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neurocirugía psiquiátrica

neurocirugía psiquiátrica

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Salud Mental, Vol. 29, No. 1, enero-febrero 2006
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SUMMARY

Recent background in neurosurgery for psychiatric disorders can be placed in the mid XIXth century. Buckhartd made partial resection of frontal cortex in 6 psychiatric patients, with successful results in 4 of them, but important side effects prevented the development of this scientific approach. In 1936 Egas Moniz and Almeida Lima performed a new neuro-psychiatric technique for treatment of several psychiatric disorders, named prefrontal lobotomy. Results of this treatment won Moniz a Nobel Prize in 1949, and encouraged Freeman and Watts to further develop this kind of surgery in United States of America.

Unfortunately, the knowledge about pathophysiology was not sufficient to make a precise indication of surgery in this patients. Between 1935 and 1950, nearly 20,000 surgeries were performed in doubtful conditions, showing important side effects. On the other hand, the emergency of new drugs for the treatment of psychiatric disorders along with the absence of regulation stopped development of \u0093psychosurgery\u0094.

However, in 1946 Spiegel and Wacis started stereotactic age of neurosurgery, thus reducing risk and complication of this procedures. Nowadays, World Health Organization accepted four neurosurgery procedures for psychiatric disorders: cingulotomy, anterior capsulotomy, subcaudate tractotomy and limbic leucotomy (a combination of cingulotomy and subcaudate tractotomy). Best results for this kind of surgery are shown for affective disorders (major depression disorder, bipolar disorder, anxiety disorders) and obsessive compulsive disorder. Besides, in clinical research protocols the inclusion criteria for neurosurgical procedures in psychiatry have been well defined. Both patients\u0092 selection and medical team must be monitored by ethics committee. Currently, the requirements to consider a patient as a candidate for psychiatric neurosurgery are:

1. Clear psychiatric diagnosis in accordance to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM.IV-TR).

2. Evidence of refractivity (improved of symptoms inferior to 50%) to conventional treatments provided by two different psychiatrists.

3. A minimum of 5 years of evolution in symptoms.
4. The ethics committee must monitor surgical and research
protocols in a case by case basis. The Committee will made sure
that patient and relatives understand medic and psychiatric
inclusion criteria.

5. Neurosurgical procedures will only be indicated when the patient is able to understand and accept any details presented to him or her in a formal Consent Form.

6. Neurosurgery psychiatric clinical teams should be integrated by:

a) Stereotactic neurosurgeons whose have experience in psychiatric neurosurgery, neuromodulation, radiosurgery and clinical issues.

b) A psychiatric team with ample experience in psychiatric
conditions and research protocols.

c) In case both teams of specialists are not experienced enough in the field of psychiatric neurosurgery, they must look for technical advice from other neurosurgical psychiatric centers.

d) Psychiatric neurosurgery can only be performed to recover healthy conditions and relief suffering. These interventions must always be performed with the sole objective of improving patients quality of life and they must never be used for political, legal or social purposes.

Finally, Neuromodulation has shown to be a useful and safe tool in relief of psychiatric disorders. Neuromodulation\u0092s effects are reversible and they can adjusted to patient. Nowadays, Neuromodulation is being used in patients with major depression, obsessive compulsive disorder and Tourette\u0092s illness.

Key words: Psychosurgery, limbic system, neuromodulation,
stereotactic, psychiatric disorders.
RESUMEN

La neurocirug\u00eda para tratar los trastornos psiqui\u00e1tricos tiene sus primeros antecedentes modernos a mediados del siglo XIX con los trabajos de Buckhart, quien resec\u00f3 parcialmente la corteza frontal de pacientes psiqui\u00e1tricos. Aunque los resultados fueron alenta- dores en cuatro de seis casos, la muerte de uno y crisis convulsivas en otros dos frenaron el desarrollo de este procedimiento. En 1936, Egas Moniz y Almeida Lima efectuaron una secci\u00f3n de las fibras frontales en pacientes psiqui\u00e1tricos con diversos diagn\u00f3sti- cos, procedimiento que denominaron lobotom\u00eda prefrontal. El \u00e9xito de este tratamiento llev\u00f3 a Moniz a obtener un premio Nobel en 1949. A su vez, esto alent\u00f3 a Fulton y a Jacobsen a

INTRODUCCI\u00d3N A LA NEUROCIRUG\u00cdA PSIQUI\u00c1TRICA
Fiacro Jim\u00e9nez Ponce*, Juli\u00e1n Soto Abraham*, Francisco Velasco Campos*,
Guillermo Castro Farf\u00e1n* Jos\u00e9 D. Carrillo Ruiz*
*Unidad de Neurocirug\u00eda Funcional, Estereotaxia y Radiocirug\u00eda. Servicio de Neurolog\u00eda y Neurocirug\u00eda. Hospital General de M\u00e9xico. Dr. Balmis
148 Col. Doctores, 06720 M\u00e9xico DF , Tel\u00e9fono: 59996133 Extensi\u00f3n: 1332
Correspondencia: Dr. Fiacro Jim\u00e9nez Ponce. Perif\u00e9rico Sur 4091 U. PEMEX Edif. K2 Dpto. 3, Col. Fuentes del Pedregal, 14140 M\u00e9xico DF. Correo
electr\u00f3nico: fiacroj@yahoo.com
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Salud Mental, Vol. 29, No. 1, enero-febrero 2006

promover este tipo de procedimientos, denominados entonces \u0093psicocirug\u00eda\u0094, en Estados Unidos. Desafortunadamente, la au- sencia de un entendimiento adecuado de la fisiopatolog\u00eda y la sobreindicaci\u00f3n de los procedimientos provoc\u00f3 que entre 1935 y 1950 se operaran alrededor de 20,000 pacientes en condiciones cuestionables y con importantes complicaciones. La aparici\u00f3n de los f\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos y la falta de regulaci\u00f3n y entendimien- to de la neurocirug\u00eda psiqui\u00e1trica evitan nuevamente que este tratamiento se realice de manera cient\u00edfica y controlada.

Aun as\u00ed, Spiegel y Wacis iniciaron en 1946 la era de la neurocirug\u00eda estereot\u00e1ctica que reduce el riesgo de complicacio- nes de la neurocirug\u00eda funcional. Cuatro procedimientos fueron aceptados entonces por la OMS para el tratamiento seguro y efec- tivo de enfermedades psiqui\u00e1tricas. Estas cirug\u00edas incluyen la cingulotom\u00eda, la capsulotom\u00eda anterior, la tractotom\u00eda subcaudada y la leucotom\u00eda l\u00edmbica (combinaci\u00f3n de cingulotom\u00eda y tractotom\u00eda). Por otro lado, los trastornos psiqui\u00e1tricos que han mostrado mejor\u00eda sustancial despu\u00e9s de alguno de estos procedi- mientos neuroquir\u00fargicos son el trastorno depresivo mayor, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno bipolar, algunos tras- tornos de ansiedad, la adicci\u00f3n a sustancias y los trastornos impulsivos-agresivos.

Es importante se\u00f1alar que los criterios de inclusi\u00f3n a protoco- los neuroquir\u00fargicos asistenciales o de investigaci\u00f3n para mejorar los s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos han sido bien establecidos, y la selec- ci\u00f3n de pacientes y los grupos neuroquir\u00fargicos deben ser super- visados por un comit\u00e9 de \u00e9tica bien acreditado.

Actualmente, las indicaciones para proponer como candidato a neurocirug\u00eda a un paciente son: Una enfermedad psiqui\u00e1trica diag- nosticada de acuerdo con los criterios del DSM IV-R; evidencia de refractariedad (mejor\u00eda inferior a 50% de los s\u00edntomas) con los tratamientos convencionales; \u00e9sta debe ser avalada por dos psi- quiatras. El padecimiento debe tener una duraci\u00f3n de al menos cinco a\u00f1os. Adem\u00e1s, un comit\u00e9 \u00e9tico revisor de los protocolos quir\u00fargicos y de investigaci\u00f3n debe evaluar a cada candidato al procedimiento o protocolo y cerciorse de que el paciente o las personas responsables de \u00e9l entiendan los criterios m\u00e9dicos y psi- qui\u00e1tricos para participar en el proceso; el comit\u00e9 supervisa tam- bi\u00e9n el proceso de consentimiento. Los procedimientos neuroquir\u00fargicos s\u00f3lo podr\u00e1n ser indicados en pacientes psiqui\u00e1- tricos concapacidad y ellos mismos aprobar\u00e1n y firmar\u00e1n unc o n s e n -

timiento informado. Las cl\u00ednicas de neurocirug\u00eda psiqui\u00e1trica debe-
r\u00e1n trabajar estrechamente y contar con los siguientes especialistas:

a) Un equipo de neurocirujanos estereot\u00e1cticos con experien- cia probada en neurocirug\u00eda psiqui\u00e1trica, neuromodulaci\u00f3n, radiocirug\u00eda e investigaci\u00f3n.

b) Un equipo de psiquiatras con amplia experiencia en condi-
ciones psiqui\u00e1tricas y de investigaci\u00f3n.

c) Preferiblemente, ambos grupos deber\u00e1n tener experiencia en neurocirug\u00eda psiqui\u00e1trica o contar con la asesor\u00eda de una cl\u00ednica de neurocirug\u00eda psiqui\u00e1trica. La neurocirug\u00eda psiqui\u00e1trica deber\u00e1 rea- lizarse s\u00f3lo para restaurar la funci\u00f3n normal y aliviar al paciente de su angustia y sufrimiento. Los procedimientos deber\u00e1n practicarse para mejorar la vida de los pacientes y nunca por motivos pol\u00edticos, cuestiones legales o prop\u00f3sitos sociales.

Finalmente, la neuromodulaci\u00f3n ha demostrado ser una t\u00e9cni- ca \u00fatil y segura para el alivio de trastornos psiqui\u00e1tricos debido a que sus efectos son reversibles y ajustables a cada paciente. Por lo mismo, en la actualidad se ha aplicado con \u00e9xito en el tratamiento de la depresi\u00f3n mayor, el trastorno obsesivo compulsivo y la enfermedad de Gilles de la Tourette.

Palabras clave: Psicocirug\u00eda, sistema l\u00edmbico, neuromodulaci\u00f3n,
estereot\u00e1ctico, trastornos psiqui\u00e1tricos.
ANTECEDENTES HIST\u00d3RICOS

Tal vez los primeros antecedentes de intentar una in- fluencia quir\u00fargica en la \u0093psique\u0094 se presentaron du- rante el periodo neol\u00edtico, aproximadamente 3500 a\u00f1os a.C. Las primeras trepanaciones ten\u00edan muy probable- mente un significado m\u00e1gico-religioso y posiblemente se utilizaban para tratar a personas \u0093pose\u00eddas\u0094. Sin em- bargo, no fue sino hasta la segunda mitad del siglo XIX en que los trabajos sobre neuroanatom\u00eda y neurofisiolog\u00eda de Paul Broca intentaron definir el sustrato biol\u00f3gico de la conducta. En el mismo siglo, Friederich Goltz desarroll\u00f3 un modelo experimental en perros, a los cuales les resec\u00f3 los l\u00f3bulos tempora- les. Con este procedimiento modific\u00f3 la conducta na- tural agresiva o defensiva a otra calmada y d\u00f3cil. Basa- do en estos estudios, el psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt (1891) intervino neuroquir\u00fargicamente a seis pacientes para tratar sus enfermedades mentales por medio de la resecci\u00f3n parcial de la corteza frontal. Sin embargo, a pesar de la mejor\u00eda de cuatro de ellos, la muerte de uno y las convulsiones que se presentaron en otros dos le impidi\u00f3 proseguir con esta pr\u00e1ctica (8).

Durante las siguientes cuatro d\u00e9cadas s\u00f3lo se repor- taron trabajos aislados y sin importancia. Hasta 1935, en el Segundo Congreso Mundial de Neurolog\u00eda cele- brado en Londres, Fulton y Jacobsen presentaron los cambios en la conducta de chimpanc\u00e9s en los que se les hab\u00edan resecado ambos l\u00f3bulos frontales. Los in- vestigadores apreciaron una \u0093disminuci\u00f3n del estado

John F. Fulton demostr\u00f3 que la resecci\u00f3n de la corteza frontal de los chimpanc\u00e9s transforma la conducta irrita- ble y agresiva en una actitud apacible y amigable (6).

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de ansiedad\u0094 de los primates, que generalmente se ca- racterizan por periodos de impulsividad y conductas agresivas. En 1936, Brickner intervino a un paciente con un tumor cerebral por medio de una lobectom\u00eda prefrontal bilateral y produjo cambios importantes en la personalidad y el afecto de \u00e9ste. Basados en esta informaci\u00f3n, el neur\u00f3logo Egas Moniz y el neurocirujano Almeida Lima reportaron en 1936 los resultados de la primera t\u00e9cnica \u0093psicoquir\u00fargica\u0094 que aplicaron en 20 pacientes psiqui\u00e1tricos. La \u0093lobotom\u00eda prefrontal\u0094, como fue denominada, se efectuaba ori- ginalmente inyectando alcohol en la sustancia blanca de los l\u00f3bulos frontales. Moniz plante\u00f3 que las c\u00e9lulas nerviosas se organizaban normalmente en sistemas conectados en patrones cambiantes de acuerdo con est\u00edmulos de origen interno o externo. Para Moniz, los pacientes con trastornos mentales segu\u00edan un patr\u00f3n de conexiones fijas que conduc\u00eda a delirios y procesos de pensamientos obsesivos. La \u00fanica manera de inte- rrumpir tales conexiones fijas era por medio de la sec- ci\u00f3n de las fibras que van del l\u00f3bulo frontal a otras regiones cerebrales. Su procedimiento fue considera- do benigno y esperanzador por la baja morbilidad y mortalidad presentes y recibi\u00f3 el premio Nobel en 1949, pues hasta entonces no exist\u00eda otro tratamiento psiqui\u00e1trico con semejantes "bondades" para pacien- tes cr\u00f3nicos (8, 21).

Los resultados de este procedimiento permitieron reducir adem\u00e1s el n\u00famero de pacientes hospitalizados en Portugal en 25%. En el mismo 1936, Fiamberti desarroll\u00f3 una variante de la lobotom\u00eda, la leucotom\u00eda

transorbital, en que la necesidad de practicar una craneotom\u00eda se evitaba al perforar la pared orbital su- perior e introducir un leucotomo para destruir bilateralmente las radiaciones t\u00e1lamo-frontales por medio de alcohol. Al darse cuenta de que la lesi\u00f3n con alcohol era poco precisa, sustituy\u00f3 el procedimiento por el leuc\u00f3tomo para delimitar con mayor precisi\u00f3n el corte en el nivel de la sustancia blanca prefrontal.

En ese mismo a\u00f1o, el neuropsiquiatra estadouniden- se Walter Freeman y James Watts, neurocirujano estu- diante de Fulton, introdujeron en Estados Unidos un procedimiento similar al de Moniz y Lima. Inicialmente, la indicaci\u00f3n para este tratamiento era la de diagn\u00f3sti- co de \u0093trastornos mentales intratables\u0094. En 1942, Freeman y Watts publicaron los resultados de este pro-

Egas Moniz recibi\u00f3 el premio Nobel en 1949 por su contri- buci\u00f3n a la medicina al proponer y realizar conjunta- mente con Almeida Lima los primeros procedimientos \u0093psicoquir\u00fargicos\u0094 exitosos del siglo XX (6).

Walter Freeman desarroll\u00f3 y populariz\u00f3 en los Estados Unidos una versi\u00f3n de la cirug\u00eda dise\u00f1ada por Moniz y Lima (6).

Demostraci\u00f3n de la intervenci\u00f3n realizada por Freeman y Watts (tomado de Freeman y Watts J. Psychosurgery: in the treatment of mental disorders and intractable pain 2nd edition. Springfield, 1950).

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