ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PBLICA ESCUELA DE MEDICINA

ATENCIN PRIMARIA EN SALUD ESCUELA DE FTBOL POLITCNICA Historia Clnica Peditrica DATOS DE FILIACION: Nombre: Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Lugar de residencia habitual: Lugar de residencia ocasional: Etnia: Religion: Grado en Curso: Direccion: Telefono: Informante: MOTIVO DE CONSULTA:

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ANTECEDENTES PERSONALES

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INMUNIZACIONES (NUMERO DE DOSIS Y FECHA DE ULTIMA APLICACIN)

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