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factores predictivos en la xtracionde de un 3er molar incluido

factores predictivos en la xtracionde de un 3er molar incluido

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Describir los índices de dificultad de la extracción quirúrgica de los terceros molares incluidos que existen en la literatura, así como analizar las diversas variables clínicas y radiológicas que según los autores pueden influir en el grado de dificultad de dicha extracción quirúrgica.
Describir los índices de dificultad de la extracción quirúrgica de los terceros molares incluidos que existen en la literatura, así como analizar las diversas variables clínicas y radiológicas que según los autores pueden influir en el grado de dificultad de dicha extracción quirúrgica.

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I
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ART\u00cdCULO CIENT\u00cdFICO

Factores predictivos de
dificultad en la extracci\u00f3n del
tercer molar incluido: revisi\u00f3n
de la literatura (1\u00aa parte).

Cortell-Ballester, Isidoro1
Silvestre-Donat, Francisco Javier2
1Odont\u00f3logo. Colaborador del Diploma en Odontolog\u00eda m\u00e9dico-quir\u00fargica

hospitalaria. Departamento de Estomatolog\u00eda de la Facultad de Medicina y
Odontolog\u00eda de la Universidad de Valencia.
Unidad de Estomatolog\u00eda del Hospital Universitario
Dr. Peset de Valencia.

2Profesor Titular de Estomatolog\u00eda. Director del Diploma en Odontolog\u00eda m\u00e9di-

co-quir\u00fargica hospitalaria. Departamento de Estomatolog\u00eda de la Facultad de
Medicina y Odontolog\u00eda de la Universidad de Valencia.
Jefe de la Unidad de Estomatolog\u00eda del Hospital Universitario
Dr. Peset de Valencia.

Correspondencia:

Dr. Francisco Javier Silvestre-Donat Cl\u00ednica Odontol\u00f3gica Universitaria C/ Gasc\u00f3 Oliag 1. 46010-Valencia.

SECCION
Resumen

Objetivos: Describir los \u00edndices de dificultad de la extracci\u00f3n quir\u00fargica de los terceros molares incluidos que existen en la literatu- ra, as\u00ed como analizar las diversas variables cl\u00ednicas y radiol\u00f3gicas que seg\u00fan los autores pueden influir en el grado de dificultad de dicha extracci\u00f3n quir\u00fargica.

Material y M\u00e9todo: Se llev\u00f3 a cabo una b\u00fasqueda actualizada en las bases de datos como MEDLINE/Pubmed, EMBASE, as\u00ed como en Indice M\u00e9dico Espa\u00f1ol.

Resultados: La extracci\u00f3n del tercer molar es el procedimiento quir\u00fargico m\u00e1s com\u00fan de la Cirug\u00eda Bucal. Diversos autores han estudiado las variables cl\u00ednicas y radiogr\u00e1- ficas, medidas sobre la ortopantomograf\u00eda, que pueden influir en el grado de dificultad de la extracci\u00f3n quir\u00fargica del tercer molar, estableciendo posteriormente unas escalas de puntuaci\u00f3n de dichas variables, con la finalidad de determinar preoperatoriamente

la dificultad quir\u00fargica. Estos \u00edndices pueden resultar de utilidad para la estandarizaci\u00f3n de criterios y procedimientos en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Conclusiones: En la practica de la cirug\u00eda bucal ser\u00eda de gran utilidad determinar preoperatoriamente la dificultad quir\u00fargica de la extracci\u00f3n de los terceros molares, para la planificaci\u00f3n correcta del tratamiento, reducci\u00f3n del tiempo operato- rio y disminuci\u00f3n de las complicaciones intra y postoperatorias. No obstante, al revisar la literatura se observa una gran variabilidad de criterios respecto a las variables a estu- diar y que pueden influir en la dificultad de la extracci\u00f3n. En nuestra opini\u00f3n los \u00edndices descritos deber\u00edan ser sometidos a pruebas de validaci\u00f3n previas a su aceptaci\u00f3n para uso cl\u00ednico.

Palabras clave:Extracci\u00f3n tercer molar,
factores predictivos, clasificaci\u00f3n dificultad
quir\u00fargica.
introducci\u00f3n.

El tercer molar, es el \u00faltimo diente en erupcionar, por lo que f\u00e1cilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamien- tos, si no hay espacio suficiente en la arca- da dentaria. Howe observ\u00f3 que el 65.6% de los individuos con una edad promedio de 20 a\u00f1os ten\u00eda de 1 a 4 cordales inclui- dos, divididos de igual manera entre los cuatro cuadrantes. Asimismo, la frecuen- cia de patolog\u00eda inducida por el tercer molar es muy elevada, sobre todo, debido a condiciones embriol\u00f3gicas y anat\u00f3micas singulares (1). Hay una abundante lite- ratura relativa a las variables que afectan a la dificultad de la extracci\u00f3n, terapias farmacol\u00f3gicas asociadas a la extracci\u00f3n y complicaciones postoperatorias.

En la extracci\u00f3n del tercer molar y la deter- minaci\u00f3n de su dificultad, resulta impres- cindible el conocimiento de la anatom\u00eda radiogr\u00e1fica de la regi\u00f3n donde se ubican, as\u00ed como de las diversas clasificaciones topogr\u00e1ficas de los terceros molares sobre las que se basan, entre otros aspectos, los \u00edndices para la valoraci\u00f3n de la dificultad de la extracci\u00f3n, que describiremos poste- riormente.

El primer punto a analizar, y en el que ya encontramos cierta controversia, es la clasificaci\u00f3n de las inclusiones, observ\u00e1n- dose la falta de una nomenclatura unifi- cada, lo que puede llevarnos a confusi\u00f3n. Seleccionamos aqu\u00ed, algunas clasificacio- nes propuestas por diversos autores (2-7).

clasiFicaci\u00f3n de las inclusiones.

Para Laskin (2), un diente semierupcio- nado, es aquel que asoma alguna parte en la boca, mientras que un diente no erupcionado, no se ve en la cavidad bucal. Dentro de los dientes no erupcionados encontramos dos conceptos m\u00e1s: diente retenido, cuando no perfora el hueso y diente impactado, cuando ha perforado el hueso.

Para Calatrava (3), un diente enclavado, ser\u00e1 aquel que perfora el hueso y cuyo saco folicular est\u00e1 en contacto con la cavi- dad bucal. Esto corresponder\u00eda a un dien- te semierupcionado de Laskin, mientras que diente incluido, se refiere a aquel que se encuentra totalmente cubierto de hueso y con el saco folicular \u00edntegro.

Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n propuesta por
Donado (4), un diente incluido es aquel
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ART\u00cdCULO CIENT\u00cdFICO

que se encuentra totalmente cubierto de hueso y diente enclavado, cuando ha perforado el hueso. En este segundo caso encontramos dos conceptos m\u00e1s: diente enclavado submucoso, si est\u00e1 totalmente recubierto de mucosa y erupcionado si est\u00e1 parcialmente o totalmente erupcionado.

Por \u00faltimo Gay Escoda y cols. (7), pro- ponen la siguiente clasificaci\u00f3n; diente impactado, cuando la erupci\u00f3n est\u00e1 dete- nida por una barrera f\u00edsica o una posici\u00f3n an\u00f3mala del diente y diente retenido si no hay una barrera u obst\u00e1culo conoci- do. En este punto encontramos adem\u00e1s, que puede haber una retenci\u00f3n primaria, cuando la erupci\u00f3n est\u00e1 detenida sin que haya barrera f\u00edsica o posici\u00f3n an\u00f3mala y el diente todav\u00eda no se encuentra en la boca y retenci\u00f3n secundaria, igual que la prime- ra pero una vez aparecido el diente en la cavidad bucal (tabla 1).

localiZaci\u00f3n cl\u00cdnica de los terceros
molares incluidos.

Winter (3, 7) realiz\u00f3 una clasificaci\u00f3n bas\u00e1ndose en tres par\u00e1metros: 1) Relaci\u00f3n del diente con respecto a la rama ascen- dente y el segundo molar. 2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posici\u00f3n del diente en relaci\u00f3n con el eje longitudinal del segundo molar. En este \u00faltimo caso tendr\u00edamos: Retenci\u00f3n vertical cuando el eje del cordal es paralelo al de los otros molares. Retenci\u00f3n horizontal, si el eje del cordal es perpendicular al del resto de los molares. Retenci\u00f3n mesioan- gular, si el eje del cordal se dirige hacia el segundo molar, formando con este diente un \u00e1ngulo variable, de alrededor de 45\u00ba. Retenci\u00f3n distoangular, si el eje del cor- dal se dirige hacia la rama mandibular. Retenci\u00f3n vestibuloangular, si la corona del molar se dirige hacia bucal, y su eje de orientaci\u00f3n es perpendicular al del resto de los molares y por \u00faltimo, retenci\u00f3n linguoangular, si la corona se dirige hacia lingual y su eje es perpendicular al plano de orientaci\u00f3n del resto de los molares.

En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Relaci\u00f3n del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar. 2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posici\u00f3n del diente en relaci\u00f3n con el eje longitudinal del segundo molar (figura 1).

La segunda clasificaci\u00f3n a la que nos referiremos para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos es la clasificaci\u00f3n de Pell y Gregory (3, 7) basada en la evaluaci\u00f3n de las relaciones del cordal con el segundo molar, con la rama ascendente mandibular y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso. En cuanto al espacio disponible tenemos: Clase I, existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mand\u00edbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el di\u00e1metro mesiodistal de la corona del tercer molar.

Clase II, el espacio entre la rama ascen- dente de la mand\u00edbula y la parte distal del segundo molar es menor que el di\u00e1metro mesiodistal de la corona del tercer molar y clase III cuando todo o casi todo el tercer molar est\u00e1 dentro de la rama ascendente mandibular.

En el maxilar superior se valora la relaci\u00f3n del cordal respecto a la tuberosidad del maxilar y el segundo molar.

En cuanto a la profundidad relativa del diente en el hueso, tendremos, la posici\u00f3n A, cuando el punto m\u00e1s alto del diente incluido est\u00e1 al nivel, o por arriba, de la superficie oclusal del segundo molar. Posici\u00f3n B, si el punto m\u00e1s alto del diente se encuentra por debajo de la l\u00ednea oclu- sal pero por arriba de la l\u00ednea cervical del segundo molar y la posici\u00f3n C, cuando el punto m\u00e1s alto del diente est\u00e1 al nivel, o debajo, de la l\u00ednea cervical del segundo molar (figura 2).

diaGn\u00f3stico radiol\u00f3Gico de un cordal
incluido.
Para el diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico de un
tercer molar incluido y para planificar su
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\ue000\ue002
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