drugo miljenje

Proizvodnja bolesti; prikaz sluaja

Lidija Gajski* Poglavlje o osteoporozi u studentskom udbeniku patologije iz kojeg je uila dananja srednja generacija lijenika, zauzima neto vie od jedne stranice (cijeli Robbins", izd. 1979., ima ih ukupno 1676). Stanje je opisano kao redukcija kotane tvari" i neizbjena popratna pojava poodmakle dobi". Naglaeno je da neki autori smatraju da redukciju kotane tvari treba nazvati osteoporozom samo onda kada izaziva boli u leima uz istodobni objektivni nalaz prijeloma". Posegnemo li za udbenikom interne medicine iz tog doba, vidjet emo da se osteoporoza definirala kao smanjenje kotane mase ispod one koja je potrebna za valjano obavljanje mehanikih zadataka kosti". Razmatranje klinike slike odnosilo se na posljedice prijeloma, koji se javljaju na izgled spontano ili poslije malih trauma" (Stevanovi, 1982.). Lijenici koji su se odluili za internu medicinu, poetkom devedesetih godina za specijalistiki su ispit morali, osim gore navedenog, znati da je u sluaju osteoporoze gustoa kosti manja od gustoe kosti normalne populacije iste dobi, spola i rase". Valjalo je razlikovati postmenopauzalnu osteoporozu, koja se javlja u ena unutar 15-20 godina nakon menopauze i senilnu osteoporozu u ljudi oba spola starijih od 70 godina (Harrison, 1987.; Vrhovac i sur., 1991.). Lijenici koji su radili osamdesetih i devedesetih, znaju da se u to vrijeme osteoporoza nije niti traila, niti nalazila, niti lijeila. Specifine pretrage poput denzitometrije nisu se jo prakticirale, a terapije nije bilo. Nema zadovoljavajueg lijeenja", kae Robbins", Stevanovi" i Harrison" navode kalcij, fluorid i estrogene u fazi klinikih ispitivanja, a tek Vrhovac" uvodi hormone kao prevenciju, te po prvi puta spominje bisfosfonate za koje se ini da e imati mnogo znaajniju ulogu za lijeenje osteoporoze u budunosti". O tada do danas stanje stvari se bitno promijenilo. Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je u meuvremenu osteoporozu jednim od vodeih zdravstvenih problema; rauna se sa stotinama milijuna oboljelih i milijunima osteoporotinih prije-

76

* Autorica, koja je po struci internist i tajnica je Hrvatskog bioetikog drutva, objavila je u prolom broju, u istoj rubrici, prilino otru i izazovnu kritiku medicine temeljene na dokazima". I izazovni lanak o osteoporozi koji ovdje donosimo zapravo je poglavlje iz njezine knjige "Lijekovi ili pria o obmani", podnaslov "Zato raste potronja lijekova i kako je zaustaviti" (Pergamena, Zagreb, 2009, 517 stranica; www.pergamena. hr/gajski/), koji je na molbu urednitva adaptirala za Lijenike novine. Autorica hrabro, ali na znanstveno-strunoj razini, iznosi svojevrsno drugo miljenje o stanju suvremene medicine i farmakoterapije, razotkrivajui komercijalnu zloporabu i medicine i farmacije radi profita. Njezino izlaganje, koje je kao drugo miljenje" u suprotnosti s ope prihvaenim miljenjem, odlikuje se logikom, jasnoom i uvjerljivou. Urednik

loma godinje, te se procjenjuje da od te bolesti pati treina ena u dobi od 60-70 godina i dvije treine starijih od 80 godina. Od ukupnog broja lijeenih i praenih zbog kroninih bolesti u Europi, 8% otpada na osteoporozu. U Hrvatskoj od nje boluje 250 000 ena, dok 400 000 ima smanjenu kotanu masu. Lijenici obiteljske medicine, kao i fizijatri, reumatolozi, ortopedi, radiolozi, specijalisti nuklearne medicine, internisti, endokrinolozi i ginekolozi, vrlo su senzibilizirani i educirani za ovu problematiku, pa osobe koje su doivjele kotani prijelom, one starije dobi, ali i druge, esto upuuju na dijagnostiku obradu. Ultrazvuna pretraga nudi se u sklopu razliitih akcija, a denzitometrija je dostupna u mnogim zdravstvenim ustanovama. Prema vaeim klinikim smjernicama, za prevenciju se jo uvijek, premda manje nego ranije, preporuuje hormonsko nadomjesno lijeenje, dok se terapija uvodi u sluaju preivjelog prijeloma uz mali intenzitet traume (najee fraktura kraljeka), te kad postoji smanjena mineralna gustoa kostiju. Niskom gustoom kostiju, na temelju koje se definira osteoporoza, smatra se ona s tzv. Tvrijednou jednakom ili manjom od -2,5 SD, gdje je SD oznaka za standardnu devijaciju prosjene vrijednosti gustoe kostiju mlade odrasle ene. Pri razmatranju lijeenja u obzir se mogu uzeti i drugi (neprecizno definirani) imbenici rizika, pa je doputena prilina sloboda u indiciranju terapije, i u situacijama kad je gustoa kostiju iznad -2,5 SD. Tako je i kategorija granine kotane mase s T-vrijednou izmeu -2,5 i -1,0, nazvana osteopenija, otvorena za mogunost uvoenja lijekova. Kao posljedica navedenog, danas znaajna populacija, uglavnom ena, uzima lijekove za osteoporozu (bisfosfonati, raloksifen, kalcij, vitamin D, teriparatid) i potronja tih preparata je u porastu. to se to dogodilo da je osteoporoza od praktiki nepostojeeg medicinskog problema, koji ljudski rod nije prepoznao u tisuu godina, tijekom samo jednog desetljea prerasla u globalnu epidemiju? Presudna je bila definicija bolesti koja se pojavila 1994. godine. Za razliku od ranijeg, opisnog i kvalitativnog odreenja, ona uvodi brojanu, T-vrijednost gustoe kosti. Naputa usporedbu s istom dobnom skupinom, ve referentnu vrijednost pomie u mladu ivotnu dob (20-30 godina) u kojoj se postie maksimalna kotana masa. Iako postoji i Z-vrijednost koja mjeri otklon u odnosu na prosjenu osobu iste dobi, ona se rijetko spominje; klinike smjernice utemeljene su na T-vrijednosti.Nadalje, za razliku od ranijeg odreenja, dananja definicija osteoporoze

drugo miljenje
kao stanja karakteriziranog malom kotanom masom i propadanjem mikroarhitektonike kotanog tkiva to vodi poveanoj lomljivosti kosti i sklonosti prijelomima, ne ukljuuje nuno kliniki poremeaj. Ovakva definicija osteoporoze u najmanju je ruku kontroverzna (zanimljivo je da klasifikacija na kojoj je utemeljena nije zamiljena kao oslonac za formuliranje dijagnostikih standarda i terapijskih odluka, ve je bila namienjena u istraivake svrhe). Dijagnostiki kriteriji koji ne samo da ne ukljuuju subjektivnu tegobu i funkcionalni poremeaj, ve kao normalnu postavljaju gustou kostiju mlade ene i prema tom standardu procjenjuju kosti starijih ena, vrlo su prijeporni. Gubitak kotane mase fizioloka je pojava vezana uz starenje. S obzirom na to da se kosti starijih ena usporeuju s onima znatno mlaih, ova je konstrukcija dovela do toga da je velikom broju ena u postmenopauzi automatski postavljena dijagnoza osteoporoze. Zadatak je i cilj medicine da sprijei i lijei bolesti, te da produava ivot. U tom svjetlu vjerojatno je legitimno i ispravno nastojati odgoditi starost i njezine manifestacije, ma koliko ona bila fizioloka. Meutim, osteoporoza nije primjer koji bi ohrabrivao takav nain razmiljanja. Ono to nam medicina nudi na ovom poduju, vrlo je upitne kvalitete i u najmanju ruku nejasno. Glavni cilj lijekova za osteoporozu trebao bi biti sprjeavanje kotanih prijeloma, a posredno, na to se esto pozivaju njihovi promotori, smanjenje uz to vezanog mortaliteta. Najpotentnija i najee primjenjivana terapijska skupina, bisfosfonati, tonije njihov predstavnik alendronat, prema nalazima sustavnog pregleda nakon dvije godine uzimanja smanjit e rizik frakture kuka u ena s postmenopauzalnom osteoporozom za 0,4% (s 0,86% na 0,46%). To znai da e, svedeno na godinu dana, tek otprilike svaka 475. ena imati u tom smislu koristi od lijeenja. Niti prema kriterijima statistike pouzdanosti, a naroito klinike relevantnosti, alendronat u prevenciji frakture kuka ne zadovoljava kriterije djelotvornosti. Oni su statistiki bili ispunjeni tek kad je pribrojen uinak na ostale prijelome, no njihov je kliniki znaaj manji. Niti prijelom kraljeka, a alendronat prevenira tek jedan na oko 200 ena godinje, ne mora biti vezan uz znaajniji morbiditet i ne dovodi do skraenja ivota. O odreenoj koristi od bisfosfonata moglo bi se govoriti u skupini ena s manifestnom boleu - onih koje su ve doivjele prijelom kao posljedicu znaajno smanjene gustoe kostiju. U populaciji bez frakture uinkovitost ovih pripravaka je zanemariva. Drugi lijekovi koji se koriste u terapiji osteoporoze jo su manje djelotvorni od bisfosfonata. Raloksifen nema efekta na frakturu kuka i druge nevertebralne prijelome. Za hormonsko nadomjesno lijeenje demonstrirana je (skromna) redukcija stope fraktura, no korist je bila anulirana tetom na drugim tjelesnim sustavima. Uinkovitost vitamina D odgovara bisfosfonatima za prijelome krasu precijenjeni i stoga to dolaze od proizvoaa lijekova koji su u znaajnoj mjeri preuzeli njihovo testiranje, a tu je dokazana jasna pristranost. Naime, studije plaene od farmaceutskih tvrtki etiri do pet puta ee dolaze do rezultata koji pogoduju sponzoru, nego studije financirane iz drugih izvora. To se ostvaruje kroz manipulaciju izvedbom, metodologijom, dizajnom i interpretacijom istraivanja. U sluaju klinikih pokusa s pripravcima za osteoporozu dokazane su prijevare s podacima; u jednom sluaju ak 40% podataka nije bilo ukljueno u analizu. Utvren je itav niz sustavnih pogreaka u metodologiji istraivanja. Sudionici pokusa s bisfosfonatima bili su, primjerice, zdraviji od ope populacije s osteoporozom. U veini pokusa s hormonskom nadomjesnom terapijom nije se potivala tajnost razvrstavanja. Gubitak velikog broja ispitanika bio je najvea slabost studija s lijekovima za osteoporozu, a postoje i velike dileme u vezi s trajanjem istraivanja i praenja. Bisfosfonati su odobreni na temelju eksperimenata koji su trajali nekoliko godina. Zna li se mehanizam njihova djelovanja (blokada osteoklasta koji s vremenom prelaze u osteoblaste), namee se pitanje budue reparacije kosti. Opravdanost tog straha potvruju nuspojave koje se opisuju zadnjih godina (osteonekroza eljusti). Teriparatid je registriran na temelju razmjerno kratkih istraivanja koja nisu razmatrala njegove efekte na druga skeletna i neskeletna stanja i kombinacije s drugim lijekovima. Kao mjera ishoda u istraivanjima i pokazatelj djelotvornosti lijekova za osteoporozu uzima se porast mineralne gustoe kostiju. Rije je o parametru koji moe imati razliite vrijednosti na razliitim aparatima i populacijama i ija je vjerodostojnost kao imbenika rizika frakture vrlo upitna. Prijelomi se deavaju uz razliite vrijednosti gustoe kosti, a pridonose im i drugi faktori. Dugorona prediktivna vrijednost tog parametra je slaba i predvia uinak lijekova na frakturu kraljeka, ali ne i na prijelome ostalih kostiju. Porast gustoe kosti uz lijekove je vrlo skroman, moe izostati, a nekad se usprkos lijeenju i dalje smanjuje. Kad je rije o frakturama kao kliniki relevantnim mjerama ishoda u testiranju lijekova, i tu postoje nepreciznosti. Prvo, nije jasno postavljena distinkcija izmeu fraktura openito i osteoporotinih fraktura (uz malu traumu). Drugo, mijeaju se postmenopa-

ljeka, ali je manja za ostale prijelome, tj. ekvivalentna je raloksifenu. Kalcij sam za sebe, u pokusima i u opservacijskim studijama nije dosegao znaajan uinak na prevenciju kotanih fraktura. Naroito je upitna korist od teriparatida (parathormon), imajui u vidu subkutani nain primjene i visoku cijenu. Valja posebno napomenuti da nema dokaza da ijedan lijek za osteoporozu smanjuje stopu smrtnosti, odnosno da produuje ivot. Takoer treba ukazati na injenicu da su pokazatelji djelotvornosti dobiveni u znanstvenim istraivanjima ovih (a i drugih) lijekova, ma koliko skromni bili, u stvarnosti jo i manji. Oni naime ne ukljuuju nuspojave lijekova, smanjenje kvalitete ivota ljudi na terapiji, te izravne i neizravne trokove lijeenja, to sve znaajno utjee na prosudbu koristi od terapije. Konano, rezultati istraivanja

77

78 genericon amlodipin

drugo miljenje
uzalne i senilne frakture, to takoer nije isto. Konano, mjeri se ukupnost svih prijeloma, od kojih su brojni od malog klinikog znaenja, a u sluaju kad se pravi razlika, dijele se na vertebralne (frakture kraljeka) i nevertebralne (sve ostale), a u toj podjeli fraktura kuka ostaje skrivena, pa se ne vidi koliko je u stvari rijetka i koliko je u klinikom smislu uinak terapije minoran. U interpretaciji nalaza istraivanja rezultati se prikazuju samo u formi redukcije relativnog rizika prijeloma, koja obino iznosi 40-50%. Skriva se, meutim, apsolutna redukcija tog rizika, koja je uglavnom manja od 1% godinje. Ne manipulira se samo klinikim pokusima. Propusti u metodologiji i interpretaciji epidemiolokih studija dovode do nerealnih i pretjeranih podataka o prevalenciji osteoporoze i njezinih posljedica. Lokalni parametri ne postoje, ve se nekritiki preuzimaju podaci koji uglavnom dolaze iz SAD-a. Marketinki orijentirana istraivanja o razini svijesti i znanja o osteoporozi, skreu pozornost na ovu temu i promiu bolest i terapiju. I tako kliniki problem relevantan tek za vrlo mali broj ljudi, s lijekovima iji je uinak skroman ili dvojben, uz pomo znanosti instrumentalizirane za potrebe stvaranja profita, biva preuvelian do nerealnih razmjera. Na znanstvena istraivanja potom se nadovezuju klinike smjernice. Kad je rije o dijagnostici, neka struna drutva preporuuju probir osteoporoze svakoj eni starijoj od 65 godina, a i mnogim mlaima ako imaju imbenike rizika. U dijelu o lijeenju i prevenciji, u pravilu se potie viegodinje uzimanje skupe farmakoterapije. Meutim, istraivanja koja su se bavila metodologijom i sadrajem smjernica za osteoporozu dola su do zakljuka da su slabo utemeljene i niske kvalitete. Znanstveni nalazi od kojih su polazile esto nisu bili adekvatni, veza izmeu njih i preporuka bila je nejasna, kao i opis koristi, tete i trokova njihove primjene. Zakljuak analitiara bio je da uglavnom ne zadovoljavaju kriterije za uporabu u klinikoj praksi. Meutim, u odborima koji sastavljaju klinike smjernice, kao i u strunim drutvima za osteoporozu dokazan je jak utjecaj farmaceutske industrije. Kriteriji djelotvornosti, sigurnosti i isplativosti lijekova, odnosno indikacije za njihovu primjenu, odreeni su tako prema standardima i potrebama proizvoaa lijekova, a ne bolesnika i drutva. Svjedoci smo da je osteoporoza jedna od eih tema trajne medicinske edukacije. Pregledni lanci, predavanja, simpoziji, pa i itavi kongresi nude se lijenicima razliitih struka koji su se svesrdno ukljuili u izuavanje i lijeenje ove bolesti. Treba biti jasno da u tom procesu informacije isporuuje farmaceutski sektor, pa su one jednostrane, proizvoljne i pristrane, puno blie marketingu nego edukaciji. Slino vrijedi za informiranje, odnosno prosvjeivanje javnosti. Kroz tiskovne konferencije na Dan osteoporoze", izvjetaje s okruglih stolova i kongresa, te kroz nastupe midbu bolesti i lijekova, ali i za pritisak na zdravstvene osiguravatelje i dravu u smjeru poveavanja dostupnosti farmaka (npr. dolaska na osnovnu listu lijekova). Velike civilne udruge tog tipa, kakva je primjerice Meunarodna zaklada za osteoporozu (International Osteoporosis Foundation) koja predstavlja asocijaciju ak 179 nacionalnih i regionalnih drutava, prave su politike organizacije sa zadatkom lobiranja za interese multinacionalnih kompanija. Pod krinkom borbe protiv bolesti, a uz monu infrastrukturu i konkretne projekte, ovakve udruge usmjeravaju se s jedne strane prema nacionalnim vladama, a s druge prema tijelima Europske unije i Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, s ciljem poboljanja pristupa dijagnostici i terapiji". Ovo su neke od preporuka Zaklade koje je prihvatila Europ-ska komisija: prevencija osteoporoze kao prioritet zdravstvene politike, kampanje osvjetavanja i edukacije zdravstvenih profesionalaca, prikupljanje podataka o osteoporozi po dravama, osiguravanje financijske potpore u zdravstvenim proraunima, dostupnost rane detekcije bolesti (denzitometrija), oslobaanje pacijenata participacije u trokovima lijeenja, izrada terapijskih smjernica, financijska pomo strunim i bolesnikim udrugama, te pomo u znanstvenim istraivanjima osteoporoze. A to se tie utjecaja na Svjetsku zdravstvenu organizaciju, treba primijetiti da je upravo pod njenim okriljem formulirana sporna definicija osteoporoze, s tim da su kljuni sastanak dijelom platile tri zainteresirane farmaceutske kompanije. Projekt Osteoporoza" otkriva se tako ne samo kao korporacijski, ve i kao politiki projekt. On se ostvaruje uz jasnu podrku politikih organizacija i institucija, ukljuujui drave koje pruaju infrastrukturu i potporu iz javnih izvora. Takvim se projektima, u uvjetima globalizacije provodi transfer tehnologije i centri korporacijske moi osvajaju nova trita. I u okolnostima u kojima ponestaje stvarnih bolesnika, dalje zarauju na izmiljenim bolestima. lidijja-gajski@zg.htnet.hr

bolesnika i medicinskih strunjaka, u medijima se promie bolest i poziva na njezino otkrivanje i lijeenje. Jedna od PR (public relations) tehnika koja se pri tom najee koristi je pobuivanje zabrinutosti i straha od posljedica bolesti. Druga je pretvorba fiziolokih stanja u medicinske entitete koje treba lijeiti. Zamanom kampanjom kreiranja javne svijesti od menopauze i osteoporoze stvorena su opasna, podmukla i onesposobljavajua" patoloka stanja, za koja, sreom, postoje nedvojbeni dokazi o dramatino djelotvornom lijeenju". Uz medicinske strunjake, vanu ulogu u tim kampanjama odigrale su udruge bolesnika, odnosno drutva za osteoporozu. Financirana od farmaceutskih kompanija, nerijetko od njih i osnovana, ona slue za pro-

79

IZ UREDNITVA U kolovozu Lijenike novine ne izlaze. Idui broj izlazi 15. rujna.