SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN BAGI GURU SMK UNTUK MENINGKATKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN KE JENJANG PASCASARJANA (S2)

KEPADA : Yth. Direktur P2TK Dikmen Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Di Jakarta Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NIP : NUPTK : Jenis Kelamin : Tempat / Tanggal Lahir : Jabatan saat ini : Terhitung sejak : Alamat pekerjaan : Email : Telp./HP : dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana pendidikan untuk meningkatkan kualifikasi pendidikan ke jenjang S2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini, saya lampirkan 1 (satu) berkas sebagaimana yang dipersyaratkan.

Ngawi, 28 Februari 2013 Mengetahui, Kepala SMK PGRI 1 Ngawi Pemohon,

Yang mengesahkan, Kepala Dinas Pendidikan Kab.

BIODATA
Nama NIP NUPTK
Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Pangkat/golongan Pendidikan terakhir

: : :
: : : :

Jabatan saat ini Terhitung sejak Alamat pekerjaan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./Kota Propinsi Telp./Fax
Email Alamat rumah

: : : : : : :
:

Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./Kota Propinsi Telp./Fax

Email HP

: : : : :
: :

PENGHARGAAN (PRESTASI) YANG PERNAH DIDAPAT NO NAMA PRESTASI (PENGHARGAAN) TAHUN PEMBERI PENGHARGAAN

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa atau kebohongan di dalamnya. Ngawi, 28 Februari 2013

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PEMBERIAN BANTUAN STUDI S2 BAGI GURU SMK ANTARA DIREKTUR PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN MENENGAH DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DENGAN GURU SMK NOMOR TANGGAL : _______/D5.3/LL/2013 : . . . . . . . . . . . . . . . /2013

Pada hari ini _________ tanggal _____ bulan ________________ tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIP Jabatan : Surya Dharma, MPA, Ph.D : 195309271979031001 : Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Alamat : Komplek Kemdikbud, Gedung D Lt. 12 Jl. Jenderal Sudirman, Pintu 1 Senayan, Jakarta Pusat 10270

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.

Nama Jabatan Alamat

: : :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri dengan nomor rekening . pada Bank Indonesia Cabang Pembantu (Capem) . yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikat diri dalam perjanjian kerjasama kegiatan pemberian bantuan studi sebesar Rp 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah). Dengan ketentuan sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA bersedia untuk memberikan bantuan studi sebesar nilai yang telah ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah tentang Penetapan Calon Penerima Bantuan studi tahun anggaran 2013 yang dikelola PIHAK KEDUA setelah surat perjanjian kerjasama ditandatangani oleh kedua belah pihak. 2. PIHAK KEDUA bersedia untuk menggunakan dana bantuan ini hanya untuk kegiatan yang berkaitan dengan penyelesaian perkuliahan S2 (Pascasarjana) sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan. PIHAK KEDUA wajib memberikan laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai penggunaan dana bantuan secara menyeluruh dan segala sesuatunya yang berhubungan dengan perjanjian ini selambat-lambatnya bulan Desember 2013. Biaya pajak dan lain-lain : a. PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup memungut pajak-pajak sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan ini (PPh dan PPn sebagaimana dijelaskan dalam Pedoman Penerimaan Bantuan studi/Bantuan Hibah Direktorat Tenaga Kependidikan) yang kemudian disetorkan langsung ke kas Negara setempat. Foto Copy bukti setor wajib dilampirkan dalam laporan. b. PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup dibebani biaya materai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah). Sanksi-sanksi : Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi semua kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut dalam surat perjanjian ini maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan uang Bantuan studi yang diterima ke rekening Kas Negara. Lain-lain : Surat perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di atas materai yang cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

3.

4.

5.

6.

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

Surya Dharma, MPA, Ph.D NIP. 195309271979031001