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Casos clnicos
Aviso Preliminar: En el aprendizaje de la prctica de la Pediatra, como en el de cualquier otra especialidad, lo fundamental es, evidentemente, la PRCTICA. Estos mini-casos no pueden sustituir la experiencia delante del enfermo, pero se plantean como un punto de arranque para el repaso de temas concretos que se ven a diario en el PAC o en un Servicio de Urgencias. En funcin del inters y la participacin, a lo largo del verano iremos presentando unos casos similares. No son casos trampa, todos son lo que parecen aunque en algunos, detalles aparentemente nimios pueden condicionar el diagnstico. No se trata de un examen, el que quiera los puede responder en su casa y verificar las respuestas unos das ms tarde, sin tener que enviarnos ninguna planilla o formulario. Las respuestas estarn disponibles en dos semanas en este blog. NOTA: Los meses de verano son un poco peculiares e invitan al relax. Hemos seleccionado casos que se presentan con sntomas o signos similares, para, a la hora de las respuestas, poder hacer una valoracin conjunta que permita una revisin ms amplia de los temas. Los casos van de 6 en 6, pero slo una vez al mes, CALMA.

CASO 21 Nio de 4 meses, lo traen al PAC una noche de invierno, por empeoramiento de fatiga y respiracin silbante. En los ltimos 2 meses ha recibido varios tratamientos por tos y sibilancias. Siempre tiene el pecho cogido, pero hoy le ven peor y llega con FRespiratoria de 60 x, ligera cianosis labial y sibilancias que casi cubren los ruidos cardacos. De las entidades que se citan a continuacin, elige el Diagnstico ms probable y menciona si se puede Descartar alguna de las dems posibilidades: 1. Bronquiolitis 2. Fibrosis qustica 3. Reflujo gastroesofgico 4. Anomala congnita Respuesta: Diagnstico probable: 1. Bronquiolitis.

Diagnstico descartable: ninguno.

CASO 20: Nia de 20 meses, la traen refiriendo pitidos y fatiga desde hace media hora. El padre niega episodios previos o historia familiar de asma, y comenta que estaba jugando con un primo de 6 aos cuando empez a toser y a pitarle el pecho. Primer paso a dar: 1. Pedir consulta con Neumlogo para la prxima semana (Asma?. Fibrosis qustica?). 2. Intentar aclarar con qu estaba jugando y Rx de trax (Cuerpo extrao?, radioopaco?) 3. Ponerle una inyeccin de Prednisolona y darle de alta (Laringitis?, Crisis asmtica?) 4. Darle antibitico oral (Neumona?) 5. Acusar al padre de negligente, seguro que no es la primera vez que le ocurre lo mismo (Asma?, Inmunodeficiencia?) Respuesta: 2- Sospecha de cuerpo extrao intrabronquial. Comentario: En algunas ocasiones se trata de un objeto radioopaco visible en la radiografa; otras veces hay atrapamiento areo, y se puede comprobar mediante Radiografas en Inspiracin/Espiracin. Por desgracia, muchas veces no hay hallazgos radiolgicos y, si la clnica, como en este caso, es muy sugestiva, la Broncoscopia rpida es obligada y curativa.

CASO 19 Nio asmtico de 10 aos, acude por fatiga en aumento en las ltimas dos horas, a pesar de haber tomado 2 tandas de tratamiento inhalado con terbutalina. La madre refiere que es la 3 vez que ha precisado atencin de urgencia en los ltimos 2 meses, y que no toma ningn tratamiento entre los episodios. A la exploracin FC 120 x, FR 60 respiraciones por minuto, plido, adormilado, cianosis perioral, con mucho esfuerzo respiratorio y muy escasas sibilancias a la auscultacin. 1. Cul es el diagnstico ms probable? 2. Tratamiento inicial de urgencia? 3. Si mejora, alguna medida antes de darle de alta? Respuetas: 1. Diagnostico: Crisis Asmtica Severa, sobre Asma mal controlado. 2. Tratamiento: Previa medicin de Sat O2, nebulizacin de Beta2 con O2 al 100% (est ciantico) ms Corticoide oral. 3. Antes del alta: Comentarle que, con esa evolucin, probablemente va a precisar tratamiento de base( en

principio con Corticoides inhalados) y SEGUIMIENTO del nio. Comentario- Se trata de una crisis asmtica severa (cianosis, taquipnea, distress) en el contexto de un Asma no controlado. El tratamiento inicial son los Beta 2 de accin rpida (salbutamol o terbutalina), y en una crisis grave el corticoide oral o im es fundamental (Prednisoma,1-2mg/kg/ dia). Pero igualmente, en este caso (crisis grave, 3 recadas en 2 meses), precisa Tratamiento de Mantenimiento (no se le ha puesto?, lo abandon?) y un SEGUIMIENTO ms estrecho por su pediatra. Si ha acudido al PAC, y an en el caso de que mejore enseguida, se le remitira a Urgencias de Pediatra (breve observacin, valorar si poner ya el tratamiento de base , pedirle cita para Consulta de Respiratorio).

CASO 18 Nio de 2 aos, respiracin ruidosa desde hace unas horas, cuando estaba jugando en la habitacin de su hermano mayor. Afebril, ansioso, estridor inspiratorio en reposo, tiraje supraesternal e intercostal, frecuencia respiratoria 50 x, auscultacin normal. CASO 17 Nio de 2 aos, acude por respiracin ruidosa desde hace unas horas. Febril, aspecto asustado y txico, respira con dificultad, inclinado hacia delante, y babea. Frecuencia respiratoria 40x, auscultacin normal, leve estridor, tiraje intenso. CASO 16 Nio de 2 aos, lleva dos dias con moco nasal y tos, y desde hace unas horas tiene ruido al respirar y tos de perro. Est tranquilo, con ligero tiraje intercostal, frecuencia respiratoria 40 x, auscultacin pulmonar normal, pero al llorar o toser hace un ruido inspiratorio ronco. Son 3 casos con presentacin similar. Elija, de las 2 listas siguientes, A- Diagnstico probable y B- Actitud inicial. A- Diagnstico probable 1. Catarro de vas altas 2. Crisis Asmtica 3. Bronquiolitis 4. Cuerpo extrao inhalado 5. Laringitis Respuestas: B- Actitud inicial 1. Ingreso hospitalario, Intubacin y Trat. 2. Broncoscopia urgente 3. Amoxicilina+clavulnico y Alta 4. Medidas generales, valorar Corticoide vo 6. Epiglotitis

Caso 16: A Laringitis Caso 17: A- Epiglotitis

B- Medidas generales y valorar corticoide oral B- Ingreso para intubacin y tratamiento. B- Broncoscopia urgente

Caso 18: A- Inhalacin cuerpo extrao Comentario Conjunto:

- La Laringitis o laringobronquitis aguda es el cuadro agudo ms frecuente en pediatra entre los que se presentan con estridor. Muchas veces cursa con fiebre, en general es aparatoso pero leve, aunque en algunas ocasiones requiere unas horas de observacin, y rara vez precisa intubacin. Dexametasona o Prednisona oral, una o dos dosis acortan el curso clnico. - La Epiglotitis es hoy en da excepcional, pero hay que estar atentos, la clave es el babeo y el mal estado general. Procesos con algunas similitudes son el Absceso retrofarngeo y la Laringotraqueitis membranosa, ambos tambin raros, graves, e igualmente ingresables. - La Inhalacin de Cuerpo Extrao, localizado en glotis o en bronquio, por desgracia muchas veces da clnica confusa, y no siempre est claro el momento del atragantamiento. Cuando hay una obstruccin completa, es una emergencia que puede ser mortal en minutos. En obstrucciones parciales, como en este caso, una broncoscopia soluciona por completo el problema.

CASO 15 Nio de 6 aos, acude por Otalgia bilateral y fiebre de 38,5 de varias horas de evolucin. A la exploracin, 38, leve moco, tmpanos y conductos auditivos perfectos, faringe muy roja con varias vesculas rotas sobre vula y pilares anteriores. Lo correcto sera: 1- Es una nia mayorcita que se queja de los odos, as que tendr una otitis. Le pongo Amoxicilina. 2- La garganta es muy sospechosa. Indico Azitromicina. 3- Prescribo Paracetamol o Ibuprofeno, y que su pediatra siga la evolucin. Analgesia-antipirexia y seguir evolucin. 4- Ahora no se ve una otitis, pero ser cuestin de horas. Receto Amoxicilina-clavulnico.

CASO 14 Nia de 5 aos, fue vista en Urgencias por fiebre y vmitos. Se le diagnostic OMA y le indicaron amoxicilinaclavulnico oral. A los 3 das volvi con los mismos sntomas, le pusieron una dosis de Ceftriaxona IM y le cambiaron a Cefuroxima axetilo oral. 48 horas ms tarde, sigue con fiebre y otalgia, sin mejora de la imagen del tmpano. Lo indicado ahora sera:

1- Timpanocentesis y cultivo del lquido del odo medio. Valoracin por ORL, con timpanocentesis y cultivo-antibiograma. 2- Amoxicilina oral en dosis altas. 3- Adenoidectoma. 4- Aadir corticoide nasal a la Cefuroxima oral. 5- Cotrimoxazol oral.

CASO 13 Nia de 3 aos, acude a medioda porque desde esta madrugada se queja del odo izdo y tiene 38,2 y moco nasal. A la exploracin, moco nasal amarillo, tmpano dcho un poco rojo y el izdo rojo oscuro a abombado, 37,9 y buen estado general. La nia tiene: 1 Otitis media serosa. 2- Catarro de vias altas 3- Otitis media aguda Otitis Media Aguda. Diagnstico correcto. 4- Otitis externa El tratamiento correcto sera: 1- Analgesia (paracetamol o Ibuprofeno) y revalorar su pediatra en 2 das. Respuesta correcta. Analgesia y revalorar en 2 das. 2- Amoxicilina en dosis altas. 3- Amoxicilina (a 40 mg/kg) + ac. Clavulnico 4- Cefuroxima axetilo Y si no presenta fiebre inicial?Elegir entre las mismas 4 opciones Respuesta correcta. Analgesia y revalorar en 2 das. Y si fiebre de 39,5? Elegir entre las mismas opciones.

Amoxicilina en dosis altas. Respuesta correcta.

CASO 12 Nio de 4 aos, diagnosticado hace 3 das de Otitis Media Aguda, en tratamiento con Amoxicilina, sigue con fiebre y otalgia, y hoy presenta hinchazn y enrojecimiento sensible tras la oreja derecha. Por lo dems se encuentra activo. Lo ms razonable sera: 1- Miringotoma y antibiticos parenterales. 2- Timpanocentesis. 3- Cambio del tratamiento a Amoxicilina-clavulnico va oral 4- Corticoides tpicos 5- RMN de la cabeza

CASO 11 Nio de 28 das, acude con fiebre de 39,3, irritable y con diarrea, y toma el pecho peor. A la exploracin, tmpano rojo e inmvil. Lo indicado sera: 1- Amoxicilina oral en dosis altas. 2- Amoxicilina-clavulnico, oral. 3- Cefuroxima oral. 4. Ceftriaxona im y seguimiento estrecho. 5- Envo al hospital para estudio completo de sepsis.

CASO 10 Nio de 8 das aos, refiere dolor de odo derecho. Acaba de venir de la Isla de Zuaza, donde hizo Vela y Natacin. A la exploracin, dolor intenso a la movilizacin de la oreja, tmpano no se visualiza, por presentar conducto inflamado y sensible.No fiebre . Estamos, muy probablemente, ante: 1- Otitis Media Aguda.

2- Otitis serosa. 3- Otitis Externa. 4- Cuerpo extrao en odo. El tratamiento de entrada sera: 1- Amoxicilina oral a dosis altas 2- Ceftriaxona intramuscular 3- Timpanocentesis y cultivo 4- Tratamiento tpico con corticoides y antibitico 5Vancomicina intravenosa

CASO 9 Nio de 18 meses, tras 3 das de moco nasal y tos, acude a las 11 de la noche porque ha empezado con tos ronca y ruido al respirar, y tiene 38. Se le hunde el pecho al respirar y tiene una frecuencia respiratoria de unos 50/min y buen color. Impresin diagnstica: 1- Con el estridor y esa fiebre, debe tener una epiglotitis. 2- Con esa evolucin, y su edad, hay que sospechar una Aspiracin de Cuerpo Extrao. 3- Parece una Laringitis Aguda. En principio, cuadro tpico de Crup o Laringitis aguda. La epiglotitis hoy en da es excepcional, y adems la fiebre es un acompaante habitual de las laringitis. A estas edades, la Aspiracin de Cuerpo extrao es posible, pero aqu tenemos el cuadro catarral previo. Absceso retrofarngeo, Traqueitis bacteriana, son posibilidades remotas. 4- Fiebre y Estridor: Absceso retrofarngeo?. Actitud en el PAC: 1 Amoxicilina para la fiebre, y a casa. 2- Corticoides orales o nebulizados, y maana a su pediatra. 3- Esto se cura paseando un rato por la calle, ALTA.

4- Remitir a Urgencias de Pediatra, para tratamiento y valoracin. Remitir a Urgencias, tiene una FR lmite, estridor intenso Pero no hay cianosis, el cuadro se ha instaurado tras varios das de catarro, es una Urgencia, no una Emergencia. 5- Poner una nebulizacin de Adrenalina, y trasladar al Hospital en ambulancia.

CASO 8 Nio de 2 aos, acude con su ta por dolor en brazo derecho. Hace 2 horas ech a correr hacia la carretera y ella le sujet bruscamente de la mano. Desde entonces, tiene el brazo inmvil, apoyado junto al cuerpo, y se queja si se intenta que lo mueva. Diagnostico ms probable: 1- Es un caso inequvoco de maltrato, hay que trasladarlo urgentemente al Hospital. 2- Puede haber una fractura, no tocar hasta ver una radiografa. 3- Es sugestivo de una Pronacin dolorosa. Es sugestivo de una pronacin dolorosa codo de niera. Aunque nada se seguro al 100%, no hay datos raros en la anamnesis, ni signos de alarma en la exploracin. Cmo debe actuar: 1- Lo dicho, traslado urgente al Hospital. 2- Pedir una Radiografa, y revalorar. 3- La reduccin del codo subluxado slo debe hacerla un traumatlogo. 4- La reduccin del codo subluxado puede hacerla cualquiera con experiencia en el procedimiento. Manejo Inicial: La maniobra de reduccin del Prono Doloroso es muy sencilla, pero no debe hacerse con brusquedad. Cualquiera puede, SI LE HAN ENSEADO A HACERLA.

CASO 7 Una madre acude al PAC con un nio de 2 aos, porque no puede andar desde hace 2 das, cuando se cay en el saln al tropezarse con una alfombra. A la exploracin, muy quejoso, no se pone de pie y presenta dolor muy intenso a la palpacin del muslo izquierdo.

Manejo inicial: 1- Ibuprofeno y reposo 3 das. 2- Derivar a Urgencias de Pediatra del Hospital. Derivar a Urgencias de Pediatra en el Hospital Diagnstico ms probable: 1- Con esa edad, probablemente es una Sinovitis inespecfica de cadera. 2- Es una Polineuritis aguda 3- Puede tratarse de una fractura de fmur por la cada. 4- Puede tratarse de una fractura de fmur por maltrato. Puede tratarse de una fractura de fmur, por maltrato. Y aunque pocas veces hay certeza absoluta, habr que intentar manejar el caso con discrecin, sin agobiar o acusar a la madre de entrada, pero contactando con el Hospital para poder verificar que acude enseguida.

CASO 6: Nos traen un beb de 11 meses con historia de 24 horas de dolor abdominal intermitente y vmitos, sin diarrea. En las ltimas 2 horas lo encuentran muy adormilado. A la exploracin est poco activo y letrgico, alternando con perodos de agitacin y llanto intenso, y se palpa una masa dudosa en el cuadrante superior derecho del abdomen. Preguntas: 1. Cul es el diagnstico ms probable? Invaginacin intestinal. 2. Qu debemos hacer en el PAC? Derivar a Urgencias de Pediatra, para confirmacin Diagnstica (mediante Enema con Aire, que en muchos casos ser teraputico, logrando la Desobstruccin) .

CASO 5: Nio de 3 aos, llega sonriente y jugando, pero nos cuentan que, igual que 4 meses atrs, hace un rato le han notado febril, y ha perdido el conocimiento y ha estado haciendo movimientos bruscos de brazos y piernas

durante 1 minuto, a continuacin se ha mostrado adormilado, pero mientras llegaban al PAC ha comenzado a discutir con su hermana por un juguete. Los padres estn preocupados, esto no les parece normal, y creen que el nio necesita algn tipo de tratamiento preventivo. Les indicamos que: 1. En efecto, lo que cuentan es muy raro, debe ingresar. 2. Le tendr que ver un Neurlogo y hacer un EEG y un TAC, pero no de manera urgente. 3. No es una situacin peligrosa, pero conviene que empiece a tomar Fenobarbital. 4. Las convulsiones febriles con frecuencia se repiten y esto no supone un peor pronstico o riesgos para el nio. Las Convulsiones Febriles con frecuencia se repiten, y esto no supone un peor pronostico o riesgos para el nio. De todas formas, en un sitio como el PAC, seria muy correcto remitir al nio a Urgencias de Pediatria para una breve observacin.

CASO 4: Nia de 4 aos acude al PAC con fiebre de 39,1, dificultad para tragar, vmitos y dolor abdominal. La prueba que ms nos ayudar en el diagnstico es: 1. Test de Mononucleosis. 2. Radiografa lateral de cuello. 3. Ecografa abdominal. 4. Test rpido de Deteccin de Antgeno de Estreptococo A. Test Rapido para deteccion de EstreptococoA. Las claves son la fiebre elevada y dolor al tragar. Los vomitos y dolor abdominal son muy frecuentes en los nios con amigdalitis, y un Test (+) para Estrepto A nos permitira iniciar el tratamiento antibiotico, aunque no hay problema en demorar el tratamiento unas horas. Un test de Mononucleosis (-) en un nio de 4 aos no es demasiado fiable, asi que no aporta mucho. El Absceso retrofarngeo y la Apendicitis Aguda no seran primeras opciones con esta clinica. 5. Hemograma con recuento y frmula leucocitarios.

CASO 3: Nia de 12 aos con historia de Asma, viene con taquipnea, tiraje intercostal, y cianosis perioral. A la auscultacin, sibilancias muy escasas.

Tras una nebulizacin de salbutamol y una dosis de 40 mg de Urbasn, mejora el color y el estado de alerta, pero se oyen muchas ms sibilancias a la auscultacin. Por qu ha ocurrido esto?. 1- No tiene una Crisis Asmtica. S tiene una crisis asmtica. 2- No est respondiendo al Salbutamol, est empeorando. Est respondiendo al salbutamol. 3- Est respondiendo al Salbutamol, est mejorando. Est respondiendo al Salbutamol, est mejorando. Hay una mejora clnica evidente y el aumento de las sibilancias se explica por la mejora de la ventilacin, inicialmente se oan poco, porque apenas mova aire. 4- No ha recibido suficiente Salbutamol. S. 5- Por error no le han puesto el salbutamol, solo ha recibido nebulizacin de Suero Salino. No mejorara con nebulizacin de suero salino.

CASO 2: Nio de 4 aos, tiene catarro desde hace varios das. Hoy se queja del odo y tiene 38,9 , pero est activo y come bien. Preguntas: 1- Cul es el diagnstico ms probable? Diagnstico ms probable, Otitis Media Aguda, como complicacin del Catarro previo. 2- Cmo le trataramos? Con amoxicilina oral a 80 mg/kg/da. Es un nio mayorcito pero la fiebre y los sntomas de Otitis han aparecido tras varios das de cuadro catarral, por lo que en este caso est indicado empezar con el antibitico.

CASO 1: Nos traen un nio de 5 aos, refiriendo obnubilacin progresiva las ltimas horas. A la exploracin,

taquicardia, pulsos dbiles, hipotermia leve y respiraciones lentas y profundas. Pobre relleno capilar, piel pastosa y estado mental alterado. Al parecer ha adelgazado varios kilos y le notan ms cansado, y los ltimos tres das tiene sed, orina mucho de da y ha empezado a mojar la cama, como cuando era pequeo. Preguntas: 1-Su estado es preocupante o no? S, est entrando en shock. 2-Cul es el diagnstico ms probable? Cetoacidosis diabtica (pero, sobre todo, nio con problema agudo, descompensado). 3-Qu tenemos que hacer? Derivar/Evacuar para ingreso (para rehidratacin, insulina, ). Si podemos recoger muestra de orina sin que suponga demorar el traslado, lo enviaremos con el diagnstico confirmado. En cualquier caso, debe llegar rpido al hospital.

Las respuestas estarn disponibles en dos semanas en este blog.

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8 Respuestas a Casos clnicos

M Lourdes Lamarca Parabere C.S. Olarizu dice:
julio 12, 2010 a las 5:40 pm

Caso 2- Probable diagnostico Otitis media. Tto: Esta activo, come bien, tiene 4 aos. pautaria ibuprofeno peso/3 cada 8h y valorar evolucion en 48h. Caso 3-. Puede que la dosis de salbutamol no haya sido todavia la suficiente para corregir el cuadro ; pero la situacion de alerta esta superada con la accion del corticoide.
Responder

M Lourdes Lamarca Parabere C.S. Olarizu dice:

julio 12, 2010 a las 6:01 pm

Caso 4: la prueba seria test rapido de deteccion de antigeno de estreptococo A Caso 5: la percepcion de fiebre que precede al cuadro en los dos casos, hace suponer una convulsion de tipo febril.

Tranquilizaria a los padres con el caracter benigno del cuadro y remitiria a su pedriatra. Caso 6: Derivar a urgencias. Probable invaginacion.
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Maribel dice:
julio 13, 2010 a las 1:46 pm

Caso 4: Test rpido de deteccin de Antgeno de Estreptococo A. Caso 5: Parece una convulsin febril. Respuesta: la opcin 4. Las convulsiones febriles con frecuencia se repiten y esto no supone un peor pronstico o riesgos para el nio. Pero remitira al nio a urgencias para valorar observacin las prximas horas. Caso 6: Sospecha de invaginacin intestinal. Lo remitira a urgencias.
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M Lourdes Lamarca Parabere C.S. Olarizu dice:

julio 30, 2010 a las 6:27 pm

Caso 9: Impresion diagnostica Laringitis aguda.Buen color se supone BEG. Actitud: remitir servicio de Urgencias para tto y valoracion. Caso8: Diagnostico probable: Pronacion dolorosa Lo reduccion lo puede hacer cualquiera, no es preciso el Traumatologo, con tal de que tenga experiencia. Caso 7: Remitir a urgencias de pediatria. Descartar fractura; en la sinovitis hay proceso infeccioso de vias altas previo;
Responder

pacpediatria dice:
agosto 1, 2010 a las 10:32 pm

Ver solucin a los casos 7, 8 y 9. Se han aadido 6 casos ms.

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M Lourdes Lamarca Parabere C.S. Olarizu dice:

agosto 4, 2010 a las 2:35 pm

Caso 10: Probable Otitis externa ( otitis del nadador) (imagino que el paciente tiene 8 aos) Valoraria si la utilizacion del tto topico no empeore los sintomas al aumentar la presion en el CAE. sino optaria por amox a dosis altas. Caso 11: Envio al hospital para estudio de sepsis. ( 28 dias y fiebre).
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Luis Uribe Pediatra CS Abetxuko y Legutiano dice:

agosto 5, 2010 a las 12:55 am

Caso 10- Efectivamente, es un nio se 8 AOS !!- fue error mo el escribir 8 das, perdn
Responder

M Lourdes Lamarca Parabere C.S. Olarizu dice:

agosto 6, 2010 a las 2:39 pm

Caso 12: Cambio del tto a amox-clav. Caso 13: Diagnostico probable OMA Tto: paracetamol y/o ibuprofeno y valorar en 48h por su pediatra. Tanto si la presentacion inicial es con o sin fiebre el tto seria el mismo y valorar en un par de dias la evolucion. Caso 14: Pienso que habria que hacer Timpanocentesis y cultivo del liquido ante la persistencia de la clinica. Caso 15: Prescribir paracetamol o Ibuprofeno y su pediatra seguira la evolucion
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