Hernia Nukleus Pulposus

Nyeri punggung bawah terkadang disertai rasa kesemutan di ujung jari kaki. Salah satu penyebabnya adalah hernia nukleus pulposus atau dikenal dengan urat terjepit.eorang ibu rumah tangga datang ke dokter dengan keluhan nyeri pada pinggangnya. Nyeri itu timbul sejak mengangkat galon air dari lantai. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang belakang sampai ke kaki kiri selama beberapa bulan, kemudian ke tungkai kanan. Dia sempat mengoleskan obat gosok, tetapi tak juga membaik. Nyeri terasa berkurang saat berbaring, sebaliknya semakin berat ketika batuk, bersin, mengejan, atau berubah posisi, misalkan dari berbaring ke duduk atau membalik badan ke kiri dan kanan ketika berbaring. Nyeri juga disertai baal (mati rasa) di telapak kaki, terkadang ada rasa kesemutan di ujung-ujung jari kaki. Si ibu merasa kedua kakinya semakin lemah, namun masih bisa berjalan. Kasus di atas adalah contoh kasus nyeri pada pinggang belakang atau biasa disebut nyeri punggung bawah (low back pain). Sebagian orang pernah mengalami nyeri pinggang dengan penyebab bervariasi, mulai dari saraf, otot, tulang, sendi, penyebab organik lain ataupun penyebab psikogenik. Struktur tulang belakang (kolumna vertebralis) juga memiliki persendian. Serangkaian silinder korpus vertebra yang menyusun kolumna vertebralis dihubungkan oleh persendian yang dinamakan diskus intervertebralis, yang berfungsi membantu meredam tekanan dan regangan (seperti shock breaker) yang terjadi terhadap kolumna vertebralis. Setiap diskus terdiri atas jaringan sel yang mengandung gelatin, seperti bubur yang disebut nukleus pulposus, yang dikelilingi jaringan ikat tebal (anulus fibrosus). Diskus ini melekat erat dengan jaringan tulang rawan yang melapisi permukaan atas dan bawah masing-masing korpus vertebra. Insiden tertinggi HNP terjadi pada usia 30-50 tahun, saat nukleus pulposus masih bersifat gelatinous. Kandungan air di dalam diskus akan berkurang secara alamiah akibat bertambahnya usia. Prosesnya dimulai dari mengeringnya nukleus pulposus, sehingga berkerut, ligamen mengendor, sedangkan anulus fibrosus menebal, sehingga harus menopang beban yang lebih berat dan mengalami degenerasi. Diskus yang mengalami dehidrasi ini lama-kelamaan akan menipis dan menjadi rapuh. Pada umumnya her- niasi dari nukleus pulposus, atau ke- luarnya bubur ini terjadi akibat cedera fleksi, walaupun sebagian penderita tidak menyadari adanya trauma sebelumnya dan tidak mengetahui faktor pencetusnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang-ulang, misalnya membungkukkan tubuh atau mengangkat benda berat berulang-ulang. Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dapat terjadi dari nukleus yang hanya terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus, nukleus berpindah tempat tetapi masih di dalam lingkaran anulus fibrosus, nukleus keluar dari anulus fibrosus, sampai nukleus yang keluar dan menembus ligamen.

Nyeri yang terjadi dapat disebabkan pelepasan asam arakidonat yang merangsang jaringan atau melalui mekanisme neuropatic pain, yakni nyeri yang terjadi disebabkan kerusakan langsung pada saraf. Pemeriksaan x-ray pada kasus HNP hanya dapat menilai adanya kompresi pada corpus vertebrae.Maka dari itu gold standart kasus HNP sebaiknya melakukan pemeriksaan MRI lumbal.
HNP

PENDAHULUAN
-----Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu. ----DEFINISI -----HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis. ----ANATOMI & PATOFISIOLOGI -----Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu: Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis: Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus Daerah transisi. -----Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini. -----Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. -----Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: 1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. 2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh

dilakukan pada sendi L5-S1 3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral. ----FAKTOR RISIKO Faktor risiko yang tidak dapat dirubah 1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi 2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita 3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya Faktor risiko yang dapat dirubah 1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. 2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. 3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. 4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. 5. Batuk lama dan berulang MANIFESTASI KLINIS -----Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. -----Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita. ----DIAGNOSIS -----Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang kali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. -----Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, tes nya tidak dibutuhkan lagi. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat yang akurat. Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya, bagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi. Pemeriksaan klinik umum -----Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan. Cara berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit), duduk (pada sisi yang sehat) Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang lain. Pemeriksaan neurologik, Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot Pemeriksaan tendon Pemeriksaan yang sering dilakukan o Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard) o Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: 1. Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi 2. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati 3. Pemeriksaan Radiologi Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI Untuk membuktikan HNP dan menetukan lokasinya. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP. Diskogarfi -----DAFTAR PUSTAKA 1. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi 2. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenalnyeripinggang-hnp/ [diakses 7 November 2009] 3. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposushnp/ [diakses 5 November 2009]