GANGGUAN BIPOLAR

Pembimbing : Dr. Rosmalia, SpKJ (K)

Alvin Augusta Ezzy Pristini Novi Kartika Sari

definisi
Gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manic, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dapat bertahan selama beberapa jam, hari, minggu atau bahkan beberapa bulan.

Gejala klinis Gangguan Afektif Bipolar

Episode berulang (sekurang-kurangnya 2 kali) Gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan, peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomani) dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi) Khas penyembuhan sempurna antar episode Episode mani biasanya tiba-tiba, berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan (rata-rata 4 bulan ) Episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan ) Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak sampai tua Remisi cenderung makin lama makin pendek, depresi menjadi lebih sering dan lebih lama berlangsungnya setelah usia pertengahan

epidemiologi
1% hingga 1,5% dari total populasi dan mungkin sekitar 2% jika gejala bipolar II diikutsertakan. = Sering muncul saat masa remaja atau dewasa awal (usia 25 - 35 tahun) dan berpengaruh terhadap penderita sepanjang sisa hidupnya. Urutan ke 6 penyebab disabilitas utama di dunia. Prevalensi penyakit ini cenderung meningkat dari tahun ke tahun.

etiologi
Belum diketahui secara jelas.
Faktor Genetik Faktor Biokimiawi

T. Kel. Kromosom (4, 6, 11, 18, 21) T. Saudara Kembar (monozigot) Neurotransmiter Otak dopamine, serotonin , noradrenalin

Faktor Anatomi Biologi

Psikologi

jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal

Lingkungan

volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus

1. Teori pola asuh : anak dengan orang tua yang gangguan bipolar kecenderungannya untuk menderita gangguan bipolar lebih besar baik diasuh secara langsung maupun tidak. 2. Penggunaan dan penyalahgunaan obat seperti : Marijuana, Kokain, Opioid, Barbiturat, LSD, Klonidin, Simetidin, Propanolol, -blocker, NSAID, steroid, Reserpin, -metildopa. 3. Ketergantungan alkohol. 4. Kematian orang yang dicintai. 5. Kegagalan dalam membina hubungan (keluarga, teman, kekasih, bisnis) 6. Pasca operasi, kronik hemodialisis. 7. Penyakit infeksi 8. Perubahan musim

Biologi

Psikologi

Lingkungan

klasifikasi
PPDGJ III
Episode kini Hipomanik
Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang Episode Kini Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik Episode Kini Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik Episode Kini Campuran Episode Kini Dalam Remisi Lainnya : Bipolar II, Manik Berulang Bipolar Tak Tergolongkan

DSM-IV
Bipolar I
Episode Manik Tunggal Episode Manik Saat Ini Episode Campuran Saat Ini Episode Hipomanik Saat Ini Episode Depresi Saat Ini Episode Yang Tidak Dapat Diklasifikasikan Saat Ini

Bipolar II
Siklotimik

PPdgj III
F 31.0 Gangguan Bipolar, Episode Kini Hipomanik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania. b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode afektif lain ( hipomanik, manik, depresif atau campuran ) di masa lampau. F 31.1 Gangguan Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik. b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode afektif lain ( hipomanik, manik, depresif atau campuran ) di masa lampau. F 31.2 Gangguan Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik. b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode afektif lain ( hipomanik, manik, depresif atau campuran ) di masa lampau.

PPdgj III
F 31.3 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan atau sedang. b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. F 31.30 Tanpa gejala somatik F 31.31 Dengan gejala somatik F 31.4 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa gejala Psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik. b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. F 31.5 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan gejala Psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik. b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode hipomanik, manik

PPdgj III
F 31.6 Gangguan Bipolar, Episode Kini Campuran a. Pasien pernah mengalami sekurang-kurangnya 1 episode manik, hipomanik atau campuran di masa lampau, b. Sekarang sedang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat. F 31.7 Gangguan Bipolar, Episode Kini dalam Remisi a. Pasien pernah mengalami sekurang-kurangnya 1 episode manik/hipomanik/campuran di masa lampau + 1 episode depresif/manik/hipomanik/campuran. b.sekarang tidak menderita gangguan mood yang nyata dan tidak menderitanya selama beberapa bulan terakhir ini. Namun pasien mungkin sedang mendapat pengobatan untuk mengurangi resiko timbulnya episode di masa mendatang. F 31.8 Gangguan Bipolar Lainnya Termasuk : Gangguan Bipolar II Episode manik berulang F 31.9 Gangguan Bipolar yang Tidak Tergolongkan

DSM - IV
Gangguan Bipolar I ( Sindroma Manik dan Depresif Lengkap )
1. 2. 3. Memiliki Episode Manik tanpa Episode Depresif Mayor. (Manik Tunggal) Saat ini memiliki Episode Hipomanik dan pernah memiliki Episode Manik atau Campuran di masa lalu. (Episode Sekarang Hipomanik) Saat ini memiliki Episode Manik dan telah memiliki setidaknya satu Episode Depresif Mayor, Episode Manik atau Episode Campuran dimasa lalu. (Episode Sekarang Manik) Saat ini sedang dalam Episode Campuran dan telah memiliki setidaknya satu Episode Depresif Mayor, Episode Manik atau Episode Campuran. (Episode Sekarang Campuran) Sedang memiliki Episode Depresif Mayor dan telah memiliki setidaknya satu Episode Manik atau Campuran (Episode Sekarang Depresi) Sedang memiliki setidaknya sebuah Episode Manik, Hipomanik, Campuran atau Episode Depresif Mayor dan telah memiliki setidaknya satu Episode Manik atau Campuran. (Episode Sekarang Tidak Terspesifikasi)

4.

5. 6.

DSM - IV
Gangguan Bipolar II ( Episode mayor Depresif berulang dengan Hipomania )
1. 2. 3. 4. 5. Sedang memiliki atau pernah memiliki setidakknya satu Episode Depresif Mayor. Sedang memiliki atau pernah memiliki setidaknya Episode Hipomanik. Individu tersebut tidak pernah memiliki Episode Manik atau Campuran. Gejala-gejalanya tidak dapat dijelaskan dengan gangguan mental lainnya. Gejalanya menyebabkan stress pada kehidupan social, kerja dan area penting lainnya dari seseorang individu.

DSM - IV
Gangguan Siklotimik
1. Untuk setidaknya dua tahun atau satu tahun pada anak terdapat banyak periode dari hipomanik dan gejala depresif yang tidak sesuai dengan criteria dari Episode Depresif Mayor. Selama periode 2 tahun atau 1 tahun dari masa kanak, orang tersebut dapat menjalani tanpa gejala yang dalam criteria 1 untuk lebih dari dua bulan. Tidak terdapat Episode Depresif Mayor, Manik atau Campuran yang nampak selama 2 tahun pertama dari diagnosis atau 1 tahun dari diagnosis untuk seorang anak. JIka ada maka Gangguan Bipolar I dan II juga dapat didiagnosa. Gejala pada kriteria 1 yang tak dapat dijelaskan oleh gangguan mental, kondisi medis atau zat lainnya. Gejala-gejala yang menyebabkan stress yang nyata pada aspek social, kerja dan aspek penting lainnya dalam hidup.

2. 3.

4. 5.

Gangguan Bipolar Tidak Terspesifikasi

Individu tersebut tidak dapat memenuhi kriteria untuk Gangguan Bipolar spesifik manapun, tetapi memiliki gejala serupa. Seperti perubahan yang sangat cepat yang dapat diklasifikasikan sebagai gejala manik dan depresi jika mereka memenuhi durasi waktu ya ng diperlukan untuk diagnosis Gangguan Bipolar.

manik
MANIA DENGAN GEJALA PSIKOTIK

HIPOMANIA

MANIA TANPA GEJALA PSIKOTIK

hipomania
Terjadi peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap ( sekurang- kurangnya beberapa hari berturut-turut ). Peningkatan energi dan aktivitas, kemampuan bergaul. Peningkatan energi seksual. Pengurangan kebutuhan tidur. Lebih sering bersifat pergaulan sosial euforik, meskipun kadang lekas marah, sombong, tidak sopan, dan lawakan yang berlebihan. Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami gangguan sehingga kurang bisa duduk dengan tenang atau bersantai, tetapi tidak sampai menjurus pada kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat. Masih timbul minat dalam usaha dan aktivitas baru.

MANIA TANPA GEJALA PSIKOTIK

Peningkatan energi sehingga terjadi aktivitas yang berlebihan, agresif. Percepatan dan kebanyakan bicara, berkelakar pada situasi yang tidak tepat. Berkurangnya kebutuhan tidur. Tidak dapat memusatkan perhatian. Harga diri membumbung, pemikiran serba hebat dan terlalu optimis, mudah tersinggung. Membelanjakan uang secara berlebihan.

MANIA DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Gambaran klinik merupakan bentuk mania yang lebih berat daripada mania tanpa gejala psikotik. Harga diri yang membumbung dapat berkembang menjadi waham kebesaran, iritabilitas serta kecurigaan menjadi waham kejar. Pada kasus berat, waham kebesaran atau religius tentang identitas mungkin mencolok. Percepatan bicaranya tidak dapat dipahami. Aktivitas fisik yang hebat dan terus-menerus dapat menjurus kepada agresif dan kekerasan, pengabaian makan, minum dan kesehatan pribadi.

depresi
Diperlukan waktu sekurang-kurangnya 2 minggu untuk menegakkan diagnosis. Dibagi menjadi depresi ringan, sedang, dan berat. Terdiri atas gejala mayor dan gejala minor.

depresi
Gejala Mayor :
1. Afek depresif. 2. Kehilangan minat dan kegembiraan. 3. Berkurangnya energi mudah lelah dan berkurangnya aktivitas, biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit.

Gejala Minor :
1. Konsentrasi dan perhatian berkurang. 2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang. 3. Gagasan perasaan bersalah dan tidak berguna ( bahkan pada tipe ringan ). 4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis. 5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri. 6. Gangguan tidur. 7. Nafsu makan menurun.

depresi
Depresi Ringan :
Sekurang-kurangnya 2 gejala mayor + 2 gejala minor. Individu ini biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar meneruskan pekerjaan biasa, namun tidak berhenti sama sekali.

Depresi Sedang :
Sekurang-kurangnya 2 gejala mayor + 3 atau 4 gejala minor. Individu ini biasanya mengalami kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.

Depresi Berat :
Harus ada 3 gejala mayor + sekurang-kurangnya 4 gejala minor, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat. Individu ini biasanya menunjukkan ketegangan dan kegelisahan yang nyata, bunuh diri merupakan bahaya nyata.

Perbandingan gejala depresi pada bipolar tipe I dan tipe II

Campuran 13%

Campuran 4.5% Manik/ hipomanik 2.5%

Depresi 67%

Manik / hipomanik 20%

Depresi 93%

Gangguan Bipolar Tipe I

n=146

Gangguan Bipolar Tipe II

n=86

SIKLOTIMIA
Ketidakstabilan mood yang menetap. Banyak episode depresi ringan dan elasi ( manik ) ringan, diantaranya tak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan bipolar atau gangguan depresi berulang. Biasanya mulai berkembang saat dewasa dan berlangsung secara kronis, meskipun sekali-sekali mood mungkin normal dan stabil selama berbulanbulan sekaligus. Tidak terlalu menonjol dan tidak terlalu mempengaruhi kegiatan.

Modalitas Terapi pada Bipolar Disorder

Farmakoterapi

Terapi Gangguan Bipolar

Psikoterapi Electroconvulsive Therapy (ECT)

Tujuan Terapi Gangguan Bipolar Fase-fase pengobatan

Episode Akut (Manik atau Depresi) Rumatan

Tujuan yang ingin dicapai

Mengatasi gejalagejala akut Mengatasi Gejala sisa Mempertahankan remisi & mencegah kekambuhan

Melihatnya sebagai satu penyakit; bukan dua

Farmakoterapi yang umum pada gangguan bipolar

Mood Stabilisers Tradisional

Antipsikotik atipik

Aripiprazole Clozapine Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

Lithium Divalproex Lamotrigine Carbamazepine

Antidepresan
Obat anti depresi trisiklik Obat anti depresi tetrasiklik Obat anti depresi MAOI-reversible Obat anti depresi SSRI Obat anti depresi atipikal

Antipsikotik tipik
Haloperidol Chlorpromazine Thiothixine

Note: Some of these agents are not approved for treatment of bipolar disorder

30

Tabel algoritma terapi mania akut pada bipolar disorder

Tabel algoritma terapi episode depresi pada bipolar disorder

PSIKOTERAPI
Terapi psikososial
Beberapa penelitian menyatakan bahwa kombinasi antara psikoterapi dan farmakoterapi merupakan pengobatan terbaik untuk mengatasi gangguan bipolar ini. Namun jika keduanya diberikan sendiri-sendiri juga dapat menunjukkan hasil yang efektif. Ada tiga jenis psikoterapi jangka pendek yang dapat dilakukan, yaitu terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku. Selain itu ada pula psikoterapi yang berorientasi psikoanalitik.
Terapi kognitif Terapi kognitif dikembangkan oleh Aaron Beck, difokuskan untuk mengurangi episode depresif dan untuk mencegah kekambuhan dengan cara menolong pasien untuk mengidentifikasi pemikiran negatif, dengan mengembangkan jalan alternatif seperti berpikir positif dan fleksibel dan melatih cara-cara pemikiran dan perilaku yang baru.

Pengobatan Behavioral terapi

Konsep etiologi

Intervensi Tingkatkan level aktivitas

Defisit aktivitas menyenangkan dan -

kontak interpersonal yang positif

Latihan
interpersonal

kemampuan

Cognitive-behavioral terapi

Interaksi dengan stresor

Identifikasi pemikiran

dan

menantang

Modifikasi

inti

keyakinan

dengan mereview bukti

Melakukan aktivitas yang

membuktikan kesalahan dalam keyakinan yang salah

Interpersonal psikoterapi

Kelemahan interpersonal

dalam

hubungan -

Mengembangkan

kesadaran

dalam berhubungan dan terapi hubungan Latihan interpersonal Analisa komunikasi kemampuan

Behavioral marital terapi

Stress pernikahan

Aktif listening Latihan komunikasi Kemampuan masalah memecahkan

Meningkatkan sikap terhadap

pasangan

prognosis
Bipolar tipe I memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan gangguan depresif mayor. Sekitar 40-50% pasien dengan gangguan bipolar tipe I dapat mengalami episode manik kedua, 2 tahun setelah episode yang pertama. 7 % bipolar tipe I tidak mengalami kekambuhan. Sekitar 45% akan mengalami lebih dari 1 episode dan 40% akan mengalami gangguan kronik. Rata-rata pasien akan mengalami episode manik sebanyak 9 kali. Sekitar 15% dari seluruh pasien dengan gangguan bipolar tipe II akan sembuh, 45% akan sembuh namun sempat mengalami beberapa kali kekambuhan, 30% akan sembuh sebagian dan 10% akan menjadi kronis.