2.

TUMOR WILMS 2.3.1 BATASAN Tumor Wilms adalah tumor ganas embrional ginjal yang berasal dari metanefros. Nama lain tumor ini adalah nefroblastoma atau embrioma renal. 2.3.2 EPIDEMIOLOGI Tumor wilms merupakan tumor ganas ginjal yang terbanyak pada bayi dan anak. Sekitar 80% tumor ini terjadi pada anak di bawah 6 tahun, dengan puncak insidens pada umur 2-4 tahun. Tumor Wilms dapat juga dijumpai pada neonatus. Tumor Wilms terhitung 6% dari seluruh penyakit keganasan pada anak. Insiden penyakit ini hampir sama di setiap negara, karena tidak ada perbedaan ras, iklim dan lingkungan, yaitu diperkirakan 8 per 1 juta anak di bawah umur 15 tahun. Perbandingan insiden laki-laki dan perempuan hampir sama. Lokasi tumor biasanya unilateral, lebih sering di sebelah kiri, bisa juga bilateral (sekitar 5%). 2.3.3 ETIOLOGI Tumor Wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu. Sehinga diperkirakan bahwa kemampuan blastema primitif untuk merintis jalan ke arah pembentukan tumor Wilms, apakah sebagai mutasi germinal atau somatik, itu terjadi pada usia kehamilan 8-34 minggu. Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga menderita tumor Wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor Wilms diturunkan secara autosomal dominan. Mekanisme genetik yang berkaitan dengan penyakit ini, belum sepenuhnya diketahui. Pada penderita sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, malformasi genital dan retadasi mental) memperlihatkan adanya delesi sitogenetik pada

kromosom 11, daerah p13. Pada beberapa penderita, ditemukan gen WT1 pada lengan pendek kromosom 11, daerah p13. Gen WT1 secara spesifik berekspresi di ginjal dan dikenal sebagai faktor transkripsi yang diduga bertanggung jawab untuk berkembangnya tumor Wilms. 2.3.4 PATOLOGI Tumor Wilms tersusun dari jaringan blastema metanefrik primitif. Disamping itu tumor ini sering mengandung jaringan yang tidak biasanya terdapat pada metanefron normal, misalnya jaringan tulang, tulang rawan dan epitel skuamous. Gambaran histologik yang sangat beragam merupakan suatu ciri dari tumor Wilms. Gambaran klasik tumor Wilms bersifat trifasik, termasuk sel epitel blastema dan stroma. Berdasarkan korelasi histologis dan klinis, gambaran histopatologik tumor Wilms dapat

dikelompokkan dalam tiga kelompok, yaitu tumor risiko rendah (favourable), tumor risiko sedang dan tumor risiko tinggi (unfavourable). Stadium The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi 5 stadium tumor Wilms, yaitu : 1. Stadium I Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat di reseksi dengan lengkap. 2. Stadium II Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat direseksi dengan lengkap. 3. Stadium III Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum dan lain-lain. 4. Stadium IV Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru,otak dan tulang.

Sebelum diberikan kemoterapi, ada beberapa evaluasi yang harus dilakukan : 1. Anamnesa : apakah ada keluarga yang menderita willms tumor, penyakit yang menyertai, riwayat keluarga untuk kanker, kelainan kongenital, tumor jinak. 2. Diagnosa fisik : tekanan darah, berat badan, tinggi badan, hepar, lien, pembesaran kelenjar getah bening, massa abdomen (tempat dan ukuran). Anomali : hemihipertropi, genitalia external abnormal (hipospadia, criptosidism, duplikasi ureteral, ektopik ginjal), stigmata dari sindroma beckwith-wiedeman : aniridia, hamartroma. 3. Data laboratorium Darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati, alkali phosphatase, LDH dan VMA. Radiologi : foto thoraks (PA dan lateral), IVP, USG, CT Scan abdomen dengan kontras. Pengobatan tumor wilms terdiri dari operasi (pembedahan), kemoterapi dan radioterapi. 2.3.5 GEJALA KLINIK Tumor dalam perut (tumor abdomen) merupakan gejala tumor Wilms yang paling sering (75-90%), yang sebagian besar diketahui pertama kali oleh orang tua atau

keluarga penderita. Kadang-kadang ditemukan secara kebetulan oleh seorang dokter pada saat melakukan pemeriksaan fisik. Tumor Wilms dapat membesar sangat cepat, yang dalam beberapa keadaan disebabkan karena terjadinya perdarahan. Hematuri (makroskopis) terdapat pada sekitar 25% kasus, akibat infiltrasi tumor ke dalam sistem kaliks. Hipertensi ditemukan pada sekitar 60% kasus, diduga karena penekanan tumor atau hematom pada pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin, atau tumor sendiri mengeluarkan renin. Gejala lain berupa anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksia. Pada beberapa penderita dapat

ditemukan nyeri perut yang bersifat kolik, akibat adanya gumpalan darah dalam saluran kencing. Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya, seperti aniridia, hemihipertrofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental. 2.3.6 DIAGNOSIS

Diagnosis tumor Wilms berdasarkan atas : - gejala klinik - pemeriksaan radiologik (IVP dan USG), laboratorium LDH - dipastikan dengan pemeriksaan histopatologik jaringan tumor Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises (perubahan bentuk sistem pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal. USG merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid dengan tumor yang mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal. Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal. 2.3.7 TERAPI Modalitas pengobatan tumor Wilms terdiri dari, operasi (pembedahan), kemoterapi dan radioterapi. Pada tumor stadium I dan II dengan jenis sel favorable, dilakukan operasi dengan kombinasi kemoterapi dactinomycin dan vincristin tanpa pemberian radiasi abdomen. Tumor stadium III dengan jenis sel favorable diberikan pengobatan pembedahan dengan kombinasi daktinomisin, vinkristin dan doksorubisin disertai radiasi abdomen. Untuk tumor stadium IV dengan jenis sel favorable, diberikan kombinasi daktinomisin, vinkristin dan doksorubisin. Penderita ini mendapat pula radiasi abdomen dan paru bila sudah ada penyebaran ke dalam jaringan paru. Pada kasus stadium II sampai IV dengan jenis sel anaplastik (unfavorable) diberikan pengobatan pembedahan

dengan kombinasi daktinomisin, vinkristin dan doksorubisin ditambah siklofospamid. Pada penderita ini menerima pula radiasi abdomen dan paru. 2.3.8 PROGNOSIS Beberapa faktor menentukan prognosis, yaitu ukuran tumor, gambaran histopatologik, umur penderita dan stadium atau tingkat penyebaran tumor. Mereka yang mempunyai prognosis yang baik adalah penderita yang mempunyai ukuran tumor masih kecil, tingkat diferensiasi sel tinggi secara histopatologik, stadium masih dini atau belum ada metastasis dan umur penderita di bawah dua tahun. DAFTAR PUSTAKA 1. Aron BS. Wilms tumor a clinical study of eighty-one patients. Cancer, 1974; 33 : 63746. 2. Breslow N, Olsham A, Beckwith JB, Green DM. Epidemiology of Wilms Tumor. MPO, 1993; 21 : 172-181. 3. Cassady JR, Tefft M, Filler RM. Consideration in the radiation therapy of Wilms tumor. Cancer, 1973; 32 : 598-607. 4. Chintagumpala MM, Steuber CP. Nephroblastoma. Dalam : Mc Millan JA, penyunting. Oskis pediarics principles and practice. Edisi ke-3. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 1999. h. 515-7. 5. Cowell JK, Wadey RB, Buckle BB, Pritchard J. The aniridia-Wilms tumor association : molecular and genetic analysis of chromosome deletions on the short arm of chromosome 11. Hum Genet, 1989; 82 : 123-6. 6. De Camargo B, Weitzman S. Nephroblastoma. Dalam : Voute PA, Kalifa C, Barret A, penyunting. Cancer in children : clinical management. Edisi ke-4. New York : Oxford; 1998. h. 259-73. 7. Ehrlich RM, Goodwin WE. The surgical treatment of nephroblastoma (Wilms tumor). Cancer, 1973; 32 : 1145-9. 8. Lanzkowsky P. Wilms Tumor. Dalam : Manual of pediatric hematology and oncology. Edisi ke-2. New York : Churchill Livingstone; 1995. h. 437-51. 9. Madden SL, Cook DM, Morris JF, Gashler A, Sukhatme VP, Rauscher FJ. Transcriptional repression mediated by the WT1 Wilms tumor gene product. Science, 1991; 253 : 1550-3. 10. Schwartz CE, Haber DE, Stanton VP, Strong LC, Skolnick MH, Housman DE. Familial predisposition to Wilms tumor does not segregate with the WT1 gene. Genomics, 1991; 10 : 927-30.