Diagnstico Septicemia: datos de infeccin y signos sistmicos de inflamacin. Septicemia grave: hipoperfusin con signos de disfuncin orgnica.

Choque sptico: presencia de los anteriores con datos ms notables de hipoperfusin histica e hipotensin sistmica. Manifestaciones clnicas: fiebre, taquicardia, taquipnea, confusin, oliguria o hipotensin. Tratamiento Permeabilidad de vas respiratorias y ventilacin Intubacin para evitar colapso respiratorio Reanimacin con lquidos y establecimiento del volumen circulatorio mediante soluciones salinas. Antibioticoterapia. Debe elegirse con base en los patgenos ms probables (gram -, cocos +, anaerobios). El uso prolongado de antibiticos de amplio espectro puede ocasionar el desarrollo patgenos resistentes y evitar posibles complicaciones del crecimiento mictico florido y colitis relacionada con antibiticos por el desarrollo excesivo de Clostridium difficile. Control de la fuente u origen: drenaje percutneo y manejo qx (foco de infeccin) Corticoesteroides: la mayora de los pacientes en choque grave se acompaan de insuficiencia suprarrenal o resistencia al receptor glucocorticoide, vindose mejora con la aplicacin de Hidrocortisona 50mg IV DU observndose mejora en la presin arterial media. CHOQUE CARDIOGNICO Consiste en la falla de la bomba circulatoria que conduce a reduccin del flujo antergrado e hipoxia hstica subsecuente, con volumen intravascular adecuado. Criterios hemodinmicos: Hipotensin sostenida: Presin sangunea sistlica <90mmHg x 30min ndice cardiaco reducido (<2.2 L/min/m2) Presin en cua de la arteria pulmonar (>15mmHg) Etiologa Infarto agudo a miocardio o Falla de la bomba o Complicaciones mecnicas Insuficiencia mitral aguda Comunicacin interventricular o Arritmia o Miocardiopatia termina o Miocarditis o Contusin grave del miocardio o Obstruccin del flujo de salida del ventrculo izquierdo Fisiopatologa Ciclo vicioso de isquemia miocardio que causa disfuncin miocrdica y resulta en mayor isquemia del miocardio. Cuando hay necrosis o isquemia de la pared del ventrculo izquierdo y se presenta falla de la bomba, existe disminucin del volumen sistlico. Cuando hay deterioro de la funcin miocrdica diastlica existe un incremento compensador de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo. Diagnstico Signos de choque circulatorio: Hipotensin Piel fra y marmrea Depresin del edo. mental Taquicardia

 Disminucin de los pulsos Exploracin cardiaca: arritmias, levantamiento precordial y tonos cardiacos distantes. Buscar e identificar disfuncin o insuficiencia cardiaca aguda. Tratamiento Objetivos: conservar la oxigenacin adecuada para asegurar el aporte apropiado de oxgeno al miocardio, observar que haya permeabilidad respiratoria y ventilacin, intubacin y ventilacin mecnica (disminuir el trabajo ventilatorio y facilitar la sedacin del paciente) - IAM: o Administrar anticoagulacin y ASA o Beta bloqueadores Control FC y consumo de oxigeno miocardio o Nitratos Vasodilatacin Promover el flujo sanguneo coronario o Disfuncin cardiaca grave Frmacos inotrpicos Contractilidad y gasto cardiaco Dobutamina Dopamina o Choque cardiognico resistente Inhibidores de la fosfodiesterasa Anrinona Milrinona o Realizar Angiografa coronaria transluminal percutnea cuando: Elevacin del ST Bloqueo de rama izquierda Edad <75aos CHOQUE OBSTRUCTIVO Se produce por una falla en el llenado diastlico, por compresin cardiaca, perdiendo distensibilidad. Etiologa Taponamiento pericrdico Embolia pulmonar Neumotrax a tensin Obstruccin de VCI o Trombosis venosa profunda o tero grvido sobre VCI Neoplasia Aumento de presin intratoracica Los ms frecuentes son: Taponamiento cardiaco: o Taquicardia o Velamiento de ruidos cardiacos o Ingurgitacin yugular o Hipotensin refractaria a la reposicin intravenosa de lquidos: Trada de Beck: elevacin de la presin venosa central, hipotensin arterial y ruidos cardiacos apagados o velados. Neumotrax a tensin: o Escape de aire hacia el espacio pleural sin una va de salida o Elevacin de la presin intrapleural Colapso pulmonar y desviacin mediastnica hacia el lado opuesto. Diagnstico y tratamiento El dx de neumotrax a tensin debe establecerse en la exploracin fsica. Datos comunes: insuficiencia respiratoria (en un paciente despierto)

 hipotensin disminucin de los ruidos respiratorios en un hemitrax hiperresonancia a la percusin distensin venosa yugular desviacin de las estructuras mediastnicas hacia el lado no afectado con desviacin traqueal. Tx emprico con descompresin pleural en lugar de retrasarlo para aguantar a la confirmacin rx (desviacin de las estructuras mediastnicas depresin del hemidiafragma y menor opacificacin con ausencia de marcas pulmonares). El tx definitivo: tocacostoma con sonda inmediata en el cuarto espacio intercostal (al nivel del pezn) en la lnea axilar anterior. Taponamiento cardaco: acumulacin de sangre en el saco pericrdico, casi siempre por un traumatismo penetrante o padecimientos mdicos crnicos (insuficiencia cardaca o uremia). Manifestaciones:colapso circulatorio total y paro cardaco, o ms sutiles. Se justifica un ndice de sospecha elevado para establecer un dx rpido. Los pacientes con paro circulatorio por taponamiento cardaco necesitan descompresin pericrdica urgente, por lo general a travs de una toracotoma izquierda. El taponamiento cardaco tambin puede acompaarse de disnea, ortopnea, tos, edema perifrico, dolor torcico, taquicardia, tonos cardacos amortiguados, distensin venosa yugular y elevacin de la presin venosa central. La vigilancia hemodinmica con penetracin corporal puede apoyar el dx si se encuentran presin venosa central alta, pulso paradjico (es decir, descenso de la presin arterial sistmica con la inspiracin) o elevacin de la presin de la aurcula y el ventrculo derechos mediante un catter en la arteria pulmonar. La ecocardiografa es la prueba preferida para el dx, el bidimensional o transesofgica estndar son tcnicas sensibles para valorar la presencia de lquido en el pericardio. El USG demuestra la presencia de lquido o los datos caractersticos de taponamiento (volumen grande de lquido, colapso de la aurcula derecha, distensibilidad deficiente del ventrculo derecho). Puede emplearse pericardiocentesis para diagnosticar sangre pericrdica y aliviar un posible taponamiento. En pacientes con derrames pericrdicos crnicos puede colocarse un catter permanente durante varios das. La ventana pericrdica diagnstica es un mtodo ms directo para determinar la presencia de sangre en el pericardio. Puede efectuarse a travs de una va subxifoidea o tansdiafragmtica. CHOQUE NEUROGNICO Disminucin en la perfusin hstica como efecto de la prdida del tono vasomotor en lechos arteriales perifricos. La prdida de impulsos vasoconstrictores causa incremento de la capacitancia vascular, disminucin del retorno venoso y del gasto cardaco. Por lo general, es secundario a lesiones de la mdula espinal por fracturas de los cuerpos vertebrales de la regin cervical o torcica alta que alteran la regulacin simptica del tono vascular perifrico. La lesin aguda de la mdula espinal da lugar a la activacin de mltiples mecanismos de lesin secundaria: a) activacin vascular de la mdula espinal con prdida de la autorregulacin, vasoespasmo y trombosis b) prdida de la integridad de la membrana celular y deterioro del metabolismo energtico c) acumulacin de neurotransmisores y liberacin de radicales libres. La hipotensin contribuye al empeoramiento de la lesin aguda de la mdula espinal como resultado de la reduccin inicial del flujo sanguneo a la misma. Al parecer, el tratamiento de la lesin aguda de la mdula espinal con vigilancia del control de la presin arterial, oxigenacin y la hemodinmica,

para optimizar la perfusin de una mdula espinal ya isqumica, mejora el resultado neurolgico final.

Diagnstico La lesin aguda de la mdula espinal puede ocasionar bradicardia, hipotensin, arritmias cardacas, disminucin del gasto cardaco y reduccin de la resistencia vascular perifrica. En apariencia, la gravedad de la lesin de la mdula espinal se correlaciona con la magnitud de la disfuncin cardiovascular. Los sujetos con lesiones motoras competas tienen probabilidad cinco veces mayor de requerir vasopresores por choque neurgeno, en comparacin con aquellos que sufren lesiones incompletas. La descripcin tpica del choque neurgeno incluye disminucin de la presin arterial acompaada de bradicardia (ausencia de la taquicardia refleja por alteracin de la descarga simptica), extremidades calientes (prdida de la vasoconstriccin perifrica), dficit motores y sensoriales que indican una lesin de la mdula espinal y prueba radiolgica de una fractura de la columna vertebral. En pacientes con mltiples lesiones, es necesario buscar y excluir otras causas de hipotensin que incluyen hemorragia, neumotrax a tensin y choque cardiogno. Tratamiento Asegurar las vas respiratorias y es adecuada la ventilacin, la reanimacin con lquidos y la sustitucin del volumen intravascular mejoran la perfusin en el choque neurgeno. El suministro de vasoconstrictores mejora el tono vascular perifrico, atena la capacitancia vascular e incrementa el retorno venoso, pero slo debe considerarse tras excluirse hipovolemia como causa de la hipotensin y establecer el dx de choque neurgeno. Si la presin arterial del enfermo no responde a una reanimacin de volumen adecuada, puede emplearse primero dopamina. Por lo regular se utiliza un agonista alfa puro, como fenilefrina, o en personas que no responden a la dopamina. El tx especfico de la hipotensin casi siempre es breve, ya que de manera caracterstica slo es necesario administrar vasoconstrictores durante 24 a 48 horas. La duracin del apoyo vasopresor necesario puede correlacionarse con el pronstico total o las posibilidades de mejora de la funcin neurolgica. El restablecimiento rpido y apropiado de la presin arterial y el riego mejoran la perfusin de la mdula espinal, previenen isquemia progresiva de sta y reducen al mnimo una lesin secundaria de la mdula. El restablecimiento de la presin arterial normal y la perfusin hstica adecuada deben anteceder a cualquier intento quirrgico de estabilizar la fractura vertebral. CRITERIOS DE VALORACIN EN LA REANIMACIN El choque se define como una perfusin inadecuada para conservar la funcin normal de los rganos. Con el metabolismo anaerobio prolongado, se acumulan la acidosis hstica y dficit de oxgeno. Por consiguiente, el objetivo en el tratamiento del choque es reestablecer la perfusin adecuada de los rganos y la oxigenacin de los tejidos. La reanimacin es completa cuando se repara el dficit de oxgeno, se corrige la acidosis hstica y se reestablece el metabolismo aerobio. An es un desafo confirmar en clnica este punto final. La reanimacin del individuo en choque requiere valoracin y tratamiento simultneos; con frecuencia no es aparente al principio la causa del choque. Los tipos ms comunes en servicios quirrgicos son hemorrgico, sptico y por traumatismos. Para optimizar el resultado final en personas con una hemorragia, es necesario controlar pronto la misma e instituir la reanimacin de volumen, incluidos eritrocitos y soluciones cristaloides. Es imprescindibles una reanimacin

quirrgica rpida para limitar la magnitud de la activacin de los mltiples sistemas mediadores y suprimir los cambios microcirculatorios que pueden evolucionar de manera insidiosa hasta la cascada que termina en un choque hemorrgico irreversible. Son inapropiados los intentos para estabilizar a un paciente con una hemorragia activa en cualquier otra parte que no sea el quirfano. Existe un choque compensado cuando persiste a perfusin hstica inadecuada, a pesar de la normalizacin de la presin arterial, la frecuencia cardaca y la diuresis, 80-85% de los traumatizados tienen riesgo hstico inapropiado que se manifiesta por incremento del lactato o disminucin de la saturacin oxgeno venoso mixto. En quienes no se revirti la acidosis lctica en el transcurso de 12 horas tras el ingreso (acidosis que persiste a pesar de frecuencia cardaca, presin arterial y diuresis normales), fue tres veces mayor la frecuencia de una infeccin que en pacientes en los que se normalizaron los valores del lactato en el lapso de 12 horas luego del ingreso. Adems, la mortalidad fue cuatro veces ms alta que en enfermos que desarrollan infecciones. La calificacin de la gravedad de la lesin y la hipotensin oculta (acidosis lctica) durante ms de 12 horas fueron indicadores de prediccin independientes de la infeccin. Por lo tanto, el reconocimiento de la disminucin subclnica del riego requiere ms informacin adems de los signos vitales y la diuresis. Los criterios de valoracin en la reanimacin pueden dividirse en parmetros sistmicos o globales, parmetros especficos de tejido y parmetros celulares. Los criterios de valoracin globales incluyen signos vitales, gasto cardaco, presin en cua de la arteria pulmonar, aporte y consumo de oxgeno, lactato y dficit de bases.