SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

Nomor : ..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ( diisi nama sekolah) dengan alokasi dana BOS TA. 2011 yang ditetapkan untuk triwulan.. sebagai beriktu:
JUMLAH ANGGARAN (Rp.) JUMLAH REALISASI (Rp.) SELISIH/KURANG (Rp.)

NO 1 2 3

URAIAN BELANJA Belanja Pegawai Belanja Barang/Jasa Belanja Modal TOTAL

dengan ini menyatakan bahwa dana BOS untuk triwulan.. telah direalisasikan sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, Kepala

. NIP. Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Drs. DWI SUMEDI NOTOPRODJO, M.Si NIP. 19560119 198003 1 011

ANDIK AMIN TOHARI, A.Md NIP. 19870214 201001 1 014