesehatan baik di rumah sakit maupun diluar rumah sakit tidak tertutup kemungkinan timbul konflik Konflik tersebut dapat terjadi antara tenaga

kesehatan dengan pasien dan antara sesama tenaga kesehatan (baik satu profesi maupun antar profesi). Hal yang lebih khusus adalah dalam penanganan gawat darurat fase prarumah sakit terlibat pula unsur-unsur masyarakat non-tenaga kesehatan. Untuk mencegah dan mengatasi konflik biasanya digunakan etika dan norma hukum yang mempunyai tolok ukur masing-masing. Oleh karena itu dalam praktik harus diterapkan dalam dimensi yang berbeda. Artinya pada saat kita berbicara masalah hukum, tolok ukur norma hukumlah yang diberlakukan. Aspek hukum menjadi penting karena konsensus universal menyatakan bahwa pertimbangan aspek legal dan etika tidak dapat dipisahkan dari pelayanan medik yang baik. Tuntutan hukum dalam praktek KGD biasanya berasal dari: 1. Kegagalan komunikasi 2. Ketidakmampuan mengatasi dillema dalam profesi. Permasalahan etik dan hukum KGD merupakan isu yang juga terjadi pada etika dan hukum dalam kegawatdaruratan medik yaitu : 1. Diagnosis keadaan gawat darurat 2. Standar Operating Procedure 3. Kualifikasi tenaga medis 4. Hak otonomi pasien : informed consent (dewasa, anak) 5. Kewajiban untuk mencegah cedera atau bahaya pada pasien 6. Kewajiban untuk memberikan kebaikan pada pasien (rasa sakit, menyelamatkan) 7. Kewajiban untuk merahasiakan (etika >< hukum) 8. Prinsip keadilan dan fairness 9. Kelalaian 10. Malpraktek akibat salah diagnosis, tulisan yang buruk dan kesalahan terapi : salah obat, salah dosis

11. Diagnosis kematian 12. Surat Keterangan Kematian 13. Penyidikan medikolegal untuk forensik klinik : kejahatan susila, child abuse, aborsi dan kerahasiaan informasi pasien Permasalahan dalam KGD dapat dicegah dengan : Mematuhi standar operating procedure (SOP) Melakukan pencatatan dengan bebar meliputi mencatat segala tindakan, mencatat segala instruksi dan mencatat serah terima

ASPEK LEGAL Undang-undang RI No 36 tahun 2009 tentang kesehatan Aspek legal diberikan untuk memberikan perlindungan terhadap penolong dan yang ditolong sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku Bab II Pasal 32 Ayat 1 Dalam keadaan darurat, fasilitas pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta, wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi penyelamatan nyawa pasien dan pencegahan kecacatan terlebih dahulu. Ayat 2 Dalam keadaan darurat, fasilitas pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta dilarang menolak pasien dan/atau meminta uang muka. Pasal 82 Ayat 1 Pemerintah, pemerintah daerah dan masyarakat bertanggung jawab atas ketersediaan sumber daya, fasilitas, dan pelaksanaan pelayanan kesehatan, secara menyeluruh, dan berkesinambungan pada saat bencana.

Pasal 82 Ayat 2 Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 meliputi pelayanan kesehatan pada tanggap darurat dan pascabencana. Pasal 85 Ayat 1 Dalam keadaan darurat, fasilitas pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta wajib memberikan pelayanan kesehatan pada bencana bagi penyelamatan nyawa pasien dan pencegahan kecacatan. Pasal 85 Ayat 2 Fasilitas pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan pada bencana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dilarang menolak pasien dan/atau meminta uang muka terlebih dahulu. UU RI No. 44 Tentang Rumah Sakit Pasal 1 Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut. Pasal 29 Ayat 1 Butir C Setiap rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya. Undang-Undang RI No 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana Pasal 60 Ayat 1 Dana penanggulangan bencana menjadi tanggung jawab bersama antara pemerintah dan pemerintah daerah. Pasal 60 Ayat 2 Pemerintah dan pemerintah daerah mendorong partisipasi masyarakat dalam penyediaan dana yang bersumber dari masyarakat.

Pasal 74 Ayat 1 Penyelesaian sengketa penanggulangan bencana pada tahap pertama diupayakan berdasarkan asas musyawarah mufakat. Pasal 74 Ayat 2 Dalam hal penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud pada ayat 1 tidak diperoleh kesepakatan para pihak dapat menempuh upaya penyelesaian di luar pengadilan atau melalui pengadilan. Kepmenkes RI No 148 Tahun 2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat Pasal 10 Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa seseorang atau pasien dan tidak ada dokter di tempat kejadian, perawat dapat melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan.

II. PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN DOKUMENTASI PASIEN DENGAN KONDISI GAWAT DARURAT A. PENGERTIAN Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada pasien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat.

B. PRINSIP UMUM ASKEP GADAR Prinsip umum keperawatan yang diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi : 1. Penjaminan keamanan diri perawat dan pasien terjaga : perawat harus menerapkan prinsip universal precaution dan mencegah penyebaran infeksi. 2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan. 3. Tindakan keperawatan meliputi : resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi pasien. 4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama pasien-perawat. 5. Sistem monitoring kondisi pasien harus dapat dijalankan 6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat 7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Umum Kesan perawat terhadap pasien saat datang: a. Sakit berat b. Sakit sedang c. Sakit ringan 2. Pengkajian Kesadaran A = Alert (sadar lingkungan) Penderita sadar dan mengenali keberadaan, lingkungannya serta waktu.

V=Verbal Penderita hanya menjawab atau bereaksi bila dipanggil atau mendengar suara P=Pain Penderita hanya bereaksi terhadap rangsang nyeri yang diberikan oleh penolong. Misalnya dicubit, tekanan pada titik tulang dada. U=Unresponsive Penderita tidak bereaksi terhadap rangasang apapun yang diberikan oleh penolong. Tidak membuka mata, tidak bereaksi terhadap suara, atau sama sekali tidak bereaksi pada rangsang nyeri. 3. Pengkajian Primer a. A : airway (jalan nafas) dengan control servikal o Ada tidaknya sumbatan jalan nafas o Distres pernafasan o Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas total o Pasien sadar :memegang leher, gelisah, sianosis o Pasien tidak sadar : tidak terdengar suara nafas dan sianosis Sumbatan jalan nafas sebagian o Sumbatan dapat disebabkan oleh berbagai hal penyebab pasien bernafas dengan berbagai suara : Cairan akan menimbulkan suara gurgling Lidah jatuh ke belakang akan menimbulkan suara ngorok Penyempitan jalan nafas akan menimbulkan suara crowing b. Breathing Frekuensi nafas Suara peranafasan Ada udara keluar dari jalan nafas Cara pengkajian

Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas di atas klavikula, adanya penggunaan otot tambahan

c.

Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah ada suara pernafasan Feel : rasakan

Circulation dengan control perdarahan Ada tidaknya denyut nadi karotis Ada tidaknya tanda-tanda syok Ada tidaknya perdarahan eksternal

4. Pengkajian Sekunder Pengkajian sekunder dapat dinilai dari riwayat penyakit pasien untuk memudahkannya dikenal dengan akronim SAMPLE Sign and symptoms : sesuatu yang sangat dikeluhkan penderita Allergy : perlu dicari apakah penyebab kelainan pada pasien ini mungkin merupakan suatu bentuk alergi, biasanya penderita atau keluarganya sudah mengetahuinya. Medication: pengobatan yang sedang dijalani penderita atau obat yang baru saja diminum atau obat yang seharusnya diminum, namun ternyata belum diminum. Past medical history ; riwayat penyakit yang diderita atau pernah diderita yang mungkin berhubungan dengan keadaan yang dialami oleh penderita saat ini, misalnya keluhan sesak nafas dengan riwayat gangguan jantung 3 tahun yang lalu. Last meal : peristiwa ini mungkin menjadi dasar terjadinya kehilangan respon pada penderita. Selain itu, data ini juga penting untuk diketahui bila ternyata penderita harus menjalani pembedahan kemudian di rumah sakit.

Event: kejadian yang dialami korban sebelum kecelakaan atau sebelum timbulnya gejala dan tanda penyakit yang diderita saat ini.

Metode untuk mengkaji nyeri P : Provoked (Pencetus nyeri) Q : Quality (kualitas nyeri) R : Radiant (arah penjalaran nyeri) S : Severity (skala nyeri) T : Time (lamanya nyeri)

5. Pengkajian Head to Toe a. KEPALA Kulit kepala dan tulang tengkorak, termasuk tulang tulang wajah. 1) Telinga dan hidung Perhatikan adanya cairan bening, darah atau campurannya. Bagi penolong tidak penting untuk mencari asal cairan tersebut tetapi curigai kemungkinan yang paling berat yaitu terjadinya cedera tulang tengkorak dan otak, bila mekanisme cideranya mendukung 2) Mata Periksa pupil apakah besar atau kecil dan simetris antara kiri dan kanan. Gerakan bola mata apakah kiri dan kanan sama, apakah bagian dalam kelopak pucat, apakah ada kelainan pada sklera, bagaimana refleksnya, normal atau melambat, atau bahkan tidak ada sama sekali. Pada saat memeriksa mata perhatikan sumber cahaya. Jangan sampai sinar yang terang mengganggu pemeriksaan kita. Bila memeriksa ditempat yang terang upayakan untuk melindungi mata dari sumber cahaya.

3) Mulut Apakah ada perdarahan, bagian gigi yang patah, benda asing atau gangguan yang lain. b. LEHER Periksa leher sebelum memasang pelindung leher. Selain memperhatikan perubahan bentuk, luka terbuka, nyeri tekan, dan bengkak perhatikan pula apakah tenggorokan tertarik ke satu sisi. Apakah ada pembesaran pembuluh darah leher. c. DADA Perhatikan tampilan luar dari tulang dada, tulang rusuk, dan permukaan kulitnya. Cedera pada daerah dada dapat berakibat cedera pada organ dalam rongga dada. Bila menemukan adanya perubahan bentuk, luka terbuka, nyeri tekan, dan bengkak pada daerah dada perhatikan pernapasan pasien. Pada pasien dengan respon dapat diminta untuk menarik napas dalam dan tanyakan apakah ada nyeri. d. PERUT Bagian perut merupakan bagian yang paling lemah perlindungannya, sehingga bila ada trauma pada perut besar kemungkinannya organ dalam perut juga akan mengalami cedera. Periksa adanya perubahan bentuk, luka terbuka, nyeri tekan, dan bengkak dan lakukan sesuai kuadran perut sedemikian rupa sehingga tidak ada bagian yang terlampaui. Periksa ketegangan dinding perut. Khusus bila ada tanda-tanda trauma di daerah perut ketegangan dinding perut dapat menjadi salah satu indikator terjadinya perburukan. Pemeriksaan perut yang paling penting adalah perabaan dengan mencari adanya daerah dengan nyeri tekan. Bila pasien mengeluh adanya bagian yang nyeri maka lakukan perabaan dan bagian yang nyeri ditekan dengan hati-hati. Bagian yang nyeri diperiksa terakhir.

e.PUNGGUNG Pada pasien trauma pemeriksaan punggung biasanya dilakukan terakhir yaitu saat memindahkan pasien ke atas tandu atau papan spinal. Seperti halnya pemeriksaan di tempat lain pemeriksaan dilakukan dengan mencari perubahan bentuk, luka terbuka, nyeri tekan, dan bengkak walau lebih mengandalkan palpasi. f. PANGGUL Periksa perubahan bentuk, luka terbuka, nyeri tekan, dan bengkak pada daerah panggul. Pada trauma yang paling sering dialami panggul adalah patah tulang yang berakibat perdarahan dalam dan dapat berakibat fatal. Salah satu pemeriksaan sederhana untuk menilai keutuhan tulang panggul adalah dengan menekan bersamaan kedua bagian tulang panggul yang menonjol, atau dengan sedikit memutarkan bagian panggul. g. ANGGOTA GERAK BAWAH DAN ATAS. Pada pemeriksaan anggota gerak selain perubahan bentuk, luka terbuka, nyeri tekan, dan bengkak pada daerah panggul juga lakukan pemeriksaan sensasisirkulasi (GSS). Gerakan penting untuk menilai keadaan tulang, otot maupun saraf. Bila mencurigai adanya patah tulang, termasuk patah tulang punggung maka penderita hanya diminta untuk menggerakkan ujung jarinya saja. Sensasi dilakukan dengan melakukan perabaan atau cubitan ringan di ujung alat gerak. Cara lain yang dapat dilakukan pada penderita sadar adalah dengan memegang salah satu jari lalu tanyakan jari apakah yang sedang kita pegang. Kita juga harus memeriksa sirkulasi melalui pemeriksaan nadi radialis pada alat gerak atas dan nadi dorsalis pedis untuk ekstremitas bawah.

6.

Psikososial Kaji reaksi emosional Kaji riwayat serangan panic akibat adanya faktor pencetus seperti sakit tiba-tiba, kehilangan anggota tubuh.

7.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan : Laboratorium, USG, EKG, Radiologi, Scanning.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing dan circulation. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah : 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum, masuknya benda asing/cairan, penumpukan sekresi. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pernafasan, kelemahan otot pernafasan, penurunan ekspansi paru 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan menurunnya suplay O2 (obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus), kerusakan alveoli, hipoventilasi 4. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya aliran darah karena vasokontriksi, hipovolemik, trauma jaringan/tulang 5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, iskemis miocard,gangguan kontraktilitas miocard, perubahan struktur organ 6. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan, sumbatan arteri koronaria, menurunnya aliran darah miocard,konsumsi oksigen meningkat. 7. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang berlebih, pemasukan cairan yang kurang, perdarahan eksternal maupun internal, peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah

E. RENCANA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum, masuknya benda asing/cairan, penumpukan sekresi. Tujuan : jalan nafas efektif Kriteria hasil : Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur. Pengembangan dada kiri dan kanan simetris. Batuk efektif, refleks menelan baik. Tanda dan gejala. Observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-) Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna. Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada : demam (-), takhikardi (-), takhipneu (-)

Intervensi : o Mandiri Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi. Berikan posisi semi fowler Jauhkan dari polusi lingkungan misal : debu, rokok, dll Observasi Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum. Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif Lakukan suction bila perlu Lakukan jaw thrust, chin lift Berikan posisi miring sesuai indikasi.

o Kolaborasi Berikan O2 Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pernafasan, kelemahan otot pernafasan, penurunan ekspansi paru Tujuan : pola nafas efektif Kriteria hasil : Pernafasan reguler, dalam dan kecepatannya teratur

Pengembangan dada kiri dan kanan simetris Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-)

Suara nafas : vaskuler kiri dan kanan Trakhea midline Analisa gas darah dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Saturasi O2 > 95 %, PaCO2 35-45 mmHg, pH 7,35-7,45

Intervensi : Mandiri Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama pernafasan. Observasi penggunaan otot bantu pernafasan Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontra indikasi Ajarkan dan anjurkan nafas dalam serta batuk efektif Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak Kaji fokal fremitus dengan meletakkan tangan di punggung pasien sambil pasien menyebutkan angka 99 atau 77 Bantu pasien menekan area yang sakit saat batuk Lakukan fisiotherapi dada jika tidak ada kontra indikasi Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila tidak ada ronkhi, wheezing dan erackles. Lakukan suction bila perlu Lakukan pendidikan kesehatan.

Kolaborasi Pemberian O2 sesuai kebutuhan pasien Pemeriksaan laboratorium / analisa gas darah Pemeriksaan rontgen thorax Intubasi bila pernafasan makin memburuk Pemasangan oro paringeal Pemasangan water seal drainage / WSD Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan menurunnya suplay O2 (obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus), kerusakan alveoli, hipoventilasi

Tujuan : pertukaran gas tidak terganggu Kriteria hasil : Analisa gas darah dalam batas normal Warna kulit normal, hangat dan kering Tingkat kesadaran membaik sampai komposmentis Pernafasan reguler, kecepatan dan kedalaman dalam batas normal.

Intervensi : Mandiri Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan, nafas mulut, penggunaan otot-otot pernafasan, dyspnoe, ketidakmampuan bicara Tinggikan tempat tidur 30-45 derajat Kaji warna kulit, kuku dan membran mukosa (adanya sianosis) Ajarkan mengeluarkan sputum dengan teknik batuk efektif. Lakukan suction bila diindikasikan Auskultasi bunyi nafas adanya suara ronkhi, wheezing, dan crakles Awasi tingkat kesadaran Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung Kaji tingkat kecemasan dan ansietas.

Kolaborasi : Pemberian oksigen Pemeriksaan analisa gas darah Pemasangan endo tracheal tube

4. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya aliran darah karena vasokontriksi, hipovolemik, trauma jaringan/tulang Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi Kriteria hasil : Akral hangat Tanda-tanda vital dalam batas normal Capilary fill time < 2 Urin output 1 ml/kgBB/jam Analisa gas darah normal

Intervensi :

a. Mandiri Observasi perubahan yang tiba-tiba (gangguan mental) Kaji adanya pucat (akral dingin) Observasi tanda-tanda vital Kaji kekuatan nadi perifer Kaji tanda-tanda dehidrasi Observasi intake dan output cairan Meninggikan daerah yang cedera kecuali ada kontra indikasiObservasi tandatanda iskemik ekstremitas tiba-tiba misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri. Lakukan kompres es pada daerah sekitar fraktur pada saat terjadi bengkak. b. Kolaborasi Pemeriksaan laboratirum lengkap Pemberian cairan infus sesuai indikasi Pemeriksaan radiology Perekaman elektro kardiogram Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, iskemis miocard,gangguan kontraktilitas miocard, perubahan struktur organ Tujuan : sirkulasi miocard dalam batas normal Kriteria hasil : Nadi perifer teraba dan kuat Heart rate 60 100 / menit Suara jantung normal Hasil elektro kardiogram dalam batas normal Tidak ada deviasi trachea Vena jugularis tidak terjadi peningkatan Kulit normal : hangat dan kuning Tingkat kesadaran membaik (cm)

Intervensi : a. Mandiri Observasi tanda-tanda vital Beri posisi yang nyaman

Auskultasi nadi avikal, kaji frekuensi, irama jantung Palpasi nadi perifer Kaji adanya pucat atau akral dingin Kaji pengisian kapiler Observasi intake dan output b. Kolaborasi Pemberian O2 Pemberian infus sesuai indikasi Pemberian obat-obatan sesuai indikasi Rekam EKG pemeriksaan laboratorium darah

6. Nyeri

berhubungan

dengan iskemik

jaringan,

sumbatan

arteri

koronaria,

menurunnya aliran darah miocard,konsumsi oksigen meningkat. Tujuan : pemenuhan kebutuhan O2 pada miocard terpenuhi Kriteria hasil : Menurunnya derajat nyeri baik daripada respon verbal maupun pengukuran skala nyeri. Hilangnya indikator fisiologi nyeri : takhikardia (-), takipnoe (-), diaporesis (-), tekanan darah normal Hilangnya tanda-tanda non verbal karena nyeri : tidak meringis, tidak menangis, mampu menunjukkan posisi yang nyaman Mampu melakukan pemerintah yang tepat.

Intervensi : a. Mandiri Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST Bantu melakukan teknik relaksasi Batasi aktivitas b. Kolaborasi Pemberian O2 Perekaman EKG Pemberian therapi sesuai indikasi IVFD sesuai indikasi

7. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang berlebih, pemasukan cairan yang kurang, perdarahan eksternal maupun internal, peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah Tujuan : kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang Kriteria hasil : - Tanda-tanda vital stabil dan sesuai dengan perkembangan dan usia. - Urine output 1 ml/kgBB/jam - Nadi perifer teraba besar dan kuat - Tingkat kesadaran membaik - Warna kulit normal, hangat dan kering (tidak lembab) - Nilai hematokrit 30 %/dl. Hemoglobin 12-14 gr/dl atau lebih Intervensi : a. Mandiri o Kaji tanda-tanda vital tiap 1 jam o Monitor intake dan output cairan o Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (haus, akral dingin, kelelahan, nadi cepat) o Kaji perubahan turgor kulitr, membran mukosa dan cafilary refill o Anjurkan pasien untuk banyak minum 2000-2500 cc per hari o Siapkan alat tekanan vena sentral / CVP bila diperlukan b. Kolaborasi Lakukan pemasangan infus line sebesar 2 jalur Berikan cairan sesuai order (RL) Bila terjadi perdarahan hebat berikan cairan koloid dan darah. Pemasangan CVP bila diperlukan

F. IMPLEMENTASI Implementasi dilakukan berdasarkan rencana keperawatan yang telah disusun oleh perawat.

G. EVALUASI Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan pasien dapat 1 menit, 5, 15, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi pasien/ kebutuhan. Konsep kegawatan hanya 2-6 jam.

H. DOKUMENTASI Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian. 1. Pengkajian dan komunikasinya Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995) a. Proses triase Proses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut: 1) Waktu dan datangnya alat komunikasi 2) Keluhan utama 3) Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat 4) Penempatan di area yang tepat,ddl b. Wawancara triase yang ideal Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut: 1) Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan 2) Keluhan utama 3) Riwayat singkat 4) Pengobatan 5) Alergi 6) Tanggal imunisasi tetanus terakhir 7) Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu) 8) Penkajian TTV dan berat badan 9) Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

2. Penggunaan Diagnosis Keperawatan Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosisi keperawatan.Berdasarkan

fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah komponen dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui north american nursing diagnosis assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA core Curriculumpada 1987. Berikut contoh diagnosis keperawatan di UGD: Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan gejala sesak nafas. Hasil pengkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kaki kardia batuk dengan sputum berbiuh serta cemas dan gelisah. Diagnosa Keperawatan : a. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti pulmonal b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongetif pulmonal.

3. Perencanaan dan Kolaborasi Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995). 4. Implementasi Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan, perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995) Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian: a. Pemberian obat Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat. b. Selang nasogastrik Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran. c. Akses IV Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan jarum. 5. Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi, perawat gawat darurat harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diopservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995).

DAFTAR PUSTAKA
http://ponsianusjono.blogspot.com/p/konsep-keperawatan-gawat-darurat.html http://askarnh.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat.html

JAWABAN TUGAS AKHIR MODUL 1. Karakteristik kondisi kegawatdaruratan terkait konsep keperawatan gawat darurat adalah: a. Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi. b. Keterbatasan watu, data, dan sarana : pengkajian, diagnosis, dan tindakan. c. Keperawatan diberikan untuk seluruh usia d. Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi e. Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan. 2. Prinsip umum dalam asuhan keperawatan gawat darurat meliputi: a. Penjaminan keamanan diri perawat dan pasien terjaga : perawat harus menerapkan prinsip universal precaution dan mencegah penyebaran infeksi. b. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan. c. Tindakan keperawatan meliputi : resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi pasien. d. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama pasien-perawat. e. Sistem monitoring kondisi pasien harus dapat dijalankan f. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat g. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

3. Tugas perawat gadar dalam prinsip triage yang dilakukan adalah: Perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas atau sirkulasi terganggu. Kemudian perawat menilai tanda vital dan kondisi umum korban, menilai kebutuhan medis, menilai kemungkinan bertahan hidup, menilai bantuan yang memungkinkan, memprioritaskan penanganan definitif. Kemudian perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapat menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang sakit dengan keadaan kritis, dan perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga atau temannya.

4. Prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi dalam kondisi kegawatdaruratan adalah: a. Cuci tangan

b. Pemakaian alat-alat pelindung: pemakaian sarung tangan, masker, kacamata pelindung, baju pelindung, sepatu karet/bot, topi c. Menggunakan praktik yang aman d. Pengelolan alat kesehatan bekas pakai. 5. Kewenangan perawat dalam tindakan keperawatan gadar dilihat dari aspek etik dan legal adalah: 6. Pengkajian keperawatan gadar yang perlu dilengkapi pada kasus TN. A adalah: A. Pengkajian Kesadaran A = Alert (sadar lingkungan) Penderita sadar dan mengenali keberadaan, lingkungannya serta waktu. V = Verbal Penderita hanya menjawab atau bereaksi bila dipanggil atau mendengar suara P=Pain Penderita hanya bereaksi terhadap rangsang nyeri yang diberikan oleh penolong. Misalnya dicubit, tekanan pada titik tulang dada. U=Unresponsive Penderita tidak bereaksi terhadap rangasang apapun yang diberikan oleh penolong. Tidak membuka mata, tidak bereaksi terhadap suara, atau sama sekali tidak bereaksi pada rangsang nyeri.

B. Pengkajian Primer 1. A : airway (jalan nafas) dengan control servikal o Ada tidaknya sumbatan jalan nafas o Distres pernafasan o Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas total o Pasien sadar :memegang leher, gelisah, sianosis o Pasien tidak sadar : tidak terdengar suara nafas dan sianosis

Sumbatan jalan nafas sebagian o Sumbatan dapat disebabkan oleh berbagai hal penyebab pasien bernafas dengan berbagai suara : Cairan akan menimbulkan suara gurgling Lidah jatuh ke belakang akan menimbulkan suara ngorok Penyempitan jalan nafas akan menimbulkan suara crowing 2. Breathing Frekuensi nafas Suara peranafasan Ada udara keluar dari jalan nafas Cara pengkajian Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas di atas klavikula, adanya penggunaan otot tambahan Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah ada suara pernafasan Feel : rasakan 3. Circulation dengan control perdarahan Ada tidaknya denyut nadi karotis Ada tidaknya tanda-tanda syok Ada tidaknya perdarahan eksternal

C. Pengkajian Sekunder Pengkajian sekunder dapat dinilai dari riwayat penyakit pasien untuk memudahkannya dikenal dengan akronim SAMPLE

Last meal : peristiwa ini mungkin menjadi dasar terjadinya kehilangan respon pada penderita. Selain itu, data ini juga penting untuk diketahui bila ternyata penderita harus menjalani pembedahan kemudian di rumah sakit.

Event: kejadian yang dialami korban sebelum kecelakaan atau sebelum timbulnya gejala dan tanda penyakit yang diderita saat ini.

D. Pengkajian Head to Toe 1) KEPALA Kulit kepala dan tulang tengkorak, termasuk tulang tulang wajah. a) Telinga dan hidung Perhatikan adanya cairan bening, darah atau campurannya. Bagi penolong tidak penting untuk mencari asal cairan tersebut tetapi curigai kemungkinan yang paling berat yaitu terjadinya cedera tulang tengkorak dan otak, bila mekanisme cideranya mendukung b) Mata Periksa pupil apakah besar atau kecil dan simetris antara kiri dan kanan. Gerakan bola mata apakah kiri dan kanan sama, apakah bagian dalam kelopak pucat, apakah ada kelainan pada sklera, bagaimana refleksnya, normal atau melambat, atau bahkan tidak ada sama sekali. Pada saat memeriksa mata perhatikan sumber cahaya. Jangan sampai sinar yang terang mengganggu pemeriksaan kita. Bila memeriksa ditempat yang terang upayakan untuk melindungi mata dari sumber cahaya. c) Mulut Apakah ada perdarahan, bagian gigi yang patah, benda asing atau gangguan yang lain.

2) LEHER Periksa leher sebelum memasang pelindung leher. Selain memperhatikan perubahan bentuk, luka terbuka, nyeri tekan, dan bengkak perhatikan pula apakah tenggorokan tertarik ke satu sisi. Apakah ada pembesaran pembuluh darah leher. 3) DADA Perhatikan tampilan luar dari tulang dada, tulang rusuk, dan permukaan kulitnya. Cedera pada daerah dada dapat berakibat cedera pada organ dalam rongga dada. Bila menemukan adanya perubahan bentuk, luka terbuka, nyeri tekan, dan bengkak pada daerah dada perhatikan pernapasan pasien. Pada pasien dengan respon dapat diminta untuk menarik napas dalam dan tanyakan apakah ada nyeri. 4) ANGGOTA GERAK BAWAH DAN ATAS. Pada pemeriksaan anggota gerak selain perubahan bentuk, luka terbuka, nyeri tekan, dan bengkak pada daerah panggul juga lakukan pemeriksaan sensasisirkulasi (GSS). Gerakan penting untuk menilai keadaan tulang, otot maupun saraf. Bila mencurigai adanya patah tulang, termasuk patah tulang punggung maka penderita hanya diminta untuk menggerakkan ujung jarinya saja. Sensasi dilakukan dengan melakukan perabaan atau cubitan ringan di ujung alat gerak. Cara lain yang dapat dilakukan pada penderita sadar adalah dengan memegang salah satu jari lalu tanyakan jari apakah yang sedang kita pegang. Kita juga harus memeriksa sirkulasi melalui pemeriksaan nadi radialis pada alat gerak atas dan nadi dorsalis pedis untuk ekstremitas bawah. E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan : Laboratorium (AGD), Radiologi, Scanning, EKG. 7. Masalah kegawatdaruratan yang muncul pada kasus TN.A adalah Bersihan jalan nafas tidak efektif

8. Rencana tindakan keperawatan gawat darurat yang dapat dilakukan pada kasus TN.A: o Mandiri Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi. Berikan posisi semi fowler Jauhkan dari polusi lingkungan misal : debu, rokok, dll Observasi Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum. Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif Lakukan suction bila perlu Lakukan jaw thrust, chin lift Berikan posisi miring sesuai indikasi.

o Kolaborasi - Berikan O2 - Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah.

9. Tindakan keperawatan gawat darurat yang dapat dilakukan pada kasus TN.A: o Mandiri Melakukan auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal Memonitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi. Memberikan posisi semi fowler Menjauhkan dari polusi lingkungan misal : debu, rokok, dll Mengobservasi Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum. Mengajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif Melakukan suction bila perlu Melakukan jaw thrust, chin lift Memberikan posisi miring sesuai indikasi.

o Kolaborasi - Memberikan O2 - Melakukan pemeriksaan laboratorium analisa gas darah.

10. Dokumentasi askep gadar pada TN.A A. Pengkajian 1) Pengkajian Kesadaran Penderita tidak bereaksi terhadap rangasang apapun yang diberikan oleh penolong. Tidak membuka mata, tidak bereaksi terhadap suara, atau sama sekali tidak bereaksi pada rangsang nyeri. 2) Pengkajian Primer A : airway (jalan nafas) dengan control servikal o Ada sumbatan jalan nafas o Distres pernafasan o Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas sebagian o Lidah jatuh ke belakang akan menimbulkan suara ngorok B : Breathing Nafas cepat dan dangkal C: Circulation dengan control perdarahan Terdapat sianosis dan perdarahan internal (lebam pada leher) 3) Pengkajian Sekunder Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. 4) Pengkajian Head to Toe a) KEPALA Terdapat trauma pada wajah. b) LEHER Lebam pada leher.

c) ANGGOTA GERAK BAWAH DAN ATAS Terdapat sianosis. 5) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan : Laboratorium (AGD), Radiologi, Scanning, EKG. B. Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum, masuknya benda asing/cairan, penumpukan sekresi ditandai dengan adanya stridor, nafas cepat dan dangkal.

C. Intervensi o Mandiri - Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal - Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi. - Berikan posisi semi fowler - Jauhkan dari polusi lingkungan misal : debu, rokok, dll Observasi Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum.

- Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif - Lakukan suction bila perlu - Lakukan jaw thrust, chin lift - Berikan posisi miring sesuai indikasi. o Kolaborasi - Berikan O2 - Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah. D. Implementasi o Mandiri - Melakukan auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal - Memonitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi. - Memberikan posisi semi fowler - Menjauhkan dari polusi lingkungan misal : debu, rokok, dll - Mengobservasi Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum. - Mengajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif

- Melakukan suction bila perlu - Melakukan jaw thrust, chin lift - Memberikan posisi miring sesuai indikasi. o Kolaborasi - Memberikan O2 - Melakukan pemeriksaan laboratorium analisa gas darah.