Associação de Futebol de Coimbra

CONSELHO DE ARBITRAGEM

FICHA DE ACTIVIDADE – ÉPOCA 2009/2010

FUTSAL – ÁRBITROS
(Preencha com letra legível; a) A preencher pelos serviços)

IDENTIFICAÇÃO CODIGO: _________a)

NOME ABREVIADO: __________________________ (nome por que pretende ser conhecido)
NOME: ______________________________________________Data Nascimento
___/___/____
Morada: ___________________________________ Código Postal _______-____ –
__________ Localidade _______________Freguesia ___________________
Concelho__________________
Filiação (pai) __________________________________ (mãe)
______________________________
Naturalidade ____________________ Habilitações Literárias
____________________________
D. Identidade nº. ____________ Arq. Identificação ____________ Data Emissão
____/____/____ Prof./Activ. _________________________ Empresa/Instituição
___________________________
Localidade __________________ Freguesia ________________ Concelho
_________________

CONTACTOS
Telefone Residência: ______________ Telefone Emprego ______________ Fax
_____________
Telemóveis: _______________/________________ E-Mail
______________________________
Telemóvel para envio de SMS: +351_____________________________ (para envio de nomeações)

AFINIDADE CLUBISTICA (indicar clubes a que está e/ou esteve ligado, como dirigente, sócio, simpatizante e/ou adepto)
____________________________________________________________________________
__
____________________________________________________________________________
__
OUTRAS INFORMAÇÕES
Núcleo a que pertence e/ou frequenta:
_______________________________________________
Local de Treino:
________________________________________________________________

DISPONIBILIDADE (Feriados consideram-se Sábados/Domingos) (Manhã inicio até as 12H; Tarde inicio até as 19H; Noite inicio após 19H)
(S- Disponível; N- Indisponível)

Semana Sábado Domingo

Manhã (S/N)_____ Manhã (S/N)_____ Manhã (S/N)_____

Tarde (S/N)_____ Tarde (S/N)_____ Tarde (S/N)_____
Noite (S/N)_____ Noite (S/N)_____ Noite (S/N)_____
Disponível para efectuar jogos sem policiamento (S/N) _____ Disponível para efectuar jogos de Fut. de Sete (S/N) _____

INCOMPATIBILIDADES
Colegas Motivo

Clubes Motivo

CATEGORIA
Categoria na época 2009/2010 ____________________________

FORMAÇÃO DE EQUIPA
(Tendo em atenção o disposto nas Normas Regulamentares em vigor e depois da indispensável concordância, indique o nome completo dos
Colegas que propõe para a formação da Equipa).

Arbitro: __________________________________ Cat: ______________

CODIGO:_________a)
Cronometrista (a): __________________________ Cat: ______________
CODIGO:_________a)
a) Apenas para equipas que incluam Árbitros Nacionais ou de 1ª Categoria A

ELEMENTOS PARA PAGAMENTOS

Banco: _________________________________________ Agência
_______________________
NIB: ________________________________________ (composto por 21 dígitos)

ELEMENTOS FISCAIS
Numero Identificação Fiscal _______________________ Código Repartição _____________
Retenção da Fonte de IRS (S/N) _______ Sujeito a IVA (S/N) _________

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Dispõe de transporte próprio para deslocações (S/N) ________
Outras Informações que ache importantes:
___________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
__

Data: _____/_____/2009 Assinatura: _______________________________