FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

Penilai Tanggal : .././.. Dokter Muda: Problem pasien/diagnosis: Situasi ruangan: Rawat jalan Rawat inap IGD Lain-lain Pasien umur:..Jenis kelamin.. Baru Follow up Tingkat kerumitan: Rendah Sedang Tinggi Fokus : Data gathering Diagnosis Terapi Konseling. 1.Kemampuan wawancara medik ( tidak observasi) <55 55 64 65 74 >75 Baik Kurang Cukup Baik sekali 2.Kemampuan Pemeriksaan fisik ( tidak observasi) <55 55 64 65 74 >75 Baik Kurang Cukup Baik sekali 3.Kemampuan Humanistik/ Profesionalisme ( tidak observasi) <55 55 64 65 74 >75 Baik Kurang Cukup Baik sekali 4.Kemampuan Klinis ( tidak observasi) <55 55 64 65 74 >75 Baik Kurang Cukup Baik sekali 5.Kemampuan Konseling ( tidak observasi) <55 55 64 65 74 Kurang Cukup Baik 6.Organisasi/Efisiensi ( tidak observasi) <55 55 64 65 74

>75 Baik sekali

>75 Baik Kurang Cukup Baik sekali 7.Kompetensi klinis secara keseluruhan ( tidak observasi) <55 55 64 65 74 >75 Baik Kurang Cukup Baik sekali

Nilai total Nilai rata-rata

CATATAN 1. Waktu mini-CEX: Observasi: .Menit. Memberikan umpan balik : .menit 2. Kepuasan penilai terhadap mini-CEX a. Kurang b. cukup c.baik d. baik sekali 3. Kepuasan clerkship/ Dokter muda terhadap mini-CEX . 4. Komentar a. Kurang b. cukup c.baik d. baik sekali 5. Komentar :

Penilai