BAB 2.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Penyebab Malaria Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium yang ditransmisikan ke manusia melalui nyamuk anopheles betina.5,15 Ada lima spesies Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, yaitu P. malariae, P. vivax, P. falciparum, P. ovale dan P. knowlesi.16,17 Plasmodium falciparum merupakan spesies yang banyak dijumpai di daerah tropis.1,6 Empat puluh persen populasi dunia menderita penyakit malaria akibat spesies ini.
6,9

Plasmodium falciparum juga menyebabkan

malaria berat dan kematian.2,7,15

2.2. Diagnosis Malaria Falsiparum Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis disertai dengan adanya parasit di darah.7 Masa inkubasi P. falciparum biasanya 10 sampai 14 hari dengan gejala berupa demam paroksismal timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit.18 Namun gejala klasik ini sering tidak terjadi terutama pada infeksi P. falciparum.1,15 Gejala yang mungkin timbul akibat infeksi spesies ini berupa demam terus menerus, gangguan gastrointestinal, batuk, mengantuk, badan lemas, nyeri kepala, berkeringat,

Universitas Sumatera Utara

nyeri sendi, sesak napas dan pucat.1,5,6,15 Pada pemeriksaan fisis dapat dijumpai pucat serta hepatosplenomegali.1,18 Dua metode yang digunakan untuk pemeriksaan parasit dalam darah yaitu melalui mikroskop dan tes diagnostik cepat.6,19 Pemeriksaan apusan darah tepi tipis dan tebal dengan menggunakan pewarnaan Field maupun Giemsa masih menjadi baku emas diagnosis malaria dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi jika diperiksa oleh para ahli.1,3,6,19 Penelitian yang membandingkan lima metode untuk mendeteksi malaria didapati bahwa pewarnaan Field memiliki sensitivitas, spesifisitas, kemudahan dan cost effective yang lebih baik sebagai penunjang diagnosis malaria.19 Pada pemeriksaan apusan darah tepi Malaria Falsiparum akan terlihat parasit stadium tropozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau dengan stadium gametosit yang berbentuk pisang.20

2.3. Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi Untuk mengatasi ancaman resistensi P. falciparum terhadap monoterapi, saat ini WHO merekomendasikan kombinasi obat antimalaria sebagai pengobatan lini pertama terhadap malaria tanpa komplikasi yang terdiri dari Artemisinin-based combinations therapies (ACTs) dan Non Artemisininbased combinations therapies (non-ACTs).6,21

Universitas Sumatera Utara

Tujuan terapi kombinasi obat antimalaria adalah untuk memperlambat timbulnya resistensi dengan menggunakan dua jenis obat blood

schizontocidal atau lebih yang memiliki kerja yang berbeda dengan target biokimiawi parasit yang berbeda pula.6,21 Artemisinin dan derivatnya dapat menurunkan parasitemia dan gejala dengan cepat.6,21 Artemisinin-based combination therapies (ACTs) yang direkomendasikan yaitu antara lain gabungan artemeter-lumefantrin, dan sulfadoksin-

artesunat-amodiakuin,

artesunat-meflokuin,

artesunat

pirimetamin, serta dihidroartemisinin-piperakuin.6 Sebuah uji klinis terbuka di Ghana yang membandingkan gabungan artemeter-lumefantrin dengan gabungan artesunat-amodiakuin didapati bahwa kedua gabungan obat tersebut memiliki efektivitas yang tinggi dan baik ditoleransi pada populasi.22 Hasil yang sama didapati dari penelitian yang dilakukan di Uganda.23

2.4. Gabungan Artesunat-Amodiakuin Artesunat merupakan derivat artemisinin yang larut dalam air dan paling luas digunakan sebagai terapi.6,15 Obat ini cepat diabsorpsi dengan masa paruh < 10 menit dengan metabolit berupa dihidroartemisinin yang memiliki waktu paruh lebih kurang 45 menit dan konsentrasi puncak plasma 1 2 jam.6,24

Universitas Sumatera Utara

Artesunat memiliki bioavaibilitas yang baik pada Malaria Falsiparum yang akut.25 Cara kerja artesunat sama dengan derivat artemisinin lainnya yaitu dengan mengikat besi pada pigmen malaria untuk menghasilkan radikal bebas yang akan berinteraksi dan merusak protein parasit mulai dari bentuk cincin, tropozoit, skizon dan mampu menghambat gametosit.15,24 Efek samping obat ini dapat berupa gangguan gastrointestinal ringan, pusing, tinitus, retikulositopenia, netropenia, peningkatan enzim hati dan

abnormalitas ekokardiografi.6 Amodiakuin merupakan 4-aminokuinolon yang mirip secara struktur dan aktivitas dengan klorokuin dengan efikasi yang lebih tinggi.5,6 Secara oral absorpsi amodiakuin sangat cepat dan diubah menjadi metabolit aktif di hati.6,21 Belum ada data waktu paruh eliminasi plasma dari

desethylamodiaquine, baik amodiakuin maupun metabolit aktifnya dapat dideteksi pada urin setelah beberapa bulan dari pemberian obat.6 Amodiakuin bekerja dengan cara menghambat proteolisis hemoglobin pada vakuola makanan parasit.15 Amodiakuin memiliki efek samping

netropenia bila diberikan sebagai obat profilaksis.11 Efek samping yang mungkin dapat timbul pada penggunaan amodiakuin sebagai terapi adalah gatal, bradikardi, nyeri perut, mual, muntah, sakit kepala dan mencret.11,26

Universitas Sumatera Utara

Di

Indonesia

gabungan

obat

artesunat

dengan

amodiakuin

merupakan lini pertama untuk pengobatan Malaria Falsiparum tanpa komplikasi.3 Efikasi dan keamanan gabungan artesunat dan amodiakuin telah dievaluasi dan didapati bahwa gabungan obat ini sangat baik ditoleransi.8,23,26 Derajat efikasi gabungan obat ini berhubungan dengan rendahnya resistensi amodiakuin di daerah penelitian.10,26 Gabungan artesunat-amodiakuin tampaknya menjadi pilihan yang baik di tempat yang resistensi terhadap klorokuin. Namun pemantauan berkelanjutan terhadap resistensi amodiakuin perlu dilakukan.26 Dari uji klinis yang membandingkan tiga gabungan obat di Uganda didapatkan bahwa gabungan artesunat amodiakuin sedikit menimbulkan efek samping anoreksia dan tubuh lemah dibandingkan dengan gabungan amodiakuin dan sulfadoksin-pirimetamin.13 Efek samping lain yang mungkin dapat timbul dari gabungan kedua obat ini adalah batuk, nyeri perut, muntah, sakit kepala dan tinitus.8,23,27 Saat ini sediaan artesunat-amodiakuin yang tersedia terdiri dari 50 mg artesunat dan 153 mg basa amodiakuin dengan dosis pemberian artesunat 4mg/kgBB/hari dan amodiakuin 10 mg/kgBB/hari.6

Universitas Sumatera Utara

2.5. Gabungan Artemeter-Lumefantrin Gabungan artemeter dan lumefantrin dengan perbandingan 1:6 merupakan obat antimalaria derivat artemisinin fixed-dose pertama. Kedua obat ini merupakan blood schinzoticides dengan farmakokinetik tidak sama dan memiliki aktivitas yang sinergis.28 Artemeter merupakan derivat artemisinin yang larut dalam lemak dan cepat dieliminasi dari plasma dengan waktu paruh dua hingga tiga jam.6,28 Konsentrasi puncak yang cepat menyebabkan penurunan massa parasit aseksual secara cepat sehingga mengurangi gejala.29 Efek samping dan toksisitas obat ini sama dengan derivat artemisinin lainnya.6 Lumefantrin merupakan obat anti malaria golongan aryl aminoalcohol seperti kinin, meflokuin dan halofantrin yang bekerja di vakuola makanan parasit dengan mengganggu pembentukan hem.6 Obat ini dieliminasi dengan waktu paruh tiga hingga enam hari sehingga memiliki cure rate jangka panjang setelah pemberian jangka pendek.6,28 Bioavaibilitas oral lumefantrin bervariasi dan diabsorpsi lebih baik bila diberikan bersama lemak dan mencapai puncak plasma sekitar 10 jam setelah pemberian.6,29 Efek samping lumefantrin yang dilaporkan umumnya ringan seperti nyeri kepala, pusing, nyeri perut dan mual.6 Lumefantrin tidak tersedia sebagai monoterapi, hal ini merupakan keuntungan dari gabungan kedua obat ini.6,30
10

Universitas Sumatera Utara

Dari beberapa penelitian terhadap keamanan gabungan obat ini didapati bahwa efek samping yang dapat terjadi adalah peningkatan temperatur,23 nyeri kepala, nyeri perut dan batuk.13,30,31 Saat ini tersedia tablet yang terdiri dari 20 mg artemeter dengan lumefantrin 120 mg. Dosis artemeter-lumefantrin berdasarkan berat badan yaitu untuk berat badan 5 <15 kg sebanyak 1 tablet per kali, 15 <25 kg sebanyak 2 tablet per kali, 25 <35 kg sebanyak 3 tablet perkali dan untuk berat badan > 35 kg sebanyak 4 tablet per kali beri.31 Pemberian gabungan obat ini sangat optimal jika diberikan dengan enam dosis regimen, dua kali sehari selama tiga hari.31 Pemberian dosis kedua berjarak 8 hingga 12 jam dari dosis pertama.6,27,30

11

Universitas Sumatera Utara

2.7. Kerangka Konseptual

Imunitas Genetik Nutrisi Sosioekonomi Pendidikan Host Agen Spesies Usia nyamuk Kebiasaan makan Mosquito bite rate Vektor Iklim Musim Kelembaban Genangan air Lingkungan Kongenital Secara mekanik Secara oral Penularan tidak alamiah

Penularan alamiah

Infeksi Malaria Falciparum

Artesunat Ikatan endoperoksida Merusak protein parasit Skizontosidal darah Gametosidal

Amodiakuin

Artemeter Ikatan endoperoksida Merusak protein parasit Skizontosidal darah

Lumefantrin

Hambat proteolisis hemoglobin pada vakuola makanan parasit

Hambat proteolisis hemoglobin pada vakuola makanan parasit

Skizontosidal darah

Gametosidal

Skizontosidal darah

Absorpsi

Distribusi

Metabolisme

Ekskresi

Resistensi

Efikasi : Kesembuhan Penurunan jumlah parasit Waktu bebas parasit Waktu bebas demam

Reinfeksi

= Hal yang diamati dalam penelitian Gambar 2.1 Kerangka konsep

12

Universitas Sumatera Utara