KANKER GINEKOLOGIK

Syahrul Rauf
Sub Bagian Onkologi Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

KANKER GINEKOLOGI
NIS = CIN KARSINOMA SERVIKS KARSINOMA OVARIUM KARSINOMA ENDOMETRIUM PENYAKIT TROFOBLAS GANAS = PTG KARSINOMA VULVA KARSINOMA VAGINA KARSINOMA TUBA

TUJUAN PEMBELAJARAN
TIU : memahami dasar teori dan penanganan neoplasia intraepitelial serviks TIK : mempelajari definisi, insidens, etiologi, patogenesis, gejala/tanda, diagnosis, cara pemeriksaan, pengobatan dan pencegahan kanker ginekologi.

REFERENS
Berek JS, Hacker NF. Practical gynecology oncology, 3rd. Ed., 2000 Schein PS. Alih bahasa Kusuma W, Saputra L. Seri skema diagnosis dan penatalaksanaan onkologi, 1997 Cartier R, Cartier I. Practical colposcopy, 3rd.ed.1993 Rubin SC, Hoskins WJ. Cervical cancer and preinvasive neoplasia, 1996 Deppe G, Baker VV. Gynecologic Oncology Principles and practice of chemotherapy, 1999

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL SERVIKS = NIS CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA = CIN

Perubahan spektrum intraepitel yang umumnya diawali dengan neoplasma diferensiasi baik (displasia ringan) dan diakhiri dengan karsinoma invasif. Perubahan ini terbatas pada epitel skuamosa di atas membrana basalis, berupa inti pleomorfis, hilangnya polaritas, mitosis yang abnormal, dan proses diferensiasi tidak terjadi sebagai proses perkembangan sel dari membrana basalis ke permukaan epitel.

3 TINGKATAN NIS
1. NIS 1 = mild dysplasia : 1/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi 2. NIS 2 = moderate dysplasia : 1/3 sampai 2/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi 3. NIS 3 = severe dysplasia : 2/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi Bila seluruh lapisan terkena disebut karsinoma in situ yang sering disebut NIS 3
7

Klasifikasi berdasarkan Sistem Bethesda :

LSIL ( Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) : Infeksi oleh HPV dan NIS I HISL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) : NIS II dan NIS III

INSIDENS
Usia rata-rata wanita terkena NIS 35-40 th Dalam 10 tahun kanker serviks Displasia ringan : 25 - 30 tahun NIS dan karsinoma serviks : penyakit yang sama dalam fase yang berbeda

NIS erat hubungannya dengan infeksi HPV tipe 6 dan 11.

Ca in situ dan karsinoma serviks invasif infeksi HPV tipe 16 dan 18

10

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Aktifitas seksual Infeksi HPV, HSV tipe 2, C. Trachomatis, T. Vaginalis, CMV, N. Gonorrhoeae dan T. Pallidum Pasangan seksual lebih dari 1 Wanita dengan pasangan seks lebih dari 1 Seks pertama pada usia dini Sosioekonomi rendah, riwayat reproduksi, merokok, kontrasepsi oral, barier kontrasepsi, diet, imunosupresi, frekuensi Pap smear, kebiasaan seks pasangan pria

11

PATOGENESIS
Lesi pra invasif pada Zona Transformasi ZT : epitel kolumner epitel skuamosa : metaplasia, proses normal Met. Skua. : pembentukan epitel skuamosa dan ZT yang baru Met.skua. matur : risiko rendah KS Met.skua. imatur : risiko tinggi KS
12

PATOGENESIS
Virus HPV sel serviks : ko faktor lingkungan, imunologik, infeksi Perubahan sel, sel tidak terkendali, sel abnormal menggantikan sel metaplasia Perubahan pada sitoplasma dan inti Lesi dini : flat condyloma, atau disp.ringan Lesi dengan HPV tipe onkogenik : meluas ke arah endoserviks dan menjadi karsinoma invasif
13

DIAGNOSIS
Pap Smear : mengurangi insidens dan angka kematian KS Dianjurkan pada wanita yang telah aktif seksual False positif 20% Sampel : permukaan serviks dengan spatula Ayre, kanalis servikalis dengan cytobrush

14

PENANGANAN
Evaluasi hasil Pap smear yang abnormal untuk menyingkirkan karsinoma invasif dan menentukan luasnya lesi noninvasif Kolposkopi : menampakkan daerah ZT dan semua lesi yang mungkin terlihat Biopsi dilakukan pada daerah abnormal dan kuret endoserviks untuk menilai kanalis servikalis
15

PENANGANAN
Konisasi : 1. Kolposkopi tidak adekuat 2. Kuret endoserviks positif 3. Biopsi : ka. Mikroinvasif atau invasif 4. Penemuan lesi pada Pap smear lebih tinggi dari penemuan kolposkopi.

16

1. Destruksi Lokal :
Krioterapi : terutama pada NIS II dengan
lesi yang teratas Elektrokauter : terutama dilakukan pada NIS I Diatermi elektrokoagulasi : terutama pada NIS I - II dengan batas lesi yang masih dapat ditentukan Terapi laser : terutama laser CO2, pemusnahan jaringan lebih tepat baik luas maupun kedalamanya.

17

2. Terapi Eksisi :
Eksisi dengan Loop diatermi : lesi derajat tinggi, dengan ukuran > 2,5 cm Konisasi : NIS III, batas konus bebas dari daerah abnormal Histerektomi total : pada keadaan NIS III dengan cukup anak Bersama dengan kelainan patologi lain, mis : mioma uteri PA terdapat NIS pada batas konus setelah konisasi Lesi NIS pada puncak vagina
18

KARSINOMA SERVIKS
INSIDENS
Penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh

kanker ginekologi 500.000 kasus ditemukan setiap tahun ACS : 14.500 kasus baru, 4500 meninggal Insiden lebih tinggi pada negara berkembang dibandingkan di negara maju. Pada negara maju : urutan ketiga setelah kanker payudara dan endometrium.
19

INSIDENS
Di Indonesia : urutan teratas dari 10 jenis kanker

ginekologi > 50% ditemukan pada stadium lanjut Usia rata-rata adalah 51,4 tahun Dapat ditemukan lebih dini, bila Pap Smear teratur Jenis kanker ganas pertama yang berhasil diobati

20

HISTOLOGI
1. Ka sel skuamous : 85 - 95% dari semua jenis Karsinoma Serviks 2. Adenokarsinoma : ditemukan sekitar 5%. 3. Mixed epithelial Ca 4. Neuroendocrine Ca 5. Tumor yang jarang : melanoma, koriokarsinoma, meta dari tempat lain

21

FAKTOR RISIKO
Erat hubungannya dengan perilaku seksual Penyakit menular seksual dengan agen penyebab adalah virus HPV DNA HPV ditemukan pada hampir 90% karsinoma serviks

22

FAKTOR RISIKO
A. UTAMA 1. Umur : terutama pada usia reproduksi 2. Ras : wanita kulit putih lebih tinggi 3. Status ekonomi rendah 4. Faktor reproduksi dan sosial : - usia pertama kali berhubungan seksual - sering berganti pasangan - multiparitas 5. Perokok

23

B. RELATIF
1. Pemakaian kontrasepsi oral yang lama 2. Defisiensi nutrisi, terutama vitamin C 3. Infeksi HIV 4. Penyakit akibat hubungan seksual selain HPV : HSV 2

24

GAMBARAN KLINIK
Stad dini : tanpa gejala Awal : keputihan berbau, perdarahan vagina abnormal, perdarahan pasca menopause, perdarahan pasca sanggama Lanjut : nyeri pelvik, tulang belakang, hidronefrosis Akhir : hematuria, hematokezia, urin dan feses keluar dari vagina
25

STADIUM
0
I

: Karsinoma in situ, NIS III

: Proses terbatas pada serviks

A
A1 A2

: Ka invasif preklinik, diagnosis ditegakkan dengan mikroskop : Invasi ke stroma 3 mm dan lebar 7 mm : Invasi ke stroma antara 3 mm dan 5 mm dan lebar 7 mm
: Secara klinik lesi jelas terlihat pada serviks : Diameter lesi kurang dari 4 cm : Diameter lesi lebih dari 4 cm
26

B B1 B2

II

A B
III

: Proses keluar dari serviks dan menyebar ke vagina atau parametrium tetapi belum mencapai1/3 distal vagina dan tidak sampai ke dinding pelvis : Penyebaran belum mencapai parametrium : Penyebaran sudah sampai ke parametrium

: Penyebaran mencapai 1/3 distal vagina dan dinding pelvis. Terjadi hidronefrosis dan afungsi ginjal A : Penyebaran ke 1/3 distal vagina, dinding pelvis B : Meluas sampai ke dinding pelvis atau terjadi hidronefrosis dan afungsi ginjal : Tumor mencapai mukosa vesika urinaria dan rektum atau meluas ke pelvis : Penyebaran ke organ sekitar : Metastasis jauh
27

IV A B

DIAGNOSIS
Sitologi : Pap smear Pemeriksaan fisik : endofitik, eksofitik, serviks teraba kaku dan membesar Periksa : inguinal, supraklavikula, hepar Biopsi Kuret endoserviks Kolposkopi Konisasi diagnostik Foto toraks, tulang belakang, IVP, barium enema, Limfangiografi, arteriografi, CT scan, MRI, laparoskopi

28

TERAPI
Pembedahan 1. Konisasi serviks 2. Histerektomi abdominal ekstrafasial 3. Histerektomi radikal + limfadenektomi pelvik bilateral 4. Eksentrasi pelvik

29

TERAPI
Radiasi 1. External beam therapy 2. Brachytherapy Kemoterapi : PVB (Cis platinum, Vincristin, Bleomycin) Bahan biologi

30

TERAPI
Karsinoma in situ : Krioterapi, LEEP, laser, konisasi, histerektomi (anak cukup), radiasi (brachytherapy) Stadium I A : konisasi, histerektomi ekstrafasial, radiasi Stadium I B - II A : Histerektomi radikal, radiasi Stadium II B - IV : radiasi, kemoterapi

31

PROGNOSIS
Ditentukan oleh : Umur penderita Keadaan umum Stadium Gambaran histologik sel tumor Kemampuan ahli dalam pengobatan Sarana pengobatan yang ada Penderita dengan pengobatan primer mempunyai rekurensi 1 tahun : sekitar 50% 2 tahun : lebih dari 80%

Rekurensi > 70% mempunyai pemeriksaan sitologi serviks dan vagina yang abnormal
32

Angka harapan hidup setelah pengobatan :

Karsinoma in situ 100% Stadium mikroinvasif 98% Karsinoma invasif : - Stadium I 75 - 90% - Stadium II 40 - 60% - Stadium III 20 - 25% - Stadium IV 5 - 10%

33

TUMOR GANAS OVARIUM

34

PENDAHULUAN
Kumpulan tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam Sifatnya asimtomatik, sulit deteksi dini, pasien sering datang pada stadium lanjut. Kedua terbanyak di USA 1998: 25 ribu kasus, 14.500 meninggal

35

Terbagi dalam 3 kategori :

1. Tumor epitelial
2. Tumor stroma gonad

3. Tumor germ sel

36

INSIDEN
5 - 15 % kasus per 100.000 wanita/tahun 5% dari semua kanker Sering pada dekade ke-5 dan ke-6, terutama

pada usia 59 - 60 tahun 1 dari 70 wanita akan menderita kanker genitalia

37

ETIOLOGI Tidak jelas, diduga akibat stimulus hormonal pada masa reproduksi FAKTOR PREDISPOSISI Nulipara Riwayat ka ovarium dalam keluarga Riwayat kanker payudara Riwayat infertilitas Induksi ovulasi dengan menggunakan obat

38

KLASIFIKASI Berdasarkan gambaran histologik

a. Tipe - serosa - musinosa - endometrioid - clear cell - tumor tidak berdiferensiasi/tidak terklasifikasi

39

b. Diferensiasi - jinak - borderline/low malignant potensial - ganas c. Tumor pada stroma Khusus : Sex-cord stroma tumor - tumor granulosa-theca sel - sertoli-leydig Tidak khusus : tumor mixed mesodermal, limfoma, leiomyosarcoma

40

d. Tumor Germ-cell - disgerminosa - diferensiasi embrionik : * teratoma kistik jinak * teratoma maligna - diferensiasi ekstraembrionik * tumor endermal sinus/kanker embrional * koriokarsinoma

41

Klasifikasi berdasarkan FIGO

I I-A I-B I-C : terbatas pada ovarium : mengenai 1 ovarium, kapsul intak : mengenai ke-2 ovarium, kapsul intak : kapsul ruptur, tumor pd permukaan. Sel ganas ditemukan dalam cairan asites dan peritoneum : meluas ke pelvis : ditemukan pada uterus & tuba : ditemukan pada jar. pelvis lain

II IIA IIB

42

IIC

: sel ganas pada cairan asites atau peritoneum III : metastase pd peritoneum di luar pelvis atau ke limfonodus regional IIIA : metastasis ke peritoneum scr mikroskopik IIIB : metastasis ke peritoneum < 2 cm, scr mikroskopik IIIC : metastasis ke peritoneum >2 cm & atau pd limfonodus regional IV : metastasis jauh

metastasis

43

PATOLOGI Tumor ganas ovarium berasal dari epitel

permukaan tipe serosa 50 - 60% tipe endometroid & musinosa10 - 20% tipe clear cell 5% tipe tidak berdifferensiasi 10 - 15% Tipe musinosa lebih sering ditemukan pada wanita usia tua dibanding tipe serosa dan endometroid

44

 Tumor sel stroma berasal dari mesenkim ovarium & menghasilkan hormon yang dapat berubah menjadi ganas, tergantung tipe sel. Sel tumor granulosa dengan atau tanpa komponen sel theca tumor tersering pd kelompok ini. Thecoma jarang & biasanya jinak. Keduanya menghasilkan estrogen disebut mesenkim feminizing. Efeknya tergantung pada usia wanita, dapat terjadi pubertas prekoks, perdarahan inter menstrusi atau pasca menopause.

45

DIAGNOSIS & GEJALA

Diagnosis dini sukar, biasanya asimptomatis. Biasanya baru diketahui setelah tumor membesar atau bermetastasis. Gejala : abdomen : nyeri abdomen, dispepsia,obstruksi
pelvik toraks fatique : nyeri pelvik, perdarahan abnormal vagina, dispareunia, konstipasi : dispneu dan nyeri pleura kaheksia &

46

Pemeriksaan fisik :
Asites, nodul Cul de sac, efusi pleura, limfadenopati supraklavikuler, teraba massa pada pasien pascamenopause.

Pap smear :
Ditemukan sel ganas dengan psammoma bodies bukan diagnosis pasti. Diagnosis pasti laparatomi eksplorasi. USG & CT scan untuk mengetahui ukuran dan perluasan tumor.

47

PENYEBARAN Terdapat 2 cara : 1. Eksfoliasi dan implantasi 2. Metastasis melalui kelenjar limfe retroperitoneum ke ovarium

48

PENGOBATAN
Stadium IA, IB Pembedahan - Ooforektomi + reseksi tumor - histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi

49

Stadium IC Pembedahan
- Ooforektomi + reseksi tumor - histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi Terapi radiasi : radioisotop intraperitoneal Kemoterapi : kombinasi Cis platinum dan Endoxan

50

Stadium II Pembedahan
- Ooforektomi + reseksi tumor - histerektomi + salpingoooforektomi bilateral, omentektomi, eksisi adhesi, biopsi diafragma dan pelvis Terapi radiasi definitif pada seluruh abdomen/pelvis Kemoterapi

51

Stadium III Pembedahan : sito reduktif Terapi radiasi definitif pada seluruh abdomen/pelvis Kemoterapi Stadium IV Pembedahan : debulking Terapi radiasi paliatif Kemoterapi

52

Relaps dan rekuren Pembedahan : second look laparotomy Terapi radiasi paliatif Kemoterapi

53

DIAGNOSIS BANDING Kanker lambung Kanker kolon Asites Kehamilan ektopik Kandung kemih yang menggembung

54

PROGNOSIS
Tergantung pada gambaran histologik dan stadium klinik tumor. Angka harapan hidup dalam 5 thn : Stadium I : 90%. Stadium II : 80%. Stadium III : 15% Stadium IV : 5%.

55

KARSINOMA ENDOMETRIUM

56

INSIDENS
Terutama mengenai wanita post-menopause pada usia 61 tahun 25% kasus ditemukan pada wanita perimenopause 5% pada wanita yang lebih muda Wanita kulit hitam mempunyai risiko lebih rendah (40%) Sekitar 54% berakhir dengan kematian karena keterlambatan diagnosis
57

ETIOLOGI
Berawal dari hiperplasia endometrium yang berkembang menjadi karsinoma Dihubungkan dengan hormon ovarium, khususnya estrogen Didasarkan atas adanya kemungkinan hiperpalsia endometrium bersama karsinoma dihubungkan dengan pemakaian estrogen lama.

58

FAKTOR RISIKO
1. Nulipara 2. Infertilitas, riwayat haid ireguler 3. Menopause > 52 thn memiliki risiko 2,4 kali lebih besar dibandingkan menopause < 49 thn 4. Risiko lebih tinggi pada wanita gemuk 5. Keterpaparan estrogen jangka lama 6. Menopause dengan penggunaan terapi pengganti estrogen tanpa progestin 7. Pemakaian anti estrogen Tamoxifen 8. Diabetes melitus

59