Studi Kasus-Kontrol

Zarni Amri
zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 1

Klasifikasi studi desain

Observational studies Experimental studies Descriptive studies Analytical studies

studi kasus-kontrol untan_des 05 2

zarni amri

Klasifikasi studi desain

Observational studies

case series cross-sectional = prevalence case-control cohort studies historical cohort studies

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

Klasifikasi studi desain

Descriptive studies

Case report case series Correlational studies cross-sectional = prevalence

Analytical studies

Observational case-control cohort studies historical cohort studies Experimental/interventional studies

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

Konsep dasar
Direction of inquiry
Survey

Case-control

TODAY

Cohort

Historical cohort

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

Studi Kasus-Kontrol
Definisi

Suatu studi epidemiologi Observasional analitik Non eksperimental Hasil dua kelompok dibandingkan

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

KEUNTUNGAN & KETERBATASAN

Efisien: waktu & biaya

Tak dapat menghitung insidens dan prevalens Tak efisien untuk pajanan yang jarang Tak dapat menentukan efek lain dari faktor risiko Peka terhadap bias seleksi dan bias informasi

Baik untuk penyakit yg jarang dan masa laten yang panjang Dapat mempelajari multipel etiologi dari suatu penyakit

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

Konsep dasar
Membandingkan dua jenis outcome (hasil jadi) Secara retrospektif dipelajari kemungkinan terpajan/tidak terhadap beberapa faktor risiko pada masa lalu Mencari hubungan antara efek (penyakit /kondisi kesehatan) tertentu dengan faktor risiko tertentu Menilai berapa besar peran faktor risiko dalam kejadian penyakit (cause effect relationship) Y X

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

Urutan kekuatan hubungan sebab-akibat

Eksperimen 2.Kohort 3.Kasus Kontrol 4.Kros-seksional 5.Case series/Case report

1.

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

Studi Kasus-Kontrol

Ada dimensi waktu Kelemahan: recall bias Efisien waktu & biaya Baik untuk penyakit yang jarang (insidens dan prevalensinya rendah)
zarni amri

> Sering daripada cohort Murah Lebih cepat memberi hasil Tidak memerlukan sampel besar Satu-satunya desain yang mungkin dilaksanakan untuk mengidentifikasi faktor risiko pada penyakit yang jarang

studi kasus-kontrol untan_des 05

10

Mulai dengan mengidentifikasi subjek dengan hasiljadi tertentu (kasus) Lalu mengidentifikasi kelompok subjek tanpa hasiljadi (kontrol)
Secara retrospektif diteliti faktor risiko yang dapat menerangkan mengapa kasus terkena hasiljadi sedangkan kontrol tidak

Kasus Kontrol

Sekelompok kasus dibandingkan dengan kelompok kontrol Ingin diketahui apakah suatu faktor risiko tertentu benar berpengaruh terhadap terjadinya penyakit Membandingkan kekerapan pajanan faktor risiko pada kelompok kasus dengan kelompok kontrol
11

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

Case-Control study
?
Exposed

Questions: what happened?

Cases
Unexposed

Exposed

Control
Unexposed

time
Onset of study Direction of inquiry zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 12

dr wresti

Case control study design

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

13

Kasus Kontrol
Pertanyaan penelitian Apakah kejadian hasiljadi/penyakit (X) berhubungan dengan faktor risiko (Y) pada populasi yang diteliti ? Y X ?? Hipotesis : Pasien penyakit X lebih sering mendapat pajanan faktor risiko Y dibandingkan dengan mereka yang tidak terkena penyakit X.
14

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

Multipel etiologi
Konsep
Faktor 1 Faktor 2 Faktor 3 Faktor 4 Hasiljadi

???

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

15

Ca Mammae di RSCM

Kerjasama
FKUI, RSCM, Jepang

Faktor risiko: multi faktor

hormonal, lemak, gaya hidup (urban/rural), eksternal

studi kasus-kontrol untan_des 05 16

zarni amri

Konsep dasar multipel etiologi, ca mammae

Analisis bivariate

hormonal

Kasus kontrol + a b + d - c lemak

+
a c

b d

+
Gaya hidup

b d

a c

+ +

b d
17

eksternal
zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05

a c

TAHAPAN KEGIATAN
1. Identifikasi variabel penelitian: faktor risiko & hasiljadi 2. Penetapan subyek penelitian: populasi dan sampel 3. Identifikasi kasus: kriteria diagnosis dan kriteria individu yg masuk subyek harus jelas 4. Pemilihan subyek kontrol: sebanding & penting 5. Melakukan pengukuran: retrospektif 6. Analisis hasil Tabel 2x2 Hitung kuatnya asosiasi (Odds Ratio) = OR
zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 18

Perencanaan dan pelaksanaan

Pertanyaan penelitian Definisi kasus Seleksi kasus Sumber kasus

Hipotesis Kriteria Diagnosis Kriteria individu Hospital Populasi umum Nested within a cohort
19

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

Perencanaan dan pelaksanaan

Seleksi kontrol

Sebanding

Sumber kontrol

Hospital populasi umum, kelompok khusus

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

20

Menentukan pertanyaan penelitian dan hipotesis Contoh pertanyaan penelitian :

Apakah ada hubungan antara kejadian penyakit jantung bawaan (PJB) pada bayi yang ibunya minum jamu peluntur pada kehamilan muda? Contoh hipotesis : Pajanan terhadap jamu peluntur lebih sering terjadi pada ibu yang anaknya menderita PJB dibanding pada ibu yang anaknya tidak menderita PJB

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

21

Mendefinisikan faktor risiko

Intensitas faktor risiko:

dosis, frekuensi lamanya pajanan.

Ukuran pajanan:

zarni amri

Dikotom (Ya/tidak) Polikotom (tidak pernah/ kadang-kadang/ selalu) Kontinu (berat jamu, umur ibu, dst)
studi kasus-kontrol untan_des 05 22

Mendefinisikan faktor risiko

Informasi tentang pajanan:

Rekam medik Data registrasi Kontak subjek (wawancara, telepon, surat) Akte kematian ?

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

23

Mendefinisikan faktor risiko

Kelompok kasus dan kontrol ditanyakan hal-hal yang sama dg cara yang sama Bila mungkin, pewawancara tidak mengetahui subjek termasuk dalam kelompok kasus atau kontrol sulit

Informasi pada kasus dan kontrol harus tercatat sama baik

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

24

Mendefinisikan Hasiljadi

Kriteria diagnosis yang jelas dan baku, sesuai dengan literatur terbaru. Anamnesis ? + Pemeriksaan fisik ? + Pemeriksaan penunjang ?
Contoh; Ca mammae Identifikasi kasus krteria D/ ; biopsi PA kriteria individu (inklusi dan eksklusi)

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

25

Menentukan kasus

Sebaiknya pilih kasus insidens (kasus baru) supaya lebih menggambarkan keadaan yang sebenarnya. Bila suatu daerah punya registrasi kesehatan masyarakat yang baik dan lengkap, maka kasus diambil dari sini. Karena registrasi jarang lengkap, maka diambil kasus dari pasien yang mencari pertolongan ke tempat pelayanan kesehatan.
studi kasus-kontrol untan_des 05 26

zarni amri

Menentukan Kontrol

Masalah terbesar dan tersulit

Kontrol harus berasal dari populasi yang sama dengan kasus

Contoh: Studi kasus kontrol kehamilan ektopik. Kasus diambil dari rumah sakit. Kontrol diambil dari daerah yang sama (catchman area) dengan kasus Mempunyai kesempatan yang sama untuk terpajan oleh faktor risiko yang diteliti.
zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 27

Nested case-control

Cara menentukan kasus Setiap kejadian yang muncul pada studi kohort (studi lain) diambil sebagai kasus nested within a cohort

Kontrol dirandom dari yang tidak mengalami hasil jadi

studi kasus-kontrol untan_des 05 28

zarni amri

zarni amri follow-up period

studi kasus-kontrol untan_des 05

29

Kasus ini dijadikan kelompok kasus pada studi nested case-control

Yang tak sakit dijadikan kontrol - random

zarni of amri follow-up end

studi kasus-kontrol untan_des 05

30

Kasus

Kontrol

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

31

Menentukan study based

Hospital based:

Kasus-kasus diambil dari rumah sakit sesuai dg faktor inklusi dan eksklusi.

Population based

Dilakukan berdasarkan populasi umum, kasuskasus diambil dari penyakit yang didapat di populasi
studi kasus-kontrol untan_des 05 32

zarni amri

Seleksi dan sumber kasus

Kelompok kasus ; representatif terhadap semua kasus Sumber kasus:

Patient yang berobat pada fasilitas kesehatan pada waktu tertentu Patient dengan penyakit yang diteliti pada populasi pada waktu tertentu

Gunakan cara sampling yang paling memungkinkan:

Total populasi Probabilitas Non-probabilitas (convenience/concecutive)

studi kasus-kontrol untan_des 05 33

zarni amri

Sumber kontrol
Salah satu hal penting yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan kelompok kontrol adalah sumber kontrol tersebut,

Rumah sakit; penelitian kanker payudara dan kanker kulit, sumber kontrol adalah penderita yang dirawat di rumah sakit yang sama, tidak menderita kanker, matching terhadap usia dan sosial ekonomi yang menggunakan kelas perawatan sebagai kesetaraan sosioekonomi kasus dan kontrol

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

34

Sumber kontrol Populasi umum; penelitian tentang kehamilan ektopik di beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia menggunakan populasi umum sebagai kontrol yaitu setiap kasus dicarikan kontrol secara random dari daerah tempat kasus tinggal /catchman area

Kelompok khusus seperti teman, tetangga atau keluarga

zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 35

Hospital control

Penggunaan kontrol dari suatu rumah sakit lebih mudah dan subyeknya juga lebih kooperatif dibandingkan dengan populasi umum. Kriteria yang sesuai untuk kontrol yang diambil dari rumah sakit adalah:

Pilihlah kontrol dari penderita yang dirawat di rumah sakit yang tampaknya mencerminkan exposure rate dari faktor yang diteliti dari populasi tempat kasus berasal.

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

36

Individu-individu yang diidentifikasi berdasarkan riwayat medis atau dengan latar belakang yang dikenal ada hubungannya baik positif maupun negatif dengan faktor risiko yang dipelajari harus dikeluarkan dari kelompok kontrol. Mis. penelitian tentang penyakit jantung koroner dengan aspirin, penderita dengan gastritis dan arthritis harus dikeluarkan karena kedua penyakit tersebut ada hubungannya dengan aspirin. Pada gastritis dibatasi penggunaan aspirin sedangkan artritis menggunakan aspirin sebagai pegobatan
studi kasus-kontrol untan_des 05 37

zarni amri

Ikutkan sebagai kontrol penderita dengan berbagai kondisi Keluarkan kontrol yang potensial tapi telah menderita sakit sangat lama.

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

38

Populasi umum / population based study

Kasus:

Individu yg menderita penyakit yg diteliti dalam suatu populasi yang telah ditetapkan, kasus bisa berasal dari: registrasi penyakit (kalau ada), Semua kasus yang terdapat pada populasi yang telah ditetapkan tersebut dan didiagnosis di rumah sakit.

Kontrol:
Populasi kontrol bisa berasal dari sampel populasi tersebut yang tidak mengalami hasiljadi yang diteliti, populasi mungkin berasal dari:

Populasi berdasarkan area geografi Populasi peserta asuransi kesehatan (kalau ada) Pekerja-pekerja yang berasal dari suatu tempat tertentu

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

39

Kelompok khusus

Tetangga,

Bila ingin mendapatkan orang yang sehat sebagai kontrol, biasanya dipilih berpasangan/matching dengan kasus berdasarkan umur, jenis kelamin dan status sosioekonomi. Apakah matching menguntungkan? Tergantung dari studi yang dipelajari, mungkin juga terjadi over matching. Teman kasus yang hampir sebaya dg jenis kelamin yg sama, tetapi tidak menderita penyakit tersebut,

Teman,

lebih kooperatif harus diingat bahwa teman yang sangat akrab biasanya juga terpapar terhadap faktor risiko/paparan yang sama.
studi kasus-kontrol untan_des 05 40

zarni amri

Menentukan jumlah sampel

n=
(p0q0 + p1q1) (Za + Z b)2 (p1-p0)2
Rumus

1. Tentukan prakiraan nilai OR

2. Tentukan prakiraan po dan p1 3. Tentukan kesalahan a dan b 4. Nilai a satu arah atau dua arah 5. Hitung dengan rumus (manual/program komputer) atau lihat dari tabel jumlah sampel

p0 = Proporsi kontrol yang terpajan pd pajanan yg sedang diteliti p1 = (p0)(RR) q0 = 1 p0 q1 = 1 p1

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

41

Contoh menentukan besar sampel

Studi mengenai pemakaian kontrasepsi oral dan risiko kejadian Infark Miokard (MCI). diketahui bahwa 10% wanita di USA menggunakan kontrasepsi oral dan insidens MCI diantara pemakai kontrasepsi oral kirakira 1,8 dan peneliti menetapkan a = 0.05 dan b = 0.20. Dengan menggunakan rumus sbb:

Za= 1.96, Zb = 0,84 RR = 1,8 p0 = Proporsi kontrol yang terpajan pada pajanan yang sedang diteliti (kontrasepsi oral) = 10 % = 0.10 p1 = (p0)(RR) = (0.1)(1.8) = 0.18 q0 = 1 0.1 = 0.9 q1 = 1- 0.18 = 0.82
zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 42

Contoh menentukan besar sampel

Nilai-nilai tersebut di atas dalan dimasukkan ke dalam rumus sampel sebagai berikut : n (tiap kelompok) = [(0.1)(0.9) + (0.18)(0.82)] [1.96 + 0.84]2 (0.18 0.1)2

= (0.2376)(7.84) = 291.06 0.0064 Jadi untuk tiap kelompok diperlukan 292 orang sampel (jumlah kasus 292 sampel, jumlah kontrol 292 sample)
zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 43

PENGUMPULAN DATA

Data pajanan & confounding Wawancara / rekam medis Untuk kasus dan kontrol pakai prosedur yang sama Instrumen penelitian harus distandarisasi / validasi Hati-hati bias informasi, karena penentuan pajanan yg terjadi pada masa lalu dengan wawancara, yang mengandalkan daya ingat pasien.

alat peraga, wawancara terarah

zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 44

Sajikan dalam tabel dasar 2x2 Hitung Odds Ratio kasar (OR), p, dan 95% confidence interval

Analisis data
Kasus
pajanan+ pajanan -

Kontrol b d b+d a+b c+d

Interpretasi hasil ?

a c a+c

(proporsi kasus paj +) / (proporsi kasus dg paj - ) OR = (proporsi kontrol dgn paj +)/(proporsi kontrol dgn paj -)

= (a/a+c) : (c/a+c) = (b/b+d) : (d/b+d)

a/c b/d

ad bc

Hitung chi-square test dan 95% confidence interval

zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 45

Odds & Odds ratio

Odds
A / (A+C) = proporsi kasus yg terpajan
C / (A+C) = proporsi kasus yg tak terpajan
{ A/ (A+C) } / C/( A+C) =

Odds Ratio
Estimasi dari relatif risk (RR) Estimates the strength or magnitude of the association between an exposure and a disease

ratio dari kasus yang terpajan / kasus yang tak terpajan

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

46

Interpretatsi OR

OR = 1 tak ada hubungan OR > 1 & 95% CI tak termasuk angka 1 ada positif asosiasi antara faktor risiko & hasil jadi pada 5% significance level

Kasus > kontrol

OR < 1 & 95% CI tak termasuk angka 1 ada negatif asosiasi antara faktor risiko dan hasi jadi pada 5% significance level

Kasus < kontrol

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

47

Contoh: menghitung Odds Ratio

PJK
Kasus Kontrol

Kontrasepsi oral

ya Tidak total

23 133 156

304 2816

3120

Odds ratio =

AD BC

23 x 2816 304 x 133

= 1.60

CI = OR
zarni amri

1+ Za V X2
studi kasus-kontrol untan_des 05 48

ATTRIBUTABLE RISK = AR dan AR %

Untuk mengetahui dampak faktor risiko terhadap kesehatan masyarakat AR = Ie Io (hanya pada kohort) AR%

pada kohort (AR/Ie) pada kasus kontrol =(OR-1) / OR = (1,6-1)/1,6 = 37,5 hanya 37,5% yang dapat di attribute kpada kontrasepsi oral, sisanya oleh faktor lain multipel etiologi
studi kasus-kontrol untan_des 05 49

zarni amri

ATTRIBUTABLE RISK % = AR% Bila faktor risiko ditiadakan hanya 37,5% hasiljadi dapat diturunkan. Sisanya disebabkan oleh faktor risiko yang lain Ingat multi etiologi dari suatupenyakit
zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 50

POPULATION ATTRIBUTABLE RISK (PAR)

The AR for the total population

What proportion of the disease incidence in a total population (both exposed & unexposed) can be attributed to a specific exposure
What would be the total impact of a prevention program on the community ?
studi kasus-kontrol untan_des 05 51

zarni amri

Population Attributable Risk %

Estimates the proportion of disease in the study population that is attributable to the exposure

PAR% =

( AR % X

a a+c

{(1.6-1)/1.6} x 23/156 = 5.5% Pada populasi 5.5% PJK OC, hanya dapat mencegah 5.5% bila OC dihentikan
zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 52

Bias dalam studi kasus kontrol

Bias seleksi, Bias informasi, Bias perancu (confounding)

Bias Informasi
Informasi tentang faktor risiko atau faktor perancu mungkin terlupa oleh subjek penelitian atau tidak tercatat dalam rekam medik (recall bias) Kelompok kasus lebih sering melaporkan faktor risiko dibandingkan dengan kelompok kontrol karena kel. Kasus ingin mengetahui penyebab penyakitnya. Pengendalian : alat peraga, wawancara terarah, pelatihan interviewer untuk persamaan persepsi.
zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 53

Bias Seleksi

Identifikasi subjek sebagai kasus maupun kontrol yang representatif seringkali sangat sukar. Pengendalian : kriteria diagnosis, kriteria inklusi dan kriteria eksklusi harus jelas.

Confounding

Confounding/perancu/pengganggu adalah variabel yang berhubungan dengan faktor risiko maupun efek tapi bukan variabel antara. Kopi Hipertensi

Rokok Pengendalian: desain (restriksi, matching, randomisasi) analisis (stratifikasi dan multivariat)
zarni amri studi kasus-kontrol untan_des 05 54

Contoh: Ca mammae di RSCM

Kerjasama FKUI, RSCM, Jepang Faktor risiko: hormonal, lemak, gaya hidup (urban/rural), eksternal Pasien yg berobat ke bagian bedah RSCM, 300 triplet (a = 0.05 dan b =0,2

Identifikasi kasus

krteria D/ ; biopsi PA kriteria individu (inklusi dan eksklusi)

Pemilihan subyek kontrol

Pasien berobat ke bagian bedah & bagian lain tidak menderita Ca wawancara kuesioner telah di ujicoba pewawancara terlatih

Pengukuran retrospektif

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

55

Analisis hasil
urban rural

OR=(ad)/(bc)

kasus
105 195

kontrol
117 482

OR = (105 x 482) / (117x195) = 2,22 95% CI = [1,63 ; 3,02]

Interpretasi hasil
Subyek yg tinggal di urban mempunyai risiko untuk menderita Ca mammae 2,22 kali dibandingkan dengan yang tinggal di rural

Bila hasil OR < 1 OR = 1 OR > 1 p value

bila melewati angka 1 tidak bermakna

= = = =

faktor pencegah (protektif) tidak ada hubungan faktor risiko (destruktif) nilai pada sampel dan CI = nilai pada populasi,

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

56

Kesimpulan

Untuk penyakit jarang Temukan terlebih dahulu subjek dengan hasil jadi (kasus) Lalu temukan subjek tanpa hasil jadi (kontrol) dengan karakteristik yang sama dengan kasus secara random/matching Cari pajanan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol secara retrospektif Tidak dapat menghitung insidens dan prevalens Analysis: odds ratio tabel dasar 2x2 (a/c : b/d) = ad/bc Dapat mengestimasi relative risk dengan odds ratio

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

57

zarni amri

studi kasus-kontrol untan_des 05

58