FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

I. IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan Tanggal Operasi

NO.RM : 597669

: Bp. M : Laki-laki : 62 tahun : Islam : Petani : Srumbung RT /18 Pengkok Patuk Gunung Kidul : Kamis 7 Maret 2013 pukul 03.45 : Kamis 7 Maret 2013 pukul 13.45 :-

Dokter : dr. Yunada HR, Sp.B, KBD Ko asisten : Mirza Sanjaya II. Subyektif Tanggal 7 Maret 2013 (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Tidak bisa BAK Keluhan Tambahan : Pusing (+)

6 Maret 2013 Muncul keluhan

7 Maret 2013 Masuk RS

7 Maret 2013 Anamnesis dan pemeriksaan fisik

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien datang ke IGD RS Jogja mengeluh tidak bisa BAK. Keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Demam (-), pusing (+), mual (-), muntah (-). Nafsu makan dalam keadaan baik, tidak ada penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, BAB dalam keadaan baik. Sebelumnya sejak 6 bulan pasien sering mengalami BAK menetes (+), susah untuk BAK (+), nyeri di sekitar penis ketika akan memulai BAK (+) dan air kencing hanya keluar sedikit namun kandung kemih terasa penuh (+). Pasien sering merasakan ingin terus BAK namun air kecing susah keluar (+), anyanganyangan (+), pancaran BAK kecil (+). Keluhan tersebut dirasakan 2 hari setelah mondok dari rumah sakit. Selama mondok, dipasang selang kateter pada saluran kencing pasien. BAK tiba-tiba berhenti (-), BAK membaik ketika perubahan posisi (-), nokturia (-), BAK berdarah (-), BAK bercabang (-), mengeluarkan batu ketika BAK (-). Riwayat operasi sebelumnya (-), riwayat trauma kecelakaan (-). 2. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit asma

: Ada, kontrol rutin tiap bulan : Ada, 6 bulan yang lalu : disangkal : disangkal RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit saluran kemih : disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal Alergi : disangkal Riwayat operasi sebelumnya : disangkal Riwayat mondok : 3 kali 3. Riwayat Penyaki keluarga Riwayat penyakit darah tinggi : Ada, kakak Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit gula : Ada, kakak Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal Alergi : disangkal 4. Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat

NO.RM : 597669

: Penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (+), demam (-), menggigil (-) Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), biru (-) Sistem Respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), mengi (-) Sistem Pencernaan : Mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sulit BAB (-), BAB keras (-) Sistem Urogenital : Tidak bisa BAK (+), riwayat BAK menetes (+), susah untuk BAK (+), nyeri di sekitar penis ketika akan memulai BAK (+), kandung kemih terasa penuh (+) Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-). Sistem Integumentum : Gatal (-), Pucat (-), kuning (-), benjolan (-) OBJEKTIF (10 Desember 2012) A. Pemeriksaan Fisik Kesan Umum : Pasien tampak sedikit lemas dalam keadaan tiduran dengan tangan kiri terpasang infus dan terdapat pungsi suprapubik dengan selang kateter, RM.02.

III.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

Vital Sign Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Antropometri Berat Badan Tinggi Badan IMT Status Gizi Kepala

NO.RM : 597669

kesadaran compos mentis GCS E4 V5 M6, status gizi baik : 130/100 mmHg : 72 x/menit : 20 x/menit : 37 C, aksila : 55 kg : 160 cm : 21,48 kg/m2 : Baik (normal)

: Mesochepal, rambut hitam dengan uban, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : - Palpebra : oedema - / - , ptosis -/- Konjungtiva : anemis - / - , arkus senilis -/- Sklera : ikterik - / - Pupil : bulat, isokor, reflek cahaya +/+ Telinga : Simetris, discharge (-/-) Hidung : Deviasi septum (-). Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe Thoraks : - Paru depan Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Paru belakang Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba tidak kuat angkat Perkusi : redup, batas jantung normal, kardiomegali (-) Auskultasi : S1 - S2 regular, Murmur (-), Gallop (-), bising (-) Abdomen : - Inspeksi : simetris, terdapat pungsi suprapubik di regio suprapubik dengan dihubungkan selang kateter, memar (-) RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

- Auskultasi - Perkusi - Palpasi

NO.RM : 597669

: peristaltik usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel (+), nyeri tekan disekitar lokasi pungsi suprapubik (+), hepar dan limpa tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) Superior : akral hangat (+), edema (-) Inferior : akral hangat (+), edema (-)

Ekstremitas

B. Status Lokalisata 1. Regio : Suprapubik a. Inspeksi: Datar, tidak tampak massa, terpasang pungsi suprapubik tersambung selang. b. Palpasi : Nyeri tekan disekitar pungsi suprapubik (+), tidak teraba massa c. Perkusi : Timpani 2. Regio Genitalia Eksterna a. Inspeksi: Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum, phymosis (-), preputium (-). b. Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa. 3. Regio Anal a. Inspeksi: Tidak tampak massa b. Palpasi : Nyeri tekan (-) 4. RT : Tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa rektum licin, teraba massa antara jam 11 dan jam 1, kenyal, permukaan licin, simetris. Hand scoon: feses (-), darah(-), lendir(-) C. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 7 Maret 2013 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Hematology Automatic Leukosit 12,8 4,6-10,6 Eritrosit 5,04 4,2-5,4 Hemoglobin 14,9 12,0-18,0 Hematokrit 42,3 37-47 MCV 84,0 81-99 MCH 29,6 27-31 MCHC 35,2 33-37 Trombosit 338 150-450 Differential Telling Mikroskopis

UNIT 10/ul 10/ul Gr/dl % Fl Pg g/dl 10/ul RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

Basofil Eosinofil Neutrofil Stab Neutrofil Segmen Limfosit Monosit 0 0 0 77 23 0 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8

NO.RM : 597669
% % % % % %

2. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 7 Maret 2013 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Glukosa Sewaktu 109 85-140 Ureum 32 10-50 Kreatinin 1,0 L <1,1; P<0,9 SGOT 15 L <32; P < 31 SGPT 7 L <42; P< 32 3. Pemeriksaan EKG : Normal Sinus Rithm (7 Maret 2013) IV. DIAGNOSA KERJA Retensio urine e.c suspect stricture urethra DIAGNOSIS BANDING A. Faktor Buli Batu Buli Tumor Buli Bladder Neck Stenosis B. Faktor Uretra Benigna Prostat Hypertropi (BPH) Tumor Prostat Batu Uretra Ruptur Uretra Tumor Uretra VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium urin, elektrolit dan darah 2. Uroflowmetri untuk melihat pancaran urine

UNIT mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l

V.

3. Pemeriksaan radiologis : Foto polos abdomen, pielografi intravena, urethrografi. 4. USG Abdomen

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

VII. TERAPI : 1. Konservatif - Dilatasi urethra dengan bougie Drainage suprapubik Pungsi VU

NO.RM : 597669

2. Operatif, urethrotomi, urethroplasti yang dilakukan oleh dokter bedah Urologi ( dirujuk ) VIII. PROGNOSIS Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan Yogyakarta, 8 Maret 2013

dr. Yunada Hadiyono R, Sp. B. KBD

RM.06.