PROPEDÉUTICA

E INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA.

Hospital Regional Monterrey ISSSTE.

Introducción.

La propedéutica clínica es uno de los elementos indispensables

del quehacer médico e integra aptitudes que no pueden ser
substituidas por la tecnología.

Las capacidades para interactuar con un ser humano y su
familia, interrogar, explorar, discriminar datos y construir
hipótesis diagnósticas, son cualidades que sólo se aprenden
con la práctica clínica real, con las experiencias cotidianas y
con las disposiciones de aprender y enseñar. Aunque en estos
tiempos la tecnología se consolida como algo importante en la
atención médica, las competencias clínicas siempre serán un
distingo del buen médico.
Propósito.

Lograr que el alumno desarrolle las aptitudes necesarias para

realizar un interrogatorio y una exploración clínica eficientes,
que le permitan integrar hipótesis diagnósticas efectivas ante
problemas clínicos reales y complejos, como elemento
necesario para integrar planes terapéuticos orientados a
resolver con oportunidad, las necesidades de salud del
paciente.
Historia Clínica y Expediente clínico.

Contenido temático.

Procedimientos generales para la obtención de la historia clínica y la integración
del expediente clínico.

Estructura de la historia clínica; Ficha de identidad.

Entrevista del paciente.

Antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos, personales
patológicos, gineco-obstetricos.

Padecimiento actual.

Síntomas generales.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Exploración fisica.

Bates, Guía de Exploración física & Historia clínica. Bickley LS. 9 Ed. Lippincott W&W.
Historia Clínica y Expediente clínico.

Componentes de la Historia Clínica.

Fecha y hora de la historia.

Datos de filiación. Edad, sexo, profesión, estado civil.

Origen de los datos de la historia clínica.

Motivo de Consulta.

Enfermedad actual. Amplía el motivo de consulta, se describe como
surgió cada síntoma. Anamnesis por sistemas.
Historia Clínica y Expediente clínico.

Antecedentes no patológicos. Medicamentos, alergias, tabaquismo,

alcoholismo, drogas.

Antecedentes personales. Enfermedades pediátricas, enfermedades
de la vida adulta (médicas, quirúrgicas, gineco-obstetricas,
psiquiátricas).

Antecedentes familiares. Datos de la salud de hermanos, padres,
abuelos.

Antecedentes gineco-obtetricos.

Antecedentes sociales. Profesión, actividad laboral, conocimientos
de hábitos que fomentan salud o generan riesgo.

Revisión por sistemas.
Historia Clínica y Expediente clínico.

Padecimiento actual.

Amplía el motivo de consulta; describe como surgió cada síntoma.

Incluye lo que el paciente siente sobre la enfermedad.

Se agregan datos relevantes del interrogatorio por sistemas.

Puede incluir los aspectos patológicos y no patológicos que puedan
relacionarse con la enfermedad actual.
Historia Clínica y Expediente clínico.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.

General.
Genitales.

Piel.
Vascular periférico.

Cabeza.
Locomotor.

Cuello.
Psiquiátrico.

Mamas.
Neurológico.

Respiratorio.
Hematológico.

Cardiovascular.
Endócrino.

Gastrointestinal.

Urinario.
Historia Clínica y Expediente clínico.

Exploración física.

Reconocimiento general.
Abdomen.

Constantes o signos vitales.
Extremidades superiores e

Piel. inferiores.

Cabeza.
Sistema nervioso.

Cuello.
Exploraciones adicionales.

Caras anterior y posterior del
tórax.
Historia Clínica y Expediente clínico.

Registro de los hallazgos.

El informe escrito organiza la información del interrogatorio y de la
exploración física y debe comunicar de una manera clara los
aspectos clínicos del paciente.

Debe facilitar, también, el razonamiento clínico y comunicar la
información esencial a quienes intervienen en la atención médica
del paciente.
Historia Clínica y Expediente clínico.

Recomendaciones para elaborar una Historia Clínica.

Escribir la historia clínica en cuanto antes, antes que los datos
desaparezcan de la memoria.

Orden coherente y claro.

Enfatizar los datos importantes.
Claves para la Entrevista.

Preparación de la Entrevista.

Repasar la Historia.

Repasar comportamiento y aspecto.

Acomodar el entorno.

Registro de notas.

Conocimiento del Paciente.

Saludar y establecer buena relación.

Establecer orden de la entrevista, invitándolo al relato.

Expandir y aclarar los datos.

Negociar el plan.

Vigilancia y clausura de la entrevista.
Claves para la Entrevista.

Entrevista con calidad.

Escuchar con atención.

Interrogatorio dirigido.

Comunicación no verbal.

Respuesta empática y validación.

Tranquilización.

Acercamiento.

Resumen.

Transiciones.
Claves para la Entrevista.

Temas delicados que requieren atención especial.

Historia sexual.

Salud mental.

Consumo de drogas y alcohol.

Violencia familiar.

Muerte.
Secuencia de la Entrevista.

Saludar al paciente y establecer una buena comunicación.

Pedir al paciente que relate la historia.

Establecer el orden de la entrevista.

Expandir y aclarar el relato del paciente.

Generar las hipótesis diagnósticas.

Hacer que el paciente sienta que comparte su problema.

Negociar un plan ( nuevos estudios, tratamiento y educación al
paciente).

Planificar el seguimiento y clausurar la entrevista.
GRACIAS.