VACUNACION ANTIGRIPAL ESTACIONAL Fecha de inicio: 15/10/2013 Fecha final: 31/01/2014

2013

La vacuna antigripal estacional es una vacuna de administracin anual cuya composicin vara en funcin de las cepas recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Para la temporada actual 201314, las cepas recomendadas para el hemisferio norte, son: Cepa anloga a A/California/7/2009 (H1N1) Cepa anloga a A/Victoria/361/2011(H3N2) Cepa anloga a B/Massachusetts/2/2012-like virus

Lo que ha supone un cambio en la cepa del virus B respecto a la temporada anterior La gripe contina siendo un importante problema de salud pblica, que afecta fundamentalmente a las personas mas mayores, causando una gran morbimortalidad en estos grupos, sobre todo si padecen alguna enfermedad crnica. Se estima que la mortalidad anual de la gripe en Espaa es aproximadamente de 3.000 personas ao. Aproximadamente el 30-50% de las infecciones por virus de la gripe son asintomticas, sin embargo, estas personas pueden infectar y trasmitir la gripe a otras personas. El riesgo de complicaciones graves de la enfermedad es alto en las edades extremas de la vida y tambin en personas con determinadas patologas de base. Las complicaciones graves mas frecuentes incluyen exacerbaciones de enfermedades crnicas pulmonares y cardiovasculares de base y la neumona bacteriana. La neumona vrica primaria es poco frecuente, pero a menudo fatal. El nmero de personas que la padecen cada ao depende de factores como la susceptibilidad de la poblacin al virus y la infectividad de este durante la temporada. La infeccin por el virus de la gripe A es la ms frecuente y la que causa mayor morbilidad y mortalidad. Si bien el virus B de la gripe no ha causado ninguna pandemia, si es causa de epidemias regionales que son menos graves que las producidas por el virus A.

Los virus de la gripe se clasifican en tres gneros A, B y C, sobre la base de diferencias antignicas en dos protenas estructurales mayores, la nucleoprotena (NP) y la protena de la matriz (M). Los virus de la gripe A se clasifican a su vez en subtipos, segn las propiedades de las principales glucoprotenas de la membrana HA (Hemaglutinina) y NA (Neuraminidasa). Los virus gripales de tipo A afectan a gran variedad de aves y mamferos, entre ellos al ser humano. Los datos sobre aislamiento del virus indican que actualmente estn circulando los subtipos H1N1, H1N2 y H3N2, mientras que a mediados del siglo XX circulaban los virus H2N2. La tasa de mutacin a la que estn sometidas las protenas HA y NA obligan cada ao a revisar los virus a incluir en las vacunas. A lo largo del ao puede haber variaciones temporales y geogrficas de los virus gripales circulantes dentro de un mismo pas y entre pases diferentes. Destacar que la tasa de mxima mortalidad y hospitalizacin en EE. UU se registraron durante las estaciones en las que predomino la circulacin del virus A H3N2. Durante la temporada 2012-13 en Espaa el subtipo que ha predominado ha sido el A H1N1, durante esta temporada se observo un nmero de episodios y tasa de gripe superior al de la temporada anterior. El mayor nmero de caso se produjo en la poblacin menor de 14 aos, especialmente en el grupo de 5 a 14 aos. Segn los datos de la Subdireccin General de Epidemiologia y Vigilancia de la Salud, a travs del Sistema de Vigilancia de Enfermedades de Declaracin Obligatoria (EDO) en nuestra Comunidad, durante el periodo de vigilancia de la gripe, entre la semana 40 de 2012 y la semana 20 de 2013 la declaracin de gripe bajo sospecha desde Atencin Primaria a travs del Sistema de Informacin Ambulatoria (SIA) se muestran en la grafica siguiente las tasas de incidencia por 100.000 habitantes y semana epidemiolgica.

1000 950 900 850 800 750 700 650 600 550

Tasa

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Semanas
0-4 aos 5-14 aos 15-24 aos 25-44 aos
Grupos de edad

45-64 aos

65-74 aos

>=75 aos

Fuente: Subdireccin General de Epidemiologia y Vigilancia de la Salud. Servicio de Vigilancia y Control Epidemiolgico.

La proporcin de casos notificados de gripe con antecedentes de vacunacin antigripal despus de cruzar la informacin de los casos declarados de sospecha de gripe con los datos declarados en el Sistema de Informacin Vacunal (SIV).

Fuente: Subdireccin General de Epidemiologia y Vigilancia de la Salud. Servicio de Vigilancia y Control Epidemiolgico.

El porcentaje de personas vacunadas contra la gripe estacional entre los casos en la temporada actual alcanz el 4,5%, cifra inferior a la de la temporada anterior (6,2%) segn los datos de la Red Centinela Sanitaria (RCSCV). Distribucin de casos vacunados a la gripe estacional segn grupos de edad Grupos de edad 0a4 5 a 14 15 a 24 25 a 44 45 a 64 65 a 74 75 y ms Total Casos 156 415 49 247 209 32 19 1127 Casos vacunados (%) 2 (1,3%) 12 (2,9%) 2 (4,1%) 5 (2,0%) 13 (6,2%) 8 (25%) 9 (47,4%) 51 (4,5%)

Entre los casos notificados la manifestacin clnica que se present con mayor frecuencia fue la fiebre, y la que menos la disnea. El contacto con otro enfermo se refiere en la mitad de los pacientes. La mayora de los enfermos con gripe (74,1%) no padeca ninguna patologa previa y el 5,2% de estos pacientes presentaban previamente patologas respiratorias crnicas y el 4,3% patologas cardiovasculares. Distribucin de patologas previas entre los casos notificados Patologas previas Casos Porcentaje Ninguna 835 74,1% Patologas respiratorias crnicas 59 5,9% Patologas cardiovasculares 48 4,3% Enfermedades metablicas 36 3,2% Obesidad 8 0,7% En el momento en que los pacientes acudieron a la consulta de atencin primaria 60 de ellos (5,3%) presentaban complicaciones. La bronquitis y la otitis fueron las complicaciones ms frecuentes. Distribucin de complicaciones entre los casos notificados Complicaciones Casos Porcentaje Bronquitis 23 2% Otitis 15 1,3% Neumona 8 0,7% Otras 4 0,4%

Se derivaron a otro nivel asistencial el 1,6% de los casos, lo que represent un porcentaje similar al de la temporada anterior (1,1%). Entre las 245 muestras tomadas por los distintos integrantes de la RCSCV, se aislaron 219 virus respiratorios en 191 enfermos. De los 219 virus aislados, 152 fueron virus de la gripe (116 de tipo B y 36 de tipo A) y el resto (67) otros virus respiratorios. En dieciocho muestras se aislaron en el mismo paciente virus de la gripe y otros virus. Distribucin segn tipo de virus aislados Virus Virus de la gripe Coronavirus Rhinovirus Adenovirus Virus sincitial respiratorio Metapneumovirus Bocavirus Parainfluenza Enterovirus Tipo B AH1N1pdm09 A no tipado AH3N2 Aislamientos 116 31 3 2 19 18 14 7 4 2 2 1

1. VACUNACIN DEL PERSONAL SANITARIO La vacunacin antigripal, a pesar de ser de indicacin sistemtica en todo el personal sanitario es una de las vacunas peor aceptadas1. Siendo las coberturas vacunales bajas, este hecho llama la atencin, por tratarse de un colectivo considerado de riesgo y por trabajar en un centro sanitario, lo que hace que este riesgo sea mayor, por tanto, los conocimientos, actitudes y hbitos frente a la vacunacin antigripal, deberan ser mas favorables entre otros motivos, para no ser el mecanismo de transmisin de la infeccin nosocomial y para proteger su salud. El porcentaje de vacunacin entre el personal que trabaja en hospitales, oscila entre el 5-19% donde no se ofrece la vacuna de forma activa ni se realizan campaas especficas2, y el 26-54% en aquellos en los que se aplican estrategias para aumentar las coberturas3.

En centros sanitarios con programas de inmunizacin bien establecidos y con campaas activas continuadas se han descrito coberturas entre el 61 y el 97%4-5. La cobertura vacunal en personal sanitario en la Comunitat Valenciana en la temporada 2012-2013 ha sido del 34,78%, superior a la temporada anterior que fue del 25,60%. En la siguiente tabla se expresan las coberturas en sanitarios por departamento de salud en la temporada 2012-13.

Cobertura en personal sanitario por departamento. Temporada 2012-2013

60,00 52,96 50,00 44,98 43,22 40,96 40,00 36,83 33,59 31,40 30,00 23,69 20,00 30,94 38,22 35,15 35,96 36,32 40,05 37,74 33,08 32,64 33,78 33,23 33,98 34,51 31,02 34,78

47,21 46,78

10,00

0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 CV

Con el objetivo de conocer mejor las estrategias activas, respecto a la vacunacin antigripal, se realizo una encuesta que se remiti por correo electrnico a los Servicios/Unidades de Medicina Preventiva de los hospitales pblicos tanto de agudos como de media y larga estancia. Las actividades de informacin y difusin activa entre los hospitales que contestaron la encuesta son las que figuran a continuacin

Tipo de Actividad Cartas

SI N (%) 11 (47,83)

NO N (%) 12 (52,17)

A quienes (N) Jefes de Servicio y supervisoras (5) Direccion Medica y Enfemeria (2). Direccion, Jefes de Servicio y Supervisoras (1). Jefes de Servicio y Coordinadores A. Primaria (1). Circular Informativa (1). Pacientes Crnicos (1) Todos los Profesionales del departamento (1) Jefes de Servicio y Coordinadores del Hospital y A. Primaria (1) Direccion, Personal Facultativo y Enfermeria Hospital (1) Enfermeria Hospital (1) Jefes de Servicio y Personal sanitario del Hospital (1) Coordinadores de A. Primaria (1) 6 hospitales (1 sesin) 1 hospital (2 sesiones) 1 hospital (3 sesiones) 3 hospitales (4 sesiones) 6 hospitales ( hasta 10 sesiones) 2 hospitales ( entre 10 y 15 sesiones) 3 hospitales ( entre 25 y 50 sesiones)

SMS Correos electronicos

6 (26,1)

23 (100,00) 17 (73,9 )

Sesiones Clinicas

11 (47,83)

12 (52,17)

Mini charlas a servicios

11 (47,83)

12 (52,17)

Carteles Propios Carteles Institucionales Carteles Institucionales Adaptados Informacion Web y/o intranet Otras Acciones

16 (69,6) 21 (91,3) 5 (21,7) 17 (73,9 ) 5 (21,7)

7 (30,4) 2 (8,7) 18 (78,3) 6 (26,1) 18 (78,3)

Entrega Triptico Informativo (1) Consulta de Vigilancia de la salud (1) Consulta Vacuancion Grupos de riesgo (1) Consulta por otros Motivos (1) Otras actividades no citadas (1)

Fuente: Encuesta en Hospitales realizada por la Unidad de Coordinacin y Promocin de la Salud. DGSP. Conselleria de Sanitat. Valencia. 2013

Destaca que en menos de la mitad de los hospitales, que contestaron la encuesta, se realizaron sesiones clnicas monogrficas sobre la gripe. Las actividades de captacin activa realizadas por los hospitales, que contestaron la encuesta, se expresan a continuacin
SI NO Tipo de actividad N (%) N (%) Carta trabajadores AVS 1 (4,35) 22 (95,65) Carta trabajadores contratas 1 (4,35) 22 (95,65) Sms trabajadores AVS 0 (0,00) 23 (100,00) E-mail trabajadores AVS 4 (17,39) 19 (82,61) Otras 7 (30,44) 16 (69,56) * Cartas Recordatorios y Cartas Agradecimiento * Avisos Intranet y Aplicacin 9000 del hospital * Avisos responsables y listado de vacunados * Desplazamiento a unidades * Captacion activa verbal
Fuente: Encuesta en Hospitales realizada por la Unidad de Coordinacin y Promocin de la Salud. DGSP. Conselleria de Sanitat. Valencia. 2013

Dentro de las estrategias utilizadas como recordatorio y que han demostrado su efectividad se encuentra el envo de sms, las redes sociales y por su puesto el desplazamiento a los diferentes servicios del hospital para vacunar a profesionales sanitarios que trabajan en ellos.
SI N (%) 20 (86,96) 6 (26,10) NO N (%) 3 (13,04) 17 (73,90)

Tipo de Actividad Desplazamiento por los servicios Desplazamiento a centros de especialidades

Vacunacion en el propio servicio (*)

23 (100,00)

0 (0,00)

Horarios Tabla 5 1 Dias 2 Horas (4), 1 dia 4 Horas (1) 2 dias 1 hora (1) Todos los dias (17) 4 dias a la semana (2). 3 dias a la semana (2)

Vacunacion despues de charlas, sesiones clinicas Colaboracion con otros servicios Refuerzo de personal para la vacuancion gripe (*) En dos hospitales vacuna Servicio Riesgos Laborales

12 (52,17) 16 (69,56) 2 (8,70)

11 (47,83) 7 (30,44) 21 (91,30)

Enfermero ( 2 meses)

Fuente: Encuesta en Hospitales realizada por la Unidad de Coordinacin y Promocin de la Salud. DGSP. Conselleria de Sanitat. Valencia. 2013

Los motivos para la NO vacunacin frente a la gripe, que suele manifestar el personal sanitario son los que aparecen a continuacin Motivos de NO vacunacin de los profesionales sanitarios.

Fuente: Galicia-Garca MD, et al. Vacunacin de gripe en trabajadores sanitarios. Por qu se vacunan y por qu no se vacunan. Enfer. Infecc. Microbiol Clin 2006; 24(7):413-417

Al analizarlos se puede concluir que los motivos expresados se pueden agrupar en tres epgrafes: organizacin, falta informacin y un dficit de formacin en vacunas. Estas tres barreras son modificables, s se acta sobre ellas, se puede lograr un aumento de las coberturas vacunales frente a la gripe en personal sanitario. No obstante, hay que sealar que otros determinantes que pueden influir en que un profesional sanitario se vacune o no, son de tipo individual, tales como (creencias, experiencias anteriores, factores culturales, etc.), por ello, cada vez es mas importante conocer los factores que influyen en la declinacin de la vacuna antigripal en este colectivo con el fin de implantar estrategias para revertir esa situacin. La comunicacin es el punto clave para hacer que la poblacin adopte una actitud favorable hacia la vacunacin antigripal y para que ella sea efectiva es necesario tener en cuenta una serie de componentes, tales como: el mensaje (que debe ser claro, conciso y atrayente), la poblacin diana (un mensaje no vale para captar a todos los grupos de poblacin), medios de difusin (estarn tambin en funcin del grupo diana, sealar que segn los CDC, las personas mayores de 65 aos, son menos propensas a confiar en la informacin a travs de Internet, independientemente de su nivel de estudios), trasparencia (este es un aspecto muy importante a la hora de convencer que una persona se vacune o no. Se ha demostrado que mas ha confiado en su mdico cuando le ha recomendado que se vacune, es cuando este le ha informado de forma objetiva sobre las ventajas e inconvenientes de la vacuna antigripal. Por ltimo, un aspecto a tener en cuenta es la monitorizacin de la campaa (ello servir para conocer que estrategias y actividades son mas efectivos. Los resultados de esta monitorizacin es imprescindible que los conozcan los responsables del centro sanitario y el resto de profesionales)

Inmunogenicidad y eficacia de la vacuna antigripal

Las vacunas antigripales inducen anticuerpos frente a la HA (principales mediadores inmunitarios de proteccin frente a infeccin y enfermedad) y anticuerpos frente a la NA (limitan la liberacin del virus de las clulas infectadas, reduciendo la intensidad de la infeccin y favoreciendo la recuperacin). El nivel de anticuerpos protectores se alcanza a los 10-14 das de la vacunacin (mximo a las 4-6 semanas) y descienden un 50% en 6 meses en funcin de la vacuna administrada, de la edad y de la respuesta inmunitaria del vacunado. La eficacia vacunal, se puede definir como el porcentaje de reduccin de la incidencia de la enfermedad en los vacunados respecto a los no vacunados.

La eficacia se evala siempre mediante estudios experimentales y se suele evaluar mediante ensayos clnicos controlados. Una buena eficacia protectora no siempre implica una efectividad satisfactoria. Para que la vacuna de la gripe se considere que es eficaz debe cumplir al menos uno de los tres requisitos establecidos por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) que figuran en la tabla 2. Tabla . Requisitos eficacia de la vacuna antigripal segn la EMA
De 18 a 60 aos Seroconversin o incremento significativo de Ac antihemaglutinina Incremento de GMTs Ttulos de inhibicin de hemaglutinina 40 > 40 % > 2,5 > 70 % Mayores de 60 aos > 30 % >2 > 60%

La eficacia vara en funcin de la edad y estado inmunolgico del individuo, as como de la similitud entre las cepas contenidas en la vacuna y las circulantes y en funcin del tipo de vacuna utilizada. Cuando las cepas vacunales y circulantes son antignicamente similares, la vacunacin previene la enfermedad en aproximadamente el 70-90% de los individuos sanos vacunados menores de 65 aos. En los ancianos, en los trasplantados, en las personas con procesos neoplsicos o en dilisis, la respuesta inmunitaria y la eficacia protectora es inferior. En estos grupos de poblacin, es ms eficaz para la prevencin de la enfermedad grave y de las complicaciones neumnicas, reduciendo el riesgo de hospitalizacin hasta en un 50% y muerte hasta en un 85%. Las estrategias de vacunacin frente a la gripe estacional pretenden, fundamentalmente, proteger a las personas con mayor probabilidad de complicaciones por razones de edad o enfermedades de base. En un meta anlisis de Gross et al., en 1995, se encontr que la vacunacin redujo la infeccin respiratoria en un 56%, la presentacin de neumona en un 53%, la hospitalizacin en un 50% y la mortalidad en un 68%. En otro estudio realizado en Espaa en 2007 por Puig J et al., se observo en mayores de 65 aos una reduccin en la hospitalizacin por gripe y neumona del 79%.

Efectividad de la vacuna antigripal

Segn los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades y el Centro Nacional de Inmunizacin y Enfermedades Respiratorias (NCIRD) de Estados Unidos en su revisin de octubre del 2011, la efectividad de la vacuna antigripal depende de la edad, concordancia de las cepas circulantes y de la virulencia del virus circulante.

La evaluacin de la efectividad se efecta despus de la autorizacin y el registro de la vacuna, mediante estudios observacionales de cohortes y/o casos control.

Seguridad vacunal
La monitorizacin de la seguridad de las vacunas es un aspecto clave desde el inicio del desarrollo clnico de la vacuna y durante todo el proceso de investigacin, siendo el aspecto ms crtico exigido por las autoridades sanitarias para autorizar la comercializacin de una vacuna. Para garantizar la seguridad de las vacunas en condiciones reales, se requiere una vigilancia continuada despus de su comercializacin. Una de las modalidades de monitorizacin de los efectos adversos a las vacunas es mediante la notificacin espontnea, en la que todos los profesionales sanitarios deben implicarse. En Espaa, se realiza mediante la tarjeta amarilla y en la Comunitat Valenciana se puede realizar on-line, a travs de Registro de Vacunas Nominal (RVN). La importancia de la notificacin de la sospecha de los posibles efectos adversos a las vacunas radica en: Mejorar el conocimiento de la seguridad de las vacunas. Los posibles efectos adversos no necesariamente implican que exista una relacin causa efecto. Para poder establecer la plausibilidad biolgica es necesario realizar estudios epidemiolgicos que permitan detectar que existe un riesgo elevado en los vacunados en comparacin con individuos no vacunados.

Por ello es preciso disponer de grandes bases de datos vinculadas con el fin de poder mejorar el conocimiento y la observacin de los efectos adversos relacionados con las vacunas. Las notificaciones de eventos adversos ligados a la vacunacin antigripal se viene realizando desde el inicio de las campaas de vacunacin, pero es a partir de la vacunacin frente a la gripe pandmica en el ao 2009 donde se refuerza esta actividad con un plan especifico establecido por la Agencia Espaola del Medicamento (AEMPS). As el nmero de notificaciones de eventos adversos despus de la vacunacin (EADV) para la gripe estacional en la temporada 2012-2013 en la Comunitat Valenciana fue de 24, de ellas 12 fueron en hombres y 12 en mujeres, con una tasa de notificacin de 0,036 por mil por dosis declaradas.

En la tabla 3, se muestra la tasa de notificacin de EADV relacionados con la vacuna antigripal por grupos de riesgo, para la temporada 2012-2013 en nuestra comunidad. Sealar que de las 24 notificaciones de EADV, 12 de ellas se notificaron en personal sanitario, lo que supuso una tasa de 0,585 por mil. Por tipo de vacuna administrada, 21 de las notificaciones correspondieron a la Vacuna Antigripal Pasteur, 3 a la vacuna Intanza 15 (las cuales correspondieron al grupo de riesgo de trabajadores sociosanitarios). Las notificaciones de EADV de las vacuna Intanza 15 correspondieron a vacunas administradas fuera de ficha tcnica, dado que la edad de los individuos era inferior a los 60 aos (edad a partir de la cual esta indicada esta vacuna). Tabla 3. Tasa de notificacin de EADV por grupo de riesgo. Temporada 2012-13. Comunitat Valenciana Tasa *1000 0,024 0,047 0,010 0,007 0,585 0,028 0,036 IC 95 inf sup 0,008 -0,045 -0,010 -0,007 0,254 -0,027 0,021 0,041 0,139 0,031 0,021 0,916 0,083 0,050

Grupo de Riesgo A-1.Crnicos Cardiovasculares/Respiratorios A-2. Crnicos en instituciones cerradas. B-1. Enf.renales, inmunodeprimidos, diabticos, obesidad mrbida B-2.>60 en ningn otro grupo de riesgo C-. Trabajador sociosanitario. F-. En ningn grupo de riesgo Total

N 8 1 1 1 12 1 24

En la Tabla 4 vemos la tasa de notificacin por rgano/sistema para cada una de las diferentes vacunas adquiridas en dicha temporada. Las 24 notificaciones dieron lugar a 50 reacciones adversas, las mas frecuentes fueron las reacciones en el punto de la administracin de la vacuna (enrojecimiento, dolor), siendo la tasa para los Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin de 0,045 por mil.

Para la vacuna Intanza 15 se notificaron 9 reacciones adversas, todas ellas del tipo de trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin. Tabla 4. Tasa de reacciones adversas notificadas segn rgano afectado. Temporada 2012-13. Comunitat Valenciana Tasa *1000 0,045 0,006 0,010 0,001 0,003 0,003 0,004 0,001 0,074 IC 95 inf 0,029 0,000 0,003 -0,001 -0,001 -0,001 -0,001 -0,001 0,054 sup 0,061 0,012 0,018 0,004 0,007 0,007 0,010 0,004 0,095

rgano/sistema Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin Trastornos del sistema nervioso Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo Trastornos del metabolismo y de la nutricin Trastornos gastrointestinales Trastornos respiratorios Trastornos del sistema inmune Trastornos vasculares Total

N 30 4 7 1 2 2 3 1 50

Una complicacin excepcional de la vacunacin antigripal es el sndrome de Guillain-Barr, cuya probabilidad de aparecer es de 1 caso por milln de vacunados, aunque resulta difcil establecer asociaciones causales con una entidad infrecuente con una incidencia anual de 10-20 casos por milln de adultos. El sndrome de Guillain-Barr es una polirradiculoneuropata inflamatoria de origen autoinmunitario, con afectacin predominantemente motora bilateral. Es un cuadro autolimitado a 2-4 semanas y su resolucin total suele tardar meses.

Contraindicaciones y precauciones de la vacuna antigripal

Las contraindicaciones de la vacunacin antigripal son las generales de las vacunas, debindose tener en cuenta las siguientes cuestiones:

Se han comunicado casos de hipersensibilidad como urticaria, angioedema y asma que estaran relacionados con respuestas anmalas a componentes de la vacuna. Las vacunas antigripales que se emplean en la actualidad son cultivadas en lquido alantoideo de huevo de pollo embrionado. La concentracin de ovoalbmina puede ser indetectable o alcanzar hasta los 42 microgramos/ml. Esta concentracin, superior a la de la vacuna Triple Vrica, podra ser suficiente para desencadenar una reaccin alrgica en pacientes alrgicos al huevo Diagnosticados por los servicios de Alergologa. James y cols. realizaron un estudio sobre la seguridad de la administracin de vacuna de la gripe en 83 pacientes alrgicos al huevo. El 33% tena antecedentes de anafilaxia tras la ingestin del huevo. En el estudio se utilizaron vacunas que contenan menos de 1,2 microgramos/ml de ovoalbmina. La dosis habitual de la vacuna fue dividida en dos administraciones, en la primera se les administr el 10% de la vacuna y 30 minutos despus el 90% restante. No presentando ningn paciente reacciones adversas tras la administracin de la vacuna. En los pacientes alrgicos al huevo se recomienda utilizar vacunas con menos de 1,2 microgramos/ml de ovoalbmina, as como fraccionar la dosis segn apunta el estudio de James y cols. Los antibiticos utilizados en las vacunas como conservante pueden producir reacciones alrgicas aunque son extremadamente raras. La dermatitis de contacto por neomicina no contraindica la administracin de vacunas que incluyen este antibitico.

Las medidas para reducir el riesgo de anafilaxia tras la administracin de una vacuna incluyen: preguntar al paciente o familiares por antecedentes de alergias y reacciones previas a las vacunas, y observacin del paciente durante al menos 30 minutos en el centro de vacunacin despus de administrar la vacuna. Se desaconseja la vacunacin antigripal en personas con antecedentes de sndrome de Guillain Barr en las seis semanas siguientes a una vacunacin antigripal previa, salvo que el riesgo de infeccin gripal y sus complicaciones se estime muy elevado.

Interacciones de medicamentos

la

vacuna

antigripal

con

otros

La administracin reciente o futura de inmunoglobulinas o productos que las contengan no interfiere de forma biolgicamente significativa la respuesta a la vacunacin.

Interacciones con otras vacunas

La vacuna antigripal puede administrarse de forma simultnea con otras vacunas inactivadas o atenuadas, siempre en zonas anatmicas diferentes.

2. ESTRATEGIAS DE VACUNACIN ANTIGRIPAL

ltimamente como consecuencia de las bajas coberturas de vacunacin antigripal en personal sanitario, se esta planteando la obligatoriedad de la vacunacin en este personal para prevenir la infeccin de sus pacientes. Respecto a la obligatoriedad de la vacunacin antigripal en personal sanitario los antecedentes son los que se expresan en la figura 1. Figura 1. Antecedentes de obligatoriedad de la vacunacin antigripal.
En 1981 EE.UU se recomienda por primera vez la vacunacin antigripal en personal sanitario1-2 En 2005 el Virginia Mason Medical Centre de Seattle : exige la vacunacin contra la gripe en sus trabajadores1-2 Otras instituciones que han recomendado la obligatoriedad de la vacunacin antigripal: Asociacin Americana de Pediatra y la Sociedad de

Enfermedades Infecciosas de Amrica1-2

1 Kuehn BM. Mandatory influenza vaccination urged for clinicians, other health workers. JAMA. 2010;304:1545 2 American academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy statement. Recommendations for prevention and control influenza in children. 2010-2011. Pediatrics. 2010;126:816-826

En aquellos pases donde la vacunacin antigripal en el personal sanitario es obligatoria, el impacto es importante, pues ha supuesto la reduccin de la mortalidad en personal de riesgo ingresados en un 44%. Adems de aumentar la cobertura vacunal, tanto entre los profesionales sanitarios como en la poblacin.

Entre las estrategias que se vienen realizando en la Comunitat Valenciana desde hace varias temporadas para la mejora de las coberturas vacunales en profesionales sanitarios se encuentran: a) Carteles para sanitarios. b) Presentacin institucional de la campaa de vacunacin. c) Realizacin de un protocolo anual de gripe y su difusin a travs de la Web de vacunas de la Consellera de Sanidad, http://www.sp.san.gva.es/rvn d) Presentacin de las actividades a las Sociedades Cientficas que forman parte del Instituto Medico Valenciano. e) Retroalimentacin diaria de las coberturas de vacunacin a las gerencias de los departamentos. f) Encuesta sobre conocimientos, creencias profesionales sanitarios sobre la gripe. y actitudes de los

g) Remisin de sms a la poblacin de riesgo vacunada el ao anterior y a los profesionales sanitarios con acceso al SIV. h) Mejorar la accesibilidad a la vacuna, sobretodo en los centros hospitalarios a travs de los servicios de medicina preventiva y/o unidades de prevencin de riesgos laborales. A pesar de las estrategias implantadas, no se ha conseguido aumentar la cobertura antigripal entre los profesionales sanitarios de una manera significativa como se muestra en la figura 2. Por ello, consideramos que para la temporada antigripal 2013-2014 se deberan implantar estrategias ms activas en los centros sanitarios tales como: - vacunar a todos los sanitarios que trabajan en urgencias (hospitalarias y atencin primaria). - vacunar a todos los profesionales sanitarios de los servicios de neonatos, oncologa, cuidados intensivos, hemodilisis, neumologa,).

Figura 2. Evolucin de la cobertura antigripal estacional en Trabajadores Sanitarios de la Comunitat Valenciana. Temporadas 2005-06 a 2012-13

40 34,78 35 32,57

30 25,1 25 21,11 20 18,36 15 21,2 19,51 26,18

10

0 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2001-2012 2012-2013

La cobertura ms alta se alcanzo en la temporada 2012-2013 frente a la vacuna estacional. En vista de los resultados alcanzados, cabe hacerse la pregunta es necesario obligar a los profesionales sanitarios a vacunarse frente a la gripe? o por el contrario, comprobar si se han agotado todas las opciones como podran ser: Incluir la cobertura de los profesionales sanitarios como un indicador de calidad del centro sanitario. Incluir las coberturas vacunales en sanitarios entre los indicadores de productividad y/o de gestin del departamento de salud. Mejorar la informacin y formacin de los profesionales sanitarios, con el objetivo de desterrar los mitos y errores que se tienen sobre la vacunacin antigripal. Mejorar la informacin y formacin en vacunas en los estudiantes de medicina y enfermera, teniendo en cuenta que sern los profesionales sanitarios del futuro. Mayor implicacin de todas las instituciones sanitarias en el fomento de la vacunacin. Utilizar herramientas del Sistema de Informacin Vacunal (SIV), como la remisin de sms o cartas preaviso. Crear herramientas de recordatorio en el Sistema de Informacin Ambulatorio (SIA).

3. INTERNET Y VACUNAS
Internet se ha convertido en una fuente de informacin accesible y muy consultada sobre vacunas. Sin embargo, esta informacin puede no estar basada en conocimientos cientficos slidos y por tanto no ser fiable. A travs de la siguiente direccin URL: http://www.sp.san.gva.es/rvn/inicio_profesional.jsp?perfil=profesional se puede acceder a varios sitios, cuya informacin puede ser til en la actividad diaria. Una vez que se accede a la pantalla que figura a continuacin, se puede obtener informacin actualizada sobre (calendarios de vacunacin, fichas tcnicas de las vacunas, viajar y salud, acceso al Sistema de Informacin Vacunal, informacin sobre las diferentes campaas de vacunacin que se realicen en nuestra comunidad, protocolo de vacunacin antigripal, enlaces a otras Web, etc.).

As mismo, a travs de la URL http://www.sp.san.gva.es/rvn podemos encontrar informacin para: profesionales, ciudadanos e institucional.

Otras Web relevantes

Una Web relevante es la de los CDCs, probablemente una de las ms prestigiosas y completas en cuanto a la informacin sobre vacunas en el mundo occidental. Dispone de una informacin para el pblico en general y un apartado con preguntas y respuestas ms frecuentes. http://www.cdc.gov/ Tambin hay pginas Web que pueden servir para mantenerse al da sobre temas relacionados con las vacunas entre ellas se encuentran las de los ECDC, Ministerio de Sanidad y Asociacin Espaola d eVacunologia: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/influen za/Pages/index.aspx http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublic a/prevPromocion/vacunaciones/vacunasProfesional es.htm http://www.vacunas.org/

4. POBLACIN QUE DEBE VACUNARSE FRENTE A GRIPE ESTACIONAL

Con el fin de mejorar la efectividad y la eficiencia de la vacunacin en nuestra Comunitat se incluyo hace siete aos entre los grupos a vacunar de la gripe a todas las personas de 60 o ms aos (Orden 13 de abril 2005. DOCV n 5016). A partir de la pandemia declarada por la OMS en abril del 2009 por el virus pandmico A(H1N1) se puso de manifiesto la mayor probabilidad de presentar complicaciones tras la infeccin las personas que presentan alguna condicin clnica especial y que hasta el momento no haban sido consideradas como grupos de riesgo, por lo que en funcin de la epidemiologa de la pandemia y el perfil de las personas afectadas por la misma, la Ponencia de Programas y Registros de Vacunaciones del Sistema Nacional de Salud propuso algunas modificaciones que fueron aprobadas por la Comisin de Salud Pblica el 7 de septiembre de 2010 para la vacunacin de la gripe en la temporada antigripal 2010-2011; para la temporada 2013-14 estas recomendaciones adaptndolas a nuestra comunidad se consideran grupos de riesgo a vacunar para esta temporada gripal 2013-14 los siguientes: 4.1 Personas de 60 o mas aos de edad. Se har especial nfasis en aquellas personas que conviven en instituciones cerradas. 4.2 Personas menores de 60 aos que, por presentar una condicin clnica especial tienen un alto riesgo de padecer la gripe, complicaciones derivadas de la gripe o porque el padecer la enfermedad pueda provocar una descompensacin de su condicin mdica: a) Nios/as (mayores de 6 meses) y adultos con enfermedades crnicas cardiovasculares o pulmonares, incluyendo: displasia bronco-pulmonar, fibrosis qustica y asma. b) Nios/as (mayores de 6 meses) y adultos con enfermedades metablicas crnicas, incluyendo: diabetes mellitus; obesidad mrbida (ndice de masa corporal igual o superior a 40); insuficiencia renal; hemoglobinopatas y anemias; asplenia; enfermedad heptica crnica; enfermedades neuromusculares graves o inmunosupresin, incluida la originada por la infeccin de VIH o por frmacos o en los receptores de transplantes; enfermedades que conllevan disfuncin cognitiva: sndrome de Down, demencias y otras. En este grupo se har un especial nfasis en aquellas personas que precisen seguimiento mdico peridico o que hayan sido hospitalizadas en el ao precedente.

c) Personas que conviven en residencias, instituciones o en centros que prestan asistencia a enfermos crnicos de cualquier edad. d) Nios/as y adolescentes, de 6 meses a 18 aos, que reciben tratamiento prolongado con cido acetil saliclico, por la posibilidad de desarrollar un sndrome de Reye tras la gripe. e) Mujeres embarazadas. 4.3 Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones: a) Trabajadores de los centros sanitarios, tanto de atencin primaria como hospitalaria, pblica y privada. Se har especial nfasis en aquellos profesionales que atienden a pacientes de algunos de los grupos de alto riesgo anteriormente descritos. b) Personas que por su ocupacin trabajan en instituciones

geritricas o en centros de atencin a enfermos crnicos, especialmente los que tengan contacto contino con personas vulnerables.
c) Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo o ancianos. d) Personas que conviven en el hogar, incluidos nios/as, con otras que pertenecen a algunos de los grupos de alto riesgo, por su condicin clnica especial (citados en el punto 2).

4.4 Otros vacunacin:

grupos

en

los

que

se

recomienda

la

Personas que trabajan en servicios pblicos esenciales, con especial nfasis en los siguientes subgrupos: a. Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, con dependencia nacional, autonmica o local. b. Bomberos. c. Servicios de proteccin civil. d. Personas que trabajan en los servicios de emergencias sanitarias. e. Trabajadores de instituciones penitenciarias y de otros centros de internamiento por resolucin judicial. f. Viajeros internacionales: Personas que presentan mayor riesgo de complicaciones de gripe, por su edad o por su condicin clnica especial, que no fueron vacunadas durante la temporada gripal, y que se dirigen a zonas tropicales en cualquier poca del ao o viajen al hemisferio sur entre los meses de abril a septiembre. As mismo, debern ser vacunadas de gripe todas las

personas que se dirijan a zonas donde existen brotes de gripe aviar altamente patognicos y puedan estar en contacto estrecho con granjas de aves de corral o con probabilidad de exposiciones intensas a aves. g. Personas que, por su ocupacin, pueden estar en contacto con aves sospechosas o conocidas, de estar infectadas por virus de gripe aviar altamente patognicos, especialmente: h. Personas que estn directamente involucradas en las tareas de control y erradicacin de los brotes (destruccin de los animales muertos, limpieza y desinfeccin de las reas infectadas). i. Personas que viven y/o trabajan en granjas de aves donde se han notificado brotes, o se sospecha su existencia. 5. INFORMACIN DIRIGIDA A LA POBLACIN La informacin a la poblacin es una estrategia importante, si se desea que esta se adhiera a los programa de vacunacin. En el caso de la gripe es necesario que los profesionales sanitarios informen a la poblacin que: La vacuna de la gripe es una vacuna segura y que los efectos adversos ms probables que pueden aparecer son el dolor y el enrojecimiento en el punto de la inyeccin. Que es necesario vacunarse todos los aos, por que las cepas que contiene la vacuna suelen variar. El nivel de anticuerpos protectores se alcanza a los 10-14 das despus de la vacunacin, mximo a las 4-6 semanas vacunacin y descienden un 50% a los seis meses segn el tipo de vacuna. Que la vacuna aunque no es efectiva al 100%, si puede prevenir complicaciones de la gripe como la neumona. Que adems de ponerse la vacuna, debe adoptar otras medidas higinicas para evitar el contagio, tales como: Lavarse las manos Al ir a estornudar poner un pauelo delante de la nariz. Beber lquidos calientes. Tomar zumos de naranja o kivis (contienen vitamina C). No automedicarse.

Evitar los cambios bruscos de temperatura.

La informacin se realizar
o A travs de la Web del Sistema de Informacin Vacunal (ciudadanos) en su apartado campaas de vacunacin http://www.sp.san.gva.es/rvn/campanas.htm y en el portal de salud ciudate (http://www.cuidatecv.es/). o Carteles, dirigidos a grupos de riesgo, (enfermos con patologas crnicos, mayores de 60 aos, profesionales sanitarios), para colocar en los centros de Atencin Primaria y otros centros asistenciales antes del inicio de la campaa. o Presentacin institucional de la campaa a nivel central y en los diferentes departamentos. 6. ADQUISICIN ANTIGRIPALES Y DISTRIBUCIN DE LAS VACUNAS

La Conselleria de Sanitat de la Generalitat se acogi en la temporada 2011-12 al Acuerdo Marco para la seleccin de suministradores de vacunas de gripe estacional promovido desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad conjuntamente con otras siete comunidades autnomas, la Administracin General del Estado e INGESA. Este ao se ha vuelto a acoger de nuevo al Acuerdo Marco para la temporada 2013-14. La estimacin de las necesidades de compra por parte de la Direccin General de Investigacin y Salud Pblica ha sido para esta temporada de 800.000 dosis de vacunas, en dos lotes. Lote 1.- correspondiente a vacunas de virus fraccionados inactivados o antgeno de superficie inactivado, del que se han adquirido 770.000 dosis (Vacuna Antigripal Chiroflu de Novartis). Lote 2.- correspondiente a vacunas de inmunogenicidad reforzada, del que se han adquirido 30.000 dosis (Inflexal-V de JanssenCilang). Las vacunas de este segundo lote se destinan inicialmente para su uso en la vacunacin en residencias e instituciones cerradas.

Asignacin de vacunas: desde la Unidad de Coordinacin se remiti durante el mes de julio las dosis de vacuna asignadas por Departamento y lote junto con el cuadro de mandos (Anexo IB). Desde el Centro de Salud Pblica (CSP) del Departamento se envi el cuadro de mandos a la Unidad de Coordinacin debidamente cumplimentado con las dosis a distribuir y fechas de entrega antes del 26 de julio (Anexo IA). En el caso de que en la entrega se produjera alguna incidencia, esta se comunicar al Centro de Salud Publica correspondiente y este por correo electrnico a la Unidad de Coordinacin y Promocin de la salud a la atencin de Rosa Martn (martin_rosivo@gva.es). En el se indicara el tipo de incidencia (rotura de cadena de fro, menor o mayor nmero de dosis de gripe suministradas, entrega fuera del horario, es decir, despus de las 15 horas). Al finalizar la temporada, se remitir el cuadro de mando desde los Centros de Salud Pblica a la Unidad de Coordinacin aunque no hubiera habido ninguna incidencia durante la temporada, hacindolo constar en el apartado de observaciones. Novedades respecto a temporadas anteriores: - El Tcnico de salud pblica remitir los albaranes originales, mediante correo ordinario, a la Unidad de Coordinacin el mismo da del suministro y a travs del correo electrnico (escanear albaran). - semanalmente, el Tcnico de salud pblica, comunicara mediante correo electrnico a la Unidad de Coordinacin y Promocin de la salud (el nmero de dosis suministradas, cedidas, devueltas e inutilizadas). Distribucin de las vacunas: desde el laboratorio se suministrar directamente a los centros de Atencin Primaria, hospitales y empresas generadoras de salud (siempre que el nmero de dosis sea igual o superior a 100 dosis), las dosis de vacunas asignadas en las fechas planificadas y que estn reflejadas en el cuadro de mandos. Los centros sociosanitarios para personas mayores e institucionalizados recibirn las vacunas del lote 2 si las cantidades a

entregar son mayores de 100 dosis, en caso contrario retiraran las vacunas del Almacn de vacunas de su departamento. Si el suministro de vacunas no se realiza directamente desde el laboratorio, ser el CSP del Departamento correspondiente el encargado de suministrar las vacunas a los centros de Atencin Primaria y otros centros (empresas generadoras, residencias de personas mayores, centros privados conveniados, etc.) de su mbito. En el caso de las residencias de personas mayores, dependientes de la Consellera de Bienestar Social y una vez coordinados con los farmacuticos de los centros de dicha Consellera, por parte de los tcnicos de los centros de salud pblica se informara a los responsables de la vacunacin de los centros sanitarios sobre las dosis de vacunas a entregar a las citadas residencias las cuales se retiraran del centro de salud del municipio donde estn ubicadas por personal de estas residencias. Nmero de entregas: se realizaran un mximo de tres suministros, de vacuna antigripal, desde el laboratorio. El primer suministro de vacunas se realizara entre el da uno y tres de octubre y/o 7 a 11 de cotubre, el segundo del 22 al 24 de octubre y el tercero del 29 al 31 de octubre del 2013. Se ha asignado un stock de reserva de vacunas de los diferentes lotes en los almacenes provinciales de Castelln, Valencia y Alicante para poder responder a las demandas extras de los diferentes departamentos de cada una de las provincias.

Subproceso de Recepcin de las dosis de la vacuna antigripal

La persona responsable de cada centro deber: - Confirmar el n de dosis, y paquetes. - Comprobar que el indicador tiempo/temperatura incluido en los paquetes no esta virado. - Comprobar que el albaran se corresponde con las dosis, tipo y lote de vacuna entregada. - Firmar el albaran de recepcin de vacunas y poner su nombre y apellidos. - Introducir la vacuna en la cmara o nevera inmediatamente. - Registrar la entrada de vacunas en el Registro de Vacunas de Almacn (RVA), si el lote de la vacuna suministrada no se

encuentra dado de alta, informar al CSP de referencia para que sea dado de alta. En caso de que se hubiera producido una incidencia (entrega fuera del horario o un da diferente al programado, mal estado de los paquetes, n de dosis superior o inferior a las solicitadas, rotura cadena fro, etc.), se comunicara la incidencia al CSP de referencia para que este cumplimente la incidencia en el cuadro de mando y lo remita a la Unidad de Coordinacin mediante correo electrnico y adopte las medidas oportunas para que No haya desabastecimiento de vacunas. Si durante el almacenamiento se produjera una rotura de la cadena de fro se seguir el protocolo establecido, notificndolo a travs del RVA en su utilidad Registro de incidencias de rotura de cadena fro (Figura 1) y comunicarlo al Centro de Salud Pblica y este a la Unidad de Coordinacin (Anexo II).

Fig. 1:_ Registro de incidencia de rotura en cadena de fro RVA

Redistribucin de dosis
Si una vez realizadas el total de entregas desde los laboratorios a los diferentes centros, si se precisaran ms dosis en un centro, se debern realizar las siguientes acciones: - En primer lugar, el responsable de la Zona Bsica de Salud (ZBS), gestionara las dosis de vacuna sobrantes entre los centros de su ZBS. - En el supuesto de que despus de movilizar las dosis dentro de una misma ZBS, se precisarn ms dosis, el responsable de la ZBS se lo comunicara al Tcnico del Centro de Salud Pblica y este ser el responsable de redistribuir las dosis sobrantes en su Departamento de salud. - Todos los movimientos de vacuna entre centros del mismo nivel (Centros de salud y consultorios) se debern registrar en el RVA, indicando como motivo del movimiento cesin.

Si una vez agotadas las existencias de vacuna en un Departamento, se precisaran ms dosis, el Centro de Salud Pblica, se lo comunicara con un mnimo de 72 horas de antelacin, a la Unidad de Coordinacin, responsable de los movimientos de vacuna entre departamentos, para que gestione la cesin de vacunas al departamento deficitario desde los almacenes provinciales. Desde el almacn provincial correspondiente se enviaran las vacunas, se deber registrar en el RVA un movimiento de salida, motivo cesin al CSP del Departamento o centro especificado por la Unidad de Coordinacin.

En todos los procesos y subprocesos de la logstica de la gripe se debern de tener en cuenta por parte de los responsables tanto de los centros de salud y puntos de vacunacin como de los CSP los tiempos mnimos necesarios para que con los medios habituales se pueda hacer frente a una potencial rotura de stocks con el fin de planificar adecuadamente los tiempos de respuesta. 7. TIPO DE VACUNA: INDICACIONES, FORMA ADMINISTRACIN PAUTAS y CONTRAINDICACIONES DE

o La Vacuna Antigripal Chiroflu se administrara en deltoides, si es en nios con poca masa muscular se administrara en vasto externo por va intramuscular. Se puede administrar a partir de los seis meses de edad. La pauta vacunal ser: En nios entre 6 y 35 meses no vacunados previamente frente a la gripe son necesarias 2 dosis de 0.25 ml con una separacin de 4 semanas entre dosis. En nios a partir de 3 aos no vacunados previamente frente a la gripe son necesarias 1 dosis de 0.5 ml. En mayores nicamente es necesaria 1 dosis de 0.5 ml.

(Todo nio entre 6 meses y 8 aos que haya recibido una dosis de vacuna antigripal en los ltimos 4 aos solo requerir una dosis). o La vacuna Inflexal-V del laboratorio Janssen-Cilang es una vacuna:

 Se puede administrar a partir de los seis meses de edad. La pauta vacunal ser: En nios entre 6 y 35 meses no vacunados previamente frente a la gripe son necesarias 2 dosis de 0.25 ml con una separacin de 4 semanas entre dosis. En nios a partir de 3 aos no vacunados previamente frente a la gripe son necesarias 1 dosis de 0.5 ml. En mayores nicamente es necesaria 1 dosis de 0.5 ml.

Para esta campaa inicialmente esta vacuna se destinara para su uso en residencias de personas mayores. Se administra por va intramuscular. El lugar de administracin recomendado es el deltoides salvo en nios lactantes que se inyectara en vasto externo. Contraindicada en personas con hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes o a los huevos, protenas de pollo, polimixina B, neomicina, cloruro sdico, fosfato sdico dibsico dihidratado fosfato potsico monobsico y lecitina. No contiene ms de 0,1 ng/ml de ovoalbmina. Subprocesos de administracin y registro de la vacuna antigripal: Cuando se presente la campaa a los equipos de Atencin Primaria, destacar una vez ms, la importancia que tiene el profesional sanitario facultativo y/o de enfermera, en la indicacin de la vacunacin antigripal. As mismo, recordar que antes de administrar la vacuna debe realizar y/o consultar el historial vacunal con el fin de conocer antecedentes de efectos adversos y/o concomitancia con otra vacuna. Informar al usuario de las ventajas de la vacunacin, de la seguridad de la vacuna y de los posibles efectos adversos. Tal y como se recoge en la Orden del 13 de abril del 2005, en la que se aprueba el Programa de Vacunacin del Adulto en la Comunidad Valenciana, la vacunacin antigripal se considera una vacuna sistemtica, dirigida a una poblacin diana determinada (grupos de riesgo), mayores de 60 aos y/o a personas con patologa crnica diagnosticada previamente, etc., no precisando ningn otro requisito para su prescripcin.

Administrar la vacuna en deltoides (salvo en nios pequeos, mayores de 6 meses, donde se administrara en zona anterolateral del muslo). Declarar la vacuna en el Registro de Vacunas Nominal (RVN). Con el fin de mejorar el registro del acto vacunal antigripal en el RVN, se recomienda durante la campaa de vacunacin cumplimentar los siguientes campos (nombre y apellidos, fecha nacimiento, n SIP, sexo y grupo de edad y riesgo). (Anexo IA). En caso de producirse una reaccin adversa a la vacuna antigripal se declarara a travs del RVN (https://rvn.sp.san.gva.es/portalSIV en la intranet o (https://www.rvn.sp.san.gva.es/portalSIV a travs de Internet) o en su defecto mediante la tarjeta amarilla https://www.notificaram.es/TipoNoti.aspx (Anexo III). La declaracin del efecto adverso la puede realizar cualquier profesional sanitario (facultativo o de enfermera) o el ciudadano.

Declaracin del acto vacunal en el RVN

Cuando una persona vacunada pueda ser incluida en varios grupos de riesgo, por ejemplo, persona mayor de 60 aos con patologa crnica respiratoria, se declarara como perteneciente al grupo de riesgo A1 (crnico cardiorrespiratorio). Los criterios generales a la hora de asignar el grupo de riesgo cuando se dan varios en una misma persona, van del grupo A al grupo E, salvo en el caso de los profesionales sanitarios, que se declararan siempre como profesionales sanitarios aunque presenten otras patologas de riesgo. Por defecto, el RVN asigna como grupo de riesgo el declarado en la temporada anterior para esa persona aunque se puede modificar dicho grupo de riesgo a la hora de declarar si el grupo de riesgo es nuevo siempre segn el criterio marcado anteriormente.
8. EVALUACIN TEMPORADA VACUNACIN GRIPE ESTACIONAL Las fuentes de datos para el clculo de indicadores de cobertura son: el RVN y el Sistema de Informacin Poblacional (SIP). Desde el RVN se puede conocer la evolucin de las vacunaciones tal y como se explica en el Anexo IV.

Una vez finalizada la vacunacin antigripal desde los Centros de Salud Pblica se cumplimentara el cuadro de gestin de vacunas (Anexo IC), indicando las vacunas suministradas (directamente o mediante cesin), las devueltas, las inutilizadas y las utilizadas por laboratorio. Durante la temporada, todas las semanas desde los C.S.P se deber realizar el seguimiento de las coberturas de vacunacin antigripal por departamento, ZBS, sexo, edad y grupos de riesgo a travs del RVN (Anexo IV). Al finalizar la vacunacin y antes del 15 de febrero de 2014 se remitir a la Unidad de Coordinacin desde los CSP la declaracin de la temporada 2013-14 (Anexo IV).

Antes del 15 de marzo del 2014, se remitirn mediante correo ordinario, a la Unidad de Coordinacin las actas de destruccin de las vacunas separadas por lotes, indicando las dosis, el lote, laboratorio y fecha de caducidad; firmadas por el Director del Centro de Salud Pblica. 9. PROCESOS SUSCEPTIBLES DE MEJORA EN LA VACUNACIN ANTIGRIPAL o Sensibilizar a los profesionales sanitarios para que se vacunen, ya que estn considerados grupo de riesgo y pueden ser uno de los vectores de las infecciones nosocomiales a enfermos con patologas crnicas. Con el objetivo de desterrar mitos o errores es necesario que antes de comenzar la vacunacin en el centro o en el departamento se realicen actividades (sesiones clnicas o seminarios) en los que se aborden los temas relacionados con la seguridad de la vacuna, efectos adversos, accesibilidad a la vacuna en horario de trabajo, embarazo, evitacin del presentismo (personas que tienen la gripe y continan trabajando). El protocolo frente a la gripe consideramos que es un documento base de informacin dirigida a los profesionales sanitarios, pues en el figuran aspectos relacionados con la epidemiologa, cobertura vacunal, Para conseguir que los profesionales sanitarios tengan una buena informacin es preciso que se le de la mxima difusin al protocolo frente a la gripe y se realicen seminarios monogrficos sobre la gripe y su vacuna en cada centro o servicio. o Los profesionales sanitarios deben tener una participacin ms activa en el proceso de sensibilizacin de la poblacin general y en particular sobre los grupos de riesgo. Dentro de esta estrategia cabe citar la implantada en nuestra Comunitat desde hace dos aos, cuyo objetivo es el de facilitar a los profesionales sanitarios de los

centros de Atencin Primaria, un listado, exportado de Sistema de Informacin Ambulatoria (SIA), con la poblacin en la que figura un o Diagnostico activo perteneciente a alguna de las patologas a vacunar (salvo neoplasias) que estarn disponibles en el Apartado Seguimiento de la gripe en el RVN antes del inicio de la campaa para poder realizar captacin activa. En la aplicacin BackOffice del Sistema de Informacin Vacunal (SIV) en su apartado cartas preaviso, se dispondr de un listado de las personas de 60 o ms aos por centro, zona y departamento para poder enviar cartas informativas o llamar por telfono y realizar captacin activa. Conseguir una mayor implicacin de los profesionales sanitarios en los procesos de suministro y administracin de vacunas antigripales. Las dosis de vacuna frente a la gripe adquiridas por la Consellera de Sanitat van dirigidas prioritariamente a los grupos de riesgo, por lo que se debe evitar su utilizacin en personas no incluidas en ellos. Con el objetivo de que cada vez se tengan mejores indicadores que ayuden a la planificacin y gestin, es necesario continuar mejorando el subproceso de registro, es decir, utilizar en todo acto vacunal para su declaracin el RVN (la temporada anterior el porcentaje de declaracin fue del 90%). Remitir informacin peridica durante la campaa y al finalizar esta de las coberturas alcanzadas en cada uno de los Departamentos de salud.

10. ACTIVIDADES A REALIZAR ANTES DEL INICIO DE LA CAMPAA ANTIGRIPAL 2013-2014 1. Desde la Unidad de Coordinacin y elaborara un dossier con el fin de que sobre la campaa antigripal 2013-14 y homognea en todos los departamentos Promocin de la Salud se la difusin de la informacin resultados de la anterior sea de salud.

2. El Plan de Difusin de la campaa de la gripe se realizar antes del 15 de octubre del 2013, siendo los contenidos del mismo: Datos epidemiolgicos de la campaa 2012-2013 en la C. Valenciana. Cepas antigripales recomendadas para la temporada antigripal 2013-2014.

Datos de cobertura por grupo de edad, sexo y porcentaje de vacunados para cada grupo de riesgo de la gripe estacional 2012-2013. Porcentaje de trabajadores vacunados que presentan algn factor de riesgo, cuyas empresas estn adheridas al Programa de Empresas Generadoras de Salud. Porcentaje de vacunados tanto trabajadores sociosanitarios como de personas institucionalizadas en Residencias de mayores pblicas y privadas de la Comunitat Valenciana. Tasas de efectos adversos declarados durante la campaa 2012-2013. Presentar los datos de gestin de dosis de la vacuna antigripal correspondiente a cada departamento. Tipos de estrategias de difusin de la vacunacin dirigidas a profesionales sanitarios y la poblacin de riesgo: Presentarlo en las Webs de la Consellera, de la Direccin General de Salud Pblica, en el Portal de vacunas y en el portal Cuidatecv. Remitir correos institucionales a la lista de profesionales de la Conselleria de Sanidad. Presentarlo como noticia en las pginas a las que acceden los profesionales, incluyendo SIA. Remisin de SMS a la poblacin entre 18 y 60 aos que presentan algn factor de riesgo y se vacunaron durante la temporada 2012-13. Remitir sms a los profesionales sanitarios con acceso al SIV. Los profesionales sanitarios debern hacer especial hincapi a la poblacin que la edad no es el factor de riesgo ms importante, sino que hay otros como la diabetes, la cardiopata, las enfermedades pulmonares crnicas, los inmunodeprimidos, etc. que pueden dar lugar graves complicaciones. Con el fin de que la cobertura vacunal en personas mayores de 65 aos se acerque al objetivo marcado por la OMS y en el Plan de Salud de la Comunidad Valenciana (igual o superior al 70%), una buena estrategia podra ser presentar la vacunacin a las asociaciones de jubilados en los departamentos. Con el fin de que la vacunacin en las empresas adheridas al Programa Empresas Generadoras de Salud, sea lo mas eficiente posible, una buena estrategia sera realizar una reunin con los responsables de las empresas adheridas en cada departamento, antes del mes de septiembre. En la reunin deberan estar presentes tambin los Tcnicos de Salud Laboral. En

dicha reunin se les entregara un breve dossier con los datos de la vacunacin correspondientes a la temporada 2012-2013. Difundir folletos informativos sobre la vacunacin antigripal para personas mayores, embarazadas y grupos de riesgo (ver anexo V). Estos estarn disponibles en formato digital en la Web de la Consellera, de la Direccin General de Salud Pblica, en el Portal de vacunas y en el portal Cuidatecv.

Difundir entre los especialistas que atienden a pacientes incluidos en grupos de riesgo (cardilogos, neumlogos, obstetras, endocrinos) informacin sobre la vacunacin antigripal, datos de las coberturas alcanzadas, explicando cuales son los mecanismos para acceder a la declaracin del acto vacunal.

VACUNACION FRENTE AL NEUMOCOCO EN GRUPOS DE RIESGO MAYORES DE 65 AOS

El neumococo es el responsable de enfermedades invasoras entre las que destacan: la bacteriemia febril inaparente, la sepsis y la meningitis. Tambin es la causa ms comn de neumona adquirida en la comunidad que requiere hospitalizacin y la causa ms frecuente de neumona en personas con enfermedad de base. La mortalidad por neumona neumoccica adquirida en la comunidad es de un 5 a un 10% en personas de todas las edades y del 10 al 30 % en mayores de 65 aos. Las recomendaciones para la utilizacin de esta vacuna (vacuna polisacrida frente al neumococo 23 valente Pneumo 23-), en grupos de riesgo, se recoge en la Circular de la Agencia Espaola del Medicamento del Ministerio de Sanidad y Consumo (n 7/2001) y en el documento Recomendaciones de Vacunacin en Adultos. Ao 2004 aprobado por la Comisin de Salud Pblica el 29 de septiembre de 2004: Personas inmunocompetentes con riesgo de enfermedad neumoccica o sus complicaciones debido a enfermedades crnicas (por ejemplo, cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus, cirrosis, alcoholismo).

En la actualidad, existe evidencia para recomendar la vacunacin en personas ancianas que viven en instituciones cerradas, por el mayor riesgo de contagio.

La revacunacin no se recomienda de forma rutinaria. Slo se administrar una dosis de revacunacin en personas vacunadas hace ms de 5 aos y con las siguientes circunstancias: Personas mayores de 65 aos, que recibieron por alguna indicacin especial, la primera dosis antes de los 65 aos. Personas con alto riesgo de infeccin neumoccica grave (asplenia, fallo renal crnico, sndrome nefrtico, u otras condiciones asociadas con inmunosupresin).

Precauciones y contraindicaciones antineumoccica 23 valente

de

la

vacuna

Las precauciones y contraindicaciones de la vacuna antineumoccica de polisacridos 23 valente son: Alergia a alguno de los componentes de la vacuna. La vacunacin deber aplazarse en caso de fiebre, enfermedad aguda o recidiva de enfermedad crnica. En los casos en los que se va a realizar esplenectoma y en los que se va a iniciar quimioterapia o tratamiento inmunosupresor, se recomienda administrar la vacuna, como mnimo, dos semanas antes.

Esta vacuna forma parte del catalogo de vacunas disponibles de la Conselleria de Sanitat y esta disponible en los almacenes de vacunas de los departamentos durante todo el ao. Dado que los grupos de riesgo a vacunar frente al neumococo son coincidentes con algunos grupos de riesgo a vacunar de la gripe, se aconseja vacunar a la vez (en distintos lugares anatmicos) de la gripe y del neumococo a aquellas personas en las que esta indicada dicha vacunacin.

Inmunogenicidad
En la mayora de los sujetos vacunados se produce un incremento de los ttulos de anticuerpos frente a los polisacridos capsulares, que persisten durante cinco aos con la excepcin de los anticuerpos frente al serotipo 3. Se ha cuestionado el concepto de tolerancia inmunolgica (ttulos menores de anticuerpos cuando se repiten las dosis de vacuna). La inmunogenicidad y la capacidad funcional de los anticuerpos es notablemente menor en las personas inmunodeprimidas y con otras enfermedades subyacentes.

Eficacia y efectividad
La efectividad de la vacuna 23 valente Pneumo 23 ha sido objeto de controversia. Una revisin sistemtica de la Cochrane ha demostrado que previene el 74% de los caso de ENI, pero no tiene ningn efecto en la neumona y en la mortalidad. Algunos estudios, sin embargo han demostrado una reduccin del 40% de la neumona neumoccica y del 60% de las muertes asociadas a neumona.

Evaluacin vacunacin Neumococo Ao 2012-13

Durante el ao 2012 se declararon en el RVN un total de 6.102 dosis, de ellas 2.916 (47,79%) en hombres y 3.186 (52,51%) en mujeres. En el grupo de edad de mayores de 64 aos se declararon 3.604 (59,06%) dosis. En el siguiente grfico se expresa el porcentaje de vacunados por grupos de edad y departamento.

% Vacunados frente a neumococo por grupo de edad. Temporada 2012-2013

90,00 2-14 a 80,00 15-64 a > 64

70,00

60,00

50,00

%
40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 CV

En la siguiente tabla se expresan los vacunados segn grupo de riesgo por departamento de salud. Siendo los departamentos 9 y 13 y 19 en los que se declararon mayor nmero de actos vacunales en personas pertenecientes al grupo de riesgo A1 (Crnicos Cardiovasculares/Respiratorio).
Nmero y porcentaje de personas vacunadas de Pneumo 23-v por grupo de riesgo. Ao 2012. C. Valenciana A1 % A2 % B1 % B2 % 83 79,05 13 12,38 3 2,86 0 0 143 50,00 24 8,39 6 2,10 1 0,35 69 56,10 49 39,84 3 2,44 0 0,00 130 61,03 60 28,17 0 0,00 3 1,41 204 59,30 60 17,44 35 10,17 1 0,29 137 62,27 51 23,18 7 3,18 1 0,45 166 82,18 17 8,42 5 2,48 1 0,50 44 41,90 6 5,71 0 0,00 0 0,00 307 58,37 90 17,11 21 3,99 4 0,76 177 46,95 47 12,47 107 28,38 4 1,06 81 45,00 22 12,22 4 2,22 3 1,67 124 51,03 41 16,87 12 4,94 1 0,41 359 77,71 63 13,64 6 1,30 1 0,22 73 55,73 41 31,30 0 0,00 5 3,82 212 55,94 46 12,14 2 0,53 0 0,00 235 78,07 20 6,64 12 3,99 0 0,00 278 72,21 53 13,77 15 3,90 1 0,26 153 63,49 78 32,37 6 2,49 0 0,00 333 68,52 107 22,02 12 2,47 1 0,21 198 71,48 16 5,78 32 11,55 1 0,36 36 78,26 7 15,22 1 2,17 0 0,00 80 75,47 14 13,21 0 0,00 0 0,00 104 65,41 20 12,58 3 1,89 1 0,63 144 70,24 45 21,95 1 0,49 2 0,98 3870 63,42 990 16,22 293 4,80 31 0,51 C 6 112 2 20 44 24 13 55 104 42 70 65 33 12 119 34 38 4 33 30 2 12 31 13 918 % 5,71 39,16 1,63 9,39 12,79 10,91 6,44 52,38 19,77 11,14 38,89 26,75 7,14 9,16 31,40 11,30 9,87 1,66 6,79 10,83 4,35 11,32 19,50 6,34 15,04

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 CV

Bibliografa 1.- Campins M, Torres M, Bayas JM, Serra C, Bruguera M. La vacunacin

del personal sanitario. Med Clin (Barc) 1999;113: 583-91 2.- Heimberger T, Chang HG, Shaikn M, Crotty L, Morse D, Birkhead G. Knowledge and attitudes of healthcare workers about influenza: why are they not getting vaccinated? Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:412-4 3.- Fedson DS. Influenza vaccination of medical residents at the University of Virginia: 1986-1994. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: 431-3 4.- Ohrt CK, McKinney WP. Achieving compliance with influenza immunization of medical house staff and students. A randomized controlled trial. JAMA 1992;267: 1377-80 5.- Nichol KL, Hauge M. Influenza vaccination of healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18: 189-94

ANEXOS

ANEXO I A
2013-2014 CUADRO MANDOS VACUNACION ANTIGRIPAL ESTACIONAL

semana del 7 al 11 de o TOTAL DOSIS VACUNA CAMPAA

DEPARTAMENTO DE SALUD

ZONA

CENTRO

DIRECCIN

CODIGO POSTAL

POBLACIN

RESPONSA BLE

TELEFONO CONTACTO

N TOTAL DE ORDENES DE ADMINISTRACION

DOSIS VACUNA

FECHA

ANEXO IB. GESTION DE LAS VACUNAS DE LA GRIPE DE LA CAMPAA 2013-2014

SUMINISTRADAS (1) DEPARTAMENTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Lote 1 Novartis Lote 2 Janssen TOTA L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Lote 1 Novartis DEVUELTAS (2) Lote 2 Janssen TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 INUTILIZADAS (3) Lote 1 Novartis Lote 2 Janssen TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Lote 1 Novartis UTILIZADAS (4) Lote 2 Janssen TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C.V.

(1) SUMINISTRADAS = Vacunas recibidas directamente del laboratorio y/o por otro almacn o C.Salud del departamento (2) DEVUELTAS = Vacunas sobrantes de la temporada que se encuentran en el almacn una vez terminada la campaa de vacunacin (3) INUTILIZADAS = las vacunas afectadas por una rotura de cadena de fri y no utilizables, perdida o rotura de envases al manipulado (4) UTILIZADAS = las vacunas suministradas menos las devueltas menos las inutilizadas

ANEXO II NOTIFICACIN DE INCIDENCIA DE LA CADENA DE FRIO DE VACUNAS. 2013 A travs del RVA en su apartado Registro de incidencia de rotura de cadena de fro al que tienen acceso las personas con perfil de responsable de centro se deben de notificar las incidencias, aunque No suponga que las dosis se deban de inutilizar. Adems de Notificar la incidencia a travs del RVA, se deber contactar con el referente de vacunas en el Centro de Salud Publica de su departamento.

Los datos completos de la incidencia se deben de cumplimentar en la pantalla del RVA que se muestra a continuacin.

ANEXO III TARJETA AMARILLA Las sospechas de reaccin adversas a vacunas se declararn mediante la tarjeta amarilla online a travs del Registro de Vacunas Nominal (RVN) sobre el acto vacunal que se ha declarado.

Pulsar sobre el icono ver historia vacunal y una vez seleccionado el acto vacunal sospechoso de provocar la Reaccin Adversa, pulsar en el icono reaccin adversa para declarar electrnicamente a Farmacovigilancia. Se puede conocer las reacciones adversas declaradas en una persona pulsando el icono ver historia reacciones . Tambin se puede declarar electrnicamente desde el portal de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, en la siguiente direccin correspondiente a la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS): https://www.notificaram.es/CCAA.aspx

Fecha

Final:

30/11/200

ANEXO IV CONSULTA DE INDICADORES DE VACUNACIN ANTIGRIPAL ESTACIONAL POR GRUPOS DE RIESGO, EDAD, SEXO Y AMBITO TERRITORIAL. La consulta de los diferentes mbitos territoriales estar condicionada por el perfil del usuario que acceda, como mnimo, cada usuario tendr acceso a los datos de su centro y/o su zona bsica. Las pantallas de acceso a la informacin se muestran a continuacin:

ANEXO V FOLLETOS DISPONIBLES EN FORMATO DIGITAL EN LA WEB Estarn disponibles en la Web de Vacunas y en el portal de salud Ciudate folletos especficos destinados a diferentes colectivos: embarazadas, personas con patologa crnica, inmunodeprimidos, profesionales sanitarios, personas mayores, etc.