BAB I PENDAHULUAN

Terapi cairan meliputi penggantian kehilangan cairan, memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi untuk membantu tubuh mendapatkan kembali keseimbangan normal dan pulihnya perfusi ke jaringan, oksigenasi sel, dengan demikian akan mengurangi iskemia jaringan dan kemungkinan kegagalan organ. Tubuh kita terdiri atas 60 % air, sementara 40 % sisanya merupakan zat padat seperti protein, lemak, dan mineral. Proporsi cairan tubuh menurun dengan pertambahan usia, dan pada wanita lebih rendah dibandingkan pria karena wanita memiliki lebih banyak lemak dibanding pria, dan lemak mengandung sedikit air. Sementara neonatus atau bayi sangat rentan terhadap kehilangan air karena memiliki kandungan air yang paling tinggi dibandingkan dengan dewasa. Kandungan air pada bayi lahir sekitar 75 % berat badan, usia 1 bulan 65 %, dewasa pria 60 %, dan wanita 50 %. Air dan elektrolit yang masuk ke dalam tubuh akan dikeluarkan dalam waktu 24 jam dengan jumlah yang kira-kira sama melalui urin, feses, keringat, dan pernafasan1. Tubuh kita memiliki kemampuan untuk mempertahankan atau memelihara keseimbangan ini yang dikenal dengan homeostasis. Namum demikian, terapi cairan parenteral dibutuhkan jika asupan melalui oral tidak memadai atau tidak dapat mencukupi. Sebagai contoh pada pasien koma, anoreksia berat, perdarahan banyak, syok hipovolemik, mual muntah yang hebat, atau pada keadaan dimana pasien harus puasa lama karena akan dilakukan pembedahan. Selain itu dalam keadaan tertentu, terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau untuk menjaga keseimbangan asam-basa.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Komposisi dan Distribusi Cairan Tubuh Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi Usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan Seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50 % berat badan3. Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar. Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi cairan intravaskular dan intersisial3. - Cairan intraselular Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa, sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter ratarata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular3. - Cairan ekstraselular Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70 kg.3 Cairan ekstraselular dibagi menjadi: 3 o Cairan Interstitial Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relatif terhadap

ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir dibandingkan orang dewasa. 3 o Cairan Intravaskular Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.3 o Cairan transeluler Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.3

2.2 Fisiologi Cairan Tubuh Cairan tubuh didistribusikan ke dalam 2 komponen utama, yaitu cairan intraselular dan ekstraseluler serta 1 kompartemen tambahan yaitu kompartemen transelular. Cairan dapat berpindah-pindah secara bebas sampai terjadi keseimbangan sehingga konsentrasi zat-zat terlarut dalam nilai osomalaritas di kedua kompartemen utama dipertahankan. Jumlah cairan/air tubuh total atau Total Body Water (TWB) adalah 60% x berat badan, terdiri dari cairan intrasel (ICF) 40% dan cairan ekstrasel (ECF) 20%. Cairan ekstrasel terdiri dari cairan interstitial (ICF) 15% dan cairan intravaskular (IVF) 5% x berat badan. Cairan intravaskular (5% BB) adalah plasma sel darah merah 3%. Jadi terdapat darah 8% BB atau kira-kira sama dengan 65-70 ml/kg berat badan pada laki-laki dan 55-65 ml/kg pada wanita. Total cairan tubuh bervariasi menurut umur, berat badan dan jenis kelamin.4 Air tubuh total maksimal pada saat lahir, kemudian berkurang secara progresif dengan bertambahnya umur. Air tubuh total pada laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan pada orang kurus (650 ml/kg BB) lebih banyak daripada yang gemuk (300-400 ml/kg BB).3 Distribusi cairan di dalam kompartemen diatur oleh osmosalitas, distribusi Natrium dan distribusi koloid terutama albumin. Osmosalitas dikontrol oleh intake cairan dan regulasi ekskresi air oleh ginjal. Ada 2 jenis bahan yang terlarut didalam cairan tubuh, yaitu :

a. Elektrolit Molekul yang pecah menjadi partikel bermuatan listrik yaitu kation dan anion, yang dinyatakan dalam mEq/I cairan. Tiap kompartemen mempunyai komposisi elektrolit tersendiri. Komposisi elektrolit plasma dan interstisial hampir sama, kecuali didalam interstisial tidak mengandung protein. Elektrolit juga merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).3 Tabel kandungan elekrolit dalam cairan tubuh mEq/l Kation Na K Ca Mg Anion Cl HCO3 HPO4 SO4 Asam organik Protein Total o Kation Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini. o Anion Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3 -), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO4 3-). Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada intinya sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.3 1. Natrium Plasma 142 4 5 3 103 27 2 1 5 16 154 Interstitial 114 4 2,5 1,5 114 30 2 1 5 0 152 Interselular 15 150 2 27 1 10 100 20 0 63 194

Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter. Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme: - Left atrial stretch reseptor - Central baroreseptor - Renal afferent baroreseptor - Aldosterone (reabsorpsi di ginjal) - Atrial natriuretic factor - Sistem renin angiotensin - Sekresi ADH - Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water) Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.4 2. Kalium Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel. 4 Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter. 4 3. Kalsium Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh

kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.4 4. Magnesium Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces. 4 5. Karbonat Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.4 b. Non elektrolit Molekul yang tetap, tidak berubah menjadi partikel-partikel. Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.

2.3 Mekanisme Regulasi Tubuh Ada dua mekanisma utama yang mengatur air tubuh yaitu pengaturan volume osmoler dan pengaturan volume non osmoler. a. Pengaturan osmoler o Sistem osmoreseptor anti diuretic hormone (ADH) Pada saat volume cairan intravaskuler berkurang, osmolaritas meningkat, mengakibatkan pelepasan impuls dari osmoreseptor dihipotalamus anterior yang meransang pituitary posterior untuk melepas ADH. Penurunan volume cairan intravaskuler juga meransang pusat haus yang juga menstimulasi pelepasan ADH. ADH mengakibatkan reabsorbsi Na dan air pada tubulus kolektivus, sehingga menaikkan volume cairan intravaskuler. Peningkatan volume cairan intravaskuler akan memberikan umpan balik ke hipotalamus dan pusat haus sehingga volume cairan intravaskuler dipertahankan tetap. o Sistem rennin aldosteron Saat volume cairan intravaskuler berkurang, macula densa akan melepaskan rennin yang berperan dalam pembentukan angiotensin I. Dengan converting enzyme angiotensi I diubah

menjadi angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat, menstimulasi korteks adrenal untuk mengeluarkan aldosteron, yang mengakibatkan reabsorbsi air dan Na sehingga sirkulasi meningkat. b. Pengaturan non osmoler Semua respon hemodinamik akan mempengaruhi reflek kardiovaskuler, yang juga akan mengatur volume cairan dan pengeluaran urin. Jika terjadi hipovolemia, reflek intratorak, reflekreseptor presor ekstratorak dan respon iskemik pusat akan mengaktifkan mekanisme hipotalamik dan sistem nervus simpatis.

2.4 Pergerakan Air Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara: a. Osmosis Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.3 Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik. 4 b. Difusi Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.3 c. Pompa Natrium Kalium Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke

dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. 3 Tekanan osmotik adalah tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah difusi cairan melalui membran semipermeabel ke dalam cairan lain yang konsentrasinya lebih tinggi. Membran semipermeabel adalah membran yang dapat dilalui oleh air sebagai pelarut, namun tidak dapat dilalui oleh zat terlalrut. Tekanan osmotik plasma ialah 285 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik yang relatif sama dengan tekanan osmotik plasma disebut larutan isotonik, jika lebih rendah disebut larutan hipotonik, sedangkan bila lebih tinggi disebut larutan hipertonik. Konsentrasi molar (mol) ialah jumlah zat yang setara dengan berat atom atau berat molekul zat dalam garam (1 mol zat mengandung jumlah partikel yang sama, yaitu 6,02 x 1023) mMol = massa (mg) solute dalam 1 L larutan berat molekul solute = massa (mg) dalam 1 L larutan berat molekul Miliosmol (mOsm/kg H20), unit untuk menyatakan tekanan osmotik bila solute dilarutkan dalam 1 L larutan. miliosmol (mOsm/kg H20) = miliosmol (mmol/kg H2O x jumlah partikel) Miliekuivalen (mEq/L) menyatakan konsentrasi elektrolit mEq/L = mmol x jumlah muatan listrik 2.5 Kebutuhan Cairan Tubuh Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal.3 Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air ratarata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan ratarata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.3 Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme oksidatif dari karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan yang diminum setiap hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari makanan padat sekitar 800-100 ml tiap hari, sedangkan kehilangan cairan terjadi dari ekskresi urin (rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml per jam untuk orang dewasa dan 0,5 ml/kg untuk pediatrik), kulit (insensible loss sebanyak

rata-rata 6 ml/kg/24 jam pada rata-rata orang dewasa yang mana volume kehilangan bertambah pada keadaan demam yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh di atas 37 derajat celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari tingkatan dan jenis aktivitas yang dilakukan), paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari dari insensible loss), traktus gastointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 36 L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal), third-space loses.3 Tabel Keseimbangan Cairan Harian Dewasa Sehat Masukan (ml/24 jam) Tampak Minum 1200 Makan Hasil oksidasi Total 1200 1200 1300 1300 Paru Total 1200 400 1300 Tak tampak 1000 300 Keluaran (ml/24 jam) Tampak Air kemih 1200 Tinja Keringat Tak tampak 100 800

2.6 Dehidrasi Dehidrasi ialah kekurangan air dalam tubuh yang dapat dikategorikan menjadi dehidrasi ringan (kurang dari 5%), dehidrasi sedang (5 sampai 10%), dan dehidrasi berat (lebih dari 10%). Sifat dehidrasi dapat berupa isotonik (kadar Na dan osmolaritas serum normal), hipotonik atau hiponatremik (kadar Na kurang dari 130mmol/L atau osmolaritas serum kurang dari 275 mOsm/L), atau dapat juga hipertonik atau hipernatremik (kadar Na lebih dari 150 mmol/L atau osmolaritas serum lebih dari 295 mOsm/L). Table Pedoman WHO untuk Menilai Dehidrasi Klinis Keadaan umum Mata cekung, kering Air mata Mulut/lidah kering Haus Turgor Nadi Tekanan darah Dehidrasi ringan Dehidrasi sedang (5- Dehidrasi 10%) Gelisah, rewel, lesu Cekung Kering Kering Haus Jelek Cepat Turun berat (5%) Baik, kompos mentis Normal Ada Lembab Minum normal Baik Normal Normal (>10%) Letargik, tak sadar Sangat cekung Kering sekali Sangat kering, pecahpecah Tak bias minum Sangat jelek Cepat sekali Turun sekali

Air kemih

Normal

Kurang, oliguri

Kurang sekali

2.7 Macam-macam Cairan Intravena Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti defisit cairan dalam batasbatas fisiologis dengan cairan kristaloid atau koloid secara intravena. Pembedahan dengan anestesia memerlukan puasa pada saat sebelum dan sesudah prosedur pembedahan. Terapi cairan parenteral diperlukan untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah prosedur pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat prosedur pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi dan mengganti cairan pindah ke ruang ketiga. Cairan didalam tubuh dalam keadaan normal seharusnya mencukupi, ianya biasa didapatkan dari makanan dan minuman. Dalam waktu 24 jam, air dan elektrolit bisa keluar lewat air kemih, tinja, keringat dan uap air pernafasan. Sekiranya terjadi ketidakseimbangan cairan didalam tubuh, akibat puasa lama, kerana pembedahan salur cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah yang masal dan lain-lain, maka dibutuhkan terapi cairan untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Antara lain tujuan terapi cairan sendiri adalah : 1. Mengganti kekurangan air dan elektrolit. 2. Memenuhi kebutuhan tubuh 3. Mengatasi syok 4. Mengatasi kelainan yang ditimbulkan kerana terapi yang diberikan 5. Sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin 6. Dapat juga untuk menjaga keseimbangan asam-basa

Table Kebutuhan Cairan Basal Berat Badan 10 kg pertama 1020 kg berikutnya setiap kg di atas 20 kg Rate 4 mL/kgBB/jam tambahkan 2 mL/kgBB/jam tambahkan 1 mL/kgBB/jam

Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga. Untuk menggantinya sangat tergantung dengan besar-kecilnya prosedur pembedahan Tabel Kebutuhan Cairan Tambahan Berdasarkan Derajat Trauma Derajat Trauma Jaringan Minimal (contoh: herniorrhaphy) Moderate (contoh: cholecystectomy) Severe (cotoh: bowel resection) Kebutuhan Cairan Tambahan 02 mL/kg 24 mL/kg 48 mL/kg

Tujuan utama dari pemberian cairan intraoperatif adalah untuk menjaga penghantaran oksigen yang adekuat, konsentrasi elektrolit yang normal, dan normoglikemia. Kebutuhan total cairan terdiri dari compensatory intravascular volume expansion (CVE), deficit replacement, maintenance fluids, restoration of losses, dan substitution for fluid redistribution. Rate of fluid = CVE + deficit + maintenance administration + loss + third space Idealnya, kehilangan darah harus digantikan dengan cairan kristaloid ataupun cairan koloid untuk menjaga volume intravascular pada titik di mana bahaya yang ditimbulkan pada keadaan anemia melebihi resiko dari prosedur transfusi. Pada titik tersebut, kehilangan darah yang lebih lanjut digantikan dengan transfusi sel darah merah untuk menjaga konsentrasi hemoglobin atau hematokrit. Pada kebanyakan pasien, titik tersebut terjadi pada saat hemoglobin mencapai angka 7 dan 8 g/dL, atau hematocrit mencapai angka 2124%. Pada pasien lanjut usia dan pasien dengan kelainan kardio-pulmoner yang signifikan, angka hemoglobin 10 g/dL umum digunakan. Batasan yang lebih tinggi dapat bermanfaat jika diperkirakan kehilangan darah yang cepat terus berlangsung5.

1.

Cairan Kristaloid Cairan yang mengandung zat dengan BM rendah (< 8000 Dalton) dengan atau tanpa glukosa. Tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraselular. Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama.

Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian lain menunjukkan pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial. Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida. 1. Ringer laktat Cairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan. Banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok hipovolemik, diare, trauma, luka bakar. Laktat yang terdapat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki keadaan seperti metabolik asidosis. Kalium yang terdapat di dalam RL pula tidak cukup untuk maintenance sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. RL juga tidak mengandung glukosa sehingga bila akan dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah terjadinya ketosis. 2. Ringer Komposisinya mendekati fisiologis tetapi bila dibandingkan dengan RL ada beberapa kekurangan, seperti:

Kadar Cl- terlalu tinggi, sehingga bila dalam jumlh besar dapat menyebabkan asidosis dilusional dan asidosis hiperkloremia.

Tidak mengandung laktat yang dapat dikonversi menjadi bikarbonat untuk memperingan asidosis.

Dapat digunakan pada keadaan dehidrasi dengan hiperkloremia, muntahmuntah dan lain-lain.

3. NaCl 0,9% (normal saline) Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) terutama pada kasus: Kadar Na+ yang rendah Keadaan di mana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada alkalosis, retensi kalium Cairan pilihan untuk kasus trauma kepala Dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi

Tetapi ia memiliki beberapa kekurangan iaitu: Tidak mengandung HCO3Tidak mengandung K+ Kadar Na+ dan Cl- relatif lebih tinggi sehingga dapat terjadi asidosis hiperkloremia, asidosis delusional dan hipernatremia. 4. Dextrose 5% dan 10% Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit. Penggunaan perioperatif untuk: Berlangsungnya metabolisme

Menyediakan kebutuhan air Mencegah hipoglikemia Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100g karbohidrat untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh

Menurunkan level asam lemak bebas dan keton Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200g karbohidrat Cairan infus mengandung dextrose, khususnya dextrose 5% tidak boleh

diberikan pada pasien trauma kapitis (neuro trauma). Dextrose dan air dapat berpindah secara bebas ke dalam sel otak. Sekali berada dalam sel otak, dextrose akan dimetabolisme dengan sisa air yang menyebabkan edema otak. 5. Darrow Digunakan pada defisiensi kalium untuk mengantikan kehilangan harian, kalium banyak terbuang (diare, diabetik asidosis).

2.

Cairan Koloid Cairan yang mengandung zat dengan BM tinggi (> 8000 Dalton), misal: protein. Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler.

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match. Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid: 1. Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin.Prekallikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler. 2. Koloid Sintesis yaitu: a. Dextran. Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70(Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostocmesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangiplatelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggucro match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu. b. Hydroxylethyl Starch (Heta starch). Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan

tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang).Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat. c. GelatinLarutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu: Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell) Urea linked gelatin Oxypoly gelatin, merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golonganurea linked gelatin. 2.8 Terapi Cairan Resusitasi Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 l dalam 10 menit. Larutan plasma ekspander dapat diberikan pada luka bakar, peningkatan sirkulasi kapiler seperti MCI, syok kardiogenik, hemoragik atau syok septik. Koloid dapat berupa gelatin (hemaksel, gelafunin, gelafusin), polimer dextrose (dextran 40, dextran 70), atau turunan kanji (haes, ekspafusin) Jika syok terjadi : o Berikan segera oksigen o Berikan cairan infus isotonic RA/RL atau NS o Jika respon tidak membaik, dosis dapat diulangi

Pertimbangan dalam resusitasi cairan : 1. Medikasi harus diberikan secara iv selama resusitasi 2. Perubahan Na dapat menyebabkan hiponatremi yang serius. Na serum harus dimonitor, terutama pada pemberian infus dalam volume besar. 3. Transfusi diberikan bila hematokrit < 30 4. Insulin infus diberikan bila kadar gula darah > 200 mg% 5. Histamin H2-blocker dan antacid sebaiknya diberikan untuk menjaga pH lambung 7,0

2.9 Terapi Cairan Rumatan Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan dengan kecepatan 80 ml/jam. Untuk anak gunakan rumus 4:2:1, yaitu :

4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertama 2 ml/kg/jam untuk 10 kg kedua 1 ml/kg/jam tambahan untuk sisa berat badan

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga mengendung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :

6-8 ml/kg untuk bedah besar misalnya laparotomi

4-6 ml/kg untuk bedah sedang 2-4 ml/kg untuk bedah kecil misalnya debridement,FAM

2.10 Terapi Cairan Intraoperatif Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu: 6-8 ml/kg untuk bedah besar 4-6 ml/kg untuk bedah sedang 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

Pada prinsipnya kecepatan pemberian cairan selama pembedahan adalah dapat menjamin tekanan darah stabil tanpa menggunakan obat vasokonstriktor, dengan produksi urin mencapai 0,5-1 ml/kgBB/jam. Pemberian cairan saat operasi berlangsung: a. pemberian cairan pada jam pertama operasi : (kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% X kebutuhan cairan puasa) b. pemberian cairan pada jam kedua operasi : (kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa) c. pemberian cairan pada jam ketiga operasi : (kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa) d. Pemberian cairan pada jam keempat operasi : (kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi)

2.11 Teknik Pemberian Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu yang singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah kubiti. Pada pasien anak dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam, atau pada daerah kepala. Pada pasien neonatus, dapat juga digunakan akses vena umbilikalis. Penggunaan jarum anti karat atau kateter vena berbahan plastic anti trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1 sampai 3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan infus lebih lama dari 3 hari, sebaiknya menggunakan kateter berukuran besar dan panjang yang ditusukan pada vena femoralis, vena kubiti, vena subklavia, vena jugularis eksterna atau interna yang ujungnya sedekat mungkin dengan atrium kanan atau di vena cava inferior atau superior. Gambar 2. Panduan Terapi Cairan

Gambar 3. Tujuan Terapi Cairan Terapi Cairan Resusitasi Penggantian defisit kristaloid Mengganti kehilangan Memasok Koloid Rumatan Kebutuhan normal harian kristaloid

akut (dehidrasi, syok hipovolemik)

kebutuhan cairan

BAB III KESIMPULAN

Air merupakan komponen utama dari seluruh cairan yang berada dalam tubuh. Air dalam tubuh terbagi kedalam dua kelompok besar, yaitu yang berada pada ruang intraselular, serta yang berada pada ruang ektraselular. Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian.

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur dalam batas-batas fisiologis. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Selama pembedahan dapat terjadi kehilangan cairan melalui perdarahan dan kehilangan cairan lainnya, seperti translokasi internal dan evaporasi. Terapi cairan perioperatif meliputi pemberian cairan prabedah, selama bedah dan pasca bedah. Cairan yang dapat digunakan yaitu kristaloid (tanpa tekanan onkotik), koloid (memiliki tekanan onkotik) dan darah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Edisi kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. 2009. 2. Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania: W.B.saunders company; 1997. 3. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5th ed. Missouri:Elseviermosby; 2005. 4. Mulyono, I., Jenis-jenis Cairan, dalam Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in Traumatic Patients, Bagian Anestesiologi FK UI/RSCM, Jakarta. 5. Tuck JP, Gosling P, Lobo DN, et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients. GIFTASUP. 7 March 2011. Available at : http://www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf. Accessed on october 19th, 2012.