STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM Nama

Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Diaz Rahmadi Gusnadi : 030.08.082 : Dr.Alfian Nurbi Sp. PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Ny.Y Umur: 29 tahun Status perkawinan: Kawin Pekerjaan: Alamat: Jl. Jenis kelamin: Perempuan Suku bangsa: Sunda Agama: Islam Pendidikan: SMA Tanggal masuk RS : 12 April 2013

A. ANAMNESIS Diambil secara autoanamnesis, tanggal 14 April 2013, hari perawatan ke-3, pada pukul 12:00 WIB Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Demam dari 4 hari SMRS : Mual muntah dan nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang: OS datang dari rujukan RS awal bros dengan diagnosis DHF dan dispepsia. OS datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus namun tidak menggigil. OS juga mengeluh nyeri ulu hati dan mual.nyeri timbul bersamaan dengan demamnya. OS juga mengeluh mual dan muntah. Muntah hari ini sudah 2x berisi air, banyaknya variatif tergantung dari yang diminum. OS mengeluh muntah setiap mengkonsumsi makanan atau minuman. OS juga mengeluh badannya lemas.Timbul ruam-ruam kemerahan dari 3 hari 1

yang lalu. BAB tidak lancar sejak 3 hari yang lalu, BAK normal. Batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-) sesak napas (-). OS sudah dirawat 3 hari di RS awal bros lalu meminta dipindahkan ke RSOB karena alasan ekonomi Riwayat Penyakit Dahulu OS mengaku belum pernah mengalami hal seperti ini. OS tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit maag, dan sakit liver sebelumnya. Riwayat Keluarga: Riwayat hipertensi,diabetes mellitus, alergi dan asma di keluarga di sangkal. Riwayat Kebiasaan: Riwayat merokok disangkal. B. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 14 April 2013 pukul 12:00 WIB Pemeriksaan Umum Kesadaran Kualitatif Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : 110/70 mmHg : 72x /menit : 16x /menit : 37,4 C

a. Pada Tanggal 14 April 2013 pukul 12.00 WIB Kepala Bentuk : Normocephali Rambut : Rambut berwarna hitam, tebal, distribusi merata Wajah : Inspeksi : Simetris, pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-)

Mata : Kelopak mata: Ptosis (-), Edema (-) 2

konjungtiva pucat +/+ Sklera: Iklterik -/Pupil: Isokor, tepi rata, diameter 5 mm, reflex cahaya langsung +/+. Reflex cahaya tidak langsung +/+ Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) Gerakan bola mata baik

Telinga : Normotia, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membrane timpani intak +/+ Hidung: Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, sekret -/Bibir: Bentuk normal, simetris, tidak tampak sianosis, mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis. Mulut: Oral hygine baik, karies -/-, gigi ompong -/Tenggorokan: Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus -/-, lidah normal, uvula ditengah, mukosa faring tidak hiperemis dan tidak granuler. Leher Trakea teraba ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar. Thoraks Paru Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-). Palpasi : gerakan diding dada simetris, vocal fremitus simetris Perkusi : sonor dikedua lapang paru Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midklavikula kiri

Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-). Abdomen Inspeksi : Datar, warna kulit kuning langsat, simetris, dilatasi vena (-) dan ikterik (-) spider nevi (-) Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpani (+) diseluruh lapang abdomen Palpasi: Supel, NT (+) di epigastrium dan hipokondriaka kanan Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Undulasi (-) Tidak ada oedem di keempat ekstremitas dan akral hangat, ruam kulit (+), bintik kemerahan (-) IV. Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT SGOT SGPT Tanggal 12 April 2013 4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 14 April 2013 Nilai 12,8 4,36 36,8 84,4 29,4 34,8 2,04 36 56 95 Nilai Rujukan 11 - 16,6 3,8 - 5,8 35 - 50 80 - 97 26,5 - 33,5 31,5 - 35 3,5 - 11 150 - 450 <38 <41 Satuan g/dL 106/ul % Fl Pg g/dL 103/ul 103/ul UI UI

Ekstremitas

Pemeriksaan Imunologi Anti Dengue IG G ( - ) negatif Anti Dengue IG M ( + ) positif

RESUME Pasien seorang wanita berusia 29 tahun datang dengan rujukan dari RSOB dengan diagnosis DHF dan dispepsia. demam sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus namun tidak menggigil. Badan semakin lemas sejak 5 hari SMRS. OS juga mengeluh nyeri ulu hati dan mual. nyeri timbul bersamaan dengan demamnya. OS juga mengeluh mual dan muntah. Muntah sudah 2x berisi air, banyaknya variatif tergantung dari yang diminum. OS mengeluh muntah setiap mengkonsumsi makanan atau minuman. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,4C, konjungtiva pucat, nyeri tekan pada perut regio egigastrium dan hipokondriaka kanan, ekstermitas didapatkan ruam kulit.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositopeni dan trombositopenia. SGOT 56 IU, SGPT 95 IU

DIAGNOSIS KERJA Dengue fever + warning sign

PENATALAKSANAAN Medikamentosa RL /8 jam Omeprazole 40mg 2x1 Onetik 4 mg 3x1 Farmadol drip 3x1 Inpepsa 3xII cth Hepabalance 1x1

Non medikamentosa Istirahat cukup Hindari hal-hal yang mengakibatkan perdarahan

PROGNOSIS Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam Quo Ad Fungsionam: Dubia Ad Bonam Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam